Kinesitherapie: van evidentie naar evidence based

Prof. dr. P. Roosen

De academische opleiding kinesitherapie en zijn

• Muscoloskeletale Revaki (manuele therapie en sportkinesitherapie)

• Revaki bij inwendige ziektes• Revaki bij neurologische

aandoeningen• Revaki bij kinderen• Revaki bij ouderen

→ Van 3 jaar naar 5 jaar (3 + 2)

Wettelijk kader

• Kinesitherapie is geen paramedisch beroep meer

• De kinesitherapeut werkt op voorschrift van een arts met uitzondering van een CKO

• Toevertrouwde aktes en handelingen werden autonome bevoegdheden

→ KB 78

Evolutie van de praktijken

Van louter passief naar geresponsabiliseerd

actief.

Hoe goed kan je, als huisarts, een kinesitherapeutische handelingen inschatten?

Zeer goed 2,2%Goed 15,1%Matig 55,4%Beperkt 23,1%Slecht 4,2%

Roosen et al 2013

48,9 % van de huisartsen vindt zelf over voldoende kennis te

beschikken voor een goed voorschriftgedrag

Roosen et al 2013

95,2% van de huisartsen vindt dat hier iets moet aan

gedaan worden

Voor 46,3% van de huisartsen is het CKO (consultatief

kinesitherapeutisch onderzoek) onbekend

Roosen et al 2013

25,3% van de huisartsen schrijft nooit een CKO voor

Wat is de evidentie?

• Patronen van verwijsgedrag zijn vaak gebaseerd op ervaring, stage-ervaring en eigen overtuigingen.

• Een kinesitherapeutische behandeling bestaat uit massage en mobilisaties/oefentherapie

• De arts bepaalt zelf het revalidatieschema• …

-> Wetenschappelijk onderzoek

29 PhD’s 2003-2013

Revaki Gent

1. Clinical guidelines are systematically developed statements designed to help practitioners and patients decide on appropriate healthcare for specific clinical conditions and/or circumstances.

2. Good guidelines can change clinical practice and influence patient outcome.

3. The way in which guidelines are developed, implemented and monitored, influences the likelihood that they will be followed.

4. Guidelines should provide extensive, critical and well balanced information on the benefits and limitations of various diagnostic and therapeutic interventions so that the health care provider can carefully judge individual cases.

5. Applying guidelines to individual care is always likely to require judgement, even when recommendations are properly linked to evidence.

Rebecca Broughton and Barrie Rathbone 2001

Translating the key questions

• The defined clinical questions has to be translated into in- and exclusion criteria using the PICO framework.

• Included study designs are: (systematic) reviews, meta-analyses, guidelines, RCT’s, diagnostic trials and controlled clinical trials

• Publication time: 2000-2011

Locating studies: Search engines• PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)• Cochrane Database of systematic reviews (http://

www.cochrane.org)• Embase (http://www.embase.com/)• Pedro search database (http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/

redirect.html)

• G.I.N. guideline resource (http://www.g-i-n.net)• NEHL guidelines finder (http://www.library.nhs.uk/

GuidelineFinder/)• National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/)• New Zealand Guidelines (http://www.nzgg.org.nz/)• NICE guidelines (http://www.nice.org.uk)

I HAVE to use the in- and exclusion criteria and I NEED

some methodological

standards

Results for therapy

16

Based on title and abstract evaluation, citations excluded: 1104

Population 27Intervention 6Outcome 9Design 41Language 4Comparison 0Title 1015In systematic review 0Not found 2

Potentially relevant citations identified 1240

Studies retrieved for more detailed evaluation

136

17

Studies retrieved for more detailed evaluation 136

Based on full text evaluation, studies excluded: 102

Population 20Intervention 4Outcome 9Design 52Language 0Comparison 0Title 0In systematic review 17Not found 0

Relevant studies 34

Results for therapy

• Guidelines are screened by 2 reviewers using AGREE

• Systematic reviews are screened by 2 reviewers using AMSTAR

• RCT’s and prospective studies for diagnosis are screened by 2 reviewers using QUADAS

• RCT’s for therapy are screened by 2 reviewers using the DUTCH COCHRANE INSTRUMENT

• If no consensus – third opinion

Valid and standardized instruments

Evaluation of the evidence

AGREE score (%) WVVH KNGF VSG BussièresScope and Purpose 11,11 91,67 100,00 66,67

Stakeholder involvement 19,44 58,33 66,67 52,78Methodology 17,71 70,83 77,08 61,46

Clarity and presentation 66,67 91,67 91,67 80,56Applicability 37,50 83,33 37,50 45,83

Editorial independence 54,17 50,00 100,00 58,33       

Strongly recommend   X X  Recommend (with

provisos or alterations) X     XWould not recommend        

-> Guideline quality

Data extracting• Grade 1A: Strong recommendation, high quality evidence• Grade 1B: Strong recommendation, moderate quality

evidence• Grade 1C: Strong recommendation, low quality evidence• Grade 2A: Weak recommendation, high quality evidence• Grade 2B: Weak recommendation, moderate quality

evidence• Grade 2C: Weak recommendation, low quality evidence

Goudswaard (2000)Cryotherapie, compressietherapie, elevatie en

oefenprogramma’s zijn onvoldoende goed onderzocht en kunnen derhalve

noch geadviseerd noch ontraden worden. Fysiotechniek is wel goed onderzocht en wordt

ontraden.

Compliance van de hulpverleners ???

Hoe frequent gebruik je, als huisarts, richtlijnen mbt kinesitherapie?

Nooit 28,5%Zelden 27,4%Soms 25,7%Vaak 16,2%Altijd 2,2%

Roosen et al 2013

• Een verscheidenheid aan interventies wordt gebruikt om LBP te voorkomen, maar weinig zijn wetenschappelijk onderbouwd.

• Er is in meerdere RCT’s een sterk bewijs geleverd dat rugscholing en educatie niet effectief zijn bij de preventie van rugpijn.

• Alleen oefeningen lijken een preventief effect te hebben

Preventie van lage rugpijn

Conclusie mbt acute lage rugpijn

• Er worden veel behandelingen gebruikt.• Er is een sterk bewijs dat het advies om actief

te blijven, ontstekingsremmers en spierverslappers effectieve behandelingen zijn.

• Effecten zijn vaak gering en van korte duur.• Er is een sterk bewijs dat bedrust geen

effectieve behandeling is.• Van veel behandelingen is nog niet gekend

of ze (in)effectief zijn.

• Er is beperkt onderzoek verricht naar de effectiviteit van UG, elektrotherapie en laser bij patiënten met acute lage rugpijn (-> bij andere aandoeningen van het bewegingsapparaat konden de effecten echter niet worden aangetoond).

• Er is matig bewijs dat specifieke oefeningen niet zinvol zijn bij de behandeling van acute lage rugpijn.

• Er is een tegenstrijdig bewijs wat betreft de effectiviteit van TENS bij acute LBP.

• Er is een tegenstrijdig bewijs over deeffectiviteit van tractie bij acute LBP.

Klinische implicaties voor acute of subacute low back pain

• Stel de patiënt gerust (gunstige prognose)• Adviseer om actief te blijven• Schrijf indien nodig medicatie voor

(paracetamol -> NSAID -> spierverslappers)

• Ontmoedig bedrust• Overweeg manipulaties voor pijnreductie• Adviseer geen rugspecifieke oefeningen

Conclusie mbt chronische lage rugpijn

• Er worden veel verschillende behandelingen gebruikt bij chronische lage rugpijn.

• Er is een sterk bewijs dat analgetica, ontstekingsremmers, spierverslappers, gedragsmatige behandeling, oefentherapie, manipulatie en multidisciplinaire behandeling effectief zijn.

• De effecten zijn vaak klein en van korte duur en slechts voor één bepaalde uitkomstmaat

2006

Gap between available scientific evidence and the management of low back pain in

Belgium- Nearly 450 000 lumbar spine radiographs in 2004

(Riziv)- Poor evidence underlying this procedure for non-

specific CLBP.- The conservative approach is the first choice for the

treatment of CLBP, although the high number of therapeutic procedures registered for low back pain in 2004.

- High number of surgery performed with arthrodesis (n=7,462, representing more than 4,400,000 euros without hospitalization costs): there is no evidence that this procedure is superior to conservative treatment for low back pain.

Gap between available scientific evidence and the management of low back pain in

Belgium

- In 2004, seven out of ten CLBP patients in the first line of care (Intego) received at least one prescription of anti-inflammatorydrugs i.e., three times more frequently than the other patients. - This percentage rose to more than 90% in the Socialistic sickness fund database. - Low-quality evidence has been found for this painkiller whereas secondary effects are much more frequent than for paracetamol.

Chronic low back pain

- The key message: the need for staying active and minimizing the time out of work.

- Evidence of moderate or high quality is in favor of some conservative treatments for CLBP.

- Moderate to strong evidence was found in the literature for exercise therapy, behavioral interventions, multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation and brief educational interventions.

- One challenge is to avoid hospitalizations and in particular invasive interventions and surgery.

- The literature on specific technologies (e.g. epidural adhesiolysis, intradiscal electrothermal therapy, back surgery, spinal cord stimulation for failed back syndrome) illustrates the need for further evidence before applying new procedures out of experimental settings.

- Surgery in particular should only be considered after careful multidisciplinary assessment of the patient.

Chronic low back pain

2009

Diagnose van aspecifieke nekpijn

1. Anamnese en klinisch onderzoek zijn belangrijk.2. “Red flags” dienen zorgvuldig uitgesloten te worden.3. Diagnostische oppuntstelling: Er bestaat in de wetenschappelijke literatuur geen bewijs dat medische beeldvorming nuttig is bij het vaststellen van aspecifieke nekpijn. Bovendien zijn afwijkende r a d i o l o g i s c h e bevindingen niet geassocieerd aan een s lechtere prognose (laag niveau van bewijskracht). E r bestaan bepaalde uitlokkende diagnostische maneuvers die kunnen gebruikt worden (laag niveau van bewijskracht).

Behandeling van chronische aspecifieke nekpijn

Er is slechts één behandeling waarvoor er een hoog niveau van bewijskracht bestaat: een

multimodale behandeling (minstens 2 behandelingstechnieken) met

lichaamsoefeningen (onder professioneel toezicht) geassocieerd aan mobilisaties of

manipulaties.

Voor alle andere behandelingsmethodes zijn de literatuurgegevens van zwakke kwaliteit en/of

laat de literatuur niet toe om een bepaalde techniek aan te bevelen op basis van een hoog

niveau van bewijskracht.

Diagnose van een acute enkelverstuiking

• Het is aanbevolen om de Ottawa ankle rules te gebruiken om een eventuele fractuur uit te sluiten.

• Als de OAR + resultaten opleveren, is een kwaliteitsvolle radiografie (3) de aanbevolen diagnosetechniek om een breuk uit te sluiten.

• Als de OAR – resultaten opleveren, zouden geen radiografieën mogen genomen worden.

• Lokaal (topisch) toegepast NSAID (diclofenac, ibuprofen, piroxicam) zijn aanbevolen voor het verlichten van de pijn.

• Paracetamol (4 x 500 mg tot 4 x 1 g) is aanbevolen als extra pijnstillende behandeling.

• Orale NSAID kunnen overwogen worden wanneer voorgaande niet doeltreffend genoeg is om de pijn te verlichten.

• NSAID Cox 2 inhibitoren gebruiken bij gastro-intestinale problemen.

Behandeling van een acute enkelverstuiking

• Door het gebrek aan studies van goede kwaliteit is het niet mogelijk het effect van RICE na te gaan noch aan te bevelen.

• UG en laser worden niet aanbevolen.• Behandeling met niet-rigide brace geniet de

voorkeur over gipsimmobilisatiebij een initiële behandeling.

• Bewegingstherapie is aanbevolen in een vroeg stadium.

• Er is geen afdoend bewijs over de verschillende types bewegingstherapie of over de setting.

• Manuele therapie kan niet aanbevolen worden.

Behandeling van een acute enkelverstuiking

“Geneeskunde in tijden van crisis”.

‘Een crisis is een koude douche voor het economisch systeem en leidt niet enkel tot

kommer en kwel maar zal ook positieve gevolgen hebben.‘

Joseph Schumpeter (Oostenrijks econoom)

Een crisissituatie is een gelegenheid om de efficiëntie te vergroten en ernaar te streven dingen te doen op een slimmere manier met

minder middelen.

“Geneeskunde in tijden van crisis”.

- Implementatie van richtlijnen stimuleren

- Inzetten op de middelen met de hoogste evidentie

- Multidisciplinair overleg en samenwerking

- Maatschappelijk debat over het hertekenen van de zorg en van de rolverdeling van de zorgverstrekkers

Dank U

• Valid – leading to the results expected of them.• Reproducible – if using the same evidence, other guideline groups

would come to the same results.• Cost-effective – reducing the inappropriate use of resources.• Representative/multidisciplinary – by involving key groups and

their interests.• Clinically applicable – patient populations affected should be

unambiguously defined.• Flexible – by identifying the expectations relating to

recommendations as well as patient preferences.• Clear – unambiguous language, which is readily understood by

clinicians and patients, should be used.• Reviewable – the date and process of review should be stated.• Amenable to clinical audit – the guidelines should be capable of

translation into explicit audit criteria.

NHS Executive. Clinical Guidelines. Leeds: NHSE, 1996.

Good clinical guidelines should be: