kine tot era pia in afectiuni respiratorii

Upload: bican-andra-oana

Post on 07-Apr-2018

257 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    1/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    Cuprins

    Unitatea de curs 1. Anatomia funcional a aparatului respirator ............51.1. Scopul unitii de curs......................................................................51.2. Obiectivele operaionale...................................................................5

    1.3. Fiziologia aparatului respirator.........................................................51.4. Mecanismul respiraiei......................................................................61.5. Reglarea funciei aparatului respirator.............................................7

    1.5.1. Reglarea automat a respiraiei.................................................71.5.2. Reglarea reflex a respiraiei......................................................81.5.3. Reglarea chimic a respiraiei....................................................91.5.4. Reglarea cortical a respiraiei ................................................10

    1.6. Tipuri respiratorii............................................................................101.6.1. Respiraia abdominal..............................................................101.6.2. Respiraia costal inferioara.......................................................121.6.3. Respiraia costal superioar.....................................................131.6.4. Respiraia corect (complet)...................................................13

    1.7. Mecanismul de aprare bronhopulmonar.......................................15Unitatea de curs 2. Diagnosticul clinic al afeciunilor respiratorii............18

    2.1. Scopul unitii de curs....................................................................182.2. Obiectivele operaionale.................................................................182.3. Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator.....................222.4. Evaluarea funciei aparatului respirator cu aparatur....................24

    2.4.1. Radiologia ca metod de evaluarea funcional.......................242.5. Evaluarea spirografic a funciei respiratorii..................................25

    2.5.1. Tehnica nregistrrii.................................................................25

    2.5.2. Interpretare i semnificaie clinic............................................312.6. Pneumotahografia..........................................................................322.7. Examinarea staticii i dinamicii costo-vertebrale .........................322.8. Testele farmacodinamice..............................................................332.9. TESTE SPECIFICE PENTRU EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII....342.10. Testarea la efort...........................................................................35

    2.10.1. Obiectivele testrii la efort....................................................362.10.2. Factorii care limiteaz performana la efort ..........................38

    2.11. Metodologia testrii la efort.........................................................382.11.1. Protocoale folosite.................................................................392.11.2. Variante tehnice ale testului la efort......................................39

    2.11.3. Parametrii capacitii de adaptare la efort............................402.11.4. Monitorizarea cardiovascular n cursul efortului..................422.11.5. La bolnavii cu afeciuni bronho-pulmonare cronice................43

    Unitatea de curs 3. Tratamentul medicamentos al afeciunilor respiratorii..........................................................................................................................45

    3.1. Scopul unitii de curs....................................................................453.2. Obiective operaionale...................................................................45

    Unitatea de curs 4. Tratamentul afeciunilor respiratorii prin alte mijloaceterapeutice........................................................................................................48

    4.1. Scopul unitii de curs....................................................................484.2. Obiective operaionale...................................................................484.3. Aerosolul terapeutic.......................................................................484.4. Kinetoterapia n recuperarea bolnavilor cu afeciuni respiratorii. . .49

    4.4.1. Relaxarea..................................................................................49

    3

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    2/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    4.4.2. Posturarea.................................................................................524.4.3. Gimnastica corectoare.............................................................604.4.4. Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zis

    .....................................................................................................................644.4.5. Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare respiratorii...........65

    4.4.6. Reeducarea respiraiei costale.................................................674.4.7. Reeducarea respiraiei diafragmatice.......................................724.4.8. Controlul i coordonarea respiraiei..........................................764.4.9. Antrenamentul la efort dozat....................................................804.4.10. Antrenamentul la bicicleta ergometric..................................864.4.11. Antrenamentul la covorul rulant.............................................874.4.12. Antrenamentul la scri........................................................874.4.13. Antrenamentul prin mers ......................................................884.4.14. Antrenamentul la piscin........................................................884.4.15. Antrenamentul la efort prin alte metode................................894.4.16. Educarea tusei........................................................................894.4.17. Educarea vorbitului................................................................924.4.18. Terapie ocupaional.............................................................93

    Unitatea de curs 5. Recuperarea pacienilor cu disfuncie ventilatorieobstructiv (DVO)..............................................................................................95

    5.1. Scopul uniii de curs.......................................................................955.2. Obiective operaionale...................................................................955.3. Mecanismele reversibile ................................................................955.4. Mecanismele ireversibile ale obstruciei bronice..........................965.5. Entiti ale sindromului obstructiv..................................................96

    5.5.1. B.P.O.C.- ul................................................................................96

    5.5.2. Astmul bronic..........................................................................975.6. Recuperarea sindromului obstructiv...............................................985.6.1. Obiectivele recuperrii kinetoterapeutice a bolnavului cu DVO

    .....................................................................................................................98Unitatea de curs 6. Recuperarea bolnavului cu disfuncie ventilatorie

    restrictiv (DVR)..............................................................................................1026.1. Scopul unitii de curs..................................................................1026.2. Obiectice operaionale..................................................................1026.3. Boli care suprancarc mecanic sistemul toraco-pulmonar.........1036.4. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice n afeciunile care

    produc disfuncie respiratorie restrictiv......................................................105

    Unitatea de curs 7. Recuperarea bolnavului cu disfuncie ventilatoriemixt (DVM)....................................................................................................108

    7.1. Scopul unitii de curs..................................................................1087.2. Obiective operaionale.................................................................108

    Unitatea de curs 8. Bibliografie..............................................................112

    4

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    3/110

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    4/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    Prin respiraie se nelege ansamblul proceselor fizice i chimice care asigur schimburilegazoase dintre organism i mediu.

    Exist o respiraie extern sau pulmonar i o respiraie intern sau tisular care reprezintetapa final a schimburilor respiratorii.

    Transportul de oxigen din aerul atmosferic n celule i a dioxidului de carbon din celule n

    mediul nconjurtor se realizeaz de ctre hemoglobin, nmagazinat n hematii. Hematiilereprezint principalul element de captare, stocare i transport a gazelor.Respiraia pulmonar sau extern are dou componente:o component mecanic care este constituit de ventilaia pulmonar;o component chimic care const n schimburile de gaze ntre aerul alveolar i capilarul

    venos.

    1.4. Mecanismul respiraiei

    Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice. Schimburile dintre aerulatmosferic i cel alveolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i expir.

    Factorii care contribuie la ventilaia pulmonar sunt:

    micrile cutiei toracice expansiune n expir i retracie n inspir;elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniial dup ce contracia musculaturii

    este urmat de relaxare n inspir;presiunea negativ intrapleural care n starea de repaus a plmnilor este mai mic dect

    cea atmosferic cu 5-6 mm Hg.Ventilaia pulmonarReprezint ptrunderea i ieirea aerului din plmn din timpul inspirului i expirului.

    Inspiraia se realizeaz prin deplasarea aerului n plmni i se realizeaz prin mecanismactiv. Contracia n respiraie produce mrirea cutiei toracice n sens antero-posterior, transversal ilongitudinal. Inspirul poate fi linitit sau de repaus sau poate fi profund sau forat.

    n ceea ce privete cutia toracic, aceasta poate fi mprit n dou zone:

    una superioar cu expansiune i abiliti reduse;una inferioar n care distensia este maxim.La nivelul poriunii inferioare a toracelui, prin contracie, coastele devin din oblice

    orizontale, crescnd diametrul transvers. n acelai timp coastele sunt proiectate i n afar, crescnddiametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal crete prin contracia diafragmului.

    n repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea n sus, iar n timpul contracieiaplatizndu-se i apsnd asupra organelor abdominale. n timpul dilatrii cutiei toracice, datorit

    presiunii negative intrapleurale i elasticitii plmnilor, se produce o scdere a presiuniiintrapulmonare cu 1-2 mm Hg fa de cea a aerului atmosferic astfel nct aerul ptrunde n

    plmni.n timpul inspirului se produce o alungire a cilor aeriene, ncepnd cu traheea i terminnd

    cu canalele alveolare datorit esutului elastic pe care l conin n structura lor.Expiraia se definete prin ieirea aerului din plmni. Expirul linitit este un act pasiv care

    se produce prin relaxarea muchilor inspiratori ce nseamn revenirea la normal a dimensiunilorcutiei toracice.

    Se poate produce i un expir forat prin presarea plmnului de ctre cutia toracic. n acestcaz intervin muchii expiratori accesori care fac din din expir un act forat, activ.

    n expirul linitit, revenirea cutiei toracice la volumul iniial, presiunea intrapulmonar estemai mare dect cea atmosferic cu 4-6 mm Hg, determinnd expulzia aerului la exterior.

    Hematoza pulmonarSchimbul de gaze dintre aerul alveolar i sngele capilar se produce n dublu sens, printr-un

    proces de difuziune a oxigenului din alveole n snge i a dioxidului de carbon din snge n alveole.Schimbul de gaze se realizeaz foarte rapid fiind influenat de urmtorii factori:suprafaa mare a alveolelor;

    6

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    5/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    endoteliul capilar a crui grosime este foarte mic;lichidul intraalveolar reprezentat printr-o pelicul foarte fin care permite difuziunea

    gazelor.Difuziunea reprezint echilibrarea presiunii a dou gaze puse direct sau printr-o membran.Transportul gazelor de ctre snge

    Oxigenarea hemoglobinei i disocierea oxihemoglobinei sunt evideniate de urmtoriifactori:difuziunea gazelor pe baza diferenelor de presiune parial a oxigenului i dioxidului de

    carbon;temperatura cnd este sczut favorizeaz fixarea oxigenului i cnd este crescut

    favorizeaz eliberarea lui;reacia mediului: pH alcalin favorizeaz formarea de oxihemoglobin la nivel pulmonar, iar

    pH acid determin reducerea cantitii de oxihemoglobin la nivelul esuturilor.Transportul de oxigenLa diferena de presiune parial a oxigenului n aerul alveolar i sngele venos, saturaia de

    hemoglobin se face n proporie de 95-97%. Oxigenul trecut din alveole n capilar se dizolv n

    plasm i apoi este fixat n hematii sub form de oxihemoglobin. Fixarea oxigenului n cantitatemare pe hemoglobinei se datoreaz posibilitii acestor atomi de a fixa fiecare cte dou moleculede oxigen. Oxigenul cedat esuturilor este folosit de acestea n raport cu necesitile i n special cuintensitatea activitii organelor.

    Procentul de oxigen folosit de esuturi poate fi calculat prin diferena dintre coninutul deoxigen din sngele arterial care a ajuns la organ i cantitatea de oxigen din sngele venos care

    prsete organul. Aceast diferen arterio-venoas reprezint n repaus un coeficient de utilizare aoxigenului de 25-30 %.

    Transportul de dioxid de carbonLa nivelul esuturilor, sngele arterial descarc oxigenul coninut i se ncarc cu dioxidul de

    carbon transformndu-se n sngele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat va fi eliminat la nivelpulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenei de presiune parial ntre snge i aerulalveolar. O parte din cantitatea de dioxid de carbonse gsete liber n plasm iar restul se gsetesub form de combinaii n plasm i hematii. Formele combinate sunt:

    n plasm: bicarbonat de potasiu;n hematii bicarbonat de potasiu i carbonatul de hemoglobin.Sub aceste forme dioxidul de carbon este transportat la plmn de unde este eliminat prin

    expiraie

    1.5. Reglarea funciei aparatului respirator

    Respiraia este un act involuntar, dar determinat de muchii supui controlului voluntar. Sedeosebesc patru tipuri de reglare a respiraiei:

    reglarea automat a respiraiei;reglarea reflex a respiraiei;reglarea chimic a respiraiei;reglarea cortical a respiraiei.

    1.5.1. Reglarea automat a respiraiei

    Centrii respiratori se gsesc n regiunea bulbo-pontin. n partea superioar a bulbului sedelimiteaz dou grupuri celulare neuronale care pot menine o activitate ventilatorie automat.

    Primul grup grupul respirator dorsal este format din neuroni care descarc impulsuri

    nervoase numai n faza incipient a inspiraiei. Aceti neuroni primesc aferene viscerale prin nerviivagi, gloso-faringieni i faciali, aferene senzitive prin nervii trigemeni i aferene medularesenzitive i proprioceptive de la nivelul musculaturii toracice.

    7

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    6/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    Axonii neuronilor din grupul respirator dorsal coboar n mduva spinrii fcnd sinapse cuneuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii intercostali i cu nerviimusculaturii abdominale.

    Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuroniiinspiratori ct i expiratori, n proporie de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboar n mduva

    spinrii i fac sinaps cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor expiratori fac sinapscu neuronii segmentelor T1-L3 care inerveaz musculatura intercostal intern i abdominal.Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscui sub numele de centrul pneumotaxic al

    respiraiei. Reprezint centrul neuronal complex n care intr:un grup expirator situat n poriunea dorsal a punii;un grup inspirator situat pe faa ventral a punii;un grup denumit al fazei de ntrerupere situat ntre primele dou grupe neuronale.

    Neuronii respiratori situai n punte nu au aferene nucleare i nici vagale, dar primescconexiuni de la toi neuronii bulbari respiratori.

    Grupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar este format din neuroni inspiratorii neuroni expiratori care n unele zone se aglomereaz formnd focare inspiratorii i expiratorii.

    O respiraie eupneic (normal) impune integritate anatomic i buna funcionare a bulbuluicerebral, a punii, a mduvei spinrii i nervilor vagi. Stimulul respirator se formeaz n neuronii

    bulbari inspiratori de unde prin axoni este transmis neuronilor musculaturii inspiratorii.Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descrcri ale impulsurilor a

    cror frecven determin fora i profunzimea inspiraiei. Frecvena respiraiei este determinat deintervalul liber dintre aceste descrcri. Neuronii bulbari au activitate independent de aferene, darmodelat de acestea.

    Centrul pneumotaxic situat n punte nu are o activitate ritmic spontan, ritmicitatea fiinddat de excitaiile venite de la bulb. Nervii vagi afereni centrilor respiratori bulbari determin

    permanent adaptarea acestor centri la informaiile venite de la sistemul toraco-pulmonar.

    1.5.2. Reglarea reflex a respiraieiSe deosebesc dou feluri de reflexe:reflexele vagale pulmonare;reflexele proprioceptive.Reflexele vagale pulmonare1. Reflexul de destindere pulmonar, denumit i Hering Bruner, are la baz receptorii

    sensibili la creterile de volum pulmonar care se gsesc nu n alveole sau pleur ci n cile aeriene,respectiv n celulele fibrelor musculare netede ale bronhiilor.

    Stimulul trimis de aceti receptori este n funcie de mrimea distensiei pulmonare dar i deviteza cu care se produce distensia. Se pare c volumul pulmonar la care reflexul apare ar fi de 800

    ml. La volum pulmonar mai mic reflexul nu apare, iar la volume mai mari de 800 ml creteintensitatea stimulului. Reflexul Hering-Bruner inhib inspirul permind nceperea expirului.Reflexele de iritaie pulmonar au ca punct de plecare receptorii de iritaie care se gsesc sub

    epiteliul bronhiolar i sunt iritai de o serie de situaii patologice cum ar fi:inhalarea de particule i gaze iritante;

    pneumotoraxul;embolie pulmonar.Rspunsul la excitarea acestor receptori este hiperventilaia.Reflexul receptorilor de tip YReceptorii Y sunt rspndii n alveole i au fost interpretai ca receptori pentru distensia

    pulmonar. Unii autori consider c aceti receptori ar fi stimulai de congestia capilar i edemul

    interstiial. Stimularea receptorilor Y determin creterea frecvenei respiratorii i hiperventilaia.

    Reflexul de tuse

    8

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    7/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    Receptorii sunt situaimai ales n cile respiratorii mari i stimularea lor produce tusea.

    Reflexele proprioceptivePentru a desfura o activitate fizic este necesar n permanen un control proprioceptiv, de

    exemplu ridicarea unei greuti cere o adaptare a forei musculare a membrelor superioare

    proporional cu aceast greutate.Reflexele proprioceptive realizeaz aceast adaptare continu. Micarea respiratorie la om,se pare c este reglat de aceste reflexe cu punct de plecare la nivelul musculaturii respiratorii,reflexe chiar mai importante dect reflexul de destindere pulmonar. Tendonul muchiului posedun receptor proprioceptiv care detecteaz starea de tensiune n muchiul contractat n timp ce fusulmuscular este sensibil la ntindere.

    Exist o relaie ntre proprioceptorii musculari i stare muchilor. Muchiul respirator secomport la fel ca i ceilali muchi scheletici, menionnd c diafragmul este mai srac n

    proprioceptori n timp ce muchii intercostali sunt foarte bogai n acest tip de receptori.Meninerea unui volum curent respirator reglat se obine prin aceste reflexe proprioceptive

    prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descrcarea neuronilor este determinat de

    starea de ntindere a muchiului respectiv. n muchi sunt descrise i terminaii nervoase libere carear putea s joace un rol n recepia proprioceptiv direct spre SNC. Reflexele proprioceptive nu

    pornesc doar de la muchii i articulaiile aplicate la funcia aparatului respirator, aceste reflexereprezentnd o surs de informare asupra schimburilor de volum toraco-pulmonar.

    1.5.3. Reglarea chimic a respiraieiVentilaia pulmonar are scopul de a menine constante gazele sanguine, ceea ce nu s-ar

    putea realiza fr un mecanism n care valorile acestor gaze s adapteze permanent mrimeaventilaiei. Acest mecanism este realizat prin influenarea chemoreceptorilor periferici i centrali dectre nivelul gazelor sanguine i al concentraiilor ionilor de hidrogen din snge, la rndul lorchemoreceptorii controlnd permanent activitatea centrilor bulbari.

    Chemoreceptorii periferici sunt formai din corpusculul sau ganglionul sinocarotidian situatla bifurcaia carotidei primitive i corpusculii aortici situai lng crosa aortei. Aferena sinusuluicarotidian este asigurat de nervul glosofaringian, iar pentru corpusculii aortici de nervul vag.

    Fibrele postganglionare ajung n bulb la grupul neuronilor inspiratori dorsali. Stimululprincipal al chemoreceptorilor periferici este scderea presiunii pariale a oxigenului n sngelearterial. n afar de aceast presiune parial sczut, corpusculul sinocarotidian mai este sensibil ila creterile presiunii pariale arteriale ale dioxidului de carbon ca i a concentraiei ionilor dehidrogen.

    Chemoreceptorii periferici mai sunt stimulai i de scderea tensiunii arteriale ca i descderea fluxului sanguin. Rspunsul chemoreceptorilor la stimulii menionai se traduc prin

    creterea frecvenei ca i a amplitudinii respiraiei.Chemoreceptorii centrali se gsesc n bulbul central dar sunt rspndii i n alte etaje aleSNC. Stimulul pentru chemoreceptorii centrali este reprezentat de valoarea pH ului din lichidulextracelular cerebral. Nivelul pH ului este reglat de o serie de sisteme tampon, dar pentru reglareachimic respiratorie joac un rol doar dioxidul de carbon i radicalul carbonat, respectiv ionii dehidrogen.

    Dioxidul de carbon strbate cu uurin bariera hematoencefalic i membrana celular,motiv pentru care presiunea dioxidului de carbon va fi aceeai n snge, n lichidul extracerebralcelular, n LCR i celul.

    Radicalul carbonat nu are o difuzibilitate la fel de bun ntre snge i lichidul extracelularcerebral ca i ntre celul i lichidul extracelular, dar se poate mica liber ntre lichidul extracelular

    cerebral i LCR. pH ul din LCR are n mod normal o constant remarcabil de 7,32, dei n sngeexist variaii continue.

    9

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    8/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    n LCR nu exist sisteme tampon, pH-ul constant fiind determinat de barierahematoencefalic ce creeaz o pomp care conduce ionii de hidrogen, cnd este necesar, din sngen LCR unde reacionnd cu radicalul carbonat se elibereaz dioxid de carbon repede difuzat ncirculaie.

    Stimularea chemoreceptorilor periferici ct i centralirealizeaz legtura dintre ventilaie i

    necesitatea meninerii constante a echilibrului acidobazic.

    1.5.4. Reglarea cortical a respiraiei

    Respiraia poate fi controlat i voluntar. Hiperventilaa voluntar este mult mai importantdect cea dat de controlul subcortical. Apneea voluntar poate fi mai prelungit. De o deosebitimportan este respiraia n timpul vorbitului, cntatului, suflatului la diverse instrumente. Acest tipde respiraie este reglat numai voluntar.

    O alt dovad a controlului cortical respirator este posibilitatea de a forma reflexecondiionate ale respiraiei cum ar fi hiperventilaia dinaintea efortului, la noxele din mediul demunc.

    Studii de electrofiziologie au artat c scoara somatomotorie rspunde la excitaiile

    corticale ale respiraiei, n timp ce controlul inhibitor cortical i are sediul pe suprafeele inferioareale emisferelor cerebrale.

    Mezencefalul i diencefalul exercit n mod cert influene asupra centrilor bulbari prinintermediul sistemului reticulat activator. O serie de procese vegetative i metabolice ca de exemplutermoreglarea, adaptrile hemodinamice la efort, aduc dovada interrelaiei ntre hipotalamus icentrii ventilatori bulbari.

    Cerebelul este i el implicat n relaia cu respiraia, mai ales n controlul voluntar dar i nmodificrile posturale sau ca staie n reflexele proprioceptive.

    Dup cum s-a vzut n cele patru tipuri de control i reglare n expir exist o multitudine deci prin care ventilaia poate fi influenat.

    1.6. Tipuri respiratorii

    Micrile respiratorii sint complexe i variate. Ele sunt determinate de unii factori, dinrndul crora amintim: particularitile de vrsta i sex, poziia i micrile corpului, specificulactivitii, starea de sntate, condiiile de mediu etc. J

    Caracterul i specificul micarilor respiratorii influeneaz dirijarea aerului spre o anumitzona pulmonar, evideniind tipul respirator. n funcie de zonele aerate, ntlnim trei tipurirespiratorii: tipul respirator abdominal, tipul respirator costal inferior i tipul respirator costal

    superior.Unii autori denumesc tipurile respiratorii i altfel: tipul abdominal sau diafragmatic ori

    bazal; tipul costal inferior sau mijlociu ori lateral, iar cel costal superior, clavicular. Aceste tipurirespiratorii nu sunt perfect individualizate, obinuit ntlnindu-se combinaii ntre ele.

    1.6.1. Respiraia abdominalRespiraia abdominal (diafragmatic) este respiraia caracteristic brbailor i se realizeaz

    prin intermediul muchiului diafragm, muchiul cu cea mai mare pondere in actul respirator.Diafragmul separ cutia toracic de abdomen. n stare de repaus se gsete n poziie boltit iaceasta datorit presiunii intraabdominale. Aceast presiune este meninut de tonusul muchilorabdominali, ce deplaseaza spre torace viscerele abdominale.

    La nivelul toracelui presiunea este negativa datorit aspiraiei pe care plmnul, prin

    intermediul vidului pleural, o exercit asupra diafragmului.n timpul inspiraiei diafragmul coboar i se aplatizeaz, exercitnd att o presiune asupraorganelor din cavitatea abdominal, ct i o presiune lateral asupra ultimelor coaste. Reiese c prin

    10

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    9/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    coborrea diafragmului se mresc diametrul longitudinal i circumferina bazei cutiei toracice. Daccoboar cu numai 2 cm, diafragmul realizeaz o cretere a volumului cutiei toracice cu 500 ml, ceeace este echivalentul unei inspiratii normale. Cu ct acionm mai mult asupra diafragmului, cu attse mrete cursa acestuia, iar volumul cutiei toracice crete, ceea ce conduce la o amplificare avolumului de aer inspirat. n procesul de educare a respiraiei, diafragmul poate fi cobort in timpul

    unei inspiratii ample pn la 8-10 cm.n timp ce inspiratia este un proces activ, expiratia este un proces pasiv. Aceasta se explicprin faptul c in timpul expiraiei obinuite diafragmul revine la poziia iniiala.

    n cazul unei expiraii active diafragmul acioneaz mai mult, ceea ce permite o cretere avolumului de aer expirat (fig.1 i fig.2)

    Inspir abdominal Expir abdominalDac diafragmul funcioneaza bine pe intreaga sa suprafa, el indeplinete att aciunea

    inspiratorie, ct i cea expiratorie in condiii optime. n cazul n care nu se realizeaz aceasta,datorita slabei dezvoltri a musculaturii abdominale, respiraia diafragmatic este afectat.

    Se desprinde, din cele relatate pn acum, rolul important pe care diafragmul i muchiiabdominali l au in procesul respiraiei. Pentru mobilizarea general a diafragmului, poziiaadecvat este decubit dorsal cu genunchii flectai, mna dreapt pe abdomen, mna stng pe toracela nivelul sternului, iar cea dreapt la nivelul abdomenului.(fig.3, 4)

    Inspir diafragmatic (abdominal) Expir abdominalRolul minilor n procesul de respiraie este de a controla mai bine aciunile i chiar de a

    ajuta, n anumite momente, aciunile de baz. Se poate proceda asrfel: nchidei ochii, nu v maigndii la nimic, orientai toaa atenia asupra aciunilor abdomenului. Aerul ptrunde pe nas frca aripile nazale s fac vreun efort. incercai s mirosii aerul, nsoii-1 cu gndul pe tot traiectul

    su i dirijai-l spre baza pamnului. Aciunea se realizeaz prin bombarea abdomenuluiSubliniem faptul c poziia corect in timpul inspiraiei este cu spatele lipit de sol. Mna

    stng, pentru nceput, poate exercita o uoar presiune asupra toracelui, cu scopul de a realiza orelativ blocare a acestuia.

    11

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    10/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    n expiraie actionai invers, adic presi uor cu mna dreap pe abdomenul care se retrage,iar mna stnga se relaxeaz. Aerul iese din plamn pe gur, imitnd suflatul asupra unui fulg. Prinrepetri sistematice, se poate executa o respirtie de tip abdominal ct mai corect.

    Respiraia de tip abdominal este totui, o respiraie incomplet, pentru c aerarea serealizeaz numai in zonele inferioare ale plamnului. Cu toate acestea, ea prezint unele avantaje,

    printre care amintim: stimuleaz activitatea inimii, contribuie la scderea tensiunii arteriale ridicate,stimuleaz digestia i regleaz activitatea intestinala, realiznd un adevrat masaj al viscerelor iechilibrnd excitabilitatea acestora.

    Respiraia abdominal i-o nsuesc mai uor barbatii, o executa mai corect cei sanatoi i nspecial cei care practic alpinismul, notul, canotajul, cntareii vocali i sufltorii.

    Unii autori recomand ca dupa insuirea tehnicii respiraiei de tip abdominal s se reglezerespirtia prin numrarea frecvenei respiratorii. Recomandm ca frecventa respiratorie s fieadaptat la nivelul posibilitilor fiecruia. Trebuie totui s precizm c timpul afectat expiratieieste dublu fa de timpul afectat inspiraiei. Amintim aici de apnee (reinerea respiraiei) ca o fazce se intercaleaz ntre inspiraie i expiraie. Apneea este un act de oprire voluntara a respirtiei, ceinflueneaz favorabil asupra sistemelor enzimatice, asupra sngelui, vascularizrii inimii i

    creierului, determinnd dilatarea arterelor i a reelei capilare.

    1.6.2. Respiraia costal inferioaraRespiratia costal inferioara (mijlocie) este denumit de unii autori i lateral. Se intilnete in

    mod frecvent la barbatii intre 45-50 ani ce des faoar o activitate fizic mai intens. Dup aceastavrsta incepe s scad mobilitatea de la nivelul articuliilor toracice (Duu). Acest tip de respiraieinclude,in mica masur, o parte din respiraia abdominal. Aerul este dirijat n special in zonelemijlocii ale plmnilor, realizindu-se in acest fel tot o aerare superficial, aa cum am vazut i latipul de respiratie abdominala, unde localizarea era bazal.

    In inspirtie aerul ptrunde pe nas i se dirijeaz spre zonele mijlocii ale plmnilor, coasteleinferioare se ridic i se ndeparteaz, cutia toracica i mrete volumul, n special lateral i parialn plan anteroposterior. Acest mecanism explic, de fapt, denumirea ce a fost dat de unii autori, cafiind o respiraie lateral sau de flanc. n respiraia de tip costal aciunea diafragmului este mai mici n sens invers dect in respiraia abdominala. Aceasta se explic prin presiunea exercitat de

    peretele abdominal asupra diafragmului, pe care l fixeaza sau chiar l ridic, ceea ce permite ocretere a volumului cutiei toracice, datorat elasticitii i mobilitii articulaiilor costo-vertebralei costo-sternale (fig.5)

    Pentru a verifica modul n care au fost inelese indicaiileprivind respiraia mijlocie, se procedeaz astfel: pozitia corpuluieste stnd departat cu faa la oglina, minile sprijinite peultimele coaste, degetele inelar i cel mic pe abdomen sub

    rebordul costal. Rolul minilor este deosebit de important. ninspiraie se realizeaz un control asupra micrilor delateralitate ale coastelor, formnd treptat imaginea corect amodului n care acestea actioneaz. n expiraie minile exercito apsare continu asupra toracelui, ajutnd la eliminareaaerului din plamni i deci la o expiraie ct mai complet.

    Subliniem c n timpul inspiraieiaciunea este localizat la nivelul cutieitoracice, c umerii se metin pe acelai plan, iarabdomenul se retrage ct mai mult posibil.Dac

    diametrele cutiei toracice sunt modificate n timpul inspiraiei prin aciunea

    muchilor inspiratori, n expiraie coastele i peretele abdominal revin la formainitial fr ca vreun muchi s intervin. Se recomand ca expiraia s fieefectuat cu gura uor deschis, iar buzele sa imite pronunarea sunetului o. Este

    12

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    11/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    indicat s se elimine aerul, pe ct posibil, n mod continuu, fr ntreruperi sau sacadri. Se poateajunge pin la senzatia de "plamn gol", atunci cnd n expiraie intervin i muchii expiratori. Prinacunea lor aceti muchi determin ca expiraia sa devin, dintr-un proces pasiv, un proces activ.Respiraia de tip mijlociu, efectuat sistematic, contribuie la realizarea unor influene favorabileasupra unor organe interne: inim, ficat, vezica biliar, stomac, splin, rinichi.

    1.6.3. Respiraia costal superioarRespiraia costal superioar (clavicular) este specifica femeilor. n acest tip de respiraie,

    cutia toracic este ridicat de ctre coastele superioare, umeri i clavicule. Se realizeaza n acest felo deblocare a zonelor superioare, permind aerului s ptrund spre vrfurile plminilor. naciunea de dirijare a aerului spre vrfuri, un rol important l joac diafragmul, care prin ridicare ntimpul inspiraiei mpiedic dilatarea plamnilor n jos (fig. 6).

    Fig .6Respiratia costal superioar este incomplet datorit constituiei anatomice a acestor zone a

    plamnilor, care sunt mai reduse i care permit ptrunderea unei cantiti mai mici de aer. Se obinn acest fel rezultate minime, dei cantitatea de energie consumat este destul de ridicat. Altfelspus, o eficien mica pe baza unui consum crescut de energie.n expiraie, umerii se coboar lent,fapt ce conduce la scoaterea aerului din plamn pe gura uor deschis. Respiraia costal superioarface ca abdomenul i cutia toracic, n partea sa mijlocie, s ramn nemicate.

    Acest tip de respiraie reprezint, de fapt, adaptarea organismului la diferii factori, cum arfi: poziia corpului i a segmentelor n aciunile statice i dinamice, intensitatea efortului,

    particularitatile de sex, mediu etc.Menionm c acest tip de respiraie, dei este incomplet, nu constituie o modalitate greit

    de a respira. nsa, n condiiile n care nu se lrgete aria respiratorie, pot aprea unele influenenefavorabile asupra ventilaiei pulmonare.

    Recomandm celor cu respiraia de tip abdominal, in special brbailor, s-i nsueasc

    acest tip de respiraie, mai ales c n cadrul unei respiraii complete snt aerate i prile superioareale plmnilor. Pentru a exersa acest tip de respiraie se recomand urmatoarea poziie: stiddepartat, braele pe lng corp, palmele lipite de coapse, privirea n oglind; inspiraie pe nas odatacu ridicarea umerilor i alunecarea n sus a palmelor pe coapse. Atenia este ndreptat spre parteasuperioar a toracelui. Expiraia se realizeaz prin coborrea lent a umerilor, conducnd laeliminarea aerului din plamni.

    La introducerea aerului n plmni musculatura gtului se afl n stare de repaus, iar umeriinu trebuie sa fie proiectai nainte sau napoi, pentru c aceasta ar conduce la ngreuierea respiraieisau chiar la modificarea tipului respirator. n cadrul respiraiei superioare, att partea mijlocie acutiei toracice, ct i cea a abdomenului rmin nemicate.

    Luat ca un exerciiu de influenare selectiv asupra parii superioare a plmnilor, executat

    continuu i sistematic, acest tip de respiraie contribuie att la ntrirea ganglionilor limfatici hilaridin plmni, ct i la o aerare calitativ a irfurilor plmnilor.Detalierea celor trei tipuri de baza de respiraie a evideniat c respiraia este un act

    particularizat i adaptat trsturilor specifice de vrsta, sex i profesie.n cadrul analizei fiecarui tip n parte am rezervat cteva idei care, argumentate, prezentau

    tipul respectiv ca fiind superficial, incomplet sau chiar incorect. Atunci care este, de fapt, rspunsulcorect, cum se poate argumenta acest rspuns?

    Pornind de la realitatea c att barbaii, ct i femeile, n mod obinuit, respira incomplet, savedem cum putem aciona pentru a ne nsui un mod corect i completde a respira.

    1.6.4. Respiraia corect (complet)

    Definim respiraia corect ca fiind reunirea n cadrul unui singur act respirator a celor treitipuri respiratorii.

    13

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    12/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    O respiratie corect asigur organismului o cantitate crescut de oxigen. Este modalitateaprin care toate zonele plmnului primesc, n acelai limp, cantitatea corespunzatoare de aer.Respiraia complet mobilizeaz ntreg aparatul respirator prin dilatarea, in limite normale, a cutieitoracice n cele trei planuri, cu participarea musculaturii implicate n actul respiraiei.

    Ca muchi important n procesul de respiraie, diafragmul ii exercita funcia realiznd, o

    data cu creterea capacitaii respiratorii, i o stimulare a activitaii organelor din cavitateaabdominal.Dei este modul cel mai corect de a respira -respiraia complet -, acest tip nu poate fi

    automatizat, el fiind realizat de om n timpul zilei ca o modalitate contient de a aera ntreagasuprafa pulmonar i deci de a asigura condiii optime de funcionalitate ntregului organism, nvederea ridicrii capacitaii de munca i asigurrii unei bune stri de sntate. n timpul procesuluimuncii sau al activitatilor cotidiene, omul trebuie s-i rezerve cteva minute pentru a remprosptaaa-zisul "rezervor de carburani" att de necesari vieii i activitii.

    Introducerea unei cantiti mai mari de oxigen influeneaz favorabil orice prticica dincorpul omenesc. In acest fel se realizeaz o activare a circulaiei sanguine, se stimuleaz glandele cusecreie intern, se contureaz o reziste crescut la influenele negative ale unor factori externi.

    Precizm c acest mod de a respira trebuie sa fie folosit raional, ntruct exagerrile potconduce la unele efecte nedorite. n procesul de nsuire a unei respiraii corecte este recomandabils se acioneze n mod gradat, s se treac treptat de la o etap la alta, s se asigure continuitatea is se evite exagerrile.

    Totodat, apare ca o necesitate obiectiv c n timpul nsuirii unei respiraii corecte sncepem cu o expiraie energic i ct mai ampl.

    Ca modalitate de lucru procedm astfel: din poziia stnd deprtat, o mna pe abdomenpentru control, iar cealalt pe lng corp n jos. Dup efectuarea expiraiei energice ncepe inspiraiarealizat in trei faze.n faza nti se deplaseaz diafragmul n jos, fapt ce contribuie la destinderea

    peretelui abdominal spre nainte. Atenia este ndreptat asupra zonei abdominale. Aerul intrtreptat i umple prile inferioare ale plmnilor. Faza a doua ncepe prin dilatarea gradat a priiinferioare i mijlocii a cutiei toracice. Atenia este orientat spre coastele bazale, urmrindimprimarea unei micri de lateralitate n aa fel nct s permit ptrunderea aerului. Faza a treiaeste o continuare a micrilor ncepute de cutia toracic, la care se adaug i ridicarea umerilor. Deaceasta data sunt vizate prile superioare ale plmnului.

    ncepnd cu faza a doua i continund n cea de a treia, musculatura abdominal execut omicare invers, retragndu-se treptat, oblignd diafragmul s se ridice i deci s dirijeze aerul spre

    prile mijlocii i superioare.La primeIe ncercri nu se va reui s se execute o respiraie corect. n ce const greeala?

    Dup executarea primei faze ai senzaia c inspiraia s-a terminat i c nu mai ai resursele necesarepentru a executa i celelalte dou faze. Se poate evita acest inconvenient printr-o dirijare judicioasa

    i contient a cantitii de aer ce ptrunde n plamni, pornind de la baz spre prile superioare. nacest scop se efectueaz o inspiraie lent, cu mult economicitate i cu angajarea nlanuit nactivitate a diafragmului, a muchilor abdominali, a musculaturii cutiei toracice i apoi a umerilor.n acest fel realizm suma celor trei faze i deci o inspiraie corect i complet.

    Expiraia se face n acelai gen ca inspiraia, adic se evacueaz aerul ncepnd cu prileinferioare, deci prin micarea de retragere a peretelui abdominal, apoi cu golirea prii mijlocii ideci prin revenirea coastelor la poziia lor normal iar in final se elimin aerul din vrfurile

    plmnilor prin coborrea liber a umerilor. Aerul iese n mod lin pe gura uor deschis.Dac privim din fa modul n care se execut respiraia complet, atunci o putem compara,

    n anumite privine, cu micarea unor foale ce aspir i expir aerul. Privit ns din lateral, o putemcompara cu micarea unui val.

    Respiraia complet, dirijat n mod contient, are efecte ce nu pot fi contestate. Acesteefecte privesc att aparatul respirator, direct interesat, ct i celelalte organe i sisteme ale corpuluiomenesc.

    14

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    13/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    De fapt, aceste efecte favorabile au fost amintite in cadrul fiecarui tip de respiraie in parte,totui trebuie s precizam ca respiraia complet are o importan deosebit pentru orice persoan,

    brbat, femeie sau copil, tnar sau vrstnic, sntos sau bolnav, care dorete s-i pstreze sau sa-iredobndeasc starea de sntate.

    1.7. Mecanismul de aprare bronhopulmonar

    Prin intermediul aparatului respirator organismul ia contact cu aerul atmosferic i cu toateelementele poluante pe care acesta le conine. Pe msur ce aglomerrile urbane cresc odat cudezvoltarea industrializrii i chimizrii vieii, aeropoluanii devin tot mai variai i n cantitate dince n ce mai mare. Aeropoluanii difer de la o zon la alta n funcie de sursele generatoare, decondiiile meteorologice i de o serie de condiii geografice.

    Clasificarea aeropoluanilor:particule minerale i organice care ptrund n arborele respirator n funcie de diametru,

    form geometric, gradul de hidratare;

    bacterii i virui;ageni gazoi care devin agresivi pentru aparatul respirator prin proces de oxidoreducere i

    de acidifiere a mucoasei;corpi toxici (plumb);elemente climaterice: cea, frig, vnt.

    Aciunea aeropoluanilor asupra aparatului respirator ine de doi factori: proprietateaaeropoluantului i terenul receptiv.

    Proprietatea aeropoluantului aciunea lor este diferit n funcie de compoziia, cantitateai specificitatea aeropoluantului. Terenul receptiv poate determina apariia bolii sub aciuneaaeropoluanilor datorit unor carene imunitare, unor reacii alergice locale sau afeciuni respiratoriiexistente.

    Sub raportul specificitii aeropoluanilor s-a constatat c anumii poluani atac anumitestructuri bronhopulmonare:

    sulful altereaz cilii vibratili;oxizii de azot determin bronhoconstricie;

    bumbacul distruge macrofagele alveolare.Indiferent de variabilitatea i numrul poluanilor, reaciile de rspuns al organismului sunt

    limitate de structura asupra crora acestea acioneaz. Astfel, la nivelul mucoasei broniceaeropoluanii determin alterarea aparatului mucociliar i hipersecreie de mucus, dar la nivelulalveolelor pulmonare hipersecreie de surfactant i distrugerea macrofagelor.

    Boala bronhopulmonar determinat de aeropoluani apare n dou condiii:cnd poluarea este foarte intens depind mijloacele de aprare a organismului;cnd mijloacele de aprare a organismului sunt insuficiente genetic datorit unor boli

    preexistente.Exist trei mecanisme care asigur sistemul de aprare bronhopulmonar, mecanisme ce

    manifest o anumit autonomie, dar totodat exist i o corelaie ntre ele. Cele trei principii deaprare local sunt:

    aprarea mecanic mucociliar;aprarea macrofagic;aprarea antiinfecioas i de detoxifiere.1.Aprarea mecanic mucociliareste prezent pe tot tractul respirator acoperit cu epiteliu

    cilindric ciliat i celule mucipare. Sistemul de aprarea mucociliar este format din strat de mucus de

    pe suprafaa epiteliului care este deplasat n sus orofaringian prin micarea cililor vibratili.

    15

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    14/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    Asemnat cu o band rulant transportoare, acest strat de mucus reine la suprafaa luiparticule aeropoluante pe care le evacueaz spre exterior. Aparatul mucociliar care reprezint ounitate funcional este format din dou componente distincte:

    sistemul mucosecretor ;sistemul ciliar vibratil.

    Sistemul mucosecretor este format din glandele bronice i celulele mucipare = calciformesau cupiliforme. Glandele bronice sunt situate n profunzimea peretelui bronic, canalul secretorstrbtnd straturile subdiacente i deschizndu-se la suprafaa epiteliului. Mucusul secretat decelulele calciforme i de glandele bronice este un fluid vscoelastic care se depune deasupraepiteliului ca o panglic format din dou faze: la baz este faza de sol care este mai fluid i

    permite micarea cililor vibratili i la suprafa o faz de gel care este vscoas i reprezint covorulde transport al mucusului.

    Secreia zilnic fiziologic de mucus este de 1o-1oo ml. Creterea secreiei de mucus este oreacie la factorii agresivi ai aerului i are la baza creterea activitii secretorii dar mai alescreterea numrului de celule secretoare n detrimentul celor nesecretoare. Mucusul conine ocantitate mare de ap i un complex de substane n care enzimele i mucinele sunt cele mai

    importante. Creterea cantitii de mucus sau a vscozitii pot reprezenta momentul de declanare acercului vicios care realizeaz sindromul obstructiv bronic.

    Sistemul ciliar vibratil. Pentru fiecare celul mucipar epiteliul traheobronic are cinci celulecu cili vibratili. O celul are aproximativ 2oo de cili vibratili cu lungimea de 5-7 niu, diametru deo,2-o,3 niu. Funcia acestor celule este realizat de vibraia celulelor care se execut n faza de sol astratului de mucus. Energia acestei vibraii continue este dat de unele componente dinmitocondriiile celulare dar modalitatea exact de producere a energiei de micare nu este cunoscut.Vibraia cililor este asemntoare ondulaiilor unor valuri cu direcia spre orofaringe.

    Condiii care afecteaz activitatea celulelor vibratile i a celulelor mucosecretoare:mobilitatea cililor poate fi afectat congenital sau n situaia n care aeropoluana acioneaz

    asupra aparatului respirator;condiii locale de pH, timpul, cantitatea i vscozitatea mucusului afecteaz motilitatea

    ciliar;mobilitatea cililor este afectat de eliminarea sau administrarea unor ageni farmacologici

    exo- i endogeni;activitatea ciliar este redus sub aciunea aeropoluanilor;vrsta mai mare de 6o deani aduce o scdere a vitezei covorului mucos datorit unei reduceri

    a vibraiilor ciliare;bolile pot fi cauza dar i efectul perturbrii activitii ciliare: viroze, cancer, bronite.Aprarea mucociliar este un factor primordial n cadrul capacitii plmnului de a evacua

    imediat agresiunile din mediul extern ptrunse n organism odat cu aerul inspirat. Distrugereaaparatului mucociliar nu poate fi dect parial compensat de celelalte mecanisme de aprare crendpremizele agravrii bolilor bronhopulmonare.

    2.Aprarea macrofagicAeropoluanii scpai de aprarea mucociliar i ajuni n spaiile alveolare sunt distrui,

    neutralizai, nglobai i eliminai prin mecanismul de fagocitoz realizat n macrofagele alveolare.Macrofagul pulmonar provine dintr-o celul sanguin (monocit) dar care la nivel alveolar

    ntr-un mediu bogat n oxigen i modific metabolismul. Macrofagul este o celul mare fiind bogatechipat enzimatic pentru fagocitoz care este principala sa funcie. ntr-o prim etap celularecunoate corpul strin i ader la suprafaa bacteriei, virusului sau particulelor solide, apoi onglobeaz prin fagocitoz constituindu-se n celul o vacuol de digestie n care se degradeaz i se

    inactiveaz corpul strin. Macrofagul joac rol important n aprarea pulmonar i n afar deprocesul de fagocitoz el sintetizeaz i secret o serie de factori importani ca interferonul,lizozomul etc.

    16

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    15/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    n procesul imunitar macrofagul coopereaz cu limfocitul T i B n cadrul imunitii celularei umorale.

    Macrofagul elibereaz unii factori citostatici pentru celulele tumorale i intervin n procesulde formare a colagenului i constituirea fibrozelor pulmonare. Sistemul macrofagic deosebit deimportant ca mecanism de aprare sufer alterri sub aciunea unor factori locali i generali.

    Principalele cauze de deformare a macrofagului sunt:hipoxia i hipercapnia local;procesele inflamatorii pulmonare;iradierile, bolile generale: etilismul cronic, diabetul, infecia viral, poluarea profesional,

    fumatul.Toi factorii enumerai scad activitatea antimicrobian a macrofagului. Totui unii dintre

    acetea determin o depresie a activitii antimicrobiene numai pentru anumii germeni agresivi,unii germeni continu fie distrui i fagocitai, iar alii rmn viabili. Se realizeaz astfel unfenomen de reacie patologic intrapulmonar.

    3. Aprarea antiinfecioas i de detoxifiere reprezint un grupaj complex de factori deaprare bronhopulmonar orientat mpotriva microbilor ct i a toxinelor produse de acetia.

    Surfactantul alveolar particip la neutralizarea poluanilor gazoi, a substanelor acide i aunor substane antigenice. Surfactantul are un rol n stimularea fagocitozei macrofagice i realizezun transport mecanic al particulelor ptrunse n alveole pn la zona ciliat a epitelilui bronic.

    Bariera alveolo-capilar este ultimul obstacol n calea poluanilor venii din mediul extern icare ncearc s intre n circulaia general. Acest filtru care este bariera alveolocapilar nu las steac dect gazele respiratorii i probabil unele proteine serice. n condiii patologice activitatea

    barierei alveolocapilare este perturbat.4. Mecanismele imune reprezint sisteme specifice de aprare pulmonar alturi de celelalte

    mijloace care sunt considerate nespecifice.Plmnul este privit ca un organ limfoid care are rol s elaboreze, n cazul ptrunderii unui

    antigen, att un rspuns umoral ct i un rspuns celular. esutul limfoid bronhic este un rezervorde celule cu potenial de secreie a imunoglobulinelor A, dar i pentru imunoglobulinele G i E.

    Imunoglobulina A predomin n cile respiratorii, au rol n protejarea cilor aerienempotriva infeciilor microbiene. Aciunea lor antimicrobian se exercit prin neutralizarea unortoxine microbiene i prin mpiedecarea fixrii microbilor pe suprafaa mucoas.

    Imunoglobulina G are o activitate biologic foarte intens n lupta antimicrobian, acionndprin favorizarea fagocitrii macrofagice, neutraliznd toxinele i distrugnd germenii.

    Imunoglobulina M este n cantitate foarte mic. Este sintetizat mai ales de mucoasabronic. Acioneaz prin aglutinarea bacteriilor i distrugerea acestora.

    Imunoglobulina E se gsete sub aceeai form n ser i n cile respiratorii. Intervine nspecial n strile alergice, astmul bronic alergic, cnd se ntlnesc n concentraie crescut n ser.

    Sistemele de aprare descrise pe tot traiectul respirator dar n funcie de segmentul anatomic,existnd preponderen la unele sau altele dintre aceste mecanisme care acioneaz ns n cadrulunui sistem integrat de aprare local.

    17

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    16/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    Unitatea de curs 2. Diagnosticul clinic al afeciunilor respiratorii

    2.1. Scopul unitii de curs

    Studenii trebuie s depisteze semnele clinice i simptomele folosind att examenul clinic(cu i fr aparatur) ct i examenul funcional (spirometria, radioscopia, pneumotahografia),precum i teste specifice.

    2.2. Obiectivele operaionale

    1. S identifice simptomele clinice, pe baza crora s structureze programulkinetoterapeutic;

    2. S stabileasc diagnosticul funcional n funcie de zgomotele respiratorii prezente;3. S interpreteze spirometria i n funcie de datele obinute s structureze proramul de

    recuperare.

    Simptomele funcionale care exprim o suferin a aparatului respirator sunt:durerea toracic;dispneea;tusea;expectoraia.

    Durerea toracicrezult din participarea pleurei la diferite procese pulmonare sau datoritiritaiei nervilor intercostali. Prezentnd diferite aspecte clinice, n funcie de cauza i desensibilitatea bolnavului, trebuie printr-o anamnez s-i determinm modul de debut, intensitateadurerii, sediul i caracteristicile sale, evoluia cauzele declanatoare, circumstanele de apariie isemnele asociate durerii.

    Vor trebui cercetate reaciile bolnavului la manevrele de provocare a durerii cum ar fi:

    micri respiratorii profunde;presiunea la nivelul regiunii dureroase;micri ale coloanei vertebrale.Durerea de origine respiratorie de intensitate mare care se nsoete de greutate n respiraie

    este denumit junghi. Acest junghi se accentueaz prin tuse sau la presiunea regiunii dureroase. Sentlnete n: pneumonii, pneumotorax, pleurezii.

    n pneumonii, junghiul este violent, cu sediul n regiunea antero-median toracic,atenundu-se i disprnd n 2-3 zile. La copii sediul junghiului poate fi abdominal simulnd oafeciune abdominal, fapt ce preteaz la confuzii grave de diagnostic i la msuri terapeuticegreite. n cancerul bronho-pulmonar, durerea este foarte violent i nu cedeaz la calmanteobinuite.

    n pleurezii, n faza iniial, junghiul are caracter difuz i nu permite bolnavului s steaculcat pe partea afectat. Cnd boala evolueaz i se constituie colecia pleural, aceasta mpiedecfrecarea foitelor pleurale i junghiul crete n intensitate.

    Durerea poate lipsi n afeciunile bronice, n bolile pulmonare cronice, n leziuni pulmonarelocalizate profund. Durerea pleurotoracic se nsoete i de alte simptome ale aparatului respirator:tuse, expectoraii, dispnee.

    Importana durerii n cadrul diagnosticrii afeciunilor respiratorii este relativ dac inemseama de faptul c i suferinele altor organe din torace i abdomen (afeciuni ale mediastinului,coloanei vertebrale, diafragmatice, hepatice) pot prezenta acest simptom.

    Coexistena acestei dureri cu alte semne funcionale respiratorii, antecedentele bolnavului,

    asocierea semnelor obiective i a examenelor paraclinice vin s pun diagnosticul de afeciune aaparatului respirator.

    18

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    17/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcional care se traduce subiectiv prinsenzaia de sufocare sau lips de aer, iar obiectiv prin modificarea ritmului respirator i uneoricianoza tegumentelor.

    Cauzele i mecanismele care produc dispneea se pot grupa n patru categorii:cauze care mpiedec ventilaia pulmonar:

    obliterarea parial a cilor respiratorii, n cazul polipilor nazofaringieni, n tumorilelaringiene sau prezena corpilor strini;constricia bronhiilor n criza de astm;reducerea suprafeei respiratorii prin compresia exercitat de o colecie pleural asupra

    plmnului, precum i prin nlocuirea unei poriuni mari de esut pulmonar de ctre tumori,infiltrate, inflamaii;

    alterarea dinamicii respiratorii: fracturi de coaste, nevralgii intercostale sau paraliziadiafragmului.

    cauze care altereaz compoziia sngelui circulant sunt:anemiile grave;intoxicaiile cu monoxid de carbon;

    strile de acidoz.n cursul anemiilor grave are loc scderea cantitii de hemoglobin care va produce o

    tulburare a oxigenrii sngelui. Ca i consecin va aprea dispneea i creterea frecveneirespiratorii. n intoxicaiile cu monoxid de carbon, o parte din hemoglobin se unete cu CO iformeaz un compus relativ stabil carboxihemoglobina. Din cauza scderii cantitii dehemoglobin se produce hipoxemie care va determina dispnee. n strile de acidoz din comadiabetic, de exemplu, are loc o excitaie a centrului respirator pe cale umoral, aprnd o respiraie

    profund, accelerat i neregulat.cauzele de origine nervoas se datoreaz unei atingeri severe a centrului respirator printr-un

    proces direct n: tumori, hemoragii cerebrale; printr-un proces umoral n intoxicaii sau prinmecanism neuro reflex.

    cauze care tulbur circulaia pulmonar vor fi determinate de afectarea cordului n: stenozamitral, pericardit, insuficien cardiac. Ele vor determina o staz n circulaia mic.

    Din punctul de vedere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte:dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii;dispneea cu rrirea micrilor respiratorii;dispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice.Dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii se numete polipnee sau tahipnee, numrul

    respiraiilor crete de la 16-18min. la 5o-6omin. cu ct polipneea este mai pronunat cu attamplitudinea micrilor respiratorii este mai mic, respiraia devenind superficial.

    Dispneea cu rrirea micrilor respiratorii sau bradipneea se datorete existenei unui

    obstacol care mpiedec ptrunderea aerului sau expulzia lui din plmni. Cnd este mpiedecat ptrunderea lui n plmni apare bradipneea inspiratorie datorit micorrii calibrului cilorrespiratorii superioare, n cazul corpilor strini, edemului laringean sau tumori. Dac estempiedecat expulzia aerului apare bradipneea de expir care se ntlnete n bronita cronic, astmul

    bronic, emfizemul pulmonar.Dispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice se datoreaz unei tulburri

    funcionale la nivelul centrului respirator bulbar sau de la nivelul centrilor cerebrali. n astfel decazuri, micrile respiratorii prezint modificri n frecven, ritm i amplitudine.

    Tusea este un simptom frecvent al suferinei aparatului respirator dar poate avea i originiextrarespiratorii. Se produce printr-o respiraie modificat, voluntar sau reflex, care cuprinde treitimpi succesivi:

    inspiraie profund;nchiderea glotei i punerea sub tensiune a aerului inspirat;

    19

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    18/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    explozie brusc, violent cu deschiderea brutal a orificiului glotei i un zgomotcaracteristic.

    Tusea de origine respiratorie reprezint o reacie de aprare care are drept scop eliminareaunor secreii patologice: exudat, puroi, snge de la nivelul arcului traheobronhopulmonar precum ia unor corpi strini inhalat. Prin eliminarea acestor produse patologice se mpiedec coborrea

    infeciei i se menine permeabilitatea cilor respiratorii.Tusea este un act reflex produs de excitarea zonelor reflexogene situate la nivelul laringelui,a bifurcaiei traheei i a bronhiilor mari. Se descriu mai multe aspecte clinice ale tusei:

    Tusea umed sau productiv are un caracter hrcit datorit aglomerrii secreiilor n cilerespiratorii. Se ntlnesc n special n boli ale bronhiilor i pulmonare.

    Tusea uscat este scurt repetat, are un timbru aspru, obosete bolnavul producndu-iinsomnii. Se ntlnete n afeciuni pleurale, tumori, tuberculoz incipient.

    Tusea voalat este o tuse stins sau rguit i se ntlnete n boli care afecteaz corzilevocale, laringite, tumori sau bolnav extenuat.

    Tusea emetizant este cea care prin efortul de tuse duce la vrsturi. Apar n tuseaconvulsiv, tuberculoz pulmonar, cancer pulmonar.

    Expectoraia reprezint eliminarea pe gur n timpul tusei a secreiilor patologice acumulaten cile respiratorii, iar produsul ei se numete sput. Sputa este compus din secreia patologic, deobicei de origine bronic sau pulmonar, corpi strini i produi de descompunere a esutului

    pulmonar, saliv, secreii nazale. Are o mare valoare de diagnostic n funcie de aspectul ei.Astfel, o sput ruginie caracterizeaz pneumonii cu pneumococ, n timp ce o sput n

    cantitate mare i care se stratific pledeaz pentru o supuraie bronho-pulmonar.Aspectul sputei este diferit:Sput mucoas, incolor, transparent, aderent de vasul n care se colecteaz. Conine

    mucus secretat de cile respiratorii i este ntlnit n bronite acute, astm bronic, pneumonii.Sput seroas, spumoas, aderent, cu aspect alb rozat i este caracteristic edemului

    pulmonar acut.Sput seromucopurulent se ntlnete n supuraiile pulmonare, recoltat ntr-un vas

    dispunndu-se n 3-4 straturi, care la suprafa sunt: un strat spumos aerat, un strat mucopurulent,un strat mucos, un strat purulent.

    Sput purulent are aspect cremos, culoare galben-verzuie i apare n abcesul pulmonar,colecii pleurale.

    Sputa sangvinolent conine snge, apare n pneumonia gripat, n cancerul pulmonar, nabcesul pulmonar, broniectazii. n abcesul pulmonar i n gangrene pulmonare sputa poate aveamiros fetid. Cantitatea sputei depinde de intensitatea procesului inflamator i de puterea cu care seexecut tusea. Cantitatea poate fi redus sau poate ajunge la 3oo-5oo ml24h.

    Simptomele fizice se ncadreaz n examenul obiectiv al aparatului respirator.

    Metodele de investigare clinic constau n:inspeciepalparepercuieauscultaieInspecia ncepe odat cu interogatoriul, n cursul cruia medicul poate culege observaii

    de mare utilitate diagnostic privind faciesul bolnavului (emaciere, cianoz, paloare, edem),caracterul respiraiei (dispnee, cornaj, uierturi bronice), aspectul minilor (degete hipocratice,cianoz) etc. Inspecia toracelui va completa observaiile iniiale cu date noi privind morfologiageneral a cutiei toracice, aspectul tegumntelor, dinamica respiratorie, date capabile s orienteze,uneori n chip hotrtor, examinrile ulterioare

    Palparea Cercetarea palpatorie a transmisiei vibraiilor vocale la peretele toracic informeazasupra conductibilitii acustice a mediului ce separ laringele (sursa vibraiilor) de tegumenteletoracelui. Augmentarea vibraiilor indic ameliorarea conductibilitii prin densificarea

    20

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    19/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    parenchimului pulmonar, la care se poate asocia prezena unui spaiu de rezonan (cavitate nesutul densificat). Dimpotriv, diminuarea sau suprimarea vibraiilor vocale indic fie interpunereaunui strat lichidian sau gazos pleural, fie blocarea cilor bronice (obstrucie bronic).

    Explorarea vibraiilor vocale trebuie fcut comparativ, pe regiuni strict simetrice i cu otehnic identic. Aceast precauie este indispensabil, deoarece transmisia normal este supus la

    mari variaii individuale, n funcie de grosimea prilor moi (panicul adipos i musculatur) i decaracterul vibraiilor laringiene (tonalitate i intensitate).Percuia nc mai riguroas trebuie s fie tehnica explorrii n cazul percuiei ale crei

    rezultate pot fi cu uurin falsificate de o poziie defectuoas a toracelui, de contracia musculaturiiregiunii explorate, de compararea unor teritorii nesimetrice, de variaiile n intensitate a percuieietc.

    Percuia informeaz asupra nsuirilor de mediu generator de vibraii (induse prin percuie)al esuturilor intratoracice. Prezena aerului n parenchimul pulmonar determin sonoritatea

    percutoare normal a toracelui. Densificarea parial sau total a esutului pulmonar (exsudat,fibroz) se manifest, pe msura diminurii cantitii de aer n teritoriul explorat, prin scdereaintensitii, ridicarea tonalitii i scurtarea sunetului de percuie, modificri care marcheaz

    trecerea, prin submatite, ctre matitatea percutoare. Dimpotriv, creterea coninutului aerian pulmonar determin intensificarea sunetului de percuie i prelungirea lui (hipersonoritatepercutoare), cu o tonalitate grav (timpanism) sau nalt, n funcie de starea de tensiune sub care seafl aerul n plmn.

    Auscultaia La individul normal, auscultaia plmnului permite perceperea murmuruluivezicular care rezult din suprapunerea zgomotului glotic (estompat) i a zgomotului vezicular(intens), ambele avnd ca surs zonele de stenoz fiziologic a cilor respiratorii (larigo-traheal i

    bronho-alveolar). La nivelul traheei (anterior i posterior) se percepe exclusiv zgomotul glotic cucaracter de suflu tubar intens. Transmiterea la perete a murmurului vezicular este ngreuiat sausuprimat prin obstrucia bronic, interpunerea lichidian sau gazoas pleural, ca i prin umplereacu exsudat a spaiului broniolo-alveolar. Condensrile pulmonare dense determin o buntransmisie a zgomotului glotic (suflu tubar), atenuat uneori de prezena unui exsudat lichidian n

    pleur (suflu pleuretic dulce, ndeprtat) sau modificat de prezena unei caviti (suflu cavitar cutonalitate joas i timbru caracteristic). Uneori,pungile gazoase sau pulmonare, fcnd oficiul decutie de rezonan, confer suflului glotic un caracter amforo-metalic.

    Zgomotele supraadugate au, n majoritatea cazurilor, o semnificaie patologic. Ralurileronflante i sibilante semnaleaz prezena secreiilorinflamatoare n bronhiile de calibru mare saumijlociu. Ralurile crepitante indic prezena unui exsudat alveolar compact (fibrinos). Ralurileumede (subcrepitante sau buloase) sunt provocate de prezena secreiilor lichide din bronhiole. nvecintatea unei caverne, ralurile sunt rsuntoare, cu timbru muzical (raluri consonante), iar lanivelul cavitilor gazoase mari, acestea pot lua un timbru amforo-metalic.

    Dup tuse se pot percepe cracmente, uscate sau umede, semnalnd przena unui focar limitatde ramoliie parenchimatoas.Auscultaia tusei - este un timp esenial al examenului fizic, inspiraia care urmeaz tusei

    fiind momentul optim pentru perceperea auscultatorie a rarurilor. Vocea este obinuit perceput caun murmur confuz i ndeprtat. n densificrile pulmonare, ea se transmite mult mai intens(bronhofonie), intens i dinstinct (pectorilocvie) sau chiar distinct n vorbirea optit (pectoriilocvieafon). Timbrul de voce de capr (egofonie) este caracteristic exudatelor pleurare lichidiene, carensoesc condensri pulmonare.

    Frecturile pleurale, uneori fine i greu de difereniat de zgomotele bronho-alveolaresuperficiale, alteori groase i foarte caracteristice (scriit de pai pe zpad), indic prezenaexsudatelor solide, fibrinoase, n spaiulpleural.

    Datele analitice culese cu ajutorul examenului fizic se grupeaz, n funcie de substratul patologic pe care l exteriorizeaz, n cteva sindroame fizice, caracteriznd densificarea parenchimului pulmonar, prezena cavitilor pulmonare, a revrsatelor pleurale lichidiene sau

    21

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    20/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    gazoase i a strii inflamatoare sau obstructive a sistemului bronic. Dat fiind importana lordiagnostic, aceste sindroame sunt prezentate separat.

    2.3. Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator

    Evaluarea funciei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afeciunilorrespiratorii ci i pentru alctuirea programelor recuperatorii i pentru aprecierea rezultatelorobinute. n general, se accept ca sinonim termenii de evaluare i testare atunci cnd vorbim dediagnosticarea strii funcionale a unui organ sau aparat n totalitate. Evaluarea sau testarea funcieirespiratorii beneficiaz de metode complexe i mai numeroase comparativ cu posibilitile detestare a funciilor altor aparate i sisteme.

    Un numr foarte redus de bolnavi pot ns beneficia de o explorare funcional complet aaparatului respirator. n lipsa ei, cteva teste simple, cu aparatur la ndemn pot da elemente de

    baz pentru stabilirea tipului i gradului disfunciei respiratorii i n consecin orientareaprogramelor de recuperare.

    Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator fr apartur.Acolo unde nu exist nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele aprecieri asupra

    funciei respiratorii utiliznd diferite metode clinico-funcionale.Aprecierea gradului de dispnee la efort se va face prin intermediul anamnezei i se disting 5

    trepte:dispneea de gradul I este cea care la urcatul treptelor;dispneea de gradul II apare i mersul pe terenul plat, n ritmul impus de o persoan

    sntoas;dispneea de gradul III apare i la mersul pe teren plat, n ritm propriu;dispneea de gradul IV apare i la activitile uzuale;dispneea de gradul V care apare i n repaus.

    Testul conversaiei i al cititului. n timpul conversaiei cu bolnavul se observ atent moduln care acesta respir, dac se instaleaz dispneea i care este intensitatea acesteia i dac aparfenomene de cianoz. De asemenea observ respiraia pacientului punndu-l s citeasc cu glas tareun text, solicitndu-i diverse ritmuri de citit. Efectuat de mai multe ori, acest test permite oapreciere asupra capacitii respiratorii, a volumului pulmonar, al gradului de obstrucie al ciloraeriene.

    Testul televizorului. Observm pacientul sau solicitm aceast observaie unui membru alfamiliei n timp ce pacientul urmrete atent un program la televizor. n aceast situaie i n altele,in care atenia este complet deviat de la propria respiraie se poate constata respiraie de repaus,influenat numai de condiiile patologice a bolnavului i nu de factorii psihici.

    Testul apneei, se cere bolnavului ca dup un inspir maxim s execute o apnee ct mai lungposibil. Cu ct disfuncia respiratorie este mai sever cu att durata apneei va fi mai scurt, iarapneea la sfritul expirului va fi aproape imposibil. Cronometrat, durata apneei reprezint un testde evaluare a bolii sau de eficien a tratamentului aplicat.

    Testul lumnrii. La o distan oarecare de gur, bolnavul ine o lumnare aprins n caresufl. Cu ct distana scade cu att sindromul obstructiv este mai sever. Ameliorarea acestuisindrom permite distanarea lumnrii fa de pacient.(fig.7, 8)

    22

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    21/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    Fig. 7 Fig. 8

    Perimetrul toracelui. C u o band centrimetric obinuit se msoar circumferina toraceluin expir i inspir maxime la baza toracelui, la mijloc i subaxilar. Se noteaz nivelele unde s-auexecutat msurtorile. Evoluia acestor msurtori mai ales n sindroamele restrictive reprezint oapreciere indirect a ameliorrii capacitii vitale sau a ameliorrii bolii netratate.

    Pulsul i tensiunea arterial intr n examenul de rutin obligatoriu. Tahicardia estefrecvent datorit hipoxemiei sau insuficienei cardiace sau utilizrii abuzive de medicamentesimpatomimetice. Starea psihic, emoional, poate fi singura cauz a tahicardiei. Pulsul este unindicator al strii bolnavului dnd indicii i asupra terapiei. De asemenea, creterea tensiuniiarteriale reprezint un pericol n plus pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului ia tensiunii arteriale au valoare mai ales n efort, dnd relaie mai ales asupra consumului de oxigenal miocardului.

    Examenul clinic al bolnavului este cel mai important nu numai pentru stabilireadiagnosticului de afeciune respiratorie, ci i pentru aprecierea n timp a evoluiei bolii. Cianoza,datele obiective pulmonare, cantitatea i aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmrite cu ateniedeoarece furnizeaz date pe baza crora se pot face aprecieri asupra funciei cardio-respiratorii.Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denot ameliorarea funcieirespiratorii.

    Auscultaia plmnului realizat cu competen poate da relaii importante de evaluareindirect funcional.

    Zgomote normaleZgomot respiratoriu normal (murmur vezicular) perceput la periferia plmnului

    (corespunde reumplerii alveolare n inspiraie).Zgomot respiratoriu traheo- bronic perceput n zonele de proiecie ale cilor aeriene mari

    (n inspir i expir).Zgomote anormale

    Diminuarea sau dispariia zgomotului respiratoriu normal.Zgomote accidentale (raluri).1.Zgomote discontinueCracmente de nalt frecven (raluri crepitante fine, crepitaii Lanneo).Zgomote discontinuie la finalul inspirului paii care scrie pe ghea.Cracmente de (medie) joas frecven (raluri subcrepitante sau crepitante).Zgomote umede sau cu bule, discontinuie i puternice, pe parcursul inspirului sare mare

    aruncat n tigaia fierbinte.Devin puternice n timpul tusei.2. Zgomote continueRONCHUS (raluri romflante cu zgomote).

    Zgomote continue i grave, apar n timpul inspirului i expirului.Suprimate sau modificate de tuse cu puroi.Sibilante (raluri sibilante).

    23

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    22/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    Zgomote continui i ascuite, pe inspir i expir. Accentuate de inspirul rapid i forat(diminuarea calibrului bronic) zgomote de porumbei.

    Alte zgomote anormaleSuflu tubar , pleuretic, anfonic.Frectur pleural.

    Toate aceste metode de evaluare fr aparatur sunt relative, nu au precizia testelorfuncionale i nu exploreaz o anumit verig fiziopatologic ci funcia respiratorie global.

    2.4. Evaluarea funciei aparatului respirator cu aparatur

    Explorarea funcional a plmnului este necesar pentru:a. precizarea diagnosticului n bolile a cror not dominant este de ordin funcional (astm,

    emfizem, fibroze etc.); b. evaluarea deficitelor funcionale pulmonare ntr-o faz precoce, n care msurile

    profilactice sau terapeutice sunt nc eficace;

    c. evaluarea deficitelor funcionale ireversibile, n sensul unui "bilan funcional". Unasemenea bilan este indinspensabil : n interveniile active pe plpmni, medicale sau chirurgicale,

    pentru a stabili "riscul funcional" pe care l comport intervenia respectiv (preoperator) i pentrua controla pierderile funcionale produse de actul terapeutic (postoperator) i n expertiza capacitiide munc pentru a aprecia, o dat cu rezervele funcionale pulmonare restante i capacitatea demunc a bolnavului;

    d. urmrirea n timp, prin examinri periodice, a evoluiei tulburrilor identificate n vedereaaplicrii msurilor profilactico-curative necesare (schimarea regimului de munc, terapiafuncional etc.).

    n toate mprejurrile menionate, scopul explorrii funcionale este de a stabili diagnosticulde tulburare a funciei pulmonare, indicnd natura i gradul acestei tulburri, precum i rsunetul

    acestor modificri asupra homestaziei oxigenului i bioxidului de carbon n sngele arterial(diagnosticul de insuficien pulmonar).

    2.4.1. Radiologia ca metod de evaluarea funcional

    Utilizarea radiologiei n diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de mult n practicamedical. Examenul radiologic stabilete diagnosticul prin semnele pozitive pulmonare pe care lenregistreaz:

    accentuarea desenului ilar n viroze pulmonare;focar de condensare cu aspect triunghiular n pneumonii;

    hipertransparen n emfizem;opacitate ce ocup o arie toracic ntins n pleurezii.Radiologia ajut la diagnostic i prin absena unor semne radiologice, aa zisele semne

    negative, ndeprtnd posibilitatea unor boli specifice generatoare a unei simptomatologii cliniceasemntoare. Examenul radiologic este folosit nu numai pentru diagnostic ci i pentru evaluareafuncional. Sunt folosite trei procedee radiologice: radioscopia, radiografia, procedee radiologicespeciale.

    Radioscopia urmrete identificarea modificrilor de transparen (luminozitate crescut pulmonar, slab diferen de luminozitate ntre inspir i expir maxim i mai ales meninereahipertransparenei i n expir dovedete existena unui sindrom obstructiv). Radiografia maiurmrete micarea i poziia diafragmului. n hiperinflaii diafragmul este n poziie joas. Uneori

    exist o asimetrie de poziie a cupolelor diafragmatice. Testul cel mai important este joculdiafragmatic n inspir i expir maxi, care n bazuri noramle este de cel puin 5 centrimetri, msuratpe linia medio-clavicular.

    24

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    23/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    Radiografia este folosit i n scopul calculrii unor indici. Se poate determina volumulradiologic total (VRT) pe dou radiografii, una n inspir forat, iar alta n epir forat prin formula:VRT = coeficientul (o,632) x I x L x P, din care I = nlimea toracelui;L = limea toracelui; P =

    profunzimea toracelui.Se calculeaz VRT n inspir i expir. Diferena acestor volume d valoarea capacitii vitale.

    Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii:la sfritul expirului de repaus;la sfritul inspirului maxim;la sfritul expirului maxim.

    2.5. Evaluarea spirografic a funciei respiratorii

    Msurarea CV, a volumelor i capacitilor pulmonare n general, este esenial pentruinterpretarea unor parametri funcionali dependeni de volumul pulmonar, cum sunt: debiteleventilatorii, rezistena la flux n cile aerifere, elasticitatea pulmonar, transferul gazos prinmembrana alveolo-capilar.

    Spirograful este instrumentul de elecie pentru determinarea CV i a subdiviziuniloracesteia. Spirograma este prima treapt n explorarea funcional pulmonar.

    Spirograful cu clopoti posibiliti de "condiionare" a aerului este cel mai frecvent utilizat.El este adecvat investigaiilor cu durat variabil, de la cteva minute, la mai multe ore.

    Spiragraful de tip Eutestmsoar capacitatea vital n expiraie forat.Traseul nregistrat cu ajutorul spirografului cu clopot este o spirogram complet (ambele

    faze ventilatorii: inspiraie i expiraie) cel nregistrat cu spirograful de tip Eutest nu este dect oexpirogram forat

    2.5.1. Tehnica nregistrrii

    Condiii prealabile: nainte de nregistrare, subiectul nu are voie s fumeze cel puin o or itrebuie s se afle n repaus cel puin 15 minute (ideal). Msurtorile nu se fac imediat dup mese.mbrcmintea pacientului trebuie s fie lejer pentru a permite micri respiratorii ample. Protezeledentare nu se ndeprteaz dect n condiii excepionale, ele avnd rolul de a asigura suportul

    buzelor, al obrajiolor i de a preveni pierderile de aer pe la colurile gurii.Pregtirea nregistrrii. Manevra este descris atent de tehnician, cu accent pe necesitatea

    efortului respirator maxim (inspirator i expirator), fr limit de timp i pe evitarea pierderilor deaer la nivelul piesei bucale; eventual, n prealabil, se fac 2 ncercri de prob la subieciineexperimentai. Se prefer nregistrrile n picioare, eventual eznd, cu trunchiul la 9o grade (nuaplecat pe spate). Se evit aplecarea trunchiului naine, mai ales n expir, pentru a nu se introduce

    saliv n aparat. Alte poziii sunt obligatoriu menionate. CV i subdiviziunile ei scad nclinostatism, la persoane de vrst mijlocie, CV este n medie cu 7o ml. mai mic n poziia eznddect n picioare. Se adapteaz piesa bucal la nlimea subiectului, pentru a evita flexia gtului ce

    poate genera compresia traheei. Piesa bucal este plasat ntre dini i susinut cu buzele. Nasul sepanseaz cu ajutorul cu ajutorul unei pense nazale, astfel nct subiectul s respire numai pe gur.Se las pacientul s se acomodeze cu spirograful i cu respiraia pe gur (robinetul cu 2 ci alspirografului fiind n comunicare cu exteriorul, iar pacientul respir de cteva ori n camer).

    nregistrarea. Cu ajutorul robinetului cu 2 ci se stabilete comunicarea cu aparatul.Subiectul respir n spirograf. Kimograful se rotete cu viteza de 3 cm.min. Se nregistreaz iniialcteva micri ventilatorii de repaus (VT); Acurateea nregistrrii CV i a subdiviziunilor acesteiadepinde de determinarea poziiei expiratorii de repaus Aceasta se obine dac cel puin 3 nregistrri

    succesive ale VT nu difer ntre ele cu mai mult de 1oo ml. CV este cea mai frecvent nregistrat.Manevra se efectueaz lent, fr limit de timp, condiia esenial fiind ca expiraia i inspiraia sfie maxime, complete. Se noteaz momentul zilei n care se face msurtoarea (variaiile diurne sunt

    25

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    24/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    mai mari la bolnavi dect la subieci sntoi), anotimpul, timpul scurs de la ultima igar,maedicaia administrat n prealabil, compliana subiectului, eventuale reacii neprevzute (ex.tusea). Pentru a putea compara rezultatele obinute la acelai subiect n momente diferite este bineca examenul s fie efectuat n condiii similare, cu acelai aparat i cu acelai tehnician. La final secontroleaz nregistrarea din punct de vedere tehnic (Criteriile de validitate).

    Pe expirograma forat la spirograful de tip Eutest se msoar capacitatea vital forat(CVF).n nregistrarea CVF se pune accent nu numai pe manevra complet, precum la CV lent, cii pe viteza de expulzie a aerului. Durata execuiei este ns mai puin important n comparaie curezoluia i acurateea nregistrrii. De aceea se cere ca efortul respirator s fie susinut pn cndexpiraia este complet (timpul de expulzie s fie de cel puin 6 secunde); se acord astfel timpsuficient golirii plmnului de aer mai ales la volume pulmonare mici. Tehnica de nregistrare aCVF trebuie s fie standardizat: ntre inspiraia la CPT i expiraia forat exist o tranziie uoarmarcat de o pauz de pn la 2 secunde (plafon fr modificare de volum), la sau aproape de CPT;nceputul testului s fie abrupt i fr ezitri.

    La subiecii normali inspiraia profund poate avea efect bronhodilatator. La astmatici, spredeosebire de obstructivii cronici, s-au raportat att efecte bronhodilatatoare ct i

    bronhoconstrictoare (dup bronhoconstricie se pare c survine un rspuns bronhodilatator).nregistrarea CVF este dependent de efort. n cursul ei se realizeaz o compresie a aerului alveolar.De aceea, volumul de aer eliminat n expiraia forat este mai mic dect cel prin manevrerespiratorii lente. Diferena dinre CVF i CV lent este nesemnificativ la subiecii normali, dardevine important la obstructivi.

    n cazul marilor dispneici se poate ncerca nregistrarea CVF cu un efort expiratorsubmaximal. Aceast metod se recomand excepional, deoarece acest tip de expiraie se reproducerareori exact. Este recomandabil ca rezultatul CVF s se bazeze pe minim trei ncercri executatecorect, cu efort expirator maxim. n cazul persoanelor vrstnice, CVF (i ali parametri funcionalinregistrai prin expiraie maxim i forat) poate fi subestimat, deoarece, n general, nu serealizeaz presiunea intratoracic necesar manevrei.

    - Msurarea CV: se determin pe vertical nlimea maxim (n cm.) a traseului obinut ncursul manevrei inspiraie-expiraie complet i se transform n volum nmulind cu factorul deconversie al spirografului (ex: 1 cm. = o,3 l). CV se exprim n litri, corectat BTPS (bodyteperature and pressure saturated with water vapor) respectiv la temperatura corpului uman i la

    presiunea barometric (PB) diminuat cu presiunea parial a vaporilor de ap de la temperaturacorpului (temperatura este de obicei 37 grade Celsius, dar n perioada de febr sau hipotermie, ea semodific considerabil). Corecia BTPS este necesar deoarece valoarea CV msurat pe spirogramreprezint volumul de aer la temperatura spirografului (ATPS), diferit de cea din plmni.

    26

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    25/110

    Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

    Corecia BTPS se afl utiliznd formula:

    37273

    37273

    2

    2

    )()(laPP

    TlaPP

    TVV

    OHB

    spOHB

    sp

    ATPSspBTPS

    +

    +=

    V(BTPS) = Vsp(ATPS)Unde:Vsp = volumul de gaz masurat in conditii ATPS (ambient temperature pressured

    saturated);Tsp = temperatura aerului in spirograf;PB = presiunea barometrica;PH2O = presiunea partiala a vaporilor de apa;

    PH2O la 37o = 47 mmHg

    Doar corectate BTPS valorile CV msurate n ocazii diferite pot fi comparabile ntre ele. npractic, aerul expirat n spirograf i tubulatura acestuia nu ajung instantaneu la o temperatur unic

    i stabil, ceea ce poate duce la o eroare de evaluare a volumelor pulmonare cu toat corecia BTPS.Pentru a evita acest neajuns, se recomand ca temperatura n spirograf s nu fie mai mic de 17grade Celsius sau mai mare de 4o grade Celsius.

    Valoarea CV luat n considerare este cea mai mare din 3 nregistrri satisfctoare din puntde vedere tehnic; ea nu trebuie s varieze cu mai mult de 5% (sau o,1 l) fa de valoarea imediatinferioar. Astfel msurtorile sunt reproductibile. Dac reproductibilitatea nregistrrilor nu esteobinut din 8 ncercri, se alege CV cea mai mare i se face specificarea c msurtorile nu suntreproductibile. La unii subieci, mai ales la cei obstructivi, exist posibilitatea ca manevra denregistrare a CV lent s induc bronhoconstricie, astfel nct CV ulterior msurate sunt mai mici.Aceast tendin se consemneaz i se ia n considerare valoarea cea mai mare a CV. O scdere aCV cu mai mult de 3o% fa de valoarea standard determin o capacitate vital patologic. Scderea

    CV exprim limitarea posibilitii de cretere a expansiunii toracice, pulmonare sau a ambelor, deciimposibilitatea creterii ventilaiei. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care apare nurmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care suprim

    parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de cifo-scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale carelimiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumoniii n cazul suprimrii de esut pulmonar. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv careapare n urmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii caresuprim parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs decifo-scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale carelimiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumoniii n cazul suprimrii de esut pulmonar.

    Criteriile de validitate ale CV lente:1)traseu nentrerupt;2)minimum trei teste acceptabile, dintre care cel puin 2 s prezinte valori maxime i practic

    egale (s nu difere ntre ele cu mai mult de 5% sau o,1 l);3)traseele s prezinte cte un scurt platou la sfritul inspiraiei i expiraiei, dovada c

    micarea ventilatorie a fost efectuat pn la capt.Aceste criterii nu au rolul de a ne determina s respingem msurtorile, ci de a ne stimula s

    nregistrm ct mai multe CV (maxim 8) pentru a obine msurtori reproductibile. Criteriile de

    validitate 1) i 2) expuse pentru CV lent sunt valabile i pentru CVF.Accidente pe traseele nregistrate pot semnifica:Obstrucia piesei bucale cu limba;

    27

  • 8/3/2019 Kine Tot Era Pia in Afectiuni Respiratorii

    26/110

    Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

    Tuse;Pierderi de aer la nivelul piesei bucale;Pauze n expiraie;Proteze dentare mobile;La acestea, n cazul nregistrrii CVF se mai adaug ca surse frecvente de eroare:

    Inspiraia incomplet;Expiraia parial, nainte de conectarea piesei bucale;Expiraia nu este maxim, forat i complet (pn la VR);Corectitudinea nregistrrilor depinde att de subiect, ct i de tehnician. n ceea ce privete

    subiectul, deosebim 2 surse de variaie a valorilor msurate: variabilitatea biologic i complianapacientului:

    - variabilitatea biologiceste independent de erorile tehnicianului isau instrumentale. Easurvine att la persoane sntoase, ct i la cele cu afeciuni bronhopulmonare. n primul caz,variabilitatea biologic depinde de momentul zilei n care se face nregistrarea (variaia diurn avalorilor parametrilor funcionali pulmonari); de eventuale expuneri la fum de igar, stimuli fizici(cea, aer rece) isau chimici (poluani atmosferici); de procedeul de msurare (inspiraia profund

    poate avea efect bronhodilatator). La bronhopneumai, n afara factorilor enumerai mai sus, a crorinfluen este mai marcat, mai intervin: variabilitatea afeciunii respiratorii (intercurene, alergeni

    profesionali), medicaia cu efect asupra calibrului cilor aerifere (ex: propranolol);- compliana pacientului: cooperarea este esenial. Ea depinde de gradul de cultur,

    motivaie, severitatea afeciunii respiratorii. Subiecii la care se obin cu greutate trasee corecte facparte din una din urmtoarele 3 categorii: impresionabili, evazioniti, mari obstructivi. La primele 2grupe, sunt necesare mai multe nregistrri. La cei impresionabili, putem cu atenie obine traseereproductibile. Cu evazionitii este mai greu de lucrat: exist posibilitatea ca nici dup 8 ncercri,nregistrrile s nu ndeplineasc criteriile de validitate. Variabilitate mare ntre valorile nregistrateapare i la marii obstructivi; la acetia ns dificultile i au originea n nsi perturbarea funcieiventilatorii. La aceast categorie de subieci se recomand pauze mai lungi ntre 2 nregistrri aleCV; uneori este util ca pentru scurt timp s se ndeprteze pensa nazal sau chiar s se deconecteze

    pacientul de la aparat.Sursele de variabilitate ale nregistrrilor, datorate examinatorului in de: instruirea

    pacientului, tehnica de lucru cu aparatul, prelucrarea datelor;- modul n care tehnicianul explic i mimeaz manevra, este esenial pentru obinerea

    cooperrii pacientului. Tehnicianul trebuie s se comporte precum un antrenor de sport, stimulnd pacientul pe parcursul nregistrrii, ncurajndu-l mai ales ctre sfritul micrilor, pentru acontinua micarea pn la capt. Se cere de asemenea mult perseveren. Examinatorul trebuie srecunoasc cele 3 categorii de subieci mai sus artate i s se comporte difereniat.Impresionabililor trebuie s le ctige ncrederea, s-i ndemne cu blndee, dar i cu fermitate n