key words: liver abscess, gas forming infection,...
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昭和60年4月20日 411
大量 のガス産生を伴 った化膿性肝膿瘍の1例
和泉市立病院内科
高松 健 次 宮 本 修 中野 義隆
小松 裕 司 南川 博 司 西 本 正紀
(昭和59年9月3日 受付)
(昭和59年10月16日受理)
Key words: Liver abscess, Gas forming infection, Klebsiella pneumoniae
要 旨
ガス産生感 染症 と して従 来 はClostridium属 に よる ガス壊疸 が代 表的 で あ った が,最 近 は ガス壊 疸 に
おい て も非Clostridium性 の ものの増加 が指 摘 され,そ の他気 腫性 腎孟 腎炎 や気 腫性 胆嚢炎 な どの報告
も散見 され る.肝 は その豊 富 な血流 のた めか ガ スが貯留 しに くい と言 われ,ガ ス像 を伴 う肝膿 瘍 の報告
は稀で あ る.
最近 著者 らは,糖 尿病 患者 に発 症 した大 量 の ガス像 を伴 う化膿 性肝膿 瘍 を経験 した ので,若 干 の考察
と共 に報 告 した.
症 例 は不 明熱 として入院 した62歳 の女性.著 明 な 白血 球増 多 と共 にGOT,GPT,ALP,LAPの 上 昇 が
あ り,腹 部単純 写 真で右 横 隔膜下 方 に ガス像 が認め られ た.腹 部 エ コーに よ り肝 右 葉 内 にhyperechoic
とhypoechoicな 部 分の混 在す る腫瘤 像 が描 出 され,CTでair-fluid levelを 有す る大 量 の ガス像 を伴 う
低 吸収域 がみ られ,ガ ス産生 性肝 膿瘍 と診 断 した.直 ちに開腹 に よるチ ュー ブ ドレナ ージを施 行 し,全
身及 び局 所化学 療法 に よ り軽 快 した.血 液 と膿 か らはKlebsiella pneumoniaeカ ミ分 離 され,ガ スに悪 臭 は
感 じられ な か った.同 時 に右 側 の全眼球 炎 も併 発 してお り,眼 球摘 出術 が施 され た.肝 膿瘍 の発症 経路
は不 明 であ り,全 眼球炎 は肝膿 瘍 に よ る転 移性膿 瘍形 成 と考 え られ た.
1.は じめ に
病 巣 内 に ガ ス を 生 じる感 染 症 と して は,従 来 よ
りClostridium属 に よ る ガ ス壊 疽 が 良 く知 られ て
い る.し か しClostridium属 以 外 の嫌 気 性 菌 や,あ
る い は 好 気 性 菌 に て も ガ ス産 生 を み る こ と が あ
り1)2),特 に糖 尿病 で は 組 織 内 の グル コー ス濃 度 が
高 く,従 っ て ブ ドウ糖 醗 酵 に よ る ガ ス産 生 が 容 易
で あ り,非Clostridium性 ガ ス産 生 感 染 症 の 基 礎
疾 患 と して 重 要 視 され る.
今 回,著 者 らは コ ン トロー ル不 良 な糖 尿 病 患 者
に お い てKlebsiella pneumoniae(以 下K.pneu-
moniae)に よ り発 症 した,大 量 の ガ ス産 生 を伴 う
孤 立 性 化 膿 性 肝 膿 瘍 を 経 験 した.内 部 臓 器 の ガ ス
産 生 感 染 症 の 報 告 と して,気 腫 性 胆 嚢 炎3)や 気 腫
性腎孟腎炎4)などが散見 されるが,ガ ス産生を伴
う肝膿瘍の報告は極めて少な く5)～7),稀な症例 と
考え報告する.
2.症 例
K.Y.62歳,女 性,青 果販売業.
主訴:発 熱.
家族歴:母 が胆のう炎で死亡.
既往歴:18歳,肺 結核,60歳,糖 尿病.
現病歴:2年 前より近医で糖尿病にてSU剤 を
服用 していたが,コ ン トロール状態は不良であっ
た.昭 和58年11月26日 夕方,突 然に悪感戦藻 と共
に39℃ の発熱があり,翌 日も同様のため11月28日
某病院へ入院.不 明熱として種々抗生剤の投与を
受けていたが,39℃ 前後の弛張熱が持続 した.12
月2日 突然右眼の眼痛 と視力低下を来た し全眼球
炎 と診断され,12月6日 当院眼科へ転院 し,同 時
別刷請求先:(〒594)大 阪府和泉市府中町780
和泉市立病院内科 高松 健次
412 感染症学雑誌 第59巻 第4号
に当内科と共観 となった.こ の間食欲不振は強度
であったが腹痛はなかった.
入院時現症:身 長151cm,体 重45kgで 意識は清
明であったが栄養状態は不良であった.体 温37℃,
脈拍78/分 で不整はなく,血圧82/40mmHgと 低 く
呼吸数も24/分 と頻回であった.球 結膜に黄疸はな
かったが,瞼 結膜は貧血状で,両 眼瞼に浮腫が認
められ特に右側が著明であった.心 音異常な く呼
吸音は左背部にて吸気時にcrackleを 聴取 した.
腹部は平坦で軟 らか く,圧 痛はなく,肝 ・脾 も触
知 しなかった.両 下肢前脛骨部 ・足背に著明な浮
腫が認め られたが,腱 反射など神経学的所見には
異常はなかった.
入院時検査所見:Table 1に示 した如 く,尿 糖
が強陽性であ り,沈渣では少数であったが赤血球,
白血球,円 柱 も認め られた.末 梢血では赤血球数
329×104,ヘ モグロビン10.1gと 貧血があ り,白血
球数は38,800と 著増し,CRP4＋,α1 globulin
8.1%,α2 globulin 15.8%と 炎症反応がみられた
が,血 沈値は1時 間値17mm,2時 間値51mmと 軽
度の促進に とどまった.空 腹時血糖は257mg/dl
と高値で,同 時にGOT104KU,GPT68KU,ALP
25.7KAU,LAP238GRU,LDH483Wro.Uと 肝
機能異常が認められ,血 清蛋 白も4.2g/dlと 低蛋
白血症が存在 した.ま た低蛋 白血症による肺間質
浮腫のためか,低 炭酸ガス血症を伴 う低酸素血症
があり,更 に3.6mEq/lと いう低 カ リウム血症 と
合わせて血液pHは7.506と 軽度 のalkalemiaで
あった.発 熱や白血球増多の程度に較べて血沈促
進が軽度であったため,DICを 疑い血液凝固能を
測定 したが,FDPが10μg/mlと 若干高値であっ
た以外に異常な くDICの 存在は否定的であった.
入院後経過(Fig.1):前 医により抗生剤 として
FOM2gとDKB100mg宛1日2回 の点滴静注
が施行 されてお り,当 院へ転院当日はそのまま同
薬剤投与を続けることとした.翌12月7日 静脈血
培養を実施 し,そ の後IVHを 開始する と共 に投
与抗生剤 もCZX1g宛1日3回 に変更 した.IVH
のカテーテル位置確 認のた めの腹部単純 写 真
(Fig.2)に おいて右横隔膜の下方にガス像を認め
たが,ま だこの時点ではその本態は認識されない
ままであった.入 院時の肝機能検査異常の存在か
Table 1 Laboratory examination on admission
昭和60年4月20日 413
Fig. 1 Clinical course
Fig. 2 Abdominal radiograph showing gross gas
below the right hemidiaphragm.
ら,理 学所見上は圧痛などを認めなかったものの
肝胆道系感染症を疑い12月9日 腹部エコー検査を
行 な い,肝 右 葉 内 にFig.3の 如 くそ の 内 部echo
はhyperechoic及 びhypoechoicな 部 分 が 混 在 す
る 約10×10cm大 の 腫 瘤 像 が 認 め られ,更 にCT
像(Fig.4)でair-nuidlevelを 有 し著 明 な ガ ス像
を 伴 うlow density部 が 描 出 さ れ,ガ ス産 生 性 肝
膿 瘍 と診 断 さ れ た.間 も な く静 脈 血 培 養 か らK.
pneumoniaeの 発 育 が確 認 され,CZXよ り更 に肝
内 へ の移 行 が 良好 とさ れ るLMOXに 抗 生 剤 を 変
更 す る と共 に,入 院5日 後 の12,月11日 開 腹 に よ り
肝 膿 瘍 内 に ドレ ナ ー ジ チ ュ ー ブ を挿 入 した.膿 瘍
内 の 膿 は米 の と ぎ汁 に似 た 灰 白 色 で あ り,特 に 悪
臭 は感 じ られ な か っ た.一 部 膿 が腹 腔 内 へ 流 出 し
た た め 腹 腔 内 に も ドレー ンを 留 置 し,手 術 を 終 え
た.後 に判 明 した 膿 の細 菌 培 養 結 果 は,静 脈 血 培
養 同様K.pneumoniaeの み が 分 離 さ れ,嫌 気 性 菌
は 発 育 し なか っ た,そ の デ ィス ク法 に よ る抗 生 剤
感 受 性 はABPC(十),CEZ(卅),CZX(卅),
LMOX(卅),GM(卅),MINO(十)で あ り,静 脈
血 よ り分 離 さ れ た 菌 株 はMINO(廾)で あ った
が,他 の薬 剤 で は 良 く一 致 し同 一 菌 株 と考 え られ
414 感染症学雑誌 第59巻 第4号
Fig.3 Ultasonographic appearance showing large
mass with hypoechoic and hyperechoic areas.
Fig.4 CT scan demonstrating low density mass
containing gross gas with air fluid level.(Dec.10.
1983)
た.手 術後は速やかに解熱 し全身状態も向上 した
が,右 眼は失明 し更に眼痛も強度のため12月16日
右眼摘出術が施行 された.残 念なが ら眼球内の膿
の細菌培養 は実施 されていない.
その後発熱も全 く認め られな くなり,途 中か ら
併用 されたGMと 共に,12月22日 か らは全身的化
学療法は中止 し,ド レナージチ ューブを通じての
Fig.5 CT scan showing remain of small low
density area.(Jan.27.1984)
局 所 洗 浄 の み が 施 行 され た.そ して12月26日 に 再
検 され たCT撮 影 に て,low density部 とcavity
の縮 少 を 確 認 し,ド レ ナ ー ジ チ ュ ー ブを 抜 去 した.
以後 も特 に化 学 療 法 を必 要 とす る 事 な く諸 検 査 値
も正 常 化 し,1月27日 のCT像(Fig.5)で は径4
cm程 のlow density部 を残 す の み とな り,2月6
日軽 快 退 院 とな った.
3.考 察
病 巣 内 に ガ ス の存 在 を 伴 う,い わ ゆ る ガ ス産 生
感 染 症 と して,Clostridium属 に よ る ガ ス 壊 疽 が
従 来 よ りよ く知 られ て い る.一 方 稀 で は あ る が,
内 部 臓 器 の 感 染 症 に お い て も,起 炎 菌 が ガ ス産 生
菌 で あ る場 合 に は,感 染 病 巣 内 に ガ ス 貯 留 の み ら
れ る こ とが あ る.比 較 的 多 く報 告 され て い るの は,
気 腫 性 腎孟 腎 炎4)と 呼 ぼ れ る 腎 実 質 内 お よ び 腎 周
囲 に ガ ス の存 在 を 伴 う重 篤 な 壊 死 性 腎 盂 腎 炎 で あ
り,そ の 他 に も胆 嚢 内 に ガ ス 像 を み る気 腫 胆 嚢
炎3)や,ガ ス を 伴 う化 膿 性 甲状 腺 炎8)の 報 告 が 散 見
さ れ る.著 者 ら も以 前,胸 腔 内 に ガ ス貯 留 像 を 認
め た 膿 胸9)を 経 験 し報 告 した 事 が あ る.し か し ガ
ス を 伴 う肝 膿 瘍 につ い て は,総 説 的 にそ の存 在 に
言 及 す る記 述10)は あ って も,頻 度 な どそ の 実 態 に
関 す る詳 しい ま とま った 論 文 は 見 当 らず,報 告 さ
れ て い る症 例 も極 め て 少 な い5)～7).著 者 らが 検 索
した 限 りで は,本 邦 にお い て 本 症 例 を含 め て4例
を 集 計 し得 た の み で あ った(Table 2).そ の 一 因
昭和60年4月20日 415
Table 2 Reported cases of gas containing liver abscess in Japan
として,腎 臓のように被膜でしっか りと被われた
比較的小 さな臓器 と異な り,肝 臓はその体積が大
きくしかも血流が豊富なため,産 生 されたガスは
組織内に吸収 され易 く,ま た現在のような腹部エ
コーやCTが 発達していなかった時期では,よ ほ
ど大量のガス貯留がなければ通常の腹部単純写真
で発見が困難であったためと考えられ る.
本症例 は腹部X線 像,腹 部 エ コー及 びCTで
air-fluid levelを 伴 う程の大量のガス像を病巣内
に認めた,K.pneumoniaeに よる孤立性化膿性肝
膿瘍である.
Clostridiumを はじめ として,ガ ス産生感染症
の起炎菌 として重要なのは嫌気性菌であ り,一 般
に嫌気性菌感染症を疑 う臨床上の ヒントとして膿
の悪臭 と共に,病 巣でのガスの存在が挙げられて
い る ほ どで あ る.し か し桜 田11)によ る1972年
～ 1979年 の本邦でのガス壊疽64例 の起炎菌の集計
で は,Clostridium属56.3%に 対 しClostridium
以 外 の 菌 を26.6%に 認 め,最 近 の 傾 向 と し て 非
Clostridium性 ガ ス産 生 感 染 症 の増 加 を指 摘 し,
し か もそ の 内 訳 と し てBactmidesやPのtostre-
ptococcusな どの 嫌 気 性 菌 の み な らず,E.coliや
K.pneumoniaeな どの好 気 性 菌(通 性 嫌 気 性 菌)
の例 も認 め られ る と し て い る.気 腫 性 胆 嚢 炎 で は
Clostridium属 の 比 率 は さ ら に低 下 して25%程 で
あ り,逆 にE.coliやKlebsiellaが 増 加 して くる3).
そ して 気 腫 性 腎 孟 腎 炎 と な る と,ほ ぼ 全 例 が 好 気
性 菌 に よ る も の で あ る と言 わ れ る.す なわ ち青 木
ら4)に よ る 内 外 の63症 例 の 集 計 で は,起 炎 菌 と し
て72株 が 分 離 され,う ちE.coliが40株(55.6%)
と 半 数 以 上 を 占 め,次 い でKlebsiella 9株
(12.5%),Enterobacter 8株(11.1%),Proteus
6株(8.3%)な ど全 て好 気 性 菌 で あ り,嫌 気 性 菌
は1株 も 認 め られ な か った と報 告 され て い る.
Table 2で 示 す 著 者 らが 集 計 した 本 邦 の ガ ス産 生
肝 膿 瘍 の起 炎 菌 は,1例 で は 不 明 で あ った が1例
は 嫌 気 性 菌B.fragilisとE.coliを は じめ とす る
好 気 性 菌 との 混 合 感 染 で あ り,2例 は 」Klebsiella
で あ った.
これ ら好 気 性 菌 に よ る ガ ス 産 生 感 染 症 の 基 礎 疾
患 と し て 重 要 な の は,糖 尿 病 の 存 在 で あ る.
Bessman1)に よ れ ば278例 の 下 肢 に 血 管 性 病 変 を
有 す る糖 尿 病 患 者 の うち,48例 が 非Clostridium
性 の ガ ス壊 疽 で あ った がClostridium性 の ガ ス壊
疽 は1例 しか な か った と し,非Clostridium性 ガ
ス 感 染 症 と糖 尿 病 と の 密 接 な 関 連 を 指 摘 し て い
る.ま た 気 腫 性 胆 嚢 炎 で は105例 中35例(33%)3)
に,気 腫 性 腎 孟 腎 炎 で は63例 中53例 の 実 に
84.1%4)で 糖 尿 病 の 合 併 が 認 め られ,Clostridium
以 外 の 起 炎 菌 の比 率 と相 関 性 が み られ て い る.一
般 に糖 尿 病 患 者 は感 染 を 受 け 易 く,ま た慢 性 化 し
易 い と言 わ れ て お り,白 血 球 機 能 異 常 な ど との 関
連 が 取 り沙 汰 さ れ て い る.し か し 非Clostridium
性 ガ ス産 生 感 染 症 の 主 た る要 因 は,コ ン トロ ール
の悪 い糖 尿 病 患 者 に お け る組 織 中 の 高 い グ ル コ ー
ス濃 度 に 求 め られ る.E.coliやK.pneumoniae
な どの好 気 性 菌 は,通 性 嫌 気 性 菌 あ る い は ブ ドウ
糖 醗 酵 菌 と も呼 ば れ,嫌 気 条 件 下 で は グ ル コ ー ス
を 醗 酵 して エ ネ ル ギ ーを 得 る こ とが 出来,そ の 際
二 酸 化 炭 素 を 産 生 す る.青 木 ら4)は気 腫 性 腎 孟 腎
416 感染症学雑誌 第59巻 第4号
炎の例で手術的に得た病巣内ガスを分析 し,二 酸
化炭素の含有量が大気中濃度をはかるに越えて高
かった と報告 し,さ らに起炎菌であるE.coliを 培
養 して,無 糖培地ではガス産生がなく培地のグル
コース濃度を高めるにつれてガス産生 も増加する
事を確認 している.本 症例においても糖尿病のコ
ン トロール状態は悪 く,空 腹時血糖 も257mg/dl
と高値であ り,Klebsiellaに よる嫌気的 ブ ドウ糖
醗酵により二酸化炭素を主 とす る大量のガス産生
が促進 され,病 巣内に貯留 したものと考えられた.
手術時に病巣を切開した際にも特に悪臭は感 じら
れず,以 前に経験 した嫌気性菌膿胸9)では強い悪
臭が存在 し,両 者のガス組成の違いが窺われた.
肝膿瘍の感染経路として,以 前は虫垂炎による
経門脈性感染が多い とされていたが,最 近は胆道
系からの上行性感染が増加 しているといわれ,更
には感染経路の見つか らない特発性肝膿瘍 も約半
数程12)に存在 し注 目されている.そ して特発性肝
膿瘍の多 くは右葉に限局する孤立性膿瘍である.
本症例では高熱が続いた後に右全眼球炎を発症 し
てお り,全 眼球炎はむ しろ肝膿瘍の合併症 として
の遠隔膿瘍転移であ り,そ の他虫垂 胆嚢炎は
な く感染源不明の特発性肝膿瘍 と考えられた.ガ
ス産生肝膿瘍 と感染経路の関係については,症 例
が少なく充分なデータはない様である.最 近肝癌
の治療に血管 カテーテルによる動脈塞栓術(tran-
scatheter arterial embolization:TAE)が 応用
され,そ の際の合併症 として腫瘍内にガス像が出
現する事があると指摘 されている13).そ れは単に
腫瘍壊死に伴 うガス発生であ り,post infarction
syndromeの 一 つに過 ぎない との見解14)もあ る
が,炎 症症状を強 く伴 った明 らかなガス産生肝膿
瘍 が併発 した との報 告6)15)16)もみ られ る.今 後
TAEの 普及 と共に,そ の合併症 として本症 の増
加す る可能性もあ り,充 分注意を要する点 と思わ
れる.
最後に診断について述べると,近 年腹部エコー
やCTが 発達普及 し,肝 膿瘍の診断や治療経過の
観察に大きな威力を発輝している.通 常,肝 膿瘍
のエコー像はhypoechoicで あ り内部エコーは膿
汁など壊死組織を反映して不規則であり,そ の境
界 も不 規 則 な 円形 な い し楕 円形 の 腫 瘤 像 と して 捕
え られ る の が典 型 像 で あ る17).し か し本 症 例 に お
い て もそ うで あ った 様 に,内 部 に ガ ス が存 在 す る
と逆 にhyperechoicと な り,時 に は音 響 エ コ ー を
伴 う程 のechogenic massと して 見 え る こ と も あ
る と報 告 され て い る18).Powersら19)に よれ ば,X
線 で 全 くガ ス 像 が 認 め られ な くて も微 小 な泡 ほ ど
の ガ ス が あ れ ば,エ コ ー上hyperechoicに な る と
し て,そ の有 用 性 を 強 調 して し)る.CTも そ の秀 れ
た コ ン トラ ス ト分 解 能 に よ り,小 さな ガ ス像 も極
め て 良 く描 出す る.エ コ ーやCTは 侵 襲 の少 な い
検 査 で あ り,又 く り返 し施 行 出来 るた め,そ れ ら
に よ り厳 重 な治 療 経 過 の 観 察 を 行 な え ば,以 前 で
あ れ ば 絶 対 的 外 科 適 応 で あ っ た 肝 膿 瘍 や 脳 膿 瘍20)
も内 科 的 に治 療 し得 る ケ ー ス もあ り,そ の 読 影 に
充 分 習 熟 しな け れ ば な らな い検 査 法 と考 え る.
稿を終えるに当た り手術 を担当 して下 さった和泉市立病
院外科十倉寛治部長,同 眼科三井敏子部長 に感謝致 します.
尚本症例 の概要 は第115回 日本内科学会近畿地方会で発表
致 しました.
文 献
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Gas-containing Liver Abscess, A Case Report
Kenji TAKAMATSU, Osamu MIYAMOTO, Yoshitaka NAKANO, Hiroshi KOMATSU,Hiroshi MINAMIKAWA & Masaki NISHIMOTO
Department of Internal Medicine, Izumi City Hospital, Osaka
We encountered a diabetic with solitary pyogenic liver abscess containing a large amount of gas. Gas
gangrene due to Clostridium species has been considered a representative gas-forming infection. It hasbeen pointed out, however, that the incidence of non-clostridial gas gangrene is on the increase in recent
years, and some cases of emphysematous pyelonephritis and emphysematous cholecystitis werereported as gas-forming infection other than gas gangrene. However, gas-containing liver abscess is arare condition.
The patient was a 62-year-old woman, who was admitted for fever of unknown etiology. On ad-mission, she had marked leucocytosis and GOP, GPT, ALP and LAP levels were elevated. Plain X-rayexamination of the abdomen demonstrated a gaseous area under the right hemidiaphragm.
Ultrasonographic examination of the same region visualized a mass composed of both hyperechoic andhypoechoic areas in the right heaptic lobe. Computed tomography showed a low density area ac-companied by images suggestive of a large amount of gas with air-fluid level. Based on these findings,she was diagnosed as gas-containing liver abscess. The patient was immediately laparotomised to
perform tubed drainage, and concurrently systemic and local chemotherapies were carried out. Soon, theliver abscess healed up and the patient was discharged. Smell of gas and pus was not foul, and Klebsiella
pneumoniae was isolated from the pus and blood.