ASENA DAMLA ÖZAY

Giriş

Tanım

Pacemaker endikasyonları

Pacemaker çeşitleri

Uygulama teknikleri

Komplikasyonlar

Kalpte bulunan sinoatrial nodun yeterli elektriksel uyarıyı oluşturamaması ve/veya tüm kalp dokusuna yeterli şekilde ulaştıramaması durumunda yeterli elektriksel uyarıyı oluşturmakiçin kullanılan cihazlardır.

Kardiyak pacemaker, miyokardiyal depolarizasyonu korumak yada onarmak,

Kardiyak outputu yeterli biçimde sağlamak için kullanılır.

Acil serviste, devam eden ritim bozukluğunu veya ön görülen muhtemel ileti bozukluğunu profilaktik düzeltmek amaçlı uygulanır.

Semptomatik veya hemodinamik anstabl bradikardi /AV blok

Uzun süre asistol (≥3sn) veya senkoplu hasta sinüs sendromu

Komplet kalp bloğuna veya mobitz tip2 AV bloğuna bağlı ventrikül durması

Torsades de pointes Reküren monomorfik ventriküler taşikardi Anstabl supraventriküler taşikardi

Kalbin ileti sisteminin idiyopatik nonspesifik fibrotik dejenerasyonuna bağlı,

Supraventriküler ileti oluşumu ve iletilmesinde bozukluk neticesinde,

İntermittan supraventriküler taşikardi ve bradikardilerle karakterize durum.

Kalp hızının hızlı veya yavaş oluşuna göre semptomlar oluşur;senkop, near senkop, dispne, göğüs ağrısı, SVO gibi.

Tedavi; kalıcı pacemaker..

Tüm kardiyak pacemaker’lar, elektrodlar üzerinden kalbe elektriksel uyarı göndererek elektriksel depolarizasyonu ve sonraki kontraksiyonu sağlar.

Modern pacemaker’lar; sadece seçilmiş zaman intervallerinden sonra kalp odalarındaki intrensek elektriksel iletiyi algılamazsa, bu kalp odalarına ileti gönderir.

Pacemake

r Bileşenleri

Güç kaynağı

Elektronik devre

(algılama ve pace için)

Kablo sistemi

(pulse generatörünü elektrodlara

bağlar)

Bu deri altına ve üstüne bobin yerleştirilerek sağlanır.

Voltaj transformu sağlanır. İndüklenen gerilim doğrultulur Filtre edilir.

Radyasyon vasıtasıyla ısıtılan ve radyasyon veren madde ile yapılır.

Isı thermopile vasıtasıyla elektrik enerjisine çevrilir.

500mv - 700mv arası çıkış verir. Yükseltilip pacemakera verilir.

I I

0zel uzun omiirlii batarya

---!....:,IJ'...------ - - - - - - 4 -

: - - - - - - - - -Elektronik devre

Zamanlama devresi

Verim/üretim devresi

Algılama devresi

Kablo, pilden kalbe elektrik sinyali iletimini sağlar ve kalpteki aktivitenin pile taşınmasını gerçekleştirir.

çift telli olmalı birinin iflasında

diğeri uyarı iletimine

devam etmeli

Elektriksel yalıtım olmalı

yay mekanik gerilmeyi azaltmalı

Dayanıklı olmalı

iyi iletken olmalı

Kalp hızı, oksijen ihtiyacı veya tüketimine bağlı olarak artar veya azalır.

İdeal sensör ve cevap algoritmi bu ilişkiyi taklit etmelidir.

Pacemaker uyarı hızı sinoatriyal noddakine benzer şekilde olmalıdır.

İdeal olarak sensörler istirahat ve egzersizdeki kalp hızı ihtiyacını algılayabilecek kadar duyarlı olmalı ve harici uyarılardan etkilenmemelidir.

. . .. . . . . . . . : . . . . : . . . . ····:----;

_

'' • I ' ' • ' • • •

' . , . . . . .' ' ' 1 ' ' " ' ' ' ' ' ' 1 ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

• ' • • • • j '

' • • ' •.' . . . ..' . . . . . .

! . . . .· ; .. .;._.:.:..

..:..-J.:.:.:.

··•r

. . . . ' . . . . ' . . . . ::: !:

: :

i j....................:.::r ...:..

. . , . . . . , . . . .....•.t. .. . . . . .. . . . . .. .' • -. ••• .. '

• • • • I • ' , ; , , , ,

! · . . · ! · ·! · , ,

· · · l ···· r · ···· · · : · · · · . . . ..

· · · · · 1. . . . . . . . . , . . . . . . . , . . . . . •

'

...

... - . · . JL .. . . .

.

· · · ; ·

.f . . . . )

·····: ·········I···········' -···-··· ,········

: . . j · ···:l:··"i. . . . . . . . . • . . . . . . . . . i .

' . . ' . . '

. · ; · ·i . ,

.· · i ..

:- -:. .;_::,· .-•·... ' ' ' ' ' .....•...• ' f

. i . . " i

·1·. .

· i · . !!:

· i .

. . . .. .... ........:...

... . . ' ' . . . . .

' . . . : . . . . : . . . .;, .:i:::: . ' ' . : ' '

.

:::;:. . .

:

. . . . .

·· ] - - - - ; . . . . ; . . . . i · · · · · . . .

• • • • 1 • • •

· · ! ·· : -t . . . . ; . . . . ; ' · · · · • ·. ! . . . ' . . . ' l ' . . j • • . • ' ' • . : . . • ' ; . . - .

- - - . - . . - - -...:::L :::1:::.

i·:::L ::: :::::..- - - -- -- ---- ------ --

............ . . . . . ·- ··:····}·:: : : : : : : :: : ::: :: :·.··:r·:·:···:·:·!r·:·.:.:···:!··:·:··:··:"r ······--r···· --·:······--

·-;---- . .:.!......._.....

....;!_. . . . ,_,:. _ · . _ · . _--_-=•·..._:.._·..·.._·.._.:

_:.:_.:.:_):.·_:.:_._:._J.:·•.-•.-•.--_·. :-:-:-:- -:-:.:.:+:-:-•-•-;-:

!: : : : : : : : : : : . . . - :-; . . . . . . . . . . ..•

L:.:.:.t:.:.:.y.:.:.:.:.i.:.:.:.:.L:_:_:_;:: :_: .:.:.:.1_:_:.:...;...:. : ....:J":..:.:_-.:....:.:.:.:_:_:_i._;;_j_;_:_:.:., \.:...:::::.::.:..:!.:.:.::. :: ::1. -.:::..::·: ····:.j.:: T:J:::J: ;;:::::::;::-:·. - - - : -_, :·:- :--:T::;;:::T ::: :::: . . . .

- ; . . . . . . . . . . . . . ... • • - • . . . . .• • . . . . . . . . . . . - . . : . . .. . . . . . . .. . . . . . 1 , ., • • . . . . . . . • • • • •L::

:t :::: ::::! . . . . : u

·:f·:.:.:f·:·:·l ·:·:.:. :·······:·······: ... t

o '· . ; · ;·s ...

r..

: r : : :;::......' .' .......

. . • • . . . . · ; · · ·

. .

. . . ..... ....... !

. . . . .

. . . : · ·

!:, .• ·. · . · . ••. · . · . · . · .

i . . · · i · . . .

·i" " ' " . . . . • • " " • " • " " • r " • • " • . . • _ • •

• , •1

• • : ' • , , • • •• . ,.:• :,::,: . :• •:,: •!·:,:,:,:, .:,:,:,:.

...... i

. . . . ; .

.....·:·>:·::.:·: ---· -- ..-- ·:.

·.

: :: -........:·· · ..·:·............. . -----;-

·:------ .·..·.·.·.·.··..·.·. . . . . . .

. . .. . . . . . . .

. . . . . . . .

)J::·:S:.:... . . .

.

Pacemaker çeşitleri

Geçici pace

transkutanöz

transvenöz

Kalıcı pace

Geçici Kalp Pilleri acil şartlarda kullanılmak için dizayn edilmişlerdir.

Geçici transvenöz piller vücut dışında olup, sağ kalp içine bir kablo yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pili takılana kadar kullanılırlar.

Transkutanöz piller çok daha kısa bir süre için, (hasta nakli veya transvenöz geçici pil takılana kadar) vücuda dıştan yapıştırılan elektrotlar ile uygulanırlar.

GEÇİCİ PACEMAKER UYGULAMA TEKNİKLERİ

Femoral ven yoluyla

Brakiyal ven yoluyla

Subclavien ven yoluyla

Eksternal göğüs cidarından

Kolay uygulabilirlik açısından acil olarak en çok kullanılan yöntemdir,

Eksternal elektrodlar kullanılarak direk göğüs duvarına dokunarak myokarda uyarı gönderir.

Transkutanöz pace, standart pulse jenaratörlerinden bir çok açıdan ayrılır;

Uyarı gönderen pulse süresi daha uzun, Daha güçlü uyarı gönderir internal pace’lere göre

Pace süresince kas kasılmaları gözlenebilir. (öz.göğüs duvarı veya diyafram)

Göğüs duvarının ciddi seyirmeleri ve masküler jerkler, radyal, femoral veya karotis nabız palpasyonlarını güçleştirir.

Sürekli kullanım için tasarlanmışlardır.

Transkutanöz pace sırasında elektrikselyaralanmalar düşük risktir.

Elektrodlar yalıtımlı ve pace sırasında CPR uygulanabilmesine rağmen,

CPR sırasında pace’i durdurmak, elektriksel artefaklara bağlı hastanın uygun olmayan stimulasyonlarını minimalize eder.

Pulse jeneratörü ve monitörü (genellikle kardioversiyon, pacemaker, defibrilatör üniteleri

kombinedir) Pace kabloları Pacemaker pedleri EKG elektrod pedleri EKG monitör ve kabloları Sedasyon ve analjezi ilaçları

Uyarının etkili olup olamayacağını belirleyen en önemli faktör; elektrodların doğru yerleştirilmesidir

Elektrodun katot (-) kısmı kalbin apeksi ile ksifoid arasına (V2-3), anot (+) kısmı sağ veya sol skapulanın alt yarısı ile omurga arasına (anteroposterior pozisyon) yerleştirilir.

Katot kısmı sağ klavikula altına, anot kısmı kalbin apeksi ile sol koltukaltına (V5-6) yerleştirilir. (anterolateral pozisyon)

En sık anteroposterior pozisyonda uygulanır.

Kemik doku yoğunluğu nedeni ile elektrodlar skapula yadaomurga üzerine yerleştirilmemelidir

İşlem başarısını artırmak ve daha düşük enerji ile uyarım sağlamak için, göğüs kılları kesilmeli ve elektrod bölgeleri jel veya özel kremlerle temizlenmelidir.

Bu işlemin başarısı ilk 12 saatte %50-100 olarak bildirilmiş,

Genellikle 40-80 mA ile etkin uyarım sağlanabilmektedir.

Eğer vakit varsa hastaya prosedür anlatılır ve iv sedasyon verilir.

Sedasyon uygulamak ve ağrı kontrolü sağlamak, uyanık hastalarda kas kasılmalarına bağlı konfor bozukluğunu azaltmak içindir.

Asistolik arrest durumunda, akım çıkışını maksimuma getirmeli, capture izlendiğinde çıkışı düşürmeliyiz.

Kardiyak arrest olmayan bradikardi vakalarında, capture izlenene dek, akımı en düşük ayardan yavaşça artırmalı (çoğunlukla 50-100mA)

Transkutanöz pace, sabit (asenkron) veya ihtiyaca göre (senkron) yapılabilir.

Asenkron pace, düzenli aralıklarla yapılır, eğer pace uyarıları ventriküler repolarizasyon dönemine denk gelirse disritmi oluşumuna neden olabilir.

Senkronize pace, bu konuda daha güvenlidir çünkü; pace uyarıları sadece intrensek elektriksel kompleks algılanmadığında iletilir.

Pace ünitesindeki monitordeki EKG’yi kullanarak capture’ı saptayın.

Her bir pace spike’ından sonra tutarlı ST segment ve T dalgalarına bakın.

Femoral ve karotis nabızlarını palpe edin. Transkutanöz pacing’e bağlı myokard hasarı

konusunda hiçbir ipucu saptanmamış. Eğer pace’ e devam etmek gerekiyorsa en

yakın zamanda geçici transvenöz pace ayarlanmalı.

Transkutanöz pace’in başarısızlık nedenleri; düşük elektriksel kontakt, elektrod yerleşimlerine ve altta yatan bir hastalığa bağlı olabilir.

Bağlantıları kontrol edin. Pnömotoraks, perikardiyal efüzyon veya

tamponand, ciddi myokardiyal iskemi, veya metabolik dengesizliği dışlayın.

Prosedür öncesi işlem anlatılmalı ve mümkünse onam formu onaylatılmalıdır.

Sonra giriş yeri belirlenir ve hastaya pozisyon verilir.

Katater yerleştirme yerleri; sağ internal juguler ven ve sol subklavyen ven.

Sağ internal juguler ven, nispeten daha doğrusal hat olarak vena kava süperiora, ordan sağ atriyum ve ventriküle geçiş sağlar.

Transvenöz pacing ile ilgili en sık karşılaşılan zorluklar;güvenli venöz girişim ve uyarı elektrodlarını sağ ventriküle doğru bir şekilde yerleştirmek.

Her iki durum da zaman alıcıdır. Bu yüzden kardiyak arrest vakalarında

transkutanöz pace daha uygun yaklaşımdır. Transvenöz pacing de, başarıda kilit nokta;

katateri sağ ventrikül apeksine yerleştirmek.

Pacer ayarları, hastanın kliniğine göre ayarlanır, Başlangıç oranını 80-100 vuru/dk ayarlayın, Bradikardik hemodinamik anstabl hastalarda

asenkron mod kullanılmalıdır. Capture varlığını yada yokluğunu

değerlendirmek için EKG kullanılır. Sonraki oranları, hastanın kliniğine ve

hemodinamisine göre ayarlanır.

Figure 35-3 .

Source: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline OM, Cydulka RK, Meckler GO: TintinaW's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7 th Edition: http://www. accessmedicine. comCopyright@ The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.

Pacing with intermittent capture. ""p'' indicates paced beats and ""A"" indicates pacer artifact without capture .

Myokard perforasyonu Kardiyak aritmi Hava embolisi Katater yerinden çıkması Enfeksiyon Ve santral venöz katater

komplikasyonları

Kalıcı pace uygulaması acil serviste yapılmaz. Kalıcı pacemaker jeneratörü, dominant olmayan

el tarafında klavikula altına subkutan olarak yerleştirilir.

Endokardiyal transvenöz kablolar subklavyan veya sefalik ven yoluyla sağ atrium ve ventriküle yerleştirilir.

Epikardiyal kablolar açık kalp operasyonu sırasında uygulanabilir.

KALICI PACEMAKLER UYGULAMA TEKNİKLERİ

Perkütan subclavien ven yoluyla

Disseksiyonla cephalic ven yoluyla

Cerrahi olarak epikardiyal uygulamayla

Super io r / ubl: aviA l ' t l : r

S u b c a ,·ivc i n

l{i IH0

::uri u 111

Kalp pillerinin tip ve fonksiyonlarının anlaşılması için uluslararası bir kodlama sistemi kullanılmaktadır. Bu kodlamada 5 taneye kadar ardarda sıralanmış harf kullanılmaktadır.

1. harf: Stimulasyon bölgesi: (A: atrium,V: ventrikül; D: A+V)

2. harf: Dedeksiyon (sense) bölgesi: (A. atrium, V: ventrikül, D: A+V)

3. harf: Çalışma şekli: (I: İnhibisyon, T: Triggering: tetiklenme, D: I+T)

4. harf: Programlanabilme özellikleri: (P: 1-2 fonksiyon, M: Multiprogramlanabilme, R: Hız adaptasyonlu)

5. harf: Antitaşikardi fonksiyonları: (0: Yok, P: antiaritmik stimulasyon, S: elektro şok (=defibrilasyon), D: P+S)

46

VVI-sağ ventriküle yerleştirilmiş lead Atrial aktiviteden bağımsız

AV ileti bozukluklarında kullanım

Kalıcı pacemaker taşıyan hastalara defibrilasyon yapmak gerekiyorsa, defibrilasyon pedalları, pace jeneratöründen en az 10cm uzağa yerleştirilmelidir.

Başarılı bir resüsitasyondan sonra PAAC grafisi ile pacemakerin sağlamlığı teyit edilmelidir.

Pacemaker inhibisyonu (cızırtılı ses çıkarması)

Tekrar programlanma İleti sistemi hasarı Miyokard yüzeyindeki elektrodlar

nedeni ile miyokard hasarı

Enfeksiyon: ≤ %1, genellikle pacemaker uygulamasından sonra yada daha uzun sürede, cepte lokalinflamasyon yada apse formasyonu, lokal inflamasyon olmadan sepsis, erozyon, staff.aerius, staff.epidermidis,

Tedavi; antibiotik ve cihazın ve kablolarının çıkarılması

Trombofilebit ve venöz tıkanıklık: santral venlerin ve üst ekstremitelerin semptomatik trombozuyoğun kollateral dolaşım nedeni ile daha nadirdir, girişim yerleri insidansı etkileyebilir, ağrı, ödem, ipsilateral kolda venöz tıkanıklık

Tedavi: warfarin, heparin..

Pnömotoraks: %1, subklavyen teknikte daha sık, hemotoraks veya pnömomediastinum daha nadirdir.

Pacemaker sendromu: %20, yeni veya kötüleşen semptomlar; senkop, near senkop, ortostatik dizines, egzersiz intoleransı…

Çoğunlukla VVİ modda, pacemaker etkisi ile ventrikül kasılır, eğer bu arada sinüs nod çalışıyorsa, bu nodda meydana depolarizasyon ve kasılma, kapalı olan triküspit kapaktan aşağı geçemez ve juguler ve pulmoner basıncı artar.

En çok görülen semptomlar; güçsüzlük, presenkopal ve senkopal ataklar, çabuk yorulma, öksürük, abdominal ağrılar, hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, dispne, juguler venöz pulsasyonlar ve abdominal pulsasyonlar…

Tedavi; VVİ pacemaker çıkarılmalı, veya pace oranları düşürülür. Kardiyoloji konsultasyonu istenmelidir.

Özetle 5 başlık altında açıklanabilir;

o Cihazla ilgili problemler

o Kablolarla ilgili problemler

o Pace yapamamao Algılama yapmamasıo Fazla yada kaçak pace

yapma

Cihazı kontrol et, PAAC grafi çekerek yerini ve

durumunu incele Elektrolitler ve kardiyak enzimlere

bak EKG çekerek cihazın güvenliğini

temin et..

Kuvvetli mıknatıslardan uzak durun. Bunlar aygıtınızın çalışmasını durdurabilir.

Havaalanlarındaki manyetik taracıya girmeyin.

Kullandığınız elektrikli aletleri topraklanmış prizlerle kullanın.

Cep telefonu kullanmayın, yanınızda taşımayın. Mutlaka görüşme yapmanız gerekiyorsa, ICD'in bulunduğu yerin aksi tarafındaki kulağınızı kullanın.

ICD taşıyanlar MR yapılan odaya dahi girmemelidir.

Trigano AJ ve arkadaşlarının 1999’da Fransa’da yaptıkları araştırmada; Cep telefonları ve walkie-talkie lerin, kalp hastalarının kullandığı pacemakerları olumsuz etkilediği tespit edildi. Güvenlik mesafesi olarak 10-200 cm bulunmuştur.

Chen WH ve arkadaşlarının 1996’da Hong Kong’da yaptıkları araştırmada;

Analog ve dijital cep telefonlarının her ikisi de kalp hastaları tarafından kullanılan pacemakerların fonksiyonlarını olarak bozmaktadır. Söz konusu olumsuz etki telefonun çalması ile birlikte başlıyor.

Profesyonel atletlerde, vagal tonus artışına bağlı sinüs bradikardisi nedeni ile kalp hızı istirahatte ve uyanıkken 40- 50/dk, uykuda ise 30-43/dk’ a kadar düşebilir. Bu durum fizyolojik kabul edilip, pacemaker endikasyonu düşünülmemelidir.

. Turk Kardiyoloji Dernegi. Kardiyolojide Acil Durumlar ve Yogunbak1m. Dr. Erdem Turky1lmaz kardiyoloji tezi. Dr. Yavuz Ugur Pacemaker ve defibrilatorlerin anestezideki yeri

---