PRINSIP-PRINSIP TEKNIK UNTUK MEMBERSIHKAN

SALURAN AKAR

(The priciples of techniques for cleaning root canals)

Australian Dental Journal Supplement 2007;52(1 Suppl): S52-63)GR young, Parashos, HH Messert

JULIA FAMOR PRATAMI 160112100081

UNIVERSITAS PADJAJARANFAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

BANDUNG2012

Abstrak

Preparasi kemomekanika pada saluran akar meliputi instrumentasi mekanis dan irigasi

antibakteri yang secara prinsip dapat langsung mengeliminasi mikroorganisme pada

sistem saluran akar. Beragam instrumen dan teknik telah digambarkan dan dikembangkan

untuk tahap awal pada perawatan saluran akar. Sejak diperkenalkan pada tahun 1988,

instrumen rotary nikel-titanium (NiTi) telah digunakan secara umum dalam perawatan

endodontik karena kemampuannya membentuk saluran akar dengan prosedur komplikasi

yang minimal. Penggunaan instrumen Niti yang aman secara klinis sangat diperlukan dan

pemahaman mengenai dasar metallurgy dari alloy termasuk mekanisme fraktur dan

korelasinya dengan anatomi saluran akar agar penggunaan instrumen NiTi dapat

dilakukan secara aman. Makalah ini membahas tentang prinsip biologis persiapan saluran

akar dengan teknik dan sistem instrumentasi yang benar menggunakan NiTi. Peran dan

sifat-sifat properti irigan saluran akar kontemporer turut didiskusikan.

Kata kunci : Nikel-titanium alloy, instrumentasi saluran akar, preparasi rotari, irigasi,

endodontik.

Singkatan dan persamaan kata : EDTA ethylenediamene tetraacetic acid ; NaOCl sodium

hypoclorite ; NIET non instrumentation endodontic treatment ; NiTi nickel titanium ;

PAD photo activated disinfection.

Pendahuluan

Tujuan dasar dari perawatan endodontik untuk mencegah dan menyembuhkan

periodontitis apikalis. Infeksi bakteri pada saluran akar merupakan penyebab utama

periodontitis apikalis. Pada gigi dengan periodontitis apikalis, bakteri menginvasi dan

berkolonisasi pada jalan masuk sistem saluran akar, sehingga perawatan dilakukan untuk

mengeliminasi mikro organisme secara langsung pada sistem saluran akar dan mencegah

infeksi yang berulang. Preparasi kemomekanika pada saluran akar melalui kombinasi

instrumentasi mekanika dan irigasi antibakteri merupakan tahap awal dalam disinfeksi

saluran. Lalu dilanjutkan dengan penempatan bahan pengisi pada saluran akar dan

restorasi koronal untuk mencegah kesempatan mikro-organisme masuk ke dalam saluran

akar serta untuk mematikan semua mikro organisme agar tidak berproliferasi lebih lanjut.

Teknologi untuk memfasilitasi pembentukan dan pembersihan saluran akar telah

maju secara signifikan. Instrumen baru telah dikembangkan menggunakan alloy

superelastis dan filosofi novel engineering, instrumen berdasarkan standar ISO taper 2

persen (0.02 mm per mm) terkenal saat ini. Ketika sedang dilakukan pencarian mengenai

efektifitas prosedur pembersihan saluran akar, peneliti sepenuhnya tergantung pada

penemuan in vitro dan percobaan klinis dengan mikroba sebelum mengisi akar sehingga

hasilnya dapat diukur.

Dengan dasar pemikiran ini, tujuan dari makalah ini untuk melihat prinsip-prinsip

biologis pada preparasi saluran akar kemomekanika dengan menekankan sistem dan

teknik penggunaan yang benar pada rotary nikel titanium (NiTi). Peran dari larutan

irigasi saluran akar turut dibahas. Sementara keutamaan dari medikamen intrakanal,

pembahasan detailnya di luar ruang lingkup makalah ini dan dibahas di tempat lain

dalam kajian yang lebih khusus.

Prinsip-prinsip dasar preparasi kemomekanika

Sasaran biologis

Dari sudut pandang biologis, tujuan dari preparasi kemomekanika adalah

mengeliminasi mikroorganisme dari sistem saluran akar, untuk menghilangkan jaringan

pulpa yang dapat menjadi tempat pertumbuhan bagi bakteri, dan untuk mencegah tekanan

debris melalui foramen apikal yang dapat menyebabkan inflamasi.

Instrumentasi mekanis memberi kontribusi penting untuk menghilangkan bakteri

pada saluran akar yang terinfeksi. Bystrom dan Sundqvist melaporkan 100-1000 bakteri

mati setelah instrumentasi dengan hand file stainless steel dan irigasi menggunakan

saline. Tetapi saluran akar tidak secara konsisten bebas bakteri. Dalton dkk

membandingkan reduksi bakteri setelah instrumentasi menggunakan cairan saline dengan

rotary instrument NiTi taper 0.04 atau dengan K-file menggunakan teknik step back.

Tidak terdapat perbedaan signifikan antara kedua teknik instrumentasi tersebut dengan

nilai 72 persen kultur kembali positif setelah instrumentasi. Penggunaan cairan irigasi

dengan efek antimikroba yang kuat merupakan dasar penting pada preparasi mekanis

untuk mengurangi jumlah bakteri. Sebagai tambahan penggunaan dressing intrakanal

yang memiliki efek antibakteri dianjurkan untuk mengeliminasi bakteri setelah preparasi

kemomekanika.

Sasaran teknik

Tujuan utama dari preparasi saluran akar secara langsung untuk membentuk

saluran akar sehingga bahan pengisi dapat beradaptasi dengan baik. Schilder

mengemukakan bahwa pembentukan saluran akar harus disesuaikan dengan bentuk

anatomi setiap saluran akar dan berkaitan dengan teknik pengisian saluran akar. Beliau

menggambarkan beberapa dasar mekanis untuk instrumentasi optimal :

I. Tapering secara kontinyu dari akses pada kavitas hingga foramen apikal

Preparasi tapering secara kontinyu dapat meningkatkan efisiensi kerja irigasi

antimikroba dan menciptakan bentuk resistensi sehingga pengisian menjadi

hermetis.

II. Preparasi saluran akar harus mempertahankan saluran akar yang asli

Sistem kanal bergerak melalui berbagai bentuk geometri dan kurva secara

signifikan melebihi akar. Penggunaan instrumen yang fleksibel untuk menyiapkan

lengkung kanal menghasilkan distribusi gaya yang tidak merata pada daerah

tertentu dan kecenderungan instrumen menjadi lurus di dalam kanal. Sebagai

hasilnya, saluran apikal mengalami transportasi ke arah luar sedangkan koronal

mengalami transportasi menuju cekungan tersebut. Transportasi kanal ini

mengadopsi bentuk jam pasir, dan mungkin dapat menyebabkan ledging,

perforasi akar, atau penipisan dinding yang berlebihan.

III. Foramen apikal harus tetap pada posisi semula

Transportasi kanal dapat menyebabkan kerusakan pada foramen apikal,

menciptakan bentuk karakteristik elips yang dikenal sebagai foraminal rip, zip,

atau tear. Wu dkk. mendemonstrasikan transportasi apikal secara in vitro yang

memberi dampak negatif pada seal apical ketika kurva kanal diobturasi

menggunakan gutta percha lateral.

IV. Pembukaan foramen apikal harus dijaga agar tetap sekecil mungkin

Pembesaran saluran harus sesuai dengan persyaratan biologis seperti yang akan

dijelaskan di bawah ini.

Teknik instrumentasi manual

Sejarahnya, berbagai teknik yang berbeda telah dikembangkan secara khusus

untuk preparasi saluran menggunakan hand files stainless steel standar ISO 0.02 taper.

Teknik step back dijelaskan oleh Mullaney meliputi preparasi pada daerah apikal dari

saluran akar, diikuti dengan melebarkan koronal untuk memudahkan obturasi. Ketika

pengerjaan pada saluran yang bengkok, teknik ini sering menghasilkan kerusakan

iatrogenik pada bentuk-bentuk saluran awal karena melekat kaku kecuali files stainless

steel yang terkecil. Untuk mengurangi insidensi kerusakan iatrogenik, teknik step down

dikembangkan dengan preparasi menggunakan instrumen terbesar pada orifis saluran

kemudian menurun bertahap ke arah apikal menggunakan ukuran file yang lebih kecil.

Perbesaran bagian koronal pada saluran akar berfungsi untuk melengkapi preparasi apikal

dan memberi beberapa keuntungan, termasuk akses yang lurus ke arah apikal,

meningkatkan kontrol taktil, meningkatkan penetrasi bagi cairan irigasi serta

mengeluarkan debris. Penelitian menunjukkan bahwa teknik step down menghasilkan

lebih sedikit penyumbatan, menurunkan insidensi transportasi apikal jika dibandingkan

dengan teknik step back.

Dalam beberapa kali sejak diperkenalkan, NiTi alloy mampu mempreparasi

saluran kanal yang melengkung dengan aman dibandingkan instrumen stainless steel.

Karenanya, teknik instrumentasi tradisional seperti metode step back sekarang sudah

jarang digunakan karena meningkatnya penggunaan instrumen NiTi. Harus disadari,

karena terdapat negosiasi fleksibilitas yang ekstrem, instrumen NiTi tidak dirancang

untuk instrumentasi awal pada saluran akar juga tidak untuk melewati ledge

kekakuannya. Karena path finder yang besar dan untuk membentuk patensi saluran,

instrumen stainless steel kecil harus digunakan untuk mencari saluran. Penciptaan dan

selanjutnya pemeliharaan bagi saluran yang halus dari orifis ke apikal menggunakan

taper 0.02 files manual merupakan langkah persiapan penting sebelum instrumentasi

menggunakan NiTi untuk mengurangi resiko kesalahan iatrogenik seperi formasi ledge

dan fraktur instrumen.

Instrumentasi NiTi rotary

Sejak diperkenalkan instrumen NiTi rotary pada tahun 1988, alat ini berkembang

dari manual menjadi preparasi rotary menggunakan mesin. Dalam survey pada dokter

gigi di Australia, Parashos dkk menemukan bahwa instrumentasi manual masih menjadi

metode preparasi saluran akar yang paling digemari, umumnya endodontis (64%) dan

jumlah dokter gigi umum meningkat dengan menggunakan instrumen Niti rotary.

Mengingat penelitian difusi inovasi, teknologi baru telah mendapatkan momentum yang

cukup untuk akhirnya menjadi teknik pilihan. Jumlah dokter gigi umum dan endodontis

yang telah mengadopsi teknologi baru ini telah melampaui tingkat penting yang

dibutuhkan (10-20%) untuk memastikan bhawa tingkat adopsi NiTi rotary menjadi

dibenarkan.

Mettalurgy NiTi alloy

NiTi alloy digunakan sebagai bahan instrumen endodontik, terbuat dari 56% (wt)

nikel dan 44% (wt) titanium dan secara umum dikenal sebagai 55-Nitinol. Sifat

superelastis pada instrumen NiTi ini dikaitkan dengan transformasi fase- stress induced

dalam struktur kristalin pada material. Transformasi fase austensitic menjadi fase

maternsitic pada saat menekankan, dan hanya dibutuhkan kekuatan cahaya untuk

pembengkokan. Setelah melepaskan tegangan, metal kembali pada fase austensitic dan

file mendapatkan kembali bentuk awalnya. Superelastisitas pada NiTi memungkinkan

deformasi sebanyak 8% ketegangan yang dapat kembali seperti semula, dibandingkan

dengan maksimal kurang dari 15% paduan baja seperti stainless steel. (Gambar 1.)

Fleksibilitas dan bahan yang unik dari NiTi alloy memberikan keuntungan

ketika mempreparasi saluran kanal yang bengkok dan memberikan kemungkinan untuk

melakukan instrumentasi dengan taper yang lebih baik (4-12%), sehingga dapat

memberikan kontrol pembentukan saluran yang lebih (gambar 2). Hasilnya diduga bahwa

preparasi taper yang menggunakan mesin akan memfasilitasi pembersihan saluran akar

berikut obturasi.

Kemampuan membentuk

File Niti rotary menjadi andalan dalam perwatan endodontik karena

kemampuannya membetuk saluran akar dengan komplikasi yang lebih sedikit (gambar

3). Berbagai studi menggunakan gigi manusia yang diekstraksi memberi kesimpulan

bahwa instrumen NiTi rotary memelihara kelengkungan saluran asli lebih baik dari

instrumen stainless steel, khususnya bagian apikal dari saluran akar. Esposito dan

Cunningham menemukan bahwa file NiTi lebih efektif secara signifikan dibandingkan

file stainless steel manual dalam menjaga bentuk saluran akar ketika preparasi apikal

diperbesar melebihi ISO ukuran 30. Secara bersamaan, penelitian in vitro menunjukkan

bahwa istrumen NiTi menghasilkan bentuk yang dapat melengkung dan preparasi yang

lebih baik dibandingkan hand file stainless steel, sehingga dapat mengurangi potensi

terjadinya kesalahan iatrogenik.

Meskipun menawarkan keutungan pembentukan saluran yang lebih baik oleh

instrumen NiTi, terdapat beberapa fakta dari penelitian selanjunya mengenai dampak

yang ditimbulkan dari pembentukan saluran akar pada masa penyembuhan. Petiette dkk.

Mempersiapkan 40 gigi dengan file NiTi atau K-file stainless steel dan ditemukan bahwa

dengan instrumentasi menggunakan hand file NiTi dapat menjaga bentuk saluran akar

lebih baik. Ketika kedua kelompok grup dipanggil kembali satu tahun setelah perawatan

endodontik, peneliti menemukan angka penyembuhan yang lebih tinggi pada gigi yang

dipreparasi dengan file NiTi (diukur melalui perubahan rasio densitometer). Mereka

menyimpulkan bahwa instrumentasi menggunakan file NiTi memberikan prognosis yang

lebih baik dibandingkan dengan file stainless steel karena pemeliharaan bentuk saluran

akar yang lebih baik dan akses yang lebih baik mencapai anatomi apikal. Tetapi, tidak

terdapat hasil penelitian bagi instrumentasi menggunakan NiTi rotary.

Kemampuan membersihkan

Penelitian menunjukkan bahwa kemampuan membersihkan dari instrumen

endodontik adalah dengan menghilangkan debris dari saluran akar, biasanya dinilai

dengan light atau scanning mikroskop electron. Tan dan Messer menemukan bahwa

instrumentasi dengan ukuran file yang lebih besar menggunakan instrumentasi NiTi

rotary menghasilkan saluran yang lebih bersih secara signifikan pada apikal 3 mm

dibandingkan dengan instrumentasi dengan tangan. Tetapi, teknik juga mempengaruhi

dalam memberikan efektifitas dalam membersihkan ruangan pada saluran akar. Setelah

instrumentasi saluran akar yang melengkung pada gigi manusia yang diekstraksi baik

menggunakan NiTi ataupun file manual, Schafer dkk menemukan daerah yang tidak

terinstrumentasi dengan debris yang tersisa pada saluran terlepas dari teknik preparasi.

Kebersihan ditemukan menurun dari bagian koronal ke apikal pada saluran akar. Peters

dkk. menggunakan data mikro-CT untuk menganalisis preparasi saluran akar pada gigi

molar pertama rahang atas setelah diinstrumentasi menggunakan K-file manual dan tiga

NiTi rotary. Mereka menemukan bahwa semua teknik instrumentasi hampir 35%

meninggalkan permukaan dentin yang tidak tersentuh, dengan sedikit sekali ditemukan

perbedaan antar keempat tipe instrumen. Penemuan ini menyoroti keterbatasan

kemampuan instrumen endodontik untuk membersihkan saluran akar dan diperkuat

dengan keutamaan irigasi bahan antibakteri untuk meningkatkan disinfeksi pada sistem

saluran akar.

Waktu bekerja

Beberapa penelitian menunjukkan waktu kerja yang lebih singkat bagi

preparasi menggunakan NiTi dibandingkan dengan instrumentasi manual, sedangkan

penelitian lain menunjukkan tidak ada perbedaan. Hal ini lebih bergantung pada faktor

operator dan teknik preparasi dibandingkan dengan instrumen itu sendiri. Sebagai contoh,

sistem NiTi digunakan hanya pada sebagian kecil instrumen seperti ProTaper (Dentsply

Maillefer) akan mempersiapkan saluran lebih cepat dibandingkan dengan menggunakan

instrumen yang banyak digunakan seperti Lightspeed (Lightspeed Inc. Texas USA).

Fraktur instrumen

Semua instrumen endodontik memiliki potensi untuk patah pada saluran bila

diaplikasikan dengan tidak benar. Saat ini berkembang persepsi pada dokter gigi bahwa

instrumen NiTi memiliki frekuensi yang lebih tinggi untuk patah dibandingkan dengan

instrumen stainless steel, tetapi penelitian yang ada tidak mendukung hasil tersebut.

Sebuah tinjauan literatur menunjukkan bahwa secara klinis frekuensi patah bagi NiTi

rotary sekitar 1% dari rentang 0.4-3.7%. Sebagai perbandingan, prevalensi rata-rata bagi

instrumen manual mengalami fraktur (kebanyakan file stainless steel) sekitar 1.6%

dengan rentang 0.7-7.4%.

Penggunaan instrumen NiTi yang aman membutuhkan pemahaman mengenai

dasar mekanisme fraktur dan berkorelasi dengan bentuk anatomi saluran. Sattapan dkk

mengidentifikasi dua metode dari fraktur instrumen NiTi ; fraktur fraktur torsional dan

fraktur flexural. Fraktur torsi terjadi ketika tip atau bagian dari instrumen terkunci pada

saluran sedangkan pergerakan instrumen terus terjadi. Batas elastis dari metal melebihi

dan instrumen menunjukkan deformasi plastik (tidak terbelit, terbelit pada arah

sebaliknya) diikuti dengan fraktur. Fraktur torsional dapat terjadi pada tekanan apikal

yang berlebihan pada instrumen dan biasanya dengan nomor files yang lebih kecil.

Fraktur flexural disebabkan oleh metal yang sudah melebihi ambang maximal dan karena

sudah sering dipakai. Hal ini terjadi pada titik kelenturan maksimum ketika instrumen

berputar bebas untuk mencapai saluran akar yang bengkok masih dapat berputar dengan

bebas, diawali dengan defek pada permukaan instrumen yang terjadi setelah cyclic

fatigue. Fraktur flexural menunjukkan patahan yang tajam tanpa disertai dengan defek,

dan ditemukan pada lebih banyak file berukuran besar, menunjukkan bahwa instrumen

besar memiliki siklus yang lebih pendek untuk terjadinya kegagalan. Untuk menghindari

fraktur flexural, pengarang menyarankan untuk mengganti instrumen setelah penggunaan

yang sering. Peningkatan keparahan sudut dan radius kelengkungan saluran akar

menurunkan waktu penggunaan instrumen rotary.

Mengingat pengamatan pada file NiTi rotary dapat mengalami fraktur karena

kelelahan tanpa deformasi plastik sebelumnya, penggunaan instrumen sekali pakai

disarankan oleh sebagian orang, dan tidak ada masukan untuk menggunakan instrumen

berulang kali. Parashos dkk meneliti instrumen NiTi yang dibuang dari 14 endodontis

dan mengidentifikasi faktor yang dapat mempengaruhi kerusakan setelah penggunaan

klinis. Penelitian ini tidak mendukung penggunaan sekali pakai yang rutin pada

instrumen untuk mencegah fraktur dikarenakan fraktur instrumen terjadi karena banyak

faktor. Hal yang paling mempengaruhi adalah operator itu sendiri, yang dikaitkan dengan

kemampuan atau keputusan untuk menggunakan instrumen dengan nomor spesifik pada

saat pengerjaan.

Penelitian in vitro mengindikasikan bahwa faktor utama yang dapat

mempengaruhi fraktur pada NiTi rotary meliputi : kondisi anatomis sepert radius dan

sudut kelengkungan saluran akar, frekuensi penggunaan, pengaturan putaran, dan

pengalaman operator. Sattapan dkk menyarankan agar file yang telah digunakan

sebaiknya rutin diamati setelah setiap penggunaan apakah terdapat defek atau tidak, bila

terdapat defek maka segera dibuang. Insidensi yang banyak terjadi mengindikasikan

untuk penggunaan sekali pakai. Hal ini merekomendasikan agar instrumen NiTi

digunakan menggunakan motor eketrik dengan kontrol putaran dan kecepatan yang

konstan. Penggunaan yang rasional dengan putaran rendah atau putaran yang dikontrol

disesuaikan secara individu dengan setiap file tergantung kepada batas elastisitas dari file

itu sendiri, hal ini dilakukan untuk mengurangi resiko fraktur.

Dampak fitur desain instrumen

Selama beberapa tahun system rotary NiTi diperkenalkan untuk pengerjaan

endodontik. Terdapat banyak desain karakteristik yang spesifik, seperti cross sectional

geometry, desain tip, dan taper (Tabel 1), dan faktor ini akan mempengaruhi fleksibilitas,

mengurangi efisiensi dan daya tahan torsional pada instrumen. Tetapi, tingkat

karekteristik instrumen yang akan mempengaruhi hasil akhir klinis sangat sulit untuk

diprediksi.

Disarankan bahwa penggunaan instrumen dengan safety tips adalah lebih baik

daripada cutting tips seperti Quantec SC yang telah terbukti menghasilkan insidensi

terjadinya kesalahan yang lebih tinggi seperti perforasi akar, zipping dan ledging.

Terdapat beberapa fakta instrumen NiTi dengan cutting blades aktif (ProTaper,

FlexMaster, Race, Mtwo) menunjukkan pembersihan saluran kanal yang lebih baik

dibandingkan dengan instrumen radial lands (ProFile). Perbandingan antara instrumen

dengan atau tanpa radial lands berdasarkan evaluasi SEM pada dinding saluran akar

untuk debris residual menunjukkan bahwa radial lands cenderung menggesek dentin ke

dalam dinding saluran akar, sedangkan instrumen dengan sudut pemotongan positif

nampak memotong dan menghilangkan dentin. Penelitian in vitro mengindikasikan

bahwa pemotongan cross section secara aktif tidak memberikan dampak negatif terhadap

preparasi saluran akar. Akan tetapi, instrumen dengan cutting blade aktif harus digunakan

secara hati-hati pada daerah apikal karena over instrumentasi pada daerah ini akan

menimbulkan apikal zip. Beberapa studi melaporkan bahwa desain instrumen dengan

bentuk batang tidak memberikan hasil signifikan untuk memodifikasi bentuk saluran

mirip dengan ukuran apikal, sedangkan pada instrumen yang lain menggambarkan bentuk

yg tipis dan fleksibel yang memungkinkan perbesaran ukuran apikal dengan sedikit

kerusakan.

Tabel 1. Desain pada system file NiTi rotary

Preparasi ukuran apikal

Pada penelitian menggunakan mikroskop elektron dan cahaya dengan akar

yang telah diisi, dengan lesi periapikal asimptomatik yang telah diberi terapi dalam

jangka waktu lama, Nair dkk menemukan mikro organisme yang tersisa pada saluran

akar apikal dan menyimpulkan bahwa bakteri residual memegang peranan penting dalam

kegagalan perawatan endodontik. Sjogren dkk berpendapat bahwa saluran akar apikal

dapat menjadi tempat persembunyian bagi mikroorganisme yang dapat menyebabkan

inflamasi, dan Simon menganggap bahwa kedalaman 3 mm apikal pada sistem saluran

akar merupakan zona kritis pada penatalaksanaan saluran akar yang terinfeksi.

Konstriksi apikal dalam teori meupakan bagian tersempit dalam saluran dan

lokasi pulpa berakhir dan periodonsium dimulai. Area ini tidak seragam berbentuk bulat,

tetapi secara umum berbentuk ovoid atau tidak teratur, oleh karena itu dibutuhkan ukuran

instrumen paling tidak sama atau lebih besar dengan diameter saluran apikal. Penelitian

morfologi mengindikasikan saluran akar lebih besar dari 300 hingga 350 mikron pada

gigi orang dewasa normal, dan dapat membesar ketika terjadi resorbsi periodontitis apikal

berkembang. Berdasarkan anatomi yang telah diketahui preparasi minimum apikal

membutuhkan ISO ukuran 30 hingga 35 atau lebih besar.

Penelitian mikrobiologis menunjukkan bahwa ukuran preparasi apikal yang

lebih besar menghasilkan pengurangan bakteri yang lebih banyak dibandingkan dengan

ukuran apikal yang lebih kecil. Disinfeksi yang baik dapat disebabkan oleh beberapa

faktor. Diketahui bahwa penetrasi bakteri ke dalam tubuli dentin tergantung variabel

jarak. Preparasi apikal yang lebih besar dapat meningkatkan pembuangan infeksi dentin

yang lebih besar. Diketahui juga bahwa penggunaan irigan dengan efek antimikroba lebih

baik pada permukaan dibandingkan dentin yang lebih dalam. Pembesaran saluran dapat

memfasilitasi akses irigan terhadap organisme yang dapat berpenetrasi lebih dalam ke

dalam dentin. Shuping dkk menemukan bahwa penambahan efek antibakteri pada sodium

hipoklorit (NaOCl) hanya terbukti jelas setelah instrumentasi membesar dengan ukuran

ISO 30-35. Penulis menyarankan bahwa saluran harus diinstrumentasi pada ukuran yang

memadai untuk memudahkan efisiensi irigan berpenetrasi pada regio apikal pada saluran.

Sebagai tambahan pada penemuan ini, yaitu penelitian histologis mengindikasikan bahwa

peningkatan pembesaran apikal akan mengarah terhadap pembersihan preparasi apikal

yang diukur dengan jumlah debris yang tersisa.

Pertimbangan lain yang dapat dipilih pada ukuran preparasi saluran akar akhir

adalah ukuran saluran pada kekuatan akar. Sathorn dkk menemukan bahwa ukuran pada

preparasi NiTi rotary meningkatkan, pembentukan saluran yang bulat dan halus

berfungsi untuk menghilangkan konsentrasi tegangan, dengan demikian resiko fraktur

dapat dikurangi. Sebaliknya, instrumentasi yang mengarah pada pembuangan dentin

irregular dengan bentuk saluran lurus dapat melemahkan akar. Lam dkk. menemukan

kelemahan lebih rendah pada fraktur akar yang dipreparasi dengan instrumen NiTi rotary

dibandingkan dengan preparasi instrumentasi menggunakan tangan, dan dipercaya bahwa

perbedaan ini disebabkan oleh bentuk saluran yang bulat yang dihasilkan oleh file rotary

untuk mengarahkan konsentrasi tegangan agar lebih kecil. Secara bersamaan, fakta

mengindikasikan bahwa pembesaran apikal dengan instrumen NiTi rotary tidak

melemahkan akar dibandingkan dengan instrumentasi menggunakan tangan dan ini dapat

meningkatkan resistensi fraktur.

Beberapa penelitian longitudinal menguji dampak dari pembesaran apikal pada

hasil akhir perawatan endodontik. Kebanyakan peneliti menemukan bahwa tidak terdapat

perbedaan dalam penyembuhan ketika dilakukan pembesaran apikal. Setiap penelitian

ini, bagaimanapun menggunakan instrumen manual stainless steel. Persiapan saluran

menjadi ukuran yang lebih besar menggunakan file steel yang kaku sering dikaitkan

dengan transportasi saluran yang dapat membahayakan disinfeksi saluran dan prognosis

yang tidak seimbang. Tidak seperti stainless steel, file NiTi rotary merupakan suatu

mesin dimana dimensi yang akurat pada suatu saluran dapat diprediksi, dan dapat

diperbesar dengan aman walaupun saluran yang bengkok tidak selalu dapat dicapai

dengan steel file.

Dalam beberapa waktu, banyak penekanan yang ditujukan pada preparasi

saluran yang lebih besar pada saluran akar yang mengecil. Hal ini sebagian besar

didasarkan oleh filosofi obturasi, dimana teknik pengisian saluran akar menggunakan

material termoplastik menganjurkan preparasi saluran dengan taper yang lebih besar dan

ukuran preparasi apikal yang minimal (ISO ukuran 20,25, atau 30), sehingga

memungkinkan untuk pengisian yang lebih padat dengan sedikit kesempatan untuk

ekstrusi. Berfokus pada fase obturasi dari perawatan, teknik ini kehilangan tujuan

biologisnya, dan tidak dirancang untuk debridement kemomekanika yang optimal pada

saluran akar apikal. Pada saluran akar yang terinfeksi, preparasi apikal menjadi hal yang

sangat penting, dan harus segera diarahkan untuk memaksimalkan pengendalian mikroba.

Dalam hal ini, kebanyakan literatur mendukung filosofi bahwa ukuran preparasi apikal

yang lebih besar dikombinasikan dengan taper sedang.

Tujuan Akhir pada Prosedur pembersihan

Pelebaran apikal pada instrumentasi saluran akar da obturasi menjadi

perdebatan dalam decade yang cukup lama dan menjadi yang kontroversi. Pada gigi vital

dengan inflamasi pulpa, bakteri tidak terdapat di daerah apikal saluran akar, dan beberapa

penulis menyarankan jarak instrumentasi 2-3 mm dari gambaran apeks pada radiografi

untuk meninggalkan pulpa normal apikal. Hal ini berdasarkan fakta histologis bahwa

tindakan aseptik pada parsial pulpotomi akan merangsang proses penyembuhan alami

apikal saluran akar menjadi tersumbat oleh pembentukan jaringan seperti sementum.

Berdasarkan prinsip ini, hasil akhir secara klinis dilaporkan memberikan tingkat

kesuksesan yang tinggi.

Pada gigi nekrosis dengan pulpa terinfeksi, bakteri dapat berpenetrasi pada

hampir semua bagian saluran akar dan telah terdapat pada foramen apikal. Panjang dari

instrumentasi sangat penting pada kasus terinfeksi dan harusnya tidak lebih pendek dari

tingkat apikal bakteri. Idealnya, jalan masuk saluran akar diinstrumentasi, disinfeksi dan

diisi, dan klinisi harus memperhitungakan penilaian per kasus dimana saluran akar

berakhir. Konsep tradisional dari anatomi apikal adalah saluran akar menyempit ke arah

apeks untuk membentuk konstriksi apikal sebelum memperluas membentuk foramen

apikal. Namun secara klinis penentuan anatomi saluran akar tetap beragam. Dummer dkk

menemukan konstriksi apikal klasik ditemukan pada lebih dari setangah jumlah gigi,

sedangkan sebagian yang lain menyatakan konstriksi apikal biasanya hilang pada kasus

periodontitis apikal dikarenakan proses resorpsi. Foramen apikal merupakan tempat yang

berfungsi untuk penentuan titik instrumentasi pada kasus terinfeksi, dan Kuttler

menemukan jarak antara apeks ke foramen sekitar 0.5mm,. Wu dkk melaporkan bahwa

jarak antara foramen apikal apeks secara radiografis bervariasi dari nol hingga 3mm.

Elektronik multifrekuensi modern berupa apex locator dapat digunakan sebagai

pengganti penentuan panjang akar berdasarkan radiografik, dan ditujukkan untuk

mengidentifikasi posisi dari foramen apikal 0.5 mm dengan keakuratan hingga 90%.

Beberapa penelitian telah melakukan penilaian dampak dari panjang

instrumentasi dan obturasi terhadap hasil akhir perawatan. Neighsi dkk menemukan

bahwa gigi yang instrumen endodontik tidak dapat menjangkau apikal foramen 5.3 kali

meningkatkan resiko terjadinya kegagalan dibandingkan dengan gigi yang foramennya

masih dapat dijangkau. Pada gigi dengan pre-operatif nekrosis pulpa dan periodontitis

apikal, Chugal dkk menemukan bahwa gigi yang sembuh panjang kerjanya mendekati

panjang kerja pada radiografi (0.5-0.12 mm) dibandingkan dengan gigi dengan penyakit

yg persisten. Mereka melaporkan bahwa setiap millimeter yang hilang pada panjang kerja

meningkatkan kesempatan untuk gagal sebanyak 14%. Setelah melakukan pencarian

literature dan meta-analisis Schaeffer dkk menyimpukan bahwa gigi yang diobturasi 0-

1mm dari apeks radiografis menunjukkan penyembuhan yang lebih baik dibandingkan

dengan gigi yang diobturasi lebih dari 1 mm dari apeks, sedangkan yang lain menemukan

bahwa hasil yang lebih baih terjadi ketika pengisian saluran akar melebihi 2 mm dari

apeks secara radiografis. Penemuan pada penelitian ini dibenarkan bahwa saluran akar

dapat menjadi tempat persembunyian mikroba yang akan menyebabkan inflamasi, dan

dalam bukti saat ini, direkomendasikan bahwa akar seharusnya diinstrumentasi dan diisi

0.5 mm dari apeks radiografi, kecuali secara klinis menetapkan bahwa saluran keluar

pada jarak yang lebih besar. Hal ini diakui bahwa titik akhir dari instrumentasi tidak

selalu berkorelasi dengan obturasi akhir. Pengisian akar dibawa lebih dekat pada apeks

radiografi yang dapat melebihi lebih dari saluran akar oleh pengukuran kecil dari

berbagai kasus. Mempersiapkan saluran akar yang bersih dan bentuk yang baik

memungkinkan penempatan bahan pengisi padat dengan seal pada apikal, diharapkan

hasil yang menguntungkan dapat dicapai.

Patensi apikal

Selama instrumentasi, berpotensi untuk terjadinya infeksi debris dentin yang

berakumulasi pada saluran akar atau terekstrusi ke jaringan periapikal. Instrumentasi

NiTi rotary dikombinasikan dengan irigasi yang berulang memberikan kekuatan yang

secara signifikan untuk membuang debris di apikal lebih banyak dibandingkan dengan

instrumentasi manual menggunakan K-file. Adanya hambatan di daerah apikal saluran

dapat menghambat disinfeksi zona kritis dengan membatasi akses bahan irigasi yang

dapat menyebabkan kehilangan pada panjang kerja. Hambatan pada apikal dapat juga

menjadi predisposisi terjadinya komplikasi seperti ledge, transportation dan perforasi

akar. Ekstrusi debris ke dalam jaringan periapikal merupakan hal tidak diinginkan yang

mungkin berperan dalam flare-up dan kegagalan dalam perawatan. Oleh karena itu lebih

baik dilakukan pencegahan akumulasi debris dentin pada bagian apikal saluran akar.

Penggunaan patensi file disarankan untuk mencegah oklusi pada foramen

apikal dan untuk memelihara kontrol panjang kerja selama prosedur instrumentasi. Hal

ini berkaitan dengan perpindahan file secara pasif (ISO 8 hingga 10) hingga 1 mm

melalui foramen tanpa melakukan pelebaran. Diyakini bahwa patensi file kecil dapat

membatu membersihkan ujung saluran selama prosedur kemomekanika. Hal ini menjadi

kontroversi, dan pada tahun 1997 hanya 50% dari 48 sekolah dental melakukan survey di

US tentang pengisi patensi file. Keuntungan dari pengisi patensi file belum dapat diuji

dan tidak terdapat penelitian yang menunjukkan penurunan atau peningkatan prognosis.

Kekhawatiran timbul mengenai patensi file yang berpotensi mengekstrusi debris ke dalam

jaringan periapikal. Izu dkk menganalisa efektifitas 5.25% NaOCl dalam mencegah

inokulasi pada jaringan periapikal dengan patensi file yang terinfeksi. Penelitian lain

menunjukkan bahwa tidak terdapat pengaruh pada perkembangan nyeri post-operatif

setelah digunakan patensi file, menunjukkan bahwa ekstrusi debris ke apikal selama

pengisian patensi file tidak terlalu penting.

Irigasi saluran akar

Instrumentasi pada sistem saluran akar harus selalu didukung oleh cairan

irigasi antimikroba. Meskipun kemajuan teknologi dalam kempuan membentuk saluran

akar, kurang dari 35% permukaan saluran akar masih belum terinstrumentasi., dan

pembersihan saluran untuk menghilangkan jaringan lunak dan mengeliminasi bakteri

sangat bergantung pada cariran kimia yang digunakan karena kompleksitas anatomi

ruang pulpa. Irigasi juga penting untuk membilas debris selama instrumentasi, berfungsi

sebagai lubrikan bagi instrumen, dan menghilangkan smear layer. Smear layer terbentuk

dari bahan organik dan anorganik seperti dentin dan jaringan pulpa, yang tersisa dan

dapat berisi bakteri. Lapisan ini menutupi jalan masuk ke tubuli dentin dan dapat

melindungi bakteri dalam dentin akar dari agen antimikroba. Selain itu, dapat

mengganggu adaptasi sealer pada saluran akar sehingga memungkinkan bakteri untuk

masuk. Idelanya, irigasi saluran akar harus memiliki spektrum antimikroba yang luas

dengan aktivitas yang kuat terhadap biofilm pateogen endodontik, harus dapat melarutkan

sisa jaringan pulpa, mencegah pembentukan smear layer selama instrumentasi atau

melarutkan dalam sekali pembentukan dan memiliki sedikit potensi kaustik atau alergi.

Pemaparan berikut ini akan difokuskan pada dua cairan yang paling sering digunakan

sebagai irigasi saluran akar.

Sodium hipoklorit

Sodium hipoklorit diakui sebagai irigan yang paling ideal digunakan selama

instrumentasi karena memberikan efek antimikroba yang kuat dan aktifiats proteolitik.

Tidak seperti irigan yang lain, NaOCl memiliki kemampuan yang unik untuk melarutkan

jaringan nekrosis, dan juga komponen smear layer.

NaOCl biasa digunakan untuk irigasi pada saluran akar dengan konsentrasi

berkisar antara 1-5.25 %. Masih menjadi kontroversi mengenai konsentrasi yang tepat

untuk perawatan endodontik. Sementara aktivitas bakterisid dan kapasitas pelarutan

jaringan baik seiring dengan peningkatan konsentrasi NaOCl begitu juga dengan

toksisitas jaringan dan potensi kaustik. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa reduksi

bakteri intrakanal tidak signifikan meningkat ketika digunakan NaOCl 5% selama

instrumentasi dibandingkan dengan 0.5%. Hal ini disebabkan karena daerah yang tidak

bersih sebagai hasil ketidakmampuan larutan menjangkau daerah-daerah tersebut bukan

karena konsentrasi larutan. Berkenaan dengan kapasitas pelarutan jaringan, Moorer dkk

menemukan bahwa penggunaan hipoklorit yang sering lebih penting dibandingkan

dengan konsentrasinya. Mereka menyarankan konsentrasi yang lebih rendah pada NaOCl

masih dapat memberikan efek pelarutan yang baik pada jaringan ketika digunakan

berulang kali. Dengan memperhatikan bukti saat ini, penggunaan cairan NaOCl lebih

besar dari 1% tampaknya tidak dibenarkan.

Larutan Ethylenediamene tetraacetic acid (EDTA)

EDTA (17%) merupakan agen yang dapat menghilangkan ion kalsium untuk

demineralisasi komponen anorganik dentin. Irigasi EDTA disarankan untuk

menghilangkan smear layer yang dihasilkan oleh instrumentasi saluran akar. Penelitian

mengenai penghilangan smear layer menunjukkan bahwa NaOCl tidak dapat

menghilangkan komponen anorganik smear layer. EDTA sendiri saja tidak dapat

sepenuhnya menghilangkan smear layer, sehingga masih meninggalkan komponen

organik. Yang paling efektif adalah kombinasi antar NaOCl dan EDTA untuk

menghilangkan lapisan organik dan anorganik, dengan NaOCl sebagai pembilas terakhir.

EDTA memiliki aktivitas instrinsik antiseptik yang kecil masih dapat memberikan

kontribusi bagi disinfeksi saluran akar dengan membuang smear layer.

Terdapat fakta bahwa chelating agen seperti EDTA dapat berinteraksi secara

kimia dengan NaOCl untuk mengurangi jumlah chlor bebas dan memiliki potensi untuk

menghambat aktivitas antibakteri serta potensi disolusi jaringan pada preparasi NaOCl.

Sehingga direkomendasikan bahwa irigasi NaOCl dapat digunakan selama instrumentasi,

tanpa bersama dengan EDTA. Ketika pembentukan saluran telah selesai, saluran dapat

dibilas menggunakan EDTA untuk membuang smear layer. Diikuti dengan pembilasan

akhir menggunakan NaOCl untuk membuang debris.

Telah tersedia chelating agent dalam bentuk pasta, terdapat fakta bahwa pasta

kurang efektif dibandingkan dengan EDTA cair dalam menghilangkan smear layer.

Sebagai tambahan Peter dkk menunjukkan bahwa tipe pasta kurang efektif dibandingkan

larutan cair dalam mengurangi stress selama instrumentasi NiTi rotary. Mereka

mengamati bahwa pasta cenderung menempel di parit pada file endodontik sehingga

menyumbat dentin, sedangkan cairan irigan cenderung membuang dentin keluar saat

instrumentasi. Penggunaan pasta chelators tidak direkomendasikan.

Penggunaan ultrasonik untuk meningkatkan pembersihan saluran akar

Penggunaan instrumen ultrasonik secara aktif dapat memberi kontribusi pada

pembersihan sistem saluran akar melalui agitasi larutan irigasi. Energi ultrasonik pada

instrumen endodontik menghasilkan osilasi (25-40 KHz) yang menginisiasi pergerakan

cairan sepanjang instrumen yang dikenal sebagai acoustic streaming. Hal ini akan

membantu melepaskan debris dari permukaan saluran akar dan lebih efisien membantu

bahan irigan masuk ke dalam anatomi saluran akar. Pada keadaan tertentu ultrasonik

dapat memicu pembentukan gelembung vakum pada cairan ; proses tersebut dikenal

sebagi kavitasi, bagaimanapun acoustic streaming menjadi aksi utama dalam proses ini.

Sebagai tambahan, energi ultrasonic dapat menghasilkan panas, menyebabkan larutan

sodium hipoklorit lebih efektif.

Aktivasi ultrasonik pada larutan irigasi sebaiknya hanya dilakukan secara pasif

setelah preparasi saluran selesai dilakukan, menggunakan instrumen narrow non-cutting.

Instrumen tanpa osilasi dapat menyebabkan ultrasonik lebih efektif dalam larutan irigan

dibandingkan file yang menempel pada saluran akar. Dengan demikian, penggunaan file

ultrasonik selama preparasi saluran dapat menyebabkan gouging pada dinding saluran

akar dan transportasi yang parah pada saluran dengan perforasi zipping dan strip.

Beberapa penelitian klinis melaporkan pembersihan saluran akar dan isthmus

di daerah apikal yang lebih baik ketika menggunakan aktivasi ultrasonik pasif. Secara

bersamaan, pada ultrasonik pasif terdapat keuntungan dalam pembersihan saluran akar,

terutama pada kasus anatomi saluran akar yang kompleks seperti isthmus dan bentuk

saluran yang oval.

Konsep alternatif dalam pembersihan saluran akar

Kesulitan dalam memprediksi sterilisasi pada system saluran akar yang

terinfeksi menggunakan protokol perawatan yang ada telah menstimulasi tekni yang

dapat secara langsung dan lengkap membunuh mikroorganisme secara meneyeluruh

dalam saluran akar. Penelitian in vitro menunjukkan bahwa baik CO2 dan X:YAG laser

memberikan potensi antimikroba, tetapi dibandingkan dengan penelitian dalam saluran

intrakanal yang terinfeksi menunjukkan efek yang sama, atau lebih lemah dibandingkan

irigasi menggunakan NaOCl. Sebagai tambahan, sistem saluran akar yang kompleks dan

saluran yang bengkok dapat menurunkan efektifitas laser. Photo activated disinfection

(PAD) menggunakan photosensitizer mengandung larutan yang dimasukan ke dalam

saluran akar dan melekat pada dinding sel bakteri. Iradiasi dengan energi laser yang

rendah pada panjang gelombang yang spesifik akan menghasilkan radikal bebas yang

dapat membunuh bakteri. Seal dkk membandingkan pemusnahan biofilm Streptococcus

intermedius pada saluran akar menggunakan PAD atau irigasi 3% NaOCl. Mereka

menemukan bahwa walaupun PAD bersifat bakterisid, tetapi tidak dapat membunuh

bakteri tuntas seperti irigasi NaOCl 3%. Teknik lain berguna untuk meningkatkan

disinfeksi saluran akar termasuk cairan aktif elektrokimia dan gas infiltrasi ozon. Pada

titik ini, terdapat fakta yang menyarankan bahwa disinfeksi saluran akar kurang efektif

dibandingkan irigasi menggunakan NaOCl.

Selama beberapa tahun terakhir, sekelompok peneliti di Jepang telah

mengembangkan konsep perawatan endodontik tanpa instrumentasi (NIET),

menggunakan campuran obat antibakteri untuk disinfeksi pada kamar pulpa. Campuran

antibakteri ini dikenal 3mix-MP dan mengandung metronidazole, ciprofloxacin, dan

mynociclin (3Mix) dicampur macrogol dan propylene (MP). Teknik meliputi pembuatan

“kavitas medikasi” ( diameter 1mm dan kedalaman 2mm) pada orifis tiap saluran akar

sebagai reseptor obat-obatan. Obat 3mix ditutup di atasnya dengan glassionomer dan

dilakukan restorasi koronal. Penelitian in vitro diperlihatkan bahwa kombinasi 3mix-MP

dapat membunuh bakteri yang disolasi dari saluran akar, dan dapat berpenetrasi melalui

dentin akar. Pada penelitian in vivo, terdapat beberapa fakta yang menunjukkan secara

klinis bahwa teknik tersebut dapat sukses pada kasus dimana kamar pulpa dan saluran

akar tidak membutuhkan retensi restorasi koronal. Tetapi dibutuhkan percobaan klinis

yang berkaitan dengan efek samping dari obat dan reaksi alergi serta potensi bagi

kedaruratan resistensi antibiotik.

Kesimpulan

Berdasarkan pandangan biologis, perawatan saluran akar bertujuan untuk

mengeliminasi mikroorganisme dari sistem saluran akar dan mencegah reinfeksi.

Preparasi kemomekanika pada saluran akar meliputi instrumentasi mekanis dan irigasi

antibakteri, serta tahap yang paling penting adalah disinfeksi pada kamar pulpa.

Teknologi yang berkembang pada instrumen NiTi rotary mengantarkan pada

perkembangan yang dramatis dimana pembentukan saluran akar dapat dilakukan dengan

lebih baik dengan komplikasi yang minimal. Sementara langkah-langkah seperti

pembesaran apikal atau irigasi antimikroba yang lebih efektif dapat meningkatkan

reduksi mikroba. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk mengetahi disinfeksi yang

sempurna bagi sistem saluran akar pada periodontitis apikalis.