■ ■

::

Staf ManajerPersetujuan

oleh

Biaya

JUMLAH ADA/TIDAK

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

Nama :

d. LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS

e. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

3. ANGGARAN DASAR & PERUBAHAN

4. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) dan/atau SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

5. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

Jenis Evaluasi :

JENIS DOKUMEN

Badan Hukum

Baru/Ulang/Lainnya

Dengan ini pemohon menyatakan bahwa informasi dalam formulir peringkat kredit ini adalah benar. Data Laporan Keuangan yang diberikan sesuai dengan

informasi pada SPT PPh yang dilaporkan kepada Kantor Pelayanan Pajak setempat. Pemohon memberikan persetujuan kepada Bank untuk menggunakan

informasi yang disediakan dalam rangka menyusun peringkat kredit di Bank.

PERNYATAAN PENGGUNAAN INFORMASI

Nama Kota, tanggal bulan tahun

PENJELASAN

♧ FORMULIR INI MERUPAKAN DOKUMEN PENTING UNTUK PENGAMBILAN KEPUTUSAN MENGENAI PERMOHONAN KREDIT, MOHON AGAR SEMUA INFORMASI DAPAT DILENGKAPI.

Nama Pemohon/Badan Hukum :

tanda tangan

PT BANK SHINHAN INDONESIA

FORMULIR PERINGKAT KREDIT

Tipe Debitur :

Nama PemohonTanggal

1.FORMULIR PERINGKAT KREDIT

7. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) : PERUSAHAAN, PENGURUS/DIREKSI

8. LAPORAN RENCANA USAHA (UNTUK BADAN USAHA YANG BERDIRI KURANG DARI 1 TAHUN ATAU

MERUPAKAN PROYEK BARU)

11. KETERANGAN TENTANG PRODUK (TERMASUK PANGSA PASAR)

10. DOKUMEN BUKTI TERKAIT HAK PATEN, LISENSI, HAK CIPTA, MEREK DAGANG

OPSIONAL

1.LAPORAN BIAYA PRODUKSI

P

E

N

G

U

M

P

U

L

A

N

D

O

K

U

M

E

N

DOKUMEN CHECK LIST

6. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PENGURUS/DIREKSI, PEMEGANG SAHAM & KOMISARIS

2. SPT PPh YANG TELAH DISERAHKAN KE KANTOR PAJAK

3. SPT MASA PPN YANG TELAH DISERAHKAN KE KANTOR PAJAK

♧ Pada Dokumen Check List beri Tanda (√ ) jika dokumen tersedia dan (x ) jika dokumen tidak tersedia serta berikan penjelasannya.

2.LAPORAN AUDIT INDEPENDEN atau LAPORAN UNAUDITED PERIODE 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

(per 31 Desember 20xx ,31 Desember 20xx ,31 Desember 20xx )

DIWAJIBKAN

a. NERACA

b. LAPORAN LABA/RUGI

c. LAPORAN ARUS KAS

Jabatan/ yang berhak mewakili badan hukum :

8. PERJANJIAN/KONTRAK SEWA-MENYEWA

9.SPPT DAN STTS PAJAK BUMI BANGUNAN (PBB) TERBARU YANG TELAH DIBAYAR

4. TANDA BUKTI PEMBAYARAN BPJS

5. SERTIPIKAT ATAS BARANG JAMINAN

6.IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

7. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

■

신용평가의뢰서(개인사업자용)

5-204-0128 -표지-

■

Credit -05

1) Outline Perusahaan

Posisi Nama E-mail

Posisi Nama E-mail

2) Pemegang Saham

Nilai Nominal Saham :

4) Perusahaan Terkait (Dalam Jutaan Rupiah)

No. Nama

Total AsetNama Perusahaan

Hubungan

%

%

Total Saham

(lembar)Nama Persentase

%

No. Fax:

@

Status

lokasi usaha

Pendapatan BersihDirektur Utama Total Penjualan Persentase KepemilikanJenis Usaha

Tanggal Pendirian

Alamat 2

A

l

a

m

a

t

① Pendiri (Pemilik) ② Anak Pemilik

③ Manajemen Ahli ④ LainnyaTipe Manajemen

Persentase

Alamat 1

Beranda Internet /

Home pagehttp://

Contact Person Staff

Bank Lainnya

Hubungan dengan

Bank Shinhan Indonesia

Jenis Usaha

No. Akta

No. Telp :

Badan Usaha Terdaftar

Yang berhak

mewakili perusahaan

Catatan) Pilih status lokasi usaha : ①Milik Sendiri ②Milik Pihak Terkait ③Sewa ④Sewa dipegang pada escrow ⑤lainnya

Alamat Utama

No. SIUP & Tanggal

No. TDP / SKDU &

Tanggal

Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Total Saham

(lembar)

Nama Direktur Utama

Produk Utama Nama Merk

Hari listing perusahaan:

Tahun

Bergabung

No. Telp :

No.Telp

%

Status

lokasi usaha

@

%

Hubungan

Status

lokasi usaha

No.Telp

No. Telp :

No.

No. SIUP Modal Pemilik

%

Hubungan Tugas

Total Modal:

NamaPosisi

%

%

3) Dewan Direksi

Credit -05

Tahun 20xx

Orang Orang Orang

Orang Orang Orang

Orang Orang Orang

Orang Orang Orang

Orang Orang Orang

Orang Orang Orang

Program pelatihan domestik atau luar negeri □ Dukungan pembiayaan tentang pembelian / sewa rumah □

Bantuan biaya pendidikan (karyawan atau anaknya)□ Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala □

Pemberian santunan □ Fasilitas rekreasi □

Bantuan biaya transportasi □ Fasilitas perlindungan kecelakaan □

Biaya tunjangan makan □ Perencanaan Sumber Daya Perusahaan □

6) Serikat Pekerja

6-1) Riwayat Hubungan Tenaga Kerja-Manajemen

Tahun 20xx Tahun 20xx

Staf Pabrik

Staf R & D

5) Karyawan

Kategori

Dewan Direksi

Staf Kantor

Total

① sangat baik ② baik ③ biasa ④ kurang baik ⑤ buruk

Lainnya

Serikat Pekerja

Lingkungan Kerja

Manfaat/ Fasilitas

Karyawan

□ Ada □ Tidak Ada Tanggal :Pendirian Serikat PekerjaHubungan

Tenaga Kerja-

Manajemen Tanggal : Perjanjian Kerja

Bersama

PermasalahanTanggal

Dalam 3 tahun terakhir : kaliPerselisihan

Credit -05

7) Riwayat Dewan Direksi & Pemegang Saham

Karir Utama TANGGAL Karir & Kemampuan Khusus TANGGAL Karir & Kemampuan Khusus

Pengalaman di Organisasi lainnya

Kemampuan Khusus

No. KTP

tahun tahun

Pengalaman Kerja

Keterangan Direktur Utama Pemegang Saham

TANGGAL Karir & Kemampuan Khusus TANGGAL Karir & Kemampuan Khusus

Nama

No. KTP

Kemampuan Khusus

Karir Utama

Hubungan dg Pemegang Saham

Pengalaman di Organisasi lainnya

Lama Bergabung dengan Perusahaan tahun tahun

Alamat

No. Telepon

Hobi

No. Telepon

Alamat

E-mail

Hubungan dg Pemegang Saham

Pengalaman Kerja

Hobi

Lama Bergabung dengan Perusahaan

E-mail

Keterangan Direktur Utama Pemegang Saham

Nama

Credit -05

8) Riwayat Perusahaan

9) Ringkasan Penjualan

Pelanggan Utama

10) Ringkasan Pembelian

Supplier Utama

% % hari% %

hari

% % % % hari

% hari

% % % %

% % hari

% % %

% %

Nama Negara Nomor Izin Nama BarangRasio

PembelianRasio Impor

Rasio Pembelian

Dalam Negeri

(100%-Rasio

E/P%)

Rasio Pembelian KreditJangka Waktu

Pembelian Kredit

Rata-rata Jangka Waktu Pemb. Kredit hari Rata-rata Jangka Waktu Pemb. Kredit hari Rata-rata Jangka Waktu Pemb. Kredit hari

Pembelian Kredit/Total Pembelian % Pembelian Kredit/Total Pembelian % Pembelian Kredit/Total Pembelian %

100

Impor/Total Pembelian % Impor/Total Pembelian % Impor/Total Pembelian %

Total 100 Total 100 Total

Nama Barang Nominal Rasio Item Jumlah Rasio

Kinerja Pembelian (Unit dalam Ribuan Rupiah)

Tahun xxxx Tahun (xxxx)-1 Tahun (xxxx)-2

Nama Barang

% % hari

Nominal Rasio

% %

hari

% % % % hari

% hari

% % % %

% % hari

%% %

% %

Nama Negara Nomor Izin Nama Barang Rasio Penjualan Rasio Ekspor

Rasio Penjualan

Dalam Negeri

(100%-Rasio

E/P%)

Rasio Penjualan KreditJangka Waktu

Penjualan Kredit

Rata-rata Jangka Waktu Penj. Kredit hari Rata-rata Jangka Waktu Penj. Kredit hari Rata-rata Jangka Waktu Penj. Kredit hari

Penjualan Kredit/Total Penjualan % Penjualan Kredit/Total Penjualan % Penjualan Kredit/Total Penjualan %

100

Ekspor/Total Penjualan % Ekspor/Total Penjualan % Ekspor/Total Penjualan %

Total 100 Total 100 Total

Item Jumlah RasioNama Barang Nominal Rasio Nama Barang Nominal Rasio

Kinerja Penjualan (Unit dalam Ribuan Rupiah)

Tahun xxxx Tahun (xxxx)-1 Tahun (xxxx)-2

Tanggal Keterangan Tanggal Keterangan

Credit -05

11) Situasi Industri

11-1) Persaingan dengan perusahaan yang sejenis (Kompetitor Utama) & Pangsa Pasar (lebih dari 3 kasus)

▶ Posisi Pasar ( ) dan pangsa pasar ( )% perusahaan anda

11-2) Tren saat ini di industri

① Dari Segi Pembelian Bahan Mentah

② Dari Segi Produksi

③ Dari Segi Penjualan dan pelaporan

11-3) Prospek dalam negeri dan ekspor tahun ini

① Industri

② Perusahaan Anda

11-4) Kebijakan Pemerintah atau Permasalahan Lingkungan Lainnya Terkait Perusahaan Anda

Credit -05

12) Situasi Perusahaan Anda Saat Ini

12-1) Faktor terkait penjualan produk (kenaikan atau penurunan)

12-2) Faktor terkait laba (atau defisit)

① Dari sudut pandang Biaya

② Dari Sudut Pandang Manajemen Penjualan

③ Dari Sisi Keuangan (Beban Keuangan)

12-3) Faktor Terkait Variasi Piutang dan Hutang Dagang

(Tentang Kondisi Penjualan, Kondisi Pembelian, Kebijakan Kredit)

12-4) Faktor Terkait Persediaan

12-5) Tingkat Fasilitas, Perbandingan Kerja (Fasilitas & Kelengkapan), Rencana Investasi Terkait Fasilitas

12-6) Rencana Pinjaman Jangka Panjang/Pendek

12-7) Tingkat Teknik Perusahaan, Proses Produksi, dan Tujuan Pinjaman (detil informasi)

12-8) SDM & lokasi industri (keahlian, teknik, transportasi, dan lain-lain)

Credit -05

13) Estimasi Laba dan Rugi

Penjualan bruto

Dasar

(Faktor Primer)

Kenaikan dan Penurunan

14) Estimasi Laporan Laba/Rugi

Estimasi Laporan Laba/Rugi

Pendapatan Bersih

Beban Pajak Pendapatan

Pendapatan Sebelum Pajak

Kerugian Luar Biasa

Keuntungan Luar Biasa

Pendapatan Normal

Beban non-operasional Lainnya

Amortisasi Aktiva Tangguhan

Kerugian translasi mata uang asing

Kerugian transaksi mata uang asing

Beban Bunga

Beban non-operasional

Pendapatan non-operasional lainnya

Keuntungan translasi mata uang asing

Keuntungan transaksi mata uang asing

Pendapatan Bunga

Pendapatan non-operasional

Laba Sebelum Bunga dan Pajak

Tunjangan Pensiun

Beban Penjualan, Umum, dan Administrasi Lainnya

Amortisasi atas Aktiva Tidak Berwujud

Depresiasi

Beban Penjualan, Umum, dan Administrasi

Laba Kotor

Tunjungan Pensiun

Biaya Lainnya

Depresiasi

Biaya Produksi Barang

Biaya Penjualan

Penjualan Produk

Keterangan Tahun Pertama Tahun Kedua Tahun Ketiga

Laba Bersih

Laba Normal

KeteranganTahun Pertama

Tahun kedua Tahun KetigaTotal Kuartal 1 Kuartal 2 Kuartal 3 Kuartal 4

Credit -05

15) Estimasi Neraca

Kewajiban & Saham (3+4)

Total Modal Saham (4)

Laba Ditahan

Surplus Modal

Modal Saham

Total Kewajiban (3)

Penyisihan untuk Kewajiban

Kewajiban Jangka Panjang Lainnya

Obligasi

Pinjaman Jangka Panjang (USD)

Pinjaman Jangka Panjang (won)

Pinjaman Jangka Panjang

Kewajiban Jangka Panjang

Kewajiban Lancar Lainnya

Bagian Lancar Hutang Jangka Panjang

Pinjaman Jangka Pendek

Hutang Dagang

Kewajiban Lancar

Total Aktiva (1+2)

Aktiva Tidak Berwujud

Aktiva Konstruksi

Tanah

Aktiva Berwujud untuk Amortisasi (Bangunan, mesin, dll.)

Aktiva Berwujud

Investasi

Aktiva Tetap (2)

Persediaan

Aktiva Lancar Lainnya

Piutang Dagang

Kas dan Setara Kas

Aktiva Lancar (1)

Aktiva Tahun Pertama Tahun Kedua Tahun Ketiga