j varela saca

Jordi Varela II Jornada Debate Sanitario

Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial 27 de noviembre de 2012

1

Variabilidades y nuevas tendencias en ges>ón clínica

ges>onclinicavarela.blogspot.com

2

El derroche en ges>ón clínica según Donald Berwick Former Administrator of the CMS (Medicare and Medicaid)

13% 12%-‐16%

Berwick DM, Hackbarth AD. Elimina>ng Waste in US Health Care. JAMA 2012;307(14):1513-‐6


3

El derroche en ges>ón clínica según George Halvorson Chairman and CEO Kaiser Permanente

25% $0,5tn/$2,0tn


4

¿Cómo se puede abordar el derroche en ges>ón clínica?

 Desde el ámbito profesional

 Desde la implicación de los pacientes

 Desde las reformas organiza>vas

 Desde el benchmarking


5

Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Varia>ons in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.

Las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida efec>vidad

Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra

5

6 6

Oxford University Press 2010

Variación entre regiones norteamericanas para intervenciones de cáncer de colon, de mama y de próstata

7

Segun VPM las variaciones en intervenciones de prótesis de rodilla en España >enen un rango de 6,4 veces más entre las áreas más intervencionistas respecto las menos


8

¿Dónde reside el problema? ¿Qué explica unas variaciones tan extraordinarias?

9

The Surgical Signature


10

La persistencia del fenómeno


11

Los médicos >enen dificultades para trasladar, con rigor, el conocimiento académico a la prác>ca

asistencial


12

Más camas, más hospitalizaciones


13

Más cardiólogos, más visitas al cardiólogo


14

Hablemos de los tres principios “porterianos” para poner en valor la salud

A ver si por aquí avanzamos


Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103-‐11.

1. Value for pa>ents

2. Reorganise services

3. Outcomes

15

Propuesta de modelo organiza>vo segun el nuevo concepto de valor salud

Hospital

Especialistas de apoyo

Asistencia primaria

Atención a domicilio

Auto-‐cuidado

Patologías agudas

Sociosanita

rio

Hospital de dia

Pade

s Larga estancia

Suba

gudo

s Co

nva

Unidad clínica de prác@ca integrada (IPU) para un colec@vo homogéneo de pacientes

16 ges>onclinicavarela.blogspot.com

17

Elementos imprescindinbles para cons>tuir una IPU

Fuente: Porte ME, Teisberg EO. Redefining Health Care. Crea>ng Value-‐Based Compe>>on on Results. Harvard Business Review Press 2006

1.  Aproximación sistemá>ca a la iden>ficación y análisis del proceso clínico

2.  Aplicación de sistemas de información de apoyo al proceso clínico

3.  Sistema>zación del desarrollo del conocimiento imprescindible

18

Modelo de aproximación sistemá>ca a la cadena valor de un proceso clínico

Fuente: Porte ME, Teisberg EO. Redefining Health Care. Crea>ng Value-‐Based Compe>>on on Results. Harvard Business Review Press 2006

19

La medición del valor salud

Resultados de salud Valor salud = -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐

Costes del proceso clínico

Valoración del proceso de recambio de rodilla por artrosis:

Tiempo para recuperar la funcionalidad Valor salud = -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐

Costes intervención + prótesis + rehabilitación

Fuente: Conferencia de Michael Porter “Value based health care delivery” del 24 de enero de 2011. Harverd PCL (youtube)

20

10 medidas Para mejorar la efec>vidad clínica


21

Reducir la sobreactuación en cirugía elec>va

MSIQ – Catsalut

Medida 1


22

Reducir hospitalizaciones potencialmente evitables

hvp://146.219.25.61/msiq/index.html


Medida 2

23

Hospitalizaciones potencialmente evitables 4t Informe de la Central de Resultats AIAQS

julio 2012

Hospital de Palamós 12,3%

Hospital General de l’Hospitalet 12,8%

Hospital de Campdevànol 13,0%

Hospital de Sabadell 13,4%

Hospital de Puigcerdà 13,5%

Hospital de Móra d’Ebre 13,5%

Hospital de Blanes 13,7%

Hospital de Sant Joan de Reus 13,9%

Hospital de Sant Pau i Santa Tecla 14,0%

Hospital Clínic 14,5%

Hospital de Sant Jaume de Calella 23,8%

Hospital Municipal de Badalona 23,5%

Hospital de Sant Bernabé de Berga 22,1%

Pius Hospital de Valls 21,5%

Hospital de Sant Boi 21,1%

Hospital de Figueres 21,0%

Hospital del Pallars 21,0%

Hospital Moisès Broggi 20,8%

Hospital Arnau de Vilanova 20,6%

Hospital Germans Trias i Pujol 20,3%


24

hvp://ges>oclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/es-‐poden-‐evitar-‐les-‐hospitalitzacions.html

25

JAGS 2003;51:1427-34


Los programas de atención de enfermería (Evercare-‐Medicare) en las residencias de ancianos reducen las hospitalizaciones de los pacientes geriátricos a la mitad

26

Conclusiones:

La ges>ón de casos en ancianos frágiles en atención primaria en un programa Evercare en Inglaterra no consigue una reducción de los ingresos al hospital

Se supone que no se ajustaron los recursos de intervención con el triaje de pacientes


27 27


Un programa del Hospital de Calella de intervención en residencias geriátricas redujo las visitas a urgencias, las hospitalizaciones y el gasto farmacéu>co de forma muy notable

28

La atención a la diabetes: ¿Es suficientemente bueno el modelo local?


hvp://ges>onclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/la-‐atencion-‐los-‐diabe>cos-‐es.html

29

Las fracturas de fémur: ¿Se podría reducir su incidencia?

hvp://ges>onclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/las-‐fracturas-‐de-‐femur-‐se-‐podria.html


30

Reducir las readmisiones

hvp://ges>onclinicavarela.blogspot.com.es/2012/10/las-‐readmisiones-‐cuales-‐son-‐las-‐mejores.html

hvp://ges>onclinicavarela.blogspot.com.es/2012/10/las-‐readmisiones-‐ii-‐cuales-‐son-‐las.html


Medida 3

31

Ges>ón de los ancianos frágiles ingresados


Medida 4

32

La evaluación geriátrica global mejora la probabilidad de sobrevivir y de volver al domicilio a los pacientes geriátricos que ingresan en un hospital por vía de urgencias

Estos buenos resultados se demuestran en los estudios que se han hecho en unidades de hospitalización ges>onadas por geriatras, en comparación a las unidades convencionales (tengan o no consultoría geriátrica)

El trabajo geriátrico en el marco de las hospitalizaciones está asociado con una potencial reducción de costes

33

Otro meta-‐análisis demuestra que las unidades geriátricas de agudos son más eficientes que las unidades convencionales: reducen el deterioro funcional, mejoran la probabilidad de retorno a domicilio y disminuyen estancias y costes


34

En el año 2011, en Cataluña, hubo 50.671 ingresos hospitalarios por causa no quirúrgica de personas mayores de

84 años, con una ocupación permanente de 1.024 camas y un coste

de 114 millones de euros


35

Periodo clínico de final de vida


Medida 5

36

•  Seshamani M, Gray AM. A longitudinal study of the effects of age and >me to death on hospital costs. J Health Econ

2004;23(2):217-‐35

•  Polder JJ, Barendregt JJ, van Oers H. Health care costs in the last year of life. The Dutch experience. Soc Sci Med 2006;63(7):

1720-‐31

•  Kardamanidis K, Lim K, Da Cunha C et al. Hospital costs of older people in New South Wales in the last year of life. Med J Aust

2007;187(7):383-‐6

El gasto en servicios sanitarios del úl>mo año de vida es 13,5 veces superior a del estándar

En los pacientes ingresados en los hospitales, en el úl>mo mes de vida los costes son 8,6 veces superiores que en los ingresos de los mismos pacientes en los úl>mos seis meses de vida


37

Comparación de 3 indicadores de experiencia final de vida en situaciones de pacientes crónicos entre los dos hospitales más extremos del benchmark

NYU Med Center

ScoI & White Memor Hosp

Nombre d’estades d’hospital en els darrers 6 mesos de vida

31,2 dies 9,6 dies

% pacients visitats per 10 o més especialistes en els darrers 6 mesos de vida

64,8% 30,8%

% morts a l’hospital amb estada a UCI 35,1% 13,0%


39

Reducir el sobrediagnós>co y el sobretratamiento

(en general) -‐I-‐


Medida 6

40

En un estudio poblacional de consumo de pruebas de laboratorio en Eastern Ontario, el 50% de la población s’havía hecho alguna prueba en el úl>mo año, de las cuales el 30% eran repe>ciones

Se es>ma que los costes de la redundancia, según criterios previos adoptados por los inves>gadores, podrían ser superiores a 13,9 M$Can

Walraven CV, Raymond M. Popula>on-‐based study of repeat laboratory tes>ng. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997-‐2005.


41

-30-40%

41

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42


(implementando la evidencia) -‐II-‐


Medida 7

43

http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp

La lista “do not do” de NICE con 799 recomendacions (actualizada el 14 de setembre de 2012)


44

Choosing Wisely es una incia>va privada que ha pedido a las sociedades cien{ficas norteamericanas que

suscriban 5 recomendaciones de actuaciones clínicas

http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx


45


(en oncología) -‐III-‐


Medida 8

46 46

 Limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico de tumores sólidos a la monoterapia secuencial

 Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar por su propio pie, sin ayuda, al hospital de día

 A los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia hasta el nivel de tener que necesitar factores es>muladores de células blancas

 Tanto los médicos como los pacientes deberían tener expecta>vas más realistas

 Convendría integrar más el pensamiento palia>vo en la ges>ón clínica oncológica ordinaria


47

www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933-‐980

47

Tanto los oncólogos como la industria relacionada deberían ser más responsables y no aceptar evidencias subóp>mas. Deberían comba>r contra la é>ca que defiende pequeños resultados a cualquier coste. Convendría, pues, dar un valor más realista y ajustado a las nuevas tecnologías

En los paises del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado la cultura del exceso: se diagnos>ca en exceso, se trata con exceso y se promete en exceso

ges>on

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48

Aumentar la ambulatorización y el autocontrol

hvp://146.219.25.61/msiq/index.html


Medida 9

49

Relación de visitas totales / primeras 4t Informe de la Central de Resultats AIAQS

julio 2012

Hospital Municipal de Badalona 2,02

Hospital Doctor Trueta 2,19

Hospital de l’Alt Penedès 2,31

Mútua de Terrassa 2,34

Hospital Joan XXIII 2,35

Hospital Germans Trias i Pujol 2,37

Hospital de Sant Joan de Reus 4,03

Pius Hospital de Valls 3,70

Hospital del Mar 3,67

Hospital Sant Jaume d’Olot 3,57

Hospital Clínic 3,50

Hospital d’Igualada 3,37


50

Más seguridad clínica


Medida 10

51

I. Seguridad clínica estructural


52 52 ges>onclinicavarela.blogspot.com

53

Iden>ficación de pacientes


54

Check list quirúrgico


55

Registro de incidencias


56

II. Pautas profesionales


57

Algunos especialistas estan revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar cuáles son las actuaciones que mejoran resultados clínicos y ofrecen mayor confort al paciente


58

El “Fast track” en cirugía colorectal:

 Implicar el pacient en el proceso  Medidas de preservación de la función intes>nal  No laxar  Preservar temperatura corporal durante la intervención  Evitar sondajes  Reducir sueroterapia  Anestesia por catéter peridural  Intervención por invasión mínima  No opiáceos  Acelerar la deambulación  Planear el alta prematura de acuerdo con el paciente


59

El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias y las infecciones de catéter de 2,7 a 0 per mil días con un protocolo sistemá>co, pero tan sencillo como el siguiente:

 Lavado de manos

 Precauciones quirúrgicas

 Limpieza de la piel con clorhexidina

 Evitar la via femoral

 Re>rar catéter lo más pronto posible

59


60

III. Evaluación de los profesionales (working in process)

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