IX - SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO Descargar archivo

Download IX - SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO Descargar archivo

Post on 23-Dec-2016

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

IX

SISTEMA VASCULAR PERIFRICO

IX 1 Arteriopatas oclusivas perifricas Dr. R. Aisenberg

IX 2 Patologa quirrgica de la aorta abdominal Dr. M. Cerezo

IX 3 Flebopatas de miembros inferiores Dres. J. Moscardi y E. Deluca

IX 4 Maniobras semiolgicas para vrices Dr. A. Inchauspe

IX 5 lcera venosa Dres. A. Inchauspe y A. Suarez

IX 6 Linfedema Dres. A. Inchauspe y A. Surez

1961

ARTERIOPATAS OCLUSIVAS PERIFRICAS

Dr. R. Aisenberg

Introduccin

En este captulo he intentado dar una idea conceptual clara y concisa sobre las

distintas patologas que afectan al sistema arterial perifrico, y un criterio actualizado

sobre el diagnstico y respectivas indicaciones teraputicas y sus posibilidades.

Esta sntesis est basada en la experiencia propia y en el estudio y seleccin de

trabajos ajenos.

El termino arteriopata perifrica (AP) alude a las patologas que, como la

ateroesclerosis u otras, dificultan el riego sanguneo arterial dirigido a las

extremidades. Utilizar la expresin vasculopata perifrica es totalmente inespecfico ya

que abarca enfermedades que afectan a los vasos sanguneos, no slo arterias, sino

tambin venas y linfticos.

La arteriopata perifrica oclusiva, en especial la de los miembros inferiores, resiste

la natural tendencia a encasillamientos esquemticos; por eso la responsabilidad del

clnico y el cirujano reside en el exhaustivo examen clnico, la indicacin del estudio

complementario correcto, el diagnstico de certeza y el tratamiento ms conveniente.

De todo ello depende la viabilidad de los miembros afectados y en muchos casos la

vida de los pacientes. De cualquier forma, como conclusin intentar algn algoritmo

que ayude a sintetizar y sistematizar esta enfermedad.

Debemos diferenciar las AP agudas y las crnicas, si bien en algunas

circunstancias se encuentran ligadas.

1962

Fisiopatologa de las arteriopatas oclusivas

Es la consecuencia directa del estrechamiento progresivo de las arterias por

acumulacin de placas de ateromas (depsitos lipdicos y de calcio) que se originan

en la intima de las mismas y proliferan hacia la luz de ellas; o bien por la oclusin

sbita de las arterias.

Aunque la AP es la causa subyacente principal, la baja presin de perfusin,

aguda o crnica, activa un nmero de complejas respuestas macro y

microcirculatorias locales, que tienen que ver con el aporte de oxgeno a los tejidos, y

que son la causa final de la claudicacin intermitente, el dolor de reposo y los

trastornos trficos.

Arteriopata perifrica oclusiva crnica

El sndrome de isquemia crnica es la traduccin de una obliteracin arterial

progresiva, la que conduce, paulatinamente, a un dficit crnico de aporte sanguneo

a los tejidos cuya irrigacin corresponde a la o las arterias afectadas. Al ser la

instauracin lenta, el organismo trata de acomodarse a ella y la circulacin colateral

se dilata para compensar, en lo posible, la obliteracin del tronco principal.

Al no ser, la isquemia, de instalacin brusca y por tanto el espasmo arterial poco

frecuente, la clnica es completamente diferente a la del cuadro de isquemia aguda.

Epidemiologa

La prevalencia de la arteriopata perifrica (AP) oscila entre el 4,6% y el 29%. Se

detecta en ms del 20% de los sujetos mayores de 70 aos y en un 27% ms entre los

varones que entre las mujeres. Es probable que la incidencia sea aun mayor si

analizamos los sujetos asintomticos ya que tan solo un tercio o la mitad de las AP

presentan sntomas de claudicacin intermitente. La prevalencia e incidencia de este

sntoma aumenta con la edad.

La isquemia critica, de los miembros inferiores, se calcula en 400 a 450 por milln

de habitantes al ao y un dato preocupante: las amputaciones, por sta, varan de 120

a 250 por milln y por ao.

1963

Contribucin de los factores de riesgo

Los factores de riesgo modificables (los no modificables son edad, sexo y carga

gentica) asociados a la ateroesclerosis coronaria tambin contribuyen a la

arteriopata perifrica. El tabaquismo, la diabetes mellitus, la dislipemia, la obesidad,

la hipertensin arterial, la hiperhomocisteinemia y situaciones de

hipercoagulabilidad acentan el riesgo de AP (hoy se conocen todos estos factores

internos como sndrome metablico). El riesgo de contraer una AP es del doble al

quntuple entre los fumadores (del 84% al 90% de los pacientes con claudicacin son

fumadores). La progresin de la enfermedad a la isquemia critica de las

extremidades y la prdida del miembro es ms probable en los pacientes que siguen

fumando que en los que dejan. El tabaco aumenta ms la probabilidad de sufrir una

AP que una enfermedad coronaria. La ateroesclerosis se presenta aproximadamente

10 aos antes en los pacientes diabticos, estos suelen tener una AP extensa y grave y

una mayor propensin a la calcificacin vascular. La afectacin de las arterias

femoral y popltea es parecida al del resto de las personas, pero la enfermedad distal

en las arterias tibial y peronea se da con mayor frecuencia. El riesgo de contraer una

AP aumenta el doble al cudruple en la diabetes y por cada aumento de 1% de la

hemoglobina glicosilada se produce un incremento del 25% de AP. Entre los

pacientes con una AP, los diabticos tienen ms probabilidad de sufrir una

amputacin que el resto.

Las alteraciones del metabolismo lipdico tambin estn asociadas a una mayor

prevalencia de AP. Las elevaciones del colesterol total o LDL aumentan el riesgo de

sufrir AP y claudicacin intermitente. Las elevadas concentraciones de triglicridos

confieren un riesgo doble de sufrir una AP, existe una marcada asociacin entre los

valores ms altos y el peligro ms marcado de una isquemia critica de la extremidad.

Cuantos ms factores de riesgo participan, ms se agrava el riesgo de AP y

claudicacin intermitente. En un varn, de 70 aos de edad, cuyo nico factor de

riesgo es el tabaco, la posibilidad de claudicacin es del 2,5%, frente al 0,8% de los no

fumadores en un periodo de 4 aos. Si al hbito tabquico le agregamos hipertensin,

dislipemia y diabetes, el riesgo asciende al 24% a los 4 aos. Observaciones

semejantes pueden aplicarse a las mujeres.

1964

Cuadro clnico

Sntomas y signos

Los sntomas cardinales de la AP son la claudicacin intermitente y el dolor en

reposo, a los que le siguen las lesiones trficas.

La claudicacin intermitente, cuya primera descripcin pertenece a Bouley,

veterinario, que en 1831 la observ en caballos, sigue teniendo vigencia para el

hombre en las palabras de Charcot (1858): impotencia muscular dolorosa, no

existente en el estado de reposo, que se presenta por accesos determinados durante la

funcin del miembro, es decir la marcha. En esencia, consiste en el dolor que se

origina en un grupo muscular que trabaja en condiciones deficitarias de oxigenacin.

De acuerdo a la ubicacin del dolor podemos deducir, con cierto grado de certeza, la

altura de la suboclusin u oclusin: el dolor o claudicacin del muslo y/o la regin

gltea es significativo de las lesiones a nivel aortoilaco; la claudicacin o dolor de las

pantorrillas es comn de las oclusiones en el sector de la arteria femoral superficial.

En circunstancias pueden coexistir las lesiones mltiples con combinacin de

sntomas. Leeremos y escucharemos a menudo la frase marcha del mirador de

vidrieras, y esto nos demostrar que, el individuo, afectado por el dolor en su

miembro inferior, debe detener la marcha, cada determinada cantidad de metros

(menor cuanto mayor es la oclusin); para que el dolor desaparezca y luego retomar

la misma.

Ante una claudicacin intermitente debemos descartar otras causas de dolor que

no son de origen vascular: las radiculopatas lumbosacras, las estenosis vertebrales y

las hernias de disco pueden originar dolor en la regin gltea, la cadera, el muslo, la

pantorrilla o el pie durante la marcha, muchas veces despus de recorrer distancias

muy cortas; o incluso durante la bipedestacin. Las alteraciones de la columna

lumbosacra y las AP afectan en forma predominante a los ancianos, de all que

puedan coexistir en la misma persona.

El dolor en reposo sigue cronolgicamente a la claudicacin intermitente y surge

de la isquemia crtica de las extremidades, cuyo riego sanguneo no es suficiente para

las necesidades metablicas en reposo. Lo tpico es que los pacientes relaten una

sensacin de dolor o parestesias en el pie o los dedos de la extremidad afectada. El

1965

malestar empeora con la elevacin de la pierna y mejora al bajarla, esto por los

efectos de la gravedad sobre la presin de perfusin. Los pacientes suelen

permanecer sentados en el borde de la cama y hasta dormir en esta posicin, lo que

justifica el importante edema distal que encontramos en el miembro afectado. Su

valor radica en que, su aparicin, determina la irreversibilidad del proceso isqumico

y marca el inicio del sufrimiento tisular. Es poco frecuente observar que un paciente

pueda permanecer mucho tiempo con dolor en reposo y que no aparezcan