issn 1806-3713 - sbp.com.br · doutora em medicina(pneumologia) pela universidade federal de são...

ISSN 1806-3713

JBrasPneumolv.32;suplemento7,p.S447-S474Novembro,2006

Editor-ChefeJosé Antonio Baddini Martinez –UniversidadedeSãoPaulo,RibeirãoPreto,SP

EditoresAssociadosAfrânio Lineu Kritski –UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro,RJÁlvaro A. Cruz –UniversidadeFederaldaBahia,BADaniel Deheinzelin – HospitalA.C.Camargo,SãoPaulo,SPFábio Biscegli Jatene –UniversidadedeSãoPaulo,SPGeraldo Lorenzi-Filho –UniversidadedeSãoPaulo,SPJosé Alberto Neder – UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SPNestor Müller – VancouverGeneralHospital,BC,Canadá.Renato Tetelbom Stein –PontificiaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul,PortoAlegre,RS

ConselhoEditorialAna C. Krieger – NewYorkUniversitySchoolofMedicine,NewYork,USAAna Luiza Godoy Fernandes – UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SPCarlos Alberto de Assis Viegas –UniversidadedeBrasília,Brasília,DFCarlos Alberto de Castro Pereira –UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SPCarlos M. Luna –HospitaldeClinicas,UniversidaddeBuenosAires,BuenosAires,ArgentinaCarlos Roberto Ribeiro de Carvalho –UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SPCarmem Silvia Valente Barbas –UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SPCelso Carvalho – UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SPChris T. Bolliger –UniversityofStellenbosch,SouthAfricaDany Jasinowodolinski – UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SPDouglas Bradley – UniversityofToronto,Toronto,ON,CanadáElnara Márcia Negri –UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SPEmilio Pizzichini – McMasterUniversity,Hamilton,ON,CanadáFrancisco Vargas Suso –UniversidadedeSãoPaulo,SPFrank McCormack – UniversityofCincinnatiSchoolofMedicine,Cincinnati,OH,USAGuilherme Schettino – UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SPIlma Aparecida Paschoal – UniversidadedeCampinas,Campinas,SPIrma de Godoy –UniversidadeEstadualPaulista,Botucatu,SPJohn J. Godleski – HarvardMedicalSchool,Boston,Massachusetts,USAJosé Dirceu Ribeiro –UniversidadedeCampinas,Campinas,SPJosé Miguel Chatkin –PontíficaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul,PortoAlegre,RSJosé Roberto de Brito Jardim –UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SPJosé Roberto Lapa e Silva –UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro,RiodeJaneiro,RJJúlio César Abreu de Oliveira –UniversidadeFederaldeJuizdeFora,JuizdeFora,MGLuiz Eduardo Nery –UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SPManoel Ximenes Netto –HospitaldeBasedoDistritoFederal,Brasília,DFMarc Miravitlles –HospitalClinic,Barcelona,EspañaMarcelo Alcântara Holanda –UniversidadeFederaldoCeará,Fortaleza,CEMarcelo Amato –UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SPMargareth Maria Pretti Dalcolmo –CentrodeReferênciaHélioFraga,MinistériodaSaúde,RiodeJaneiro,RJMarli Maria Knorst –UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul,PortoAlegre,RSMilton de Arruda Martins –UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SPNoé Zamel –UniversityofToronto,Toronto,ON,CanadáNuno Fevereiro Ferreira de Lima –UniversidadedeBrasilia,Brasilia,DFPaulo Francisco Guerreiro Cardoso –PavilhãoPereiraFilho,PortoAlegre,RSPaulo Hilário Nascimento Saldiva –UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SPPeter J. Barnes –NationalHeart&LungInstitute,ImperialCollege,London,UKRenato Sotto-Mayor –HospitalSantaMaria,Lisboa,PortugalRiad Nain Younes –HospitalA.C.Camargo,SãoPaulo,SPRichard W. Light –VanderbiliUniversity,Nashville,Tennessee,USARik Gosselink –UniversityHospitalsLeuven,BélgicaRobert Skomro –UniversityofSaskatoon,Saskatoon,SK,CanadáRuzena Tkacova –L.PasteurFacultyHospital,EslováquiaTalmadge King Jr. –SanFranciscoGeneralHospital,UniversityofCalifórnia,SanFrancisco,CA,USAThaís Helena Abrahão Thomaz Queluz –UniversidadeEstadualPaulista,Botucatu,SPVera Luiza Capelozzi –UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SPVerônica Parreira –UniversidadeFederaldeMinasGerais,MGWalter Araújo Zin –InstitutodeBiofísicaCarlosChagasFilho,RiodeJaneiro,RJWilson Leite Pedreira Júnior –UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP.

Auxilio Editoração:

PublicaçãoIndexadaem:Latindex, LILACS e SciELO Brasil

Disponível eletronicamente nas versões português e inglês:www.jornaldepneumologia.com.br e www.scielo.br/jbpneu

Brazil

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ISSN 1806-3713

SOCIEDADEBRASILEIRADEPNEUMOLOGIAETISIOLOGIASecretaria:SEPS714/914,BlocoE,AsaSul,salas220/223.CEP70390-145-Brasilia-DF,Brasil.Telefone0800616218.Site:www.sbpt.org.br.Email:[email protected]

O Jornal Brasileiro de Pneumologia ISSN 1806-3713,éumapublicaçãobimestraldaSociedadeBrasileiradePneumologiaeTisiologia.Osconceitoseopiniõesemitidosnosartigossãodeinteiraresponsabilidadedeseusautores.Permitidaareproduçãototalouparcialdosartigos,desdequemencionadaafonte.

DiretoriadaSBPT(Biênio2004-2006):Presidente:MauroMusaZamboniPresidenteEleito:AntonioCarlosMoreiraLemosSecretária-Geral:TerezinhaLimaSecretário-Adjunto:PauloCesarNunesRestivoDiretorFinanceiro:MarceloPalmeiraRodriguesDiretordeAssuntosCientíficos:JussaraFitermanDiretordeDivulgação:JairoSponhozAraújoDiretordeEnsino:MiguelAbdonAidêPresidentedoXXXIIICongressoBrasileirodePneumologiaeTisiologia:MárciaAlcantaraHolandaPresidentedoConselhoDeliberativo:CarlosAlbertodeCastroPereira

CONSELHOFISCAL:Efetivos:FernandoLuizCavalcantiLundgren(PE),WalterRorizdeCarvalho(RJ),JúlioCésarAbreudeOliveira(MG)Suplentes:AntônioJoséPessoaDórea(BA),JairoSponholzAraújo(PR),AntônioCésarCavalazzi(SC)

PRESIDENTESDOSDEPARTAMENTOSDASBPT:CirurgiaTorácica-JosédeJesusPeixotoCamargo(RS)EndoscopiaRespiratória-RobertoHelouRassi(GO)FunçãoPulmonar-JoséAlbertoNederSerafini(SP)Imagem-EdsonMarchiori(RJ)PneumologiaPediátrica-JoséDirceuRibeiro(SP)

PRESIDENTESDASCOMISSÕESCIENTÍFICASDASBPT:AsmaBrônquica–RobertoStirbulov(SP)CâncerPulmonar–WalterRoriz(SP)CirculaçãoPulmonar–RogériodeSouza(SP)DistúrbiosRespiratóriosdoSono–GeraldoLorenziFilho(SP)DoençasIntersticiais–RonaldoAdibKairalla(SP)DPOC–JoséRobertodeBritoJardim(SP)Epidemiologia–JoséMiguelChatkin(RS)InfecçõesRespiratóriaseMicoses–FernandoLuizCavalcantiLundgren(PE)Pleura–EvaldoMarchi(SP)DoençasRespiratóriasAmbientaiseOcupacionais–JeffersonBeneditoPiresdeFreitas(SP)RelaçõesInternacionais–OctácioMesseder(BA)eJoãoGonçalvesPantoja(RJ)Tabagismo–RicardoHenriqueSampaioMeirelles(RJ)TerapiaIntensiva–BrunodoVallePinheiro(MG)Tuberculose–MargarethMariaPrettiDalcolmo(RJ)

SecretariaAdministrativa:DepartamentodeClínicaMédica.HospitaldasClínicasdeRibeirãoPreto.Av.Bandeirantes3900.CEP:14048-900RibeirãoPreto-SP.Telefone:(16)3966.6562Fax:(14)3814.4497Email:[email protected]@jornaldepneumologia.com.brSecretária:LuanaMariaBernardesCamposProdução/Diagramação:CuboMultimidiaePropagandaAssessoriaTécnica:EdnaTerezinhaRothereMariaElisaRangelBragaAcabamentoGráficoeImpressão:GráficaSantaTerezinhaTradução:PreciseEditing-TraduçãoeEdiçãodeTextosLtda.SupervisoresdeTradução:DanielDeheinzelineJoãoCarlosProllaRevisordePortuguês:CarlosAndréSantosPincelliTiragem:4000Distribuição:GratuítaparasóciosdaSBPTebibliotecas

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Editor-Dr.RobertoStirbulov–SBPTProfessoradjuntodaF.C.M.daSantaCasadeSãoPaulo.ChefedaDisciplinaedaClínicadePneumologia.

Editor-Dr.LuizAntônioG.Bernd-ASBAIProfessorTitulardaDisciplinadeImunologiadaFundaçãoFaculdadeFederaldeCiênciasMédicasdePortoAlegre.DoutoremImunologiapelaEscolaPaulistadeMedicina,UNIFESPEspecialistaemAlergiaeImunologiaClínicapelaASBAI/AMB-CFM

Editor-Dr.DirceuSole–SBPEditorindicadopelaSociedadeBrasileiradePediatriaProfessorTitulardaDisciplinadeAlergia,ImunologiaClínicaeReumatologiadoDeptodePediatriadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo-EscolaPaulistadeMedicina

COORDENADORES-PRESIDENTESDAS3SOCIEDADES

MauroMusaZamboni–SBPTPneumologistadoGrupodeOncologiaTorácicadoHCI-INCAMestreemPneumologiapelaUniversidadeFederalFluminensePresidentedaSBPT

DioclécioCamposJúnior–SBPProfessorTitulardePediatriadaUniversidadedeBrasília-UnBDoutoremPediatriapelaUniversitéLibredeBruxellesPresidentedaSociedadeBrasileiradePediatria-SBP

NelsonAugustoRosárioFilho–ASBAIProfessorTirularDoutor,UniversidadeFederaldoaranáPresidente,AssociaçãoBrasileiradeAlergiaeImunopatologiaVice-Presidente,SociedadeLatinoAmericanadeAlergiaeImunologiaCoordenador,CursodeEspecializaçãoemAlergiaPediátrica,UFPR

Participantes UF

1.AlfeuTavaresFrança–ASBAILivre-docente.ProfessorAssociadodaFaculdadedeMedicinadaUFRJProfessordaUnidadedeImunopatologiadaFaculdadedeMedicinadaFTESM.ChefedoServiçodeAlergiadoHospitalSãoZacharias.

RJ

2.AnaLuizaGodoyFernandes–SBPTProfa.AssociadadePneumologia–UniversidadeFederaldeSãoPauloCoordenadoradoProgramadePós-GraduaçãoemPneumologiaUnifespMembrodaComissãodeAsmadaSBPT

SP

3.AntônioCarlosPastorino–SBPAssistentedaUnidadedeAlergiaeImunologiadoInstitutodaCriançadoHospitaldasClínicas–FMUSPMestreeDoutoremMedicinapelaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo

SP

4.CharlesK.Naspitz–ASBAIProfessorTitulardaDisciplinadeAlergia,ImunologiaClinicaeReumatologiadoDepartamentodePediatriadaUNIFESP/EscolaPaulistadeMedicina(aposentado).

SP

5.DennisAlexanderRabeloBurns–SBPPreceptordeResidênciaMédiaemAlergiaeImunologiaPediátricaHospitalUniversitáriodeBrasília–UnB

DF

6.EmanuelSávioCavalcantiSarinho–SBPProfessorAdjuntodoutordaDisciplinadePediatriadaUniversidadeFederaldePernambucoCoordenadorAdjuntodoCentrodePesquisasemAlergiaeImunologiaClínicadaUFPE

PE

7.EmilioPizzichiniDoutoremPneumologia;ProfessorAdjuntodoDepartamentodeClínicaMédicadoCentrodeCiênciasdaSaúdedaUniversidadeFederaldeSantaCatarina(UFSC);PesquisadorAssociadodoFatherSeanO’SullivanResearchCentre-McMasterUniversity,Canadá

SC

8.EvandroAlvesdoPrado–SBPChefedoserviçodealergiaeimunologiadoinstitutodepediatriadaufrjProf.DoDepartamentodepediatriadafaculdadedemedicinadaufrjPrimeirovice-presidentedaASBAI

RJ

9.FábioF.MoratoCastro–ASBAIProfessorAssociadodaDisciplinadeImunologiaClínicaeAlergiadaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo(FMUSP)SupervisordoServiçodeImunologiaClínicaeAlergiadoHospitaldasClínicas(HC-FMUSP)

SP

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ISSN 1806-3713


Participantes UF

10.JoãoNegreirosTebyriçá–ASBAIProf.LivreDocenteemAlergiaeImunologiapelaUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiroUNIRIOProf.AssociadodoCursodeEspecializaçãoemAlergiaeImunologiadaEscolaMédicadePós-GraduaçãodaPUC-RJ

RJ

11.JoséÂngeloRizzo–ASBAIDoutorProfessorAdjuntodeMedicinaClínica/UFPECoordenadordoCentrodePesquisasemAlergiaeimunologiaClínica/UFPE

PE

12.JoséDirceuRibeiro–SBPPesquisadordoCNPqeFAPESP.MestreemClínicaMédicaeDoutoremPediatria.ProfessordoDeptodePediatriadaFCM/Unicampdesde1980.PresidentedoDepartamentodePneumologiaPediatricadaSBPedaSBPT

SP

13.JoséMiguelChatkin–SBPTProfessortitulardeMedicinaInterna-PneumologiadaFacMedicinadaPUCRS;Pos-DoutoradonaUniversityofToronto

RS

14.JussaraFitermanSBPTDoutoraemPneumologiapelaUFRGSInstituições:FaculdadedeMedicinadaPUCRSHospitaldeClínicasdePortoAlegre

RS

15.LuizFernandoF.Pereira–SBPTCoordenadordoAmbulatóriodeAsmadoHospitaldasClínicasdaUFMG

MG

16.MariadoRosáriodaSilvaRamosCosta–SBPTDoutoraemMedicina(Pneumologia)pelaUniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP)ProfessoraadjuntaechefedoDepartamentodeMedicinaIdaUniversidadeFederaldoMaranhão

MA

17.MarinaLima–SBPTCoordenadoradaunidadedepesquisaclínicaemPneumologiadoInstitutodeDoençasdoTóraxdaUniversidadeFederaldoRiodeJaneiro.

RJ

18.NelsonAugustoRosárioFilho–SBPProfessorTirularDoutor,UniversidadeFederaldoPAranáPresidente,AssociaçãoBrasileiradeAlergiaeImunopatologiaVice-Presidente,SociedadeLAtinoAmericanadeAlergiaeImunologiaCoordenador,CursodeEspecializaçãoemAlergiaPediátrica,UFPR

PR

19.PaulodeTarsoRothDalcin–SBPTProfessorAdjunto,DepartamentodeMedicinaInterna,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSulDoutoremMedicina:Pneumologia

RS

20.RafaelStelmach–SBPTAssistenteDoutordaDisciplinadePneumologiadoInCor/HCFMUSPProfessorColaboradordoDepartamentodeCardioPneumologiaFMUSP

SP

21.SergioLuisAmantea–SBPProfessorAdjuntoDepto.dePediatriaFundaçãoFaculdadeFederaldeCiênciasMédicas(FFFCMPA)MembrodoNúcleoGerencialdoDepto.dePneumologiadaSociedadeBrasileiradePediatria(SBP)ChefedoServiçodeEmergênciadoHospitaldaCriançaSantoAntônio-PortoAlegreDoutoremMedicina:PneumologiaUFRGS

RS

22.SolangeOliveiraRodriguesValle–ASBAIMestreemImunologiaClínicapelaFaculdadedeMedicinadaUniversidadeFederaldoRiodeJaneiroProfessoradoCursodeAperfeiçoamentoemImunologiaClínicadoHospitalUniversitárioClementinoFragaFilhodaUniversidadeFederaldoRiodeJaneiro.MédicadoServiçodeImunologiaClínicadoHospitalUniversitárioClementinoFragaFilhodaUniversidadeFederaldoRiodeJaneiroMédicadaGerênciadoProgramadeSaúdedaCriançadaSecretariaMunicipaldeSaúdedoRiodeJaneiro

RJ

23.WilsonTartuceAun–ASBAIMédicoChefedaSeçãodeImunologiadoServiçodeAlergiadoHospitaldoServidorPúblicodoEstadodeSãoPaulo.

SP

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ISSN 1806-3713


Si-APRESENTAçãO

S447-DEFINIçãO,EPIDEMIOLOGIAEFISIOPATOLOGIA

S448-DIAGNóSTICO,CLASSIFICAçãODAGRAVIDADEEDEFINIçãODECONTROLE

S450-TRATAMENTODEMANUTENçãO

S457-TRATAMENTODACRISE

S461-ASMADEDIFÍCILCONTROLE

S462-PERSPECTIVASTERAPêUTICAS

S462-EDUCAçãOEMASMA

S465-ASMAEMSITUAçÕESESPECIAIS

S468-RECURSOSLEGAIS

S469-REFERêNCIAS

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ASMA PNEUMOPATIAS DPOC

Comodidade posológica para o tratamento de: 5

Bambec®: a opção

de tratamento tão

bem tolerada e eficaz

quanto o inalatório. 1-4

• Crianças a partir de 2 anos de idade

• Idosos

• Adultos com pico de fluxo inspiratório reduzido

• Pacientes com crises de broncoespasmo

• Pacientes que preferem medicação oral

1 vez ao dia, controle 24 horas

Referências Bibliográficas: 1. Sitar DS. Clinical pharmacokinetics of bambuterol. Clinical Pharmacokinetics 1996; 31:246-56. 2. Gunn SD et al.Comparison of the efficacy, tolerability and patient acceptability of once-daily bambuterol tablets against twice-daily controlled release salbutamol in nocturnal asthma. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48:23–8. 3. Wallaert B et al. Long acting beta2 agonists: a comparison of oral bambuterol and inhaled salmeterol in asthmatic patients with nocturnal symptoms. European Respiratory Journal 1995; 8:1S. 4. Crompton GK et al. Comparison of oral bambuterol and inhaled salmeterol in patients with symptomatic asthma and using inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:824-8. 5. D'Alonzo GE et al. Bambuterol in the treatment of asthma - a placebo-controlled comparison of once-daily morning vs evening administration. Chest 1995; 107: 406-12.

MS - 1.1618.0070

Material destinado à classe médica.

C

M

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CM

MY

CY

CMY

K

bambec21x28.ai 09.10.06 16:55:26

Symbicort® Manutenção e Alívio Rápido no Tratamento

Symbicort® Turbuhaler®

Não tem cheiro

Não tem gosto ruim

Dispositivo discreto e fácil de usar

O TratamentoSMARTda Asma

Monografia do produto.


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ASMA PNEUMOPATIAS DPOC

Comodidade posológica para o tratamento de: 5

Bambec®: a opção

de tratamento tão

bem tolerada e eficaz

quanto o inalatório. 1-4

• Crianças a partir de 2 anos de idade

• Idosos

• Adultos com pico de fluxo inspiratório reduzido

• Pacientes com crises de broncoespasmo

• Pacientes que preferem medicação oral

1 vez ao dia, controle 24 horas

Referências Bibliográficas: 1. Sitar DS. Clinical pharmacokinetics of bambuterol. Clinical Pharmacokinetics 1996; 31:246-56. 2. Gunn SD et al.Comparison of the efficacy, tolerability and patient acceptability of once-daily bambuterol tablets against twice-daily controlled release salbutamol in nocturnal asthma. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48:23–8. 3. Wallaert B et al. Long acting beta2 agonists: a comparison of oral bambuterol and inhaled salmeterol in asthmatic patients with nocturnal symptoms. European Respiratory Journal 1995; 8:1S. 4. Crompton GK et al. Comparison of oral bambuterol and inhaled salmeterol in patients with symptomatic asthma and using inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:824-8. 5. D'Alonzo GE et al. Bambuterol in the treatment of asthma - a placebo-controlled comparison of once-daily morning vs evening administration. Chest 1995; 107: 406-12.

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Composite

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Referências Bibliográficas: 1) Berger WE. Ciclesonide: a novel inhaled corticosteroid for the treatment of persistent asthma: a pharmacologic and clinical profile. Therapy. 2005;2(2): 167-78. 2) Bula do Medicamento Alvesco. Registro M.S.1.0639.0230. 3) Belvisi MG et al. Soft steroids: a new approach to the treatment of inflammatory airways diseases. Pulm Pharmacol ther. 2003;16(6):321-5. 4) Niphadkar P et al. Comparison of the efficacy of ciclesonide 160 QD and budesonide200 BID in adults with persistent asthma: a phase III, randomized, double-dummy, open-label study. Clin Ther. 2005;27(11):1752-63. 5) Buhl R et al. Comparable efficacy of ciclesonide once-daily versus fluticasone propionate twice-daily inasthma. Pulm Pharmacol Ther. 2005(epub ahead of print). 6) Banerji D et al. The incidence of oropharyngeal adverse events in adolescent/adult and pediatric asthma patients is similar for ciclesonide and placebo: results from pooled analyses.Allergy Asthma Proc. 2004;25(3):P206. 7) Postma DS et al. Treatment of asthma by the inhaled corticosteroid ciclesonide given either in the morning or evening. Eur. Respir. J. 2001;17(6):1083-8. 8) Stein SW, Stefely JS. Reinventing metereddose inhalers: from poorly efficient CFC MDIs to highly efficient HFA MDIs. Disponível em <http://www.drugdeliverytech.com/cgi-bin/articles.cgi?idArticle=112>. Acesso em 16 de maio de 2005. 9) Lipworth BJ. Designer inhaled corticosteroids:are they any safer? Chest. 2005;128(3):1081-4.

O corticóide inalatório de 3ª geração(9)

(1,2)

Ativado nos pulmões.(1)

Eficácia comparável aosCIs tradicionais.(4,5)

Tolerabilidade comparada ao placebo.(6)

Dose única diária, contribuindo paramelhor adesão ao tratamento.(1,7)

Inovador dispositivo Spray-HFA.(1,8)

Alvesco.Um corticóide inalatório inovador.(1-3)

1 Xao dia (1,2)

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Referências Bibliográficas: 1) Berger WE. Ciclesonide: a novel inhaled corticosteroid for the treatment of persistent asthma: a pharmacologic and clinical profile. Therapy. 2005;2(2): 167-78. 2) Bula do Medicamento Alvesco. Registro M.S.1.0639.0230. 3) Belvisi MG et al. Soft steroids: a new approach to the treatment of inflammatory airways diseases. Pulm Pharmacol ther. 2003;16(6):321-5. 4) Niphadkar P et al. Comparison of the efficacy of ciclesonide 160 QD and budesonide200 BID in adults with persistent asthma: a phase III, randomized, double-dummy, open-label study. Clin Ther. 2005;27(11):1752-63. 5) Buhl R et al. Comparable efficacy of ciclesonide once-daily versus fluticasone propionate twice-daily inasthma. Pulm Pharmacol Ther. 2005(epub ahead of print). 6) Banerji D et al. The incidence of oropharyngeal adverse events in adolescent/adult and pediatric asthma patients is similar for ciclesonide and placebo: results from pooled analyses.Allergy Asthma Proc. 2004;25(3):P206. 7) Postma DS et al. Treatment of asthma by the inhaled corticosteroid ciclesonide given either in the morning or evening. Eur. Respir. J. 2001;17(6):1083-8. 8) Stein SW, Stefely JS. Reinventing metereddose inhalers: from poorly efficient CFC MDIs to highly efficient HFA MDIs. Disponível em <http://www.drugdeliverytech.com/cgi-bin/articles.cgi?idArticle=112>. Acesso em 16 de maio de 2005. 9) Lipworth BJ. Designer inhaled corticosteroids:are they any safer? Chest. 2005;128(3):1081-4.

O corticóide inalatório de 3ª geração(9)

(1,2)

Ativado nos pulmões.(1)

Eficácia comparável aosCIs tradicionais.(4,5)

Tolerabilidade comparada ao placebo.(6)

Dose única diária, contribuindo paramelhor adesão ao tratamento.(1,7)

Inovador dispositivo Spray-HFA.(1,8)

Alvesco.Um corticóide inalatório inovador.(1-3)

1 Xao dia (1,2)

RG. MS. 1.0639.0230

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Apresentação

Aasmarepresentahojenopaísumgraveproblemadesaúdepública,responsávelporimportantecustofinanceiroesocial,quetrazconsiderávelcomprometimentoàqualidadedevidadospacientesedeseusfamiliares.Essasconseqüênciastêmcomoprincipalfatorcausalafaltadecontroledadoençanamaioriadospacientes,determinadaporinúmerascausas,entreosquaissedestacamanãoutili-zaçãoadequadadosmedicamentosprofiláticoseodesconhecimentodosaspectosfundamentaisdadoençaporpartedepacientes,familiarese,infelizmente,porpartedeváriosmédicos.Porsetratardeumadoençainflamatóriacrônica,progressivaedegenerativadasviasaéreas,esemcuradefinitiva,devemosbuscar,atodocusto,aobtençãodocontroleinflamatório,clínicoefuncional,atravésdaadoçãodemedidasfarmacológicasenãofarmacológicas.AIVDiretrizBrasileiradeAsmafoiconce-bidaparaserumdocumentoaomesmotemporicoeenxuto,paradaraqualquermédicorecomen-daçõesessenciaisparaquetenhaapossibilidadedepromoverocontroledaasmaemseuspacientes,melhorandoaqualidadedevidaereduzindoamortalidade.FundamentamosasrecomendaçõesnaMedicinabaseadaemevidências,procurandofornecerdadoscomforteteorcientífico,suportadosporliteraturaconsagradaeconfiável.Otextoestádivididoemnovecapítulos,partindodaetiopatogeniaeepidemiologia,passandopelaclassificaçãoclínicadagravidadeecontrole,tratamentodemanuten-çãoedaexacerbação,educaçãoemasma,eterminandocomasinformaçõessobreosrecursoslegaishojedisponíveisparasubsidiarofornecimentodemedicamentosaospacientes.EsperamosqueaIVDiretrizBrasileiradeAsmacumpraseuprincipalobjetivo,queéadivulgaçãoderecomendaçõesparaquenossopacienteasmáticoatinjaemantenhaoestadodecontroledadoença.

ROBERTOSTIRBULOVEDITOR

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JBrasPneumol.2006;32(Supl7):S447-S474

DEFINIçãO, EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Definição

A asma é uma doença inflamatória crônica,caracterizada por hiperresponsividade das viasaéreas inferiores e por limitação variável ao fluxoaéreo, reversível espontaneamente ou com trata-mento,manifestando-seclinicamenteporepisódiosrecorrentesdesibilância,dispnéia,apertonopeitoe tosse, particularmente à noite e pelamanhã aodespertar. Resulta de uma interação entre gené-tica,exposiçãoambientalaalérgenoseirritantes,eoutrosfatoresespecíficosquelevamaodesenvolvi-mentoemanutençãodossintomas.(1-2)

Epidemiologia

Anualmente ocorrem cerca de 350.000 inter-naçõesporasmanoBrasil, constituindo-seelanaquartacausadehospitalizaçõespeloSistemaÚnicodeSaúde(2,3%dototal)esendoaterceiracausaentre crianças e adultos jovens.(3,27)Há registro deaumentodonúmerode internações entre 1993 e1999.Emboraexistamindíciosdequeaprevalênciadaasmaestejaaumentandoemtodoomundo,noBrasilelapareceestarestável.(5-6)Em1996,oscus-tosdoSistemaÚnicodeSaúdecominternaçõesporasmaforamde76milhõesdereais,2,8%dogastototalanualcominternaçõeseoterceiromaiorvalorgastocomumaúnicadoença.Umestudomulticên-trico(InternationalStudyforAsthmaandAllergiesinChildhood–ISAAC)recémconcluídoapontouseraprevalênciamédiamundialdeasmade11,6%entreescolares(seiseseteanos),oscilandoentre2,4%e37,6%.Entreosadolescentes(trezeecatorzeanos)aprevalênciamundialmédiafoide13,7%eoscilouentre1,5%e32,6%.(5)NoBrasil, os índicesaindapermanecemelevados e ao redor de 20%para asduasfaixasetárias.(7)

A mortalidade por asma ainda é baixa, masapresentamagnitude crescente emdiversospaíseseregiões.Nospaísesemdesenvolvimento,amor-talidade vem aumentando nos últimos dez anos,correspondendoa5%a10%dasmortesporcausarespiratória,comelevadaproporçãodeóbitosdomi-ciliares.NoBrasil,em2000,ataxademortalidadepor asma como causa básica ou associada foi de2,29/100.000habitanteseamortalidadeproporcio-nalfoide0,41%,predominandonoadultojoveme

emambientehospitalar.(8-9)Dadosde2005mostramqueashospitalizaçõesporasmacorresponderama18,7%daquelaspor causas respiratórias ea2,6%de todasas internaçõesnoperíodo, tambémcomalgumdecréscimoemrelaçãoàsdécadasanteriores.Nesse ano, os custos do Sistema Único de Saúdecominternaçõesporasmaforamde96milhõesdereais, o que correspondeu a 1,4% do gasto totalanualcomtodasasdoenças.(3)

Patologia e patogenia

Aprincipalcaracterísticafisiopatogênicadaasmaéainflamaçãobrônquica,resultantedeumamploe complexo espectro de interações entre célulasinflamatórias,mediadorese célulasestruturaisdasviasaéreas.Elaestápresenteemtodosospacientesasmáticos, inclusive naqueles com asma de iníciorecente,nasformaslevesdadoençaemesmoentreosassintomáticos.(8-9)

Aresposta inflamatóriaalérgicaé iniciadapelaa interaçãodealérgenosambientais comalgumascélulasquetêmcomofunçãoapresentá-losaosis-tema imunológico,mais especificamente os linfó-citos Th2. Estes, por sua vez, produzem citocinasresponsáveis pelo início e manutenção do pro-cessoinflamatório.AIL-4tempapelimportantenoaumentodaproduçãodeanticorposIgEespecíficosaoalérgeno.(1-8-9)

Vários mediadores inflamatórios são liberadospelosmastócitos(histamina,leucotrienos,triptaseeprostaglandinas),pelosmacrófagos(fatordenecrosetumoral–TNF-alfa,IL-6,óxidonítrico),peloslinfó-citosT(IL-2,IL-3,IL-4,IL-5,fatordecrescimentodecolôniadegranulócitos),peloseosinófilos(pro-teínabásicaprincipal,ECP,EPO,mediadoreslipídi-cosecitocinas),pelosneutrófilos(elastase)epelascélulas epiteliais (endotelina-1, mediadores lipídi-cos,óxidonítrico).Atravésde seusmediadores ascélulas causam lesões e alterações na integridadeepitelial, anormalidades no controle neural auto-nômico (substância P, neurocinina A) e no tônusdaviaaérea,alteraçõesnapermeabilidadevascular,hipersecreçãodemuco,mudançasnafunçãomuco-ciliareaumentodareatividadedomúsculolisodaviaaérea.(10)

Essesmediadores podem ainda atingir o epi-télio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Comoconseqüência, células epiteliais e miofibroblastos,presentesabaixodoepitélio,proliferameiniciamodepósitointersticialdecolágenonalâminareticular

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Figura 1 -Ascomplexasinteraçõescelularesneuraispresentesnapatogeniadaasmaresultamemmanutençãodainflamaçãoeconduzemaoremodelamentobrônquico.

Fibrosesubepitelial

Hipertrofia /hiperplasia

NeovascularizaçãoHiperplasia

Eosinófilo

Mastócito

Alérgeno

Cel TH2 Neutrófilo

MacrófagoCel dendriticas

Vasodilatação

Edema

Hipersecreçãomuco

Plug muco

Broncoconstricção

Reflexo colinérgico

Descamação

Ativaçãosensorial

Ativação neural

IgE

damembranabasal,oqueexplicaoaparenteespes-samentodamembranabasaleaslesõesirreversíveisquepodemocorreremalgunspacientescomasma.Outrasalterações, incluindohipertrofiaehiperpla-siadomúsculoliso,elevaçãononúmerodecélulascaliciformes, aumento das glândulas submucosasealteraçãonodepósitoedegradaçãodoscompo-nentesdamatrizextracelular,sãoconstituintesdoremodelamentoqueinterferenaarquiteturadaviaaérea,levandoàirreversibilidadedeobstruçãoqueseobservaemalgunspacientes(Figura1).(8)

DIAGNóSTICO, CLASSIFICAçãO DA GRAVIDADE E DEFINIçãO DE CONTROLE

O diagnóstico da asma deve ser baseado naanamnese,exameclínicoe,semprequepossível,nasprovasdefunçãopulmonareavaliaçãodaalergia.(1-3)

Diagnóstico clínico

São indicativosdeasma:umoumaisdos sin-tomas dispnéia, tosse crônica, sibilância, apertonopeitooudesconforto torácico,particularmenteà noite ou nas primeiras horas da manhã; sinto-mas episódicos; melhora espontânea ou pelo usode medicações específicas para asma (broncodila-tadores,antiinflamatóriosesteróides);trêsoumaisepisódiosdesibilâncianoúltimoano;variabilidadesazonal dos sintomas e história familiar positivapara asma ou atopia; e diagnósticos alternativosexcluídos.

Muitos estudosmostramque 50% a 80%dascriançasasmáticasdesenvolvemsintomasantesdoquintoanodevida.Odiagnósticopodeserdifícilnessafaixaetáriaetemimportantesimplicações.(13)As seguintes perguntasdevem ser formuladas aospacientes(oupais)paraseestabelecerodiagnósticoclínicodeasma:Temouteveepisódiosrecorrentesdefaltadear(dispnéia)?Temoutevecrisesouepi-sódios recorrentesdechiadonopeito (sibilância)?Temtossepersistente,particularmenteànoiteouaoacordar?Acordaportosseoufaltadear?Temtosse,sibilânciaouapertonopeitoapósatividadefísica?Apresentatosse,sibilânciaouapertonopeitoapósexposiçãoaalérgenoscomomofo,poeiradomiciliarouanimais, irritantes como fumaçade cigarroouperfumes,ouapósresfriadosoualteraçõesemocio-nais como riso ou choro? Usa alguma medicaçãoquandoossintomasocorrem,ecomquefreqüência?Háalíviodossintomasapósousodemedicação?Tem antecedentes familiares de doenças alérgicasouasma?Temoutevesintomasdedoençasalérgi-cas(especialmenteriniteoudermatiteatópica)?

Diagnóstico funcional

O diagnóstico de asma é fundamentado pelapresençadesintomascaracterísticos,sendoconfir-mada pela demonstração de limitação variável aofluxode ar.Asmedidasda funçãopulmonar for-necemumaavaliaçãodagravidadedalimitaçãoaofluxoaéreo,suareversibilidadeevariabilidade,alémde fornecer confirmação do diagnóstico de asma.

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IVDiretrizesBrasileirasparaoManejodaAsma S449


Ostermosvariabilidadeereversibilidadeestãorela-cionadosaalteraçõesdossintomasacompanhadasporalteraçõesdofluxoaéreoqueocorremespon-taneamenteouapós intervençãofarmacológica.Otermo reversibilidade émaisutilizadopara indicarmelhorasrápidasnoVEF1ouPFEapósainalaçãodeumbeta-agonistadeaçãorápidaouamelhoragradualemdiasousemanasapósaintroduçãodemedicaçãocontroladoraefetiva.Varibilidadeindicamelhora ou deterioração dos sintomas ou funçãopulmonar no decorrer do tempo. Pode ocorrerduranteodia,comopassardosdiasousemanasouanualmente.Aobtençãodeumahistóriadevaria-bilidadeécomponenteessencialnodiagnósticodeasmaalémdefazerpartedoscritériosparaoesta-belecimentodocontroledaasma.

Espirometria:Éométododeescolhanadetermi-naçãodalimitaçãoaofluxodeareestabelecimentododiagnósticodeasma.Sãoindicativosdeasma:(11-

12-14-15) obstrução das vias aéreas caracterizada porreduçãodovolumeexpiratórioforçadonoprimeirosegundo (VEF1) para abaixo de 80%do previsto edasuarelaçãocomacapacidadevitalforçadaparaabaixode75%emadultosede86%emcrianças;obstruçãoaofluxoaéreo,quedesapareceoumelhorasignificativamente após o uso de broncodilatador(aumentodoVEF1de7%emrelaçãoaovalorpre-vistoede200mLemvalorabsoluto,apósinalaçãodebeta-2agonistadecurtaduração),ressaltando-sequelimitaçãoaofluxoaéreosemrespostaaobronco-dilatadoremtesteisoladonãodeveserinterpretadacomoobstruçãoirreversíveldasviasaéreas;aumen-tosnoVEF1superioresa20%eexcedendoa250mldemodoespontâneonodecorrerdotempoouapósinterveçãocommedicaçãocontroladora(ex.,predni-sona30a40mg/diaVO,porduassemanas).

Pico de fluxo expiratório (PFE):OPFEéimpor-tanteparaodiagnóstico,monitoraçãoecontroledaasma.AvariaçãodiurnadoPFEpodeserutilizadaparasedocumentaraobstruçãodofluxoaéreo.Sãoindicativosdeasma:(11,15-17)aumentodepelomenos15%noPFEapósinalaçãodeumbroncodilatadorouumcursooraldecorticosteróide;variaçãodiurnanoPFEmaiorque20%(diferençaentreamaioreamenormedidadoperíodo)considerandomedidasfeitaspelamanhãeàtarde,aolongodeumperíododeduasatrêssemanas.

Testes adicionais: Em indivíduos sintomáticoscomespirometrianormaleausênciadereversibilidadedemonstrávelaousodebroncodilatador,odiagnós-

ticopodeserconfirmadopelademonstraçãodehiper-responsividadedasviasaéreas.Asmedidasdehiper-responsividaderefletemasensibilidadeoufacilidadecomqueasviasaéreasreagemaosestímulosexternosquepodemcausarsintomasdeasmaeosresultadosdotestesãousualmenteexpressoscomoaconcentra-ção(oudose)provocadoradoagonistautilizadoemcausarumaquedasignificativanoVEF1(porconven-ção≥a20%):(18-19) testedebroncoprovocaçãocomagentes broncoconstritores (metacolina, histamina,carbacol)comaltasensibilidadeealtovalorpreditivonegativo; teste de broncoprovocação por exercíciodemonstrandoquedadoVEF1acimade10a15%.

Diagnóstico da alergia

Aanamnesecuidadosaéimportanteparaaiden-tificaçãodaexposiçãoaalérgenosrelacionadoscoma asma. A sensibilização alérgica pode ser confir-madaatravésdeprovasinvivo(testescutâneos)ouinvitro (determinação de concentração sanguíneadeIgEespecífica).(20)

Testescutâneosdevemserrealizadosutilizando-seextratosbiologicamentepadronizados(atécnicamaisutilizadaéadepuntura).Emnossomeiopre-dominaasensibilizaçãoaantígenosinaláveis,sendoos mais freqüentes os ácaros Dermatophagoidespteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomiatropicalis.

Outrosalérgenosinaláveis(pólen,baratas,epité-liodegatosecães)sãoimportantes,massensibilizammenor número de pacientes. Alimentos raramenteinduzemasma.Poluentesambientaisouocupacio-naissãodesencadeantese/ouagravantesdeasma.

AdeterminaçãodeIgEséricaespecíficaconfirmaecomplementaosresultadosdostestescutâneos.

Diagnóstico diferencial

Algumascondiçõessãoespecíficasdasdiferen-tesfaixasetárias.OQuadro1resumeasquemaisfreqüentementepodemserconfundidascomasmaequedevemserconsideradasnodiagnósticodife-rencial. É importante assinalar o papel das infec-ções virais na eclosão emanutençãode sibilâncianolactente.(13)

Classificação da gravidade para início de tratamento

Oobjetivo primordial domanejo da asma é aobtençãodocontroledadoença.Aclassificaçãoda

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gravidadetemcomoprincipalfunçãoadetermina-çãodadosedemedicamentossuficienteparaqueopacienteatinjaocontrolenomenorprazopossível.Estima-seque60%doscasosdeasmasejaminter-mitentesouper¬sistentesleves,25%a30%mode-radose5%a10%graves.Ressalta-sequeemboraaproporçãodeasmáticosgravesrepresenteaminoriadosasmáticoselaconcorrecomamaiorparcelanautilizaçãodosrecursosdesaúde.

Aavaliaçãousualdagravidadedaasmapodeserfeita pela análise da freqüência e intensidade dossintomasepela funçãopulmonar.Atolerânciaaoexercício,amedicaçãonecessáriaparaestabilizaçãodos sintomas, o número de visitas ao consultórioeaopronto-socorro,onúmeroanualdecursosdecorticosteróidesistêmico,onúmerodehospitaliza-çõesporasmaeanecessidadedeventilaçãomecâ-nicasãoaspectostambémutilizadosparaclassificaragravidadedecadacaso.(11)

A caracterização da gravidade da asma deveenvolver a gravidade da doença subjacente pro-priamenteditaesuaresponsividadeaotratamento.Emconsequenciadisso,aasmapodeseapresentarcomgravessintomaselimitaçãoaofluxodeareserclassificadacomopersistentegravenaapresentação

Quadro 1 -Diagnósticodiferencial.

AnelvascularFístulatraqueoesofágicaApnéiaobstrutivadosonoNãocoordenaçãodadeglutiçãoAspergilosebroncopulmonaralérgicaInfecçõesviraisebacterianasBronquiectasiasInsuficiênciacardíacaBronquiolitesMassashipofaríngeasCarcinomabrônquicoMassasmediastinaisDiscinesiadalaringeObstruçãoaltadasviasaéreasDisfunçãodecordasvocaisObstruçãomecânicadasviasaéreasDoençarespiratóriacrônicadaprematuridadeRefluxogastresofágicoDoençapulmonarobstrutivacrônicaSíndromedeLöefflerEmboliapulmonarSíndromedehiperventilaçãoFibrosecísticaAlveolitealérgicaextrínsecaoupneumoniteporhipersensibilidade

inicial,masrespondermuitobemaotratamentoenecessitar de uma dose baixa de medicação con-troladoraeserentãocaracterizadacomoasmaleveoumoderada.Maisainda,agravidadenãoéumacaracteristicafixadopacientecomasmaepodesealterarcomosmesesouanos.

Neste sentido, uma avaliação periódica dopaciente comasmaeoestabelecimentodo trata-mentodeacordocomoníveldecontroleseriamaisrelevanteeútil.

NoQuadro2sãoapresentadososprincipaisparâ-metrosparaclassificaçãodagravidadedaasma.

Controle da asma

A principal meta do tratamento da asma é aobtençãoemanutençãodocontroledadoença.Noseusensomaiscomum,ocontrolepoderiaindicarprevençãototaldadoençaoumesmoasuacura,masno casoda asma, onde, presentemente, nenhumadestasopções é realista, se refere ao controledasmanifestações clínicas e funcionais. Idealmenteiste conceito deveria ser aplicado aos marcadoreslaboratoriaisdeinflamaçãoeascaracterísticasfisio-patológicasdadoença.Noentanto,afaltadedis-ponibilidadegeneralizadaeoscustoselevadosdosmetodosdemedidaseriadadainflamação(escarroinduzido ou óxido nítrico exalado), os tornamimpraticáveiscomoparâmetrosdemedidadecon-trolenapráticaclínicadiária.Ocontrolepodesercaracterizadodeacordocomparâmetrosclínicosefuncionaisem3diferentesníveis:asmacontrolada,asmaparcialmentecontroladaeasmanãocontro-lada(Quadro3).(11)

Ocompletocontroledaasmaéfrequentementeobtidocomostratamentosatualmentedisponíveis.Oobjetivodo tratamento émantero controledaasma por períodos prolongados levando-se sem-pre em consideração os efeitos adversos poten-ciais, interações medicamentosas e custos dosmedicamentos.

Otratamentoinicialdaasmapodeseriniciadodeacordocomcritériosdegravidade.Noentantoamanutençãodeveserbaseadafundamentalmentenoestadodecontroledadoença,conformeapre-sentadonoQuadro3.(11)

TRATAMENTO DE MANUTENçãO

Otratamentoatualédirigidoparacontrolarossintomaseprevenirexacerbações.Aintroduçãopre-

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Quadro 3 -Níveisdecontroledopacientecomasma.

Parâmetro Controlado Parcialmente controlado(Pelo menos 1 em qualquer semana)

Não controlado

Sintomasdiurnos Nenhumoumínimo 2oumais/semana 3oumaisparâmetrospresentesemqualquersemana

Despertaresnoturnos Nenhum pelomenos1Necessidadedemedica-mentosderesgate

Nenhuma 2oumaisporsemana

Limitaçãodeatividades Nenhuma Presenteemqualquermomento

PFEouVEF1 Normaloupróximodonormal

<80%preditooudomelhorindividual,seconhecido

Exacerbação Nenhuma 1oumaisporano 1emqualquersemanaAdaptadodarevisãodoGINA2006*Aocorrênciadeumaexacerbaçãodevelevaraumarevisãodotratamentodemanutençãoparaassegurarqueomesmoéadequado.

Quadro 2 -Classificaçãodagravidadedaasma.

Intermitente* Persistenteleve moderada grave

Sintomas Raros Semanais Diários DiáriosoucontínuosDespertaresnoturnos Raros Mensais Semanais QuasediáriosNecessidadedebeta-2paraalívio Rara Eventual Diária DiáriaLimitaçãodeatividades Nenhuma Presentenas

exacerbaçõesPresentenasexacerbações

Contínua

Exacerbações Raras Afetaatividadeseosono

Afetaatividadeseosono

Freqüentes

VEF1ouPFE ≥80%predito ≥80%predito 60-80%predito ≤60%preditoVariaçãoVEF1ouPFE <20% <20-30% >30% >30%

Classificaropacientesemprepelamanifestaçãodemaiorgravidade.*Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves, devem ser classificados como tendo asma persistentemoderada.VEF1:volumeexpiratórioforçadonoprimeirosegundo;PFE:picodefluxoexpiratório.

cocedotratamentoantiinflamatóriocomcorticoste-róidesinalatórios(CI)resultaemmelhorcontroledesintomas,podendopreservarafunçãopulmonaremlongoprazoe,eventualmente,prevenirouatenuaroremodelamentodasviasaéreas.Algunspacientescomasmagravepodemdesenvolverobstruçãoirre-versívelapósmuitosanosdeatividadedadoença.

Princípios do tratamento de manutenção

Todosospacientescomasmaeseusfamiliaresdevemreceberorientaçõessobresuadoençaenoçõesdecomoeliminaroucontrolarfatoresdesencadean-tes, especialmente os domiciliares e ocupacionais.As diferenças entre tratamento broncodilatadorsintomático e tratamento de manutenção regulardevemserenfatizadas.Opacientedeveentendera

doença e seu tratamento. Em casos moderados egraves,oregistroescritodamedicaçãoconsumidaesintomaspodeauxiliarnomelhorautocontroleenaconduçãomédica.Todosospacientescomasmapersistentemoderadaougravedevemterumplanodeaçãoescritoparausoemcasodeexacerbações.

Aterapiadevefocalizardeformaespecialaredu-çãodainflamação.Deve-seiniciarotratamentodeacordocomaclassificaçãodagravidadedaasma.Amanutençãodotratamentodevevariardeacordocomoestadode controledopaciente.Havendodúvidanaclassificação,otratamentoinicialdevecorrespon-deraodemaiorgravidade.Otratamento idealéoquemantémopacientecontroladoeestávelcomamenordosedemedicaçãopossível.Umavezobtidoocontrolesintomáticoporumperíodomínimodetrês

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meses,pode-sereduzirasmedicaçõesesuasdoses,mantendo-seoacompanhamentodopaciente.

Seocontroleesperadonãoforobtido,antesdequaisquermudançasterapêuticasdeve-seconside-rar:aadesãodopacienteao tratamento;oserrosnatécnicadeusodosdispositivosinalatórios;apre-sença de fatores desencadeantes e/ou agravantes,comorinitepersistente,sinusitecrônica,doençadorefluxogastresofágico,exposiçãoaalérgenos,taba-gismo,etranstornospsíquicosesociais.

Recomenda-se, semprequepossível, a realiza-çãodeespirometriadecontrole,nomínimosemes-tralmentenoscasosmaisgraveseanualmenteparatodososasmáticos.

Recursos terapêuticos para o tratamento de manutenção da asma

Corticosteróide inalatório:Trata-sedoprincipalmedicamentoutilizadonotratamentodemanuten-ção, profilático e antiinflamatório, tanto em adul-tos comoemcrianças.Grandepartedospacientescomasmaleveobtémocontrolecomdosesbaixas,enquantoqueoutrosnecessitamdedosesmoderadasoualtas.OtratamentodemanutençãocomCIreduzafreqüênciaegravidadedasexacerbações,onúmerodehospitalizaçõesedeatendimentosnosserviçosdeemergência,melhoraaqualidadedevida,afunçãopulmonareahiperresponsividadebrônquica,edimi-nuiabroncoconstricçãoinduzidapeloexercício.

Ocontroledossintomaseamelhoradafunçãopulmonarpodemocorrer apósumaaduas sema-nas de tratamento, enquanto que para reversão

dahiperresponsividadebrônquicaopacientepodenecessitardemesesouanosdeutilizaçãodeCI.AsuspensãodotratamentocomCIpodelevaràdete-rioraçãodoestadodecontroledaasma.

OsefeitoscolateraissistêmicosdosCIsãohabi-tualmenteobservadoscomutilizaçãodedosesaltasportempoprolongadoesãoeles:perdademassaóssea,inibiçãodoeixohipotálamo-hipófise-adrenaledéficitdecrescimento,semalteraçãodamatura-çãodacartilagemdecrescimento.Candidíaseoral,disfoniaetossecrônicaporirritaçãodasviasaéreassuperiorespodemserobservadascomqualquerdoseesãoreduzidassearecomendaçãodehigieneoralapósousoforseguida.OQuadro4mostraaequi-valênciadedosesdoscorticosteróidesutilizadosnoBrasil(EvidênciaA).(21-28)

Beta-agonistas de ação prolongada (LABA):OsLABAsãoutilizadosemassociaçãoaosCIempacien-tesacimadequatroanos,quandoestesforeminsu-ficientesparapromoverocontroledaasma.EstãodisponíveisnoBrasiloformoteroleosalmeterol.AassociaçãodosLABAaoCIpodeserutilizadacomoterapiainicialnaasmaclassificadacomomoderadaougrave.AadiçãodoLABAaoCIreduzotempoparaobtençãodocontroledadoença.Amonotera-piacomLABAdevesersempreevitada.

Osefeitosadversosnãosãocomunserestringem-seaosefeitoscausadospeloestímulocardiovascu-lar,tremoresdeextremidadesehipocalemia.Algunspacientespodemcontinuarsintomáticosenquantoqueoutrospodemperderocontrolede suaasmaporefeitoparadoxaldosLABA(EvidênciaA).(29-39)

Quadro 4 -EquivalênciadedosedoscorticosteróidesinalatóriosutilizadosnoBrasil.

Adultos Fármaco Dose baixa (mcg) Dose média (mcg) Dose elevada (mcg)

Beclometasona 200-500 500-1.000 >1.000Budesonida 200-400 400-800 >800Ciclesonida 80-160 160-320 >320Fluticasona 100-250 250-500 >500

CriançasBeclometasona 100-400 400-800 >800Budesonida 100-200 200-400 >400Budesonidesuspensãoparanebulização

250-500 500-1000 >1000

Fluticasona 100-200 200-500 >500Ciclesonida* * * *

*Aciclesonidaestáindicadaparacriançascomidadesuperioraquatroanosnadoseentre80e160mcgpordia.AdaptadodarevisãodoGlobalInitiativeforAsthma,2006.

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Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos):Paraalgunspacien-tescomasmapersistente,osantileucotrienos(mon-telucasteezafirlucaste)podemserúteiscomomedi-caçãosubstitutivaaosLABAeadicionalàassociaçãoentreLABAeCI.

Osleucotrienosestãoaumentadosemsecreções,sangueeurinaapósinfecçõesporvírussincicialres-piratórioeasuautilizaçãoemsibilânciarecorrenteapósbronquioliteviralagudapodeserumaindica-çãoclínicaútilemlactentes.Efeitosadversosgra-vessãoraros.AsíndromedeChurg-Strauss,inicial-menteassociadaaousodeantileucotrienos,pareceestarmais relacionada à suspensão do corticoste-róideoral.Lesãohepáticafoidescritaapenascomantileucotrienosnãocisteínicos(EvidênciaA).(40-41)

Teofilina: A teofilina é um broncodilatadordotadodepropriedadesantiinflamatórias.DeveserutilizadaapenascomomedicamentoadicionalaosCI,empacientesnãocontrolados.

Váriosefeitoscolateraisestãorelacionadoscomsua utilização: sintomas gastrintestinais, manifes-tações neurológicas, arritmias cardíacas e paradacárdio-respiratória, em geral com doses acima de10mg/kg/dia(EvidênciaB).(42-44)

Omalizumabe:Oomalizumabeéumanticorpomonoclonal recombinante humanizado específico.Sua principal característica é inibir a ligação daIgE como seu receptor de alta afinidade (FcεRI).Ocasiona marcada inibição da broncoconstricçãoinduzidaporalérgenonasfasesprecoceetardiadainflamação,acarretandoreduçãodahiperresponsi-vidadedasviasaéreas.

Otratamentocomaanti-IgEestáindicadoparapacientesmaioresdedozeanoscomasmaalérgicadedifícilcontrole.Adoseempregada(acadaduasouquatrosemanasporviasubcutânea)develevaremcontaopesoeoníveldeIgEséricatotal.Parapacientescompesoacimade150kgouIgEtotal<30 ou > 700 UI/mL não se recomenda, atual-mente,autilizaçãodeanti-IgE(EvidênciaA).(45-49)

Bambuterol (beta-agonista de ação prolongada por via oral):Trata-sedeumapró-drogadaterbu-talinaoralcomaçãobroncodilatadoraprolongada,aqualpermiteaadministraçãoumavezaodia.Éútilnospacientescomasmanoturna.

A comparação do bambuterol com salmeterolmostrouequivalêncianocontroledossintomasdaasma,sendoumaalternativaparacriançaseidososcomdificuldadesnautilizaçãodemedicaçõesina-

latórias.Podeseradministradoapartirdedoisanosdeidadenadosede10mg(10mL)umavezaodia.Paracriançascomidadesuperioraseisanos,adosepodeseraumentadapara20mg/dia.Emcriançasorientaisrecomenda-seiniciarcommetadedadose.Nãoestáindicadasuautilizaçãonaasmainduzidapor exercício.Deve-se evitar seuuso isolado, semassociaçãocomantiinflamatórios.(50-51)

Cromonas:Opapeldocromoglicatodesódionotratamentoemlongoprazodaasmanoadultoélimi-tado.Suaeficáciatemsidodescritaempacientescomasmapersistenteleveebroncoespasmoinduzidoporexercício.SeusefeitosantiinflamatóriossãofracosemenoresdoquedosesbaixasdeCI.Oefeitosadver-sossãotosseapósinalaçãoedordegarganta.(52-53)

Imunoterapia específica com alérgenos (IT): Consiste na administração de doses progressiva-mentemaioresdealérgenosespecíficosempacien-tes sensibilizados, não exacerbados, buscando ainduçãodoestadodetolerância.

AITdeveseradministradaporespecialistatrei-nado no manejo de reações anafiláticas graves edeveserindicadaapenasnaasmaalérgica,demons-tradapelapresençadeanticorposIgEparaalérge-nos do ambiente, principalmente ácaros, polens,fungoseinsetos.

A IT habitualmente tem sido aplicada por viasubcutânea.EstudosrecentesindicamaeficáciadaITsublingualcomdoseselevadasdeantígenos.

Pacientes com sensibilização múltipla (váriosalérgenos)podemnãosebeneficiardotratamentoimunoterápico.AITémaisefetivaemcriançaseado-lescentesdoqueemadultos,maspodeserindicadaparaindivíduoscomidadeentrecincoe60anos.

Parapacientesemterapiafarmacológica,antesdeadministrarainjeção,éaconselhávelverificarseoVEF1ouPFEestáacimade70%doprevisto.Asmáticoslevesoumuitogravesdevemserexcluídos.

AITnãoestáindicadaparaospacientesqueres-pondembemàprofilaxiaambientaleaotratamentofarmacológico. Está contra-indicada em pacientescomoutrasdoençasimunológicasouqueutilizemdrogasbeta-bloqueadoras(EvidênciaA).(54-55)

Recursos terapêuticos utilizados no resgate de sintomas agudos

Beta-2 agonistas inalatórios de curta duração:Sãoosmedicamentosdeescolhaparaalíviodossin-tomasdebroncoespasmoduranteasexacerbaçõesagudasdeasmaecomopré-tratamentodobron-

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coespasmo induzido por exercício. O aumento danecessidadedebeta-2agonistasinalatóriosdecurtaduraçãoéumsinaldedescontroledaasma.Adifi-culdadenaobtençãodebroncodilataçãosustentadaapósutilizaçãodosbeta-2agonistasdecurtadura-çãoindicaanecessidadedecursosdecorticosterói-desorais.Estãodisponíveisosalbutamol,ofenote-roleaterbutalina.Seusprincipaisefeitosadversossãotremoresdeextremidades,arritmiascardíacasehipocalemia.(56-57)

Glicocorticóides orais:Estãoindicadosnotrata-mentodasexacerbaçõesgravesdaasma.Devemseradministrados no domicílio a pacientes em trata-mentocomCIduranteaexacerbação,nomomentodaaltadosserviçosdeemergência,eapósexacer-baçãograve,emcursosdecincoadezdias,nadosemédiade1a2mg/kg/dia,comomáximode60mg.Os principais efeitos adversos surgem após o usoprolongado e/ou doses elevadas, destacando-se:alteraçõesnometabolismodaglicose,retençãodelíquidos, osteoporose, ganhodepeso, fácies arre-dondada,hipertensãoarterialenecroseassépticadacabeçadofêmur.

Anticolinérgicos inalatórios: O brometo deipratrópiopodeserusadonotratamentodasexa-cerbaçõesgravesdeasma,associadoaobeta-2ago-nistadecurtaduraçãoouemsuasubstituição,nocasodeefeitosadversoscomotaquicardiaearritmiacardíaca.Osanticolinérgicosinalatóriospodemserutilizadosempacientesquenãosuportamos tre-moresdeextremidadescausadospelosbetaagonis-tas. Entre os efeitos adversos dos anticolinérgicosestãoincluídossecuradamucosaoral,glaucomaeretençãourinária.(58)

Dispositivos para administração de medicamentos por via inalatória

A deposição pulmonar dos medicamentosdependedotipodedispositivoinalatórioutilizado.Aescolhadodispositivomaisadequadodependedaanálisedeváriosaspectos.

A satisfação e a adesão do paciente ao trata-mento podem ser melhoradas se for respeitada,dentrodopossível,suaescolhapessoalpordeter-minado dispositivo. A escolha deve ser baseadana otimizaçãoda relação entre custo e benefício,considerandofatoresligadosaopaciente,àdrogaeaosdispositivosdisponíveis.Amaioriadospacien-tes,quandobemorientados,consegueusareficien-temente os aerossóis dosimetrados. Em pacientes

comdificuldadedeusodosaerossóisdosimetrados,inclusivequandoacopladosaespaçadores,amelhoralternativasãoos inaladoresdepó.Nebulizadoresde jato são reservados para exacerbações graves,crianças commenos de três anos e idosos debili-tadosoucomdificuldadecognitiva,quenãocon-seguemusarcorretamenteounãoseadaptamaosaerossóis dosimetrados acoplados aos espaçado-resouaos inaladoresdepó.Semprequepossível,usar apenas um tipo de dispositivo para facilitaroaprendizadoda técnica emelhorar a adesãoaotratamento.Aescolhadeve levaremconsideraçãoaapresentaçãodosmedicamentos,dispositivosdis-poníveisefacilidadedetransporte.Parareduzirosefeitosadversos,pacientesquenecessitamdealtasdosesdeCIdevemacoplarespaçadoresaoaerossoldosimetradoelavarabocaapósousodeinaladoresdepó.Independentementedograudedificuldadede aprendizado da técnica, é essencial conferir ereorientarperiodicamenteousoadequadodecadadispositivo(Quadro5).

Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade

Emasma intermitente,utilizarbeta-2agonistadecurtaduraçãoporviainalatóriaparaalíviodossintomas.

Emasmapersistente leve: utilizar beta-2 ago-nistadecurtaduraçãoporvia inalatóriaparaalí-viodossintomas; iniciarterapiaantiinflamatóriademanutenção (a primeira escolha é o CI, em dosebaixa);sãoalternativasosantileucotrienosoucro-moglicatodissódico,especialmenteemcrianças.

Paraaasmapersistentemoderada: utilizarbeta-2agonistadecurtaduraçãoporviainalatóriaparaalí-vio dos sintomas; utilizar CI emdosesmoderadas(especialmenteemcrianças)aaltasou CIemdosesbaixasamoderadas,associadoaLABA; alternativas-associarantileucotrienosouteofilinaadosesbaixasamoderadasdeCI; nas exacerbaçõesgravespodesernecessáriaautilizaçãodecorticosteróideoral.

Para a asma persistente grave: utilizar CI emdosealta,especialmenteemcrianças;utilizarCIemdosealtaassociadoaLABA;associarantileucotrienoouteofilina;utilizarcorticosteróideporviaoralnamenordosenecessáriaparacontroledossintomase/ou nas exacerbações; no caso de não obtençãodo controle deve-se considerar a introdução daterapêutica com anticorpos monoclonais anti-IgE(Quadro6).

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Quadro 5 -Recomendaçõesparautilizaçãodosdispositivosinalatórios.

Aerossol dosimetrado - spray•Retiraratampa.•Agitarodispositivo.•Posicionarasaídadobocalverticalmente2a3cmdaboca.•Manterabocaaberta.•Expirarnormalmente.•Coordenaroacionamentododispositivonoiníciodainspiraçãolentaeprofunda.•Fazerpausapós-inspiratóriadenomínimo10segundos.•Novaaplicaçãopodeserrepetidaapós15a30segundos.Inaladores de pó•Preparodadose:Aerolizer:retiraratampadoinaladordepóecolocarumacápsula.Emseguida,perfurá-la,comprimindoasgarraslaterais.Turbuhaler:retiraratampa,manteroIPnavertical,girarabasecoloridanosentidoanti-horárioedepoisnosentidohorárioatéescutarumclique.Diskus:abriroIProdandoodisconosentidoanti-horário.Emseguidapuxarsuaalavancaparatrásatéescutarumclique.Pulvinal:retiraratampa,manteroIPnavertical,apertarobotãomarromcomumamão,giraroIPnosentidoanti-horáriocomaoutramão(aparecerámarcavermelha).Emseguida,soltarobotãomarromegiraroIPnosentidohorárioatéescutarumclique(apareceráamarcaverde).•Expirarnormalmenteecolocarodispositivonaboca.•Inspiraromaisrápidoeprofundopossível(fluxomínimode30L/min).•Fazerpausapós-inspiratóriade10segundos.•NocasodoAerolizer,apósinalaçãodoproduto,verificarseháresíduodepónacápsula.Emcasopositivo,repe-

tirasmanobrasanteriores.

IP:inaladordepó.

Emtodososcasosdeveserpromovidoocon-troleambientaleimplantadaemantidaaeducaçãoemasmaparapacientesecuidadores.

Tratamento de manutenção baseado no estado de controle

Oestadodecontroledopacientecomasmaeotratamentonomomentodaavaliaçãodeterminamaescolhaeadosedosmedicamentosaseremprescri-tos. Se,durantedeterminadaavaliação,opacientenãoseencontracontrolado,deveserpromovidooincrementodoesquematerapêutico,aumentando-seasdosese/ouasclassesdemedicamentos,epassarparaaetapaseguintedetratamento.Seocontroleestivermantidoporpelomenostrêsmeses,opacientedeveterseusmedicamentosoudosesreduzidosdeacordocomaetapaanterior, emníveis suficientesparasemanterocontrole.Seaasmaestiverparcial-mentecontrolada,omédicodevejulgarapassagemparaaetapaseguinte,considerandoaspectoscomosatisfaçãodopacientecomoníveldecontrole,efei-tosadversosdosmedicamentosaseremprescritos,atividadesdopaciente,presençadeco-morbidadesehistóriadeasmaquasefatal(Quadros7e8).

Asegundaetaparepresentaotratamentoinicialparaamaioriadospacientescomasmapersistente,virgensdeutilizaçãodeCI.Noentanto,senaava-liaçãoinicial,ficarestabelecidoqueopacienteapre-sentaasmanãocontroladaeossintomaseavaliaçãofuncionalcaracterizaremopacientecomoportadordeasmamoderadaougrave,otratamentopodeseriniciadonaetapa3.

Aspectos importantes relacionados ao tratamento da asma

AindaqueosdiversosCI inaladossejamigual-mente efetivos emdoses equivalentes (Quadro4),caso o paciente se mantenha sintomático comdeterminado CI, recomenda-se a sua troca poroutroCIe/ousuaassociaçãocomLABA.Antesdatroca,certificar-sequantoàsuacorretautilizaçãoeexcluiroutrosfatoresdedescontrole.

NãoserecomendaousoisoladodeLABAcomomedicaçãodecontroleemasmapersistente.

Pacientescomasmapersistentegraveadequada-mentetratadosequenecessitemdeusofreqüentede corticosteróides orais devem ter seguimento

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Quadro 8 -Esquemasimplificadoparaotratamentodaasmabaseadonoestadodecontrole(VideQuadro3).

Estado de Controle CondutaControlado ManteropacientenamaisbaixaetapadecontroleParcialmentecontrolado ConsideraraumentaraetapadecontroleNãocontrolado AumentaraetapaatéaobtençãodocontroleExacerbação Condutasapropriadasparaaocorrência

AdaptadodarevisãodoGlobalInitiativeforAsthma,2006.

Quadro 7 -Etapasdotratamentodemanutençãodaasmabaseadasnoestadodecontrole(VideQuadro3).

ETAPAS DE TRATAMENTOEDUCAçãO EM ASMA

CONTROLE AMBIENTALETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5

Beta-2decurtaduraçãoS/N





Selecioneumadasopçõesabaixo

Selecioneumadasopçõesabaixo

Adicionar1oumaisemrelaçãoàetapa3

Adicionar1oumaisemrelaçãoàetapa4

Opçãopreferencial CIbaixadose CIbaixadose+LABA ModeradaoualtadosedeCI+LABA

CorticóideoraldosebaixaEmcrianças<6anos,

dosemoderadadeCI

Outrasopções Antileucotrienos CIdosemoderada Antileucotrienos Anti-IgE

CIbaixadose+Antileucotrieno

Teofilinas

CIdosebaixa+teofilinas

AdaptadodarevisãodoGlobalInitiativeforAsthma,2006.s/n:senecessário;CI:corticosteróideinalatório;LABA:beta-2agonistadelongaduração.

Quadro 6 -Tratamentodemanutençãoinicialbaseadonagravidade

Gravidade Alívio Primeira escolha Alternativa Uso de corticóide oralIntermitente Beta-2decurta

duraçãoSemnecessidadedemedicamentosdemanutenção

Persistenteleve Beta-2decurtaduração

CIdosebaixa MontelucasteCromonas*

Corticosteróideoralnasexacerbaçõesgraves

Persistentemoderada Beta-2decurtaduração

CIdosemoderada*aaltaOuCIdosebaixaamoderada,associadoaLABA

BaixaamoderadadosedeCIassociadaaantileucotrienoouteofilina

Corticosteróideoralnasexacerbaçõesgraves

Persistentegrave Beta-2decurtaduração

CIdosealta*CIdosealta+LABA

AltadosedeCI+LABA,associadosaantileucotrienoouteofilina

Cursosdecorticóideoralacritériodomédico,namenordoseparaseatingirocontrole

*Especialmenteemcrianças.CI:corticosteróideinalatório;LABA:beta-2agonistadelongaduração.

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diferenciadoportratar-sedeprovávelasmarefratá-riaoudedifícilcontrole.

Acompanhamento

Pacientes comasmapersistentedevem ser ava-liados regularmente.Nosclassificadoscomomode-rados e graves, especial atenção deve ser dada aocrescimentoeàfunçãopulmonar(PFE,espirometria)acadaconsulta,comavaliaçãooftalmológicaeden-sitometriaósseaanualmente.NospacientesgraveséaconselhávelamediçãodoPFEmatinalantesdousodebroncodilatadores.Aespirometriadeveserreali-zada,semprequepossível,paraavaliaçãodocontroledaasmaenasmudançasdeesquematerapêutico.

Encaminhamento ao especialista

Ospacientesdevemserencaminhadosaoespe-cialistanasseguintessituações:dúvidasobreodiag-nósticodadoença(porexemplo,asmaversusdoença

pulmonar obstrutiva crônica, tosse persistente oudispnéia sem causa aparente); provável asma ocu-pacional; asma de difícil controle (asma instável,sintomascontínuosapesardealtasdosesdeCIounecessidadedeusodecorticosteróidesistêmicoparacontrole);pioradaasmanagravidez;adesãofracaaotratamentoeproblemaspsicossociais;altahospitalarrecente;entidadesclínicascomplicandoaasma(porexemplo, sinusite crônicaou refluxogastresofágicopersistentegrave).

TRATAMENTO DA CRISE

Ascrisesdeasmadevemserclassificadassegundosuagravidade (Quadro9)eotratamentodeveserinstituídoimediatamente.(59-61)

Identificação do asmático de risco

A causa damorte por asma é asfixia na quasetotalidade dos casos. O tratamento excessivo é

Quadro 9 -Classificaçãodaintensidadedacrisedeasmaemadultosecrianças.

Achado* Muito grave Grave Moderada/leve

Gerais Cianose,sudorese,exaustão Semalterações Semalterações

Estadomental Agitação,confusão,sonolência Normal Normal

Dispnéia Grave Moderada Ausente/leve

Fala Frasescurtas/monossilábicas.Lactente:maiordificuldadealimentar

Frasesincompletas/parciais.Lactente:chorocurto,dificuldadealimentar

Frasescompletas

Musculaturaacessória

Retraçõesacentuadasouemdeclínio(exaustão)

Retraçõessubcostaise/ouesternocleidomastóideasacentuadas

Retraçãointercostalleveouausente

Sibilos AusentescomMVlocalizadosoudifusos

Localizadosoudifusos AusentescomMVnormal/localizadosoudifusos

FR(irm)** Aumentada Aumentada Normalouaumentada

FC(bpm) >140oubradicardia >110 ≤110

PFE(%melhorouprevisto)

<30% 30-50% >50%

SaO2(arambiente) <90% 91-95% >95%

PaO2(arambiente) <60mmHg Aoredorde60mmHg Normal

PaCO2(arambiente)

>45mmHg <40mmHg <40mmHg

*Apresençadeváriosparâmetros,masnãonecessariamentetodos,indicaaclassificaçãogeraldacrise.**FRemcriançasnormais:<2meses,<60/min;2-11meses,<50/min;1-5anos,<40/min;6-8anos,<30/min;>8anos=adulto.MV:murmúriovesicular;FR:freqüênciarespiratória;FC:freqüênciacardíaca;PFE:picodefluxoexpiratório;SaO2:saturaçãodeoxigênionosanguearterial;PaO2:pressãoparcialdeoxigênionosanguearterial;PaCO2:pressãoparcialdegáscarbôniconosanguearterial.

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causarara,poristoéprecisoidentificarosseguintesaspectosque indicammaiorriscoparaospacientes(EvidênciaB):(62) crisegravepréviacomnecessidadedeventilaçãomecânicaouinternaçãoemunidadedeterapiaintensiva(constituemosfatoresderiscomaisfortementeassociadosacrisesfataisouquase-fatais);trêsoumais visitasàemergênciaouduasoumaishospitalizaçõesporasmanosúltimosdozemeses;usofreqüentedecorticosteróidesistêmico;usodedoisoumaisfrascosdeaerossoldosimetradodebroncodila-tadorpormês;problemaspsicossociais(porexemplo,depressão,baixonívelsocioeconômico,dificuldadedeacessoàassistência,faltadeaderênciaatratamentosprévios);presençadeco-morbidades(doençacardio-vascularoupsiquiátrica);asma lábil, commarcadasvariaçõesdefunçãopulmonar(>30%doPFEoudoVEF1);mápercepçãodograudeobstrução.

No Quadro 10 estão mostradas as indicaçõesparaarealizaçãodeexamescomplementares.

Tratamento medicamentoso

Otratamentodeve serbaseadonoquadroclí-nico e, quando possível, na avaliação objetiva dalimitaçãoaofluxoaéreo,pelaespirometria,medidado PFE, ou da saturação de oxigênio no sanguearterial,quandopossível (EvidênciaA) (Quadro9).O algoritmo de tratamento da crise de asma nopronto-socorro (Figuras 2 e 3) determina umaadministraçãoseqüencialdedrogaseanecessidadedeavaliaçãocontinuadadarespostaclínica.

Dosesadequadaserepetidasdebeta-2agonis-tas por via inalatória a cada10 a 30minutosnaprimeirahoraconstituemamedidainicialdetrata-mento(EvidênciaA).(63)

O efeito do beta-2 agonista de curta duraçãoadministradoporaerossoldosimetradoacopladoaespaçadorésemelhanteaoobtidopornebulizadordejato,sendoeficazmesmoemcasosdecrisesgra-ves(EvidênciaA).(64)

Nacrisegraveestáindicadaautilizaçãodebro-meto de ipratrópio em doses repetidas, adminis-trado conjuntamente comos beta-2 agonistas decurtaduraçãopornebulizaçãoouporaerossoldosi-metrado(EvidênciaA).(65)

O uso de beta-2 agonista de curta duraçãoadministrado por via intravenosa pode ser umaalternativa farmacológicanatentativadeseevitaraevoluçãoparainsuficiênciarespiratóriaeaneces-sidade de suporte ventilatório, especialmente empacientespediátricos,portadoresdequadrosgraves(EvidênciaB).(66)

Nascrisesmoderadasegravesooxigêniodeveser utilizado. A administração pode ser feita porcânulanasala2Lporminuto,máscarafacial(sim-plesouVenturi),campânulaoutenda.Nospacien-tesadultos,ametaémanterasaturaçãodeoxigênionosanguearterial≥92%,sendoqueemgestantes,pacientescomdoençascardiovascularesecriançasametaémanterasaturaçãodeoxigênionosanguearterial≥95%(EvidênciaA).(67)

Corticosteróidesreduzemainflamação,aceleramarecuperaçãoediminuemoriscodecrisefatal.Ospacientes atendidos na emergência devem recebercorticosteróidessistêmicosprecocemente,jánapri-meirahoradeatendimento.Osusosdecorticosteróideporviaoralouendovenosatêmefeitoequivalente.(68-

70)Asdosesindicadasestãonosalgoritmosdetrata-mento(Figuras2e3).NãoháevidênciassuficientesqueindiquemautilizaçãodosCInacriseemsubsti-tuiçãoaoscorticosteróidessistêmicos.(71)Aaminofi-linanãotemindicaçãocomotratamentoinicial.Empacientes muito graves, hospitalizados, ela poderáserconsideradacomotratamentoadjuvante.(72-75)

Aadministraçãointravenosadesulfatodemag-nésiotemsidopropostacomoformaadjuvantedetratamentoparaasexacerbaçõesmaisgraves,sendoamelhor indicaçãoparaospacientes refratáriosàterapêuticainalatóriacombeta-2agonistadecurta

Quadro 10 -Indicaçõesdeexamescomplementares.

Gasometria Sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou SaO2 < 93%

Radiografiadetórax Possibilidadedepneumotórax,pneumoniaounecessidadedeinternaçãoporcrisegrave

Hemograma Suspeitadeinfecção.Neutrófilosaumentamquatrohorasapósousodecorticosteróidessistêmicos

Eletrólitos Coexistênciacomdoençascardiovasculares,usodediuréticosoualtasdosesdebeta-2agonistas,especialmenteseassociadosaxantinasecorticosteróides

PFE:picodefluxoexpiratório;SaO2:saturaçãodeoxigênionosanguearterial.

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duração.Asdoses recomendadasparaadultos são1a2geminfusãovenosadurantevinteminutos,enapopulaçãopediátrica,25a75mg/kg,comdosemáximade2g(EvidênciaA).(76-78)

Avaliação da resposta ao tratamento

A resposta ao tratamento inicial (entre 30 e60minutos) ea reclassificaçãodopaciente repre-

sentamoscritériosmaisúteisparasedeterminaroprognósticocomrespeitoàadmissão,altaeneces-sidadedemedicaçãoposterior.

Conduta na alta do paciente do pronto-socorro

Antesdaaltahospitalar,opacientedeve rece-ber as seguintes orientações: utilizar 40 a 60mg

Rápida avaliação da gravidade: Clínica, PFE, SaO2

Não consegue falar, exaustão cianose, baixo nível de consciência

Cuidados intensivosAté três doses de 2-agonista a cada 10 a

30 minutos, Oxigênio 3 L/min se SaO2 92%ou SaO2 indisponível

Reavaliação da gravidade

Boa respostaSem sinais de gravidade

PFE > 70% do pred.

Resposta parcialRedução dos sinais de gravidade PFE 50 a

70% do pred.

Resposta ausente/pequenaPersistência dos sinais de

gravidade PFE 35 a 50% do pred.

PioraPiorados sinais de

gravidade PFE < 35% do pred.

AltaManter 2 via inalatória dois a cinco jatos a cada 4 h por 48 h.Prednisona, ou equivalente,1 a 2 mg/kg, máx 60 mg, via oral

no PS e em casa por 7 a 10 dias, Referira o clínico/especialista

Manter no PS

2 por via inalatória a cada 30 a 60 min ate 4 h. Associar ipratrópio.

Prednisona ou equivalente, 60 mg

Manter no PS

2 por via inalatória a cada 30 a 60 min ate 4 h. Associar ipratrópio.

Prednisona ou equivalente,60 mg

AVALIAR A RESPOSTA ENTRE 1 E 4 HORAS

BoaSem sinais de gravidade ou fatores de

risco. PFE > 70% do pred. (aceitável > 50%)

AltaContinuar 2 via inalatória

dose alta, Prednisona 40 a 60 mg, via oral, por 7 a 10 dias Referir ao especialista

Parcial ou não respostaSinais de gravidade ou asma de

risco PFE < 70% pred.

INTERNAR

Aerossol dosimetrado (AD) + espaçador de grande volume:2-agonista–cinco jatos; Ipratrópio – três jatos

Nebulizadorde jato: soro fisiológico 3 a 5 mL, oxigênio 6 L/min, máscara bem adaptada à face (preferível bocal) 2-agonista–2,5 mg (10 gotas); Ipratrópio -250 g (20 gotas) Pacientes graves pdem beneficiar-se do dobro da dose usual.

DOSE DOS MEDICAMENTOS

Figura 2 -Algoritmodetratamentodacrisedeasmadoadultonopronto-socorro. PFE:picodefluxoexpiratório;SaO2:saturaçãodeoxigênionosanguearterial;PS:pronto-socorro.

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Avaliação inicial: FR, FC, PFE, uso da musculatura acessóriaDispnéia, nível de consciência,cianose, SatO2

O2 para SatO2< 95%. Nebulização com 2-agonista (0,15 mg/kg/dose – máx. 5 mg / dose – fluxo mínimo de O2 de 6 L/min) ou spray com espaçador (50 mcg/kg/dose = 1 jato / 2 kg, máximo de 10 jatos)

a cada 20 minutos, até uma hora (três doses). Crises mais graves associar brometo de ipratrópio (250-500 mcg/dose – 20-40 gotas). Se PFE > 90% após o tratamento inicial, doses adicionais não

são necessárias. Iniciar corticosteróides se o paciente é córtico-dependente ou não apresentar uma boa resposta ao tratamento inicial com 2-agonista (spray ou nebulização).

Reavaliação da FR, FC, ausculta, uso da musculatura acessória, dispnéia SatO2

Boa resposta PFE > 70% dopredito Diminui-ção da FR e FC Ausculta: sibilos raros ou ausentes Musculatura

acessória: sem uso Dispnéia: míni-ma ou ausente SatO2 > 95%

em ar ambiente

Resposta incompleta PFE entre 40 e 70% do predito

Aumento da FR e FC Ausculta: sibilos leves ou moderados Musculatura

acessória: uso moderado Dispnéia: moderada SatO2 entre 91 e

95% em ar ambiente

Má respostaPFE < 40% dopredito Aumento da FR e FC Ausculta: diminuição da entrada

de ar Musculatura acessória: uso importante Dispnéia: intensa SatO2

< 91% em ar ambiente

Aumentar intervalos das nebulizações para cada 2 horas

Manter/adicionar prednisona ou similar (1–2 mg/Kg, máx. 60 mg)E continuar nebulização a cada 20 min. com β2 (0,15 mg/kg)

Observar no mínimo 1 hora Reavaliar gravidade em 1 hora

Estável PFE > 70% dopredito SatO2 > 95% e outros

parâmetros melhorados

Instável PFE < 70% dopredito SatO2 < 95% e outrosparâmetros s/ melhora

Boa respostaPFE > 70% do predito SatO2 > 95% e outros

parâmetros melhorados

Má respostaPFE < 40% do predito SatO2 < 91% e outrosparâmetros s/melhora

Alta Domiciliar com orientação;β2 spray/nebulização/inaladores de pó;

Administrar corticosteróide oral;Plano de Acompanhamento

Resposta incompletaPFE 40 a 70% do predito SatO2 entre 91 e 95% e

melhorando outros parâmetros

Continuar tratamento.Considerar internação hospitalar se

não houver melhora

Manter nebulização a cada20 minutos com 2-agonista.

Considerar sulfato de magnésio IV (25-75 mg/kg, máximo de 2 g., infundido

em 20-30 minutos). Má resposta

Considerar 2 - agonista IV. Inicial: 15 mcg/kg (correr em 15-20 min) Após:

Infusão continua crescente até 10-15 mcg/kg/min. Considerar xantina IV

UTI

Obs.: Caso não seja possível o uso do saturômetro de pulso ou medidas de função pulmonar, os critérios clínicos são adequados para avaliação da crise

Figura 3 -Algoritmodetratamentodacrisedeasmadacriançanopronto-socorro. FR:freqüênciarespiratória;FC:freqüênciacardíaca;PFE:picodefluxoexpiratório;SatO2:saturaçãodeoxigênionosanguearterial;UTI:unidadedeterapiaintensiva.

deprednisona/dia, por sete a dezdias para adul-tose,paracrianças,1a2mg/Kg/dia (máximode60mg/dia)portrêsacincodias;(69,79-81)utilizartéc-nicaadequadaquantoaousodamedicaçãoinala-

tória;(82)seguirplanodeaçãoemcasodeexacerba-ção;(83)procuraromédicoassistenteomaisrápidopossível (preferivelmente em uma semana), prefe-rencialmenteespecialista.(84)

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Erros e deficiências mais comuns durante o tratamento no pronto-socorro

Oserrosedeficiênciasmaiscomunsduranteotratamentonopronto-socorrosão:históriaeexamefísicos inadequados; falta de medidas funcionaisparaavaliaçãodagravidadeeda respostaao tra-tamento; não identificaçãode asmade risco; usodeaminofilinacomotratamentoprincipaleinicial;subdosesdebeta-2agonistasdecurtaduraçãoougrande intervaloentreasdoses;nãoutilizaçãodeespaçadores ou técnica de inalação inapropriadapara população pediátrica;(85) dose insuficiente oudemoranaadministraçãodecorticosteróides.

Porocasiãodaalta,oserrosedeficiênciasmaiscomunssão: liberaçãoprecocedopronto-socorro;faltadeorientaçãodatécnicadeusodosaerossóis;não orientação para tratamento em longo prazo;não orientação sobre retorno à emergência senecessário;faltadeorientaçãoquantoaossinaisdepiora;nãoprescriçãodeprednisonaouequivalente;nãoencaminhamentodoscasosgravesaosserviçosespecializados.

ASMA DE DIFíCIL CONTROLEAasmadedifícilcontrole(ADC)acometemenos

de5%dosasmáticos.Em1998,aADCfoidefinidacomo a falta de controle da doença, quando sãousadasasdosesmáximasrecomendadasdosfárma-cos inalatórios prescritos.(86) Outras denominaçõescomumenteusadas sãoasma resistente, refratária,lábil(brittleasthma)efatal.

OdiagnósticodeADCsódeveserestabelecidoapósperíodovariáveldetrêsaseismesesdeminu-ciosa avaliação clínico-funcional, sendo essencialdescartar doenças concomitantes ou que simu-lamasma.Devido à falta dedefinição consensualda ADC, optamos por combinar os critérios clíni-cos da American Thoracic Society e da EuropeanRespiratorySociety(Quadro11)(EvidênciaD).(87-88)

Para a definição de ADC são necessários pelomenosumcritériomaioredoismenores,acompanha-mentomínimodeseismeses,exclusãodeoutrosdiag-nósticos,avaliaçãoetratamentodefatoresagravantesecertificar-sedequeháboaadesãoaotratamento.

Aasmaéumadoençademúltiplosfenótiposqueresultadeinteraçãocomplexaentrefatoresgenéti-coseambientais.(89-95)AADCtemfenótiposdistintoscaracterizandováriossubtipos,como(EvidênciaB): asmacomobstruçãopersistenteepoucoreversíveldevida a remodelamento brônquico; asma quasefatal ou fatal (crises graves com necessidade deventilaçãonão invasivaou intubação e ventilaçãomecânica); asmalábiltipoI(variaçãodiurnadoPFEacimade40%emmaisde50%dosdias emquefoirealizadaamonitorização),etipoII(crisesúbitacom risco de vida); asma menstrual (crises quasefataisnoiníciodociclomenstrual); asmacomsen-sibilidadeaaspirina(associaçãocomrinite,poliposenasalesinusitecrônica).

O custo do tratamento daADC é elevado, emgeraldezvezesmaiordoqueodaasmaleve,prin-cipalmentepelograndenúmerodeinternaçõesporano(EvidênciaC).(97)Seumanejodeveserfeitopor

Quadro 11 -Critériosparaodiagnósticodaasmadedifícilcontrole.

Maiores• AltasdosesdeCI(CIemmcg/dia)

-Adultos:beclometasona>2.000,budesonida>1.600efluticasona>1.000-Crianças:beclometasonaoubudesonida>800efluticasona>400

• Corticosteróidesorais≥50%dosdiasdoanoMenores

• NecessidadedeoutromedicamentodiárioalémdosCI-LABA,antagonistasdosleucotrienosouteofilina

• Necessidadediáriaouquasediáriadebeta-2agonistasdecurtaduração• Obstruçãopersistentedofluxoaéreo

-VEF1<80%previsto,variaçãodiurnadopicodefluxoexpiratório>20%• Umaoumaisexacerbaçõescomnecessidadedeidaapronto-socorroporano• Trêsoumaiscursosdecorticosteróideoralporano• Piorarápidaapósreduçãodepelomenos25%dadosedecorticosteróidesoraisouCI• Históriaanteriordeexacerbaçãodeasmaquasefatal

CombinaçãodoscritériosAmericanThoracicSociety2000eEuropeanRespiratorySociety1999.CI:corticosteróideinalatório;LABA:betaagonistadeaçãoprolongada;VEF1:volumeexpiratórioforçadonoprimeirosegundo.

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especialista. Quando adequado, melhora a qua-lidade de vida dos pacientes e reduz o custo dadoença.Baseia-seem:primeiropasso–certificar-sedodiagnósticocorreto(EvidênciaB);(98)segundopasso-identificar,controlaretratarosproblemasque dificultam o controle da asma, como fatoresdesencadeantes (ambientais, medicamentos, taba-gismo), co-morbidades (doençado refluxogastre-sofágico,rinossinusite,distúrbiospsicossociais),máadesãoaotratamento,etécnicainadequadadeusodos aerossóis (Evidência B);(99-102) terceiro passo -otimizaçãodoesquemadetratamento.

Umdos fatores quemais dificultamomanejodaADCéamáadesãoouaderênciaaotratamento(EvidênciaB).Édefundamentalimportânciaidenti-ficarestegrupodepacientescomperguntasdiretassobreousodosmedicamentos,controlarasmarca-çõesdedosedosdispositivosdepósecoeconsultarseusfamiliaressobreousodosfármacos.

AsopçõesterapêuticasparaotratamentodaADCsãoreduzidaseamaioriadospacientesnecessitadecorticosteróidesorais(EvidênciaB).Osresultadosdostratamentoscomdrogasalternativascomociclospo-rina,methotrexate,dapsona,saisdeouroecolchi-cinasãodecepcionantes(EvidênciaB).(87)Entretanto,alguns asmáticos têm resposta clínico-funcionalacentuadaeporistodevemrecebertesteterapêuticoindividual.OomalizumabéumnovomedicamentoquepodesermuitoútilnaADC(EvidênciaA).(103-104)

PERSPECTIVAS TERAPêUTICAS

Anti-TNF-α

Os inibidores de TNFα atualmente disponíveissão anticorpos monoclonais contra TNFα (inflixi-mabeadalimumab)ouoreceptordeTNFsolúvelfundidocomIgGhumana(etanercept).

Osefeitosdoetanerceptcomotratamentoadi-cionalaoCIempacientescomasmagraveresulta-ramemmelhor controle dos sintomas, da funçãopulmonar e da hiperresponsividade brônquica àmetacolina.Faltamestudoscontroladoseemmaiornúmerodepacientesparamaiorconsistênciadestaformadetratamento(EvidênciaC).(106-108)

Roflumilaste

Trata-se de um inibidor seletivo da fosfodies-terase 4 com atividade antiinflamatória que temsidoestudadoparaotratamentodaasma.Suaação

principaléa inibiçãodadegradaçãodomonofos-fatocíclicodeadenosina.

AmaiorpartedosestudosclínicosfaseIIIaindanão está publicada na íntegra. Deve-se aguardarresultadosmaisconsistentes(EvidênciaC).(109-112)

Anti-IL-4

AIL-4atuaatravésdeseureceptordemembranaIL-4R,sendoimportantenasreaçõesimunesmedia-daspelaIgE.Numerosasterapiasanti-IL-4falharamemsuaavaliaçãoclínica.Asdrogaseramseguras,semreaçõesadversasnemproduçãodeauto-anti-corpos,masnãoconseguirammelhoraraasma,sejaporcausadoperíodocurtodetempoestudadosejapelaviadeadministração(inalatória,comaçãolocalesemabsorçãosistêmica).

O anticorpo humano anti-IL-4Rα encontra-se em desenvolvimento pré-clínico. Entretanto,maisestudosclínicosnecessitamserdesenvolvidos(EvidênciaC).(113)

Anti-IL-5

Anticorpos monoclonais humanizados foramsintetizados contra a IL-5 (mepolizumab) e oIL-5Rα, objetivando depletar os eosinófilos dostecidos.

Emboraaadministraçãodaanti-IL-5tenhadimi-nuído significativamente o número de eosinófilosnasubmucosabrônquica,nãodepletounamesmaproporçãooseosinófilosséricosoudoescarro.Nãohá evidências até agora de que a anti-IL-5 tenhaafetadodemaneirasignificativaosdesfechosclíni-cosdaasma(EvidênciaC).(113)

EDUCAçãO EM ASMA

Aeducaçãoassociadaaotratamentofarmacoló-gicoconstituiumdospilaresfundamentaisnotrata-mentodaasma.Ajudaopacienteeosfamiliaresnaaquisiçãodemotivações,habilidadeseconfiançanotratamento,oquepermiteum impactopositivonamudançaativadecomportamentofrenteàdoença,eajudaaestabelecervidanormalaessaspessoas.(115-116)

Umarevisãosistemáticada literatura, realizadaem2005,identificou101estudosquetratavamdeprogramasdeeducaçãoparaadultosportadoresdeasma.Destes,45 foram incluídosnaanálise final,sendo36 ensaios clínicos controlados e randomi-zados. Concluiu que a intervenção educacional é

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satisfatóriaparabonsdesfechosemsaúde,ouseja,permitemelhorcontroledaasma,reduzonúmerode hospitalizações, de visitas ao pronto-socorro edevisitasnãoagendadasaoambulatório,alémdereduziroabsenteísmoaotrabalhoeàescola,eosepisódiosdeasmanoturna.(117)

NoBrasil,aspesquisastambémdemonstraramosbenefíciosdessesprogramasnocontroleclínicodadoença,noscustosdiretosetambémnaqualidadedevidatantodeadultoscomodecrianças.(118-119)

A educação em asma pode ser direcionada adiferentespúblicos:populaçãoemgeral-informarqueaasmaéumadoençapulmonarcrônicaque,se adequadamente tratada, pode ser controlada,permitindoumavidanormal;profissionais ligadosàsaúde-garantirodiagnósticocorretoeareco-mendação terapêuticaadequadapara, conseqüen-temente,diminuiramorbidadeeamortalidade;(121)asmáticos-devemsereducadosareconhecerossin-tomas,conhecerosfatoresdesencadeantesecomoevitá-los, a participar ativamente do tratamento,identificando os medicamentos e conhecendo asações a serem tomadas conforme a evolução dadoença;(122)familiaresecuidadores-nosentidodesesentiremconfortadoscomascondutasaseremadotadas em relação à evolução da doença; edu-caçãonasescolas,empresaspúblicaseprivadas,eseguradorasdesaúde-comolidarcomamorbidadeeamortalidaderelacionadasàasma.(123)

Quantoàformaosprogramaspodemserinfor-mativos ou estruturados. O programa informativo(não estruturado) tem conteúdo programáticomínimo,comsimplesinformaçãooral,escritaouporprogramação.(124-125)Oestruturadoconferemelhoresresultados e possui os seguintes requisitos: infor-mação educacional que utiliza as formas escrita,

verbal, visual e/ouauditiva; linguagemacessível eadaptadaàpopulação-alvo;monitorizaçãodossin-tomase/oudoPFE(usarescoresdesintomas,e/oudeusodebroncodilatadore/oudePFE);consultamédicaregular(reavaliaçãoprogramadadopacientepelomédico e por outros profissionais de saúde);planode ação individual por escritoquedeve serexplicadoeentregueaopaciente.(117-126)

OconteúdobásicodeumprogramadeasmaéapresentadonoQuadro12.(115)

Oplanodeaçãoporescritopodesercolocadoem prática pelo próprio paciente (automanejo) eplanejadoemparceriadeacordocomos itensdoQuadro12eomodeloapresentadonoQuadro13(Quadro14).

Quadro 12 - Conteúdo educacional programático(O“ABCD”daasma).

•Abordarosfatoresagravanteseorientarcomoevitá-los

•Buscarmedicamentosapropriadosecomtécnicaadequada

•Colocarempráticaaexecuçãodeumplanodeação•Descreverosefeitoscolateraisdosmedicamentos

usadosesabercomominimizá-los

Quadro 13 -Itensdeumplanodeaçãoadequado.

•EspecificaçãodotratamentodemanutençãoMonitorizaçãodossintomasdaasmae/oudoPFEquandoindicado

•Reconhecimentodossinaisesintomasprecocesdeexacerbação

•Propostadealteraçãodoesquematerapêutico•Tratamentodomiciliardascrisesleves•Indicaçõesclarasdequandoprocurarumserviçode

emergênciaPFE:picodefluxoexpiratório.

Quadro 14 -Planodeaçãoporescrito.

Paciente(nome):Classificaçãodaasma:Medicamentosdemanunteçãoutilizados:

Idade:Data:PFE:

Seussintomasesinaisprecocesdecrise:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Quandoissoacontecer,façaoseguinte:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________•Procureaemergênciaseapós12horasseutratamentodecrisenãofizerefeito,ouseantesdissoapareceremosseguintessintomasindicativosdegravidade:______________________________________________________________________________________________e/oumuitafaltardear,tossepersistenteeexaustiva,suorfrio,falaentrecortada,noitesemconseguirdormir,dedosarroxeados.NESTECASO,PROCURELOGOAJUDAMÉDICA,NãOFIQUEEMCASASEESTIVERPASSANDOMAL

PFE:picodefluxoexpiratório.

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Quadro 15 -Principaiscausasdedificuldadesdeadesãoaotratamento.

Ligadas ao médico •Máidentificaçãodossintomasedosagentesdesencadeantes•Indicaçãoinadequadadebroncodilatadores•Faltadetreinamentodastécnicasinalatóriasedeprescriçãodemedicamentospreventivos•Diversidadenasformasdetratamento•Faltadeconhecimentodosconsensos

Ligadas ao paciente •Interrupçãodamedicaçãonaausênciadesintomas•Usoincorretodamedicaçãoinalatória•Complexidadedosesquemasterapêuticos•Suspensãodamedicaçãodevidaaefeitosindesejáveis•Falhanoreconhecimentodaexacerbaçãodossintomas

Quantoaumprogramadeeducaçãoemasmanoserviçopúblico,sehouverpersistência,cidada-nia,compromissoeempenhoépossívelestruturarumprogramadeeducaçãoemasmaquepodeseradaptadoàscondiçõeslocaiseàpopulaçãoalvo.Aseguiréapresentadoummodeloidealparaservirdebaseaumprogramareal.(118-120)

Modelo de funcionamento de um programa de educação

Podemosaplicarumasistematizaçãodeatendi-mentoporetapasqueincluipré-consulta,consultamédicaepós-consulta.(115)

Pré-consulta:Na salade esperapoderá existirumatelevisãocomumaparelhoparaapresentaçãode vídeos educativos sobre asma. A pré-consultapodeserrealizadapelaequipedeenfermagem,alu-nosdegraduaçãopertencentesa ligasacadêmicasdeasma,quefacilitamoprogramadetreinamentopara atendimento básico, ou alguém da comuni-dadeinteressadoemajudaretreinadodevidamentenoprograma.(125)

A ficha clínica de pré-consulta inclui: dadosantropométricos, questionário de avaliação subje-tivadadispnéia,escalaanalógicavisualdedispnéiacomquatropontos,mensuraçãodapressãoarterial,pulso, freqüência respiratóriaeverificaçãodoPFEpréepós-broncodilatador.

Consulta médica:Aconsultaésistematizadaeconstitui-seemuminterrogatóriosobreintensidadeefreqüênciadossintomasdaasma.

Os fatores que freqüentemente limitam a boaresposta ao tratamento são pesquisados em uminterrogatórioqueincluiadesãoaotratamento,co-morbidadesassociadas,usodeoutrosmedicamen-toseeventosadversos.Acomposiçãodeinforma-ções,levando-seemcontaadosedamedicaçãoemusoeaexpressãodesintomasedoPFE,determina

a condição de controle da asma, que pode estarbem controlada, não controlada ou exacerbada.Essa análise sistematizada determina a prescrição.O tratamento preconizado segue a recomendaçãodoconsensobaseadonaclassificaçãodegravidadedaasma.(116)

Pós-consulta: A pós-consulta divide-se emduas etapas. A primeira etapa dá-se logo após otérmino da consulta: a equipe de enfermagemrevisaaprescriçãomédicaetreinaopacienteparaousodamedicaçãoinalatória.Nasegundaetapada pós-consulta, os pacientes participam de umprogramadeeducaçãoagendadoparaumdiadasemana,ecadapacientedeveráparticipardeumapalestraeducativapormês, tendoquecumpriromínimodeseispalestrasemseismeses.Aspales-traseducativassãorealizadaspelosacadêmicosdeEnfermageme/ouMedicina,oualgumprofissionalinteressadoouatémesmoalguémdacomunidadequedesejeajudar.(128)

Adesão ao tratamento

A adesão ao tratamento é essencial para umresultado positivo. Ela é sempre considerada umitem bastante difícil, principalmente em doençascrônicas comoaasma.Por essemotivo, é funda-mental avaliá-la e tentar estratégias práticas paraaumentá-la.(129-130)

NoQuadro15estãoresumidasasprincipaiscau-sasdedificuldadesdeadesãoaotratamento

Cercademetadedospacientesnãoaderemaotratamento,mesmocomamedicaçãogratuitamentefornecida, geralmente por desconhecimento daimportânciadotratamentoregulardemanutenção.

Osprogramasdeeducaçãovisamasanarestasdificuldades, tentando maximizar o controle dadoença.(129)EmumpaíscomooBrasil,aimplemen-tação de estruturas de atendimento associadas á

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educaçãodopacienteéfundamentalparapropiciaroadequadomanejodaasma.

ASMA EM SITUAçõES ESPECIAIS

Asma no idoso

Os asmáticos idosos podem ser divididos emdois grandes grupos: asmáticos que envelhecerameaquelesquetêmasmadeiníciotardio.Aasmaésubdiagnosticadanoidosoporváriasrazões:(132-134)menor percepção da dispnéia; interpretação dadispnéiacomoumaconseqüêncianaturaldaidade;presença de doenças associadas (cardiovasculares,hipotireoidismo, doença pulmonar obstrutiva crô-nica, pneumopatias aspirativas e obesidade, entreoutras); dificuldade de comprovação objetiva daobstruçãodasviasaéreas.

As etapas do tratamento não diferem das dosindivíduos de outras faixas etárias, mas algunsaspectosmerecemserenfatizados:(132-138)co-morbi-dadessãocomunsedevemseridentificadasetra-tadas;interaçõesmedicamentosassãofreqüentesepodemdificultarocontroledaasmaoudasdoençasassociadas;osefeitosadversosdosbeta-2agonistasedasxantinascomotremores,hipocalemia,taqui-cardia,arritmiaseaumentodoconsumodeoxigê-niopodemsermaisgraves;porsuamaiorsegurançaosanticolinérgicosdevemserindicadosquandofornecessáriamedicaçãobroncodilatadoracontínua;avacinação anual antiinfluenza e a antipneumocó-cicaacadacincoaseteanosdeveser indicada;atécnicadeutilizaçãodemedicaçõesinalatóriasdeveserrevisadaregularmenteeautilizaçãodeespaça-doresparaousodosaerossóisdosimetradosdeveserestimuladaquandoinaladoresdepónãopude-remserutilizados;éfundamentalverificaraadesão,que pode ser inadequada devido à prescrição deváriosmedicamentos,declíniocognitivocomperdadememória,limitaçõesfísicas,dificuldadenacom-praporquestõesfinanceirasouapatia.

Asma na gravidez

Agravideztemumefeitovariávelsobreocursoda asma, que pode permanecer estável, piorar oumelhorar,comretornoaoestadoanterioràgravidezemcercadetrêsmesesapósoparto.(139)

Os sintomas geralmente melhoram durante asúltimasquatrosemanasdagravidezeopartonãocostumaseassociarcompioradaasma.Ocursoda

asma em sucessivas gestações costuma ser seme-lhanteemcadapaciente.(140)

Omanejodiferemuitopoucodaquelepreconi-zado para não grávidas. O subtratamento resultaemmaiorriscoparaamãeeparaofetodoqueousodequaisquerdrogasnecessáriasparaocontroleda doença.(141-143) O baixo risco de malformaçõescongênitas associadas às medicações usualmenteutilizadas no tratamento da asma está documen-tado.(144-145)AbudesonidaéoCIdepreferênciaparaagestaçãoporapresentarmaisdadosreferentesàsegurançaeeficácia(EvidênciaA).

Pacientes com asmamal controlada devem sercuidadosamente monitorizadas quanto ao retardodecrescimentointra-uterinodofetoepré-eclâmp-sia, e ter consultasmensaisdeavaliaçãopulmonar(EvidênciaB).(144,146)Monitorização fetal intensiva éessencial emmulheres comasmaagudaduranteagravidez.Algumasmedicaçõespotencialmenteusadasparaindicaçõesobstétricasempacientescomasmadevemserevitadaspelapossibilidadedebroncoes-pasmo.EstasincluemprostaglandinaF2-alfa,ergo-novina e agentes antiinflamatórios não esteróides(pacientessensíveis).Aocitocinaéadrogadeesco-lhaparainduçãodoparto.Crisesdeasmaduranteopartodevemsertratadasdemaneirausual.

Acategorizaçãodasdrogasnagravidezémos-tradanoQuadro16.

OQuadro17mostra asdrogasutilizadasparaasmanagravidezcomasrespectivascategoriaspro-postaspeloFoodandDrugAdministration.

Asma e cirurgia

Osasmáticosapresentammaior riscodecom-plicações pulmonares pós-operatórias e o bron-coespasmo intra-operatório deve ser encaradocomo uma complicação com potencial risco paraavida.(147-148)

Tem sido sugeridoquepacientes comhistóriade atopia apresentam maior risco de reações dehipersensibilidade imediata (rinite, asma, anafila-xia, etc.) ou reações anafilactóides (pseudo-alér-gicas) durante o ato cirúrgico ou testes diagnós-ticos(contrastesradiológicos).Maisrecentemente,a hipersensibilidade ao látex das luvas cirúrgicasou aos materiais utilizados em ambiente hospi-talar, tais como cateteres, sondas e cânulas, temsido implicada em casos de anafilaxia durante oatocirúrgico.

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Duranteaanestesia,aintubaçãotraquealcons-titui-senomaisvigorosoestímuloparaoapareci-mentodobroncoespasmo.Ousodebeta-2agonistadecurtaduraçãopodepreveniroaumentodaresis-tênciadosistemarespiratórioemsituaçõesanesté-sicasespeciais.(149)

OusodoCIreduzahiperresponsividadeepre-vineasexacerbaçõesduranteacirurgia.Empacien-tescomvaloresdeVEF1menoresdoque80%doseu melhor valor podem receber um curso brevedecorticosteróidesorais (EvidênciaC).Portanto,éfundamentalalcançarocontroleadequadodaasma

Quadro 16 -Drogasnagravidez.ClassificaçãodoFoodandDrugAdministration.

Categoria InterpretaçãoA Estudos controlados mostram risco ausente

Estudosbemcontrolados,adequados,emmulheresgrávidas,nãodemonstramriscoparaofeto.B Nenhuma evidência de risco em humanos

Achadosemanimaismostraramrisco,masemhumanosnãoou,seestudoshumanosadequadosnãoforamfeitos,osachadosemanimaisforamnegativos.

C Risco não pode ser excluídoNãoexistemestudospositivosemhumanoseemanimaisparariscofetalouinexistemestudos.Contudo,osbenefíciospotenciaisjustificamoriscopotencial.

D Evidência positiva de riscoDadosdeinvestigaçãoouapósliberaçãonomercadomostramriscoparaofeto.Mesmoassim,osbenefíciospotenciaispodemsobrepujarorisco.

X Contra-indicado na gravidezEstudosemanimaisehumanos,ourelatosdeinvestigaçãoouapósliberaçãonomercado,mostra-ramriscofetalqueclaramenteémaiorqueosbenefíciospotenciais.

antesdequalquerprocedimentoeterumacondutaseguranoperioperatório.(150)

Asma no lactente

Odiagnósticodeasmanolactenteédifícildeserrealizado.Muitoslactentessibilantessãoconsidera-dostransitórioseaexposiçãoavírus,especialmenteaovírusrespiratóriosincicial,podeseramaiorcausadahiperresponsividade.Emlactentessusceptíveis,apresença de atopia predispõe à sensibilização poralérgenosambientaisouirritantese,dessemodo,a

Quadro 17 -Drogasantiasmáticasnagravidez.

Classe Droga específica Categoria FDABeta2-agonistas Salbutamol

EpinefrinaSalmeterolFormoterolTerbutalina

CCCCB

Metilxantinas Teofilina C

Anticolinérgicos Ipratrópio B

Corticosteróides PrednisonaBudesonidaBeclometasonaTriamcinolonaFlunisolidaFluticasona

NãoclassificadaBCCCC

Cromonas CromoglicatodesódioNedocromil

BB

Antileucotrienos ZafirlucasteMontelucaste

BB

FDA:FoodandDrugAdministration.

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quadros recorrentesde sibilância, sendoaexposi-çãoprecoceaosácarosdomésticos,fungoseantí-genosderivadosdeanimaismuitoimportanteparaasensibilização.(151)

Odesenvolvimentodeatopiaemfaseprecocedavidaparecerelacionar-seàpresençadehiperrespon-sividadedasviasaéreasemidadeposterior.Poroutrolado,dadosconflitantesapontamparaofatodequeaasmainiciadanosdoisprimeirosanosdevidapoderesultar em função pulmonar reduzida na idadeadulta,indicandopossívelaçãodeletériadaasmanodesenvolvimentodafunçãopulmonar.(152-153)

OQuadro18defineoriscodeasmaemlacten-tessibilantes(pelomenostrêsepisódiosnoúltimoano).Aquelesqueapresentamdoiscritériosmaio-res,ouumcritériomaioredoismenores,devemserconsideradosdealtoriscoparasibilânciapersistenteecomprováveldiagnósticodeasma(riscorelativo2,6a5,5vezesmaior).(154-156)

Omanejo do lactente com sibilância tem sidomuitodiscutido,especialmentenoquedizrespeitoao uso dos CI. É inequívoco o benefício dessesmedicamentosnotratamentodaasmaemtodasasidadeseespecialmentenoslactentesquepreenchemoscritériosparaasma,masháalgunsargumentosque costumam ser debatidos quando se trata delactentes.(157-159)

Argumentos contra o uso de CI em lactentes e pré-escolares:Nemsempreépossívelidentificarpre-cocementeosasmáticos,eascrisesdeobstruçãobrô-nquicasãodevidasaváriasdoençascomdiferentesfisiopatologias,viasaéreasestreitaseinfecçõesvirais,muitasvezesconstituindoumacondiçãotransitória,quenecessitasomentedemedicaçãosintomática.

Cercade80%doslactenteschiadoresnãocon-tinuarãoaapresentarcrisesdeobstruçãobrônquicana infânciaeadolescência.Combaseemcritériosclínicos,émuitodifícilpredizerseumlactentechia-dorseráasmáticonofuturo.

Noslactenteschiadores,amaioriadosepisódiosdeobstruçãobrônquicaédeorigemvirale,quandonãoháatopiaassociada,elespermanecemassinto-máticosentreascrises.

Recém-nascidos com baixo peso para a idadegestacionalefilhosdemãesfumantestêmfunçãopulmonar reduzida, mas melhoram com o cresci-mentopulmonar.

Existempoucosestudosemanimaissobreousode CI e crescimento pulmonar e também poucostrabalhossobreousodeCIemlactentes.Asconclu-sõesobtidas,atéopresentemomento,mostramqueháriscopotencialdousodeCIemafetarocresci-mentopulmonar,principalmentenosdoisprimeirosmesesdevidaequeoimpactodaperdadefibraselásticas,navelhice,deverásermaiornapopulaçãoqueutilizouCIprecocemente.

Argumentos a favor e situações possíveis para o uso de CI nos lactentes chiadores e pré-esco-lares com sibilância: OsCIdevem serusados empresençade:sintomascontínuosoumaisqueduasvezesporsemana;crisesmaisdeduasvezespormês;lactentesqueapresentamasmacomriscodemorte,ouseja,eventoameaçadordavidacominsuficiênciarespiratóriaagudagrave;lactentescomfunçãopul-monaranormalentreascrises(difícildeavaliaremnossomeio);lactenteschiadoresgraves(iniciarcomaltasdosesediminuiromaisrapidamentepossível);lactentes chiadoresmoderados (iniciar combaixasdosesemanterouaumentaradose,dependendodarespostaclínica);sibilânciapersistente,apósepisó-diodebronquioliteviralaguda(pacientesinterna-dosporinsuficiênciarespiratóriaaguda,emunidadedetratamentointensivoque,apósaalta,mantêmsibilânciapersistente).

Asma induzida pelo exercício

Ostermosasmainduzidapeloexercícioebron-coconstriçãoinduzidapeloexercício(BIE)têmsidousados como sinônimos para expressar a respostabroncoespásticaquealgunsindivíduosapresentamaoseexercitar.ApresentamBIE49%dosasmáticose40%dospacientescomrinitealérgica.(160-161)

ApatogênesedaBIEestáassociadaaofluxodecaloreáguadamucosabrônquicaemdireçãoàluzdobrônquio,comoobjetivodecondicionargran-desvolumesdearquechegamaotratorespiratórioinferior.(161)

O exercício é o único precipitante natural daasma que induz taquifilaxia. Cerca de 45% dos

Quadro 18 -Índiceclínicoparadiagnósticodeasmanolactente.

Critérios maiores1.Umdospaiscomasma2.Diagnósticodedermatiteatópica

Critérios menores1.Diagnósticomédicoderinitealérgica2.Sibilâncianãoassociadaaresfriado3.Eosinofiliamaiorouiguala4%

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pacientescomBIEapresentamumperíodorefratá-riocaracterístico,duranteoqualamanutençãodoexercícionãocausabroncoespasmo.Quandooexer-cícioérepetidoapósintervalosde30a90minutos,verifica-sequeabroncoconstriçãodiminuiounãoocorre.(160-162) A presença de um período refratá-riopareceser independentedograudeobstruçãoprovocadopeloprimeirotesteeinversamenterela-cionadaaotempoqueseparaasduasprovocaçõesconsecutivaspeloexercício.

Outro aspecto controverso relacionado à BIEé a existência ou não de uma resposta tardia aoexercício (três a doze horas depois). Alguns estu-dos observaram uma resposta tardia ao exercício,comumaprevalênciavariandoemtornode10%a89%.(160-161-163)OdiagnósticodeBIEéfeitoatravésdahistóriaclínicaedotestededesencadeamentocomexercíciomonitoradopelafunçãopulmonar.

A obstruçãoda via aérea costuma iniciar logoapósoexercício,atingindoseupicoemcincoadezminutos, após o que há remissão espontânea dobroncoespasmo,commelhoratotaldafunçãopul-monaremcercade30a60minutos.Ospacientesem crise de asmaprecipitada pelo exercício apre-sentamosmesmossintomasobservadosemcrisesdesencadeadasporoutrosestímulos.(160-161)

ApresençadeBIEpodeserdemonstradaemnívellaboratorialatravésdaquedade10%doVEF1emrelaçãoaoVEF1basal,pré-exercício.Algunsautoresconsideramqueumaquedade15%doVEF1defineumdiagnósticomaispreciso.(164,165)

Alternativamente, pode ser usado o PFE ouaindaa resistência ea condutância específicadasviasaéreas.Algunsautoresdemonstraramquealte-raçõesnaresistênciapulmonarenoVEF1produzemíndicesequivalentesdevariaçãodafunçãopulmo-narinduzidaporexercício.(166)

OobjetivodotratamentodepacientescomBIEéaprofilaxia.EpisódiosdeBIEpodemseratenuadoscomaelaboraçãodeumaescalapersonalizadadeaque-cimento antes da realização de um exercício físicovigoroso.(167) O controle mais efetivo, entretanto, éobtidocommedicações.OprimeiropassonomanejodaBIEdeveserocontroledaasmasubjacente.

OtratamentoregulardaasmacomCIcostumareduziramagnitudedaBIEem50%.(168)Contudo,muitos pacientes necessitam de tratamento adi-cional. Os beta-2 agonistas inalatórios de curtaduração, se utilizados quinze a 30minutos antesdoexercício,inibemaBIE.Aduraçãodesseefeito

protetorédequatrohoras.Osantileucotrienostam-bém protegem de forma satisfatória a BIE, e seuusoregularparecenãoestarassociadocomtolerân-ciaereduçãodeseuefeitoprotetor.(169-170)OsLABApodemserusadosparaimpediraBIE,porémadura-çãodoefeitoprotetorpodediminuircomseuusocontinuado.(169-171)AscromonasinalatóriasatenuamaBIEemalgunspacientes.Seuefeitoprotetorusu-almenteduraemtornodeduasatrêshoras.(172)

RECURSOS LEGAIS

Umdosgrandesproblemasparaaadesãoaotra-tamento da asma é a disponibilidade dos medica-mentos,especialmenteparaaspopulaçõesdebaixarenda.Nosserviçospúblicos,nãoraramenteocorreatotal carênciademedicamentos,preventivos (corti-cóidesinalatórioseorais)edealívio(especialmenteosbroncodilatadoresbeta-2adrenérgicosinalatórios).

Para tentar sanar esse problema, as socieda-des médicas envolvidas na elaboração deste con-senso têm se empenhado, desde 2001, na elabo-ração e implantação do PlanoNacional de Asma.Infelizmenteeleaindanãoéumarealidade.

Entretanto, os esforços contribuíram para quefossem editadas duas portarias do Ministério daSaúdenosentidodepromoveroacessodapopula-çãoaosmedicamentosparaaasma.

A primeira, a Portaria nº 1.318/GM, de 23 dejulho de 2002, determina e ordena a disponibi-lização de medicamentos para asma grave (entreoutrasdoenças)pelassecretariasestaduaisdesaúde,comrepassesderecursosdaUnião,atravésdesuasdivisões de medicamentos especiais. Os médicosdevempreencherformulárioseelaborarlaudocon-substanciado onde seja identificada a necessidadedo tratamento comCI associado ou não a beta-2adrenérgicosinalatóriosdelongaduração.Deveriamestar disponíveis também corticosteróide tópiconasal e beta-2 adrenérgicos inalatórios de curtaduração(salbutamolefenoterol).Estafalhainicial,entretanto,foisanadapelaportaria2.084,daqualtrataremos mais adiante. Os critérios de inclusãodos pacientes neste programa estão determinadospela Portaria Complementar SAS/MS nº 12, de 12de novembro de 2002 (Quadro19). Os pacientescomasmagravedevemestaremacompanhamentoemum centro de referência ou emunidades commédicoscapacitadosparaprestarassistênciaaestespacientes.

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As secretarias de saúde estaduais, através desuas divisões de medicamentos especiais, deverãosercontatadasporcadaserviçoespecializadoparainformações sobre os medicamentos disponíveis,formuláriosnecessárioseendereçodeencaminha-mento dos pacientes. A associação de asmáticoslocal e o ministério público também podem seracionadosparafazervalerosdireitosdocidadão.

A segunda portaria, a deNº 2.084/GM, de 26de outubro de 2005, estabelece osmecanismos easresponsabilidadesparaofinanciamentodaassis-tênciafarmacêuticanaatençãobásica.Nelacons-tammedicamentosparaasma(beclometasonaspray250mcg e salbutamol oral e spray) e para rinite(beclometasonaspray50mcg)quefazempartedoelencomínimoobrigatório demedicamentos parao nível da atenção básica em saúde. Trata-se deum conjunto de medicamentos e produtos cujaresponsabilidade pelo financiamento e/ou aquisi-çãoédoMinistériodaSaúde.Paraestafinalidade,o Ministério da Saúde deverá repassar aos esta-dospara aquisiçãodemedicamentospara asmaeriniteovaloranualdeR$0,95porhabitanteporano, dividido emdoze parcelasmensais. Portariascomplementares regulamentam a transferênciados recursosdoFundoNacional de Saúdeparaofundoestadualdesaúdedecadaestado,quedeveráaplicá-losnaaquisiçãoedistribuiçãodosmedica-mentosaosmunicípios,conformeosrecursosaelescorrespondentes. Estas portarias têmefeito finan-ceiroapartirdomêsdeabrilde2006eosrecursosjáestãodisponíveisparaosestados.

Aindadentrodasaçõesdestinadasaoscuidadoscom os pacientes asmáticos, está em andamentonoConselhoNacionaldeSecretáriosMunicipaisdeSaúdeumfórumdediscussãoparaavaliarospro-

gramasdeasmaemexecuçãonoBrasil.Estefórumenvolve,alémdoscoordenadoresdessesprogramas,representantes das sociedades médicas responsá-veisporesteconsensoedaAssociaçãoBrasileiradeAsmáticos.Osobjetivossãodivulgarosprogramascomêxitonocontroledaasmaeproporferramen-tasquesirvamparaaorganizaçãodaatençãoecui-dadosparaaasmanasatençõesbásicaesecundáriaàsaúdenosmunicípios.

Seguem os endereços eletrônicos onde estãodisponíveis as portarias 1.318/2002, 2084/2005 esuascomplementares:• http://www.pgr.mpf.gov.br/pgr/pfdc/grupos_

atividades/saude/portaria1318.PDF• http://www.asmamedicamentos.com.br/docu-

mentos/ProtocoloCl%C3%ADnico_Diretrizes_Terapeuticas.pdf

• http://dtr2004.saude.gov.br/dab/legislacao/por-taria2084_26_10_05.pdf

• http://dtr2001.saude.gov.br/sas/gab06/gabfev06.htm(Portariasdenúmeros402a434)

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Quadro 19 -Critériosdeinclusãoedeexclusãonoprogramadedisponibilizaçãodemedicamentos.

Critérios de InclusãoSerãoincluídosospacientesqueapresentaremqualquer um dosseguintescritérios:

Critérios de ExclusãoSerãoexcluídosospacientescompelo menos um dosseguintescritérios:

a) sintomasdeasmadiáriosecontínuos;b) usodebroncodilatadordecurtaaçãopelomenos2

vezespordia;c) espirometriacompicodefluxoexpiratórioouvolume

expiratórioforçadonoprimeirosegundocommenosde60%doprevistonafasepré-broncodilatador;

d) sintomasnoturnospelomenos2vezesporsemana.

a) tabagismo atual, exceto para os impossibilitados deabandonarovícioporretardomentaloudoençapsi-quiátricagrave;

b) predomíniodedoençapulmonarobstrutivacrônica;c) discordância com os termos expostos no consenti-

mentoinformado;d) qualquercontra-indicaçãoaousodosmedicamentos

descritos.

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ASMA

Referências Bibliográficas: 1) III Consenso brasileiro no manejo da asma. J. Pneumol 2002; 28 (1 Supl.): 9- 21. 2) Sears MR, Lotvall J. Past, present and future--beta2-adrenoceptor agonists in asthma management. Respir Med. 2005 Feb;99(2):152-70. 3) Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotrophic hormone; adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. In: Hardman JG, Limbird LE (ed.), Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 19 ed. New York: McGraw Hill; 1996. p. 1459-87.

FLUIR* fumarato de formoterol: INDICAÇÕES: Indicado na profilaxia e no tratamento da broncoconstrição em pacientes com doença obstrutiva reversível das vias aéreas, como asma brônquica e bronquite crônica, com ou sem enfisema. Profilaxia de broncoespasmo induzido por alérgenos inalados, ar frio ou exercício. A terapia de manutenção de duas vezes por dia pode controlar, na maioria dos casos, a broncoconstrição associada a condições crônicas, tanto durante o dia como à noite. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a algum dos componentes da fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Terapia antiinflamatória - Quando FLUIR for prescrito, o paciente deverá ser avaliado para adequação da terapêutica antiinflamatória a receber. Os pacientes deverão ser alertados a manter inalterada a terapêutica antiinflamatória após a introdução de FLUIR, mesmo quando os sintomas melhorarem. A persistência dos sintomas ou o aumento do número de doses de FLUIR necessárias para o controle dos sintomas indica normalmente a piora da condição subjacente e justifica a reavaliação médica do tratamento. Condições concomitantes - Cuidado especial e supervisão, com ênfase particular nos limites da dose, serão necessários quando coexistirem as seguintes condições: doença cardíaca isquêmica, arritmias cardíacas, especialmente bloqueio atrioventricular de terceiro grau, descompensação cardíaca grave, estenose subvalvular aórtica idiopática, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, tireotoxicose, prolongamento suspeito ou conhecido do intervalo QT (QTc > 0,44 seg). Pelo efeito hiperglicêmico dos beta-2-estimulantes, recomenda-se controle adicional de glicose sangüínea em pacientes diabéticos. Hipocalemia - Hipocalemia potencialmente grave pode resultar da terapêutica com beta-2-agonistas. Recomenda-se que os níveis de potássio sérico sejam monitorados em tais situações. Broncoespasmo paradoxal - O potencial para broncoespasmo paradoxal deve ser considerado. Se isso ocorrer, o medicamento deverá ser imediatamente descontinuado e substituído por terapêutica alternativa. Gravidez e Lactação: A segurança de FLUIR durante a gravidez e a lactação ainda não foi estabelecida. Seu uso durante a gravidez deve ser evitado, salvo se não existir alternativa mais segura. Como outros estimulantes beta-2-adrenérgicos, o formoterol pode inibir o trabalho de parto por seu efeito relaxante sobre a musculatura lisa uterina. As mães em tratamento com FLUIR não devem amamentar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Fármacos como quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazínicos, anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos podem ser associados com prolongamento do intervalo QT e com aumento do risco de arritmia ventricular. A administração concomitante de outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis de FLUIR. A administração de FLUIR a pacientes em tratamento com inibidores da monoaminooxidase (IMAOs) ou antidepressivos tricíclicos deve ser conduzida com cautela, já que a ação de estimulantes beta-2-adrenérgicos no sistema cardiovascular pode ser potencializada. O tratamento concomitante com derivados xantínicos, esteróides ou diuréticos pode potencializar um possível efeito hipocalêmico dos beta-2-agonistas. A hipocalemia pode aumentar a suscetibilidade a arritmias cardíacas em pacientes tratados com digitálicos. FLUIR não deve ser administrado juntamente com bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo-se colírios), a não ser que existam razões que obriguem ao seu uso. REAÇÕES ADVERSAS: Sistema musculoesquelético: ocorrência ocasional de tremores e rara de mialgias ou cãibras musculares. Sistema cardiovascular: ocorrência ocasional de palpitações e rara taquicardia. Sistema nervoso central: ocorrência ocasional de cefaléia e rara de agitação, vertigem, ansiedade, nervosismo e insônia. Trato respiratório: ocorrência rara de agravamento do broncoespasmo. Irritação local: ocorrência rara de irritação da orofaringe. Outros: casos isolados de pruridos, irritação conjuntival e edema de pálpebra, náuseas, exantema e alteração do paladar. POSOLOGIA: Para uso em adultos e em crianças acima de 5 anos de idade. Terapia de manutenção regular: Adultos - inalação de 1 a 2 cápsulas (12 a 24 mcg), duas vezes por dia. Crianças acima de 5 anos - inalação de uma cápsula (12 mcg), duas vezes por dia. Profilaxia contra o broncoespasmo induzido por exercício ou antes de exposição inevitável a um alérgeno conhecido: Adultos - 1 cápsula (12 mcg) deve ser inalada, com aproximadamente 15 minutos de antecedência. Em pacientes com asma grave, a inalação de 2 cápsulas (24 mcg) pode ser necessária. Crianças acima de 5 anos - 1 cápsula (12 mcg) deve ser inalada, com aproximadamente 15 minutos de antecedência. O medicamento não é recomendado a crianças com menos de 5 anos de idade. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Schering-Plough. MS 1.0093.0201. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

PREDSIM* prednisolona: INDICAÇÕES: PREDSIM é indicado para o tratamento de doenças endócrinas, osteoarticulares e osteomusculares, reumáticas, do colágeno, dermatológicas, alérgicas, oftálmicas, respiratórias, hematológicas, neoplásicas, e outras, que respondam à terapia com corticosteróides. A terapia corticosteróide hormonal é complementar à terapia convencional. CONTRA-INDICAÇÕES: PREDSIM é contra-indicado em pacientes com infecções sistêmicas por fungos, hipersensibilidade à prednisolona ou a outros corticosteróides ou a qualquer componente de sua fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Poderão ser necessários ajustes posológicos durante remissões ou exacerbações da doença em tratamento, resposta individual ao tratamento e exposição do paciente a situações de estresse emocional ou físico, tais como infecção grave, cirurgia ou traumatismo. Poderá ser necessário monitoramento por período de até um ano após o término de tratamento prolongado ou com doses altas de corticosteróides. Insuficiência secundária do córtex supra-renal, induzida por medicamento, pode ser resultante de retirada rápida do corticosteróide, podendo ser evitada mediante redução gradativa da dose. O efeito dos corticosteróides é aumentado em pacientes com hipotireoidismo e cirrose. Recomenda-se uso cauteloso em pacientes com herpes simples oftálmico pelo risco de perfuração da córnea. É aconselhável cautela em relação a: colite ulcerativa inespecífica, quando houver possibilidade de perfuração; abscesso ou outra infecção piogênica; diverticulite; anastomoses intestinais recentes; úlcera péptica; insuficiência renal; hipertensão; osteoporose, e miastenia gravis. Altas doses de corticosteróides, bem como doses habituais, podem causar elevação da pressão arterial, retenção de sal e água e aumento da excreção de potássio. Estes efeitos ocorrem menos com os derivados sintéticos, exceto quando em altas doses. Todos os corticosteróides aumentam a excreção de cálcio. Considerar a possibilidade de dieta hipossódica e suplementação de potássio, quando os corticosteróides forem utilizados. Os pacientes não deverão ser vacinados contra varíola durante terapia com corticosteróides. A corticoterapia pode alterar a motilidade e o número de espermatozóides. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O uso concomitante de fenobarbital, fenitoína, rifampicina ou efedrina pode aumentar o metabolismo dos corticosteróides, reduzindo seus efeitos terapêuticos. O uso concomitante de corticosteróides com diuréticos depletores de potássio pode intensificar a hipocalemia. O uso dos corticosteróides com glicósidos cardíacos pode aumentar a possibilidade de arritmias ou intoxicação digitálica associada à hipocalemia. Os corticosteróides podem potencializar a depleção de potássio causada pela anfotericina B. Os efeitos dos antiinflamatórios não-esteróides ou do álcool, somados aos dos glicocorticóides podem resultar em aumento da incidência ou gravidade de úlceras gastrintestinais. Os corticosteróides podem reduzir as concentrações plasmáticas de salicilato. Quando os corticosteróides são indicados em diabéticos, pode ser necessário ajuste no hipoglicemiante oral ou na insulina. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas a PREDSIM têm sido do mesmo tipo das relatadas para outros corticosteróides e normalmente podem ser revertidas ou minimizadas com a redução da dose, sendo isto preferível à interrupção do tratamento com o fármaco. Estas incluem: Alterações hidroeletrolíticas; alterações osteoarticulares e osteomusculares; alterações gastrintestinais; alterações dermatológicas; alterações neurológicas; alterações endócrinas: alterações oftálmicas; alterações metabólicas; alterações psiquiátricas. POSOLOGIA: Adultos: A dose inicial de PREDSIM para adultos pode variar de 5 a 60 mg diários, dependendo da doença em tratamento. Crianças: A dose pediátrica inicial pode variar de 0,14 a 2 mg/kg de peso por dia, ou de 4 a 60 mg por metro quadrado de superfície corporal por dia, administrados de 1 a 4 vezes por dia. Posologias para recém-nascidos e crianças devem ser orientadas segundo as mesmas considerações feitas para adultos, ao invés de se adotar rigidez estrita aos índices para idade ou peso corporal. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Schering-Plough. MS 1.0093.0207. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

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Resgate e controlepara o seu paciente1-2

Efeito rápidoem corticoterapia3

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Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de Pneumologia,o tratamento completo da asma é feito com um medicamento

de resgate seguido por um corticóide oral.1

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Referências Bibliográficas: 1) III Consenso brasileiro no manejo da asma. J. Pneumol 2002; 28 (1 Supl.): 9- 21. 2) Sears MR, Lotvall J. Past, present and future--beta2-adrenoceptor agonists in asthma management. Respir Med. 2005 Feb;99(2):152-70. 3) Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotrophic hormone; adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. In: Hardman JG, Limbird LE (ed.), Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 19 ed. New York: McGraw Hill; 1996. p. 1459-87.

FLUIR* fumarato de formoterol: INDICAÇÕES: Indicado na profilaxia e no tratamento da broncoconstrição em pacientes com doença obstrutiva reversível das vias aéreas, como asma brônquica e bronquite crônica, com ou sem enfisema. Profilaxia de broncoespasmo induzido por alérgenos inalados, ar frio ou exercício. A terapia de manutenção de duas vezes por dia pode controlar, na maioria dos casos, a broncoconstrição associada a condições crônicas, tanto durante o dia como à noite. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a algum dos componentes da fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Terapia antiinflamatória - Quando FLUIR for prescrito, o paciente deverá ser avaliado para adequação da terapêutica antiinflamatória a receber. Os pacientes deverão ser alertados a manter inalterada a terapêutica antiinflamatória após a introdução de FLUIR, mesmo quando os sintomas melhorarem. A persistência dos sintomas ou o aumento do número de doses de FLUIR necessárias para o controle dos sintomas indica normalmente a piora da condição subjacente e justifica a reavaliação médica do tratamento. Condições concomitantes - Cuidado especial e supervisão, com ênfase particular nos limites da dose, serão necessários quando coexistirem as seguintes condições: doença cardíaca isquêmica, arritmias cardíacas, especialmente bloqueio atrioventricular de terceiro grau, descompensação cardíaca grave, estenose subvalvular aórtica idiopática, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, tireotoxicose, prolongamento suspeito ou conhecido do intervalo QT (QTc > 0,44 seg). Pelo efeito hiperglicêmico dos beta-2-estimulantes, recomenda-se controle adicional de glicose sangüínea em pacientes diabéticos. Hipocalemia - Hipocalemia potencialmente grave pode resultar da terapêutica com beta-2-agonistas. Recomenda-se que os níveis de potássio sérico sejam monitorados em tais situações. Broncoespasmo paradoxal - O potencial para broncoespasmo paradoxal deve ser considerado. Se isso ocorrer, o medicamento deverá ser imediatamente descontinuado e substituído por terapêutica alternativa. Gravidez e Lactação: A segurança de FLUIR durante a gravidez e a lactação ainda não foi estabelecida. Seu uso durante a gravidez deve ser evitado, salvo se não existir alternativa mais segura. Como outros estimulantes beta-2-adrenérgicos, o formoterol pode inibir o trabalho de parto por seu efeito relaxante sobre a musculatura lisa uterina. As mães em tratamento com FLUIR não devem amamentar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Fármacos como quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazínicos, anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos podem ser associados com prolongamento do intervalo QT e com aumento do risco de arritmia ventricular. A administração concomitante de outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis de FLUIR. A administração de FLUIR a pacientes em tratamento com inibidores da monoaminooxidase (IMAOs) ou antidepressivos tricíclicos deve ser conduzida com cautela, já que a ação de estimulantes beta-2-adrenérgicos no sistema cardiovascular pode ser potencializada. O tratamento concomitante com derivados xantínicos, esteróides ou diuréticos pode potencializar um possível efeito hipocalêmico dos beta-2-agonistas. A hipocalemia pode aumentar a suscetibilidade a arritmias cardíacas em pacientes tratados com digitálicos. FLUIR não deve ser administrado juntamente com bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo-se colírios), a não ser que existam razões que obriguem ao seu uso. REAÇÕES ADVERSAS: Sistema musculoesquelético: ocorrência ocasional de tremores e rara de mialgias ou cãibras musculares. Sistema cardiovascular: ocorrência ocasional de palpitações e rara taquicardia. Sistema nervoso central: ocorrência ocasional de cefaléia e rara de agitação, vertigem, ansiedade, nervosismo e insônia. Trato respiratório: ocorrência rara de agravamento do broncoespasmo. Irritação local: ocorrência rara de irritação da orofaringe. Outros: casos isolados de pruridos, irritação conjuntival e edema de pálpebra, náuseas, exantema e alteração do paladar. POSOLOGIA: Para uso em adultos e em crianças acima de 5 anos de idade. Terapia de manutenção regular: Adultos - inalação de 1 a 2 cápsulas (12 a 24 mcg), duas vezes por dia. Crianças acima de 5 anos - inalação de uma cápsula (12 mcg), duas vezes por dia. Profilaxia contra o broncoespasmo induzido por exercício ou antes de exposição inevitável a um alérgeno conhecido: Adultos - 1 cápsula (12 mcg) deve ser inalada, com aproximadamente 15 minutos de antecedência. Em pacientes com asma grave, a inalação de 2 cápsulas (24 mcg) pode ser necessária. Crianças acima de 5 anos - 1 cápsula (12 mcg) deve ser inalada, com aproximadamente 15 minutos de antecedência. O medicamento não é recomendado a crianças com menos de 5 anos de idade. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Schering-Plough. MS 1.0093.0201. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

PREDSIM* prednisolona: INDICAÇÕES: PREDSIM é indicado para o tratamento de doenças endócrinas, osteoarticulares e osteomusculares, reumáticas, do colágeno, dermatológicas, alérgicas, oftálmicas, respiratórias, hematológicas, neoplásicas, e outras, que respondam à terapia com corticosteróides. A terapia corticosteróide hormonal é complementar à terapia convencional. CONTRA-INDICAÇÕES: PREDSIM é contra-indicado em pacientes com infecções sistêmicas por fungos, hipersensibilidade à prednisolona ou a outros corticosteróides ou a qualquer componente de sua fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Poderão ser necessários ajustes posológicos durante remissões ou exacerbações da doença em tratamento, resposta individual ao tratamento e exposição do paciente a situações de estresse emocional ou físico, tais como infecção grave, cirurgia ou traumatismo. Poderá ser necessário monitoramento por período de até um ano após o término de tratamento prolongado ou com doses altas de corticosteróides. Insuficiência secundária do córtex supra-renal, induzida por medicamento, pode ser resultante de retirada rápida do corticosteróide, podendo ser evitada mediante redução gradativa da dose. O efeito dos corticosteróides é aumentado em pacientes com hipotireoidismo e cirrose. Recomenda-se uso cauteloso em pacientes com herpes simples oftálmico pelo risco de perfuração da córnea. É aconselhável cautela em relação a: colite ulcerativa inespecífica, quando houver possibilidade de perfuração; abscesso ou outra infecção piogênica; diverticulite; anastomoses intestinais recentes; úlcera péptica; insuficiência renal; hipertensão; osteoporose, e miastenia gravis. Altas doses de corticosteróides, bem como doses habituais, podem causar elevação da pressão arterial, retenção de sal e água e aumento da excreção de potássio. Estes efeitos ocorrem menos com os derivados sintéticos, exceto quando em altas doses. Todos os corticosteróides aumentam a excreção de cálcio. Considerar a possibilidade de dieta hipossódica e suplementação de potássio, quando os corticosteróides forem utilizados. Os pacientes não deverão ser vacinados contra varíola durante terapia com corticosteróides. A corticoterapia pode alterar a motilidade e o número de espermatozóides. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O uso concomitante de fenobarbital, fenitoína, rifampicina ou efedrina pode aumentar o metabolismo dos corticosteróides, reduzindo seus efeitos terapêuticos. O uso concomitante de corticosteróides com diuréticos depletores de potássio pode intensificar a hipocalemia. O uso dos corticosteróides com glicósidos cardíacos pode aumentar a possibilidade de arritmias ou intoxicação digitálica associada à hipocalemia. Os corticosteróides podem potencializar a depleção de potássio causada pela anfotericina B. Os efeitos dos antiinflamatórios não-esteróides ou do álcool, somados aos dos glicocorticóides podem resultar em aumento da incidência ou gravidade de úlceras gastrintestinais. Os corticosteróides podem reduzir as concentrações plasmáticas de salicilato. Quando os corticosteróides são indicados em diabéticos, pode ser necessário ajuste no hipoglicemiante oral ou na insulina. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas a PREDSIM têm sido do mesmo tipo das relatadas para outros corticosteróides e normalmente podem ser revertidas ou minimizadas com a redução da dose, sendo isto preferível à interrupção do tratamento com o fármaco. Estas incluem: Alterações hidroeletrolíticas; alterações osteoarticulares e osteomusculares; alterações gastrintestinais; alterações dermatológicas; alterações neurológicas; alterações endócrinas: alterações oftálmicas; alterações metabólicas; alterações psiquiátricas. POSOLOGIA: Adultos: A dose inicial de PREDSIM para adultos pode variar de 5 a 60 mg diários, dependendo da doença em tratamento. Crianças: A dose pediátrica inicial pode variar de 0,14 a 2 mg/kg de peso por dia, ou de 4 a 60 mg por metro quadrado de superfície corporal por dia, administrados de 1 a 4 vezes por dia. Posologias para recém-nascidos e crianças devem ser orientadas segundo as mesmas considerações feitas para adultos, ao invés de se adotar rigidez estrita aos índices para idade ou peso corporal. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Schering-Plough. MS 1.0093.0207. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

Rua Antonio das Chagas, 1.623 - 2o andar - CEP 04714-002 - SPTEL / PABX: 11 5188-5150 - FAX: 11 5188-5358

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ALVESCO.CICLESONIDA.USOADULTOEPEDIáTRICO(criançasapartirde4anosdeidade).APRESENTAçÕESECOMPOSIçãO:Soluçãoinalató-riapressurizada,deuso inalátoriooral,emembalagenscom60ou120dosesde80mcgou160mcgdeciclesonida.CadadosedeAlvesco80liberanobocaldoinalador80mcgdeciclesonidaecadadosedeAlvesco160 liberanobocal do inalador160mcgde ciclesonida. INDICAçÕES:Alvescoestá indicadonaprevençãoecontroledaasmabrônquica leve,moderadaougraveemadultos e criançasapartirde4anosde idade.CONTRA-INDICAçÕES: Alvesco não deve ser usado em pacientes comhipersensibilidade conhecida a quaisquer dos componentes da fórmula.PRECAUçÕESEADVERTêNCIAS:Comotodososcorticóidesinalatórios:Alvescodeveseradministradocomcautelaempacientescomtuberculosepulmonarativaouquiescente, infecçõesfúngicas,bacterianasouvirais,esomenteseestespacientesestiveremadequadamentetratados;Alvesconão é indicadono tratamentodo estado asmático ououtros episódiosagudosdeasmaondesejamnecessáriasmedidasintensivas;Alvesconãoérecomendadoparaaliviarossintomasdaasma,paraosquaiséneces-sário umbroncodilatador inalatório de curta ação.Os pacientes devemser alertados a possuírem tal medicação de resgate disponível. Podemocorrerefeitossistêmicoscomousodecorticóidesinalatórios,particular-menteemaltasdosesprescritasporperíodosprolongados,comosupres-sãoadrenal,retardonoritmodecrescimentodecriançaseadolescentes,reduçãodadensidadeóssea,catarataeglaucoma.Espera-seumaumentodaexposiçãoempacientescominsuficiênciahepáticagravee,portanto,essespacientesdevemsermonitoradosparapotenciaisefeitossistêmicos.Pacientes transferidos da terapia com esteróides orais para ciclesonidainalatóriapodempermanecersobriscode insuficiênciadereservaadre-nalduranteum tempoconsiderável.A substituiçãodo tratamentocomesteróide sistêmico pela terapia inalatória às vezes desmascara alergiastaiscomorinitesalérgicasoueczemapreviamentecontroladaspeladrogasistêmica.OpacientedeveseralertadocontraadescontinuaçãoabruptadaterapiacomAlvesco.Aausênciaderespostaouexacerbaçõesgravesdaasmadevemsertratadascomaumentodadosedeciclesonidainalatóriae,senecessário,comadministraçãodeumesteróidesistêmicoe/ouumantibióticosehouverinfecção.Usoduranteagravidez:Atéomomentonãoexistemestudosadequadosecontroladosemmulheresgrávidas,por-tanto,ciclesonidanãodeveserusadaduranteagravidez,amenosqueobenefícioparaamãejustifiqueoriscoempotencialparaamãeouofeto.Deveserusadaamenordosedeciclesonidanecessáriaparamantero adequado controle da asma. Bebês nascidos demães que receberamcorticóidesduranteagravideznecessitamserobservadoscuidadosamentecomrelaçãoaohipoadrenalismo.USODURANTEALACTAçãO:Aexcreçãodeciclesonidainalatórianoleitematernoaindaédesconhecida.Aadmi-nistraçãodeciclesonidaparamulheresqueestãoamamentandodeveserconsideradasomenteseobenefícioesperadoparaamãeformaiorquequalquerriscopossívelparaobebê.PACIENTESIDOSOS:Nãoénecessáriooajustedadoseempacientesidosos.OmédicodeveestarcientedequeaexposiçãosistêmicaparaM1(metabólitoativo)étambémaumentadaempacientes idosos, eportanto,existeapossibilidadedeumaumentodosriscosdereaçõesadversassistêmicasnestespacientes.CRIANçAS:Atéomomento,nãohádadossuficientesdisponíveissobreotratamentodecriançasabaixode4anoscomAlvesco.PACIENTESCOMINSUFICIêNCIAHEPáTICAOURENAL:A exposição sistêmicadometabólito ativo (M1)éaumentadaempacientes comdeficiênciahepática.Entretanto,nãoénecessária nenhuma redução de dose, mas o médico deve estar cientedapossibilidadedeumaumentodoriscodereaçõesadversassistêmicas.INTERAçÕESMEDICAMENTOSAS:Aco-administraçãocomumpotenteinibidordosistemacitocromoP4503A4(ex.:cetoconazol,itraconazoleritonavirounelfinavir)deveserconsideradacomcautelapoispodehaverumaumentonosníveisséricosdeciclesonida/metabólito.Oriscoderea-çõesadversas(ex:síndromedeCushing)nãopodeserexcluído.REAçÕESADVERSAS:Aproximadamente4%dospacientestiveramreaçõesadversasemtestesclínicoscomAlvescoministradoemdosesde80a1280mcgaodia.Namaioriadoscasos,taisreaçõesforamlevesenãoexigiramadescontinuaçãodotratamentocomAlvesco.Oseventosadversosobser-vados (incomuns (>1/1,000, <1/100) foram: gosto ruim, reações locaistaiscomoqueimação,inflamaçãoeirritação;securanaboca,rouquidão,tosseapósinalação,broncoespasmoparadoxal,pruridoeeczema.Podemocorrer efeitos sistêmicosde corticóides inalatórios, particularmente emdosesacimadasrecomendadas,porlongosperíodos.ATENçãO:esteéummedicamentonovoe,emboraaspesquisastenhamindicadoeficáciaesegurançaaceitáveisparacomercialização,efeitosinde-sejáveisenãoconhecidospodemocorrer.Nestecaso,informeseumédico.POSOLOGIAEFORMADEADMINISTRAçãO:opacientedevereceberumadoseinicialdeAlvescoapropriadaparaagravidadedadoençaedeacordocom a recomendação médica. ADULTOS E ADOLESCENTES ACIMA 12ANOSDEIDADE:Adoserecomendadaéde80a640mcgaodia.Asmaleve:160mcgumavezaodia.ASMAMODERADA:160a320mcgumavezaodia.Asmagrave:de320mcga640mcgumavezaodiaou320mcgduasvezesaodia.Areduçãodadosepara80mcgumavezaodia

podeserumadosedemanutençãoefetivaparaalgunspacientesadultoseadolescentes.CRIANçASDE04A11ANOSDEIDADE:Asmaleveagrave:80a160mcgumavezaodia.Amelhoradossintomasteminícioem24horasdetratamentocomAlvesco.Umavezalcançadoocontrole,adosedeAlvescodeveserindividualizadaereduzidagradativamenteatéadosemínimanecessáriaparamanterobomcontroledaasma.Alvescodeveserutilizado regularmente,mesmoporpacientesassintomáticos.PRODUTODEUSOSOBPRESCRIçãOMÉDICA.AOPERSISTIREMOSSINTOMASOMÉDICODEVERáSERCONSULTADO.RegistroMS1.0639.0230.

BAMBEC®CLORIDRATODEBAMBUTEROL1MG/MLFORMAFARMACêUTICAEAPRESENTAçãOSoluçãooral.Embalagemcomfrascocontendo100ml.USOADULTOEPEDIáTRICOCOMPOSIçãOCadamlcontém:Cloridratodebambuterol.....................................1mgExcipientesq.s.p....................................................1mlExcipientes:sorbitol,glicerol,benzoatodesódio,ácidocítrico,hidróxidodesódio,essênciadecassiseáguapurificada.Nãocontémaçúcar.INFORMAçÕESAOPACIENTEAçãOESPERADADOMEDICAMENTO:Melhoraecontroledafaltadear.CUIDADOSDEARMAZENAMENTO:Conservaremtemperaturainferiora30°C.Prazodevalidade:videcartucho.Nãousemedicamentocomprazodevalidadevencido.Gravidezelactação:Informeseumédicodaocorrên-ciadegravideznavigênciadotratamentoouapósotérmino.Informaraomédicoseestáamamentando.Emboranãotenhamsidorelatadasmal-formaçõesemanimais, recomenda-secuidadocomousodeBAMBEC®duranteoprimeiro trimestredagravidez.CUIDADOSDEADMINISTRA-çãO:Sigaaorientaçãodoseumédico, respeitandosempreoshorários,as doses e a duração do tratamento. BAMBEC® deve ser tomado umavezaodia,preferencialmenteaodeitar-se.Interrupçãodotratamento:Nãointerrom-perotratamentosemoconhecimentodeseumédico.REAçÕESADVER-SAS: Informe seu médico do aparecimento de reações desagradáveis.Podemocorrer:tremor,dordecabeça,enjôo,cãibras,batedeira,urticária,vermelhidãonapele,agitaçãoeinquietação.TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DASCRIANçAS.Ingestãoconcomitantecomoutrassubstâncias:Aabsorçãodocloridratodebambuterolnãoéinfluenciadapelaingestãoconcomitantedealimen-tos.BAMBEC®prolongaaaçãoderelaxantesmusculares.Agentesbeta-bloqueadores(incluindooscolírios)podeminibiraaçãodeBAMBEC®.Ousoconcomitantecomderivadosdasxantinas(ex.:aminofilina),esterói-desediuréticospodeaumentaraperdadepotássio.Contra-indicaçõeseprecauções:BAMBEC®nãodeveserusadoporpessoasalérgicasaoclo-ridratodebambuterol,àterbutalinaouaqualquerumdoscomponentesda fórmula. Informe seumédico caso você tenha problemas cardíacos,pressãoalta,hipertiroidismo,diabetes,problemasrenaisouhepáticosgra-ves.Informeseumédicosobrequalquermedicamentoqueestejausando,antesdoinícioouduranteotratamento.Efeitossobreacapacidadededirigirautoseoperarmáquinas:BAMBEC®nãoafetaahabilidadedediri-girveículosouoperarmáquinas.NãOTOMEREMÉDIOSEMOCONHECIMENTODESEUMÉDICO.PODESERPERIGOSOPARAASUASAÚDE.INFORMAçÕESTÉCNICASCARACTERÍSTICASPROPRIEDADES FARMACODINÂMICAS: BAMBEC® contém bambuterol,um pró-fármaco da terbutalina a qual é um agonista adrenérgico queestimulapredominantementeosreceptoresbeta-2,produzindo,portanto,relaxamento damusculatura lisa do brônquio, inibição da liberação deespasmógenos endógenos, inibição do edema causado por mediado-res endógenos e aumento do movimento mucociliar. PROPRIEDADESFARMACOCINÉTICAS:Aproximadamente20%dadoseoraldebambuteroléabsorvida.Aabsorçãonãoé influenciadapela ingestãoconcomitantedealimentos.Apósaabsorção,bambuterolé lentamentemetabolizado,viahidrólise (colinesteraseplasmática) eoxidação, em terbutalinaativa.Cercade1/3dadoseabsorvidaémetabolizadanaparedeintestinalenofígado,principalmenteemmetabólitosintermediários.Cercade10%dadoseadministradadebambuteroléconvertidaemterbutalina,emadul-tos. As crianças têm uma depuração reduzida de terbutalina, mas elastambém formam menos terbutalina do que os adultos. Desta maneira,crianças com idades entre 6-12 anos devem receber amesma dose deadultos,aopassoquecriançasmenores(2-5anos)geralmenteprecisamdedosesmenores.Aconcentraçãoplasmáticamáxima(Cmáx)dometabólitoativoterbutalinaéalcançadaemaproximadamente2-6horas.Aduraçãodoefeitoédenomínimo24horas.Oestadodeequilíbrioéalcançado

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após4-5diasdetratamento.Ameia-vidaplasmáticadobambuterol,apósadministraçãooral, é de cercade13horas.Ameia-vidaplasmáticadometabólitoativoterbutalinaédecercade21horas.Obambuteroleseusmetabólitos,incluindoaterbutalina,sãoexcretadosprincipalmentepelosrins.DADOSDESEGURANçAPRÉ-CLÍNICA:Atoxicidadeagudadobam-buterolfoiavaliadaemestudoscomratosecamundongoseclassificadacomomoderada.Estudosdetoxicidadecomdosesrepetidas(1-12meses),emcães,revelaramhiperemia,taquicardiaelesõesdomiocárdio,observa-çõescompatíveiscomosefeitosconhecidosdosbeta-agonistas.Emumestudo de carcinogenicidade de 24meses, em ratos, foi observado umdiscretoaumentodaincidênciadeadenomasfolicularesdetireóide,comumadosedebambuterolqueera500vezesmaiordoqueadosediáriadehumanos.Emdosescercade150vezesmaioresdoqueadoseclínica,esteefeitonãofoiobservado.Omecanismodedesenvolvimentodosadenomasdetireóideemratoséconsideradocomosendoumresultadodasecreçãoaumentadadehormônioestimulantedatireóide, induzidapeladepura-çãoaumentadadetiroxina.Taisefeitosforampreviamenterelatadosparaalgunsmedicamentosdisponíveisnomercadoatualmente.INDICAçÕESAsmabrônquica.Bronquitecrônica,enfisemaeoutraspneumopatiasondeobroncoespasmoéumacomplicação.CONTRA-INDICAçÕESHipersensibilidadeaocloridratodebambuterol,àterbutalinaouaqual-quercomponentedafórmula.PRECAUçÕESEADVERTêNCIASComoaterbutalinaéexcretadaprincipalmentepelosrins,adosedeveserreduzidaàmetadeempacientescominsuficiênciarenal(taxadefiltraçãoglomerular 50 ml/min). Em pacientes com cirrose hepática e provavel-menteempacientescomoutrascausasdeinsuficiênciahepáticagrave,adosediáriadeveser individualizada, levando-seemcontaa impossibili-dadedopacienteemmetabolizarbambuterolparaterbutalina.Portanto,dopontodevistaprático,épreferívelusardiretamenteometabólitoativo,terbutalina (Bricanyl®), nesses pacientes. Como para todos agonistasbeta-2,BAMBEC®deveserusadocomcuidadosehouverpossibilidadedeaumentodasuscetibilidadeàsaminassimpatomiméticascomoocorre,porexemplo,empacientescomhipertiroidismosemcontroleadequado.Deve-setomarcuidadotambémempacientescomtirotoxicoseeempacientescomdistúrbioscardiovascularesgraves,comodoençaisquêmicacardíaca,taquiarritmiaseinsuficiênciacardíacagrave.Devidoaoefeitoinotrópicodos agonistas beta-2, estas drogas devem ser usadas com critério empacientes com cardiomiopatia hipertrófica. Devido aos efeitos hipergli-cêmicosdosagonistasbeta-2,recomenda-serealizartestesadicionaisdeglicemiaempacientesdiabéticosqueestãoiniciandootratamentocomBAMBEC®. Hipocalemia potencialmente grave pode resultar de terapiaagonistabeta-2.Recomenda-se cuidadoespecialnaasmaagudagrave,porque o risco associado pode ser aumentado pela hipóxia. O efeitohipocalêmico pode ser potencializado por tratamentos concomitantes(verInteraçõesMedicamentosas).Recomenda-sequeosníveisséricosdepotássio sejammonitoradosnestas situações.Usodurante agravidez ealactação:Emboranãotenhamsidorelatadosefeitosteratogênicosemanimais,recomenda-secuidadoduranteoprimeirotrimestredagravidez.Nãosesabeseobambuterolouseusmetabólitosintermediáriospassamparaoleitematerno.Aterbutalinapassaparaoleitematerno,entretanto,nasdosesterapêuticaséimprovávelumainfluêncianacriança.Foirela-tadahipoglicemiatransitóriaemrecém-nascidosprematuroscujasmãesforamtratadascomagonistasbeta-2.Comoparaqualqueroutradroga,obambuterolsomentedeveserusadoduranteagravidezoulactaçãose,acritériomédico,osbenefíciospotenciaissuperaremospossíveisriscos.INTERAçÕESMEDICAMENTOSASObambuterolprolongaoefeitomiorrelaxantedosuxametônio(succinil-colina).Esseefeitoédevidoàinibiçãoparcialpelobambuteroldacolines-teraseplasmática,enzimaqueinativaosuxametônio.Ainibiçãoédose-dependente e totalmente reversível após a interrupção do tratamentocom bambuterol. Esta interação também deve ser considerada para osoutros relaxantes musculares que são metabolizados pela colinesteraseplasmática. Os beta-bloqueadores (incluindo colírios), especialmente osnão-seletivos,podeminibirparcialoutotalmenteosefeitosdosbeta-ago-nistas.Ometabolismodobambuterolpodeserteoricamenteinterrompidoporquinidinaemdosesterapêuticas.Hipocalemiapoderesultardetera-piaagonistabeta-2epodeserpotencializadapelotratamentoconcomi-tantecomderivadosxantínicos,esteróidesediuréticos(verPrecauçõeseAdvertências).REAçÕESADVERSASAsreaçõesadversasqueforamrelatadas,como,porexemplo,tremor,cefa-léia, náusea, cãibras, taquicardia e palpitações são todas característicasdasaminassimpatomiméticas.Aintensidadedasreaçõesadversasédose-dependente. Geralmente tem-se desenvolvido tolerância a estes efeitosdentrode1a2semanasdetratamento.Comoparatodososagonistasbeta-2,foramrelatadasraramentearritmiascardíacas,como,porexem-plo,fibrilaçãoatrial,taquicardiasupraventriculareextrassístoles.Podem

ocorrerurticáriaeexantema.Foramobservadosdistúrbiosdosonoedocomportamento,comoagitação,hiperatividadeeinquietação.POSOLOGIAEMODODEUSARBAMBEC®deveserusadocomoterapiademanutençãodaasmaeoutraspneumopatiasondeobroncoespasmoéumacomplicação.BAMBEC®deve ser administradoumavez aodia, preferencialmente aodeitar-se.Adosedeveserindividualizada.Adultos e idosos: a dose inicial recomendada é de 10 mg (10 ml).Dependendodoefeitoclínico,adosepodeseraumentadapara20mg(20ml) após 1 a 2 semanas. Em pacientes que previamente tolerarambema administraçãooral de agonistas beta-2, a dose inicial recomen-dadaéde20mg(20ml).Empacientescominsuficiênciarenal(taxadefiltraçãoglomerular<50ml/min)adoseinicialrecomendadaéde5mg(5ml),podendoseraumentadapara10mg(10ml)após1a2semanasdetratamento,dependendodoefeitoclínico.Criançasde6a12anos:adoseinicialrecomendadaé10mg(10ml).Adosepodeseraumentadapara20mg(20ml)após1a2semanas,dependendodoefeitoclínico.Devidoadiferençasnacinética,dosesacimade10mg(10ml)nãosãorecomendadasemcriançasorientais.Criançasde2a5anos:adosenor-malrecomendadaéde10mg(10ml)e,devidoadiferençasnacinética,de5mg(5ml)emcriançasorientais.SUPERDOSAGEMNão foi relatado nenhum caso de superdosagem por BAMBEC®. Casoocorra, provavelmente resultará em altos níveis de terbutalina e, por-tanto,ocorrerãoosmesmossinaisesintomasrelatadoscomasuperdo-sagemporBricanyl (sulfatode terbutalina): cefaléia, ansiedade, tremor,náusea, cãibras, palpitações, taquicardia e arritmias cardíacas. Algumasvezes pode ocorrer uma queda da pressão arterial após superdosagempor terbutalina. Achados laboratoriais: hiperglicemia e acidose lácticapodem ocorrer algumas vezes. Altas doses de agonistas beta-2 podemcausarhipocalemiacomoresultadodaredistribuiçãodepotássio.Asuper-dosagemporBAMBEC®tambémpodecausarumainibiçãoconsideráveldacolinesteraseplasmáticaquepodedurardias(vertambémInteraçõesMedicamentosas).TRATAMENTODASUPERDOSAGEMGeralmentenãoénecessáriotratamento.Emcasosgravesdesuperdosa-gem,as seguintesmedidasdevemserconsideradas:Lavagemgástricaeadministraçãodecarvãoativado.Determinarobalançoácido-base,gli-cemiaeeletrólitos.Monitorarafrequênciaeorítmocardíacos,bemcomoapressãoarterial.OmelhorantídotoparaasuperdosagemcomBAMBEC®éumagentebeta-bloqueadorcardioseletivo,masosfármacosbeta-bloqueadoresdevemserusadoscomcautelaempacientescomhistóriadebroncoespasmo.Deve-seadministrarumexpansordevolume,seareduçãodaresistênciavascularperiférica,mediadapeloagentebeta-2,contribuirsignificativamenteparaaquedadapressãosangüínea.PACIENTESIDOSOSVidePosologia.PRODUTO NOVO: ESTE PRODUTO É UM NOVO MEDICAMENTO E,EMBORAASPESQUISASREALIZADASTENHAMINDICADOSUAEFICáCIAE SUA SEGURANçA, QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEMOCORRERREAçÕESADVERSASIMPREVISÍVEIS,AINDANãODESCRITASOU CONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAçãO ADVERSA, OMÉDICORESPONSáVELDEVESERNOTIFICADO.MS-1.1618.0070Farm.Resp.:Dra.DanielaM.Castanho-CRF-SPnº19.097Produzidoedistribuídopor:AstraZenecadoBrasilLtda.Rod.RaposoTavares,km26,9-Cotia–SP-CEP06707-000CNPJ60.318.797/0001-00VENDASOBPRESCRIçãOMÉDICAIndústriaBrasileiraNºdolote,datadefabricaçãoedatadevalidade:videcartucho.TodasasmarcassãopropriedadedogrupoAstraZeneca.

SYMBICORTfumaratodeformoterol/budesonidaTURBUHALER6/200mcg/inalaçãoFORMA FARMACêUTICA E APRESENTAçãO Pó inalante. 6/200 mcg/inalação. Embalagem com 1 tubo contendo 60 doses. O mecanismoTURBUHALER garante a dose exata de budesonida e fumarato deformoterol.USOADULTOEPEDIáTRICOCOMPOSIçãOCadainalaçãocontém: dosemedida (doseliberada)fumaratodeformoterol...............................6mcg (4,5mcg)budesonida...................................................200mcg (160mcg)Excipientesq.s.p.........................................1inalação (1inalação)Excipiente:lactoseINFORMAçÕESAOPACIENTEAçãoesperadadomedicamento:ousodeSYMBICORTTURBUHALERmelhoraecontrolaafaltadearemasmáti-cos e empacientes portadores de doençapulmonar obstrutiva crônica.

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Esteefeitocomeçadentrode1-3minutosapósa inalaçãodomedica-mentoeduraaté12horas.Quandovocêinalapelobocal,amedicaçãosegue para seus pulmões. Cuidados de armazenamento: conservar emtemperaturaambiente (15°Ca30°C).SYMBICORTTURBUHALERdevesermantidocomatampafechadaerosqueada.Prazodevalidade:videcartucho.Nãousemedicamentocomprazodevalidadevencido.Gravideze lactação: informe seu médico da ocorrência de gravidez na vigênciadotratamentoouapósotérmino.Informaraomédicoseestáamamen-tando.SYMBICORTTURBUHALERsódeveserusadoduranteagravidezapósanálisecuidadosadasituação,sobsupervisãomédica,principalmentenos primeiros 3 meses de gestação e pouco tempo antes do parto. Ousoduranteaamamentaçãodeve ser evitado.Cuidadosdeadministra-ção:sigaaorientaçãodoseumédico,respeitandosempreoshorários,asdoseseaduraçãodotratamento.AntesdeiniciarousodeSYMBICORTTURBUHALERéimportantequeleiaoitemInstruçõesparaUso.Sigaasinstruções corretamente.Nunca empreste seuTURBUHALERpara outrapessoa. Interrupção do tratamento: não interromper o tratamento semo conhecimento de seumédico. Reações adversas: informe seumédicodoaparecimentode reaçõesdesagradáveis,como: leve irritaçãodagar-ganta,tosse,rouquidão,sapinho(infecçãofúngicanabocaegarganta),dordecabeça, taquicardia, tremores.TODOMEDICAMENTODEVESERMANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANçAS. Ingestão concomitantecomoutrassubstâncias:algunsmedicamentosparapressãoalta,parapro-blemascardíacos,para infecçõesfúngicasealgunscolíriospodemalte-rar o efeito de SYMBICORT TURBUHALER se usados simultaneamente.Contra-indicaçõeseprecauções:nãodeveserusadoporpessoasalérgi-casàbudesonida,aofumaratodeformoterolouàlactose.Informeseumédicosevocêtiveroutrosproblemasdesaúde,principalmentesetemouteveproblemascardíacos,diabetes,baixataxadepotássionosangueoufunçãoalteradadatireóide.Informeseumédicosobrequalquermedi-camento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento.Informeoseumédico,assimquepossível,casopreciseusarsuamedicaçãoinalatóriaparaalíviodossintomasmaisvezesdoqueousualparaobterocontroledasuaasma.Semprecarreguesuamedicaçãoparaalíviodossintomascomvocê.Efeitossobreacapacidadededirigirveículoseoperarmáquinas:nãointerferenacapacidadededirigirveículoseoperarmáqui-nas. NãO TOMEREMÉDIO SEMOCONHECIMENTODE SEUMÉDICO.PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE. INFORMAçÕES TÉCNICAS.CARACTERÍSTICAS.PropriedadesFarmacodinâmicas.Mecanismosdeaçãoeefeitosfamacodinâmicos.SYMBICORTTURBUHALERcontémformoterolebudesonida,substânciasquepossuemdiferentesmodosdeaçãoequeapresentamefeitosaditivosemtermosde reduçãodasexacerbaçõesdaasmaedadoençapulmonarobstrutivacrônica(DPOC).Osmecanismosdeaçãodasduassubstânciasestãodiscutidosaseguir:Budesonida:Abude-sonidaéumglicocorticosteróidecomumelevadoefeitoantiinflamatóriolocal.Abudesonidamostrouexercerefeitosantianafiláticoseantiinflama-tóriosnosestudosdeprovocaçãorealizadosemanimaiseemhumanos,osquaissemanifestaramporreduçãodaobstruçãobrônquicatantonafaseprecocecomotardiadeumareaçãoalérgica.Abudesonidatambémdemonstroureduzirareatividadedasviasaéreasempacienteshiperrea-tivossubmetidostantoàprovocaçãodiretacomoindireta.Aterapêuticacombudesonidainalatóriademonstrousereficaznaprevençãodaasmainduzidaporexercício.Estudosdelongoprazomostramqueascriançaseadolescentestratadoscombudesonidainalatóriaatingem,naidadeadulta,asuaalturaespe-rada.Porém,foiobservadaumapequenareduçãoinicial,maspassageira,no crescimento (aproximadamente 1 cm). Isto geralmente acontece noprimeiroanodetratamento(verPrecauçõeseAdvertências).Formoterol:Oformoteroléumagonistabeta-2-adrenérgicoseletivo,queinduzorela-xamentodomúsculolisobrônquicoempacientescomobstruçãoreversí-veldasviasaéreas.Oefeitobroncodilatadormanifesta-semuitorapida-mentenoperíodode1-3minutosapósainalaçãoeasuaduraçãoéde12horasapósumadoseúnica.EficáciaClínica.SYMBICORTTURBUHALER.Terapiacomumúnicoinalador.Emestudosde6-12mesesdeduraçãoempacientes a partir 4 anos de idade, o uso conforme a necessidade deSYMBICORTTURBUHALER,emquantidadeadicionalàdosedemanuten-ção,foicomparadoaotratamentocomamesmadosedemanutençãodeSYMBICORToudosedebudesonida2ou4vezesmaisaltas,ambascomousodeterbutalinaconformeanecessidade.Foiverificadamelhoranocon-troledaasmanosprimeirosdiasdetratamentoeestafoimaiordoqueaverificadanos tratamentosdecomparação.Ospacientesadministraram,emmédia,1inalaçãodeSYMBICORTpordia,conformesuanecessidade,ealcançaramreduçõesestatísticaeclinicamentesignificantesnasexacer-bações graves e melhora na função pulmonar e nos sintomas. Estasmelhorasforamalcançadascomumaquantidademenordeesteróideina-latório e oral em comparação com os outros tratamentos. Não houvenenhum sinal de atenuação do efeito antiasmático com o passar dotempo.Umestudodecurtoprazoempacientesemcriseagudadeasmanãomostroudiferençanamelhoradafunçãopulmonarduranteasprimei-ras3horasentretratamentocomSYMBICORTTURBUHALEResalbutamol

administrado por medicação spray. Terapia de Manutenção Regular.Estudos clínicos mostraram que a adição de formoterol à budesonidamelhorouossintomasasmáticoseafunçãopulmonarereduziuasexacer-bações.OefeitodeSYMBICORTTURBUHALERsobreafunçãopulmonar,utilizadocomoumadoseúnicademanutenção,foiigualaodabudeso-nidaeformoterol,eminaladoresseparados,emadultos,esuperioràdabudesonidaisoladamente,emadultosecrianças.Todososgruposdetra-tamentousaramumbeta-2agonistadecurtaduração,conformeaneces-sidade.Nãoseobservaramsinaisdeatenuaçãodoefeitoantiasmáticonodecorrer do tempo. Um estudo de curto prazo em pacientes em criseagudadeasmanãomostroudiferençanamelhoradafunçãopulmonardurante as primeiras 3 horas entre tratamento com SYMBICORTTURBUHALEResalbutamoladministradopormedicaçãospray.DPOC.Emdois estudos de 12 meses em pacientes com DPOC, SYMBICORTTURBUHALERfoisuperioraoplacebo,aoformoteroleàbudesonidacomrelaçãoàfunçãopulmonaremostrouumareduçãosignificantedataxadeexacerbaçãoemcomparaçãocomoplaceboe formoterol.Portanto, foidemonstradaacontribuiçãodoformoteroledabudesonidaparaoefeitode SYMBICORT TURBUHALER. SYMBICORT TURBUHALER também foisuperior ao placebo em relação aos sintomas e qualidade de vida. Otratamento foi bem tolerado. Propriedades Farmacocinéticas. Absorção.SYMBICORTTURBUHALEReosmonoprodutoscorrespondentes(PulmicortTurbuhaler e Oxis Turbuhaler) demonstraram ser bioequivalentes emtermosdaexposiçãosistêmicadabudesonidaedoformoterol,respectiva-mente.Nãoforamobservadosquaisquersinaisdeinteraçõesfarmacociné-ticasentreabudesonidaeoformoterol.Verificou-sequeosparâmetrosfarmacocinéticos das respectivas substâncias eram comparáveis após aadministraçãodebudesonidaeformoterolsobaformademonoprodutosoucomoSYMBICORTTURBUHALER.Abudesonida inalatóriaé rapida-menteabsorvidaeaconcentraçãoplasmáticamáximaéatingidanoperí-odode30minutosapósainalação.Osestudosrealizadosdemonstraramque a deposição pulmonar média da budesonida após a inalação peloTurbuhalervariouentre32e44%dadoseliberada.Abiodisponibilidadesistêmica éde aproximadamente49%dadose liberada.Emcrianças, aconcentraçãoplasmáticaeadeposiçãopulmonartêmamesmavariaçãoqueemadultos.Oformoterolinalatórioérapidamenteabsorvidoeacon-centraçãoplasmáticamáximaéatingida10minutosapósainalação.Osestudos realizados demonstraram que a deposição pulmonar média deformoterolapósainalaçãopeloTurbuhalervariouentre28-49%dadoseliberada.Adisponibilidadesistêmicaédeaproximadamente61%dadoseliberada.DistribuiçãoeMetabolismo.Aligaçãoàsproteínasplasmáticasédeaproximadamente50%paraoformoterolede90%paraabudesonida.Ovolumededistribuiçãoédeaproximadamente4L/kgparaoformoterolede3L/kgparaabudesonida.Oformoteroléinativadoporreaçõesdeconjugação(emboraseobserveformaçãodemetabólitosativosO-desme-tiladosedesformilados,estessãoessencialmenteconsideradoscomocon-jugados não ativos). A budesonida sofre uma ampla biotransformação(aproximadamente 90%) na primeira passagempelo fígado, originandometabólitoscomumareduzidaatividadeglicocorticosteróide.Aatividadeglicocorticosteróide dos principais metabólitos, 6-beta-hidroxi-budeso-nidae16-alfa-hidroxi-prednisolona,éinferiora1%daqueladabudeso-nida.Nãoexistemsinaisdequaisquerinteraçõesmetabólicasoudequais-quer reações de deslocamento entre o formoterol e a budesonida.Eliminação.Adosedeformoteroléessencialmenteeliminadapormetabo-lismonofígadoseguidadeexcreçãorenal.Apósainalação,8a13%dadose liberada de formoterol é excretada não metabolizada através daurina. O formoterol possui uma elevada depuração sistêmica (cerca de1,4L/min)easuameia-vidadeeliminaçãoterminalé,emmédia,de17horas.Abudesonidaéeliminadapormetabolismo,principalmentecatali-sadapelaenzimaCYP3A4.Osmetabólitosdabudesonidasãoexcretadosnaurinainalteradosousobaformaconjugada.Apenaspequenasquanti-dadesdebudesonidainalteradaforamdetectadasnaurina.Abudesonidapossuiumaelevadadepuraçãosistêmica(cercade1,2L/min)easuameia-vida de eliminação plasmática após administração i.v. é, em média, de4horas.Abudesonidatemumadepuraçãosistêmicadeaproximadamente0,5L/minemcriançasasmáticasde4-6anosdeidade.Ascriançastêmumadepuraçãopor kgdepeso corpóreoqueéaproximadamente50%maiordadeadultos.Ameia-vidadeeliminaçãodabudesonida,apósina-lação,édeaproximadamente2,3hemcriançasasmáticas.Afarmacociné-tica de formoterol em criançasnão foi estudada.A farmacocinéticadabudesonidaoudoformoterolemidososeempacientescominsuficiênciarenalédesconhecida.Aexposiçãoàbudesonidaeaoformoterolpoderáestaraumentadaempacientescomdoençahepática.Dadosdesegurançapré-clínica.Atoxicidadeobservadaemestudosdeexperimentaçãoanimalrealizadoscombudesonidaeformoterol,administradosemassociaçãoouseparadamente,foisimilar.Osefeitosforamassociadosàsatividadesfar-macológicaseforamdependentesdadose.Foicomprovado,emestudosdereproduçãoanimal,queoscorticosteróides,comoabudesonida,indu-zemmás-formações (fendapalatina,más-formaçõesesqueléticas).Estesresultadosobtidosnaexperimentaçãoanimalnãoparecem,noentanto,

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serem relevantes para os humanos nas doses recomendadas (ver Usoduranteagravidezealactação).Osestudosdereproduçãoanimalrealiza-doscomformoteroldemonstraramumaligeirareduçãodafertilidadenosratos machos submetidos a exposições sistêmicas elevadas e perdas deimplantação,assimcomodiminuiçãodasobrevidapós-natalprecoceedopesoaonascimentocomexposiçõessistêmicasconsideravelmentesupe-rioresàsatingidasduranteautilizaçãoclínica.Contudo,estesresultadosobtidosnaexperimentaçãoanimalnãoparecemserrelevantesparaoserhumano.INDICAçÕES.Asma:SYMBICORTTURBUHALERestáindicadonotratamentodaasmanoscasosemqueousodeumaassociação(corticos-teróideinalatóriocomumbeta-2agonistadeaçãoprolongada)éapro-priado. DPOC: SYMBICORT TURBUHALER está indicado no tratamentoregulardepacientescomdoençapulmonarobstrutivacrônica(DPOC)demoderadaagrave,comsintomasfreqüentesehistóriadeexacerbações.CONTRA-INDICAçÕESHipersensibilidadeàbudesonida,aoformoterolouàlactoseinalatória.PRECAUçÕESEADVERTêNCIAS:Seopacienteconsi-derarqueotratamentonãoestásendoefetivoouseexcederamaiordoserecomendadadeSYMBICORTTURBUHALER,deve-seconsultaromédico.AdeterioraçãosúbitaeprogressivanocontroledaasmaouDPOCpodepotencialmenterepresentarriscodevidaeopacientedevepassarporumaavaliação médica com urgência. Nesta situação, deve-se considerar anecessidadedeaumentaraterapêuticacomcorticosteróides,porexemplo,um curso de corticosteróides orais, ou tratamento antibiótico se umainfecçãoestiverpresente.Otratamentonãodeveseriniciadoparatratarumaexacerbaçãograve.Ocrescimentodecriançaseadolescentessubme-tidosaumacorticoterapiaprolongadaporqualquerviadevesermantidosobrigorosocontrolemédicoedevemserpesadososbenefíciosdatera-pêuticacomcorticosteróidesemrelaçãoaopossívelriscodesupressãodocrescimento(verPropriedadesFarmacodinâmicas).Deve-setomarcuidadoespecialempacientesquesãotransferidosdeesteróidesoraisparainala-tórios,umavezquepodempermanecerriscosdefunçãoadrenalprejudi-cadaduranteumtempoconsiderável.Pacientesquenecessitaramdetera-piacorticosteróidedealtadoseemergencialoudeterapiaprolongadanamaiordoserecomendadadecorticosteróides inalatóriostambémpodemestaremrisco.Estespacientespodemexibirsinaisesintomasdeinsufici-ênciaadrenalquandoexpostosasituaçõesdeestressegrave.Administraçãode corticosteróide sistêmico adicional deveria ser considerada durantesituaçõesdeestresseoucirurgiaeletiva.SYMBICORTTURBUHALERdeveseradministradocomcautelaempacientescomgravestranstornoscardio-vasculares (incluindo anomalias do ritmo cardíaco), diabetes mellitus,hipocalemianãotratadaoutireotoxicose.Aadministraçãodedoseseleva-dasdeumbeta-2agonistapodediminuiropotássiosérico,porinduziraredistribuiçãodepotássiodomeioextracelularparaomeiointracelular,viaestimulaçãodaNa+/K+-ATPasenascélulasmusculares.Aimportânciaclínicadesteefeitonãoestáestabelecida.SYMBICORTTURBUHALERcontém lactose (<1mg/inalação).Estaquan-tidadenãoégeralmentepassíveldecausarproblemasaindivíduoscomintolerânciaàlactose.Usoduranteagravidezealactação.NãohádadosdisponíveisdousodeSYMBICORTTURBUHALERoudotratamentocon-comitantecomformoterolebudesonidanagravidez.Nãoforamrealiza-dosestudosemanimaisrelativosàtoxicidadereprodutivadestaassocia-ção.Nãohádadosdisponíveisdousodeformoterolemmulheresgrávidas.Emestudosdereproduçãoemanimais,formoterolcausouefeitosadversosemníveisdeexposiçãosistêmicamuitoelevados(verDadosdesegurançapré-clínica).Dadosdeaproximadamente2.500mulheresgrávidasindica-ramnãohaveraumentodoriscoteratogênicoassociadoaousodebude-sonidainalatória.SYMBICORTTURBUHALERsódeveserutilizadoduranteagravidezapósponderaçãocuidadosadasituação,emespecialduranteosprimeirostrêsmesesdagestaçãoepoucotempoantesdoparto.Deveserusadaamenordoseeficazdebudesonidademodoapermitirocontroleadequadodaasma.Nãoéconhecidoseoformoterolouabudesonidasãoexcretadosnoleitehumano.Emratas,foramdetectadaspequenasquan-tidadesdeformoterolnoleitematerno.Sódeveráconsiderar-seahipó-tesedeutilizarSYMBICORTTURBUHALERemmulheres lactantes,seosbenefíciosesperadosparaamãesuperaremqualquerpossívelriscoparaacriança.INTERAçÕESMEDICAMENTOSAS.Interaçõesfarmacocinéticas.OmetabolismodabudesonidaémediadoprincipalmentepelaCYP3A4,umasubfamíliadocitocromoP450.Portanto,inibidoresdestaenzima,comoocetoconazol,podemaumentaraexposiçãosistêmicaàbudesonida.Estapossibilidadetemimportânciaclínicalimitadaparaotratamentoacurtoprazo(1-2semanas)comcetoconazol,masdeveserlevadaemconsidera-çãodurantetratamentoalongoprazo.Interações farmacodinâmicas. Os bloqueadores beta-adrenérgicos(incluindo os colírios oftálmicos) podem atenuar ou inibir o efeito doformoterol. Não foi observado que a budesonida e o formoterol inte-rajam com outros fármacos usados no tratamento da asma. REAçÕESADVERSAS.DadoqueSYMBICORTTURBUHALERcontémbudesonidaeformoterol,podeocorreromesmopadrãodeefeitosnãodesejáveisobser-vados com estas substâncias, quando administradas isoladamente. Nãose observou qualquer aumento da incidência de reações adversas após

a administração concomitantedosdois compostos.As reações adversasmaisfreqüentesrelacionadascomadroga,consistememefeitoscolateraisfarmacologicamenteprevisíveisdaterapêuticabeta-2agonista,taiscomotremorepalpitações.Estestendemaserleveseadesaparecerapósalguns

Comum(1%a10%)

Alteraçõescardíacas: Palpitações

Infecções: Candidíasenaorofaringe

Alteraçõesdosistemanervoso: Cefaléia,tremor

Alteraçõesrespiratórias,torácicasedomediastino:

Leveirritaçãonagarganta,tosse,rouquidão

Incomum(0,1%a1%)

Alteraçõescardíacas: Taquicardia

Alteraçõesgastrointestinais: Náusea

Alteraçõesmúsculo-esqueléticasedotecidoconjuntivo:

Cãibrasmusculares

Alteraçõesdosistemanervoso: Tontura

Alteraçõespsiquiátricas: Agitação, ansiedade, ner-vosismo, perturbações dosono

Rara(0,01%a0,1%)

Alteraçõescardíacas: Arritmias cardíacas, porex.,fibrilaçãoatrial,taqui-cardia supraventricular eextra-sístoles

Alteraçõesdosistemaimune: Reações de hipersensibili-dade imediatas e tardias,por ex., dermatite, exan-tema, urticária, prurido eangioedema

Alteraçõesrespiratórias,torácicasedomediastino:

BRONCOESPASMO

Alteraçõesnapeleetecidosubcutâneo:

Equimose

MuitoRara(<0,01%)

Alteraçõescardíacas: Anginapectoris

Alteraçõesendócrinas: Sinais ou sintomas deefeitos glicocorticosterói-des sistêmicos, por ex.,hipofunção da glândulasupra-renal

Alteraçõesmetabólicasenutricionais:

Hiperglicemia

Alteraçõespsiquiátricas: Depressão, alterações docomportamento

diasdetratamento.Asreaçõesadversasqueforamassociadasàbudeso-nidaouaoformoterolsãoapresentadasnatabelaaseguir:POSOLOGIAEMODODEUSARAdosedeSYMBICORTTURBUHALERdeveserindividualizadaconformeagravidadedadoença.Quandoforobtidoocontroledossintomas,adosedevesertituladaparaamenordosequeper-mitamanterumcontroleeficazdossintomas.Háduasalternativasparao tratamento da asma com SYMBICORT TURBUHALER: - Terapia comum único inalador: os pacientes utilizam o SYMBICORT TURBUHALERparaumadosedemanutençãodiáriaeadministraminalaçõesadicionais,conforme anecessidade, para alívio rápidodos sintomas emelhora docontroledaasma.OspacientesdevemseraconselhadosaterSYMBICORTTURBUHALER sempre à disposição. Não é necessário ter um inaladorseparadoparaalíviodossintomas.-TerapiadeManutençãoRegular:ospacientesutilizamoSYMBICORTTURBUHALERparaumadosedemanu-tençãodiáriaeadministramseparadamenteumbroncodilatadorderápidaação para alívio dos sintomas. Os pacientes devem ser aconselhados ater estebroncodilatadorde rápidaação sempreàdisposição. TERAPIACOMUMÚNICOINALADOR.Dosesrecomendadas:Adultoseadolescen-tes(apartirde12anosdeidade):adosedemanutençãodiáriausualéde2inalaçõesumavezaodiaou1inalaçãoduasvezesaodia.Algunspacientespodemprecisardeumadosedemanutençãode2inalaçõesduasvezesaodia.Ospacientesdevemadministrar inalaçõesadicionais,con-formesuanecessidade,emrespostaaossintomas.Umadosediáriatotaldeaté12inalaçõespodeserusadatemporariamente.Ospacientesdevemser aconselhados a ter SYMBICORTTURBUHALER sempre à disposição.Não énecessário ter um inalador separadoparao alívio dos sintomas.Umareavaliaçãoda terapiadaasmadeveserconsideradaempacientesquenecessitamdeumnúmeroaltodeinalaçõesconformeanecessidade:

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paraadultoseadolescentesumadosediáriatotaldemaisde8inalaçõesdurante2-3semanas.TERAPIADEMANUTENçãOREGULARDosesrecomendadas:Asma:Adultos(apartirde18anosdeidade):1-2inalaçõesumaouduasvezesaodia.Emalgunscasos,podesernecessárioummáximode4inalações,duasvezesaodia,comodosedemanuten-çãooutemporariamenteduranteumapioradaasma.Adolescentes(12-17anosdeidade):1-2inalaçõesumaouduasvezesaodia.Duranteumapioradaasma,adosepodesertemporariamenteaumentadaparaummáximode4inalações,duasvezesaodia.Crianças(apartirde4anosdeidade):1inalaçãoduasvezesaodia.Dosemáximadiária:2ina-lações.Na terapiademanutenção regular,énecessário terum inaladorseparado para resgate. Os pacientes devem ser aconselhados a ter seubroncodilatadorderápidaaçãosempreàdisposição.Oaumentodousodebroncodilatadoresde resgateé indicativodeagravamentodacondi-çãosubjacente,justificandoumareavaliaçãodaterapia.DPOC:Adultos(apartirde18anosdeidade):2inalaçõesduasvezesaodia.Dosemáximadiária:4 inalações. InformaçõesGerais.Ospacientesdevemser instruí-dos a usar SYMBICORT TURBUHALER mesmo quando estiverem assin-tomáticos para obter o benefíciomáximo da terapia.Não é necessárioefetuarqualquerajustedadoseempacientesidosos.NãoexistemdadosdisponíveissobreousodeSYMBICORTTURBUHALERempacientescominsuficiênciahepáticaourenal.Umavezqueabudesonidaeoformoterolsãoessencialmenteeliminadospormetabolismohepático,éprevisívelqueseverifiqueumaumentodaexposiçãoempacientescomcirrosehepá-ticagrave.INSTRUçÕESPARAUSO.TURBUHALERéuminaladoratravésdoqualSYMBICORTéadministradosemousodegasespropelentes.Amedicação,na formapó, é liberadaparaospulmõesquandovocê ins-pira,agindolocalmente.Portanto,éimportantequevocêinspireforteeprofundamenteatravésdobocal.QuandoSYMBICORTTURBUHALERforprescritoacrianças,énecessárioverificarseestãoseguindoasinstruçõesdeuso. Antes deusá-lo, veja com cuidado a Figura 1 e identifique asdiversaspartesdoaparelho.Aquantidadedomedicamentoliberadaemuma inalação émuitopequena.Assim, émuitoprovávelque vocênãosintagostoalgumdurantea inalação.Sigaas instruçõesabaixoevocêestaráinalandoadosecorreta.IMPORTANTE.Oconteúdodoinaladorésensívelàumidade.Nuncaexpirecomoinaladornabocaesemprerecolo-queatampalogoapósouso.Chequeregularmenteocontadordonúmerodedosesabaixodobocal(Figura1),paracertificar-sedequeoinaladornãoseencontravazio(Figura4).Aoabriroinaladorpelaprimeiravez,ocontadorestarámostrandoonúmero60(totaldedoses).Àmedidaqueabaseégirada,ocontadortambémirágirar.Éimportanteverificarqueocontadormostraumacontagemde10em10doses,indicandoonúmerodedosesrestantesnoinalador,contudo,vocêsóirávernúmerosnovisordocontadoracada20dosesutilizadas,conformeoseguinteesquema:6040200TURBUHALERémuitofácildeserutilizado.Bastaseguirasinstruçõesabaixo:Comousara1ªdose:Naprimeiravezqueoinaladorforutilizado,énecessárioprepará-loparaousocomodescritoabaixo:1-Retireolacredeplástico,desatarraxeeretireatampa:segureoinaladornavertical(noespaçoentreobocaleabase)comabasegiratóriaparabaixo(Figura1)eobserveocontadordedoses,que indicaráonúmerototaldedoses60.2-Gireabase1vezparacadalado(Figura2),atéouvirum“clique”.Repitaesteprocedimentomais2vezes.Agoraa1ªdoseestápreparadaparaserusada.3-Soltetodooardospulmõesantesdecolocaroaparelhonaboca.Atenção:nuncaretireoardospulmõescomoinala-dornaboca.4-Coloqueobocalentreosdentes,fecheoslábioseinspirepelabocaomaisforteeprofundamentepossível(Figura3).Nãomastigueoumordaobocal.5-Removaoinaladordabocaantesdesoltaroardospulmõesesegurearespiraçãopor10segundosouoquantoforpossível.6-Recoloqueatampa.7-Enxágüeabocacomágua,semengolir.Comousarda2ªdoseatéaúltimadose:1-Desatarraxee retirea tampadoinalador:segureoinaladornavertical(noespaçoentreobocaleabase)comabasegiratóriaparabaixo(Figura1).2-Gireabase1vezparacadalado(Figura2),atéouvirum“clique”(esteéosinaldequeoaparelhoestácarregadocomumadose).Obs.:Aocarregaradose,nãosegurenobocal.3-Solte todooardospulmõesantesdecolocaroaparelhonaboca.Atenção:nuncaretireoardospulmõescomoinaladornaboca.4-Coloqueobocalentreosdentes,fecheoslábioseinspirepelabocaomaisforteeprofundamentepossível(Figura3).Nãomastigueoumordaobocal.5-Removaoinaladordabocaantesdesoltaroardospulmões.6-Casotenhasidoprescritamaisdeumainalação,repitaospassos2a5descritosacima.7-Recoloqueatampa.8-Enxágüeabocacomágua,semengolir.Obs.:Seporengano,antesdeuma inalação,você realizarmaisdeumavezoprocedimento2 (descritoacima)paracarregarumadose,podeficarsegurodequevocêinalaráapenasumadose.Entretanto,semprequeabaseforgiradaocontadordedosesregistraráumadose.Obs.:OsomouvidoaoagitaroTURBUHALERnãoéproduzidopelomedi-camento,maspeloagentedessecante(usadoparaprotegeroinaladordaumidade)presentenoseu interior.Estesomnãosignificaqueaindahá

medicamentonointeriordoinalador.SUPERDOSAGEM.Asuperdosagemde formoterol irá provavelmente provocar efeitos típicos dos agonistasbeta-2-adrenérgicos:tremor,cefaléias,palpitaçõesetaquicardia.Poderáigualmenteocorrerhipotensão,acidosemetabólica,hipocalemiaehiper-glicemia.Podeser indicadoumtratamentodesuporteesintomático.Aadministraçãodeumadosede90microgramasdurante três horas, empacientescomobstruçãobrônquicaaguda,nãosuscitouquaisquerpro-blemasdesegurança.Nãoéesperadoqueumasuperdosagemagudadebudesonida,mesmoemdosesexcessivas,constituaumproblemaclínico.Quandoutilizadocronicamenteemdosesexcessivas,podemocorrerefei-tosglicocorticosteróidessistêmicos.PACIENTESIDOSOS.VidePosologia.PRODUTO NOVO: ESTE PRODUTO É UM NOVO MEDICAMENTO E,EMBORA AS PESQUISAS TENHAM INDICADO SUA EFICáCIA E SUASEGURANçA,QUANDOCORRETAMENTE INDICADO, PODEMOCORRERREAçÕES ADVERSAS IMPREVISÍVEIS, AINDA NãO DESCRITAS OUCONHECIDAS.EMCASODESUSPEITADEREAçãOADVERSA,OMÉDICORESPONSáVELDEVESERNOTIFICADO.MS-1.1618.0106.Farm.Resp.:Dra.DanielaM.Castanho-CRF-SPnº19.097.Fabricadopor:AstraZenecaAB-Södertälje-Suécia.Importadopor:AstraZenecadoBrasilLtda.Rod.RaposoTavares,km26,9-Cotia-SP-CEP06707-000.CNPJ60.318.797/0001-00.VENDASOBPRESCRIçãOMÉDICA.Nºdolote,datadefabricaçãoedatadevalidade:videcartucho.TodasasmarcasnestaembalagemsãopropriedadedogrupodeempresasAstraZeneca.CDS06.11.03Jun/04LogodoSAC:0800-145578

XOLAIR®omalizumabe-Formasfarmacêuticaseapresentações:póparasoluçãoinjetável-viasubcutânea.CadaembalagemdeXOLAIRcontémumfrasco-ampolacompóparasoluçãoinjetávelcom150mgdeoma-lizumabe e uma ampola de 2mLde água para injeção como solventepara reconstituição.XOLAIR reconstituídocontém125mg/mLdeoma-lizumabe (150mg em1,2mL). Indicações: adultos e crianças (a partirde 12 anos de idade) comasma alérgica persistentemoderada a gravecujos sintomas são inadequadamente controlados com corticosteróidesinalatórios.Posologia:150-375mgs.c.acadaduasouquatrosemanasdeacordocomopesocorpóreoenívelséricobasaldeIgE.Contraindicações:hipersensibilidadeàsubstânciaativaouaqualqueroutrocomponentedoproduto.Precauções/advertências:nãoéindicadoparaotratamentodeexacerbaçõesdaasmaaguda,broncoespasmoagudooustatusasmaticus.Deve-se ter precauçãonouso empacientes com insuficiência renal ouhepática. Pacientes com diabetes mellitus, síndrome de malabsorção aglicose-galactose, intolerância a frutoseoudeficiência sacarose-isomal-tosedevemseradvertidosdequeumadosedeXOLAIRde150mgcontém108mgdesacarose.Podemocorrerreaçõesalérgicaslocalousistêmica,incluindoanafilaxia.Precauçãonagravidezelactação.Reaçõesadversas:asreaçõesadversasmaiscomunssão:dornolocaldainjeção,edema,eri-tema,pruridoecefaléia.Asreaçõesadversasrarasgravesincluem:reaçõesanafiláticaseoutrascondiçõesalérgicasebroncoespasmoalérgico.Antesdeprescreverconsulteabulacompletadoproduto.”Atençãodiabéticos:contémaçúcar.”Reg.MS.1.0068.0983VENDASOBPRESCRIçãOMÉDICA-USORESTRITOAHOSPITAIS-InformaçõescompletasparaprescriçãodisponíveismediantesolicitaçãoaoDepartamentoMédicodaNovartis.

LIMPEZA - A parte externa do bocal deve ser limparegularmente(1vezporsemana)comumpanoseco.Oinaladornuncadeveser lavado,poisoseuconteúdoésensívelàumidade.Obs.:Nuncatenteremoverougirarobocal,poiseleéfixonoinalador.CONTADORDEDOSES:Ocontadorinformaquantasdosesháaindanoinalador.Aoabriroinaladorpelaprimeiravez,ocontadorestarámostrandoonúmero60(totaldedoses).Àmedidaqueabaseégiradaocon-tadortambémirágirar.Acontagemvariade10em10doses,contudo,vocêsóveránúmerosnovisoracada20dosesutilizadas,conformeoseguinteesquema:60|40|20|0.Quandoumfundovermelho,comonúmerozero (0) inscrito sobre ele, preencher toda a janela docontador,oinaladornãoliberarámaisadosecorretademedicamento,devendoserdescartado(Figura4).

supl_7.indb 484 20/11/2006 14:44:12

issn 1806-3713 - sbp.com.br · doutora em medicina(pneumologia) pela universidade federal de são...

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