Parkinsonizam i Parkinsonova bolestParkinsonizam je kliniki sindrom koji se karakterie tremorom, akinezijom/bradikinezijom i rigiditetom. Ovaj sindrom moe biti izazvan razliitim bolestima i stanjima i lekar je duan da zna razliku izmeu koncepta parkinsonizma kao sindroma i Parkinsonove bolesti (PB), koja je samo jedan, idiopatski entitet iz ovog sindroma.PB = primarni idiopatski parkinsonizam.Uzroci parkinsonizma se mogu grubo podeliti u 4 grupe : primarni(idiopatski), sekundarni (simptomatski; nastaje usled dejstva poznatog faktora), atipini(parkinsonizam-plus sindromi u kojima se pored parkinsonizma identifikuju i drugineuroloki poremeaji kojih nema u PB rani autonomni poremeaji, cerebelarni i piramidni znaci, poremeaj pokretljivosti bulbusa, rana demencija, amiotrofija) I parkinsonizam u okviru naslednih neurodegenerativnih bolesti.Parkinsonova bolestBolest je dobila ime prema londonskom lekaru Jamesu Parkinsonu, koji je 1817.godine u svojoj monografiji An Essay on Shaking Palsy identifikovao osnovnekarakteristike bolesti (latinski paralysis agitans).Epidemiologija Parkinsonove bolest. Parkinsonova bolest je najei entitetsindroma parkinsonizma, od koje boluje priblino svaka stota osoba starija od 60 godina.Kliniku sliku PB karakterie trijas: bradikinezija, rigiditet i tremor, dok je zasamu dijagnozu bolesti potrebno prisustvo najmanje dva od ova tri osnovna znaka. Ukasnijim fazama bolesti se ispoljava i etvrti kljuni znak posturalna nestabilnost.(A) Bradikinezija, koja je glavni uzrok funkcionalne onesposobljenosti obolelihod PB, obuhvatasiromatvo spontane motorike, oteano zapoinjanje i sporost pokreta,smanjivanje njihove amplitude i gubitak ritma. U poetku bolesti, bradikinezija seispoljava u tekoama i produenom vremenu potrebnom za zakopavanjem dugmadi,vezivanje pertli ili korienje pribora za jelo, na koje se nadovezuje usporeno i tekoustajanje iz niskih i mekih sedita, kao i problemi sa okretanjem u krevetu. Neki bolesniciuoavaju progresivno smanjivanje slova tokom pisanja, mikrografiju. Normalni asociranipokreti (sinkinezije) tipa pokreta mahanja rukama tokom hoda i gestikulacije tokomrazgovora, znatno su smanjeni ili u potpunosti izostaju. Lice je hipomimino (facieshypomimica ili lice-maska), treptanje retko i ponekad pljuvaka curi iz uglova usana.Meutim, termin sijaloreja nije adekvatan, jer se u PB ne radi o poveanom luenju, veo poremeenoj evakuaciji pljuvake usled usporenog spontanog gutanja.Govor bolesnika od PB karakterie se slabim volumenom glasa ili hipofonijom,koja sa napredovanjem bolesti moe biti redukovana do apata. Poremeena je I artikulacija, pa sami bolesnici ili ukuani govor opisuju kao monoton i nerazumljiv.Ponekad bolesnik nekoliko puta ponavlja prvi slog u pokuaju da zapone govor(palilalija), da bi se potom govor ubrzao do nerazumljivosti (tahifemija). (B) Rigiditet oznaava poveanje tonusa miia (hipertoniju), koje se manifestujei u proksimalnim i u distalnim miiima, a ravnomerno zahvata i agonistike I antagonistike miie, celim tokom pokreta. Bolesnici stoga zauzimaju tipian poloaj:semiflektirani trup sa nogama savijenim u kolenima i rukama u laktovima .Otpor pri pasivnim pokretima u rigiditetu je stalan i podsea na savijanje olovne ipke (fenomen olovne ipke) ili se javlja kao naizmenino pojaanje i opadanje otpora (fenomen zupastog toka ili Negroov fenomen;).(C) Tremor je znak PB koji najvie zaokuplja bolesnika, njegovo okruenje, alinaalost i lekara. Nekritiko povezivanje svakog tremora sa PB uzrokuje brojnedijagnostike greke. Zbog toga razmatranje tremora u PB zapoinjemo maksimom: nijesvaki tremor Parkinsonova bolest, niti je svaka Parkinsonova bolest praena tremorom!Tremor je poetni simptom PB kod manje od dve treine bolesnika, dok ak 20%-30%ovih bolesnika nikad nema tremor u toku bolesti.Tremor u PB gotovo po pravilu poinje asimetrino, na jednoj ruci. U poetkubolesti tremor nije stalan, ve intermitentan (npr. samo tokom uzbuenja). Radi se otremoru u miru (statiki tremor), koji se ispoljava pri punoj relaksaciji ekstremiteta safrekvencom od 3-5 Hz. Barem u poetnim fazama bolesti, tremor se gubi pri izvoenjupokreta i tokom spavanja. Tremor se relativno stereotipno ispoljava, a alternirajua grubaopozicija palca i drugih prstiju asocira na brojanje novca, pravljenje pilula ili zavijanje duvana.(D) Posturalni poremeaji se u klinikom smislu odnose na automatske refleksnemehanizme koji kontroliu odravanje uspravnog poloaja i tite pojedinca od padovatokom promene poloaja. Bolesnici navode nestabilnost, posebno tokom naglih promenapravca kretanja, i padovi su esti. Tokom hoda bolesnik pokazuje tendenciju pogresivnogsavijanja put napred do pada (antero ili propulzija), unazad (retropulzija) ili, izuzetnoretko, u stranu (lateropulzija).Hod se karakterie oteanim zapoinjanjem (hezitacija ili oklevanje pri startu),smanjenom brzinom, kratkim koracima, bolesnik vue noge i ne odie stopala sa podloge i jednostavno vue noge (magnetni hod), oteano se okree i menja pravac, kada inimnotvo malih, opreznih koraka. U teim sluajevima se javlja fenomen festinacije iliprogresivnog, nekontrolisanog ubrzanja kratkih koraka, koje moe dovesti do pada. Povremeno se uoava zanimljiv fenomen zaleivanja (engl. freezing) ili motornihblokova kada bolesnik, do tada pokretan, iznenada postaje nesposoban da se pokrene I ostaje izvesno vreme kao ukopan (zaleen).Asimetrian poetak je pravilo (9 od 10 bolesnika), da bi se nakon dve do 5godina bolest ispoljila i na drugoj strani.Sa trajanjem PB sve je uoljivija pojava tzv. nemotornih simptoma, koji obinoslabo reaguju na standardnu antiparkinsonu terapiju i znaajno utiu na kvalitet ivota:autonomni poremeaji (poremeaji gastrointestinalne peristaltike, konstipacija, urgencijai, retko, inkontinencija mokrenja, impotencija, poremeaj znojenja, ortostatskahipotenzija), kognitivni poremeaji (demencija se razvija kod oko 30% bolesnika),anksioznost i depresija (prisutni kod oko polovine obolelih), poremeaji spavanja, oseajzamora, bol i dr.Ne postoji ni jedan specifian laboratorijski, neurofizioloki ili radioloki znak zaPB. Ukratko, PB je klinika dijagnoza!PB obino poinje izmeu 50.-70. godine i sporo napreduje tokom 10-20 godina.Pre uvoenja terapije levodopom prosena duina bolesti do smrti iznosila je 8-10godina, a smrt je obino nastupala zbog komplikacija kao to su pneumonija ilidekubitusi. Upotreba efikasne antiparkinsone terapije poslednjih decenija je gotovonormalizovala ivotni vek ovih bolesnika i za niz godina uspeva da odri njihovufunkcionalnost. Obzirom na heterogenost klinikih ispoljavanja pokuano je da se izdvojepodtipovi ove bolesti na osnovu dominantnih simptoma i znakova: (a) tremorska(hiperkinetska) forma u kojoj dominira tremor i (b) akinetsko-rigidna (hipokinetska)forma, u kojoj dominira sporost i ukoenost. Postoje podaci koji ukazuju da tremorskaforma sporije napreduje, kao i da je ree praena demencijom i komplikacijama terapije.Patologija Parkinsonove bolesti. Osnovno oteenje u PB je progresivnadegeneracija i izumiranje dopaminergikih neurona u pars compacta substantie nigre(SNc). Substantia nigra je izdueno, kifliasto jedro u meumozgu koje ima dva dela:pars retuculata (SNr) i pars compacta (SNc), koji sadri pigmentovane neurone koji kao transmiter koriste DA. U njima se nalazi neuromelanin, crni pigment, koji obezbeujeprebojenost jedra i ije je prisustvo na makroskopskom pregledu i odredilo ime samog jedra (crna supstanca) . Nervni produeci dopaminergikih neurona u SNcprojektuju se u strijatum (tzv. nigrostrijatne dopaminergike projekcije;).Zbog progresivnog gubitka dopaminergikih neurona u SNc, osnovnabiohemijska promena u PB je izrazit pad nivoa dopamina u strukturama strijatuma, presvega putamena.Dopamin (DA) se u mozgu sintetie iz aminokiseline L-tirozina, koja se poddejstvom tirozin-hidroksilaze, konvertuje u L-dopu (u daljem tekstu: levodopa).Levodopa se potom, pod dejstvom dekarboksilaze L-aromatinih aminokiselina (uliteraturi obino: dopa-dekarboksilaza), konvertuje u DA . Dopamin se ufiziolokim uslovima oslobaa u sinaptiku pukotinu iz nervnih zavretaka i potom delujena specifine DA receptore na postsinaptikim membranama elija strijatuma, ali i nareceptore koji se nalaze na nervnom zavretku iz koga je osloboen (tzv. autoreceptori).Inaktivacija DA osloboenog u sinaptiku pukotinu ostvaruje se putem njegovogponovnog preuzimanja u nervne zavretke iz kojih je osloboen, kao i enzimskomrazgradnjom.On se enzimski razgrauje dejstvom dva enzima: (a) monoaminooksidaze(MAO), posebno izoforme MAO-B, i (b) katehol-O-metil transferazom (KOMT).Zanimljivo je da se PB kliniki ne ispoljava sve dok ne izumre oko 50% neuronau SNc, kada su nivoi DA u strijatumu smanjeni za preko 80% svojih normalnih vrednosti.U preostalim neuronima konstatuju se karakteristine ovalne, eozinofilne, citoplazatineinkluzije, tzv. Lewyjeva tela , bez ijeg nalaza nema ni patoloke dijagnozePB. To znai da, iako kliniki nema, lezija nigrostrijatnih puteva kod bolesnika od PBprethodi 5-7 godina ispoljavanju neurolokih znakova. U tom supklinikom period bolesti stupaju u dejstvo kompenzatorni mehanizmi koji nadoknauju efektedegenerativnog procesa, ali koji konano postaju nedovoljni i bolest se kliniki ispoljava.Pored nigrostrijatnog dopaminergikog sistema, u PB se uoavaju oteenja I drugih neurotransmiterskih sistema (noradrenergiki, serotonergiki, holinergiki,peptidergiki i dr.), koja su verovatno odgovorna za pojavu nemotornih znakova PB.Patogeneza PB nije razjanjena, ali su dve osnovne pretpostavke (a) dejstvofaktora spoljne sredine (prevashodno toksinih supstanci) i (b) genetiki faktori. Preko90% obolelih od PB ne daje podatke o slinim poremeajima u porodici (tzv. Veinskisporadini sluajevi), ali se opisuju i retki sluajevi porodinog grupisanja parkinsonizma. Identifikovan je vei broj lokusa i genetikih mutacija koje su povezanesa parkinsonizmom, a geni su, prema redosledu otkrivanja, nazvani PARK1, PARK2,PARK3, itd. Prva otkrivena mutacija opisana je u genu na hromosomu 4 koji kodira za protein -sinuklein. Ovaj nalaz je dobio na znaaju kada se utvrdilo da je u Lewyjevimtelima ne samo porodinih, ve i sporadinih bolesnika, glavna komponenta upravo -sinuklein, to ukazuje na njegov znaaj u patogenezi i sporadinih sluajeva. Genetikemutacije ovog proteina, kao i njegove konformacione promene i oteenja pod dejstvomnpr. oksidativnog stresa u dopaminergikim neuronima kod sporadinih bolesnika,remete njegovu razgradnju i rezultiraju u agregaciji elijskih proteina, koja pokree nizmehanizama iji je konani rezultat degeneracija i smrt neurona.Terapija Parkinsonove bolesti. Lekovi koji se primenjuju u PB iskljuivo deluju simptomatski. To znai da i u trenutku optimalne kontrole simptomabolesti, njeno napredovanje tee nepromenjeno to od lekara zahteva este korekcijeterapije u cilju kontrole neizbenog pogoranja simptoma tokom vremena. Cilj terapijePB je da obolelom omogui prihvatljivu kontrolu simptoma uz minimalne neeljene efekte.Koncepcija leenja PB dugo se zasnivala na pojednostavljenoj pretpostavci da jeu osnovi simptoma naruena ravnotea dopaminergikih (smanjeni) i acetilholinergikih(pojaani) mehanizama u strijatumu , to je logiki nametalo zakljuak daracionalna terapija treba da pojaa dopaminergike i/ili smanji acetilholinergike efekte u strijatumu.Od otkria da je za PB karakteristian deficit DA u strijatumu, pokuavano je sasupstitucionom terapijom (terapijom zamene). Pionirski pokuaji sa davanjem samog DAbili su neuspeni obzirom da, slino drugim kateholaminima, DA zbog svoje polarnestrukture ne prolazi krvno-modanu barijeru. Stoga je panja usmerena na Ldihidroksifenilalanin (u daljem tekstu: levodopa;), aminokiselinu koja jeprekursor DA i koja lako prolazi u mozak. Levodopa se nakon peroralne primene u telu veoma brzo dekarboksilie i pre nego to dospe do mozga, pod dejstvom dekarboksilaze L-aromatinim aminokiselina (u daljem tekstu: dopa dekarboksilaza ili DDK), enzima koji se nalazi u zidu gastrointestinalnog trakta i u endotelnim elijama krvnih sudova tela, ukljuujui i kapilare mozga koji su morfoloka osnova krvno-modane barijere. Pod delovanjem ovog enzima, levodopa se dekarboksilie na "periferiji", pa u mozak dospeva 1% primenjene doze. Da bi se ovako ekscesivna razgradnja spreila i da bi se smanjilineeljeni efekti, levodopa se primenjuje zajedno sa inhibitorima DDK koji ne prolazekrvno-modanu barijeru (otuda i naziv periferni inhibitori DDK). U upotrebi su dva ovakva inhibitora: benzerazid i karbidopa, a kombinacije levodopa/karbidopa I levodopa/benzerazid (obino u odnosu 4:1) se meusobno ne razlikuju to se tie efikasnosti i podnoljivosti.Uvoenje levodopa u kombinaciji sa inhibitorima DDK je predstavljalo pravu terapijsku revoluciju, koja i danas, nakon gotovo 4 decenije, predstavlja zlatni standard terapije PB. Praktino svi bolesnici sa PB reaguju dobro na ovu terapiju, pa se smatra da izostanak takvog odgovora treba da pobudi sumnju da li se uopte radi o PB ili nekom od oboljenje iz sindroma parkinsonizma .Poetni entuzijazam sa preparatima levodope ubrzo se suoio sa iskustvom da se, obino ve nakon 2-5 godina, javljaju teki problemi koji su posledica dugotrajne, hronine primene levodope. Oni se grubo mogu podeliti u 3 grupe: (a) Fluktuacije motornog odgovora se odnose na gubitak ravnomerne, stabilne kontrole parkinsonizma u toku dana, to se ispoljava kroz predvidljive, ali I nepredvidljive smene stanja dobro i stanja loe kontrolisane PB, vie puta tokom dana. Te esto kapriciozne promene sami bolesnici porede sa paljenjem i gaenjem svetla (engl. on-off fenomen), koji budui esto nepredvidljiv onemoguava bolesnika da planira dnevne aktivnosti.(b) Nevoljni pokreti (diskinezije) izazvani levodopom obino su horeike ili, ree, distonike prirode. (c) U manjem broju bolesnika od PB koji se dugo lee levodopom, ali i drugim dopaminomimeticima , javljaju se psihijatrijske manifestacije tipa halucinacija, psihoza, konfuzno-delirantnih stanja i dr.Direktni agonisti dopaminskih receptora. Obzirom da patoloki proces u PB ne zahvata postsinaptike DA receptore u strijatumu, kao mogunost se pojavila ideja o njihovoj direktnoj stimulaciji agonistima DA, ime se "zaobilazi" poremeeni presinaptiki metabolizam DA (tj. primarna degeneracija presinaptikih dopaminerikih neurona) , uz mogunost da se tako izbegnu neke od tekoa koje prate dugotrajnu primenu levodope.Lekovi koji usporavaju razgradnju levodope i dopamine. Oksidativna deaminacija DA se ostvaruje prvenstveno dejstvom monoamino oksidaze B (MAO-B), pa je safarmakolokog stanovita bila razumljiva ideja da se inhibicijom ovog enzima blokira biotransformacija DA i produi njegov poluivot u mozgu.Obzirom da se levodopa daje uporedo sa inhibitorima DDK, njena razgradnja na periferiji se u tim uslovima dominantno odigrava pod dejstvom katehol-O-metil transferaze (KOMT). Inhibitori KOMT (entakapon, tolkapon) mogu biti korisni u simptomatskoj terapiji PB samo ako se daju uz levodopu i tako spreavaju njenu perifernu razgradnju i poveavaju njenu biorasopoloivost.Amantadin ima ogranieno simptomatsko dejstvo u PB, ali je koristan u kontroli diskinezija izazvanih levodopom.Nekada jedina farmakoloka mogunost u PB, antiholinergici (triheksifenidil,biperiden, prociklidin) se sve manje koriste i to obino u stanjima u kojima dominiratremor. Izbegavaju se kod starijih bolesnika zbog mogunosti da izazovu konfuznost,zamuen vid, poremeaje mokrenja i dr.Poslednjih 15 godina neurohirurke stereotaksike operacije postaju sve zastupljenije. Radi se uglavnom o stimulaciji (frekvence koje se upotrebljavaju zapravo ne stimuliu, ve inhibiraju neurone u okruenju elektrode) ili ozleivanju prvenstveno subtalamikog jedra ili, ree, unutranjeg segmenta globusa pallidusa.

Neuralgije glave i lica - trigeminalna neuralgijaNeuralgije se definiu kao bolovi u distribuciji pojedinanog perifernog nerva.Kada su u pitanju neuralgije glave i lica dominantno mesto zauzima neuralgija trigeminalnog nerva, obzirom na uestalost (100-400 bolesnika na 1000000 stanovnika) I dramatinu teinu bola.Razlikujemo klasinu (primarnu, idiopatsku, esencijalnu) i simptomatskutrigeminalnu neuralgiju. Kod prve, klasine, bol se javlja kod starijih osoba (> 50godina) i obino je u distribuciji maksilarne i mandibularne grane trigeminalnog nerva, aveoma retko u distribuciji prve, oftalmike grane (uestalost zahvatanja granatrigeminalnog nerva: V2 > V3 V1). Povremeno mogu biti zahvaene i dve graneistovremeno. Bol je gotovo uvek jednostran, sem u retkim bilateralnim sluajevima (3%bolesnika). Bolovi mogu da izazovu karakteristian "bolni gr" miia lica. Bol ima krakateristike udara ili uboda (ubod noem), tj. lancinirajueg jekaraktera. Uasni bol traje kratko (nekoliko sekundi), ali se u teim sluajevimaponavlja na nekoliko minuta, to znai da bolesnik doivi stotine napada dnevno, kojigotovo da se meusobno slivaju. Uplaeni, bespomoni i iscrpljeni bolesnik eka pojavunovog napada, to bitno remeti kvalitet njegovog ivota, uzrokuje depresiju, pa I suicidalne ideje. Bolesnik sam konstatuje da napade mogu da provociraju govor,vakanje, umivanje, pranje zuba, brijanje, izlazak na hladan vazduh ili jednostavno dodirpojedinih taaka lica (tzv. triger take, kao to je npr. gornja usna). U poetkuispoljavanja trigeminalne neuralgije bolesnik nema bolove izmeu napada, ali sevremenom u zahvaenom regionu lica manifestuje stalna, tupa bol na koju se nadovezujuklasini lancinirajui napadi bola, ije trajanje postaje sve due. Mogua je neobjanjivapojava remisija (periodi u kojima bol nestaje), koje traju mesecima, pa i godinama. Uprimarnoj trigeminalnoj neuralgiji neuroloko ispitivanje je normalno.Simptomatske trigeminalne neuralgije javljaju se kod mlaih bolesnika ( 40godina), prate ih patoloki nalazi u neurolokom pregledu (npr. poremeaji senzibiliteta upodruju zahvaene grane trigeminusa), ee se ispoljavaju obostrano, ne postoje periodibez bola, bol je atipian i moe da pone u oftalmikoj grani.Patofizioloko objanjenje trigeminalne neuralgije ukljuuje tzv. Efatikoprenoenje impulsa ne samo du samih nervnih vlakana, ve i transverzalno, sasomatosenzornih na nocioceptivna vlakna. To je mogue u sluaju lokalnog oteenjamijelinskih omotaa, koji meusobno izoluju nervna vlakna i u normalnom stanju nedozvoljavaju efatiko sprovoenje. Pretpostavlja se da takva oteenja mijelina, posebno na mestu odvajanja trigeminalnog nerva od modanog stabla, mogu da izazovu izduene(elongirane) i izuvijane arterije u blizini ishodita trigeminalnog nerva iz modanogstabla, koje ostvaruju kompresivne efekte direktnim kontaktom i pulzacijama koje seprenose na nervna vlakna.Posebno est simptomatski uzrok trigeminalne neuralgije je multipla skleroza, ukojoj neuralgija, esto bilateralna, moe da bude i poetni znak bolesti, kao i ishemikooteenje ponsa ili tumorske lezije u blizini trigeminalnog nerva (npr. tumoripontocerebelarnog ugla).Infekcija trigeminalnog nerva herpes zosterom gotovo po pravilu ukljuujenjegovu oftalmiku granu. Obino mesec dana nakon prolaska konih promena javlja sepostherpetika neuralgija. Radi se o dugotrajnom, izuzetno neprijatnom bolu (arenje,kidanje), na koji se nadovezuju lancinirajui udari bola. Mesto prethodne erupcije konihpromena ima smanjenu ili, suprotno, poveanu osetljivost za dodir.Terapija izbora u trigeminalnoj neuralgiji su antikonvulzivna sredstva tipakarbamazepina (600-1600 mg dnevno), gabapentina (900-2400 mg dnevno), fenitoina(300 mg dnevno), klonazepama (4-8 mg dnevno), okskarbazepina, lamotrigina I topiramata.U sluaju neuspeha terapije lekovima razmilja se o neurohirurkoj intervenciji(npr. termokoagulacija Gasserovog gangliona, neurohirurka eksploracija zadnjelobanjske jame sa dekompresijom trigeminalnog nerva, stereotaksika radiohirurgija),mada se i nakon odreenih operativnih zahvata napadi trigeminalne neuralgije moguponovo javiti.Epilepsija - Epileptiki napadi i epilepsijaEpileptiki napad predstavlja jedan od osnovnih simptoma (znakova) kojim mozakreaguje kada je nadraen ili oteen razliitim noksama. Epileptiki napadi su najeesimptomi hronine neuroloke bolesti epilepsije, ali se, takoe, esto javljaju i kao simptomiraznih drugih poremeaja koja privremeno nadrauju mozak.Definicija epileptikog napadaPod epileptikim napadom se podrazumeva intermitentna, paroksizmalna, iznenadna,kratkotrajna i iscrpljujua izmena motorne aktivnosti, senzibiliteta, senzorijuma, ponaanja,emocija, svesti ili autonomnih funkcija, koja je uzrokovana abnormalnom hipersinhronomelektro-hemijskom hiperaktivnou grupe neurona.Epileptiki napad se karakterie: (1) nainom javljanja, (2) klinikim sadrajem(simptomatologijom) i (3) EEG karakteristikama.Tipian nain javljanja podrazumeva napade koji se ispoljavaju povremeno(intermitentno), naglo (paroksizmalno), neoekivano (iznenadno) i koji uprkos kratkomtrajanju (do nekoliko minuta) maksimalno iscrpe i izmore bolesnika, zbog ega se naknadnosatima i danima oporavlja.Sadraj epileptikog napada moe da bude bilo koji telesni, psihiki ili neurolokisimptom. Kod bolesnika koji imaju samo fokalne napade, neuobiajeni simptomi (npr. nagonna mokrenje, kranje u trbuhu, trnjenje u tabanima, kijanje, svrab u nosu, bol u grudima,lupanje srca i sl.) esto toliko zbunjuju da se i ne pomisli na mogunost da se radi oepileptikim napadima. Kako se epileptiko pranjenje iri, manifestacije napada postajumanje raznovrsne, obuhvataju manji broj simptoma, ali su oni karakteristiniji za epileptikinapad (stereotipni simptomi tipa pomuene svesti sa ukoenim pogledom i oralnimautomatizmima kod kompleksnih parcijalnih napada, motorni napadi sa Jacksonovim maremi sl.). Na kraju, pranjenje se iri na vei deo obe hemisfere to uslovljava pojavuprepoznatljivog generalizovanog toniko-klonikog napada. Uz to, pratei simptomi, kao to su jak ugriz jezika, pranjenje mokrane beike (ukoliko je puna), cijanoza, prelomi kostiju,tea nagnjeenja tkiva i zadesne opekotine se po pravilu javljaju u sklopu epileptikognapada, a mnogo ree kod drugih paroksizmalnih epizoda ("kriza svesti"). Ukoliko se napadpomenutih karakteristika javi tokom spavanja, mala je verovatnoa da se radi o bilo emudrugom sem o epileptikom napadu.Meutim, ni jedan simptom nije apsolutno karakteristian za epileptiki napad niti suintermitentnost, paroksizmalnost, iznenadnost i postiktalni umor apsolutno karakteristini zasvaki epileptiki napad. Ipak, ukoliko se udrue uobiajeni simptomi epilepsije sakarakteristinim nainom pojave simptoma prepoznavanje epileptikog napada ne bi trebaloda bude problem.Naziv epilepsija potie od grkih rei epi i lambanein to znai zgrabiti ili oboriti.Ove rei su prevedene na latinski jezik i glase epi i lepsia od ega je skovana re epilepsia I njena srpska transkripcija epilepsija. Srpski narodni naziv padavica ima slian sadraj I izveden je od rei pad, koji predstavlja najdramatinije obeleje epileptikih napada.Pod epilepsijom se podrazumeva hronino neuroloko oboljenje koje se karakteriespontanim ponavljanjem epileptikih napada usled povremenog, iznenadnog, ekscesivnog I naglog lokalnog pranjenja sive mase. U praksi to znai da se pod epilepsijom po pravilupodrazumeva stanje posle 2 ili vie spontanih epileptikih napada!Epilepsiju kao hroninu bolest karakteriu EEG promene koje se registruju ne samotokom (iktalno), ve i van napada (interiktalne epileptiformne promene). Njihovo prisustvo van napada ukazuje na sklonost da se epileptiki napadi spontano ponavljaju. Definicija provociranih epileptikih napadaEpileptiki napad moe da se javi i kod osoba koji nemaju epilepsiju usled nadraajaizazvanog akutnom simptomatskom lezijom koja deluje na inae zdrav mozak. Epileptikinapad moe da se izazove kod svake osobe ukoliko je jaina provokacije dovoljna. Takvinapadi se zovu akutni simptomatski (provocirani) epileptiki napadi i javljaju se u sklopu (a)akutno nastalih oteenje mozga kao to su modani udar, meningitis, apsces ili trauma("akutni simptomatski napadi") ili su (b) provocirani privremenim delovanjem sistemskih,metabolikih, toksinih i drugih tetnih faktora koji deluju epileptogeno (visoka febrilnost,hipoglikemija, hipoksija, alkohol, kokain, nespavanje, itd). Terapijski pristup se zasniva naleenju ili uklanjanju primarnog uzroka, a ne na primeni antiepileptikih lekova.Klasifikacija epileptikih napada i epilepsijaKlasifikacija epileptikih napadaPrema aktuelnoj meunarodnoj klasifikaciji, glavne grupe epileptikih napada su:fokalni (arini ili zavisni od lokalizacije) i generalizovani napadi.Prodromni simptomi nisu deo napada. Oni mogu da prethode napadu i po vie asovaili due. Bolesnici prodrom doivljavaju kao moguu najavu napada, ali se napadi esto nejave posle prodroma, a nekada se jave i bez njih. Manifestuju se u vidu glavobolje, nesanice,vrtoglavice, digestivnih poremeaja, ali i promena raspoloenja (razdraljivost, depresivnost,uznemirenost ili agresivno ponaanje).Generalizovani napadiGeneralizovani napadi se odlikuju poremeajem svesti i obostranim, najeesimetrinim motornim simptomima, kao i obostrano sinhronim i simetrinim iktusnim EEGpranjenjem, bez vidljivog arinog poetka. Postoji vie vrsta generalizovanih napada.(a) Apsansni napadi (franc. absence: odsutnost; ranije petit mal) karakteriu seiznenadnim, kratkotrajnim prekidom svesti bez gubitka posturalne kontrole. Napadi trajukratko (5-15 sekundi), svest se vraa brzo kao to je brzo i prekinuta, bez postiktalne konfuzije. Apsansni napadi su obino praeni diskretnim motornim znacima kao to su brzipokreti treptanja, vakanja ili klonini pokreti ruku (prosti apsansi), a ree automatizmima(sloeni apsansi). Predstavljaju glavni oblik napada kod 15-20% dece sa epilepsijom. Nalazgeneralizovanih, simetrinih iljak-talas pranjenja frekvence 3 Hz, koja poinju i prekidajuse naglo, predstavlja karakteristini EEG zapis ovih napada.Atipini apsansni napadi se razlikuju od tipinih po tome to poremeaj svesti duetraje, poetak i kraj napada su manje nagli i praeni su motornim ispoljavanjima koji estoimaju arine ili lateralizujue karakteristike.(b) Generalizovani tonino-klonini napadi (GTK; raniji naziv: grand mal ili, unarodu, veliki napad) obino poinju naglo, bez upozorenja, retko uz prodromne simptome I znakove u asovima koji prethode napadu. Napad ima nekoliko faza:(i) tonika faza napada traje 10-20 sekundi, poinje gubitkom svesti i naglim padom(ukoliko bolesnik stoji) uz toniku kontrakciju miia celoga tela. Spazam disajnih i miialarinksa na poetku dovodi do nastanka glasnog krika (inicijalni krik). Zbog prestanka disanjai asistolije, bolesnik postaje cijanotian. Poveanje simpatikog tonusa dovodi do povienjasistemskog krvnog pritiska, tahikardije i midrijaze. Javlja se izraena salivacija, a kontrakcijemiia vilice mogu da dovedu do ugriza jezika.Klonika faza se nastavlja na toniku i traje 20-30 sekundi. Javljaju se kratkotrajnii snani fleksioni trzaji svih miia sa uestalou od 3-4 Hz. Cijanoza, midrijaza i povienikrvni pritisak se odravaju. Ugrizi jezika i umokravanje najee nastaju u ovoj fazi, dok jenevoljna defekacija retka.Postiktusna faza nastaje posle prestanka klonusnih trzaja. Iako se disanjeuspostavlja, vegetativni poremeaji se i dalje odravaju i kontakt sa bolesnikom se neuspostavlja. Svi miii su oputeni. Obilna salivacija uzrokuje stridorozno disanje i parcijalnuopstrukciju disajnih puteva. Na usnama se moe videti pena. Posle nekoliko minuta dolazi dopostepenog oporavka svesti uz potpunu amneziju za napad. Postiktusno pomuenje svestimoe, meutim, trajati i satima. Posle toga se bolesnici ale na glavobolju, zamor i bolove umiiima koji mogu da traju satima.Ponekad se ispoljavaju samo generalizovani toniki ili samo generalizovani klonikinapadi.U tonikoj fazi EEG pokazuje generalizovani epileptiki ritam od 10 Hz. U kloninojfazi se registruju bilateralni kompleksi iljak-talasa (otrih i sporih talasa), a u postiktusnojfazi iscrpljenje aktivnosti.Klasifikacija epilepsije i epileptikih sindromaEpileptiki sindromi i epilepsije se razvrstavaju po mestu ishodita i po etiologiji. Prema etiologiji razlikujemo idiopatske, simptomatske (uzrokovane traumommozga, cerebrovaskularnim poremeajima, tumorima mozga, infekcijama CNS-a, alkoholomi drugim intoksikacijama, metabolikim i endokrinolokim poremeajima i dr.) i kriptogene epilepsije. Idiopatska epilepsija se ee javlja od simptomatske u prve dve decenije ivota. Ukasnijim uzrastima odnos je obrnut! Dugo je korien naziv kasna epilepsija (epilepsia tarda)za bolesnike kod kojih se prvi napad javio > 30. godine ivota, kada se u ogromnoj veini radio simptomatskoj formi epilepsije i kada treba uporno tragati za uzrokom.Idiopatske epilepsijeIdiopatske generalizovane epilepsijeOvi sindromi su najei u detinjstvu i adolescenciji.(a) Apsansna epilepsija detinjstva (piknolepsija) obino poinje u detinjstvu (od 3. Do8. godine) i ea je kod devojica. Moe se javiti nekoliko desetina do stotina napadadnevno. Krize se najee manifestuju u vidu kratkotrajne otsutnosti, zagledavanja i prekidazapoete igre ili druge aktivnosti. Dete ih ne saoptava okolini jer je nesvesno njihovogjavljanja. Deca sa velikim brojem napada u toku dana se od neobavetene okoline opisuju kaoda su sklona da povremeno sanjare ili se zapaa kolskog uspeha, pa se oznaavaju kaonepaljiva i neposluna. Mogu biti udueni sa generalizovanim toniko-klonikim napadima.Piknolepsija se javlja kod dece sa prethodno normalnim razvojem, a kontrola napada se brzopostie primenom valproata i/ili etosukcimida. Prognoza je odlina.(b) Juvenilna apsansna epilepsija poinje u doba puberteta. Apsansni napadi su reinego kod piknolepsije, ali su ee udrueni sa generalizovanim toniko-klonikim napadima.(c) Juvenilna mioklonika epilepsija, esto prisutna u vie lanova porodice, javlja seu ranoj adolescenciji i karakterie se bilateralnim, pojedinanim ili repetitivnim,mioklonikim trzajima, koji su najei ujutru posle budjenja, a izazivaju se liavanjemspavanja. Svest je pritom ouvana. Mnogi bolesnici pored mioklonikih imaju i GTK, a jednatreina ima i apsansne napade. Iako je potpuna remisija retka, mogua je dugotrajna kontrolanapada primenom odgovarajuih AEL (valproat).Simptomatske epilepsijeSimptomatske generalizovane epilepsije (epileptike encefalopatije) Epileptike encefalopatije su definisane kao stanja u kojima kognitivno, senzorno i/ilineuroloko naruenje nastaju kao rezultat epileptike aktivnosti.Bolesnici imaju uestale ili teke epileptike napade i/ili skoro stalnu paroksizmalnuinteriktusnu aktivnost.(a) Westov sindrom i infantilni spazmi. Udruenost serija spazama, psihomotorneretardacije i hipsaritmije, ine Westov sindrom. Ova encefalopatija se uglavnom javlja3. i 12. meseca (do 4. godine). Razliite prenatalne destruktivne i malformativnemodane lezije, uroene greke u metabolizmu i hromozomske anomalije, kao i poslenatalniporemeaji (intrakranijalna hemoragija, hipoksiko-ishemika encefalopatija) uzrokujusimptomatski Westov sindrom. Spazmi se najee manifestuju u obliku naglih, kratkotrajnihfleksionih i ekstenzionih pokreta i zapaaju se uglavnom u ranim jutarnjim asovima, prezaspivanja ili ubrzo posle hranjenja. Karakteristini miokloniki spazmi koji se javljaju u vidumunjevitih greva klimanja i klanjanja su ranije nazivani salam napadi(fr. tic de salaam). U1/3 sluajeva je primetna evolucija Westovog u pravcu Lennox-Gastautovog sindroma.Hipsaritmija se sastoji od generalizovanih iljaka i delta-teta sporih talasa, visoke amplitude,kontinuiranih u budnom stanju i fragmentisanih u spavanju.(b) Lennox Gastautov sindrom se javlja kod dece, najee izmeu 2. i 6. godine I karakteriu ga:(1) razliiti tipovi napada (aksijalni toniki spazmi, atoniki, atipini apsansni napadi,ree generalizovani tonino-klonini, miokloniki i fokalni napadi);(2) u EEG-u difuzni spori (2-2,5 Hz) iljak-talasi u budnom stanju i paroksizmi od 10Hz u spavanju, kao i generalizovana iljak-talas pranjenja od 3 Hz pri buenju; I (3) usporenje, zastoj ili naruenje kognitivnih sposobnosti.U veini sluajeva je epileptika encefalopatija uzrokovana strukturnim, najeedifuznim i bilateralnim oteenjima mozga (razvojne anomalije, perinatalnahipoksija/ishemija, traume, infekcije i dr.). Napadi su esto farmakorezistentni, a posebanproblem su epizode epileptikog statusa koje se mogu javljati sa promenom terapije iliizmenom ivotnih okolnosti. Noviji antiepileptiki lekovi (lamotrigin, topiramat, felbamat)omoguavaju bolju kontrolu napada.Kliniki tok i prognoza su uglavnom nepovoljni zbog uticaja osnovne bolesti CNS-aI fizikih i psihosocijalnih posledica teke i slabo kontrolisane epilepsije. Samo malobrojnibolesnici imaju kasniji normalan kognitivni razvoj.Uzroci epilepsijaEpileptiki napadi odraavaju prekomernu neuronsku aktivnost koja nastaje kaoposledica naruenja ravnotee izmeu ekscitacijskih i inhibicijskih procesa u mozgu.Etioloka klasifikacija epileptikih napada i epilepsija je zasnovana na proceni kljunogfaktora u nastanku napada. ivotno doba bolesnika jedan je od najvanijih faktora kojiodredjuje verovatne uzroke napada ili epilepsije.Patogeneza epilepsijePatogeneza fokalnih i generalizovanih epilepsija su sutinski razliite. Kod fokalnihepilepsija postoji fokus u ogranienom delu mozga u kom se nalazi mali broj hiperaktivnihneurona. Fokalni napad se tu raa i odatle se iri. Kod generalizovanih epilepsija od samogpoetka ceo ili najvei deo mozga uestvuje u napadu, ali neuroni nisu hiperaktivni, vehipersinhroni, tj. svi su istovremeno aktivni u istoj fazi, to dovodi do ukupno prekomernefunkcije mozga, bez pojaane aktivnosti pojedinanih neurona.Da bi se razvio epileptiki napad neophodna je njihovasinhronizacija. Dva osnovna mehanizma sinaptike sinhronizacije su (a) smanjenje ili gubitaksinaptike inhibicije (prvenstveno GABA-ergiki mehanizmi) ili (b) pojaanje sinaptikeekscitacije (pre svega glutamatergiki mehanizmi). Stanja koja pojaavaju nadraljivostneurona pospeuju ispoljavanje epileptikih napada.Epileptiki napad koji se generie u jednom regionu moe u njemu i da se zavriaktivacijom snanih inhibitornih (pre svega GABA-ergikih mehanizama) u okolnom,napadom nezahvaenom tkivu mozga. Ako je ova inhibicija nedovoljna, napad se irilokalnim sinaptikim putevima i konano moe da dovede do klinike slike GTK napada.Napad traje ogranieno, kratko vreme zbog masivne aktivacije kolateralne inhibicijekoja je ouvana i dovoljna u gotovo svim sluajevima epileptikih napada. Meutim, u retkimsituacijama, ukoliko je epileptiki nadraaj snaan i produen, kolateralna inibicija poputa I napadi se ponavljaju u formi epileptikog statusa.Leenje epilepsijeMehanizam dejstva antiepileptikih lekovaIako precizni mehanizmi dejstva za mnoge antiepileptike lekove (AEL) nisu poznati,izgleda da je dejstvo na samo nekoliko specifinih mehanizama od posebnog znaaja zaspreavanje poetka i propagacije epileptikih napada (Tabela 59). Dananji AEL suantikonvulzivni lekovi, jer deluju samo na epileptike napade tako to ili suzbijaju njihovpoetak i propagaciju ili ih prekidaju ako su ve zapoeti. Ni jedan trenutno korieni leknema antiepileptogeno dejstvo, kojim bi spreio razvoj epileptogenog fokusa posle inicijalnepovrede mozga bilo kojim uzrokom. Neki lekovi (valproat, topiramat) deluju na nekolikomehanizama, to je verovatno razlog za njihov iri spektar dejstva protiv razliitih tipovanapada.Terapijski plan se donosi za svakog bolesnika posebno, obzirom na postojanje vierazliitih vrsta i uzroka napada, kao i razlika u efikasnosti i toksinosti AEL.Leenje osnovne bolesti i izbegavanje precipitirajuih faktora. Epileptiki napadi mogu, na alost retko, biti uzrokovani ili izazvani odreenimbolestima, poremeajima ili oteenjima ije leenje ili uklanjanje predstavlja kauzalnuterapiju i ne mora ukljuiti primenu AEL (npr. kontrola metabolikih poremeaja koji semanifestuju napadima, prekid uzimanja lekova ili narkotika koji uzrokuju napade, uklanjanjelezija koje uzrokuju napade tipa tumora, vaskularnih malformacija, abscesa i dr.).Izbegavanje faktora koji mogu precipitirati napade (liavanje spavanja, zamor, stres,alkoholna pia, febrilnost i dr.) i specifinih stimulusa koji dovode do napada kod refleksneepilepsije (izloenost treperavoj svetlosti, uticaj monitora za video igre, itanje naglas, muzikai dr.) znaajno utie na kontrolu napada.Antiepileptina terapijaOsnovni cilj antiepileptike terapije je suzbijanje napada, bez ili uz minimalnaneeljena dejstva i povoljan dozni reim, ime se poboljava i kvalitet ivota. Primena AEL predstavlja glavni oblik leenja veine bolesnika sa epilepsijom.Terapijska odluka i izbor AEL zavise od vrste napada i tipa epilepsije/epileptikog sindroma. Hirurko leenje epilepsije. Hirurko leenje (resekcija arita) u posebno izabranim sluajevima moe znaajnoda smanji broj ili uzrokuje potpuni prekid napada. Hirurko leenje je najuspenije kodbolesnika sa mezijalnom temporalnom epilepsijom, a koristi se i za leenje tekih epilepsijadejeg uzrasta. Primena AEL se nastavlja u postoperativnom toku.Epileptiki status i njegovo leenjeEpileptiki status predstavlja najtee stanje u epileptologiji i podrazumeva stanje ukome je epileptika aktivnost prisutna 30 minuta. U praktinom smislu i 5 minuta trajanjajednog ili vie napada je dovoljno da se stanje smatra suspektnim statusom i da se primenileenje.Etiologija statusa je najvanija karakteristika od koje zavisi ishod. Kod 65-75%bolesnika etiologija statusa moe da se utvrdi (simptomatski statusi), dok kod preostalih 25-35% ostaje nepoznata (kriptogeni statusi). Status koji se javlja kod bolesnika koji su od ranijebolovali od epilepsije zove se interkurentni status, dok se inicijalni status javlja kao prvaepileptika manifestacija u ivotu. Inicijalni status ima loiju prognozu i po pravilu je izazvannekim novim, esto akutnim simptomatskim uzrokom kao to su infarkt, trauma, apsces ilitumor mozga, tromboza modanih vena, encefalitis, meningitis, subarahnoidalno krvavljanje,arterio-venska malformacija i dr.GlavoboljeTokom ivota najmanje 90% ljudi doivi neku vrstu glavobolje. Svaka trea osoba u nekom delu ivota doivi jaku glavobolju.Ali, ta je to to boli u glavi? Bol se moe izazvati nadraajem velikih venskih sinusa, duralnih arterija, proksimalnih 20% velikih arterija koje formiraju Willisov estougao, delova dure mater na bazi lobanje, kao i stimulacijom vlakana za bol u okviru V, VII, IX i X kranijalnog nerva, te gornjih cervikalnih korenova. Nasuprot tome, na bol suneosetljivi modani i malomodani parenhim, ependim komora, horioidni pleksusi, kao i distalni segmenti intrakranijalnih krvnih sudova.Klasifikacija glavoboljaDve glavne kategorije su primarne i sekundarne glavobolje. Pod primarnim glavoboljama podrazumevamo glavobolje specifinih karakteristika i uestalosti ispoljavanja, koje se ne mogu pripisati nekom drugom poremeaju. Suprotno, sekundarne glavobolje su simptom drugih bolesti i de novo glavobolje koje se ispoljavaju uporedo sa pojavom drugog poremeaja za koji je poznato da moe da uzrokuje bolove u glavi(glavobolje koje se pripisuju odreenom poremeaju).Meunarodna klasifikacija glavobolja iz 2004.godine sastavljena je iz tri dela (Tabela 48). U prvom delu se nalaze primarne, u drugom sekundarne (simptomatske) glavobolje, a u treem kranijalne neuralgije i centralni uzroci bola lica.Primarne glavoboljeMigrenaPrvi opis napada migrene nalazimo ve u II veku u rukopisima Areteja iz Kapadokije. Sam termin migrena potie od grke rei hemikranios (u prevodu pola glave), ime se naglaava jednostrana distribucija bola glave. Migrenske glavobolje su iznenaujue este i njihova prevalenca iznosi 15%-18% kod ena i 5%-6% kod mukaraca. Najkrae, svaki deseti stanovnik planete pati od ponavljanih napada migrene. Priblino 60% bolesnika sa migrenom doivi 2 napada tokom meseca, a ak 75% njih bol opisuje kao teak ili ekstremno teak. Stoga ne udi da tokom napada vie od 90% bolesnika nije u stanju da normalno funkcionie, a preko polovine napad mora da provede u krevetu.Iako je somatski i neuroloki pregled izmeu napada migrene uglavnom normalan, migrena moe da bitno remeti kvalitet ivota bolesnika i izmeu napada (strah od mogueg sledeeg napada, socijalna ogranienja, komplikacije izazvane lekovima, psihijatrijski i somatski komorbiditet).Migrena moe da se pojavi u bilo kom ivotnom dobu, ali je njen poetak najei u periodu adolescencije (kod mukaraca je najvea incidenca izmeu 10.-12. godine, a kod ena izmeu 14.-16.godine). Obzirom da je poetak gotovo po pravilu pre 50.godine (90% bolesnika), koristan je kliniki savet da svakog bolesnika kod koga se prvi napad migrene odigrao posle 35.- 40. godine detaljno ispitamo i iskljuimo druge razloge glavobolje.Teina i uestalost napada migrene bitno se razlikuje od bolesnika do bolesnika, a i tokom vremena kod istog bolesnika. Srednja uestalost napada migrene iznosi 1,5 napada meseno, ali uz napomenu da najmanje 10% bolesnika ima napade svake nedelje. Ako se napadi javljaju 15 dana u mesecu radi se o hroninoj migreni. Kod ena ureproduktivnom periodu napadi se grupiu i intenzivniji su u periodu oko i tokom menstruacionih ciklusa. Veina bolesnica nema napade tokom trudnoe, dok se kod nekih ena glavobolje sline migreni javljaju tokom primene oralnih kontraceptivnih sredstava. Sami bolesnici uoavaju da razliiti faktori ivota i navike mogu da provociraju napade migrene (Tabela 49).Migrena bez aure (obina migrena)Migrena bez aure (obina migrena) je najei tip migrene od koga pati 80% bolesnika sa migrenom (Tabela 50). Kod oko 60% bolesnika se danima ili satima pre napada manifestuje tzv. prodromalna faza koju karakteriu promene raspoloenja (depresija ili euforija), uznemirenost, preterano zevanje, e, zamor, pospanost, elja za odreenom vrstom hrane i drugo.Napad moe poeti u bilo koje doba dana ili noi, ali najee u jutarnjim asovima, tokom buenja. Bol je u poetku napada kod veine bolesnika jednostran sa maksimalnim bolom supraorbitalno, ali moe od poetka ili tokom napada da zahvati celu glavu (tzv. holocefaliki bol, est kod dece sa migrenom) ili, ree, da tokom samog napada bol prelazi sa jedne na drugu stranu glave. Tokom ponavljanih napada migrenska bol se samo kod petine bolesnika uvek javlja sa iste strane, dok se kod veine strana glave zahvaena bolom menja iz napada u napad. Napad migrene obino traje od 4 do 72 sata (Tabela 50). Produeni napadi ( 3 dana) ili serija napada izmeu kojih se konstatuje samo minimalno poboljanje nazivaju se status migrenosus. Takva stanja zahtevaju bolniko leenje bola sa rehidratacijom i popravljanjem poremeaja elektrolita, koji su posledica upornih povraanja i, ree, proliva. Nakon prestanka napada migrene bolesnik je iscrpljen i bezvoljan, mada ima izuzetaka kada su neuobiajeno svei i euforini.

Kvalitet bola se klasino opisuje kao teak i pulzirajui. Takav iscrpljujui, teki bol diktira i ponaanje bolesnika tokom napada: bolesnik lei bez pokreta u zamraenoj i mirnoj prostoriji.Od sutinske je vanosti zapamtiti da je migrena vie od bola. Naime, sam napad prate foto- i fonofobija, a ne retko i osmofobija. Munina (90% bolesnika) i povraanje (30% bolesnika) javljaju se obino posle prvog sata napada, ali kod pojedinih bolesnika od samog poetka bola. Uporno povraanje obesmiljava peroralnu i zahteva parenteralnu terapiju napada.Migrena sa aurom (klasina migrena)Kod migrene sa aurom (20% bolesnika sa dijagnozom migrene), migrenskom bolu prethodi aura, koja se sastoji od vidnih, senzornih ili motornih poremeaja, poremeaja govora i drugih fokalnih tranzitornih simptoma mozga i modanog stabla. Aura se kod istog bolesnika ne mora javiti tokom svakog napada.Ovi reverzibilni fokalnineuroloki simptomi zapravo najavljuju migrenu iskusnom bolesniku. Aura se obino razvija tokom 5-20 minuta i traje 60 minuta. Glavobolja se najee javlja u roku od 60 minuta od aure, ali moe da pone pre ili istovremeno sa njom. Ostale klinike karakteristike migrene sa aurom se ne razlikuju od migrene bez aure.Vidna aura je neuporedivo najea forma aure u migreni (99% bolesnika). Najei poremeaj vida tokom aure se ispoljava kao tzv.scintilirajui skotom (teihopsija). Radi se o beloj ili svetlo prebojenoj ovalnoj ili lunoj figuri, koja se javlja u homonimnim delovima vidnih polja, sa nepravilnim, reckastim, cik-cak ivicama, koje svetlucaju (scintiliraju) i postepeno se ire vidnim poljem. Poremeaj vida izazvan ovakvim promenama oteava itanje ili vonju kola. Nepravilne ivice scintilirajueg skotoma se nazivaju i fortifikacionim spektrom jer podseaju na konture srednjevekovnih tvrava. Ponekad je skotom jednostavniji i ini ga svetla lopta u sredini vidnog polja koja bitno remeti vid. Pored toga, mogu se ispoljiti multipla svetlucanja ili bljeskovi u vidnom polju (fotopsije) ili, ee kod dece, izmenjeni oblici predmeta (mozaino vienje, mikropsija ili makropsija). Senzorni simptomi su deo aure kod treine bolesnika. Tipina senzorna aura ukljuuje utrnulost i mravinjanje ili parestezije prvenstveno lica i ruke.Ree po uestalosti u repertoaru aure kratkotrajne afazije, a opisuju se i aleksija, agrafija, blaga konfuznost, olfaktivne halucinacije, dj vu (ve vieno), te mnogi drugi neobini fenomeni. Motorni simptomi aure kao to su hemipareza ili disfazija su deo hemiplegine migrene u kojoj se slabost ne povlai tokom faze glavobolje, ve se odrava satima, ili, retko, nedeljama. Javlja se sporadino ili kao nasledna forma (familijarna hemiplegina migrena).U bazilarnoj migreni simptomi aure su posledica poremeaja u vertebrobazilarnom slivu, sa obostranim vidnim simptomima, dizartrijom, ataksijom, vrtoglavicom, tinitusom, hipakuzijom, diplopijama, parestezijama, pa i snienim nivoom svesti. Ovaj tip migrene se obino javlja u detinjstvu ili tokom puberteta. Glavobolja je obino teka i okcipitalna, mada moe da zahvati celu glavu i praena je upornim povraanjemMigrena kod dece Suprotno ustaljenom verovanju, glavobolje se este kod dece. U periodu pre puberteta deaci su neto ee zahvaeni od devojica.

Pedijatrijska migrena se karakterie kraim trajanjem napada i eom generalizovanom, holocefalikom glavoboljom. Klinikom slikom napada, vie od same glavobolje mogu da dominiraju munina, povraanje, bol u stomaku i opte loe stanje. Opisani su periodini sindromi detinjstva za koje se smatra da su varijante ili prekursori migrene: (a) ciklino povraanje, (b) abdominalna migrena (napadi bola u stomaku koji traju 1-72 sata) i (c) benigni paroksizmalni vertigo detinjstva.Patogeneza migrenePatogeneza migrene nije u potpunosti rasvetljena. Dve tradicionalne teorije su vaskularna i neurogena teorija. Prema starijoj vaskularnoj teoriji pretpostavlja se da je poetna intrakranijalna vazokonstrikcija odgovorna za migrensku auru, dok je posledina, sekundarna vazodilatacija optuena za glavobolju. Uz ovu hipotezu se navode nalazi sistemskog poremeaja metabolizma serotonina (5-HT), koji kontrahuje velike arterije, a dilatira arteriole i kapilare. Danas preovlauje stav da su vaskularne promene tokom migrene samo posledica primarnih neuronalnih poremeaja, mada sled neuronalnih poremeaja koji uzrokuje migrenu nije potpuno razjanjen i zasniva se na nekoliko pretpostavki: (a) Hiperekscitabilnost kore mozga. Kod obolelih od migrene verovatno postoji nasledna sklonost prema pojavi glavobolje, usled nieg praga za pojavu migrene, koji zavisi od dinamikih meudejstava inhibitornih i ekscitatornih mehanizama CNS-a. Veruje se da je migrena sloeni genetiki poremeaj i da se doprinos genetikih faktora u izazivanju migrene bez aure kree do 61%, a migrene sa aurom do ak 65%. Genetiki faktori bi mogli kljuno da odreuju prag za pojavu migrene kod svakog pojedinca, uz uporedni doprinos drugih faktora tipa hormonskih promena, zamora, stresa, odnosno relaksacije nakon stresa, vremenskih promena, zloupotrebe razliitih supstanci i dr. u migreni bi i izmeu napada postojalo stanje hiperekscitabilnosti kore.(b) Strukture mozga koje su pokretai migrene. Na osnovu studija migrene bez aure, centralnim strukturama modanog stabla (periakveduktalna siva masa, dorzalni raphe sistem, locus coeruleus) pripisana je uloga primarnog pokretaa migrene, mada se ukazuje i na strukture hipotalamusa.(c) Patogeneza migrenske aure. Pojava aure se vezuje za fenomen iree kortikalne depresije, tj. pojavu talasa depolarizacije koji se najee kree od okcipitalnog pola put napred brzinom od 3-4 mm/minut. Opisani talas depolarizacije praen je kratkotrajnom vazodilatacijom, za kojom sledi faza smanjene perfuzije (oligemije), koja traje i ceo sat nakon prolaska depolarizacionog talasa. Navedena sekvenca aktivacije tokom kretanja talasa depolarizacije izaziva ispoljavanje raznovrsnih simptoma aure.(d) Patogeneza glavobolje u migreni. Mehanizam kojim aura prelazi u glavobolju nije jasan. Poznato je da talas depolarizacije stimulie nucleus caudalis V kranijalnog nerva, za koji se veruje da je deo centralnog puta prenoenja bola u migreni. Takoe, talas depolarizacije direktno aktivira nervne zavretke trigeminalnog nerva. Aferentna vlakna u njegovoj oftalmikoj grani, sa neuronskim telima u trigeminalnom ganglionu, inerviu proksimalne delove velikih krvnih sudova mozga, krvne sudove meke modanice, velike venske sinuse i duru mater. Ova vlakna prenose oseaj bola i zavravaju u nucleusu caudalisu (Slika 122). Trigeminalni neuroni i njima inervisane intrakranijalne strukture ine tzv. trigeminovaskularni sistem, ija je aktivacija od kljunog znaaja za pojavu migrene.Depolarizacija trigeminalnog gangliona ili njegovih perivaskularnih nervnih zavretaka aktivira trigeminovaskularni sistem. Jednom aktiviran, on uzrokuje neurogenu, sterilnu inflamaciju putem antidromnog oslobaanja vazoaktivnih peptide (Slika 122), sa posledinom duralnom vazodilatacijom i ekstravazacijom protein plazme. Trigeminovaskularna nocioceptivna aferentna vlakna, aktivirana tokom neurogene inflamacije, prenose informaciju bola do nucleusa caudalisa. Lekovi koji smanjuju neurogenu inflamaciju smanjuju i migrenski bol.Leenje migrenePrvi korak u leenju migrene je objanjenje o kakvom se poremeaju radi i ta se moe oekivati, to je, naizgled zauujue, dovoljan lek za jedan broj bolesnika. Ne smeju se dozvoliti nerealna oekivanja od terapije. Sa prepoznavanjem faktora koji mogu da pokrenu napad migrene (Tabela 49), bolesnika treba savetovati i o nainu ivota. Potrebno je obustaviti i lekove koji mogu da doprinesu pojavi glavobolje (nitrati i drugi vazodilatatori, derivati teofilina, rezerpin, nifedipin, indometacin, cimetidin, oralna kontraceptivna sredstva ili druga hormonska terapija i dr.), ukoliko nisu neophodni ili se mogu zameniti.to se farmakolokog leenja migrene tie, razlikujemo dva osnovna pristupa: (a) leenje akutnog napada migrene i (b) profilaktiku terapiju. Leenje akutnog napada migrene Simptomatsku terapiju migrene obino treba poeti to je ranije mogue tokom napada, po mogustvu tokom aure. Ukoliko glavobolja svoj vrhunac dosegne brzo, za 10- 15 minuta, i ukoliko je povezana sa ranim povraanjem, odluujemo se za parenteralnu terapiju.Jo uvek su meu najee korienim lekovima stari, dobri analgetici (Tabela 51), koji imaju smisla kod lakih oblika migrene, dok kod srednje tekih ili tekih migrena nemaju efekta. Ovi lekovi se obino daju uporedo sa antiemetikom terapijom (npr. metoklopramid).Specifina antimigrenska terapija podrazumeva one lekove koji deluju na sve simptome migrene (bol, munina, povraanje, foto/fonofobija i dr.). Prva takva grupa su ergot derivati (ergotamin i dihidroergotamin). Njihova primena je ograniena nizom neeljenih efekata. Stoga poseban znaaj u leenju napada migrene ima grupa triptana, jedinjenja koja agonistiki deluju na 5-HT1B receptore, kojima se izaziva vazokonstrikcija, i na 5-HT1D receptore, ija aktivacija inhibira oslobaanje vazoaktivnih neuropeptida iz perivaskularnih nervnih zavretaka. Aktivacija 5HT1B/1D receptora smanjuje ekscitabilnost neurona u nucleusu caudalisu trigeminalnog nerva.Profilaktika terapija migreneIdeja profilaktike terapije migrene zasniva se na svakodnevnoj primeni lekova za koje je pokazano da stabilizuju patogenetske mehanizme migrene i time verovatno smanjuju uestalost njenog ispoljavanja (Tabela 52). Obzirom na svakodnevnu primenu I mogue neeljene efekte, profilaktika terapija migrene ima smisla samo ukoliko se (a) napadi javljaju ee od 2-3 puta meseno, (b) ukoliko traju due od 48 sati, (c) ukolikobolesnik vie nije u stanju da se sa njima nosi i (d) ukoliko je akutna terapija bila neuspena ili praena neprihvatljivim neeljenim efektima. Uz ovakve kriterijume samo 5%-10% obolelih od migrene zasluuje uvoenje profilaktike terapije. Bez obzira na izabranu grupu lekova, profilaktika efikasnost, definisana kao smanjenje uestalosti napada za 50%, konstatuje se kod najvie 55%-65% bolesnika.Glavobolje tenzionog tipaGlavobolje tenzionog tipa (GTT; ranije nazivane i miine kontrakcione, psihomiogene ili stresne glavobolje) su najea forma glavobolja. Epizodina GTT poinje kasnije od migrene (25-30 godina) podjednako zahvata oba pola, a kod starijih je esto simptom depresije. GTT se obino ispoljava kao bol glave bez prateih simptoma i aure, nema promena tokom pregleda bolesnika, pa se smatra najmanje specifinom dijagnozom meu razliitim entitetima primarnih glavobolja. I ovde se glavobolja javlja u napadima koji obino traju nekoliko sati (u rasponu od 30 minuta do 7 dana). Osnovne osobine bola su njegova obostrana lokalizacija, nepulzirajui, stalan kvalitet, blaga do umerena teina bola, sa estim pogoranjem krajem dana, i izostankom pogoranja tokom uobiajene fizike aktivnosti. Bolesnici se esto ale ne toliko na bol, koliko na oseaj pritiska ili stezanja u glavi I vratu, sa opisom klasine distribucije takvih senzacija u vidu trake oko glave ili kape.Bol nije praen muninom, dok se za dijagnozu dozvoljava prisustvo jednog od simptoma foto-, odnosno fonofobije. Od hronine GTT pati 2%-3% odraslih osoba, koji su esto funkcionalno onesposobljeni svakodnevnim ili gotovo svakodnevnim glavoboljama.Faktori povezani sa GTT su psihosocijalni stresovi, svakodnevne frustracije, funkcionalni ili morfoloki poremeaji vratne kime, oromandibularni poremeaji, nefizioloki poloaj tela tokom rada, anksioznost i depresija. Terapija obuhvata nefarmakoloke (hladne ili tople obloge, popravljanje poloaja tela, relaksacione tehnike, razliiti programi vebi, odvikavanje od puenja, izbegavanje alkoholnih i gaziranih pia, kafe, upotrebu vetakih zaslaivaa i dr.) i farmakoloke mere (analgetici, antidepresivi).Klaster glavoboljaKlaster glavobolja (ranije i Hortonova glavobolja, migrenska neuralgija) spada u najtee bolove o emu svedoi nadimak samoubilaka glavobolja. Od nje pati jedan od 1000 mukaraca i jedna od 6000 ena. Javlja se obino izmeu 20.i 50. godine ivota. Osnovna karakteristika ove glavobolje je njen vremenski obrazac ispoljavanja. Naime, u klaster glavobolji dominiraju napadi (klaster napadi koji traju od 15 minuta do 3 sata), koji se tipino javljaju 1-3 puta dnevno (u rasponu od jednog u dva dana do 8 napada dnevno).U epizodinoj klaster glavobolji ovakvi bolni dani se grupiu u tzv.klaster periode (klaster period: period tokom koga bolesnik ima ponavljane napade), koji najee traju 6-12 nedelja, ali nakon kojih slede periodi potpunog prestanka bola (remisije, tj. vreme bez bola izmeu dva klaster perioda), koji po pravilu treba da budu dui od 30 dana (obino od nekoliko meseci do nekoliko godina). Klaster periodi se obino javljaju u isto vreme tokom godine.Kod reih bolesnika (10%) nalazi se hronina klaster glavobolja, kada remisije ne postoje ili su kratke ( 30 dana) u periodu od najmanje jedne godine. Hronina forma moe da se razvije iz epizodine ili od samog poetka zadovoljava kriterijume hronine klaster glavobolje.Tokom napada bol je po pravilu jednostran i javlja se gotovo uvek iznad istog orbitotemporalnog regiona (orbitalno > rertroorbitalno > temporalno > supraorbitalno > infraorbitalno). Bol je neizdriv (iz repertoara samih bolesnika navodimo otar, ubod noem, burgijanje, svrdlanje, vreo ara zaboden u oko) i brzo kulminira (5-15 minuta). Bolesnik se ponaa potpuno drugaije od bolesnika sa migrenom: dramatino se i neprekidno kree, dri se ili trlja glavu, a u teim sluajevima udara glavom o zid ili okolne predmete. U toj fazi se javljaju suicidalne ideje, pa i pokuaji samoubistva. Na istoj strani sa bolom javlja se hiperemija konjunktive, suzenje oka, zapuenost nozdrve ili rinoreja, znojenje ela ili te polovine lica, mioza i ptoza. Nakon napada bolesnik je potpuno iscrpljen.Karakteristina je pojava napada nou, obino sat nakon uspavljivanja, ali i tokom dana, esto u zaprepaujue isto vreme. Munina, povraanje, foto- i fonofobija uglavnom nisu karakteristini za ovu glavobolju. Kod klaster glavobolje koristimo akutnu (simptomatsku) terapiju bola, profilaktiku terapiju za smanjivanje uestalosti napada i, ukoliko efekat lekova izostane, hirurku terapiju. Brzo dostizanje vrhunca bola zahteva i brzo davanje terapije koja e odmah delovati. Zanimljivo je da tokom klaster napada udisanje kiseonika (8-10 litara u minuti) preko maske moe da dramatino smanji bol za samo nekoliko minuta, mada se po prestanku udisanja bol ubrzo vraa. Lekovi koji su efikasni u migreni (triptani s.c. ili dihidroergotamin s.c. ili i.m.) efikasni su i u klaster glavobolji.Profilaktika terapija ukljuuje kratkotrajnu primenu kortikosteroida (npr. 60 mg prednizolona tokom 5-10 dana), dihidroergotamina ili triptana, kao i dugotrajno, viemeseno davanje antagonista kalcijuma, posebno verapamila, zatim metizergida, valproata, litijum karbonata i dr.Glavobolje izazvane lekovimaManje je poznato da lekovi koje koristimo za leenje glavobolja mogu, ukoliko se primenjuju neopravdano esto (tj. zloupotrebljavaju), da i sami uzrokuju tzv. povratne, svakodnevne ili gotovo svakodnevne glavobolje. Svi lekovi koji se koriste za glavobolju (obini i kombinovani analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, ergotamin, triptani) uzrokuju ovakve glavobolje i to znatno ee kod ena (5:1). Bolesnik se tada nalazi u zaaranom krugu: lekovi koje je uzimao za kontrolu glavobolje uzrokuju glavobolje poveane uestalosti, a potom, ne znajui za razlog pogoranja, uzima jo vee doze ili prelazi na nove analgetike (Doktore, imate li neto jae?).Preterana upotreba lekova je pravi razlog hroninih svakodnevnih glavobolja kod oko 50% bolesnika sa takvom dijagnozom. Ali, kako bi definisali preteranu upotrebu?Jedna od moguih definicija podrazumeva uzimanje ergotamina, triptana, opijata ili kombinovanih analgetika ee od 10 dana, odnosno obinih analgetika ee od 15 danameseno tokom perioda duem od 3 meseca. Najpromiljenija preventiva je informisanje bolesnika (ali i lekara) o moguim posledicama preterane upotrebe lekova. Nagli prekid uzimanja lekova koji dovode do povratnih glavobolja je terapija izbora, mada se kod jednog broja bolesnika moe oekivati i pojava neeljenih simptoma prekida (apstinencijalni simptomi tipa pogoranih glavobolja, munine, povraanja, hipotenzije, tahikardije, motornog nemira sa nesanicom, anksioznosti) koji tipino traju 2-10 dana. U teim sluajevima process ukidanja lekova mora se sprovoditi u bolnikim uslovima.Sekundarne glavoboljeRazliiti sistemski i metaboliki poremeaji mogu da izazovu glavobolje (bilo koje febrilno stanje, hronina hiperkapnija, anemija, povieni krvni pritisak, hipoglikemija, hiperkalcemija, hipotireoidizam i dr.). Povieni intrakranijalni pritisak je obino, ali ne i neizostavno, praen bifrontalnom ili okcipitalnom glavoboljom, koja je izraenija u jutarnjim asovima, ali se sa tokom dana smiruje. Tumori mozga su u oko polovine bolesnika praeni glavoboljom, koja je kod treine i poetni simptom tumora. Glavobolje izazvane tumorima prednje lobanjske jame su najee frontalne ili temporalne lokalizacije, a okcipitalne kod tumora zadnje lobanjske jame.U zapaljenjske uzroke glavobolje ukljuujemo fokalne infekcije sinusa glave, mastoiditis, epiduralne ili parenhimske abscese, osteomijelitis lobanje, poremeaje zuba i desni. Lokalizacija bola u akutnom purulentnom rinosinuzitisu zavisi od zahvaenog sinusa: maksilarni sinuzitis je praen bolom u predelu jagodica i obraza, frontalni frontalnim bolom, a etmoidni sinuzitis bolom iza i izmeu oiju (Slika 123). Perkusijakotanih struktura iznad zahvaenih sinusa provocira bol. On je obino tei u leeem nego u stojeem poloaju.Poremeaji oka tipa glaukoma uzrokuju dramatian bol u oku i oko njega, uz hiperemine sklere, fiksiranu zenicu i na palpaciju izuzetno tvrdu onu jabuicu. Uenici sa refraktornim anomalijama, posebno hiperopijom, ale se na uporne frontalne i orbitalne glavobolje, koje su posledica njihovog napora da akomodiraju tokom kolskih aktivnosti.Suprotno ustaljenom verovanju, intrakranijalne aneurizme i arteriovenske malfomarmacije pre rupture retko izazivaju bol. Meutim, u sluaju rupture, subarahnoidna hemoragija (SAH) je u gotovo svih bolesnika (90%) praena izuzetno tekom glavoboljom eksplozivnog poetka (najtea doivljena). Svaku naglu, izuzetno teku glavobolju, koja se prvi put javlja, treba tretirati kao SAH dok se ne dokae suprotno.Arteritis dinovskih elija (ranije i temporalni ili, kranijalni arteritis) je lokalna manifestacija autoimunog gigantocelularnog arteritisa koji uglavnom zahvata grane spoljne karotidne arterije, ali moe da zahvati i druge vane arterije organizma. Ukratko, klinike manifestacije, koje se uglavnom javljaju kod osoba starijih od 50 godina, posledica su inflamacije srednjih i velikih arterija. Teka glavobolja, obino obostrana u frontalnim i slepoonim predelima glave, moe biti praena nalazom zadebljalih I izuvijanih temporalnih arterija, koje su na palpaciju tvrde i smanjenih ili potpuno odsutnih pulzacija (Slika 124). Bol je stalan, muan. Patognomonian je bol izazvan vakanjem ili govorom usled ishemije maseterinih miia (tzv. klaudikacija vilica). Uz glavobolju su prisutne sistemske manifestacije tipa malaksalosti, nonih preznojavanja, subfebrilnosti, anoreksije sa gubitkom teine i bolom u miiima. Kod 50% bolesnika ispoljavaju se amaurotine fuge usled ishemije vidnog ivca, koje mogu progredirati do trajnog slepila.Najupeatljiviji laboratorijski poremeaj je poveana sedimentacija eritrocita (> 50 mm Hg za prvi sat), mada kod malog broja bolesnika (3%) ona moe biti normalna. Zadebljali, inflamacijom izmenjeni zid a. temporalis superficialis moe se dijagnostikovati kolor-dupleks sonografijom, ali je za pravu potvrdu dijagnoze neophodna biopsija temporalne arterije.Meutim, da bi se zapoela terapija ne treba ekati punu potvrdu dijagnoze obzirom na rizik od naglog gubitka vida: dovoljno je posumnjati na temporalni arteritis!Kortikosteroidi (prednizon 1-2 mg/kg telesne teine/dnevno) su terapija izbora i primenjuju se u navedenoj dozi do normalizacije sedimentacije, ali se i nakon toga daju mesecima, pa i godinama, u manjoj dozi odranja (~ 10 mg dnevno). Ponekad se sa opisanim smanjivanjem doze ponovno javljaju glavobolje (recidivi temporalnog arteritisa).Jak bol oko uva, koji se pogorava vakanjem, moe biti posledica nefiziolokog zagriaja (npr. usled gubitka zuba) i posledine subluksacije temporomandibularnog zgloba (Costenov sindrom).Nakon povrede glave bolesnici se esto ale na glavobolje, oseaj nestabilnosti, zamora, razdraljivost i tekoe sa koncentracijom. Naizgled paradoksalno, tee trauma glave sa oteenjem modanog tkiva ree uzrokuju posttraumatske glavobolje od manjih, ponekad bezazlenih povreda glave. Glavobolje koje se ispoljavaju u okviru posttraumatskog sindroma su razliite: od generalizovanih, koje podseaju na glavobolje tenzionog tipa, preko lokalizovanih na samom mestu povrede, do hemikranijalnih koje mogu da imitiraju migrenu. Posttraumatske glavobolje se ee javljaju kod osoba koje su uverene da je ispitivanje glave neposredno nakon traume bilo nedovoljno, to ukazuje na znaaj psiholokih faktora u razvoju ove glavobolje.Posttraumatske glavobolje su izuzetno uporne i traju par godina nakon traume. U leenju se koriste analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, antidepresivi i antikonvulzivna sredstva, ali rezultati esto nisu zadovoljavajui. Ponekad se delotvornije od lekova pokazuje ohrabrenje i objanjenje bola. Patoloke promene gornjih delova vratne kime, posebno degenerativne ili posttraumatske promene gornja tri cervikalna prljena, uzrokuju bol koji se iz vrata iri u glavu, najee u okcipitalni predeo.