irc

1

Insuficienţa renală cronică

Conf. MIRCESCU

Sp. Carol Davila

An v 2002-2003

2

Funcţiile rinichiului normal

1) Excretorie - eliminarea:– produşilor de catabolism – substanţelor toxice

2) Homeostatică - menţinerea echilibrelor:– hidro-electrolitic – acido-bazic

3) Metabolică - metabolizare:– principii alimentare– substanţe humoral-hormonale

4) Endocrino-humorală– secreţia de renină şi alte substanţe vasoconstrictoare– secreţia de eritropoietină

– hidroxilarea vitaminei D2

3

Definiţie

Sindrom:• cu etiologie multiplă, • caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea

rinichilor de a asigura normal funcţiile lor, • având drept substrat morfopatologic leziuni

organice ireversibile bilaterale sau unilaterale în caz de rinichi unic congenital sau dobândit,

• cu evoluţie stadială, cronică, progresivă, spre exitus.

4

Nomenclatură

• Azotemie creşterea în ser a produşilor azotaţi neproteici (uree, acid uric, creatinină) prin mecanism renal sau extrarenal

• Uremie stadiul terminal al insuficienţei renale în care apar manifestări viscerale multiple, datorită toxinelor uremice

• Pseudouremie complex de simptome cerebrale datorate edemului cerebral (hiperosmolaritate numai la azotemie moderată)

• Insuficienţă renală incapacitatea rinichilor de a-şi asigura funcţiile lor normale

5

Boala cronică de rinichi

1. Afectare renală cu durată ≥ 3 luni, definită prin anomalii structurale sau funcţionale ale rinichiului,

manifestate prin:• leziuni morfopatologice ale rinichiului

şi/sau

• indicatori ai afectări renale, inclusiv investigaţii ale sângelui, urinii sau imagistice anormale

sau

2. FG<60mL/min/1,73m2 cu durată ≥3 luni

National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002

6

Descriere FG Prevalenţă Plan măsuri

Risc crescut >90 cu fact de risc BCR

- Screening

Reducere factori de risc

1. Afectare renală cu FG N/↑

>90 3,3% Diagnostic şi tratament

Trat condiţii co-morbide

Încetinire progresie BCR

Reducere risc CV

2. Afectare renală cu FG ↓ discret

60-89 3,0% Evaluare progresie

3. Afectare renală cu FG ↓ moderat

30-59 4,3% Evaluare & trat complicaţii

4. Afectare renală cu FG ↓ sever

15-20 0,2% Pregătire dializă/TR

5. Decompensare renală

<15/dializă 0,1% Dializă/TR

10,9%

Boala cronică de rinichi (BCR)

7

Avantajele conceptului de BCR

• Permite evaluarea în populaţia generală a:– epidemiologiei BCR

– definirea complicaţiilor

– definirea evoluţiei

• Oferă un limbaj comun:– practicienilor

– pacienţilor

• Realizează un cadru unitar pentru abordarea bolnavilor,

cu planuri de îngrijire adecvate stadiilor BCR

• Nu elimină necesitatea diagnosticului afecţiunii renale subjacente şi a tratamentului specific al acesteia !!!

8

Prevalenţa bolii cronice de rinichi în SUA

3.3% - Afectare renală cu FG >90mL/min

0.1% - Decompensare renală FG<15mL/min0.2% - Afectare renală cu FG 15-20mL/min

4.3% - Afectare renală cu FG 30-59mL/min3.0 - Afectare renală cu FG 90-60mL/min

89.1% - Populaţie normală Factori de risc ?

10.9% - BCR

9

Epidemiologia TSFR (per milion locuitori)

128

100

180194

214

Ro Eur UE Jpn SUA

55150

223 240

490

783

900

1100

As

ia

Or

Mij

Ro

Lu

me

Eu

r

UE

Am

N

Jp

n

Incidenţă Prevalenţă

10

Etiologie

Rom EDTA SUAGlomerulonefrite 61,3 24,1 12,7Nefropatii interstiţiale 21,8 19,4 6,7• Obstructive 5,4• Neobstructive 16,4

Pielonefrite 9,3Toxic-medicamentoase 2,1Metabolice 3,9Nefropatie endemică balcanică 1,1

Polichistoză renală 7,7 8,2 4,4Nefropatii vasculare 2 9,8 31,2Nefropatii diabetice 1 13,1 24,5Boli sistemice 1,8 6,4 1,7Altele 4,5 16,5 4,6Necunoscută 0 14,4 2,3

11

Cauze frecvente ale BCR (bolnavi TSFR)

România SUA– GNP 45% 13%– NI 21% 4%– DZ 8% 50%– Boli vasculare renale 6% 27%– Boli ereditare renale 9% 4%– Alte cauze 11% 2%

12

Insuficienţe renale evitabile

• GN post-streptococice• Nefropatii interstiţiale

– Obstructive– Pielonefrite– Metabolice (urice, nefrocalcinoze etc)– Toxic-medicamentoase

• Nefropatii vasculare (Nefroangioscleroze)

13

IRC a căror evoluţie poate fi încetinită

• Unele glomerulonefrite (GNRP)• Boli sistemice (colagenoze)• Vascularite• Diabet zaharat• Polichistoza renală• Malformaţii reno-urinare necorectabile chirurgical

14

Insuficienţe renale reversibile

1. Obstrucţii ale căii urinare

2. Infecţii reno-urinare

3. Boli metabolice cu răsunet renal

4. HTA/hTA

5. Insuficienţa cardiacă

6. EBSA

7. Ischemie renală (embolie, tromboză, stenoză art renală)

8. Toxice/medicamente

9. Dezechilibre H-E şi acido-bazice severe

15

Morfopatologie

• Macroscopic– rinichi mici atrofici, bilateral– suprafaţă neregulată– decapsulare dificilă– pe secţiune: ştergerea diferenţei între corticală şi

medulară– chisturi dobândite

• Microscopic– ştergerea structurii renale– ţesut fibros, scleros– insulele Bright

16

Patogenie

• Teoria nefronului patologic (Oliver, 1950)

• Teoria nefronului intact (Hayman, Merill, Platt, Bricker)

– Modificări cantitative:• reducerea FSR, FG, Tm tubular

– Modificări calitative:• modificarea EF a diferiţilor soluţi, ca expresie a intervenţiei

mecanismelor adaptative (compensatorii): creşte EF a Na, K, Cl, PO4, urat etc

– Modificări defective:• reducerea capacităţii de conservare a Na

• reducerea amoniogenezei

• reducerea capacităţii de concentrare a urinii

17

Patogenie Factori etiologici

Boală renală

Reducerea masei funcţionale renale

R-At-Ald, PG, Tx,IL-1, EDGF, ET

Factori de reglare a funcţiilor tubulare(PTH, Ald)

HTA Modificări hemodinamiceintrarenale

Hipertrofie Hiperperfuzie Hiperfiltrare

ProteinurieBiologie modificatăcelule glomerulare

Scleroză glomerulară

Modificări de excreţiefracţională

solviţi

18

Fiziopatologia stadiilor IRC

19

Stadiul de deplină compensare

• Număr nefroni funcţionali: 100%50%

• Mecanism compensator: rezervele anatomo-funcţionale

• Criterii:– D>1025– Us=N, Crs=N– Cl U=74, Cl Cr=12070, Cl PAH=650-325– Nr. hematii > 4 milioane

20

Stadiul compensat - Faza poliurică

• Număr nefroni funcţionali: 50% 35%• Mecanisme compensatorii:

– hipertrofia/hiperplazia nefronilor restanţi– poliuria compensatorie

• Criterii:– D>1022– Us=N, Crs=1.5-2.5– Cl U=6040, Cl Cr=7026, Cl PAH=325-235– Nr. hematii: 4 3,5 milioane

21

Stadiul compensat - Faza poliurică

• Poliuria compensatorie - Ipoteze– Ipoteza lezională a lui Volhard– Ipoteza poliuriei de necesitate Frey (dezechilibru tub/glom)– Ipoteza poliuriei forţate a lui Volhard (osm)– Ipoteza creşterii vitezei fluxului urinar de-a lungul tubilor– Ipoteza acţiunii diuretice a guanidinelor – Nereceptivitatea tubilor la AVP

• Pe măsura evoluţiei IRC, poliuria este:– poliurie moderată cu hipostenurie– poliurie accentuată cu izostenurie– pseudonormalurie cu izostenurie– oligurie cu izo- sau subizostenurie

Atenţie!– Poliurie 50% nefroni funcţionali– Izostenurie mai puţin de 35% nefroni funcţionali

22

Stadiul compensat - Faza de retenţie azotată fixă

• Număr nefroni funcţionali: 35%25%• Mecanisme compensatorii:

– HTA– retenţia azotată fixă

• Criterii:• D>1017

– Us=50-100, Crs=3-4– Cl U=4030, Cl Cr=2620, Cl PAH=235-165– Nr. hematii: 3.5-3 milioane

23

Stadiul decompensat (pre-uremic)

• Număr nefroni funcţionali: 25%10%

• Mecanisme compensatorii - depăşite

alterări ale - izovolemiei

- izoioniei

- izotoniei

- izohidriei

• Criterii:– D>1010-1011

– Us=100, Crs>4.5

– Cl U=207.5, Cl Cr=40 12, Cl PAH=165-65

– Nr. hematii: 3- 2.5 milioane

24

Stadiul uremic

• Număr nefroni funcţionali: < 10%• Apar suferinţe pluriviscerale• Criterii:

– D >1010 / <1010– Us >300-500; Crs >6– Cl U <7.5; Cl Cr <12; Cl PAH <65– Nr. hematii <2.4 milioane

25

Stadiul de uremie depăşită

• Supravieţuire posibilă numai prin:– Hemodializă– Dializă peritoneală– Transplant renal

• Criterii:– U s, Cr s variabile– Cl U, Cl Cr variabile– Nr. hematii = 2 milioane

26

Fiziopatologia marilor sindroame

Sindromul de retenţie azotată

27

Uree (GM 60 dal)Sursă

EndogenăCatabolim proteic endogen

(N=5-20-50 g/24 ore)

ExogenăAport de proteine

(100 g proteine=35 g uree)

Capital ureic al organismuluiApa totala x uree sanguinå = 0.6 x G x uree serică (g/L)

Uree serică(N=20-40-50 mg/dL)

Excreţie

Renală (90%) (N=20-40 g uree/24 ore)

Extrarenală (10%)

Uree endogenå = 0.6 x G x (P1 - P2) + E - A/3

100g proteine catabolizate furnizează 33-35g uree

producţia de uree endogenă variază între 5g 30-50g/24 ore

există un minim proteic necesar organismuluide 25-30g/zi

uree = 2,16 * azot ureic (BUN)

28

Mecanismele retenţiei de uree

1. Renala) Scăderea filtratului glomerular

b) Scăderea secreţiei tubulare de uree

c) Creşterea reabsorbţiei tubulare

2. Extrarenala) Aport crescut de proteine

b) Creşterea catabolismului endogen

c) Tulburări hidro-electrolitice

(azotemia prin cloropenie - Nonnenbruch)

29

Consecinţe ale retenţiei de uree

1. Inhibiţia NaK2Cl– modficarea volumului celular– distribuţia K

2. Scăderea • cAMP• inhibă iNOS macrofagic

3. Precursor al acidului guanidinsuccinic

30

Creatinina (GM 113 dal)

• Concentraţia serică: 0,8-1,2mg/dL• Origine:

– Sursa endogenă = deshidratare non-enzimatică a creatinei (1400 mg/zi - 90%)

– Sursa exogenă = aport de proteine (140-320 mg - 10-30%)

• Eliminare renală– filtrare glomerulară– secreţie tubulară

31

Relaţia creatininemie – clearance creatinină

32

Raportul uree/creatinină (plasmă)

Raport uree/creatininå > (20-30)1) Creşterea producţiei de uree• Exces de proteine în intestin

• Aport excesiv de proteine• Hemoragii digestive

• Hipercatabolism• Inflamaţie (infecţii, traumatisme,

postoperator)• Medicamente (corticoizi)• Inaniţie• Efort excesiv

• Antianabolism– Tetracicline

2) Reducerea eliminării renale de uree• Deshidratare (globală/intravasculară)• hTA• Boli vasculare renale• Obstrucţie a căii urinare3) Reducerea producţiei de creatinină• Masă musculară redusă

Raport uree/creatininå < (10-20)1. Scăderea producţiei de uree

• Aport redus de proteine• Sinteză hepatică scăzută de uree

(hepatopatii)2. Creşterea eliminării de uree

• Vărsături şi diaree• Dializă

33

Acidul uric

Concentraţia serică: 1,5-5mg/dL

Consecinţe ale

hiperuricemiei în IRC:– progresia IRC– patogenia pericarditei– patogenia bolii vasculare– extrem de rar, gută

34

„Toxine” uremice

Creatinină Depresie contractilitate, inhibiţie ClCN, hemoliză

Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar prin inhibarea FP3, inhibiţie generare superoxid, convulsii

Metilguanidină Tulburări digestive, neurologice, hemoliză,inhibarea eritropoezei

Acid guanidinopropionic Hemoliză prin inhibiţia G6PD

Acid uric Gută secundară, pericardită, boală vasculară

Compuşi fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburărineuro-psihice

Dimetil- şi trimetilamine Neurotoxice

Mioinozitol Neurotoxic (in vitro)

Polipeptide GM 500-2000 Polinevrită, pericardită, encefalopatie (?)(molecule medii)

35


Tulburarea echilibrului HE

36

Apa în IRC• Distribuţia normală a apei

Din apa totală Din greutate Litri(%) (%)

Apa totală 100 60 42L– Sectorul intracelular 55 33 23L– Sector extracelular 45 27 19L

• Lichid interstiţial 20 9L• Plasmă 7.5 3L• Ţesut conjunctiv 7.5 3L• Os 7.5 3L• Apa transcelulară 2.5 1L

• În IRC:– Apa totală creşte– Apa interstiţială creşte– Apa intravasculară scade– Apa intracelulară creşte

37

Apa în IRC

• Deshidratarea extracelulară

(cea mai frecventă anomalie în IRC)• Hiperhidratarea (globală/extracelulară):

– Sindrom nefrotic– Ciroză hepatică– Insuficienţă cardiacă– Iatrogenă

38

Sodiul în IRC

A)Negativarea balanţei sodiului -

cea mai frecventă tulburare a homeostaziei sodiului în IRC– Mecanism: pierderea obligatorie de sodiu din IRC

(creşterea excreţiei fracţionale)– Consecinţe

Pierdere de sodiu

Aport redus de sodiu Pierderi crescute de sodiu

VărsăturiAnorexie Hipotonie osmotică extracelulară

39

Sodiul în IRC

B) Pozitivarea balanţei sodiului• Mecanisme:

1. Scăderea FG

2. Hiperaldosteronism

3. Creşterea presiunii în calea urinară

• Consecinţe:– Retenţie corespunzătoare de apă, rezultând

hiperhidratare

40

Potasiul în IRC - hiperkaliemia (>5,2mEq/L)

Cauze şi mecanisme1. Aport >60-90 mEq K+/zi

• Alimentar• Medicamente: substituenţi ai NaCl; KCl; antibiotice

2. Scăderea excreţiei renale a K+:a) Scăderea FG (oligurie)b) Scăderea reversibilă a secreţiei tubulare de K+:

- Aport scăzut de sodiu la nefronul distal: depleţii de Na+; deshidratări;- Anti-kalidiuretice (amilorid, triamteren)

c) Scăderea aldosteronului: - Sinteză deficitară (insuficienţă CSR) - Deficit de stimulare a secreţiei de aldosteron

(i) Scăderea sintezei de renină (NI, DZ, vârstnici, AINS)

(ii) Scăderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)

(iii) Antagonişti ai aldosteronului (spironolactonă)d) Scăderea răspunsului tubular la aldosteron:

amiloidoză, NI (anemie falciformă, LED), rejet TR

41

Potasiul în IRC - hiperkaliemiaCauze şi mecanisme

3. Modificări ale distribuţiei K+

a) Acidozăb) Hipoxie tisularăc) Distrucţii tisulare întinsed) Hipercatabolism (infecţii severe, hiperpirexie etc)e) Antianabolism (tetracicline)

ManifestăriCardio-vasculare Neuro-musculare DigestiveBradicardie Prestezii GreaţăAritmii Săbiciune musculară VărsăturiAsurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flască Dureri abdominaleScăderea PA Ileus dinamicEKG:- Unde T ascuţite, supraînălţate, - Diminuă amplitutinea undei P- QT scurtat - Alungire PR- Subdenivelarea ST - Bloc AV- Lărgirea QRS - FV

42

Potasiul în IRC - hipokaliemia (<3.5mEq/L)

• Cauze şi mecanisme1. Aport scăzut de K+ (dietă, anorexie)

2. Pierderi de K+

a) Extrarenale (vărsături, diaree-laxative, fistule)

b) Renale:

- Renină crescută: HTA malignă, HTRV

- Renină scăzută: hiperaldosteronism primitiv

- Renină variabilă: SN, ICG, ciroză hepatică, diuretice,

liquiritia/analogi

3. Modificarea distribuţiei K+: - alcaloză acută iatrogenă;

- glucoză+insulină iv

43

Potasiul în IRC - hipokaliemia• Manifestări

1. Neuro-musculare:• Slăbiciune musculară• Paralizie flască, cu arefelxie• Confuzie, depresie, apatie

2. Digestive• Ileus şi dilataţie gastrică

3. EKG• Bradicardie• Amplitudine P crescută• ST deprimat progresiv• T izoelectric/bifazic• U proeminentă• Intervalul QT creşte• Durata complexului QRS creşte• Tulburări de coducere AV• Tulburări de ritm

44

Calciul în IRC

METABOLISMUL NORMAL AL CALCIULUI– Aport alimentar: 1000 mg Ca/zi– Absorbţie intestinală 350 mg mg Ca/zi

a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximalb) Pasiv (independent de Vit D) - intestin distalABSORBŢIA NETĂ = 200 mg/zi (150 mg Ca sunt resecretate)

– Excreţiea) renală 150-300 mg/24 ore (controlat de PTH)b) intestinală 600-800 mg/24 ore

– Distribuţie• Calciu osos 988 g• Calciu ic 11 g• Calciu ec 1 g• Calciul total 1000 g

– Bilanţ intern• a) Se fixează în os 450 mg Ca/zi (sub controlul Vit D, CT)• b) Se eliberează din os 450 mg Ca/zi (sub controlul PTH)

– Calcemia 9-11 mg/dL (4.5-5.5 mEq/L)

45

Calciul în IRC

METABOLISMUL CALCIULUI ÎN IRC

Hipocalcemie (<4,2mEq/L) + Hipocalciurie• Mecanisme hipocalcemiei din IRC

1) Aport alimentar scăzut de calciu

2) Absorbţie intestinală scăzută a calciului prin:a)Deficit de Vit D activă

b)Exces de fosfaţi (sulfaţi) în secreţiile digestive

c)Alterarea enterocitelor de către toxinele uremice

3) Hiperfosfatemie

4) Rezistenţa scheletului osos la acţiunea PTH

• Mecanisme hipocalciuriei– Creşterea reabsorbţiei tubulare (hiperparatiroidism secundar)

– Scăderea calciului filtrat (hipocalcemie, FG redus)

46

Fosfaţii în IRCMETABOLISMUL NORMAL AL FOSFAŢILOR

– Aport alimentar: 1.000 mg fosfaţi/zi– Absorbţie intestinală 700 mg Ca

a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximalb) Pasiv - intestin distalABSORBŢIA NETĂ = 300mg/zi (200-400mg PO4 resecretate)

– Excreţiea) renală 500-1.400 mg/24 oreb) intestinală 400 mg/24 ore

– Distribuţie• Fosfat osos 500-600 g• Fosfat ic 140- 200 g• Fosfat ec 0.6-0.7 g• Fosfat total 700-800 g

– Bilanţ intern• a) Se fixează în os 150-300 mg fosfat/zi (sub controlul Vit D)• b) Se eliberează din os 150-300 mg Ca/zi (sub controlul PTH, CT)

– Fosfatemia 2,7-4,5 mg/dL

47

Fosfaţii în IRC

Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie• Mecanismele hiperfosfatemiei

1) Scăderea eliminării renale (ClCr <35 mL/min)

2) Mobilizare crescută din schelet (hiperparatiroidism secundar)

3) Absorbţie intestinală crescută a fosfaţilor

• Consecinţele hiperfosfatemiei sunt – HIPOCALCEMIA şi – HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:

• Reducerea calciului ionic

• Scăderea absorbţiei intestinale a calciului

• Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activă)

• Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH

48

Consecinţe clinice

1) Osteodistrofia renală

2) Nanism renal

3) Calcificări ectopice

4) Tulburări de excitabilitate neuro-musculară

Nu apare însă tetanie deoarece:a) nu se reduce calciul ionizat (acidoză)

b) raportul Szent Gÿorgy nu se modifică

OHMgCa

HKNa22

49

Alte tublurări electrolitice în IRC

• MAGNEZIUL– Hipermagneziemie

• reducere eliminare renală + • aport crescut

– Hipomagneziemie (rar, prin pierderi extrarenale)

• CLORUL– Hipocloremie– Hipercloremie

• SULFAŢII– Hipersulfatemie– Consecinţe:

1)Hipotonie plasmatică2)Acidoză metabolică3) Împiedică absorbţia intestinală a calciului

50

Fiziopatologia marilor sindroame ale IRC

Tulburările echilibrului AB

51

Echilibrul AB normal

• pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)• Rinichiul normal participă la menţinerea EAB

prin:– eliminarea zilnică a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultaţi

din metabolism, sub forma ionilor de amoniu (60%) şi a acidităţii titrabile (40%)

– resorbţia (regenerarea) bicarbonaţilor

52

Echilibrul AB în IRC

ACIDOZĂ METABOLICĂ (cea mai frecventă anomalie)• Mecanisme:

– Reducerea amonioformării

– Reducerea acidităţii titrabile (FG <20 mL/min)

– Reducerea reabsorbţiei (regenerării) bicarbonaţilor

– Retenţia acizilor nevolatili

• Consecinţe:– pH sanguin 7.3-7.2; HCO3

- 12-15 mEq/L; HA 15 mEq/L

– Dispnee acidotică

– PA scade

– Comă, convulsii

– Mecanism compensator al anemiei, prin menţinerea capacităţii de disociere a hemoglobinei

– Mecanism compensator al hipocalcemiei: menţine [calciu ionic]

53

Echilibrul AB în IRC

ACIDOZĂ HIPERCLOREMICĂ (rar)• Mecanisme:

– Tulburare în regenerarea bicarbonaţilor la nivelul tcp. Consecutiv, pentru a se menţine electroneutralitatea, sodiul este reabsorbit împreună cu clorul

– Defect distal de secreţie a hidrogenului, anionii nevolatili fiind eliminaţi împreună cu sodiu pentru a se menţine elecroneutralitatea, ceea ce limitează regenerarea bicarbonaţilor

• Consecinţe: acidoză, fără HA mare, hipercloremie

54


Tulburările metabolismului intermediar

55

Tulburările metabolismului glucidic

A) Pseudo-diabet uremic - 50-55% din bolnavii uremici– Tulburări în utilizarea periferică a glucozei– Creşterea neoglucogenezei– Hiperinsulinism– Glicemie a jeun normală

• Hiperinsulinismul se explică prin:– Activarea celulelor beta de lipsa de utilizare periferică a insulinei– Scăderea catabolismului renal al insulinei– Lipsa de utilizare periferică a insulinei

• Rezistenţa tisulară la acţiunea insulinei se datorează:– Secreţiei unei insuline cu structură modificată– Existenţei unui antagonist circulant al insulinei– Perturbărilor metabolismului celular produse de toxinele uremice– Hiperglucagonemiei

B) Crize hipoglicemice severe (rar)

56

Tulburările metabolismului lipidic

• Hipertrigliceridemie moderată, cu valori normale ale colesterolului, acizilor graşi liberi şi fosfolipidelor

• Modificări ale compoziţiei lipoproteinelor:– Creşte concentraţia TG în toate clasele de lipoproteine, resturi VLDL, IDL– Redistribuţia colestrerolului: scade colesterolul din HDL şi sdLDL,

• Mecanisme:– Dietă bogată în grăsimi şi glucide– Hiperinsulinismul, care impune creşterea sintezei hepatice a TG– Scăderea activităţii lipoproteinlipazei– Modificarea structurii apoproteinelor

• Consecinţe:– Ateroscleroza “accelerată”– Progresia IRC

57

Tulburările metabolismului protidic

• Intoleranţă la proteine• Echilibrul azotat se menţine timp îndelungat

(necesarul de proteine este mai mic la bolnavii uremici)• Pierderi în dializant lichidul de hemodializă (aa

esenţiali) sau în lichidul de dializă peritoneală

58

Manifestările clinice ale IRC

59

Manifestările clinice ale uremiei

NEUROLOGICCefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural),obosealå, letargie, comå, insomnii/somnolen¡å,iritabilitate muscularå, asterixis,Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive,mioclonii, encefalopatie uremicå sau aluminicå

RESPIRATORDispnee Küsmaul, respira¡ie Cheyne-StokesPlåmânul uremic, Pneumopatii acutePleurezie

GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATICGurå uscatå, grea¡å, vårsåturi, foetor uremic,stomatitå , gingivite, glositå, parotidite, anorexie,gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sângeråridigestive, colici intestinale, diareeInsuficien¡å pancreaticå, pancreatitåAlteråri ale func¡iilor metabolice hepaticeHepatite virale B ¿i C

HEMATOLOGICAnemie normocromå, normocitaråLeucocitozå moderatåSindrom hemoragipar mixt

NEUROPATIE PERIFERICÅSd. gambelor nelini¿tite, burning feet syndrom,parestezii, hiperreflectivitate, contracturi muscu-lare, sughi¡, paralizieSd. de tunel carpian IMUNOLOGIC

Deficit imunitarInfec¡ii bacteriene ¿i virale

PSIHICEuforie nemotivatå, depresie,astenie, anxietate, demen¡å, psihozå

OCULARSd. de ochi ro¿ii, conjunctivitå,keratitå, calcificåri pericorneene,retinopatie hipertensivå

ENDOCRINHiperparatiroidism secundarTulburåri gonadice:- amenoree, infertilitate- disfunc¡ie sexualå, impoten¡å- pierderea libidoului, aspermieInsulinå, glucagon Disfunc¡ii tiroidiene

CARDIOVASCULARHTA, pericarditå, cardiomiopatiaAterosclerozå, IVS acutå, ICAritmii diverse

DERMATOLOGICUscåciunea tegumentelor, paloaretegumentarå cu tentå murdarå,pigmentare (semn Terry), prurit, chi-ciura uremicå, echimo-ze,erup¡ii di-verse, edeme faciale ¿i la glezne0

BIOCHIMICProdu¿i reten¡ie azotatå crescu¡iAlteråri ale ionogramei sanguine (Na+,K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),acidozå metabolicå, Cluree,ClCr, ClPAH scåzute

URINAOligurie, nicturie

Izo-/subizostenurieProteinurieLeucociturieCilindrurie

Infec¡ii urinareLitiazå

METABOLICDeshidratare, rareori hiperhidratare,Intoleran¡å la glucide, hiperlipoproteinemie,Malnutri¡ie protein-caloricåDureri osoase, gutå, condrocalcinozåosteodistrofie, osteomalacie (caren¡ialå, aluminicå),amiloidoza beta2-microglobulinicåHipotermie

IRCPRINCIPALELE MANIFESTÅRI

IRCIRCPRINCIPALELE MANIFESTPRINCIPALELE MANIFESTÅÅRIRI

60

Manifestările digestive

• Bucale– Foetor– Glosita– Gingivita– Stomatita– Parotidite: uni-/bilaterale

• Gastrice - Gastrita uremică

• Intestinale - Enterocolita uremică

• Pancreatice - Pancreatită

• Hepatice• Hepatoză• Hepatită• Hemocromatoză

Mecanisme•retenţia azotată•descompunerea ureei NH3

•uree+NH3=carbamat de amoniu•tulburări hidro-electroliticeSubstrat•inflamaţie•hemoragii•necroze perforaţii

61

Manifestări cardio-vasculare

HTA• Prevalenţă - 70-80% la iniţierea TSFR• Mecanisme

– Hipervolemie (retenţie hidro-salină)– Intervenţia SRA A– Intervenţia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)– Disfuncţia endotelială:

• ET• NO (Inhibarea NO-sintetazei)

– Producţia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA– Hiperreactivitatea pereţilor arteriali la substanţele

vasoconstrictoare (creşterea conţinutului în Na+ al pereţilor arteriali)

– Creşterea Ca2+ intracelular (?)– Inhibitori circulanţi ai Na+K+-ATP-azei (?)– Alţi factori (medicamente, complianţă pereţi vasculari)

62


hTA• Mecanisme

– Hipovolemie– Exces de medicaţie antihipertensivă– Disfuncţie miocardică sistolică– Disfuncţie SNV - polineuropatie vegetativă– Pericardită (tampnadă cardiacă, constricţie pericardică)

63


Pericardita - „clopotul de moarte” al uremicului - R Bright, 1827

• Frecvenţă - 30% din uremici

• Patogenie Teoria toxică Teoria mecanică (Widal şi Weil) Teoria infecţioaså (Merrill) Teoria miocarditei corticale Teoria dismetabolică Teoria sindromului hemoragipar

• Clinic:– pericardită sero-fibrinoasă, puţin exudativă

64


Miocardopatia uremică• Frecvenţă - 66%• Patogenie

1) Factori vasculari• HTA• Ateroscleroză coronariană• Fistula arterio-venoasă

2) Sanguini• Anemia• Tulburări hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)• Tulburări ale EAB• Toxine uremice nedializabile

3) Metabolici• Carenţe proteice/vitaminice• Amiloidoza• HPT• Hemocromatoza

4) Miocardici• Cardiomegalia• Aritmii

65


Tulburările de ritm• Cauze:

– boala ischemică cardiacă – hipertrofia ventriculară stângă

– tulburări hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO4)

– pericardita– amiloidoză cardiacă– intoxicaţia digitalică

• Tipuri de tulburări de ritm– extrasistole atriale/ventriculare– fibrilaţie atrială– tahicardie paroxistică supraventriculară/ventriculară

66

Manifestări respiratorii

Dispnee– „sine materia” - Küssmaul– Cheyne-Stockes

Plămân uremic– Patogenie

• Supraîncărcare hidrică, HTA, insuficienţă cardiacă• Toxine uremice, hipoxia, anemia• Hipoproteinemia• Mecanisme imunologice• Alterarea surfactantului alveolar

– Anatomie patologică• Exudat fibrinoid intra-alveolar şi interstiţial• Reacţie celulară (celule alveolare mari)

– Clinic: discrepanţă grad dispnee - examen obiectiv

– Radiologic: opacităţi bilaterale, în fluture, cu baza hilar şi infrahilar, fără contur net, de intensitate subcostală, neomogene

Pleurita/pleurezia uremică

67

Manifestări neurologice

ENCEFALOPATIA UREMICĂ• Patogenie:

– Tulburările HE şi AB– Sindromul de dezechilibru osmotic– Edem cerebral de cauză hipertensivă– Efect advers al medicaţiei– Hiperparatiroidism, intoxicaţie cu aluminiu

• Clinic:– Manifestări psihice: tulburări ale somnului, modificări ale atenţiei

şi concentrării, astenie, iritabilitate, anxietate, nesiguranţă, delir, somnolenţă, comă

– Manifestări motorii: disartrie, asterixis, tremurături, mioclonii, eventual convulsii (sindrom convulsivant uremic)

– EEG: micşorarea frecvenţei şi creşterea amplitudinii undelor alfa + complexe rapide, vârf-undă

– LCR: modificări nespecifice

68


POLINEUROPATIA UREMICĂ• Patogenie:

– Suferinţă metabolică axonală, care nu poate fi suplinită de corpul neuronal:

• transketolază

• Na/K ATP-aza

• alte enzime

– Determinată de:• Acumularea de molecule medii

• Acumularea de mioinozitol, metilguanină

• Acumularea de calciu (hipeparatioidism secundar)

• Deficit de tiamină

69


POLINEUROPATIA UREMICĂ• Morfopatologic:

• Scăderea densităţii fibrelor de mielină, demielinizare, degenerescenţă axonală, preponderent în nervii lungi

• Degenerescenţă neuronală retrogradă

• Clinic:• Senzitivo-motorie, simetrică, distală (preponderent la

membrele inferioare), lent progresivă centripet

• VCN <40 m/sec

• EMG - modificări caracteristice

70

Manifestări endocrine

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR• Patogenie:

– Hipocalcemia– Hiperfosfatemia – Deficit de 1,25 (OH)2D3– Deficit de catabolism renal al PTH– Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH– Acidoza de lungă durată– Creşterea nivelurilor circulante ale vit A– Pierderea calciului în baia de dializă– Accentuarea hiperfosfatemiei

(dietă liberă - diureză absentă)– Acumularea în schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)– Heparinoterapia de lungă durată

71

Excreţie PO43-

Hiperfosfatemie

Ca X P

[Ca2+]

PTH

Inhibiţie 1 vit D3 hidroxialază Calcitriol

absorbţie intestinală Ca2+

Distrucţie nefroni

Calcificărimetastatice

supresia calcitriol dependentă a secreţiei

PTH

Insuficienţă renală cronică

Osteodistofie renală

Osteitis fibroza Forme mixte Osteomalacie

72

Reglarea secreţiei de PTH

PTH-mARN

PO4 Ca2+1,25 (OH)2D3

Ca R

VD R

Sinteză PTH

Secreţie PTH

Expresia genei PTH

73

Efecte ale creşterii concentraţiei PTH în uremie

1) Tinde să refacă calcemia prin• mobilizarea calciului din os• creşterea absorbţiei intestinale a calciului, indirect, prin stimularea

1alfa-25OH D3 hidroxilazei

• scăderea eliminării renale a calciului, prin creşterea reabsorbţiei tubulare

• creşterea eliminării de fosfaţi (scade reabsorbţia tubulară a PO4)

3) La nivelul scheletului osos• creşte numărul şi activitatea osteoblastelor• creşte numărul şi activitatea osteoclastelor

4) La nivelul ficatului• creşte gliconeogeneza• creşte glicogenoliza

5) La nivelul MO hematoformatoare• mielofibroză• tulburări ale eritroformării

74

Osteodistrofia renală

• Clinic:– Dureri osoase– Scăderea durităţii osului– Eventual, fracturi spontane– Deformări osoase– Artrită/periartrită microcristalină (pseudoguta McCarthy)– Rupturi de tendoane– Prurit– Calcifilaxie– Rar, miopatie proximală

75

Osteodistrofia renală

• Histopatologic:– Creşterea numărului şi activităţii osteoclastelor– Creşterea suprafeţei de osteoresorbţie– Creşterea numărului şi activităţii osteoblastelor– Creşterea cantităţii de osteoid

• Viteza mineralizării scăzută• Fibroză endostală

• Biochimic• Calciu seric N / scăzut• Fosfaţi serici mult crescuţi• Fosfataza alcalină serică crescută• PTH mult crescut

• Radiologic:• Eroziuni subperiostale (falange medii deget III) • Fasciculizarea compactei• Chisturi şi geode osoase• Neoostoza subperiostală

76

Calcificările părţilor moi

• Apar când produsul fosfo-calcic (în mg/dL) depăşeşte 70

• Localizare– Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy– Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roşii– Cutanate - prurit– Vasculare (subintimal sau în medie, precoce la art pedioasă)– Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)

77

Boala osoasă renală

Alte forme(Si, F, Fe etc)

Intoxicaţia cu aluminiu

ODR

Amiloidoza beta2microglobulinică

78


Tulburările gonadice• Testosteronul

– Scade, datorită:• creşterii metabolizării (hepatic şi extrahepatice)• scăderii producţiei de testosteron prin:

– alterarea celulelor Leydig şi depozitele de apatită în tubii seminiferi

– stimulare insuficientă testiculară prin LH

• Estradiolul– Creşte, datorită activării transformării extrahepatice a

testosteronului– Androstendionul şi estrona - normale

• Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiză-testicul– Scad FSH şi LH:

• Suprimarea spermatogenezei• Ginecomastie bilaterală

79


Tulburările gonadice• Consecinţe:

– la bărbaţi:• impotenţă

• ginecomastie

– la femei:• dismenoree

• metroragii

– la ambele sexe:• scăderea libidoului

• sterilitate

80

Anemia renală - Caracteristici

• Normocromă, normocitară(foarte rar, macrocitară sau hipocromă, microcitară)

• Anizocitoză (schizocite, sferocite)• Poikilocitoză (celule burr)• Moderată severă (Hb7g/dL, Ht21-22%)• Bine tolerată clinic:

– acidoză– creştere 2,3DPG intraeritrocitar

• Alte caracteristici:– scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor– absenţa anticorpilor anti-eritrocitari– scăderea captării fierului de măduva osoasă

• Celelalte elemente figurate:– reticulocite: normale sau uşor crescute– leucocite: leucocitoză moderată– trombocite: normale sau scăzute, deficitare calitativ

• Măduva osoasă: tulburări în maturarea seriei eritrocitare

81

Anemia renală - Patogenie

1) Scăderea producţiei medulare de eritrocitea) Deficit de producţie renală a Epob) Acţiunea mielodepresivă a produşilor de retenţie azotatăc) Carenţa, tulburările de mobilizare şi de utilizare a Fed) Carenţele proteice (dietă carenţată)e) Perfuziile repetate de sânge

2) Scurtarea duratei de viaţă a hematiilora) Acţiunea “mediului uremic” asupra hematiilor circulanteb) Deficitul de acid folic şi de Vit B12c) Hemoliza microangiopatică

3) Pierderi de sânge a) sângerări (diferite localizări)b) pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializaţi

82

Policitemie

• Cauze– Polichistoză– Hidronefroze– Tuberculoza renală– Tumori renale

83

Alte manifestări hematologice

SINDROMUL HEMORAGIPAR• Patogenie:

1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)

2. Fragilitate capilară crescută

3. Deficit al factorilor coagulării (complex protrombinic)

4. Accentuate de anemie

• Manifestări clinice:1. Echimoze, purpură, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive,

genitale

2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitoneale

LEUCOCITOZA – (10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, în absenţa infecţiei

84

Toxine uremice

NO Alterare legareGp IIb-IIIa/ fibrinogen

Anemie

Insuficienţă renală cronică

Defect de formarea trombusului

PG

VasodilataţieDisfuncţie

trombocitară

Producţia de ADPAgregare

eritrocite

85

Depresia imună

1. Frecvenţă ridicată şi gravitate mai mare a infecţiilor (inclusiv tuberculoza)

2. Utilitate redusă a testelor cutanate de hipersensibilitate la bolnavi cu IRC

3. Insucces frecvent al vaccinării

4. Creşterea incidenţei neoplaziilor

5. Accelerarea bolii osoase şi a suferinţei vasculare

86

Manifestări cutanate

1) PALOARE MURDARĂ1. Anemie2. Vasoconstricţie cutanată3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminaţi de rinichiul

insuficient

2) PRURIT1. Atrofia glandelor sebacee2. Compoziţie sudorală modificată (uree, aa, lipide)3. Depozitare intradermică de calciu4. Proliferare intradermică a mastocitelor5. Alterarea treminaţiilor nervoase cutanate

3) UREMIDE4) CHICIURA UREMICĂ

87

Malnutriţia

• Aport redus (calorii + proteine)• Restricţie dietetică• Spitalizări frecvente şi proceduri chirurgicale• Factori economici şi psiho-sociali• Dializa indecvată• Surse de inflamaţie (infecţii)• Medicaţie• Efectul procedurii de hemodializă (instabilitate cardio-vasculară, greaţă)• Efectul procedurii de dializă peritoneală (disconfort abdominal, absorbţia

glucozei din dializant)

• Hipercatabolism• Factori generali (inactivitate fizică, aport energentic scăzut, anomalii endocrine,

inflamaţie, acidoză)• Factori legaţi de procedura de HD (pierderea de aminoacizi, pierdere de glucoză,

stimuli inflamatori declanşaţi de bioincompatibilitate)• Factori legaţi de procedura de DP (pierderea de aminoacizi, pierderea de

proteine, stimului inflamatori declanşaţi de bioincompatibilitate, peritonite)

88

Tratamentul insuficienţei renale cronice

Tratamentul profilactic

89

Profilaxia primară (a nefropatiilor)

1) Evitarea efortului fizic2) Dietă controlată:

– Lichide– NaCl– Aport caloric şi proteine

3) Evitarea (tratarea precoce) a infecţiilor, traumatismelor, arsurilor etc

4) Evitarea:– medicamentelor cu potenţial nefrotoxic– vaccinării, seroterapiei– perfuziilor cu sânge şi derivate, soluţii proteice

Profilaxia secundară a IRC

90

Profilaxia secundară a IRC

5) Combaterea factorilor de progresie a IRCa) HTA - control conform ţintelor de tratament fixate pentru

persoanele cu funcţie renală normală (130/85mmHg)b) Proteinuria:

• mijloace specifice (tratament patogenic)• mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)

c) Hiperlipoproteinemia• statine• fibraţi

d) Anemia - epoietine) Hiperfosfatemiaf) Hiperuricemia

91

Strategia tratamentului de reducere a progresiei

Obiectivele tratamentului– Filtrat glomerular: în creştere, stabil, limitarea descreşterii– Presiune arterială

• <130/85mmHg – (JNC VI)• <130/80mmHg – (ADA) – DZ• 125/75mmg – (JNC VI) – DZ, IRC, proteinurie

– Proteinurie• >0.5g/24 ore

– LDL Colesterol• >100mg/dL (2.6mmol/L)

Momentul iniţierii tratamentului– cât mai precoce

– beneficiază de tratament şi bolnavii cu FG 30-10mL/min

Durata tratamentului– toată viaţa

92


1. Reducerea aportului de sare

2. Primul medicament

IECA sau BR AT 1 în doze mici, cu monitorizare a:• FG (reduceri <30%)

• potasemiei (creşteri <5.5mEq/L)

• proteinuriei

Creşterea dozelor până la• atingerea obiectivelor terapeutice

• doza maxim tolerată

3. Al doilea medicament:

adăugarea unui diuretic• tiazidic (ClCr >30mL/min)

• de ansă (ClCr 30-15mL/min)

• asociere tiazidic + ansă (ClCr <15mL/min)

93


4. Al treilea medicament

K <5.5mEq/LBR AT1 sau IECA (după caz) – CV (-)Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant – CV (+)

K >5.5mEq/LBlocant calciu non-dihidropiridinic sauBeta blocantCreşterea dozelor până la• atingerea obiectivelor terapeutice• doza maxim tolerată

5. Al patrulea medicament – în lipsa controlului PA !Blocant calciu non-dihidropiridinic sauBeta blocant

6. Al cincilea medicamentBlocant calciu dihidropiridinic cu durată lungă

7. Al şaselea medicamentAlfa blocant periferic

94

Strategia tratamentului de reducere a progresiei8. Asocieri probabil eficiente

Statine

Antialdosteronice

95


Tratamentul patogenic

96

Dieta

• Lichide– Forma comună 2000 mL– Forma poliurică 2500 mL– Forma oligurică: volumul diurezei + 500 mL

• Sare– Forma comună 4-6 g/zi– Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi – HTA, IC, SN, Ciroză hepatică, edeme 2-3 g/zi

• Calciu 800-1000mg/zi• Fosfaţi <800mg/zi

97

Dieta

• Aport caloric - 30-35cal/kg zi– Glucide 4-5g/kg zi– Lipide 0.8-1 g/kg zi

• ProteineCl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)

10-15 0.5 10 20-25 Deplină 1

15-20 0.55 15 25-30 compensare

20-25 0.60 20 30-35 Compensat 0.5-0.6

25-30 0.65 25 35-40 Decompensat 25-30

30-35 0.70 30 40-50 Uremic 25-30

35-40 0.75 35 50-60

98


Corectarea tulburărilor fiziopatologice

99

Tratamentul tulburărilor metabolismului Na

• Deshidratarea– aport corect de sodiu– repleţie volemică cu soluţie fiziologică– HD

• Hiperhidratarea– corectarea aportului de apă şi sare– diuretice de ansă în doză mare – HD

100

Tratamentul tulburărilor metabolismului K

Hiperkaliemia– Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)– Redistribuţia potasiului

• Glucoză 10-20% 500mL + insulină ( 1UI/4g glucoză)• Soluţie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv• Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv

– Antagonizare efecte• Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv • Soluţie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv

– Eliminare crescută• Cale digestivă - răşini schimbătoare de ioni (Resonium,

Kayexalate) 30-50g po/clismă• Cale renală - Furosemid iv• Epuraţie extrarenală

Hipokaliemia– KCl po (2g/zi)/iv (soluţie 7,4%, 40-80mL/zi)

101

Tulburările metabolismului fosfo-calcic

1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO4

2) Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai fosfaţilor:– carbonat de calciu (iniţial, 1,5g calciu elemental/zi apoi până la

3,0g/zi)

– acetat de calciu (iniţial 0,6g calciu elemental/zi, apoi până la 1,2-1,5g calciu elemental pe zi);

– hidroxidul de aluminiu/sărurile de aluminiu sunt formal contraindicate

– sevelamer hidrocloric (Renagel®).

4) Suplimentarea aportului de calciu

5) Derivaţi activi ai vitaminei D- 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol® capsule 0,25 sau 0,5g;

Calcijex® sol inj 2g/mL)

- 1(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3®, capsule 0,25 sau 1g)

102

Tulburările metabolismului fosfo-calcic

6) Paratiroidectomia

Indicaţii1. Hiperparatiroidism sever manifestat prin:

a) osteopatie fibro-chistică progresivă (dureri osoase, fracturi, rupturi spontane de tendoane) sub tratament medical corect

b) osteopatie fibro-chistică severă asociată cu prurit sever/calcifilaxie

c) calcificări ectopice în ciuda măsurilor de control al fosfatemiei

2. Hiperparatiroidism sever autonom, manifestat prin:a) hipercalcemie, hiperfosfatemie, PTH >1000pg/mL

b) glande paratiroide > 1cm (ecografic)

Tehnicăa) paratitoidecomie subtotală;

b) paratiroidectomie totală;

c) paratiroidectomie totală cu autogrefa unei glande subcutanat

103

Tratamentul acidozei

• Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv• THAM 100-200mL iv/zi

• HTA• Pericardita• Insuficienţa cardiacă

Tratamentul manifestărilor CV

104

Tratamentul tulburărilor digestive

• Igienă bucală corectă• Corectarea tulburărilor HE/AB• Antiemetice• Diaree - T-ra opii 3 x10 pic/zi + Carbonat de calciu• Vaccinare anti HB

105

Tratamentul anemiei renale

I. Deficitul de eritropoietină– Epoietin– Androgeni de sinteză– Clorură de cobalt– Transplant renal– Reducerea la minimum a perfuziilor de masă eritocitară

II. Inhibiţia „toxică" a MO– Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice– Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)

III. Acţiunea mediului uremic asupra hematiilor– Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice– Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)

106

Tratamentul anemiei renale

IV. Tulburările metabolismului fierului– Terapie marţială

• iv 100mg/săptămână• po 100-120mg fier elemental/zi

– Histidină (1,5g histidină hidroclorică/zi)– Tratamentul infecţiilor

V. Deficitul de acid folicAcid folic (1-5mg)

VI. Alte mecanisme patogenice:– Hipersplenism Splenectomie– Hemolizå Corticoizi– Altele: Perfuzie de masă eritrocitară

(când Hb<7g/dL)

107

Tratamentul cu epoietin

• Ţinta tratamentului - Ht 34-37%• Inducţie - 50-100 UI/kg (1-3 prize)/săpt sc• Menţinere - 100-300 UI/kg (1-3 prize) săpt sc• Monitorizare:

– Hb, Ht, Ret– Evaluarea depozitelor de fier

• Procent hematii hipocrome

• Indice saturare transferină

• Feritină serică

108

Cauze ale lipsei de răspuns la epoietinFrecvent

1. Deficit de fier2. Intoxicaţie cu aluminiu3. Infecţii, inflamaţii, boli neoplazice4. Interacţiuni medicamentoase5. Hiperparatiroidism secundar

Rar1. Hemoliză2. Sângerare3. Deficite vitaminice (acid folic, vitamină B12, B6)4. Denutriţie5. Factori uremici/Tehnica de dializă6. Efecte asupra receptorilor Epo7. Infiltrare medulară (mielom multiplu, amiloidoză)8. Hipotiroidie

109

Efecte adverse ale epoietin

• Efecte adverse determinate de acţiunea farmacodinamică a Epo-r-Hu– Hipertensiunea arterială

– Cefaleea

– Convulsii

– Tendinţa de coagulare a circuitului extracorporal şi/sau a accesului vascular

– Scăderea eficienţei dializei

• Efecte adverse care ţin de medicament – Sindromul pseudogripal (flu-like)

– Dureri la injectarea subcutanată

– Ochi roşii

– Anemie aplazică

110

Tratamentul sindromului hemoragipar

• Tratamentul anemiei (Epo, transfuzii ME - Ht 38%)• DDAVP (desmopresină)

– 0,3g/kg iv în 50mL soluţie salină, în 15-30 min 0,3g/kg sc sau 3g/kg intranazal; repetat 2-3 ori

– efect instalat în 1-4 ore, durată 8-12 ore

• Estrogenii conjugaţi (Presomen)– IV (0,6mg/kg/zi, 5 zile) sau per os 2,5-25mg.– efectul instalat în ore zile, durată - 2 săptămâni.

• Crioprecipitat– 10-20UI iv, efect instalat la 6 ore, durată 12-24 ore,

• Hemostatice capilare• Dializa (îndepărtează inhibitorii FP3)

111

Tratament simptomatic

• Cefaleea – corectarea tulburărilor hidro-electrolitice– control PA– tratament retenţie azotată– Hydergine (DH-Ergotoxina) 20 pic. x 3/zi po

• Convulsiile– Diazepam iv/po– controlul HTA– controlul tulburărilor HE

• Edemele– reducere aport sare– diuretice de ansă

• Sughiţ– Calciu gluconic 1-2 f/zi iv – Xilină 1% în perfuzie (1-5 mg/kg/zi)

112

Tratamentul substitutiv al IRC

Hemodializa

Dializa peritoneală

Transplantul renal

113

Fazele tratamentului IRC

114

HD şi DPCA

115

Indicaţii de iniţiere de urgenţă a dializei

• Insuficienţa renală cronică cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic şi acido-bazic:– severe;– necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;

• Insuficienţa renală cronică cu simptomatologie intensă sau cu risc vital: – pericardită;– insuficienţă cardică rezistentă la terapia clasică;

malnutriţie;– tulburări neurologice.

116

Contraindicaţiile HD

• Relative:– Vârsta înaintată (peste 75 ani);– Boli cu deficienţe funcţionale severe ale altor organe

(insuficienţă cardică cu disfuncţie sistolică severă, insuficienţă hepatică, insuficienţă respiratorie etc);

– capital vascular deficitar.

• Absolute:– IRC asociată cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu

prognostic de supravieţuire <1 an;– bolile psihice majore;– alergia la heparină.

117

Indicaţii diferenţiale DPCA/HD

1. Capital vascular deficitar;

2. Bolnavi de diabet zaharat;

3. Bolnavi cu vârste extreme;

4. Instabilitate hemodinamică datorată/accentuată de hemodializă;

5. Sindrom hemoragipar;

6. Alergie la heparină.

118

Contraindicaţiile DPCA

• Absolute:– Rezecţii mezenterice întinse;– Tumori abdominale mari;– Ileus;– Obezitate extrema;– Comunicări pleuro-

peritoneale largi înnascute/dobândite;

– Intervenţii chirurgicale cu deschiderea peritoneului posterior;

– Enterostomii;

– Cisto-/ureterostomii;– Insuficienţă respiratorie;– Cecitate;– Bolnavi sub 18 ani, fără

aparţinători care să îşi asume responsabilitatea terapiei;

– Psihoze, demenţă, retardare mintală,

– Paralizii, osteo-artropatii cu deficit funcţional al mâinilor- împiedicând efectuarea schimburilor.

119

Contraindicaţiile DPCA

• Relative:– Cicatrici întinse ale peretelui abdominal;– Hernii;– Radioterapie pe abdomen în antecedente;– Discopatii lombare;– Drenaj post-operator al cavităţii abdominale;– Sarcina avansată;– Polichistoză renală cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;– Diverticuloza colonică.

120

Şanse de supravieţuire HD

96.492.9

89.483.8

78.871.1

66.159.1 58.4

49.241.4

37.1

27.821.4

13.59.2

5.40

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

121

Suprvieţuirea bolnavilor dializaţi în România

0.5

1.0

0.0

Cu

mu

lati

ve s

urv

ival

pro

bab

ility

Time (yrs)(n=2284)

irc

Documents