ira - pediatrie

INSUFICIENTA RENALA INSUFICIENTA RENALA ACUTAACUTA

DEFINITIEDEFINITIE

sindrom clinico-biologic complex, sindrom clinico-biologic complex, rezultat din intreruperea brusca, rezultat din intreruperea brusca, completa si partial reversibila a functiei completa si partial reversibila a functiei

renalerenale OligoanurieOligoanurie

sub 300ml/m2/zisub 300ml/m2/zi sub 0,5 - 1ml/kgc/hsub 0,5 - 1ml/kgc/h

Alterarea excretiei substantelor azotate si Alterarea excretiei substantelor azotate si altor cataboliti ai proteinelor (uree, altor cataboliti ai proteinelor (uree, creatinina, acid uric, fosfati, sulfati).creatinina, acid uric, fosfati, sulfati).

Tulburari hidro-electrolitice si acido-baziceTulburari hidro-electrolitice si acido-bazice

CLASIFICARE CLASIFICARE ETIOLOGICAETIOLOGICA

1.1. IRA PRERENALAIRA PRERENALA

2.2. IRA DE CAUZA RENALA IRA DE CAUZA RENALA (intrinseca)(intrinseca)

3.3. IRA POSTRENALAIRA POSTRENALA

ETIOLOGIEETIOLOGIEIRA PRERENALAIRA PRERENALA Soc hipovolemicSoc hipovolemic

deshidratare acuta (in special extracelulara)deshidratare acuta (in special extracelulara) hemoragii (inclusiv hemoragie materna hemoragii (inclusiv hemoragie materna

antepartum, hemoragie perinatala/neonatala)antepartum, hemoragie perinatala/neonatala) arsuri (plasmoragie)arsuri (plasmoragie) hipovolemie relativă (sindrom nefrotic, ciroza, hipovolemie relativă (sindrom nefrotic, ciroza,

pancreatita)pancreatita) Soc infectios Soc infectios (septicemii cu germeni Gram -(septicemii cu germeni Gram -

negativi)negativi) Hipoxie severa Hipoxie severa Insuficienta cardiaca severaInsuficienta cardiaca severa Hipotensiune arteriala neurogenaHipotensiune arteriala neurogena

ETIOLOGIEETIOLOGIEIRA DE CAUZA RENALAIRA DE CAUZA RENALA

Malformatii renale congenitale Malformatii renale congenitale (agenezie, (agenezie, hipoplazie, displazie, rinichi polichistic)hipoplazie, displazie, rinichi polichistic)

Afectiuni renale dobanditeAfectiuni renale dobandite Glomerulonefrite acute Glomerulonefrite acute Pielonefrita acutaPielonefrita acuta Coagulare intravasculara localizata – Coagulare intravasculara localizata – tromboza de tromboza de

vena renala, sindrom hemolitic-uremicvena renala, sindrom hemolitic-uremic Afectiuni tubulo-interstitiale produse de Afectiuni tubulo-interstitiale produse de

substante nefrotoxicesubstante nefrotoxice exogene : antibiotice, chimioterapice, substante exogene : antibiotice, chimioterapice, substante

de contrast, metale grele (Hg, Pb), solventi de contrast, metale grele (Hg, Pb), solventi organici organici

endogene : hemoglobina (hemoliza endogene : hemoglobina (hemoliza intravasculara brutala), mioglobina (crush intravasculara brutala), mioglobina (crush syndrome), fosfati, acid uricsyndrome), fosfati, acid uric

Tumori renaleTumori renale

ETIOLOGIEETIOLOGIEIRA POSTRENALAIRA POSTRENALA

calculi, cheaguri de sange, stenoza calculi, cheaguri de sange, stenoza ureterala, compresiune tumorala, ureterala, compresiune tumorala, fibroza retroperitoneala, obstructia fibroza retroperitoneala, obstructia ureterostomei, ureterocel, RVU, valva ureterostomei, ureterocel, RVU, valva uretralauretrala

traumatisme cu intreruperea traumatisme cu intreruperea continuitatii anatomice a tractului continuitatii anatomice a tractului urinarurinar

PATOGENIEPATOGENIE 1. Intreruperea primara a filtrarii 1. Intreruperea primara a filtrarii

glomerulareglomerulare (cauze prerenale, unele cauze (cauze prerenale, unele cauze renale) → dezechilibru glomerulo-tubular → creste renale) → dezechilibru glomerulo-tubular → creste reabsorbtia proportionala a apei si electrolitilor → reabsorbtia proportionala a apei si electrolitilor → oligo-anurie + afectarea eliminarii produsilor oligo-anurie + afectarea eliminarii produsilor toxici de catabolism.toxici de catabolism.

2. Perturbarea reabsorbtiei tubulare2. Perturbarea reabsorbtiei tubulare (substante nefrotoxice) - afectarea reabsorbţiei (substante nefrotoxice) - afectarea reabsorbţiei Na+ din ultrafiltratul glomerular → cantitate Na+ din ultrafiltratul glomerular → cantitate crescuta de Na+ la nivelul tubului contort distal crescuta de Na+ la nivelul tubului contort distal (macula densa) → activarea sistemului RAA → (macula densa) → activarea sistemului RAA → shuntarea sangelui cortical spre medulara renala shuntarea sangelui cortical spre medulara renala si vasoconstrictia arteriolei aferente → si vasoconstrictia arteriolei aferente → intreruperea secundara a filtrarii glomerulare.intreruperea secundara a filtrarii glomerulare.

3. Cresterea rezistentei la flux3. Cresterea rezistentei la flux (cauze (cauze postrenale) - obstructia cailor urinare → cresterea postrenale) - obstructia cailor urinare → cresterea rezistentei la flux rezistentei la flux →→ scaderea presiunii eficiente scaderea presiunii eficiente de filtrare de filtrare →→ reducerea/intreruperea filtrarii reducerea/intreruperea filtrarii glomerulare.glomerulare.

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Scoaterea brutala din functie a nefronilorScoaterea brutala din functie a nefronilor → incapacitatea rinichiului de a-si exercita rolul → incapacitatea rinichiului de a-si exercita rolul de control al homeostaziei mediului intern → de control al homeostaziei mediului intern → perturbari biochimice caracteristice IRA :perturbari biochimice caracteristice IRA :

Retentie hidricaRetentie hidrica Tulburari ale echilibrului electroliticTulburari ale echilibrului electrolitic Tulburari ale echilibrului acido-bazicTulburari ale echilibrului acido-bazic Retentia produsilor de catabolism Retentia produsilor de catabolism

azotatazotat


Retentie hidrica - prin compromiterea Retentie hidrica - prin compromiterea eliminarii renaleeliminarii renale

Tulburarile echilibrului electrolitic:Tulburarile echilibrului electrolitic: hiperkaliemiehiperkaliemie

alterarea excretiei renalealterarea excretiei renale treceri crescute din SIC in SEC ca treceri crescute din SIC in SEC ca urmare a acidozei metabolice, urmare a acidozei metabolice, catabolismului celular accentuatcatabolismului celular accentuat

hiponatremie hiponatremie de dilutiede dilutie


Tulburarile echilibrului acido-bazic:Tulburarile echilibrului acido-bazic: acidoza metabolicaacidoza metabolica

acumularea in SEC a unor cataboliti acumularea in SEC a unor cataboliti proteici, ce se comporta ca acizi tari si proteici, ce se comporta ca acizi tari si sunt eliminati exclusiv pe cale renala - sunt eliminati exclusiv pe cale renala - fosfati, sulfatifosfati, sulfati

compromiterea eliminarii renale a H+compromiterea eliminarii renale a H+ afectarea regenerarii la nivel renal a afectarea regenerarii la nivel renal a

tamponului NaHCO3tamponului NaHCO3 Retentia produsilor de catabolism azotat Retentia produsilor de catabolism azotat

(uree, creatinina, acid uric,) si altor (uree, creatinina, acid uric,) si altor cataboliti ai proteinelor (fosfati, sulfati) cu cataboliti ai proteinelor (fosfati, sulfati) cu eliminare exclusiv renala eliminare exclusiv renala

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic :Macroscopic :- rinichi de dimensiuni crescute- rinichi de dimensiuni crescute

Microscopic :Microscopic :- edem si inflamatie interstitiala- edem si inflamatie interstitiala- acumulari de leucocite in vasa recta- acumulari de leucocite in vasa recta- necroze ale celulelor tubulare- necroze ale celulelor tubulare- dilatatii ale spatiilor Bowman- dilatatii ale spatiilor Bowman- pierderea marginii in perie a celulelor tubulare- pierderea marginii in perie a celulelor tubulare- rupturi ale membranei bazale tubulare- rupturi ale membranei bazale tubulare- obstructii tubulare prin cilindri hematici, - obstructii tubulare prin cilindri hematici, detritusuri celularedetritusuri celulare

TABLOU CLINIC TABLOU CLINIC

Modificari proprii afectiunii Modificari proprii afectiunii generatoare a IRAgeneratoare a IRA simptomatologie clinica variata, in simptomatologie clinica variata, in

functie de etiologia IRA.functie de etiologia IRA. Modificari proprii IRAModificari proprii IRA

TABLOU CLINIC – TABLOU CLINIC – MODIFICARI PROPRII MODIFICARI PROPRII AFECTIUNII GENERATOARE IRAAFECTIUNII GENERATOARE IRA

greturi, varsaturi, diaree, hemoragie → greturi, varsaturi, diaree, hemoragie → hipovolemiehipovolemie

soc, febra, petesii, sangerare → sepsis, CIDsoc, febra, petesii, sangerare → sepsis, CID febra, paloare, sindrom hemoragic, convulsii → febra, paloare, sindrom hemoragic, convulsii →

sindrom hemolitic-uremicsindrom hemolitic-uremic febra, frison, dureri lombare → pielonefrita acutafebra, frison, dureri lombare → pielonefrita acuta purpura, artralgii, dureri abdominale → purpura purpura, artralgii, dureri abdominale → purpura

Henoch-SchoenleinHenoch-Schoenlein edeme, HTA, convulsii, insuficienta cardiaca → edeme, HTA, convulsii, insuficienta cardiaca →

glomerulonefrita acutaglomerulonefrita acuta traumatism, mialgii, slabiciune musculară → traumatism, mialgii, slabiciune musculară →

mioglobinuriemioglobinurie anurie, masa suprapubiana → uropatie obstructivaanurie, masa suprapubiana → uropatie obstructiva

TABLOU CLINIC – TABLOU CLINIC – MODIFICARI PROPRII MODIFICARI PROPRII IRAIRA

oligo-anurie oligo-anurie - - definitorie pentru IRA, prezenta in definitorie pentru IRA, prezenta in perioada de stareperioada de stare

semne clinice de uremiesemne clinice de uremie gastrointestinale: anorexie, greturi, varsaturi, gastrointestinale: anorexie, greturi, varsaturi,

halena fetida, dureri abdominale difuze, halena fetida, dureri abdominale difuze, pseudoabdomen acut, hemoragie digestivapseudoabdomen acut, hemoragie digestiva

cardiovasculare: pericarditacardiovasculare: pericardita dermatologice: prurit, “raceala uremica”dermatologice: prurit, “raceala uremica” neurologice: apatie, fatigabilitate, tulburari neurologice: apatie, fatigabilitate, tulburari

psihice, confuzie, comapsihice, confuzie, coma

TABLOU CLINIC – TABLOU CLINIC – MODIFICARI PROPRII MODIFICARI PROPRII IRAIRA semne de retentie hidrosalina:semne de retentie hidrosalina:

crestere in greutatecrestere in greutate edeme (faciale, periferice si ale trunchiului); ascita, edeme (faciale, periferice si ale trunchiului); ascita,

hidrotorax, hidropericard in formele severehidrotorax, hidropericard in formele severe supraincarcare cardiovasculara:supraincarcare cardiovasculara:

tahicardietahicardie HTAHTA hepatomegalie moale, sensibila la palparehepatomegalie moale, sensibila la palpare turgescenta jugularaturgescenta jugulara reflux hepato-jugularreflux hepato-jugular

semne ale dezechilibrului hidro-electrolitic şi semne ale dezechilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic:acido-bazic: aritmii ventriculare, stop cardiac - hiperkaliemiearitmii ventriculare, stop cardiac - hiperkaliemie respiratie acidotica - acidoza metabolica respiratie acidotica - acidoza metabolica HIC, convulsii, coma – hiponatremie severa (“intoxicatie HIC, convulsii, coma – hiponatremie severa (“intoxicatie

cu apa”)cu apa”)

INVESTIGATII BIOLOGICE SI INVESTIGATII BIOLOGICE SI PARACLINICEPARACLINICE

HLGHLG - anemie (prin hemodilutie), modificari datorate - anemie (prin hemodilutie), modificari datorate factorilor etiologicifactorilor etiologici

Uree, creatinina, acid uricUree, creatinina, acid uric – valori serice crescute; – valori serice crescute; scaderea Cl creatininascaderea Cl creatinina

IonogramaIonograma – hiperkaliemie, hiponatremie de dilutie, – hiperkaliemie, hiponatremie de dilutie, hipocalcemiehipocalcemie

AstrupAstrup - acidoza metabolica - pH scazut, pCO2 - acidoza metabolica - pH scazut, pCO2 scazuta (compensare respiratorie), BE scazute, BA scazuta (compensare respiratorie), BE scazute, BA scazutscazut

pentru diagnosticul etiologicpentru diagnosticul etiologic: coagulograma (SHU, : coagulograma (SHU, CID), serologie streptococica + C3, CIC (GNAPS), CID), serologie streptococica + C3, CIC (GNAPS), anticorpi antinucleari (LES), IgE, eozinofile (nefropatii anticorpi antinucleari (LES), IgE, eozinofile (nefropatii interstitiale), examene toxicologice, CPK interstitiale), examene toxicologice, CPK (mioglobinurie), haptoglobina (hemoglobinurie), (mioglobinurie), haptoglobina (hemoglobinurie), hemoculturi (sepsis), amilazemie (pancreatita)hemoculturi (sepsis), amilazemie (pancreatita)


Sumar de urinaSumar de urina albuminuriealbuminurie importanta iimportanta in IRA n IRA

iintrinsecntrinsecaa sediment patologicsediment patologic: leucocite, : leucocite,

hematii, cilindri, celule epiteliale hematii, cilindri, celule epiteliale tubulare - in special in IRA intrinseca tubulare - in special in IRA intrinseca

Biochimie urinaraBiochimie urinara - modificari de pH - modificari de pH urinar, densitate urinara, osmolaritate urinar, densitate urinara, osmolaritate urinara, concentratia Na+ urinar, urinara, concentratia Na+ urinar, eliminare urinara a ureei si creatininei eliminare urinara a ureei si creatininei (diagnosticul diferential al IRA)(diagnosticul diferential al IRA)

UroculturaUrocultura

,,


Explorari imagisticeExplorari imagistice - - ecografie renala si ecografie renala si cardiaca, Rx toracic/abdominal, cardiaca, Rx toracic/abdominal, cistografie, scintigrafie renala, cistografie, scintigrafie renala, nefrograma izotopica, CT abdominalnefrograma izotopica, CT abdominal - - pot evidentia cauza IRA si/sau aprecia pot evidentia cauza IRA si/sau aprecia capacitatea functionala renala capacitatea functionala renala

ECGECG - modificari produse de - modificari produse de hiperkaliemie hiperkaliemie

FOFO - expresia edemului cerebral sau a - expresia edemului cerebral sau a HTA HTA

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

AnamnezaAnamneza - - boli renale in familie, prima mictiune boli renale in familie, prima mictiune (daca nu s-a instalat in primele 48 ore - agenezie sau (daca nu s-a instalat in primele 48 ore - agenezie sau malformatie obstructiva), semne si simptome ale unei boli malformatie obstructiva), semne si simptome ale unei boli ce pot scadea perfuzia renala (hemoragii, varsaturi, diaree, ce pot scadea perfuzia renala (hemoragii, varsaturi, diaree, arsuri), sindrom nefritic recent instalat, colica renala arsuri), sindrom nefritic recent instalat, colica renala recenta, expunere la nefrotoxicerecenta, expunere la nefrotoxice

Oligo-anuriaOligo-anuria Tulburarile hidro-electrolitice si Tulburarile hidro-electrolitice si

acido-baziceacido-bazice (hiperkaliemie, acidoza metabolica)(hiperkaliemie, acidoza metabolica)

Alterarea excretiei substantelor Alterarea excretiei substantelor azotateazotate si altor cataboliti ai proteinelor (uree, si altor cataboliti ai proteinelor (uree, creatinina, acid uric, fosfati, sulfati)creatinina, acid uric, fosfati, sulfati)

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diferentierea IRA de retentia acuta Diferentierea IRA de retentia acuta de urina - de urina - prin palparea globului prin palparea globului vezical si evidentierea urinii in vezical si evidentierea urinii in vezica urinara la cateterismul vezica urinara la cateterismul vezical sau punctia suprapubianavezical sau punctia suprapubiana

Diferentierea IRA intrinseca de IRA Diferentierea IRA intrinseca de IRA prerenalaprerenala

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IRA PRERENALA DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IRA PRERENALA – IRA INTRINSECA– IRA INTRINSECA

CRITERIICRITERII IRA PRERENALAIRA PRERENALA IRA INTRINSECAIRA INTRINSECA

STARE DE HIDRATARESTARE DE HIDRATARE SADSAD EDEMEEDEME

TATA SCAZUTASCAZUTA NORMALA/CRESCUTANORMALA/CRESCUTA

DIUREZADIUREZA OLIGURIEOLIGURIE ANURIEANURIE

FE Na+FE Na+ ≤ ≤ 1%1% >> 2% 2%

Na+ URINARNa+ URINAR << 10 mEq/l 10 mEq/l >> 40 mEq/l 40 mEq/l

DENSITATE URINARA DENSITATE URINARA >> 1025 1025 << 1015 1015

OSMOLARITATE URIN.OSMOLARITATE URIN. ≥ ≥ 500 mOsm/l500 mOsm/l << 350 mOsm/l 350 mOsm/l

UREE/CREAT. SERICAUREE/CREAT. SERICA 2020 1010

UREE URIN./UREE SERICAUREE URIN./UREE SERICA >>1010 <<1010

ALBUMINURIEALBUMINURIE ±±/+/+ ++/+++++/+++

ELEM. PATOL. IN SEDIMENTELEM. PATOL. IN SEDIMENT ±± ++++

pH URINARpH URINAR << 5,5 5,5 crescutcrescut

PROBA TERAPEUTICA PROBA TERAPEUTICA MANITOL/FUROSEMIDMANITOL/FUROSEMID

pozitivapozitiva negativanegativa

ETAPE EVOLUTIVEETAPE EVOLUTIVE

Faza oligo-anuricaFaza oligo-anurica Faza de reluare a diurezeiFaza de reluare a diurezei Faza de recuperareFaza de recuperare


Faza oligo-anuricaFaza oligo-anurica durata variabila in functie de etiologia şi durata variabila in functie de etiologia şi

severitatea IRA, de la cateva zile la cateva severitatea IRA, de la cateva zile la cateva saptamanisaptamani

pericol de hiponatremie (“intoxicatie cu apa”), pericol de hiponatremie (“intoxicatie cu apa”), hiperkaliemie, supraincarcare cardiovasculara, hiperkaliemie, supraincarcare cardiovasculara, fenomene neurologice, infectii intercurentefenomene neurologice, infectii intercurente

evolutia favorabila este anuntata de reluarea evolutia favorabila este anuntata de reluarea diurezeidiurezei


Faza de reluare a diurezeiFaza de reluare a diurezei diureza creste progresiv si rapid, starea clinica diureza creste progresiv si rapid, starea clinica

se amelioreaza, tulburarile hidro-electrolitice, se amelioreaza, tulburarile hidro-electrolitice, acido-bazice si retentia azotata regreseaza acido-bazice si retentia azotata regreseaza treptat, concentratia urinara incepe sa creascatreptat, concentratia urinara incepe sa creasca

datorita diurezelor uneori foarte mari, exista datorita diurezelor uneori foarte mari, exista pericol de tulburari hidro-electrolitice, uneori pericol de tulburari hidro-electrolitice, uneori cu risc vital (deshidratare, hiponatremie, cu risc vital (deshidratare, hiponatremie, hipokaliemie)hipokaliemie)

Faza de recuperareFaza de recuperare functia renala se imbunatateste treptat, in functia renala se imbunatateste treptat, in

general intre 3 - 12 luni general intre 3 - 12 luni

TRATAMENT – IRA PRERENALATRATAMENT – IRA PRERENALA

PROFILACTICPROFILACTIC prevenirea instalarii socului in prevenirea instalarii socului in

cursul hipovolemiei, septicemiilor, cursul hipovolemiei, septicemiilor, insuficientei cardiaceinsuficientei cardiace

combaterea agresiva a socului prin combaterea agresiva a socului prin refacere volemica si reechilibrare refacere volemica si reechilibrare promptaprompta

TRATAMENT – IRA PRERENALATRATAMENT – IRA PRERENALA CURATIV - CURATIV - obiectivul principal este obiectivul principal este

restabilirea fluxului sangvin renalrestabilirea fluxului sangvin renal refacerea volumului efectiv de sange circulantrefacerea volumului efectiv de sange circulant

solutii cristaloide (ser fiziologic sau Ringer lactat - solutii cristaloide (ser fiziologic sau Ringer lactat - 20ml/kgc in 30 min, cu repetare la nevoie), sange 20ml/kgc in 30 min, cu repetare la nevoie), sange integral sau masa eritrocitaraintegral sau masa eritrocitara

daca dupa 2 ore fluxul urinar nu se reia se daca dupa 2 ore fluxul urinar nu se reia se cateterizeaza vezica urinaracateterizeaza vezica urinara

daca nu exista urina in vezica urinara se daca nu exista urina in vezica urinara se administreaza Furosemid 2mg/kgc inj. i.v. sau administreaza Furosemid 2mg/kgc inj. i.v. sau Manitol 20% 0,5g/kgc, pev in 10-20 min.Manitol 20% 0,5g/kgc, pev in 10-20 min.

daca nu se obtine flux urinar se trateaza ca IRA daca nu se obtine flux urinar se trateaza ca IRA intrinsecaintrinseca

**exceptie de la schema - pacient exceptie de la schema - pacient normo/hipervolemic in soc cardiogennormo/hipervolemic in soc cardiogen

TRATAMENT – IRA INTRINSECATRATAMENT – IRA INTRINSECA

PRINCIPII GENERALEPRINCIPII GENERALE cateterism vezicalcateterism vezical abord venos periferic si/sau centralabord venos periferic si/sau central monitorizarea bolnavuluimonitorizarea bolnavului

Clinic: FC, TA, FR, SaO2, PVC, temperatura, Clinic: FC, TA, FR, SaO2, PVC, temperatura, diureza, bilant intrari-iesiri, greutatediureza, bilant intrari-iesiri, greutate

Paraclinic: HLG, uree, creatinina serica, Paraclinic: HLG, uree, creatinina serica, ionograma serica, ASTRUP, glicemie, ionograma serica, ASTRUP, glicemie, proteinemie, examen urinaproteinemie, examen urina

TRATAMENT – IRA INTRINSECATRATAMENT – IRA INTRINSECA FAZA OLIGURICAFAZA OLIGURICA

Echilibrul hidricEchilibrul hidric determinarea corecta a pierderilor determinarea corecta a pierderilor

lichidiene: renale, digestive, perspiratie lichidiene: renale, digestive, perspiratie insensibilainsensibila

aport lichidian conform formulei: aport lichidian conform formulei: aport hidric oral + perfuzabil = 400 aport hidric oral + perfuzabil = 400

ml/m2 sc ml/m2 sc (perspiratie insensibila) + (perspiratie insensibila) + diureza zilei diureza zilei precedente + pierderi prin precedente + pierderi prin tubul digestivtubul digestiv

in caz de febra se creste cu 12% pentru in caz de febra se creste cu 12% pentru fiecare grad peste 38fiecare grad peste 38°° C C

controlul echilibrului hidric prin controlul echilibrului hidric prin cantarire zilnica - este mai bine sa se cantarire zilnica - este mai bine sa se greseasca administrandu-se prea putine greseasca administrandu-se prea putine decat prea multe lichide, decat prea multe lichide, hiperhidratarea bolnavului anuric poate hiperhidratarea bolnavului anuric poate fi greu de corectatfi greu de corectat


FAZA OLIGURICAFAZA OLIGURICA

HiperkaliemiaHiperkaliemia K+ seric 5,5 - 7,0 mmol/l cu EKG K+ seric 5,5 - 7,0 mmol/l cu EKG

normal: Kayexalate 1 g/kgc p.o. in normal: Kayexalate 1 g/kgc p.o. in sorbitol 70% sorbitol 70%

2 ml/kgc, repetat la 4 - 6 ore, pana 2 ml/kgc, repetat la 4 - 6 ore, pana cand nivelul K+ seric revine la cand nivelul K+ seric revine la normal. normal. (Atenţie: 1 mEq Na+ intra in (Atenţie: 1 mEq Na+ intra in organism pentru fiecare mEq K+ eliminat, organism pentru fiecare mEq K+ eliminat, putand rezulta hipernatremie)putand rezulta hipernatremie)



HiperkaliemiaHiperkaliemia K+ seric peste 7,0 mmol/l cu modificari K+ seric peste 7,0 mmol/l cu modificari

EKG EKG Calciu gluconic 10% 0,5 - 1,0 ml/kgc, inj. i.v. lent, Calciu gluconic 10% 0,5 - 1,0 ml/kgc, inj. i.v. lent,

5 - 10 minute, cu monitorizare EKG5 - 10 minute, cu monitorizare EKG NaHCO3 8,4% 2 ml/kgc, inj. i.v. in 5 - 10 minuteNaHCO3 8,4% 2 ml/kgc, inj. i.v. in 5 - 10 minute Glucoza 20% 0,5 g/kgc cu insulina rapida 0,1 Glucoza 20% 0,5 g/kgc cu insulina rapida 0,1

UI/kgc in perfuzie endovenoasa, timp de 30 UI/kgc in perfuzie endovenoasa, timp de 30 minute, cu monitorizarea glicemiei (sub 300mgminute, cu monitorizarea glicemiei (sub 300mg%), apoi 0,1UI/kg/h in Glucoza 10%%), apoi 0,1UI/kg/h in Glucoza 10%

Dializa acuta - daca K+ seric depaseste 7,5 Dializa acuta - daca K+ seric depaseste 7,5 mmol/l si manevrele anterioare au esuatmmol/l si manevrele anterioare au esuat


FAZA OLIGURICAFAZA OLIGURICAHiponatremiaHiponatremia mai frecvent dilutionala, prezentandu-se mai frecvent dilutionala, prezentandu-se

cu simptomele “intoxicatiei cu apa”, se cu simptomele “intoxicatiei cu apa”, se va trata initial prin restrictia de lichideva trata initial prin restrictia de lichide

daca Na+ seric scade sub 120 mmol/l si daca Na+ seric scade sub 120 mmol/l si exista fenomene neurologice severe, se exista fenomene neurologice severe, se va corecta prin administrare in perfuzie va corecta prin administrare in perfuzie endovenoasa de NaCl 5,8%, dupa formula:endovenoasa de NaCl 5,8%, dupa formula:(125 - Na+ real) x G x 0,6 = ml solutie de (125 - Na+ real) x G x 0,6 = ml solutie de administratadministrat

doza calculata se administreaza lent, pe o doza calculata se administreaza lent, pe o perioada de 2 – 4 h, se va urmari o perioada de 2 – 4 h, se va urmari o crestere de maxim 5-10mEq/kgc/hcrestere de maxim 5-10mEq/kgc/h



HipocalcemiaHipocalcemia precipitata uneori de corectia precipitata uneori de corectia

acidozeiacidozei Calciu gluconic 10% 0,5 - 1,0 ml/kgc Calciu gluconic 10% 0,5 - 1,0 ml/kgc

inj. i.v. lentinj. i.v. lent

TRATAMENT – IRA INTRINSECATRATAMENT – IRA INTRINSECA FAZA OLIGURICAFAZA OLIGURICA

Echilibrul acido-bazicEchilibrul acido-bazic acidoza metabolica moderata - combaterea acidoza metabolica moderata - combaterea

hipercatabolismului proteic prin aport hipercatabolismului proteic prin aport caloric predominant glucidic.caloric predominant glucidic.

acidoza metabolica severa (pH < 7,2) - acidoza metabolica severa (pH < 7,2) - NaHCO3 8,4%, in pev, dupa formula:NaHCO3 8,4%, in pev, dupa formula:(18 – bicarbonat real) x G x 0,5 = ml (18 – bicarbonat real) x G x 0,5 = ml soluţie de administratsoluţie de administrat

din cantitatea calculata se administreaza din cantitatea calculata se administreaza jumatate intr-o ora; administrarea de jumatate intr-o ora; administrarea de bicarbonat se continua pana la atingerea bicarbonat se continua pana la atingerea unui pH de 7,25; trebuie evitata corectia unui pH de 7,25; trebuie evitata corectia rapida a acidozeirapida a acidozei

Dializa acuta - daca exista acidoza Dializa acuta - daca exista acidoza metabolica severa si tratamentul cu metabolica severa si tratamentul cu bicarbonat este dificil datorita bicarbonat este dificil datorita supraincarcarii circulatoriisupraincarcarii circulatorii



HTAHTA formele moderate / asimptomatice: formele moderate / asimptomatice:

Nifedipin 0,2-0,3mg/kgc p.o. la 4 - 6 ore, Nifedipin 0,2-0,3mg/kgc p.o. la 4 - 6 ore, restrictie sodicarestrictie sodica

HTA severa/encefalopatie hipertensiva - HTA severa/encefalopatie hipertensiva - antihipertensive cu actiune rapida - antihipertensive cu actiune rapida - Nitroprusiat de sodiu 1-3 μg/kgc/min in Nitroprusiat de sodiu 1-3 μg/kgc/min in pev sau Diazoxid 2-5mg/kgc, max. pev sau Diazoxid 2-5mg/kgc, max. 300mg/doza inj. i.v. rapid300mg/doza inj. i.v. rapid

cazurile refractare – dializa acutacazurile refractare – dializa acuta


FAZA OLIGURICAFAZA OLIGURICAInsuficienta cardiacaInsuficienta cardiaca restrictie de lichide, digitalizarea restrictie de lichide, digitalizarea

este riscanta si cu efecte reduseeste riscanta si cu efecte reduse nu se administreaza furosemid la nu se administreaza furosemid la

pacientul anuricpacientul anuric cazurile refractare - dializa acutacazurile refractare - dializa acuta


FAZA OLIGURICAFAZA OLIGURICAConvulsiileConvulsiile Diazepam 0,2-0,5 mg/kgc/doza inj. i.v. ± Diazepam 0,2-0,5 mg/kgc/doza inj. i.v. ±

Phenitoin 5-15 mg/kgc/ziPhenitoin 5-15 mg/kgc/ziInfectiileInfectiile daca faza anurica depaseste 4 - 5 zile, se daca faza anurica depaseste 4 - 5 zile, se

administreaza antibiotice profilactic, in doze administreaza antibiotice profilactic, in doze ajustate la capacitatea functionala renalaajustate la capacitatea functionala renala

se vor folosi doar antibiotice fara potential se vor folosi doar antibiotice fara potential nefrotoxic nefrotoxic

infectia ramane principala complicatie (si infectia ramane principala complicatie (si cauza de deces) in IRA cauza de deces) in IRA


FAZA OLIGURICAFAZA OLIGURICAAlimentatiaAlimentatia asigurarea unui aport caloric optim pentru asigurarea unui aport caloric optim pentru

scaderea catabolismului proteic endogen, scaderea catabolismului proteic endogen, reducerea ureei serice si ameliorarea statusului reducerea ureei serice si ameliorarea statusului uremicuremic

aportul caloric trebuie sa fie predominant aportul caloric trebuie sa fie predominant glucidic; aprox. 10% din necesarul caloric – glucidic; aprox. 10% din necesarul caloric – acizi grasi esentialiacizi grasi esentiali

proteine cu valoare biologica crescuta/AA proteine cu valoare biologica crescuta/AA esentiali trebuie administrate in cantitate esentiali trebuie administrate in cantitate suficienta ptr. a mentine balanta azotata (uree suficienta ptr. a mentine balanta azotata (uree serica): minimum 0,6 g proteine/kgc/zi; 1,5 serica): minimum 0,6 g proteine/kgc/zi; 1,5 g/kgc/zi in cazul celor dializatig/kgc/zi in cazul celor dializati

se prefera alimentatia orala, dar cum apetitul se prefera alimentatia orala, dar cum apetitul este de obicei diminuat, se recurge adesea la este de obicei diminuat, se recurge adesea la alimentatie combinata - orala si parenterala - alimentatie combinata - orala si parenterala - sau doar parenteralasau doar parenterala


FAZA DE RELUARE A DIUREZEIFAZA DE RELUARE A DIUREZEI supraveghere stricta a echilibrului supraveghere stricta a echilibrului

hidro-electrolitic, corectand dirijat hidro-electrolitic, corectand dirijat pierderile de electroliti prin urina pierderile de electroliti prin urina (ionograma serica si urinara zilnic), (ionograma serica si urinara zilnic), tendinta la deshidrataretendinta la deshidratare

nu mai este necesara restrictia de K+nu mai este necesara restrictia de K+ cresterea aportului proteic pe masura cresterea aportului proteic pe masura

ce retentia azotata scadece retentia azotata scade se vor trata infectiile, HTA, se vor trata infectiile, HTA,

convulsiile (daca persista)convulsiile (daca persista)

TRATAMENT – IRA POSTRENALATRATAMENT – IRA POSTRENALA

eliminarea obstacolului: sonda eliminarea obstacolului: sonda vezicala, punctie vezicala, vezicala, punctie vezicala, nefrostomie, corectie nefrostomie, corectie chirurgicalachirurgicala

antibioterapia (frecvent antibioterapia (frecvent obstacolele urinare asociaza obstacolele urinare asociaza suprainfectie) suprainfectie)

uneori sunt necesare masurile uneori sunt necesare masurile medicalemedicale descrise anteriordescrise anterior

INDICATIILE EPURARII EXTRARENALEINDICATIILE EPURARII EXTRARENALE Supraincarcare lichidiana - Supraincarcare lichidiana - EPA, ICC, HTA EPA, ICC, HTA

refractara, oligurie postoperator in interventii pe cord refractara, oligurie postoperator in interventii pe cord deschisdeschis

Tulburari electrolitice si acido-baziceTulburari electrolitice si acido-bazice Hiperkaliemie - K+ seric > 7,0 mmol/l + modificari Hiperkaliemie - K+ seric > 7,0 mmol/l + modificari

EKGEKG Hipo - sau hipernatremie (Na Hipo - sau hipernatremie (Na 110 mmol/l sau 110 mmol/l sau 170-170-

180 mmol/l)180 mmol/l) Hiperfosfatemie cu hipocalcemie refractara la terapie Hiperfosfatemie cu hipocalcemie refractara la terapie Acidoza metabolica severa - pH < 7,2 sau pH < 7,3 cu Acidoza metabolica severa - pH < 7,2 sau pH < 7,3 cu

hiperkaliemiehiperkaliemie Toxine endogeneToxine endogene

Uremie simptomaticaUremie simptomatica Pericardita uremicaPericardita uremica Encefalopatie uremicaEncefalopatie uremica Cresterea rapida a ureei serice , daca se Cresterea rapida a ureei serice , daca se

anticipeaza o evolutie nefavorabilaanticipeaza o evolutie nefavorabila Toxine exogene : litiu, salicilati, etanol, Toxine exogene : litiu, salicilati, etanol,

metanol, etilenglicol, aminoglicozidemetanol, etilenglicol, aminoglicozide Anomalii congenitale de metabolism → Anomalii congenitale de metabolism →

acidemie organica severa, hiperamoniemie acidemie organica severa, hiperamoniemie

COMPLICATIICOMPLICATII

edem pulmonar acutedem pulmonar acut insuficienta cardiaca congestivainsuficienta cardiaca congestiva tulburari electroliticetulburari electrolitice convulsii, comaconvulsii, coma infectii infectii hemoragie digestiva superioarahemoragie digestiva superioara decesdeces

EVOLUTIE, PROGNOSTICEVOLUTIE, PROGNOSTIC

IRA la copil prezinta o mare mortalitate IRA la copil prezinta o mare mortalitate in perioada oligo-anurica, si un in perioada oligo-anurica, si un potenţial sechelar considerabil, cu potenţial sechelar considerabil, cu evolutie spre insuficienta renala cronicaevolutie spre insuficienta renala cronica

Prognosticul imediat depinde de boala Prognosticul imediat depinde de boala cauzala, durata perioadei oligo-anurice cauzala, durata perioadei oligo-anurice (peste 3 saptamani prognostic sever), (peste 3 saptamani prognostic sever), prezenta complicatiilor, promptitudinea prezenta complicatiilor, promptitudinea si corectitudinea tratamentuluisi corectitudinea tratamentului

Prognosticul tardiv este influentat de Prognosticul tardiv este influentat de tipul si severitatea leziunilor renale tipul si severitatea leziunilor renale

ira - pediatrie

Documents

etiologia ira

definitorie pentru ira

hemoragie hipovolemie

sindrom hemoragic

tulburari psihice

catabolism azotat uree

retentie hidrosalina

afectarea regenerarii