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  • INVESTIGACIN EN CIENCIAS DE LA SALUD:NUTRICIN

    FRANCISCA MORENO RACIONERO

  • AUTORES Y COLABORADORES

    AUTORA

    Francisca Moreno Racionero

    TUTORES

    1. Jos Mara Eiros Bouza (Catedrtico de Medicina)

    2. Beatriz de Andrs Asenjo (Doctora en Medicina)

    3. Mara Bedate Nez (Licenciado en Medicina)

    4. Jos Rabadn Jimnez (Doctor en Medicina)

    5. Patricia Legido Moran (Doctora en Medicina)

  • INDICE

    1. INTRODUCCIN

    2. EPIDEMIOLOGA

    3. PATOGENIA

    A. Respuesta normal

    a) Defensas locales

    b) Respuestas sistmicas

    b.1 Regulacin de las respuestas sistmicas por el sistema nervioso central (SNC).

    b.2 El hgado y el bazo: papeles esenciales en la respuesta sistmica a la infeccin.

    c) Respuestas de fase aguda

    c.1 Respuesta antiinfeciosas

    c.2 Respuesta antiinflamatorias

    c.3 Respuestas metablicas

    c.4 Respuestas procuagulantes

    c.5 Respuestas termorreguladoras

    B. Respuestas patolgicas del husped a la infeccin

    a) Sepsis

    b) Sepsis grave

    b.1 Disfuncin microcirculatoria y mitocondrial

    b.2 Activacin o lesin del endotelio vascular

    b.3 Hormonas, citocinas y otros mediadores

    c) Activacin del complemento

    d) Coagulopata

    e) Inmunodepresin

  • f) Shock sptico

    g) Bacteriemia

    f) Exotoxinas

    4. CLNICA

    A) Sistema nervioso neuroendocrino

    a) Funcin cerebral

    b) Eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal

    c) Insuficiencia suprarrenal

    d) Disfuncin neurovegetativa-nervios perifricos y msculos

    B) Torrente sanguneo

    a) Clulas sanguneas

    b) Lpidos plasmticos y glucosa

    c) Lactato

    d) Factores de la coagulacin

    e) Shock sptico

    C) Disfuncin de otros rganos

    a) Lesin pulmonar aguda

    b) Manifestaciones renales

    c) Manifestaciones gastrointestinales

    d) Manifestaciones cutneas

    e) Disfuncin inmunitaria

    5. DIAGNSTICO

    6. TRATAMIENTO

    A) Antibiticos

    B) Drenaje quirrgico

    C) Lquidos intravenosos, transfusin de sangre y vasopresores

  • D) Otros tratamientos

    a) Hidrocortisona

    b) Vasopresina

    c) Sedacin y analgesia

    d) Anticoagulantes

    e) Profilaxis de la lcera de estrs

    7. SEPSIS EN TORNO A LA CIRUGA INTRAABDOMINAL

    8. PROYECTO DE TESIS DOCTORAL

  • INTRODUCCIN

    Sepsis, sepsis grave y shock sptico son trminos que se usan para describir las

    respuestas sistmicas del organismo a la infeccin.

    La sepsis y el shock sptico continan siendo un captulo de enorme inters y

    preocupacin por su elevada frecuencia, y por no existir una disminucin en las cifras

    de mortalidad a pesar de los nuevos conocimientos adquiridos en su fisiopatologa y los

    avances surgidos en los diversos tratamientos aplicados.

    En 1992, un comit de consenso de expertos desarroll un conjunto de definiciones que

    sigue siendo el ms utilizado. En aos posteriores, se han llevado a cabo conferencias

    para reconsiderar lo expuesto en el consenso de 1992 sin llegar a definir nuevos

    conceptos o dar claridad a este tema. Estos expertos consideraron que las respuestas

    sistmicas iniciales a la infeccin, como taquicardia, leucocitosis y fiebre, son

    inflamatorias, y las usaron para definir el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

    (SRIS). Reaccin inflamatoria anmala y generalizada en rganos lejanos de la zona de

    lesin inicial. Se recomend que cuando el SRIS se produjera en un paciente en el que

    se sospeche o se haya demostrado una infeccin, se denomine sepsis. Cuando la sepsis

    se asocia a hipotensin o disfuncin de rganos distantes del lugar de la infeccin, se

    convierte en sepsis grave. Y el shock sptico es un cuadro de hipotensin asociado a

    sepsis que se acompaa de acidosis lctica o hipoperfusin de un rgano y que no es

    reversible cuando se administran lquidos intravenosos. (Tabla 1)

    (Tabla 1) TERMINOS USADOS EN LOS ESTUDIOS SOBRE LA SEPSIS

    Trmino Definicin

    InfeccinPresencia de microorganismos en un lugar que

    normalmente es estril.Comentario: Puede confundirse con la colonizacin, que es la

    presencia de microorganismos en una superficie epitelial.

    Bacteriemia Bacterias cultivables en el torrente sanguneo.

    Dos o ms de los siguientes signos:

  • Sndrome de respuesta

    inflamatoria sistmica

    (SIRS)

    1. Temperatura: > 38 C o < 36 C

    2. Frecuencia cardaca: > 90 latidos/min

    3. Frecuencia respiratoria: > 20 respiraciones/min o

    PaCO2 < 32 mm Hg

    4. Recuento leucocitario: > 12.000 clulas/mm3,

    < 4.000 clulas/m3 o >10% de formas inmaduras

    Sepsis

    Respuesta sistmica a la infeccin. Al asociarse con

    sospecha clnica o certeza de que existe infeccin se

    llama sepsis.Comentarios: Con las excepciones de la leucopenia y la hipotermia,

    estos cambios figuran entre las respuestas sistmicas normales del

    organismo a la infeccin y no suponen necesariamente un mal

    pronstico.

    Hipotensin

    Presin arterial sistlica < 90 mmHg, presin arterial

    media (PAS) 40 mmHg

    con respecto al valor basal.Comentarios: Para considerar que la hipotensin se relaciona con la

    sepsis no debe de tener otras causas.

    Sepsis grave

    Disfuncin de uno o varios rganos que distan del lugar

    de la infeccin, hipoperfusin o hipotensin.Comentarios: Las anomalas comprenden acidosis lctica, oliguria,

    alteracin aguda del nivel de consciencia y lesin pulmonar aguda.

    La hipotensin debe de ser reversible al administrar lquidos. La

    disfuncin orgnica puede definirse segn Marshall y cols. o la

    escala SOFA.

    Shock sptico Sepsis con hipotensin que, a pesar de una reanimacin

    adecuada con lquidos, requiere tratamiento vasopresor.

    Los criterios del SIRS son inespecficos y poco predictivos y an no existe una

    definicin bioqumica fiable de las diferentes fases de la respuesta sistmica a la

    infeccin.

  • EPIDEMIOLOGA

    La mayora de las estimaciones disponibles recogidas en la literatura se basan en los

    diagnsticos de altas hospitalarias, que no usan las definiciones que se han descrito. En

    un estudio de los registros de altas hospitalarias en siete estados de EEUU realizado en

    1995, Angus y col. estimaron que la incidencia anual de sepsis grave, definida como

    infeccin documentada y disfuncin orgnica aguda, era de 300 casos/100.000

    habitantes. La mortalidad estimada total fue del 28%; esto se extrapol a 215.000

    muertes a escala nacional o el 9,3% de todos los fallecimientos en EEUU en 1995.

    En una revisin ms reciente de los datos de la National Hospital Discharge Survey

    estadounidense se observ que la incidencia de sepsis aument al menos cuatro veces

    durante el intervalo de 1979 a 2000, es decir, 240 casos/100.000 habitantes ao.

    La incidencia de sepsis grave vara segn los estudios y la poblacin estudiada. En

    Espaa se ha reportado una incidencia de sepsis grave de 104 -140 casos por 100.000

    habitantes y ao, y una incidencia de shock sptico de 31 casos/100.000 habitantes y

    ao (Esteban y cols. 2007); esto supone que cada ao hay en Espaa alrededor de

    50.000 casos de sepsis grave.

    En la poblacin francesa la incidencia anual de sepsis grave se ha cuantificado en 95

    casos/100.000 habitantes (Brun-Buisson y cols. 2004), en Australia-Nueva Zelanda en

    77 casos/100.000 habitantes (Finfer y cols. 2004) y en Inglaterra-Pas de Gales-Irlanda

    del Norte en 51 casos/100.000 habitantes (Padkin y cols. 2003).

    La mortalidad de la sepsis grave es del 28%; y en el shock sptico del 50%,

    dependiendo del tipo de microorganismo causal, el lugar de la infeccin, edad, sexo,

    enfermedades concomitantes, gravedad de la enfermedad y genotipo del paciente

    (Alberti y cols. 2002, Brun-Buisson y cols. 2004, Martin y cols. 2003, Esteban y cols.

    2007). Esto supone 17.000 fallecimientos anuales por sepsis en Espaa y 1.400 muertes

    diarias por sepsis en todo el mundo.

    Aunque la mediana de edad de los pacientes con un diagnstico al alta hospitalaria

    relacionado con la sepsis es de unos 60 aos, la incidencia es muy elevada entre los

    lactantes (ms de 55 casos/100.000 habitantes al ao), con un riesgo ms alto en los

    recin nacidos de bajo peso al nacer. La incidencia de sepsis y la mortalidad relacionada

  • con la sepsis disminuyen despus del primer ao de vida y a continuacin aumentan de

    forma constante con la edad.

    Aunque durante muchos aos se han aislado bacterias gramnegativas en la mayora de

    los pacientes con bacteriemia y sepsis grave, el porcentaje de casos asociados a

    bacterias grampositivas ha aumentado de forma constante durante las dos ltimas

    dcadas, de modo que actualmente el S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y

    enterococos producen el 30-50% de los casos en la mayora de las series clnicas. Otra

    tendencia reciente es la aparicin de hongos (particularmente especies candidas) que

    han llegado a causar en series recientes el 5-12% de los casos documentados

    microbiolgicamente.

    En un estudio de cohortes prospectivo realizado por Rangel-Frausto y cols. en los

    University of Iowa Hospitals, el 68 % de los 3.708 pacientes ingresados en tres

    unidades generales y tres UCI desarroll SRIS, de los que el 26% present signos de

    sepsis, el 18% seps