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  • INVESTIGAO E ANLISE DO ACIDENTE FATAL

    EMPRESA CONTRATADA: CONSTRUTORA E DRAGAGENS PARAOPEBA

    DIFL - VARGEM GRANDE DEZEMBRO/2010

  • DADOS DA OCORRNCIA

    Data : 16/12/2010

    Hora : 07h 30min

    Local : Barragem de rejeitos Vargem Grande, Nova Lima, MG

    Gestor do Contrato Vale : Csar Grandchamp

    Contratada Envolvida : Construtora e Dragagens Paraopeba

    Empregado acidentado : Nivaldo Roberto Nogueira

    Funo : Motorista de Caminho

    Agente do Acidente : Caminho WV modelo 31-320 6x4 ano de fabricao 2008

    Agente da Leso : Bscula modelo INMECO

    Testemunha : Admilson Gomes Martins (Terceiro)

    Classificao do acidente : FAT

  • DESCRIO DA OCORRNCIA

    Os motoristas Admilson Gomes Martins (condutor) e Nivaldo Roberto Nogueira

    (acidentado) chegaram ao trabalho por volta de 7h e participaram do DSS. Em

    seguida, juntos se deslocaram com o caminho aproximadamente 200m em

    direo a frente de trabalho com o objetivo de identificar e reparar vazamento de

    ar percebido pelo Admilson, sem que o mesmo soubesse o local exato do

    vazamento. Ao parar o caminho prximo a barragem VGR, Nivaldo solicitou a

    elevao da bscula para verificar o vazamento.

    Nivaldo solicitou uma faca (utilizada para reparo do rodo ar dos pneus), e aps a

    entrega desta, Admilson se afastava do colega quando escutou um barulho e ao

    virar-se viu que a bscula havia descido e prensado o Nivaldo.

    Aps a visualizao do fato o Admilson saiu em busca de socorro.

    A investigao localizou corte na mangueira do sistema pneumtico de elevao

    da bscula, evidenciando o uso da faca e o motivo da queda da bscula.

    Leso: esmagamento de coluna cervical e cianose facial sugestivo de morte por

    asfixia.

  • Registros Fotogrficos

    Vista geral do canteiro de obra Paraopeba e local onde caminho foi

    estacionado.

  • Registros Fotogrficos

    Faca utilizada para o corte na

    mangueira

    Local onde o empregado foi prensado. Calo utilizado

    para investigao do acidente

    Mangueira

    cortada

  • Trava da bscula no utilizada Simulao da utilizao da

    trava

    Registros Fotogrficos

    Conector encontrado sobre o

    tanque do caminho

  • RESUMO DA DOCUMENTAO DE SSO

    - ASO Atestado de Sade Ocupacional emitido em 01/06/2010;

    - Ficha de EPI emitida em 15/06/2010;

    - DSS do perodo com comprovao de participao do empregado;

    - Treinamento RAC Direo Defensiva dia 14/06/2010 a 18/06/2010;

    - Treinamento RAC Primeiros Socorros em 24/07/2010;

    - Treinamento RAC conceitos e prticas de EPIs 24/07/2010;

    - Treinamento RAC Permisso de Trabalho bsico em 24/07/2010 ;

    - Treinamento RAC Plano de Emergncia em 24/07/2010;

    - Treinamento RAC Equipamentos Mveis em 07/08/2010;

    - Treinamento RAC Direo Preventiva em 26/08/2010;

    - Treinamento de ambientao de 26/05/2010 a 28/05/2010;- Treinamento de 40 horas realizado no perodo de 07/06/2010 a 11/06/2010;

    - Ordem de Servio da NR 01 em 15/06/2010;

    - Plano de segurana com validade de 23/06/2010 a 22/06/2011;

    - Levantamento de perigos e danos/ classificao de riscos realizado em 19/08/2010

    - PCMSO de Maio/2010 a Maio/2011

    - PGR de Maio/2010 a Maio/2011

  • CRONOLOGIA DOS FATOS

    Os fatos a seguir esto descritos conforme relato preliminar do motorista docaminho:

    6:00 horas - O Sr. Nivaldo deslocou-se do alojamento (Congonhas) em direo unidade operacional de Vargem Grande;7:01 horas - O empregado participou do DSS da contratada (Proteo solar).7:17 horas Caminho colocado em funcionamento sem movimentao;7:27horas - O Sr. Nivaldo juntamente com o motorista do caminho, Admilson,deslocou-se para a rea do acidente;7:29 horas O caminho foi estacionado no local do acidente;A pedido do Sr. Nivaldo, o motorista Admilson acionou o comando da bscula docaminho para corrigir o vazamento de ar;O Sr. Nivaldo solicitou ao Admilson uma faca;O Sr. Admilson advertiu sobre a necessidade do uso dos calos de proteo dabscula, porm, o Sr. Nivaldo, ignorou a orientao e deu seqncia atividade, semcalar a bscula;7:30horas Sr. Nivaldo foi prensado pela bscula;7:37horas Comunicao brigada de emergncia;

    7:45 horas Constatao do bito pela Mdica do Trabalho VALE.7:55 s 11:30 horas Comunicao, chegada e durao da percia tcnica dapolcia Civil at remoo do corpo.11:30 horas Inicio da investigao do acidente pela VALE a Contratada

  • ATENUANTES E AGRAVANTES

    ATENUANTES

    EMPRESA:

    Empregado registrado na empresa Construtora e Dragagens Paraopeba;

    Participou do DSS antes de iniciar o reparo no eqto.

    Foi treinado pela contratada no procedimento PRO-002- (Transportar Material);

    Participou de todos os treinamentos VALE e os previstos pela contratada para o cargo de

    motorista;

    O Caminho apresentava boas condies de trabalho;

    O carto de ponto no apresentava horas extras em excesso;

    Empresa com 36 anos de existncia,sem relatos de acidentes fatais;

    VALE:

    O contrato vinculado ao volume recuperado, no havendo volume mnimo estabelecido;

    Contrato sem irregularidades;

    EMPREGADO:

    Experincia de 28 anos de CNH;

  • AGRAVANTES:

    Empregado:

    Descumpriu as orientaes recebidas no treinamento PRO-002 e tambm Ordem de Servio (NR-1) para o cargo de motorista;

    No fez o preenchimento da APT; No preencheu check-list dirio do equipamento. O vazamento de ar foi avaliado como de simples soluo, e no foi comunicado

    superviso; A interveno no sistema de ar foi realizada sem os bloqueios necessrios. Executou atividade no permitida para a funo;

    Empresa:

    No foi verificado anteriormente essas atividades em suas inspees de rotina; No cumpriu os padres de segurana estabelecidos para a atividade;

    Vale

    Falha na gesto do contrato por no verificar anteriormente tais atividades;

    ATENUANTES E AGRAVANTES

  • DEFINIO DO PROBLEMA

    O QUE: Fatalidade

    QUANDO: 16/12/2010

    ONDE: Barragem de Vargem Grande, Nova Lima, MG

    CONSEQUNCIA:

    Sade: No se aplica

    Segurana: Fatal

    Meio Ambiente: Contaminao de mananciais/ segurana da barragem

    Reputacional: Repercusso local

    Social: Impacto local

    Operacional: Agravamento do assoreamento na barragem

  • Aes Imediatas

    AES IMEDIATAS RESPONSVEL DATA REALIZADA

    Paralisao imediata das atividades dacontratada por tempo indeterminado naDIFL/DIFS

    Jos Flvio 16/12/2012

    Paralisao das Operaes DIFL e parafazer DSS Coletivo as 12:00 hs edecretado luto de 7 dias para todos osempregados.

    GG s DIFL 16/12/2012

    Reunies com as lideranas e ascontratadas em todos os complexospara divulgao da anlise preliminar doacidente.

    Jos Flvio 20 a 29/12

    Elaborao de Plano de Ao (13 aes)de medidas segurana para retorno satividades da contratada

    Joo Augusto/ Walmir 16 a 29/12/2010

    Plano de Ao Retorno.docPlano de Ao Retorno.docPlano de Ao Retorno.docPlano de Ao Retorno.docPlano de Ao Retorno.docPlano de Ao Retorno.docPlano de Ao Retorno.docPlano de Ao Retorno.doc

  • Anlise do Acidente Apollo

    Tempo

    suficiente (C)

    Fatalidade

    Parada

    respiratria

    (A)

    Compresso

    das vias

    areas (A)

    Tempo

    suficiente

    (C)

    Prensame

    nto pela

    caamba

    (A)

    Descida

    da

    bscula

    (A)

    Falta de

    tempo de

    reao)

    Falta de

    tempo de

    reao (C)

    Comandad

    a para

    descer (A)

    Projeto da

    vlvula

    (C)

    Projeto do

    sistema de

    elevao

    (C)

    Vazamento

    na

    mangueira

    (C)

    Ar no

    sistema

    (C)

    Desvio de

    funo (c)

    Bscula no

    travada

    mecanicamente (C)

    Abertura da

    vlvula

    pneumtica.

    (A)

    Faturamento da

    contratada

    ligada ao OEE

    (C)

    Verificar rudo de

    vazamento de ar (C) Solicitao do

    motorista C)

    Peso

    suficiente

    Corte da

    mangueir

    a com a

    faca (A)

    Despressuri

    zao do

    sistema de

    acionament

    o da vlvula

    (A)

    Calos disponveis (C)

    Calos no utilizados (A)

    Acidentado no

    habilitado na

    atividade (c)

    Descumprimento de

    procedimento para

    motorista.. (A)

    Causas sem aes diretas possveis

    Causas com aes diretas possveis

    (A) Ao

    (C) Condio

    Reconhecido

    como motorista

    mais experiente

    (c)

    Posicionamento do

    sistema pneumtico

    de acionamento da

    bscula. (C)

    Falta de

    conhecimento

    mecnico do

    motorista.(c)

    Empregado

    entre o

    chassi e a

    bscula.

    (C)

    Tentativa

    de

    reparo(A)

    Realizao

    de atividade

    no

    autorizada (A)

    Manuten

    o da

    operao

    do eqto.

    (A)

    Entendimento de

    que o problema

    fcil e rpida

    soluo (C)

    No seguiu orientao do

    motorista(c)

    Motorista percebeu o

    rudo (C)

    Empregado era tido

    como curioso (c)

  • Plano de Aes Apollo

    CAUSAS SOLUES RESPONSVEL PRAZO

    Descumprimento de PRO Revisar PRO-002 e realizar treinamento de

    reciclagem com abordagem nas causas do

    acidente

    Max Pierazoli Jnior 22/12/2010

    Concludo

    Desvio de funo Revisar e reciclar treinamento dos

    colaboradores na Ordem de Servio

    (NR-01)

    Realizao de reunio com a

    Locadora de Caminhes proibindo