UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CLNICA CIRRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS CURSO DE MEDICINA VETERINRIA

INTUSSUSCEPO EM CES

Lgia Paula Rodrigues

Ribeiro Preto, maio de 2008.

LGIA PAULA RODRIGUES Aluna do curso de Ps-graduao em Medicina Veterinria da UCB

INTUSSUSCEPO EM CES

Trabalho

monogrfico

de

concluso do Curso de Medicina Veterinria (TCC), apresentado UCB como requisito parcial para obteno do ttulo de Especialista em Clnica Cirrgica de Pequenos Animais, sob orientao do Prof. Alceu Gaspar Raiser.

Ribeiro Preto, maio de 2008.

INTUSSUSCEPO EM CES

Elaborado por Lgia Paula Rodrigues Aluna do curso de Ps-graduao em Medicina Veterinria da UCB

Foi analisado e aprovado com Grau: .......................

Ribeiro Preto, ________ de ___________ de ________.

_____________________ Membro _____________________ Membro _____________________ Professor Orientador

Ribeiro Preto, maio de 2008. ii

Dedico este trabalho aos meus pais, ao meu irmo e ao meu namorado, pelo apoio recebido e pelo incentivo.

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Agradecimentos minha famlia, aos meus colegas de trabalho pelo apoio; Ao meu orientador, Prof. Alceu Gaspar Raiser, pelas informaes prestadas. iv

RESUMO

Em ces uma obstruo intestinal pode ser uma das causas mais comuns em que o animal necessite de uma interveno cirrgica. Quanto mais proximal e completa for a obstruo, mais agudos e intensos sero os sinais e maior ser a probabilidade de desidratao, desequilbrio eletroltico e choque. A intussuscepo talvez seja a causa mais comum de obstruo intestinal. Pode acometer estmago e esfago (gastroesofgica), intestino delgado (enteroentrica), intestino grosso (coloclica) ou ambos (ileoclica). Entretanto, observada

freqentemente no jejuno, leo ou na regio ileoclica, sendo os ces jovens os mais afetados. Muitas intussuscepes so idiopticas, porm, em ces jovens, a hipermotilidade secundria a enterites virais, bacterianas ou parasitrias pode ser o fator predisponente. Os sinais clnicos so geralmente anorexia, depresso, desidratao, vmito, dor abdominal e diarria. O diagnstico realizado com base nos sinais clnicos, no exame fsico (palpao abdominal), exames complementares e radiografias contrastadas. O tratamento, na maioria das vezes, cirrgico; e est sujeito a recidivas. O psoperatrio delicado e requer cuidados especiais de manejo, como fluidoterapia intensiva e retorno gradativo alimentao.

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SUMRIOPgina RESUMO.........................................................................................................................v INTRODUO...............................................................................................................1 PREVALNCIA..............................................................................................................2 ETIOPATOGENIA..........................................................................................................3 SINAIS CLNICOS.........................................................................................................5 DIAGNSTICO..............................................................................................................6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL...................................................................................8 TRATAMENTO..............................................................................................................9 PROGNSTICO............................................................................................................12 CONCLUSO................................................................................................................14 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...........................................................................15

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INTRODUO

As enfermidades do intestino so bastante freqentes em ces, dentre estas patologias podem-se citar os abscessos, as obstrues, as neoplasias, astores, as invaginaes ou as intussuscepes. Todas estas patologias requerem manobras cirrgicas delicadas, pois o intestino, quando no manuseado adequadamente, pode trazer vrias complicaes para o animal, como por exemplo, peritonite localizada ou generalizada. Intussuscepo a invaginao de um segmento intestinal (intussuscepto) no interior de um lmen de um segmento adjacente (intussuscipiente) (FOSSUM, 2001). Os componentes da intussuscepo so o segmento invaginado e o segmento envoltrio. O mesentrio e a irrigao sangnea ao segmento invaginado esto includos na invaginao e a obstruo venosa pode progredir at a ocluso arterial e necrose. A fibrina comumente depositada entre os segmentos intestinais e podem ocorrer intussuscepes duplas, e j foram registradas intussuscepes triplas em seres humanos (SLATTER, 1993). O objetivo deste trabalho alertar para um rpido diagnstico diferencial das obstrues intestinais, principalmente da intussuscepo aguda, para realizao de uma imediata interveno cirrgica.

PREVALNCIA

A intussuscepo ocorre normalmente em animais jovens, tendo como fator predisponente a hipermotilidade secundria a enterites virais, bacterianas ou parasitrias (RALLIS, 2000; TILLEY, 2003). Gatos raramente so acometidos (JERGENS, 2004). A manipulao inadequada na laparotomia exploratria tambm considerada um fator predisponente; ou ainda por neoplasias intestinais ou corpos estranhos (LEWIS, 1987). A infeco por Trichuris tem sido sugerida com uma causa predisponente (TAMS, 2005). A intussuscepo pode ocorrer em animais com insuficincia renal aguda e leptospirose (NELSON & COUTO, 1994). Em um estudo de 45 casos a idade dos animais afetados variou de 5 dias ate 7 anos, 37 dos 45 animais estudados tinham menos de 1 ano de idade (SLATTER, 1993).

ETIOPATOGENIA

A intussuscepo pode ocorrer em qualquer parte do trato alimentar, mas as intussuscepes ileoclicas so as mais comuns. Esse tipo de intussuscepo obstrui o lmen instestinal e congestiona a mucosa da poro acometida do intestino (NELSON & COUTO, 1994). A intussuscepo aguda raramente torna-se irredutvel, devido congesto e a efuso de exsudato fibrinoso, vindo da superfcie serosa, causando posterior aderncia (ARCHIBALD, 1974). Na forma crnica os pacientes quase sempre apresentam diarria intratvel, intermitente e esto tipicamente com hipoalbuminemia como resultado da perda de protena pela mucosa congesta. A enteropatia com perda de protena em co jovem sem Tricris uma razo para se suspeitar de intussuscepo crnica (NELSON & COUTO, 1994). A hipoproteinemia freqentemente se desenvolve de forma rpida em pacientes com diarria e leso intestinal graves. Como conseqncia, a presso onctica plasmtica cai e so aceleradas as perdas de fluido pelo intestino (TAMS, 2005). Outra forma, menos comum, de intussuscepo a jejuno-jejunal. A congesto da mucosa pode ser mais grave do que a intussuscepo ileoclica. Eventualmente, ocorre a desvitalizao intestinal e as bactrias e suas toxinas tm acesso cavidade peritoneal. Em

casos graves, o intestino pode romper-se por causa da isquemia. Geralmente a intussuscepo no provoca hematoquezia (NELSON & COUTO, 1994).

SINAIS CLNICOS

As manifestaes e conseqncias clnicas dependem de sua localizao, integridade e durao, bem como da integridade vascular do segmento intestinal afetado (BICHARD & SHERDING, 2003). Os principais sinais so vmitos, anorexia e depresso e pode-se incluir distenso abdominal, diarria, dor e choque (BICHARD & SHERDING, 2003). Se ocorrer prolapso intestinal, o tenesmo aliviado temporariamente, mas a quantidade de muco e sangue estar aumentada (ARCHIBALD, 1974). Intussuscepes crnicas podem causar diarria sem muco e hematoquezia. Enteropatia com perda de protena em ces diarricos jovens sugere intussuscepo crnica, que tipicamente provoca perda de protena apesar da ausncia de hemorragia (JERGENS, 2004). A obstruo do lmen com intussuscepo pode ser completa ou incompleta. No caso da obstruo completa, pode-se esperar grande acmulo de lquido e gs proximalmente obstruo. Se a obstruo for incompleta, o material ingerido transita atravs da regio afetada, podendo ocorrer acmulo de sangue e muco provenientes da mucosa enferma, o que ir resultar na eliminao de fezes mucides sanginolentas (SLATTER, 1993).

DIAGNSTICO

A palpao o melhor mtodo diagnstico para verificar possveis corpos estranhos ou alas intestinais encarceradas ou distendidas com gs e fluido proximalmente obstruo (BICHARD & SHERDING, 2003). Nas radiografias simples, pode ser vista uma massa de tecido mole tubular delimitada por gs colnico. A margem craniana do intussuscepto tem formato oval ou arredondado (TAMS, 2005). difcil o diagnstico por meio de radiografia simples. O achado a distenso dos segmentos intestinais proximais intussuscepo por lquido e gs. Visto que em sua maioria as intussuscepes so ileoclicas, comumente o padro observado nas radiografias o aumento na densidade dos tecidos situados caudalmente ao estmago, e com alas de intestino delgado deslocadas caudalmente e para a direita (SLATTER, 1993). No diagnstico radiolgico observa-se uma massa de tecido mole, cilndrico, geralmente duas vezes o dimetro normal do intestino. O contraste indicado o sulfato de brio administrado por via oral (ARCHIBALD, 1974). O diagnstico feito pela identificao do ceco invertido durante o exame colonoscpico do clon proximal, pela ultra-sonografia ou pela demonstrao de uma falha de preenchimento intraluminal na juno ileoclica sobre o estudo radiogrfico com contraste de brio (TAMS, 2005). Os achados laboratoriais refletem freqentemente desarranjos hdricos, eletrolticos e cido-bse; esses desarranjos variam com a localizao, integridade e durao da

obstruo. Leucocitose com desvio esquerda ou leucopenia degenerativa acompanhada por derrame abdominal sptico indicam isquemia ou perfurao intestinal com peritonite (BICHARD & SHERDING, 2003).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

A radiografia contrastada bem vinda para diferenciar corpos estranhos intestinais, como por exemplo, um corpo estranho linear (fios, barbantes, panos, fio dental, linhas de pesca), na qual a imagem radiogrfica distinta e mostra agregao e pregueamento intestinal (BICHARD & SHERDING, 2003). A intussuscepo pode progredir at o ponto em que o intestino delgado projeta-se pelo nus. Neste caso, a intussuscepo ser diferenciada pelo prolapso retal mediante a introduo de sonda entre o segmento prolapsado e o nus. No caso da intussuscepo, a sonda pode ser introduzida sem obstculo (SLATTER, 1993).

TRATAMENTO

As obstrues intestinais devem ser tratadas cirurgicamente. Deve-se dar uma ateno especial terapia de suporte, especialmente manuteno da homeostasia hdrica, eletroltica e cido-base antes, durante e depois da cirurgia (BICHARD & SHERDING, 2003). A tcnica consiste em fazer uma inciso abdominal na linha mdia ventral, e todo o intestino (delgado e grosso) cuidadosamente examinado, porque a intussuscepo pode ocorrer em vrios locais simultaneamente. feita a tentativa de reduo manual da intussuscepo. A manobra pode ser reduzida com xito, porm no existe correlao confivel entre a durao dos sinais e a capacidade de reduo manual da intussuscepo. O grau de fibrose e de leso ao segmento invaginado est relacionado ao grau de obstruo vascular (SLATTER, 1993). A reduo da intussuscepo pode ser manual, quando ainda no ocorreu a formao de aderncia, ou se as alas intestinais envolvidas continuarem ntegras. Deve-se avaliar o intestino reduzido quanto viabilidade e perfuraes. Bipsia do intestino no momento da correo cirrgica pode ajudar a identificar a causa da intussuscepo (FOSSUM, 2001). A intussuscepo pode no ser manualmente reduzida, ou, aps reduo, os segmentos intestinais envolvidos no so viveis. A viabilidade avaliada por meio de critrios de colorao, pulsao arterial, e contrao peristaltismo intestinal. Em caso de

inviabilidade do segmento intestinal haver necessidade de resseco e anastomose trmino-terminal (SLATTER, 1993). A anastomose das extremidades remanescentes feita com prolipropileno ou um fio de sutura absorvvel sinttico monofilamentar, n.4-0, em padro de sutura de aproximao interrompido simples (BICHARD & SHERDING, 2003). A anastomose trmino-terminal por aproximao com padro de sutura simples separado, com fios absorvveis sintticos, como o cido poligliclico (Dexon), a poliglactina 918 (Vicryl), a polidioxanona (PDS) ou o poligliconato (Maxon), pode ajudar quanto resistncia a infeces (SLATTER, 1993). A tcnica de sutura trmino-terminal por aproximao foi desenvolvida com o objetivo de melhorar a cicatrizao intestinal mediante o realinhamento de camadas seccionadas da parede intestinal e de minimizar a possibilidade de reduo do dimetro do lmen (SLATTER, 1993). Muitos casos sofrem recidiva, alguns mesmo durante a cirurgia, portanto, devem ser empregadas tcnicas que impeam a subseqente recidiva. O local da intussuscepo pode ser suturado parede abdominal (enteropexia) e no intestino pode-se fazer a plicatura (SLATTER, 1993). A enteropexia ou pregueamento de alas intestinais deve ser feita para evitar recorrncias de intussuscepo e deve ser realizada geralmente no momento de um reparo cirrgico definitivo da intussuscepo. As alas so colocadas lado a lado para formar uma srie de alas suaves; a sutura feita atravs do envolvimento das camadas seromusculares

com um fio de sutura no-absorvvel monofilamentar, com intervalos de aproximadamente 6-10 cm (BICHARD & SHERDING, 2003). A quantidade de intestino para incluir no procedimento de pexia controvertida. Alguns cirurgies incluem o intestino delgado inteiro, comeando no duodeno descendente e terminando na juno ileococolnica. Outros incluem somente duas ou trs alas intestinais acima e abaixo do ponto de intussuscepo. Outra opo consiste em incluir somente o jejuno distal e o leo, pois a maior parte das intussuscepes envolve o intestino delgado distal (BICHARD & SHERDING, 2003). A regio da anastomose lavada com soluo salina esterilizada aquecida, recoberta com o omento e reposicionada na cavidade abdominal, para evitar a formao de aderncias (SLATTER, 1993).

PROGNSTICO

Os animais com intussuscepo podem sobreviver por vrias semanas se a obstruo intestinal for parcial e o balano hidroeletroltico for mantido. Nas obstrues totais, o paciente pode sobreviver por algumas semanas se a vascularizao da rea obstruda permanecer intacta. Embora raramente, um animal se autocurar se o colo da intussuscepo selar, formar aderncia firme no intussuscepiente e o intussuscepto descolar, restabelecendo a desobstruo luminal (FOSSUM, 2001). O prognstico ser bom se a viabilidade das alas adjacentes apresentarem-se com adequada colorao, peristaltismo e pulsao arterial (BICHARD & SHERDING, 2003). Uma recorrncia de intussuscepo (aps enteropexia) ou prolapso retal (aps colopexia) sugere que o local da pexia se rompeu (BICHARD & SHERDING, 2003). Espera-se recorrncia em 20 a 30% dos animais afetados sem enteropexia (OAKES et al., 1994). Vazamento, deiscncia, peritonite e morte so complicaes potenciais que ocorrem mais freqentemente em pacientes debilitados. Caso se removam grandes segmentos do intestino, podero ocorrer estenose e sndrome do intestino curto (FOSSUM, 2001). A recidiva da intussuscepo pode necessitar de outra cirurgia (NELSON & COUTO, 1994). O reincio precoce da ingesto oral de alimentos e gua estimula o peristaltismo e proporcionam a via mais correta para a assimilao de gua, eletrlitos, calorias e

protenas. Deve-se oferecer ao animal pequena quantidade de gua no dia seguinte cirurgia. Assim que a sede inicial tenha sido saciada, e no caso de no ter ocorrido qualquer episdio de vmito, dever ser administrada pequena quantidade de alimento mole. Se o animal no beber gua, ou se houver a persistncia de vmito, o paciente dever receber fluidoterapia por via intravenosa ou subcutnea, enquanto a causa investigada (SLATTER, 1993).

CONCLUSO

A intussuscepo intestinal a seqela mais sria que pode se desenvolver durante o tratamento de uma gastrenterite viral. A motilidade intestinal alterada implicada. Deve ser realizada uma palpao abdominal cuidadosa para se detectar a presena de uma massa abdominal. Vmitos persistentes depois da recuperao clnica aparente devem suscitar uma busca cuidadosa para intussuscepo. Radiografias, ultra-sonografias ou estudos contrastados do abdome podem ser necessrios para diagnosticar uma intussuscepo (TAMS, 2005). A intussuscepo uma afeco grave que deve ser tratada como um quadro emergencial. O rpido diagnstico por meio de radiografias e palpao so essenciais. A conduta cirrgica delicada, existem complicaes no trans-operatrio, como por exemplo, contaminao por extravasamento de contedo intestinal; e requer cuidados especiais no ps-operatrio, como antibioticoterapia, fluidoterapia, retorno gradativo alimentao e repouso. O prognstico bom quando todos os cuidados so devidamente tomados, porm a recidiva pode ocorrer se no for realizada a enteropexia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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FOSSUM, T.W. Cirurgia de pequenos animais. So Paulo: Roca, 2001. Cap.16, p.344347.

JERGENS, A.E.; WILLARD, M.D. Doenas do intestino grosso. In: ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C. Tratado de medicina interna veterinria doenas do co e do gato. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. V.2, cap.138, p.1305-1325.

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TAMS, T.R. Gastroenterologia de pequenos animais. So Paulo: Roca, 2005. Cap.8, p.267; cap.2, p.68; cap.6, p.200.

TILLEY, L.P.; SMITH, W.K.F. Jr. Consulta Veterinria em 5 minutos espcie canina e felina. 2.ed. So Paulo: Manole, 2003. p.870-871.