1

MOTTO:

”Sănatatea este o comoară pe care puţini ș tiu să o preţuiască,

deș i aproape toţi se nasc cu ea”

Hipocrate

Introducere

Motivaţia alegerii temei ș i gradul de noutate

Mi-am ales ca temă

Astmul bronș ic este considerat în unanimitate de către specialiș tii în domeniu ca fiind o

boală a secolului XXI. Această afecț iune constituie o problema de sănătate majora, cu

prevalenta si mortalitate crescute, in ciuda tuturor eforturilor de ameliorare a managementului

sau.

Potrivit raportului Global Burden of Asthma aproximativ 300 de milioane de

oameni din înteaga lume au astm în acest moment. Raportul este o compilaţie de date

referitoare la răspândirea şi impactul astmului în întreaga lume. Astmul afectează oameni

indiferent de etnie, categorie socio-economică sau vârstă. Adeseori acesta apare în timpul

copilăriei şi este cea mai obişnuită cauză a absenteismului şcolar.

Raportul, disponibil la www.ginasthma.org, prezintă, de asemenea, creşterea

prevalenţei astmului în întreaga lume, în condiţiile în care comunităţile adoptă stilul de

viaţă occidental şi se urbanizează. Se estimează că încă 100 de milioane de persoane se

vor îmbolnăvi de astm până în anul 2025.

Astmul bronș ic reprezintă una dintre cele mai frecvente boli întâlnite în practica

medicală, atât la copii, cât ș i la adulţi, având o rată medie de 2,65 - 4 la o mie de indivizi, cu

mari variaţii regionale ș i în continuuă creș terere, mai ales în ultimii 30 de ani. Această

frecvenţă mare a cazuisticii implică intervenț ii terapeutice medicale multidisciplinare, între

acestea kinetoterapia având un rol foarte important în reeducarea repiratorie prin tehnicile ș i

metodele de care dispune.

Kinetoterapia reprezintă metoda de bază a tratamentului recuperator al astmului bronș ic,

indiferent de stadiul bolii, ș i se adresează direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale

afecț iunii respiratorii, reprezintând ș i o terapie permanent, şi la domiciliul pacientului, pe care

acesta şi-o poate aplica cu succes oriunde s-ar găsi: la serviciu, pe stradă etc.

Prin metodele ș i tehnicile de care dispune, kinetoterapia va ajuta o persoană cu

probleme respiratorii, cum este cea cu astm bronș ic, să ducă o viaţă normală ș i să-ș i menţină

calitatea vieţii de zi cu zi.

2

1.2 Obiectivele propuse:

Acumularea unui bagaj de cunoș tinţe teoretice ș i practice cât mai complex

privitoare la: medicina respiratorie, metodele obiective ș i subiective de evaluare

clinică ș i functională ș i la modalităţile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace,

metode ș i tehnici.

Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luând în considerare:

diagnosticul pozitiv, gravitatea ș i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale

ș i personale (fiziologice, patologice ș i heredo-colaterale), precum ș i datele generale

ale pacientului, ș i dacă a mai beneficiat sau nu de tratament recuperator.

Utilizarea practică individualizată, pentru fiecare pacient în parte, a cunoș tintelor

acumulate prin: evaluarea clinico-functională, structurarea obiectivelor de recuperare

generale ș i specifice, alcătuirea programelor de recuperare –reintegrare.

1.4 Noţiuni de anatomie

Aparatul respirator (figura 1.1) este format din totalitatea organelor care

contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism ș i mediul extern.În plus,

prin partea superioară a cavităţii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul,

iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorită corzilor vocale

inferioare,realizează fonaţia.

Aparatul respirator este alcatuit din:

caile respiratorii, organe care au rol în vehicularea aerului ;

cavitatea nazală ș i faringele formează caile respiratorii superioare,

laringele, trahea ș i bronhiile - caile respiratorii inferioare.

plamânii,organe la nivelul carora are loc schimbul de gaze (oxigen ș i dioxid

de carbon).

3

Figura 1.1: Aparat respirator

PLĂMẦNII

Plămânii reprezintă principalele organe ale aparatului respirator ș i sunt situaţi în

cavitatea toracică, deasupra diafragmului. Ei au forma unor jumataţi de con secţionat de

la vârf spre bază, masa medie a celor doi plamani fiind de 1300 g.

STRUCTURA PLAMANULUI – este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind

formată dintr-un sistem de canale aeriene ș i dintr-o multitudine de saci. Lobii

plamanului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitaţi de două fisuri, în timp ce

lobii plămănului stâng (superior ș i inferior) sunt delimitaţi de o fisură.

Fiecare lob este alcatuit din segmente, care reprezintă unitaţiile anatomice,

funcţionale ș i clinice ale plămânului.

Fiecare segment este format din lobul, unitaţiile morfofuncţionale ale plamânilor,

care au forma piramidei, cu bază spre suprafaţa plamânilor, iar vârful suspendat de o

bronhie supra- lobulară ,îndreptat spre hil. În jurul lobului se află ţesut conjunctiv bogat

în fibre elastice, celule conjunctive ș i celule macrofage.

Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiolă respiratorie →canale alveolare

→alveole pulmonare →împreună cu vase de sânge limfatice, fibre motorii nervoase ș i

senzitive.

Alveola pulmonară (figura 1.2) – peretele alveolar este format dintr-un epiteliu,

sub care se gaseș te o bogată reţea capilară care provine din ramificaţiile arterei

pulmonare (ce aduc sange venos din ventriculul drept).

Suprafaţa epiteliului alveolar este acoperită cu o lamă fină de lichid numită

surfactant.

Surfactantul

• Structură: surfactantul are în structură celule secretoare.

• Importanţă – Scade travaliul muscular → Scade reculul elastic pulmonar la

volume mici → Menţine echilibrul alveolar → Stabilizează expirul

Figura 1.2: Alveola pulmonară

4

Mai mulţi lobuli se grupează în unitaţi morfologice ș i funcţionale mai mari =

segmente pulmonare.

Segmentul pulmonar este unitatea morfologică ș i funcţională, caracterizată prin

teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovascular propriu ș i aspecte

patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelaș i

nume , fiecare plămân având câte 10 segmente. Segmentele se grupează la rândul lor

formând lobii pulmonari.

Vascularizaţia ș i inervaţia plamânului

La nivelul plămânului există două circulaţii sanguine:

Circulaţia funcţională (figura 1.3) este asigurată de artera pulmonară, care ia

naș tere din ventriculul drept ș i se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare.

Circulaţia funcţională de întoarcere este asigurată de venele pulmonare, care se varsă în

atriul stâng. Se încheie astfel circulaţia mică, în care artera pulmonară conţinând sânge

neoxigenat, se încarcă cu O2 ș i se întoarce prin venele pulmonare, care conţin sânge

oxigenat, rosu, la atriul stâng.

Circulaţia nutritivă, face parte din marea circulaţie, ș i aduce plamânului sânge

încărcat cu substanţe nutritive ș i oxigen. Este asigurată de arterele bronș ice, ramuri ale

aortei toracice ; ele iriga arborele bronș ic. O parte din sânge se întoarce în venele

bronș ice care se varsă în venele azygos ș i acestea în vena cavă superioară ș i atriul

drept o altă parte din sange se întoarce prin venele pulmonare în atriul stang .Cantitatea

de sange care trece prin anastomozele bronș ice este 1% din totalul sângelui care iriga

plămânul. În condiţii patologice (insuficienţa cardiacă, bronș iectazii) debitul

anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sângelui care iriga plămânul.

Circulaţia pulmonară- figura 1.3

5

Inervaţia plămânului este realizată de SNV printr-un plex pulmonar anterior ș i

altul posterior .

Inervaţia este :

motorie, asigurată de simpatic (fibre postganglionare) ș i parasimpatic (nervul

vag)

Simpaticul are acţiune :→bronhodilatatoare ș i vasodilatatoare →relaxează

musculatura bronș ică

Parasimpaticul are acţiune :→bronhoconstrictorie→vasoconstrictorie

→hipersecreţie de mucus

senzitiva; anexată simpaticului ș i parasimpaticului.

Cele mai multe fibre senzitive sunt în legatură cu nervul vag.

Debite ventilatorii . Dacă masurarea volumelor pulmonare confera o serie de

parametrii statici ce caracterizează aparatul toraco-pulmonar,pentru obţinerea unei

informatii legate de funcţia ventilatorie se utilizează masurarea debitelor ventilatorii.

Debitul ventilator de repaus (V) reprezinta cantitatea de aer ventilată în timp de

un minut în condiţii de repaus ș i poate fi obţinută prin produsul dintre volumul curent ș i

frecvenţa oscilaţiei.

Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezintă cantitatea de aer maximă ce poate fi

ventilată ca urmare a creș terii maximale a frecvenţei ș i amplitudinii respiratorii,el poate

atinge valori de pâna la 1501 /min. la persoanele antrenate.

1.5 Mecanismul respiraţiei

Respiraţia= funcţia prin care se asigură aportul de oxigen necesar organismului ș i

se elimină dioxidul de carbon în mediu .

Plămânul urmează în mod pasiv mişcările cutiei toracice. Schimburile dintre aerul

atmosferic şi cel alveolar se face pe seama diferenţei de presiune în inspir şi expir.

Factorii care contribuie la ventilaţia pulmonară sunt:

mişcările cutiei toracice – expansiune în expir şi retracţie în inspir;

elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniţială după ce contracţia

musculaturii este urmată de relaxare în inspir;

presiunea negativă intrapleurală care în starea de repaus a plămânilor este mai

mică decât cea atmosferică cu 5-6 mm Hg.

1.6 Fiziologia respiraţiei

Respiraţia reprezintă una din funcţiile esenţiale ale organismelor vii, prin care se

realizează aportul de O2 din mediul extern până la nivel celular, în paralel cu eliminarea

6

în atmosferă a CO2 rezultat din metabolismul celular. Aceste schimburi se desfăşoară în

mai multe etape, strâns corelate, într-o strictă succesiune:

ventilaţia pulmonară,

difuziunea şi schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare,

transportul gazelor în sânge şi respiraţia celulară.

Respiraţia externă pulmonară implică două fenomene:

ventilaţia pulmonară

difuziunea sau schimbul de gaze la nivelul plămânilor.

A. Ventilaţia pulmonară.

Ventilaţia pulmonară este procesul prin care se realizează circulaţia alternativă a

aerului între mediul ambiant şi a alveolelor pulmonare, antrenând astfel pătrunderea

aerului bogat în O2 în alveole şi eliminarea CO2 către exterior.

Organele respiraţiei externe sunt:

plămânii şi cutia toracică (organe pasive)

muşchii respiratori (organe active).

Între plămâni şi pereţii cutiei toracice se interpune pleura cu cele două foiţe ale

sale:

foiţa viscerală aderentă de plămân

foiţa parietală aderentă de cutia toracică.

În mecanica respiratorie se întâlnesc două faze : (figura 4)

Introducerea aerului în plămâni (inspirul)

Eliminarea aerului din plămâni (expirul)

INSPIRUL- este un act motor activ determinat de contracţia muș chilor

inspiratori ,care modifică volumul cutiei toracice în toate cele trei diametere Modificarea

diametrului vertical este condiţionată de acţiunea muș chiului diafragm ,care prin

contracţie se orizontalizează ,ceea ce conduce la creș terea vulumului cutiei toracice

.Modificarea diametrului transversal ș i anteroposterior este condiţionată de ridicarea

coastelor ș i sternului prin acţiunea muș chilor intercostali externi .Diametrul

anteroposterior este modificat prin ridicarea coastelor I-V ,iar cel transversal prin

ridicarea ș i rotaţia în afară a coastelor VI-XII .

În condiţiile în care organismul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen sau

atunci cand este pus în situaţia de a efectua o inspiratie forţată , acţiunea este realizată de

către:

Muşchiul sternocleidomastoidian,

muşchiul trapez,

7

muşchii spatelui,

muşchii scaleni

muşchii pectoral ,

Creşterea volumului cutiei toracice este însoţită de expansiunea plămânilor,

favorizată de bogăţia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar şi

determinată de existenţa aderenţei funcţionale între cutia toracică şi plămâni.

EXPIRUL - reprezintă mişcarea de sens contrar inspiraţiei, în cursul căreia are loc

revenirea la volumul iniţial a cutiei toracice şi a plămânului. În condiţii de repaus,

expiraţia este un act pasiv ce nu necesită contracţia musculaturii respiratorii. Revenirea la

volumul iniţial al cutiei toracice şi plămânului este consecinţa elasticităţii cartilajelor

cosale şi a ligamentelor toracice, în prima fază şi a elasticităţii parenchimului pulmonar,

în ultima fază. În urma acestei reveniri, presiunea intrapulmonară creşte cu 2-4 mm Hg

faţă de presiunea atmosferică şi aerul iese din plămâni către exterior. În anumite condiţii,

pentru realizarea expiraţiei forţate, participă la realizarea actului expirator o serie de

muşchi accesori:

muşchii abdominali,

muşchii intercostali interni.

Când se contractă muşchii abdominali, care au originea pe bazin şi inserţia pe

rebordul costal (marginea inferioară a cutiei toracice) se produce o presiune mare

intraabdominală ce apasă asupra diafragmului micşorând şi mai mult volumul cutiei

toracice.Prin observaţii, s-a constatat că mişcările respiratorii nu se produc la toţi indivizii

la fel stabilindu-se trei tipuri respiratorii:

respiraţie de tip costal superior, întâlnită la femei;

respiraţie de tip costal inferior, întâlnită la bărbaţi;

respiraţie de tip abdominal, întâlnită la copii şi sportivi; acest tip este cel mai

economicos,prin el consumându-se mai puţină energie în efectuarea lucrului respirator

8

Mecanica respiratorie - figura 4

Ritmul (frecventa respiratorie) - este in mod normal ,de 16-18 respiratii pe minut

.Atat amplitudinea miscarilor respiratorii ,cat si frecventa se adapteaza la nevoile de

oxigen ale organismului si la cantitatea de bioxid de carbon acumulata in urma oxidarilor

celulare.

În timpul unui inspir normal ,în plămâni intră o cantitate de cca 500 cm3 de aer ș i

tot atât este eliminată printr-un expir liniș tit ,acesta fiid volumul expirator curent .Pe

lânga cei 500 cm3 de aer respirat curent ,printr-o inspiratie forţată se mai pot introduce în

plămâni înca 1500 cm3 de aer ,numit volum inspirator de rezervă .Printr-o expiratie

forţată ce urmează imediat unei expiraţii liniș tite , se poate elimina din plămâni

cantitatea de 1500 cm3 de aer denumit volum expirator de rezervă .Suma celor trei valori

,adică :volumul respirator curent ,volumul inspirator de rezervă ș i volumul expirator de

rezervă constituie capacitatea vitală care este situată la nivelul a 3.500- 4.500 cm3 de aer

.Această valoare oscilează în funcţie de vârstă ,sex, gradul de dezvoltare fizică ș i

activitate depusă.

După expiraţia fortata efectuata în urma unei inspiratii profunde ,în plămâni mai

rămân aproximativ 1.500 cm3 de aer ,numit volum rezidual .

Capacitatea vitală împreună cu volumul rezidual formează capacitatea pulmonară

totală care are în mod normal o valoare de 4.500-5.000 cm3 de aer

Debitul respirator reprezintă cantitatea de aer ventilată de plămâni în timp de un

minut în condiţii de repaus şi poate fi obţinut prin produsul dintre volumul curent şi

frecvenţa ventilaţiei.

Astfel, la un adult la care volumul curent este de 500 ml, iar frecvenţa respiratorie

este 12 cicluri/min, debitul ventilator va fi de 6 l.

9

În efortul fizic debitul ventilator creşte la 80-100 l/minut; volumul de aer care

poate fi respirat într-o perioadă de timp prin respiraţii voluntare cu amplitudine şi

frecvenţă maximă reprezintă debitul respirator maxim şi are valoare de 180-200 l/minut.

B. Schimbul de gaze la nivelul plămânilor.

La nivelul plămânului are loc, în permanenţă, un schimb de gaze între aerul din

alveole şi gazele dizolvate în sângele venos (figura 5) ce ajunge la acest nivel pe calea

vaselor capilare. În cadrul acestui schimb oxigenul trece din aerul alveolar în sângele

venos, iar CO2 aflat în exces în sângele venos, trece în aerul alveolar. Deci la plămâni

sângele încărcat cu CO2 se oxigenează prin procesul de hematoză , părăsind plămânii

prin venele pulmonare. Difuziunea gazelor se face în virtutea gradientului de presiune

parţială a oxigenului şi a CO2 pe de alta parte şi de alta a membranei alveolo-capilare.

Sângele sosit prin artera pulmonară este încărcat cu CO2 având o presiune parţială de 47

mm Hg. În aerul alveolar, CO2 are o presiune parţială de numai 40 mm Hg. Conform

legilor fizice, CO2 va difuza de la presiunea mai mare din capilare la presiunea mai mică

din aerul alveolar. În aerul alveolar O2 se găseşte sub o presiune parţială de 100 mm Hg

iar în sângele capilar are 40 mm Hg şi va difuza deci din aerul alveolar în sângele

capilar.

Schimbul de gaze în plămâni

Schimbul e gaze în

plămâni nu este o simplă

trecere a O2 din aerul

pulmonar în curentul

sanguin; - glucidele

ţesutului pulmonar

interacţionează cu

oxigenul din aer în reacţie

chimică de tip oxidativ

(ardere) Alveola –

unitatea elementară de

structură şi funcţie a

procesului de schimb de

gaze;- o bilă de dimensiuni

microscopice în ţesutul

pulmonar care este

totdeauna plină cu gaz.

Membrana alveolară

Membrana capilarului

Eritrocote ,,incărcate”

cu CO2.

Trecerea CO2 din sânge

în alveolă

Trecerea O2 din aerul

alveolar în sânge

Eritrocite cu oxigen,

sânge arterial

Schimbul de gaze în plămâni – figura 5

10

1.7 Reglarea ș i controlul respiraţiei.

Fiind un act fiziologic ,respiraţia este reglată ș i adaptată perfect la nevoile

organismului.

Reglarea respiraţiei constă în modularea activităţii centrilor respiratori prin

acţiunea gazelor respiratorii CO2 şi O2 şi variaţiile de pH ale sângelui şi mai ales ale

lichidului cefalorahidian. Aceste substanţe influenţează centrii respiratori acţionând atât

direct asupra neuronilor respectivi cât şi indirect, prin intermediul chemoceptorilor din

zonele reflexogene ale aparatului cardiovascular.

Rolul CO2 este esenţial şi de aceea a şi fost denumit hormon respirator. El

acţionează direct asupra centrilor; creşterea presiunii parţiale a CO2 (hipercapnee)

declanşează hiperventilaţia.

Scăderea PCO2 determină rărirea respiraţiei şi chiar oprirea ei (apnee). Alveola

pulmonară pCO2 poate stimula respiraţia şi prin intermediul chemoceptorilor alveolari şi

ai zonelor reflexogene.

Rolul O2 . Scăderea pO2 din sângele arterial excită chemoreceptorii zonelor

reflexogene producând hiperventilaţie. Acţiunea scăderii pO2 direct asupra centrilor

respiratori are efecte mai slabe.

1.8 Tipuri respiratorii

O respiraţie corectă reprezintă însumarea, într un singur act, a celor trei tipuri de

respiraţie, respectiv, tipul abdominal, tipul costal inferior şi tipul costal superior.

Tipul respirator abdominal→ mai poartă denumirea de tipul diafragmatic, bazal.

Este tipul caracteristic pentru bărbaţi. Prezintă următoarele avantaje: stimulează

activitatea inimii, contribuie la scăderea tensiunii arteriale, stimulează digestia, reglează

activitatea intestinală. Este, însă, o respiraţie incompletă deoarece aerează doar zonele

inferioare ale plămânului. Practic, în inspir, diafragmul coboară şi are loc o creştere a

volumului toracic (longitudinal) şi a circumferinţei bazei toracice.

Tipul respirator costal inferior → determină, de asemenea, o aerare superficială,

aerul fiind dirijat către zonele mijlocii ale plămânului. Acest tip respirator se întâlneşte în

special la bărbaţii după vârsta de 40 45 ani, datorită scăderii mobilităţii la nivelul

toracelui. În inspir, coastele inferioare se ridică şi se îndepărează, determinând mărirea de

volum a cutiei toracice în plan lateral şi, parţial, în plan antero posterior.

Tipul respirator costal superior determină o respiraţie incompletă, deoarece

zonele superioare sunt mici, cu consum crescut de energie şi eficienţă minimă. Acest tip

respirator este specific femeilor, însă, constituie şi o adaptare a organismului la diferiţi

factori, precum: poziţia corpului şi a segmentelor în acţiune, efort. Are avantajul de a

11

contribui la întărirea ganglionilor limfatici hilari din plămâni. În inspir, cutia toracică este

ridicată de coastele superioare, umeri, claviculă aerul intră în vârfurile apicale ale

plămânilor diafragmul se ridică şi împiedică dilatarea plămânilor în partea inferioară.

Respiraţia corectă, toate zonele plămânului primesc în acelaşi timp cantitatea

corespunzătoare de aer şi se realizează dilatarea în cele trei planuri a cutiei toracice.

Procesul respiraţiei cuprinde trei faze: 1) deplasarea diafragmului în jos, cu destinderea

peretelui abdominal înainte este etapa în care aerul pătrunde în părţile inferioare ale

plămânului; 2) dilatarea coastelor bazale aerul pătrunde în etajele medii ale

plămânului;3) ridicarea umerilor pătrunderea aerului în etajele superioare pulmonare.

Capitol 2 . ASTMUL BRONŞIC /PATOLOGIE RESPIRATORIE

2.1 DEFINIȚ IA ASTMULUI BRONŞIC

Este o afecţiune respiratorie obstructivă caracterizată prin accese de dispnee,

predominant expiratorie, cu durată, severitate ș i momente de apariţie variabile. Apare la

persoane cu hiperexcitabilitate traheobronș ică la stimuli variaţi se manifestă

fiziopatologic prin îngustarea căilor respiratorii ,ce se remite spontan sau după tratament

ș i se exprimă clinic prin triada : wheezing ,dispnee ,tuse .

Boala are un caracter episodic ,evoluând în accese ,separate de perioade

asimptomatice ,crizele durează de la câteva minute până la ore. Peretele interior al căilor

aeriene sunt de obicei inflamat la aceste persoane. Crizele de astm sunt mai frecvente

noaptea şi dimineaţa devreme.

Astmul se prezintă sub trei aspecte principale :

1.Astmul cu accese intermitente, în forma tipică, prezintă dispnee paroxistică, iar

la tineri poate apare forma alergică ce se instalează în zeci de minute, accesul poate fi

precedat de :

hidroree nazală,

cianoză de tip central,

toracele pare în inspir permanent,

cu hipersonoritate generalizată,

auscultator predominând ralurile sibilante în expir,

expirul este prelungit, suierător (wheezing),

De obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar întâlnită (polipnee de

20–30 respiratii/minut (dacă creș te peste 30 respiraţii/minut apare accesul sever cu

12

evoluţie spre starea de rău astmatic), ca durată ș i severitate, tusea poate dura de la câteva

minute, până la accese cu durată de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicardie 90–100

bătăi/min.

2. Astmul cronic: este o obstrucţie respiratorie severă, progresivă. Se întâlneș te

mai frecvent după 40-50 ani, prezintă istorie veche, dispnee de efort, dispnee minimă în

repaus, accesele de astm sunt severe, cedează greu la bronhodilatatoare ș i/sau corticoizi.

3. Starea de rău astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o formă specială

complicată a astmului bronsic, o urgentă medicală. Are durată minimă de 24 ore, nu

răspunde la bronhodilatatoarele administrate corect ș i pot apare fenomene de

insuficienţă pulmonară gravă cu encefalopatie hipoxică: obnubilare, stupor, comă,

cianoză extremă, transpiratii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar

acut.

2.1.1 Cum se manifesta astmul

Dispneea - o respiraţie dificilă, zgomotoasă, percepută de bolnav sau rude.

Respiraţia devine şuierătoare, superficială, cu frecventă crescută, de o intensitate mai

înaltă la expir, bolnavul având senzaţia ca aerul cu greu iese din plămâni. La prezenţa de

secreţii în bronhii respiraţia se percepe ca „cântecul porumbeilor”.

Tusea în formele uşoare sau incipiente este rară, uscată, mai des nocturnă şi

matinală. La un debut mai brutal apare sufocarea – înăduşeala. Astfel devine dificil nu

numai expirul ci şi inspirul. Cantitatea secreţiei inflamatorii creşte şi deoarece spasmul

musculaturii bronşice împiedică eliminarea lui cu curenţii de aer, totul „clocoteşte” în

plămâni. Tusea chinuitoare abia la sfârşitul accesului, când secreţiile devin mai fluide,

aduce uşurare. În aceste circumstanţe panica şi informarea insuficientă a bolnavului sau

apropiaţilor lui despre cum se acordă corect ,primul ajutor, poate agrava mult evoluţia

criza de astm..

Neliniș tea -este o componentă psihică generată de starea de sufocare în care se

află bolnavul ș i pe care nu o poate înlătura .

Pentru a obtine un control ventilator constient kinetoterapeutul,apeleaza la

relaxare ca mijloc de baza in inlaturarea starii de agitatie a asmaticului

Hipoxia - este o scadere a cantitaţii de oxigen tisular . În criza de astm, hipoxia

se manifestă printr-o stare de oboseală intensă ,dispnee cu craracter polipneic sau

bradipneic ,tahicardie .

Tulburarea ciclului ventilator –impune din punct de vedere kinetoterapeutic unele

masuri pentru echilibrarea celor doua faze ale actului respirator, inspir si expir ;învatarea

13

unor tehnici adecvate de lucru .Controlul ciclului ventilator se realizează de către bolnav

printr-o permanentă supravegere a relaţiei dintre inspir si expir .

Polipneea –cresterea frecvenţei respiratorii determină o respiraţie superficială ș i

incompletă .Ameliorarea volumului curent ,deficitar în timpul crizei se realizează prin

punerea în acţiune a diafragmului ,ceea ce duce la o rărire proporţională a frecvenţei

respiratorii. Ritmul respirator descreș te progresiv ,menţinându-se sub control ,întrucat o

diminuare exagerată a ventilaţiei pe minut poate agrava starea bolnavului ,ceea ce

constituie un eș ec terapeutic Kinetoterapeutul exercita influenţe psihoterapice deosebite

,manifestate prin stimuli verbali sau tactili (manevre de masaj)

2 2. Clasificarea severitaţii astmului (GHID GINA 2009)

Simptome peste zi Simptome peste

noapte

PEF sau

VEMS Variatia

PEF

Treapta I Intermitent

S < 1 data pe saptamâna PEF normal asimptomatic

între crize

≤ 2 ori pe luna ≥ 80% <20%

Treapta II Persistent usor

> 1 data pe saptamâna dar > 1 data pe zi

Crizele pot afecta activitatea

> 2 ori pe luna ≥ 80% 20-30%

Treapta III

Persistent moderat

Zilnic

Crizele afecteaza cavitatea

> 1 data pe

saptamana

60-80%

>30%

Treapta IV

Persistent sever

Permanent

Activitate fizica limitata

Frecvent ≤60%

>30%

Severitatea astmului poate fi intermitentă ș i persistentă: uș oară, medie sau

severă. Severitatea diferă de la o persoană la alta, nu are neaparat legatură cu frecvenţa

sau persistenţa simptomelor ș i în timp se poate modifica la aceeaș i persoană.

Tratamentul este ales în functţe de gravitate.

Astmul necesită o colaborare permanentă între pacienti ș i personalul medical.

Scopul urmărit este ca pacienţii să poată capăta capacitatea de a-ș i controla astmul, cu

ajutorul personalului medical.(www.srp.ro/astmul -bronș ic)

2.3 Etiopatogenia astmului bronș ic .

14

Factorii care declanşează sau înrăutăţesc episodul astmatic acut sunt numeroşi.

Cel mai frecvent sunt incriminate răcelile sau alte boli respiratorii, în special cele cauzate

de virusuri, cum este gripa şi efortul fizic (mai ales dacă aerul respirat e rece şi uscat). De

asemenea, pot declanşa criza de astm expunerea la fumul de ţigară, aerul poluat, praful

sau părul de animale, prezenţa unor chimicale sau alte substanţe la locul de muncă (astm

ocupaţional), modificările hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul

menstruaţiei, la pubertate, şi administrarea de medicamente, ca aspirina sau

antiinflamatoare nesteroidiene

2.4 Evaluarea funcţională a aparatului respirator

Evaluarea funcţiei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea

afecţiunilor respiratorii ci şi pentru alcătuirea programelor recuperatorii şi pentru

aprecierea rezultatelor obţinute. Evaluarea sau testarea funcţiei respiratorii beneficiază de

metode complexe şi mai numeroase comparativ cu posibilităţile de testare a funcţiilor

altor aparate şi sisteme .

Explorarea sistemului respirator

15

Scopul explorării funcţionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funcţiei

pulmonare, indicând natura şi gradul acestei tulburări, precum şi răsunetul acestor

modificări asupra homestaziei oxigenului şi bioxidului de carbon în sângele arterial

Examene macroscopice (imagistice)

A. Radiologia ca metoda de evaluare functionala

Utilizarea radiologiei în diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de mult

în practica medicală. Examenul radiologic stabileşte diagnosticul prin semnele pozitive

pulmonare pe care le înregistrează:.

B. Radioscopia urmăreşte identificarea modificărilor de transparenţă

(luminozitate crescută pulmonară, slabă diferenţă de luminozitate între inspir şi expir

maxim şi mai ales menţinerea hipertransparenţei şi în expir dovedeşte existenţa unui

sindrom obstructiv). Radiografia mai urmăreşte mişcarea şi poziţia diafragmului.

C. Scintigrafia de ventilatie Se efectuiază cu ajutorul unui circuit spirografic în

care se introduce o cantitate cunoscută de gaz radioactiv (Kr ,Xe) .Tehnica permite

realizarea de studii cantitative ale ventilaţiei ,global pe cei doi plămâni ,diferenţiat

stanga/dreapta ,sau regional (baze ,vârfuri pulmonare )

Parametri dinamici –debite ventilatorii

Debitele ventilatorii reprezintă parametri biomecanici de performanţă care

evaluează cinematica pompei ventilatorii. Debitele ventilatorii se masoară de obicei în

cursul unei manevre expiratorii maximale ș i forţate (expirograma fortaţa maximală )

;uneori se recurge la înregistrarea unui inspir forţat sau a unei ventilaţii forţate .

Rezultatul se poate exprima ;

în debite medii (masurate pe expirograma forţata );

în debite instantanee maxime (masurate pe curba flux –volum) .

1. Pe expirograma forţată se determină urmatorii parametri ;

Volumul expirator maxim pe secunde (VEMS)-este volumul de gaz expulzat din

plamani în prima secundă a expirului forţat .Se determină volumele expirului la 0,5

secunde (VEM 0,5), 0,75 secunde (VEM 0,75) ,2 secunde (VEM2) sau 3 secunde

(VEM3) de la începutul expirului maximal forţat .

VEMS se exprimă în litri sau % din CV ,dupa corecţia BTPS

Raportul VEMS /CV × 100 sau indicele de permeabilitate bronsica ( IPB)

Toffeneu-Pinelli ,este un indice valoros pentru identificarea disfuncţiilor

ventilatorii obstructive .

16

Debit expirator maxim pe fracţiuni ale CV ; pentru jumatatea mijlocie a CV

forţate (FEF 25-75) ,pentru al treilea sfert al CV (FEF50-75) ,între 75% si 85% din CV

(FEF75-85) ș i între 200 ș i 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory flow)

FEF 25-75 ,FEF 50-75, FEF 75-85 sunt parametri mai sensibili decat VEMS pentru

diagnosticarea obstructiei discrete de flux de aer .

2 Bucla flux-volum Reprezintă înscrierea grafică a fluxului de aer produs în

timpul expirului , în raport cu volumul de aer expirat .Pe bucla flux-volum a expiraţiei

forţate se poate măsura debitul expirator maxim de vârf (PEF –peak expiratory flow )

.PEF este valoarea maxima a fluxului de aer care poate fi generat în cursul unui expir

maxim ș i forţat care începe din poziţia inspiratorie maximă .PEF este utilizat ca

parametru unic de evaluare a prezenţei ș i severităţi obstrucţiei ventilatorii la expir .

C.V. 20% confirmă prezenţa unei patologii, şi se traduce prin limitarea

posibilităţii de expansiune a toracelui şi pulmonului.

V.E.M.S 40 45% exprimă hipoxia datorată insuficienţei pulmonare.

C.V. Disfuncţie

obstructivă

Disfuncţie

restrictivă

N 70% 80%

uşoară 61 66% 66 79%

medie 45 69% 51 65%

severă 45% 50%

Consumul de oxigen într un minut (VO2) este cantitatea de oxigen susţinută în

sângele capilar din aerul ventilat într un minut; se evaluează în efort, cu spirometrul cu

apă.

Analizatorul de gaze evaluează funcţia respiratorie măsurând heliu, CO2, O2 în

aerul expirat; este un test obiectiv, indiferent de voinţa bolnavului.

Bodz pletismografia studiază volumele pulmonare în legătură cu întreg corpul;

este o metodă bine suportată de bolnavii aflaţi chiar şi în stare severă deoarece nu solicită

efort.

Teste farmacodinamice

Când testele spirografice indică prezenţa sindromului obstructiv este important de

determinat reversibilitatea totală sau parţială a procesului obstructiv bronşic. Pentru

17

acesta se face un test în care pacientul inhalează un medicament cu acţiune

bronhodilatatoare, după care la aproximativ 5 minute se face o nouă înregistrare

spirografică a VEMS. O creştere mai mare de 15% a valorii VEMS după administrarea

substanţei bronhodilatatoare denotă existenţa unui proces reversibil în cauzalitatea

sindromului obstructiv. Testul are importanţă diagnostică deoarece astmul bronşic sub

bronhodilatator îşi normalizează complet sau aproape complet valorile spirografice. În

acelaşi timp existenţa testului farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator dă indicaţii

asupra faptului că bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise în tratament.

Test bronhoconstrictor - este utilizat pentru punerea în evidenţă a

hiperactivităţii bronşice care se întâlneşte în astmul bronşic. Testul bronhoconstrictor

constă în administrarea de aerosol cu soluţie de 1% de acetilcolină sau histamină, ultima

fiind preferată deoarece irită mai puţin receptorii tusei permiţând o explorare mai comodă

şi mai exactă. Se administrează aerosoli din soluţia respectivă timp de trei minute, după

care se înregistrează din nou VEMS. Scăderea VEMS sub acţiunea substanţei

bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denotă prezenţa hiperactivităţii bronşice.

2.5 Testarea la efort

Respiraţia pulmonară face parte integrantă din complexul de sisteme care concură

la aprovizionarea celulelor organismului cu O2 şi la depurarea lor de CO2 produs al

arderilor.

Rostul testării la efort fizic (muscular) este de a furniza informaţii asupra modului

în care funcţionează sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul

înconjurător şi celulele organismului, în condiţiile creşterii cerinţelor metabolice

determinate de activitatea musculară.

Testul la efort poate:

stabili sau preciza diagnosticul;

obiectiva acuzele pacientului (în primul rând dispneea);

releva mecanismul prin care este limitată capacitatea de adaptare la efort:

ventilator, cardio-circulator, muscular şi preciza natura acestuia (de ex. limitare

ventilatorie restrictivă ori obstructivă, limitare circulatorie etc);

evalua severitatea unui handicap funcţional;

orienta tratamentul;

evalua evoluţia bolii,

evalua efectul terapeutic;

individualiza reantrenarea la efort

18

Pe durata susţinerii efortului dozat, subiectul va trece prin 3 faze funcţionale

succesive de răspuns la efort:

1) faza de adaptare (3 – 4 minute) a funcţiilor respiratorii, circulatorie şi

metabolică În aceasta fază începe să se acumuleze o “datorie de oxigen“ care va fi

recuperată în fazele terminale;

2) faza de echilibru funcţional (steady state), care poate dura un timp variabil, în

funcţie de gradul de solicitare a organismului. În aceasta perioadă, consumul de O2 şi

generarea de CO2 sunt proporţionale cu consumul metabolic, ventilaţia corespunde

necesităţilor schimburilor gazoase, iar debitul cardiac rămâne constant;

3) faza de revenire (6 – 8 minute) reprezintă perioada de timp de după

întreruperea efortului fizic în care parametrii funcţionali revin la valorile de repaos.

Durata fazei de revenire depinde de intensitatea efortului fizic.

Tehnica probei presupune realizarea unor etape succesive:

Pre–testarea, care include informarea

pacientului asupra modului de desfăşurare a

probei, cu obţinerea acordului scris al acestuia.

Se adaugă: realizarea unui examen clinic complet

al pacientului; înregistrarea unui traseu EKG de

repaus pe 12 derivaţii.

Testarea, este etapa de efectuare propriu–

zisă a probei de efort. La începutul studiului se fixează electrozii pentru traseul E.K.G. şi

manşeta de tensiometru pentru monitorizarea T.A. Apoi, pacientul va executa o

acomodare (“încălzire”) prin efectuarea unui efort minimal (ex.: pedalarea pe

19

cicloergometru cu creşterea sarcinii cu 10 Watt timp de 1 minut), după care proba va

continua prin creşterea treptată a sarcinii de efort până la valoarea maximală.

Pe parcursul probei se vor monitoriza traseul E.K.G. şi T.A., cu înregistrarea

grafică şi stocarea computerizată a datelor la fiecare treaptă de efort. În cazul apariţiei

complicaţiilor (dureri precordiale, dispnee, cianoza, etc.) sau a unor modificări

semnificative de puls, traseu E.K.G. sau valori tensionale se va întrerupe proba.

Post–testarea: după terminarea probei propriu–zise, efortul va fi continuat la un

nivel de aproximativ 25 Watt, pentru evitarea

colapsului circulator. Se monitorizează T.A. şi

traseul E.K.G. timp de 5 minute, după care

pacientul va rămîne în repaus în clinostatism

timp de 30 de minute, sub strictă supraveghere

din partea personalului medical.

Parametrii urmăriţi sunt:

– frecvenţa cardiacă: valoarea frecvenţei

cardiace atinse de subiect în timpul probei de efort reprezintă şi un parametru de

identificare a nivelului maximal (220 – vârsta în ani) sau submaximal (80 – 85% din

valoarea maximală) atins de pacient în timpul desfăşurării testului;

– tensiunea arterială: se vor determina valorile tensiunii arteriale sistolice şi

diastolice, precum şi tensiunea arterială diferenţială;

– consumul de oxigen: evaluarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de

efort şi a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. În această categorie de parametri

se disting:

a) consumul maxim de oxigen (VO2 max) , care depinde de modul de efectuare a

exerciţiului şi gradul de antrenament; evaluează starea funcţională cardio-pulmonară;

b) indicele de antrenare (Fitness index – FI) , care se poate deduce din relaţia

dintre frecvenţa cardiacă (HR – heart rate) şi consumul maxim de oxigen (VO2 max):

VO2 max (ml / kg / min)

FI = ---------------------------- ---------

HR (bătăi / min )

Valorile indicelui de antrenare se interpretează astfel: foarte bun = 20, 5; bun

= 16, 5 – 20, 5 ; satisfăcător = 12, 5 – 16, 5 ; slab = 8, 5 – 12, 5 ; foarte slab = 8, 5.

20

2.6 Terapia medicamentoasă.

În funcţie de nivelul de severitate al astmului bronşic, este recomandată o

medicaţie specifică. Medicamentele utilizate în tratamentul astmului pot fi grupate în

două mari categorii: medicamente care inhibă contracţia musculaturii netede şi agenţi

care previn şi/sau diminuează inflamaţia.

Capitolul 3 . Metode kinetoterapeutice în recuperarea astmului

3.1 Kinetoterapia în recuperarea astmului bronș ic .Obiective .Metode

Kinetoterapia reprezintă metoda de bază, indiferent de boală, de stadiul sau tipul

disfuncţional. Nu numai că se adresează direct celor mai importante verigi

fiziopatologice ale bolii respiratorii, dar reprezintă o terapie de permanenţă şi de

"domiciliu", pe care bolnavul şi-o poate aplica cu succes oriunde s-ar găsi.

Principii generale de kinetoterapie

În alcătuirea unui plan de recuperare se ţine cont de următoarele principii:

1.“Primum non nocere!” Înainte de toate să nu faci rău! Principiul lui

Hipocrate, valabil oricărei forme de terapie conservatoare sau radicală, toate celelalte

principii finndu i subordonate

2. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care derivă din

promptitudinea stabilirii diagnosticului ș i începerii tratamentului.

3. Principiul individualizării efortului. Spune că organismul răspunde individual,

diferit, la acelaşi efort.

4. Principiul progresivităţii efortului. Are la bază legea forţei excitantului,

descrisă de Pavlov, care spune că răspunsul organismului la efort creşte proporţional cu

intensitatea efortului .

5.Principiul economiei de energie. Metodologia constă în alegerea utilizării unui

număr minim de muşchi în efectuarea unei mişcări, în detrimentul unui număr maxim de

muşchi utilizaţi pentru efectuarea aceleiaşi mişcări, în scopul unui consum minim de

oxigen

6. Principiul continuităţii efortului. Se bazează pe legea adaptabilităţii şi

reversibilităţii.

21

Obiectivele urmărite în recuperarea astmului bronș ic

Corectarea condiţiilor de muncă ,deprinderilor ,a tuturor influenţelor care

reprezintă cauze determinate sau agravante pentru evoluţia bolii respiratorii .

Tonifierea musculaturii respiratorii în mod special a diafragmei .

Diminuarea frecvenţei respiratorii , concomitent cu creș terea amplitudinii

respiraţiei .

Creș terea sau scăderea ritmului respirator.

Mărirea sau micș orarea pauzelor dintre inspir ș i expir .

Creș terea amplitudinilor miș carilor respiratorii.

Creș terea capacitaţilor de efort ș i ameliorarea sindromului obstructiv (

readaptarea la efort se face prin antrenament progresiv ș i ergoterapeutic )

În cadrul kinetoterapiei respiratorii includem următoarele metode pe care le

putem considera în acelaşi timp şi etape sau obiective majore folosite în recuperarea

bolnavilor respirator ;

I. Relaxarea

II. Posturarea

III. Gimnastica respiratorie propriu-zisă sau reeducarea respiratorie

IV. Antrenamentul la efort dozat

V. Educarea tusei

VI. Educarea vorbitului

VII.Terapia ocupaţională

3.1.1 Kinetoterapia ș i relaxarea în tratarea astmului

Expresia de "relaxare" este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul medico-

sanitar, cât şi de marele public, dar din păcate este puţin aplicată şi mai ales incorect

aplicată. Relaxarea a devenit o metodă de mare valoare, utilizabilă în profilaxia bolilor ca

şi tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de

recuperare.

Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metodă terapeutică de mare

importanţă, uneori de neînlocuit. Iată justificarea indicaţiilor ei:

poate reprezenta, la unii astmatici, o reală terapie pentru prevenirea şi oprirea

crizelor paroxistice, diminuând nevoia de simpatomimetice, deoarece se ştie că

hiperreactivitatea emoţională este un stimul pentru bronhospasm, dispnee şi tuse;

22

nlătură o serie de condiţii inhibitorii care perturbă comanda ventilatorie;

reechilibrează tonusul muscular general şi al musculaturii respiratorii în

special,

scade cererea de O2 a organismului, ca şi producţia de CO2. Anxietatea şi

tensiunea crescută musculară determină consum de O2 şi producere de CO2 crescute;

îmbunătăţeşte starea psihoemoţională a bolnavului, fiind indisolubil legată de

psihoterapie.

Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care

a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniţială sau la o altă stare de

echilibru.Ea este în acelaşi timp un proces organic şi unul psihologic sau, altfel exprimat,

este un proces psihosomatic cu valoare terapeutică.

S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare:

A. Relaxarea "extrinsecă", în care rezolvarea stării de tensiune este mediată de un

factor extern pacientului, ceea ce creează o stare de dependenţă a acestuia de factorul

extern. În această categorie intră:

1. Terapia medicamentoasă ( sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.);

2. Masajul sedativ, miorelaxant;

3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.);

4. Hipnoza.

Toate sunt metode utilizate în practica medicală, în funcţie de specialitatea

terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziţia pasivă pe care o are pacientul faţă

de terapia de relaxare, ceea ce şi face să nu se producă de fapt o adevărată relaxare.

Hipnoza, din acest punct de vedere, prezentând particularitatea de a induce relaxarea dar

printr-o cale parafiziologică.

B. Relaxarea "intrinsecă" este astăzi considerată ca singura capabilă să inducă o

adevărată relaxare. Subiectul îşi execută el însuşi relaxarea, este autonom, chiar dacă un

instructor îi dirijează şedinţele de relaxare până la învăţarea tehnicilor respective. Numai

prin acest gen de relaxare se asigură acea inhibiţie reciprocă, psihic = muşchi

Există 3 mari curente (şcoli) care realizează autorelaxarea.

1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis

(Iran), toate având origine comună. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect

şi complet, dar se învaţă încet, în luni şi chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puţin

un mijloc terapeutic, cât mai mult unul profilactic.

2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson şi care are la bază

relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune

23

(contracţie) musculară, în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare). Se vor executa

deci, după o anumită tehnică contracţii - decontracţii la nivelul diverselor grupe

musculare. Contracţia trebuie să aibă forţa 3 din "testingul"-ul muscular, adică doar atât

cât segmentul respectiv este ridicat antigravitaţional. Această ridicare trebuie făcută de

pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa" . Progresiunea constă în realizarea

mentală a efortului de ridicare, desprinzând tot mai puţin segmentul de planul patului,

până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental. Decontractarea se face printr-o

concentrare maximă de relaxare, care determină căderea liberă a segmentului sub

imaginea "de eliberare, de cădere".

Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie - relaxare) este deosebit de

importantă. Se inspiră pe contacţie, se expiră pe faza de relaxare.

3.1.2. Posturarea

Observând bolnavii bronhopulmonari, se constată că, intuitiv, unii dintre aceştia

adoptă în anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse) unele poziţii

particulare ale trunchiului şi chiar ale întregului corp, poziţii care le uşurează starea de

disconfort respirator.

Postuarea are un rol mare în cadrul tratamentului unui pacient respirator,

indiferent de gravitatea stării clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot părăsi patul,

până la bolnavul care încă îşi continuă munca obişnuită.

1) Posturile relaxante şi facilitatoare ale respiraţiei

Posturile de relaxare se execută fie în pat - în poziţe de decubit lateral, fie

pe un scaun - în poziţie şezândă. Se va evita poziţia de decubit dorsal, care poate declanşa

crize de astm bronşic.

în decubit lateral. Pacientul menţine spatele cifozat, genunchii semiflectaţi şi

antebraţele încrucişate la piept.(figura a)

figura a

în poziţie şezândă. Pacientul menţine trunchiul în anteflexie şi spirjin anterior

pe perne; genunchii flectaţi, plantele pe sol, braţele ajută sprijinul anterior.(figura b)

24

(figura b) figura c

- postură facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat în criză este cea în care

pacientul se află în ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uşor cifozată,

trunchiul în anteflexie, umerii relaxaţi, membrele superioare atârnând în faţa corpului,

genunchii uşor flectaţi.(figura c)

2) Posturarea pentru realizarea drenajului bronşic

Pacienţii care expectorează au nevoie de această metodă terapeutică, în scopul

evacuării secreţiilor bronşice. În acest caz, programul kinetic va fi individual şi se solicită

pacientului să şi aducă un borcan închis ce conţine o cantitate de dezinfectant.

Metoda are la bază principiile gravitaţiei şi al curgerii fluidelor datorită

gradientului de înălţime. Eficacitatea drenajului creşte prin asocierea acestei tehnici cu

trei factori: modularea fluxului aerian prin căile respiratorii în funcţie de fazele

respiraţiei; exercitarea unei presiuni externe pe torace în timpul expirului, care va creşte

fluxul expirator; executarea de vibraţii sau tapotaj toracic.

Drenajul postural se execută obligatoriu dimineaţa, a jeune, însă în funcţie de

necesităţi se poate executa de mai multe ori pe zi; cu 10 15 minute înainte de şedinţa

de posturare se recomandă administrarea unui aerosol bronhodilatator. O şedinţă de

drenaj bronşic se întinde pe o perioadă de maxim 45 minute; durata unei poziţionări este

de 5 10 minute.

Ca reguli generale, se respectă următoarele indicaţii: zonele cele mai încărcate se

drenează primele; la încheierea unei poziţionări, pacientul respiră profund, cu accent pe

expir, şi tuşeşte de câteva ori, expectorând într un recipient pe care trebuie să l aibă în

permanenţă la dispoziţie; după fiecare poziţionare, timp de aproximativ 1 minut,

kinetoterapeutul va executa deasupra segmentului de drenat vibraţii (când sputa este

fluidă) sau tapotări Cele mai utilizate poziţii adoptate de pacient pentru realizarea

drenajului bronşic sunt:

pentru lobii superiori

25

-regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe

perne;

-regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui

superior pe o pernă. (figura a,b)

figura b)

Figura a)

pentru lobii inferiori

-regiunea anterioară : pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără

pernă ; se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul

şoldurilor.

-regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se

plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul

şoldurilor.(figura c,d)

Figura c) figura d)

regiunea laterală:

- pacientul în decubit lateral, cu 3 perne sub şold (drept şi, respectiv,

stâng), astfel încât diferenţa de nivel între regiunea şoldului şi regiunea capului să fie de

50 cm.(figura e,f)

Figura e figura f

3.1.3. Reeducarea respiratorie .Obiective

Se apreciază că obiectivele reeducării respiratorii sunt următoarele:

1. Să crească volumele de aer mobilizabile, pentru întreg plămânul sau numai

în anumite regiuni pulmonare.

2. Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistenţelor dinamice la flux,

fie prin creşterea complianţei toracice, fie prin ambele,

26

3. Să tonifice musculatura respiratorie.

4. Să controleze şi să coordoneze ritmul respirator.

a. Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare presupune

reeducarea inspirului şi expirului. Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a

respiraţiei; se solicită pacientului sa inspire pe nas, lin, prelung (imitând mirosirea unei

flori), întrucât executarea forţată determină bronhospasmul. Inspirul mobilizează

diafragmul, fapt evident şi de bombarea abdomenului.

Expirul se execută de obicei tot pe nas, însă, la bolnavul astmatic se solicită

expiraţia orală, pentru a diminua rezistenţa la flux din timpul expirului. Se solicită

oacientului să expire pe gură, cu buzele strânse (ca pentru fluierat) sau să expire

pronunţând: “f”,“h”, “s”, “pf”; această tehnică, numită “respiraţia cu buzele strânse”

(pursed lips breathing) creează o presiune reglabilă la ieşirea aerului în atmosferă,

împiedicând astfel colapsul bronhic expirator.

Inspir Expir

b. Reeducarea respiraţiei abdominale presupune învăţarea respiraţiei

abdominale corecte. Descrierea tehnicii: pacientul se află în decubit dorsal cu capul în

anteflexie prin sprijin pe pernă cu genunchii flectaţi, pentru relaxarea musculaturii

abdominale; mişcările respiratorii se vor efectua sub control manual; inspirul va fi însoţit

de antepulsia abdomenului, expirul de retropulsia abdomenului. După ce se va obţine o

respiraţie abdominală corectă, se vor asocia mişcărilor abdominale cele ale toracelui

inferior, realizând astfel cel mai corect model respirator, cel al respiraţiei

abdomino toracale inferioare.

c. Reeducarea respiraţiei costale are la bază conştientizarea mişcărilor toracale

ce se realizează prin producerea de către kinetoterapeut a unor contrarezistenţe pentru

mişcările costale, astfel forţând muşchii să lucreze la o tensiune crescută, mult mai uşor

27

de sesizat de către pacient.Descrierea tehnicii: mâinile kinetoterapeutului se plasează pe

zona dorită, cu degetele de a lungul coastelor; se solicită expirul complet timp în care

mâinile kinetoterapeutului execută o presiune pe peretele costal, ce creşte pe măsură ce se

apropie sfârşitul expirului (este faza de punere în tensiune a musculaturii respective);

inspirul va găsi în zona antrenată o contrarezistenţă creată de mâinile kinetoterapeutului,

ceea ce va necesita o creştere a tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentru

realizarea fazei de inspir; în continuare, presiunea exercitată va slăbi treptat, pe măsură ce

se termină inspirul, în aşa fel încât, în final, toracele să fie liber de orice presiune.

Regiunile toracice pe care se execută tehnica cu contrarezistenţă sunt: a. regiunea costală

inferioară, b. regiunea costală mijlocie şi c. regiunea costală superioară.

Controlul şi coordonarea respiraţiei este un obiectiv important al reeducării

respiratorii prin care se urmăreşte scăderea tahipneei prin conştientizarea unei scheme

ventilatorii adecvate deficitului funcţional respirator şi solicitărilor variate ale activităţii

zilnice. Se urmăresc scăderea frecvenţei respiratorii şi controlul fluxului de aer.Scăderea

frecvenţei respiratorii se realizează, la bolnavul obstructiv, prin controlul raportului între

fazele ciclului respirator. Creşterea pauzei postinspiratorii reţinerea aerului în plămâni

(apneea postinspiratorie) se utilizează în scopul egalizării ventilaţiei la nivelul tuturor

compartimentelor pulmonare.

Controlul fluxului de aer, la un bolnav dispneic, se realizează prin prelungirea

fazei inspiratorii concomitent cu scăderea ritmului respirator.

3.1.4. Antrenamentul la efort dozat

Antrenamentul la efort al asmaticului este preconizată ca metodă de neînlocuit

în recuperarea acestor bolnavi .Majoritatea asmaticilor au o capacitate de efort redusă

deoarece o bună parte din ei declansează crize de efort ,iar alţi pierd această capacitate

perioadele de acutizare a fenomenelor sau îsi elimină treptat efortul de teama

eventualelor crize de dispnee . În timpul ș edinţele de antrenament se va lucra cu un efort

28

care să nu depăș ească 60-70% din intensitatea la care apare criza de dispnee .Se

recomandă ca sedinţa de antrenament să înceapă cu o încalzire generală ,în care efortul

este uș or ,la o capacitate de 60% din capacitatea totală de efort crescandu-se treptat .

Toleranţa la efort este principala măsura pentru aprecierea capacitaţii de muncă a

bolnavului respirator.

În timpul antrenamentului la efort se vor urmări urmatorii parametrii:

apariţia sau creș terea dispneei

apariţia unei starii de disconfort

apariţia sau creș terea unei respiraţii zgomotoase

apariţia tahipneei

creș terea ritmului cardiac peste 110-120 sau aritmic

apariţia unor dureri toracice de tip constrictiv (gheara) sau presiune în zona

sternului.

În timpul exerciţiului fizic, necesarul de O2 celular creşte şi concomitent creşte şi

eliminarea de CO2 obligând respiraţia să ţină pasul cu nouă situaţie, respectiv să menţină

homeostazia gazelor şi ionilor de H .Pentru un individ sănătos, menţinerea homeostaziei

în efort este obişnuită, deşi CO2 se produce periferic în cantităţi mari. Doar în eforturi

foarte intense, când apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instalează hipoxemia. În

general, se spune că efortul adecvat determină o stare izocapnică, izohidrică şi

hipermetabolică.

Se ştie din fiziologie, că în timpul unui efort constant ventilaţia (VE) trece prin

faze:

- faza 1 este o bruscă creştere a ventilaţiei, odată cu începerea efortului.

Valoarea acestei VE variază de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei

a 3-a, dar de obicei rămâne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, căci la un efort intens VE

al fazei 1 este o mică fraţiune comparativ cu VE al fazei a 3-a;

- faza a 2-a este o tranziţie, reprezentând o creştere continuă de VE până se

atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este în funcţie de intensitatea efortului, fiind

cu atât mai lungă cu cât efortul este mai intens;

- faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaţiei, peste care aceasta nu

mai creşte oricât am prelungi efortul.

Existenţa unei perturbări la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenţie

a CO2 cu acidoză respiratorie la valori mult mai mici de efort decât în condiţii

fiziologice.

29

Răspunsul ventilator la exerciţiul fizic este proporţional cu producerea de CO2

sau, mai exact, cu eliminarea de CO2 prin plămân. În fond, ventilaţia este chemată să

elimine CO2 din circulaţia pulmonară, eliminare care se face în corelare cu concentraţia

CO2 alveolar cu care este în contact sângele capilarului pulmonar. Cu cât va fi CO2 mai

crescut alveolar, cu atât ventilaţia va creşte mai mult şi va regla nivelul CO2 sanguin .

Introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat

creşterea toleranţei la efort prin:

- ameliorarea ventilaţiei printr-o mai bună coordonare a "pompei motrice"

toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce la

o cheltuială energetică mai mică;

- creşterea suprafeţei de schimb alveolocapilară pulmonară, cu ameliorarea în

cele mai multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului;

- creşterea extracţiei periferice a O2 , îmbunătăţirea utilizării lui în respiraţia

tisulară;

- creşterea PaO2 la o bună parte dintre bolnavi;

- ameliorarea performanţei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat;

- ameliorarea condiţiei psihice, prin scăderea treptată a senzaţiei de

dependenţă, prin dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului.

3.1.5 Educarea tusei.

Obiectivul tehnicii îl constituie educarea, şi nu inhibarea acesteia. Astmaticul

trebuie să înveţe cum să tuşească, pentru a realiza prin acest act o bună evacuare a

secreţiilor bronşice; de asemenea, trebuie să înveţe cum să tuşească productiv, cu un efort

cât mai mic; şi, în sfârşit, cum să tuşească fără să se expună la eventualele accidente

declanşate de chinta de tuse (rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale

feţei sau gâtului, hernii abdominale, etc.).

Tehnica învăţării tusei eficiente se compune din: a. poziţionarea corpului în

timpul tusei, b. modalitatea de control a respiraţiei, c. tonifierea musculaturii expiratorii.

a)Poziţiile pentru tuse sunt poziţii care facilitează expirul prin facilitarea

contracţiei musculaturii peretelui abdominal, cu creşterea presiunii intraabdominale, ca şi

prin contracţia musculaturii toracale care creşte presiunea intratoracică.

poziţia şezândă, umerii relaxaţi şi rotaţi în faţă, capul şi spatele uşor flectate,

antebraţele sprijinite, genunchii flectaţi, picioarele se sprijină pe sol.

O pernă în zona abdominală ţinută cu braţele ajută la ridicarea diafragmului prin

presarea peretelui abdominal. În timpul expulziei aerului în tuse, trunchiul se apleacă

înainte.

30

poziţia semişezândă sau de decubit lateral (pentru bolnavii care nu pot părăsi

patul), trunchiul ridicat şi aplecat în faţă, genunchii flectaţi.

b) Pentru a controla respiraţia în accesul de tuse, pacientul va inspira pe nas, lent

şi profund. În inspir, trunchiul va fi menţinut drept, capul ridicat, abdomenul va fi împins

înainte, presând perna.

Odată inspirat, aerul este păstrat câteva

secunde în plămân. Gura închisă, palatul ridicat,

aşa cum se întâmplă într un căscat cu buzele

lipite.

Expulzia aerului se va face în 2 3 reprize, în timp

ce trunchiul se apleacă înainte iar abdomenul se trage

înapoi. Se va urmări ca sunetul produs de tuse să fie

profund, ceea ce traduce tusea eficientă, productivă, care

antrenează căile bronşice inferioare. O tuse cu tonalitate

ridicată este o tuse ineficientă, care vine din căile

superioare traheolaringiene.

c. Tonifierea musculaturii expiratorii este un

obiectiv realizabil cu ajutorul tehnicii de gimnastică

respiratorie propriu zisă.

3.1.6 Educarea vorbitului.

Vorbitul este a doua mare funcţie a aparatului respirator. Tonul se formează prin

oscilaţiile corzilor vocale, cu amplificare în cavitatea laringofaringiană, care are rol de

cutie de rezonanţă. Vibraţia corzilor este determinată de coloana de aer expirată.

Tehnica educării vorbitului este în funcţie de gradul dispneei. Aceasta înseamnă

a l obişnui să exprime într o expiraţie un număr limitat de cuvinte şi silabe, să se

exprime în propoziţii scurte. Se vor alcătui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi

cu voce tare de mai multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit într un singur expir, apoi un

31

nou inspir şi alt grup citit, etc. Treptat aceste grupuri vor fi alcătuite din mai multe

cuvinte. Mereu se va adapta ritmul de citire la potenţialul respirator. Orice rărire a

ritmului înseamnă o lungire a expirului

3.1.7 Terapia ocupaţională.

Terapia ocupaţională este arta şi ştiinţa direcţionării individului bolnav spre

participarea la anumite activităţi pentru a şi reface, întări sau îmbunătăţi performanţele,

spre a facilita însuşirea acelor abilităţi şi funcţii care sunt necesare pentru adaptare şi

productivitate şi diminuarea sau corectarea patologiei, pentru menţinerea stării de

sanatate.

Pentru bolnavii astmatici, alegerea procedeelor de terapia ocupaţională are la bază

două criterii: 1. cunoaşterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu; 2.

utilizarea acelor procedee care nu poluează în nici un fel aerul respirat de pacient.

În funcţie de forma astmului (intermitent, persistent uşor, persistent moderat,

persistent sever, status astmaticus), pacienţii se încadrază într unul din următoarele

grupe: A. pacienţi a căror activitate fizică nu trebuie restrânsă;

B. pacienţi a căror activitate fizică nu se restrânge, dar sunt avertizaţi împotriva

eforturilor intense şi competitive; C. pacienţi a căror activitate fizică obişnuită trebuie

moderat restrânsă, iar eforturile mai intense trebuie discontinue; D. pacienţi cărora

activitatea fizică obişnuită trebuie mult redusă; E. pacienţi care trebuie să rămână complet

în repaus în pat sau pe scaun. Sub raportul acestei clasificări, sunt recomandate

următoarele activităţi recreative: alergare, badminton, basket ball, billiard, ciclism,

cusut/ tricotat, golf, hand ball, jocuri de cărţi, pescuit, plimbare, scrimă, şah, tennis,

volley .

3.1.8 Tratamente prin mijloace asociate kinetoterapiei

Măsuri fizioterapice : reprezintă metodele de bază în recuperarea functională a

deficitului respirator obstructiv. Se recomandă aerosoloterapia, ventilaţia asistată,

oxigenoterapia, cura balneară, Metodele cele mai frecvent utilizate sunt :

1. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic

dispers, bifazic, având o fază dispersă, lichidă sau solidă, într-un mediu de difuziune

gazoasă. În aerosolul terapeutic, particula dispersată trebuie să aibă dimensiuni mai mici

de 2o niu.

Proprietăţile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru răspunsurile fiziologice

sau terapeutice pe care le induce.

Există două principale domenii de utilizare clinică a aerosolului.

32

a. În scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea

hiperactivităţii bronşice şi testul de provocare pentru depistarea stării de alergie la diverşi

alergeni.

b. În scop terapeutic pentru tratarea afecţiunilor căilor respiratorii superioare şi

inferioare. Un aspect particular este utilizarea aerosolului în tratamentul unor afecţiuni

pulmonare. Orice boală bronho-pulmonară, cu excepţia afecţiunilor pleurale, poate

beneficia de aerosoloterapie. În această categorie se încadrează atât bolile acute cât şi cele

cronice.

2.Ventilatia asistata se refera la sprijinul respiratiei afectate de boala prin

intermediul unor aparate mecanice ,electrice sau electronice (ventilatoare).Aceste aparate

genereaza un curent de aer cu o anumita presiune si un anumit volum ,aer introdus cu o

inspiraţie în plămânul bolnavului .Spre deosebire de respiraţia spontană care prezintă o

presiune negativă intrapulmonară inspiratorie ,respiraţia în presiune pozitivă creează o

creș tere presională inspiratorie care ,teoretic ar asigura ventilaţia compartimentelor

hipoventilate ,bronhodilataţie ,facilitarea evacuări secreţiilor

3.Psihoterapia ș i terapia educatională

Bolnavi pulmonari prezintă o serie de tulburări psihice ,fie de anxietate ,fie

depresive ,cu inpact negativ asupra evoluţei bolii.Se impune aș adar o susţinută activitate

psihoterapeutică ș i educativă.

4. Salinoterapia Aerosolii de salină reprezintă o veche metodă de prevenire şi

ameliorare a afecţiunilor respiratorii . Sarea din subterane face bine sănătăţii. O ştiau

anticii, o ştiu şi medicii contemporani. De ce e bun aerul de salină? Nu e poluat, nu irită

mucoasele, fiindcă este total lipsit de alergeni. Temperatura este constantă, 15-16 grade

C, umiditatea e ridicată, 59-60%. Concentraţia crescută de dioxid de carbon stimulează

respiraţia, iar procentul scăzut de ozon scade spasmul muscular . Aerosolii din interiorul

salinelor sunt formaţi în special din ioni de sodiu care, atunci când sunt inhalaţi, calmează

inflamaţiile şi contribuie la refacerea mucoaselor căilor respiratorii .

5. Masajul, procedeu fizioterapeutic strans legat de kinetoterapie ,desi nu

reprezinta o metoda specifică pentru bolnavi cu astm ,,este des utilizat în programul

fizical recuperator .Acţiunile binecunoscute ale masajului antalgic decontracturant sau de

tonifiere ,de ameliorare vasotrofică locală ,ca ș i psihologică justifică pe deplin efectele

sale favorabile ,facilitează expectoraţia se reduce tusea iritativă ,musculatura bronhică se

relaxează ,creș te circulaţia pulmonară . Zonele pentru masaj conjuctiv ș i segmentar cu

influenţă bronhopulmonară sunt ; C3 –C8 si D1 – D9 ș i zonele intercostale 6-9.

Capitol . 4 Planul de recuperare prin kinetoterapie

33

4.1 Cadrul de desfăș urare a practici medicale

Partea personală a acestei lucrări s-a desfăș urat în cadrul Spitalului Clinic de

Recuperare Iaș i, Secţia Clinică Recuperare Medicală Respiratorie, sala de kinetoterapie,

sub supravegherea Conf. Dr. Paraschiva POSTOLACHE ș i a kinetoterapeutului

Manuela Maria Amarandei.

Pe o perioada de aproximativ 5 luni, am urmărit un număr de 10 pacienţi,

diagnosticaţi cu astm bronș ic persistent uș or ș i moderat.

La internare, pacienţii au fost mai întâi examinaţi clinic, apoi paraclinic prin:

probe biologice , EKG, spirometrie, radiografie pulmonară, teste de efort.

Ca parametri pentru evaluarea gradului de dispnee şi a capacitaţii de efort înainte

şi după tratament în cadrul sedinţelor de kinetoterapie am folosit:

scala Borg pentru dispneea de efort;

scala MMRC (Modified Medical Research Council score);

testul de mers de 6 minute.

În timpul internarii, pacienţii au urmat zilnic programul de kinetoterapeutie, care a

fost individualizat în funcţie de, stadiul ș i forma afecţiunii, sex, vârstă, nivelul de

antrenament ș i de întelegere al fiecărei persoane, precum ș i de prezenţa altor

comorbiditaţi.

În atribuţiile mele au intrat: stabilirea planului de tratament recuperator, stabilirea

programului de lucru, utilizarea tehnicilor în funcţie de obiectivele urmărite conform

conduitei terapeutice ș i a obiectivelor fixate ș i completarea în fiș a pacientului a

tehnicilor utilizate.

4.2 Parametrii folosiţi pentru evaluarea dispneei ș i a capacităţii de efort

Acolo unde nu există nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele

aprecieri asupra funcţiei respiratorii utilizând diferite metode clinico-funcţionale.

Simptomul cel mai supărător pentru un astmatic este încapacitatea lui de efort, exprimată

prin dispneea de efort de grade diferite. Ca parametri pentru evaluarea dispneei şi a

capacitaţii de efort înainte şi după tratament în cadrul sedinţelor de kinetoterapie au fost

folosite:

scala Borg pentru dispneea de efort;

scala MMRC (Modified Medical Research Council score);

testul de mers de 6 minute.

Scala Borg pentru dispneea de efort

– apreciază rata de percepere a efortului în timpul efortului

34

10.Dispnee maximă

9 Dispnee extrem de severă

8

7 Dispnee foarte importantă

6

5 Dispnee severă

4. Dispnee moderat-severă

3. Dispnee moderată

2. Dispnee uşoară

1. Dispnee foarte uşoară

0. Fără dispnee

Scala MMRC (Modified Medical Research Council score):

- evaluează gradul gradul de severitate a dispneei în timpul activitaţilor cotidiene

Dispnee 0 = fără dispnee;

Dispnee 1 = poate grăbi pasul sau urca o pantă;

Dispnee 2 = poate merge pe teren plat în ritm normal;

Dispnee 3 = trebuie să se oprească, chiar atunci când

merge în ritm propriu;

Dispnee 4 = dispnee la îmbrăcare sau la făcut toaleta.

Testul de mers de 6 minute:

Testul de mers de 6 minute este indicat la orice pacient cu patologie respiratorie

cronică la care se urmăreşte evaluarea capacităţii functionale, ca şi la pacienţii cu boli

cardio-vasculare

Testele desfăşurate în ritmul de mers al pacientului (self-paced) măsoară distanţa

parcursă într-o perioadă fixă de timp. Testul de 12 minute furnizează rezultate valide şi

reproductibile, sensibile la intervenţia terapeutică şi care se corelează bine cu rezultatele

testelor cardio-respiratorii standardizate, dar este prea obositor pentru pacient. Testele de

mers cu durată mai scurtă (2 minute) au reproductibilitatea mai slabă, motiv pentru care

astăzi se practică doar de rutină testul de 6 minute.

Pentru realizarea testului de mers de 6 minute sunt necesare:

35

Un culuar de lungime cunoscută (cel puţin 30 de metri: întoarcerile repetate

obosesc pacientul), rectiliniu, plat şi necirculat;

Pulsoximetru;

Tensiometru;

Cronometru (sau ceas cu secundar);

Scale pentru analiza dispneei;

Ideal: o sursă de oxigen portabil.

Pacientul trebuie să acopere o distanţă cât mai mare în intervalul de 6 minute,

mergând în ritm propriu, susţinut, între cele două capete ale culoarului, fără să alerge.

Pacientul se poate opri pentru a se odihni în timpul celor 6 minute, dar trebuie să-şi reia

mersul cât mai repede posibil. Testul trebuie să se desfăşoare pe un culoar, nu pe covor

rulant sau în aer liber;

- pacientul, odihnit în ora precedentă, cu medicaţia curentă administrată în mod

obişnuit, trebuie bine instruit înaintea testului;

- încurajările trebuie riguros standardizate, fără comenzi clare de grăbire a pasului

sau de oprire petru odihnă: din 30 în 30 de secunde, se folosesc propoziţii standard, ex: „

E foarte bine, continuaţi la fel!”;

La început şi după terminarea testului se măsoară tensiunea arterială, frecvenţa

cardiacă, saturaţia arterială a oxigenului (SaO2). În timpul testului se monitorizează, cu

ajutorul pulsoxiometrului, frecvenţa cardiacă şi SaO2. Dispneea de efort se cuantifică pe

scala Borg şi pe scala analogică vizuală.

Formulele de predicţie sunt:

Pntru femei: distanţa teoretică (în metri) =493+(2,2*înălţimea în cm) –(0.93

*greutatea în kg)-(5,3*vârsta în ani).

Pentru bărbaţi: se adaugă 17 metri la formula folosită pentru femei.

Limita inferioară a normalului este distanţa teoretică minus 100 de metri.

%din distanţa teoretică = distanţa parcursa x 100/ distanta teoretica

Dezavantajele testului de mers de 6 minute

Depinde de motivarea pacientului şi a supervizorului

Măsoară o singură variabilă (distanţa parcursă)

Mai greu de standardizat şi mai puţin reproductibil decât testele de efort

maximal

Nu permite aflarea cauzelor limitării la efort

S-a sugerat că produsul între distanţa la testul de mers de 6 minute şi greutatea

persoanei (travaliul TM6 sau WT6work) ar fi un parametru mai fidel decât testul de mers

36

de 6 minute în aprecierea capacităţii funcţionale

Testul de mers de 6 minute este un test practic, uşor de realizat şi bine tolerat,

apreciind răspunsul global cardiac, respirator şi locomotor la efortul submaximal. Deşi

nu oferă informaţii specifice despre funcţionarea fiecărui sistem, este larg utilizat în

evaluarea cardiopulmonară.

Pulsul şi tensiunea arterială intră în examenul de rutină obligatoriu. Tahicardia

este frecventă datorită hipoxemiei sau insuficienţei cardiace. Starea psihică, emoţională,

poate fi singura cauză a tahicardiei. Pulsul este un indicator al stării bolnavului dând

indicii şi asupra terapiei. De asemenea, creşterea tensiunii arteriale reprezintă un pericol

în plus pentru cord şi trebuie de urgenţă tratată. Analizarea pulsului şi a tensiunii arteriale

au valoare mai ales în efort, dând relaţie mai ales asupra consumului de oxigen al

miocardului.

4.3 Structura ș i conţinutul programului de recuperare

Scopul urmărit în reeducarea respiraţiei în astmul bronș ic este favorizarea

controlului stării de panică (anxietate) ș i unui control respirator ,si pe cât posibil

,înlăturarea bronhospasmului.

Ca principală formă de activitate lecţia de gimnastică respiratorie constituie

pârghia metodologică cu largi valenţe medico-psiho-pedagogice ,prin intermediul careia

kinetoterapeutul ,actionând pe baza unui program judicios elaborat , contribuie la

recuperarea funcţiei afectate ș i la reinsertţia socio-profesională a bolnavului .

Gimnastica respiratorie se referă la ;

Tonifierea musculaturi respiratorii în mod special a diafragmei,

Diminuarea frecvenţei respiratorii ,concomitant cu creș terea amplitudini

respiraţiei,

Creș terea amplitudini miș cărilor respiratorii ,

Creș terea capacităţii de efort ș i ameliorarea senzaţiei de apnee

Drenajul postural în special seara înainte de culcare va uș ura somnul

Lecţia de gimnastică respiratorie se constituie ca o formă de baza a organizarii

procesului recuperator întrucat :

asigură condiţii optime pentru realizarea scopului ș i obiectivelor recuperarii,

se desfaș oară într-un cadru bine organizat ,respectând particularităţile de

vârstă ,sex ș i nivelul de pregătire ;

Pentru a exercita influenţe benefice în alcatuirea ,conducerea ș i desfăș urarea

lecţiei de gimnastică respiratorie trebuie să se ţină seama de urmatoarele cerinţe;

37

Precizarea parametrilor asupra cărora se va acţiona .În acest sens se precizează

diagnosticul clinic ș i funcţional ,vârsta ,sexul, nivelul de pregătire fizica.

Selecţionarea sistemului de mijloace pentru a înfăptui obiectivele recuperări se

selecţionează seturi de exerciţii ce trebuie să asigure ,prin conţinutul lor ,o dinamică

corespunzatoare a efortului ș i o adaptare progresivă la solicitari ,adecvate

particularităţilor individuale ,tipul ș i specificul afecţiuni ;

Conș tientizarea bolnavului care participă la procesul recuperator , bolnavul

trebuie să înţeleagă ș i influienţele pe care le are exerciţiile fizice utilizate în cadrul

acestui proces .

Stabilirea metodelor ș i procedeelor metodice adecvate în concordanţa cu tipul

ș i specificul afecţiunii ,gradul de dificultate al exerciţiilor ,nivelul de pregatire .

Obiectivele tratamenului includ:

Prevenirea progresiei bolii

Reducerea simptomelor

Ameliorereea toleranţei la efort

Ameliorarea statusului de sănătate

Prevenirea apariţiei complicaţiilor

Prevenirea ș i tratamentul exacerbărilor

Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului

Pentru a atinge abiectivele propuse de recuperare a asmaticului se începe

prin educarea pacienţilor de evitarea tuturor factorilor exteriori ce pot declanș a ,

întreţine sau influenţa în mod negativ boala ș i anume: factorii alergizanţi, fumatul,

atmosfera poluantă , virozele , alimentaţia ș i modul de viaţă

4.4 Program de exerciţii folosit în recuperarea pacienţilor cu astm bronș ic

Exerciţiile au fost executate în ritm lent ,numărul de repetări a fost crescut

progresiv ș i adaptat particularităţilor individuale ,tipul ș i specificul afecţiuni , gradul

de dificultate al exerciţiilor ,nivelul de pregatire al fiecărei persoane împreună cu un

control permanent ș i voluntar al respiraţiei .

Etapele programului recuperator

Încălzirea :efort minim uşoare miș cări de încălzire generală ;mers normal

Parte propriuzisa= - exerciţii de gimnastică respiratorie ;

- inspir pe nas ș i expir pe gură;

38

-inspirul va fi lent ș i profund; timpul expirului trebuie să

fie de două ori mai mare decât cel al inspirului

Revenire ;descreș terea activităţii: efort în scădere.Perioada care are drept rol

readucerea parametrilor funcţionali:TA ,puls, numar de respiraţii la valorile iniţiale

sedinţei de kinetoterapie.(oprirea bruscă a efortului duce la prăbuș irea funcţiilor vitale)

Program exerciţii

Funcţie de starea de antrenament ș i celelalte afecţiuni asociate ,am

individualizat ș i dozat programul fiecărui pacient.

primele 2 zile sau executat exerciţii cu număr mic de repetări apoi au fost

crescute treptat .

între exerciţii au fost introduce pauze ,pentru a asigura un control respirator

eficient asupra respiraţiei ș i evitarea oboseli,

atunci cand a apărut fenomenul de dispnee respiratorie efortul a fost înterupt

fiind reluat după o perfectă restabilire a stari generale.

Cotrolul wheezingului educarea respiratiei se face de fapt în afara crizelor

,întrucât bolnavul poate să realize un control conș tient al acţiunilor sale ,se manifestă

degajat ș i poate coopera cu bune rezultate ,în procesul de recuperare .Prin gimnastica

respiratorie se ajunge în mod treptat la conș tientizarea timpilor respiratorii ș i deci la un

control al fazei expiratorii ,faza de importanţa majora în astmul bronș ic.

Exerciţiul nr.1

Poziţia initială (P I) –stând depărtat

Timpul 1(T 1 ) - ducerea braţelor prin înainte sus ,inspir

Timpul 2 (T2) - aplecarea ș i îndoirea rapidă a trunchiului înainte ,cu expir brusc .(8

repetari)

Exerciţiu 2

P.I – stând

T1- ducerea braţelor înainte odată cu ducerea piciorului stâng (drept) lateral ,inspir

39

T2 –revenire cu expir prelungit

Exercitiul 3

PI - stând

T1 – ducerea braţelor prin înainte sus ,piciorul stăng(drept) înapoi ,în sprijin pe vârf

,inspir

T2- revenire cu expir (8 repetari)

Exerciţiu 4

PI – stând

T1 – ducerea braţelor lateral odată cu ridicarea pe vârfuri inspir

T2 - ghemuire cu cuprinderea genunchilor cu braţele ,expir (6 repetari)

Exerciţiul 5

PI – stând

T1 – ducerea braţelor prin lateral ,inspir

T 2 – ridicarea piciorului stâng (drept ) înainte odată cu ridicarea bratelor la vârful

piciorului ,expir (6 repatari)

Exerciţul 6

P I - stând departat bastonul în dreptul abdomenului ,ţinut la capete

T1 – ducerea bastonului prin înainte sus ,cu răsucirea trunchiului spre stânga (dreapta)

,inspir

T2 – revenire expir (8 repetari)

Exerciţiul 7

PI –stând departat cu o minge medicinală ţinută cu ambele mâini în faţă jos

T1 – ducerea mingi lateral stânga (dreapta) o dată cu răsucirea trunchiului ,inspir

T2 –revenire cu expir (8 repetari)

Exerciţiul 8

PI – stând cu faţa la scara fixă ,apucat cu mâinile la nivelul ș oldurilor

40

T1 – fandare înapoi cu piciorul stâng (drept ) ,cu pronunţarea în timpul expirului a

sunetelor ah! of!uf!

T2 - revenire cu inspir (6 repetari)

Exerciţiul 9

P I – stând cu picioarele depărtat ș i mâinile sprijinite pe rebordurile costale

T1 – se inspiră profund pe nas

T2 – se apasă cu mâinile pe torace ș i se expiră profund (6 repetări)

Exerciţul 10

P I - aș ezat cu membrele inferioare depărtate

T1 – aplecarea trunchiului cu ducerea mâini la piciorul opus ,expir

T2 – revenire cu inspire (8 repetari)

Exerciţiul 11

P I - decubit dorsal cu mâinile pe abdomen ș i coatele pe saltea

T1 - inspir cu antepulsia abdomenului (ridicarea abdomenului )

T2 - expir prin pronunţarea literei S ș i coborârea abdomenului ( de 8 – 10 ori )

Exerciţiul 12

P I - decubit lateral

T1 - membrele inferioare uşor flectate ,expir

T2 - extensia membrelor inferioare , inspire

Exerciţiul 13

P I – stând

T1 –mers pe vârfuri 4 paș i cu ridicarea braţelor în sus ,timp în care are loc inspirul

T2 –mers pe toata talpa 4 paș i cu expir prelungit (distanţa 30 metri )

Exerciţiul 14

P I – aș ezat

T1 – forfecarea braţelor (12 repetări)

Exerciţiul 15

P I – decubit dorsal ,genunchi îndoiţi ,mâinile la ceafă

T1 – barbia în piept cu ridicarea umerilor de pe sol ,expir

T2 – coborare ,expir (8 repetari)

Exerciţiul 16

P I – sprijin pe genunchi ș i pe palme ,braţele întinse

41

T1 – ridicarea membrului inferior drept lateral la 90 grade –inspir

T2 – coborare –expir (10 repetari)

Exerciţiul 17

P I – stând cu picioarele depărtate la laţimea umerilor ,spatele drept ,umeri relaxaţi

T1 –în timpul inspirului ,ridicarea braţelor întinse ,cu extensia articulaţiei mâini

(menţinere 15 secunde )

T2 – revenire cu expir

Exerciţiul 18

P I – decubit dorsal

T1 – ducerea genunchilor la piept ș i cuprinderea acestora cu mâinile ,expir

T2 - revenire cu inspir (6 repetari)

Exerciţiul 19

P I - stând pe podea cu şezutul pe călcâie

T1 - sprijinind antebraţele pe podea, pacientul va face o alunecare în faţă, cât de

mult se poate ,expir

T2 – revenire ,inspir

4.5 Cazuri clinice

Cazul nr .1

R .I., sex feminin, varsta 24 ani

Loc munca: SC .MACOPRIS SRL.

Diagnostic : astm bronș ic persistent moderat

Motivul internării :tuse productivă, dispnee de efort, dureri la nivel cervical ș i

dorsolombar

Probe respiratorii ;CV = 3450 ml ,VEMS = 2180 ml, Indice Tiffeneau = 0,63

Testarea la efort ;VO2 =3360 ml/kg/min ,FC = 160 pulsaţii / minut ,FI = 21 ( foarte bun)

Măsuratori antropometrice; Talia = 1,64; Greutate = 67 kg; IMC : 24,9 – normoponderal

Grad de dispnee = 3 (British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)

Testul de mers la internare ;

Distanţa teoretică = 493+(2,2X164)-(0,93X67)-(5,3X24) => DT = 664,29

pacienta a mers: 410 metri

Obiective ;

Educarea tusei

Controlul crizelor de dispnee

42

Creș terea capacitaţii de efort

Recomandari ;

Aerisirea zilnică a camerei în care se odihneș te

Kinetoterapie respiratorie

Plimbări la dommiciliu în cadru plăcut (parcuri ,malul unei ape )

Renunţarea la animale de companie.

Reeducare respiratorie

Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare

Pacienta în poziţia sezând – se solicită pacientei să inspire pe nas ,lin ,prelung (imitând

mirosul unei flori ) întrucât executarea forţată determină bronhospasmul .Apoi pacienta

va expira pe gură ,cu buzele stranse ca pentru fluerat ,aceasta tehnică creează o presiune

reglabilă la ieș irea aerului în atmosferă ,împiedicând astfel colapsul bronhic expirator .

Controlul ș i coordonarea respiraţiei

Scaderea frecvenţei respiratorii se realizează ,prin controlul raportului între fazele ciclului

respirator .Cresterea pauzei posinspiratorii – reţinerea aerului în plămâni (apnea

postinspiratorie) se utilizează în scopul egalizări ventilaţiei la nivelul tuturor

compartimentelor pulmonare.

Controlul fluxului de aer se realizează prin prelungirea fazei inspiratorii concomitent cu

scăderea ritmului respirator .

Antrenament la cicloergometru .

Antrenamentul se desfăș oară pe o durată de 30 minute .Se utilizează primele doua trepte

de intensitate (25-50 W) ,pe baza principiului rezistenţei progresive crescute.Efortul se

dozează prin durată .

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )

Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretări spirometrice :CV = 3450ml ,VEMS = 2210 ml, Indice Tiffeneau = 0,64

Testarea la efort ;VO2 = 3385 ml/kg/min ;FC = 145 pulsaţii / minut; FI = 23,3 ( foarte

bun)

Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 –

normoponderal

Concluzii :

1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 5→ 4 )

2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = FI = 21 ( foarte bun)→ 23,3 ( foarte bun)

3. înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2180 ml, → VEMS = 2210 ml, )

43

4. creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute

(410 metri → 480 m)

Cazul nr . 2

D. M. ,sex feminin ,varsta 57 ani

Loc de munca :salariat confecţii

Diagnostic la internare : astm bronș ic persistent moderat

Motivele internarii ;tuse seacă ,dispnee la eforturii medii , cefalee ,dureri la nivelul

articulaţiei genunchi stâng

Probe respiratorii :CV= 3600 ml; VEMS = 2380 ml, Indice Tiffeneau = 66,1

Test de efort ; VO2 = 2180 ml /kg/minut ;F C = 129 pulsatii /minut ; F I = 16, 89 (bun)

Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg ;Greutate = 79 kg; IMC : 31,2 –

obezitate(gr.1)

Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)

Testul de mers de 6 minute :

Distanta teoretica=493+(2,2X159)-(0,93X79)-(5,3X60)=> DT=451,33

Pacienta a mers: 255

Obiective ;

Controlul dispneei

Antrenament la efort dozat

Recomandări ;

Kinetoterapie respiratorie

Regim hipocaloric

Reeducarea respiraţiei abdominale

Pacienta se află în decubit dorsal cu capul în anteflexie prin sprijin pe pernă cu genunchi

flectaţi ,pentru relaxarea musculaturi abdominale ;miș cările respiratorii se vor efectua

sub control manual ;inspirul va fi însoţit de antepulsia abdomenului ,expirul de

retropulsia abdomenului .

Dupa ce s-a obţinut o respiraţie abdominală corectă s-a asociat miș cările abdominale cu

cele ale toracelui inferior ,realizând astfel cel mai corect model respirator .

Controlul ș i coordonarea respiraţiei

Scaderea frecvenţei respiratorii se realizează ,prin controlul raportului între fazele ciclului

respirator .Cresterea pauzei posinspiratorii – reţinerea aerului în plămâni ( apnea

44

postinspiratorie ) se utilizează în scopul egalizări ventilaţiei la nivelul tuturor

compartimentelor pulmonare.

Antrenament la cicloergometru ;

Tehnica de lucru:

- se începe pedalarea la o putere 25 de wati;

- şedinţa cu 2 reprize, cu o durata între 3-10 minute pentru fiecare repriză;

- pauza – 6-20 de minute subiectul se odihneşte pe bicicletă;

când a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fără tulburări de efort se creşte puterea la 80 de

wat când reuşeşte să facă 10 minute la 80 de wat se creşte durata reprizei până la 30 de

minute maxim.

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )

Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV= 3600 ml;VEMS = 2400 ml, Indice Tiffeneau = 0,65

Testarea la efort ;VO2 = 2230 ml/kg/min; FC = 120 pulsaţii / minut; FI = 18,58 (bun)

Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg; Greutate = 78 kg; IMC: 31,2 – (obezitate

gr.1)

Testul de mers de 6 minute: 340 metri

Concluzii:

S-a obtinut

1. . Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 6→ 4 )

2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 16,89 ( bun)→ 18,58 ( bun)

3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2380 ml, → VEMS = 2400 ml, )

4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute

(255 metri → 340 metri)

Cazul nr. 3

M.V., sex masculin, varsta = 70 ani

Diagnostic la internare: astm bronș ic infecto alergic persistent moderat

Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)

Motivele internarii :dispnee eforturi medii, astenie fizică, obstructie nazală intermitentă,

cefalee frontal

Probe respiratorii :CV =3670 ml ,VEMS =2130 ml , Indice Tiffeneau =56,3

Testarea la efort ;VO2max = 1660 ml/kg/minut ; FC = 139 pulsatii/minut, F I =

11,94(slab)

45

Masuratori antropometrice: Talia = 1,83 m; Greutate = 86 kg; IMC: 25,7

(supraponderal)

Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)- la internare.

Testul de mers de 6 minute ;

Distanţa teoretică=493+(2,2X183)-(0,93X86)-(5,3X70 ) +17=> DT=444,62

Pacientul a mers: 311 metri

Obiective ;

Cresterea capacitatii de efort

Cotrolul crizelor de dispnee

Reeducare respiratorie

Educarea vorbiri

Recomandari ;

Evitarea eforturilor solicitante

Antrenament prin efort dozat

Regim hiposodat

Educarea vorbiri;

Tehnica educării vorbitului începe prin a explica bolnavului mecanismul acestui proces şi

care sunt cauzele degradării lui. În funcţie de gradul dispneei, vom antrena pacientul să

adopte un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator. Aceasta înseamnă

a-l obişnui ca într-o expiraţie să rostească un număr limitat de cuvinte şi silabe, şi treptat

să înceapă să exprime în propoziţii scurte.

Exemplu de expir pe 4-6 silabe :

Respir mai rar Vorbesc mai rar

Respir mai uşor Vorbesc liniştit

Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la început mai repede apoi din ce

în ce mai rar.

Posturi de facilitare ;

-în poziţie şezândă. Pacientul menţine trunchiul în anteflexie şi spirjin anterior pe o

pernă; genunchii flectaţi, plantele pe sol, braţele ajută sprijinul sprijinul anterior

Posturi de drenaj bronș ic ;

pentru lobii superiori:

- regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe

pernă;

- regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui superior

pe o pernă.

46

Antrenament la efort dozat ;

Intensitatea crescută a efortului din timpul antrenamentului de forţă este explicat parţial

prin existenţa atrofiei şi necesitatea creşterii masei musculare. Cea mai uzuală metodă de

reantrenare a forţei musculare este efectuarea unor programe de exerciţii statice-

izometrice asociate exerciţiilor cu greutăţi sau la cicloergometru.

FC = 60 – 80% * FC max.

Durata = 20 – 30 min.

Antrenamentul la covorul rulant

Avantaje :

- utilizează cel mai banal exerciţiu – mersul;

- nu necesită un consum mare de O2 datorită automatismului.

Tehnica de lucru

- parametrii de dozare sunt viteza şi panta de rulare;

- se începe cu mers liniştit pe plat – 10 min dacă apar tulburări se ridică banda la un unghi

de 10 grade tot aşa dacă nu apar tulburări combinăm 10 minute plat cu 10 min panta

putem să creştem ritmul de mers.

Evaluare clinico - paraclinica la externare (după 9 zile de tratament)

Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretări spirometrice ;CV = 3690 ml ,VEMS = 2190 ml, Indice Tiffeneau = 58,2

Testarea la efort ;VO2 = 1700 ml/ kg/min; FC = 136 pulsaţii / minut, FI = 12,5

(satisfăcător)

Masurători antropometrice: Talie = 1,83 m; Greutate = 84 kg; IMC : 25,7

(supraponderal)

Testul de mers de 6 minute ; pacientul a mers = 365 metri

Concluzii :

1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 → 2 ; Borg 6→ 4 )

2. Creș terea capacităţii aerobe de efort ( FI = 11,94 ( slab )→ 12,5 ( sadisfacator )

3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2130 ml, → VEMS = 2190 ml, )

4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute

(311 metri → 365 metri )

Cazul nr . 4

O. V sex masculin ,varsta = 78 ani

Diagnostic la internare :astm bronsic infecto- alergic persistent moderat

Motivele internarii ;tuse cu expectoratie muco-purulenta ,weehezing ,dispnee cu ortopne

47

Masuratori antropometrice: Talie =1,72 m, Greutate = 86 kg; IMC: 29,1 – supraponderal

Grad de dispnee = 4 ( British Medical Research Council); 7 (Scala Borg)

Probe respiratorii ;CV =3420 ml ,VEMS =2040 ml ,Indice Tiffeneau =59,6 % ,

Probe de efort ;VO2 maxim = 1640 ml/kg/minFC = 167 pulsatii / minut, FI = 9,8 (slab)

Testul de mers de 6 minute ;

distanţa teoretică =493+(2,2X172)-(0,93X86)-(5,3X78) +17 =>DT=378,02

pacientul a mers: 207 metri

Obiective ;

Drenaj bronsic

Educarea tusei

Cotrolul crizelor de dispnee

Scadere ponderala

Cresterea capacitati de efort

Recomandari;

Cura de teren

Regim hipocaloric

Gimnastica respiratorie

Drenaj bronș ic

pentru lobii inferiori

-regiunea anterioară : pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără pernă ;

se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul

şoldurilor.

-regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se

plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul şoldurilor

Masaj

Acţiunile bine cunoscute ale masajului antalgic, decontracturant sau de tonifiere, de

ameliorare vasotrofică locală, ca şi psihologică justifică pe deplin efectele sale favorabile,

facilitează expectoraţia se reduce tusea iritativă, musculatura bronhică se relaxează,

creşte circulaţia pulmonară.

Zonele pentru masaj conjuctiv şi segmentar cu influenţă bronhopulmonară sunt: C3 –C8

şi D1 – D9 şi zonele intercostale 6-9 .

Respiraţia abdominală. Aceasta se realizează stând în picioare, în poziţie şezând sau

întins. Este recomandabil ca la început exerciţiul să se facă din poziţia decubit dorsal cu

genunchii îndoiţi, pentru că, în felul acesta, se simte cel mai bine ce se întâmplă.

48

Concentrând atenţia asupra ombilicului, palmele fiind aşezate pe această zonă în timp ce

se execută un expir uşor şi prelung se va simţi cum plămânii se vor goli complet.

Respiraţia de mijloc După un expir pentru a goli plămânii complet, inspir uşor pe nas.

Coastele se vor destinde, mărind cutia toracică. În timpul expirului coastele se contractă

şi expulzează aerul. În respiraţia de mijloc se va simţi cum pătrunde aerul în partea de

mijloc a plămânilor. Abdomenul şi umerii nu se mişcă.

Respiraţia părţii superioare a pieptului. Pacientul se va concentra asupra părţii

superioare a pieptului va face o usoara compresie cu ajutorul mainilor in aceasta zona

,expir prelung pentru a vă goli complet plămânii ,apoi inspir lent si prelung .

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )

Grad de dispnee ; 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3420 ml ,VEMS = 2050 ml, Indice Tiffeneau = 59,94

Testarea la efort ;VO2 = 1710 ml/kg/min ;FC = 154 pulsaţii / minut; FI = 11,1 ( slab )

Testul de 6 minute – pacientul a parcurs o distant de 250 m

Masuratori antropometrice: Talie = 1,64 m; Greutate = 67 kg; IMC: 24,9

(normoponderal)

Concluzii :

1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 4→ 3 ; Borg 7→ 6 )

2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 9,8 ( slab)→ 11,1 ( slab)

3. . Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2040 ml, → VEMS = 2050 ml)

4. creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (

207 metri → 250 metri)

Cazul nr. 5

M. E. sex feminin ,varsta =60 ani

Diagnostic la internare: astm bronsic infecto-alergic persistent usor

Motivele internarii :dispnee de efort ,astenie fizică, inapetenţa ,

Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)

Masuratori antropometrice: Talia = 1,72 ;Greutate = 82 kg ;IMC : 27,7 (supraponderal)

Probe respiratorii ;CV =4310ml,VEMS =3090ml, Indice Tiffeneau=71,5

Testarea la efort ;VO2 max = 2370 ml/kg/minut;FC = 135 pulsatii/minut, F I = 16,8

(sadisfacator)

Testul de mers de 6 minute ;

Distanţa teoretică = 493+(2,2X172)-(0,93X82)-(5,3X60) =>DT=477,14

pacientul a mers: 245

Obiective ;

49

Controlul crizelor de dispnee

Controlul expectoraţiei

Creș terea capacităţii de efort

Aerosoloterapie

Recomandari;

Scadere ponderală

Reeducare respiratorie

Antrenament la efort dozat

Bicicleta ergonomică:

pedalare 20 – 30 minute;

Intensitatea: 60 – 70 % din capacitatea totală de efort

Revenire dupa efort timp de 5 minute ; Scuturarea membrelor;

Plimbare lentă cu balanarea membrelor superioare ,cu inspir ș i expir.

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )

Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV = 4310 ml ,VEMS = 3120 ml, Indice Tiffeneau = 72,3

Testarea la efort ;VO2 = 2435 ml/kg/min ;FC = 132 pulsaţii / minut ;FI = 18,4 ( bun)

Testul de merd de 6 minute ; pacientul a mers = 295 metri

Masuratori antropometrice: Talia = 1,72 m; Greutate = 81,5 kg; IMC: 27,7

(supraponderal)

Concluzii :

1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 6→ 4 )

2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 16,8 ( sadisfacator)→ 18,4 ( bun)

3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 3090 ml, → VEMS = 3120 ml, )

4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute

(245 metri → 295 m)

Cazul nr . 6

L. M. ,sex feminin ,varsta 60 ani .

Diagnostic : astm bronşic infecto-alergic persistent uș or controlat .

Motivele internării ;despnee de efort cu expectoraţie mucopurulentă ; greaţa

vărsături,durere la nivelul articulaţiei scapulohumerale stangi şi articulaţiei genunchiului

stâng.

Grad de dispnee = 2 ( British Medical Research Council) ; 4 (Scala Borg)

Probe respiratorii la internare ;CV =3030 ml ,VEMS =2180 ml; Indicele Tiffeneau

=71,94

50

Testarea la efort ; VO2 max = 3280 ml ;FC= 165 pulsatii /min ;FI = 19,8 (indice de

antrenament bun)

Testul de mers de 6 minute la internare :

DT=493+(2,2X165)-(0,93X89)-(5,3X60) => DT = 455,23

pacientul a mers: 300

Masuratori antropometrice ;Talia = 1,65 ;Greutate =89 kg ;IMC : 32,7 (obezitate gr.1)

Obiectivele tratamentului :

controlul crizelor de dispnee ,

creşterea capacitaţi de efort,

controlul expectoraţiei ,

Scadere ponderală,

Recomandari ;

Kinetoterapie respiratorie

Aerosoloterapie

Creşterea capacităţii de efort

1. Aerosoloterapia

Aerosolul terapeutic reprezintă metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor

substanţe active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie şi care se

adresează căilor respiratorii superioare şi inferioare.

Aerosolul terapeutic în astmul bronsic are ca scop principal refacerea aparatului

mucociliar afectat de boală. În acest fel se redă plămânului unul din cele mai importate

mijloce de autoapărare.

2. Drenajul bronsic ;

Pacientul se prezintă la sala de kinetoterapie cu un borcan închis ermetic care conţine

dezinfectant .Se recomanda să se execute dimineaţa , cu 10-15 minute înainte de şedintă

se recomandă administrarea unui bronhodilatator .

pentru lobii inferiori

-regiunea anterioară : pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără pernă ;

se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul

şoldurilor.

-regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se

plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul şoldurilor.

Antrenament la efort dozat – pentru imbunătăţirea performanţei musculaturii

periferice, ca şi a musculaturii respiratorii, printr-o mai bună perfuzie şi o creştere a

capacităţii de extragere a oxigenului din sange.

51

La bicicleta ergometrica ;

În vederea antrenării la efort se utilizează 70 – 80% din “capacitatea de travaliu”,

obţinută prin testare la efort.

Dozarea efortului la bicicletă se va realizat prin creşterea: intensităţii, duratei în timp.

Antrenamentul la bicicletă ergometrică începe cu o putere standard de 40 W, adaptandu-

se durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. Şedinţa este formată din două

reprize, cu pauză între ele, timp în care pacientul nu va coborâ de pe bicicletă. Repriza de

pedalare durează de la 3 minute la 10 minute, iar pauza având durata şedinţei. Ajuns la 10

minute de pedalare se începe creşterea wattajului pană la dublarea lui (80 W) după care

se rămane la această putere şi se va creşte durata reprizei pană la 20-30 minute.

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )

Grad de dispnee ; 1 ( British Medical Research Council); 2 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3030 ml ,VEMS = 2210 ml, Indice Tiffeneau = 72,9 %

Testarea la efort ;VO2 = 3325 ml/kg/min ;FC = 154 pulsaţii / minut, FI = 21,5 ( foarte

bun)

Masuratori antropometrice: Talia = 1,64 m; Greutate = 67 kg; IMC : 24,9

(normoponderal)

Concluzii :

1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 2→ 1 ; Borg 4→ 2 )

2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 19,8( bun )→ 21,5 ( foarte bun

3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2180 ml, → VEMS = 2210 ml,

4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute

(300 metri → 360 metri)

Cazul nr. 7

P. G.,sex masculin ,varsta = 74 ani

Diagnostic la internare :astm bronș ic persistent moderat , angor stabil de efort

Motivele internari: dispnee de efort şi repaus, dureri toracice, tuse cu expectoraţie muco-

purulentă , dureri precordiale cu caracter anginas, hipoacuzie bilaterală

Probe respiratorii :CV = 2730ml ,VEMS =1790 ml, Indice Tiffeneau = 65,5 %

Testul de efort ;VO2 maxim = 2160 ml;FC = 135 pulsaţii/minut, FI = 16 (sadisfacator)

Masuratori antropometrice = Talia = 1,72 m ;Greutate = 67 kg ;IMC : 22,6 – greutate

normală

Grad de dispnee = 4( British Medical Research Council); 7 (Scala Borg)-

Testul de meres de 6 minute ;

Distanţa teoretică =493+(2,2X172)-(0,93X67)-(5,3X74) +17 => DT = 416,89

52

Pacientul a mers: 317

Obiective;

Cotrolul crizelor de dispnee

Creşterea capacitaţii de efort

Educarea tusei

Controlul expectoraţiei

Recomandari;

Kinetoterapie respiratorie

Evitarea ortostatismului prelungit

Posturare de relaxare şi facilitare a respiraţei

în decubit lateral. Pacientul menţine spatele cifozat, genunchii semiflectaţi şi

antebraţele încrucişate la piept.

Masaj – are rol sedativ,miorelaxant şi scadere a stări de tensiune sub formă de neteziri şi

fricţiuni

Posturare de drenaj bronşic

pentru lobii superiori:

- regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe

perne;

- regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui superior

pe o pernă.

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )

Grad de dispnee ; 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =2750 ml ,VEMS = 1835 ml, Indice Tiffeneau = 66,7

Testarea la efort: VO2 = 2190ml/kg/min; FC = 130 pulsaţii/minut; FI = 16,8

(sadisfacator)

Testul de mers de 6 minute ; pacientul a mers la externare 230 metri

Masuratori antropometrice: Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 –

normoponderal

Concluzii :

1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 4→ 3 ; Borg 7→ 5 )

2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 16 ( sadisfacator)→ 16,8 ( sadisfacator)

3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 1790 ml, → VEMS = 1835 ml, )

4. creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (

317 metri → 385 metri)

Cazul nr.8

53

O .G. sex masculin ,varsta = 58 ani

Diagnosticla internare : astm bronș ic persistent moderat controlat; angor de efort

Motivele internarii :tuse seacă accentuată noaptea ,dispnee în repaus, oboseală la eforturi

mici, dureri precordiale cu character anginas;

Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)

Probe respiratorii :CV =3400 ml ,VEMS =2150 ml , Indice Tiffeneau = 63

Test de efort : VO2maxim = 1081 ml/kg/minut; FC=110 batai /minut ; FI = 9,82 (slab)

Testul de mers de 6 minute ;

distanţa teoretică=493+(2,2X167)-(0,93X72)-(5,3X58) +17 =>DT=486,04

pacientul a mers: 290

Masuratori antropometrice ;Talia = 1,67 m ; Greutate = 72 kg ;IMC : 25,8

(supraponderal)

Obiective

Educarea tusei

Contolul crizelor de dispnee

Antrenament la efort dozat

Scaderea ponderala

Recomandari:

Aerosoloterapie

Kinetoterapie respiratorie

Regim hipoproteic

Posturi de relaxare:

Se execută fie în pat - în poziţe de decubit lateral, fie pe un scaun - în poziţie şezândă.

Se va evita poziţia de decubit dorsal, care poate declanşa crize de astm bronşic

postură facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat în criză este cea în care pacientul se

află în ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uşor cifozată, trunchiul în

anteflexie, umerii relaxaţi, membrele superioare atârnând în faţa corpului, genunchii uşor

flectaţi.

Posturi de drenaj bronsic:

pentru lobii inferiori:

- regiunea anterioară: pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără pernă;

se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30cm sub nivelul

şoldurilor.

- regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se

plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30cm sub nivelul şoldurilor.

54

regiunea laterală:

-pacientul în decubit lateral, cu 3 perne sub şold (drept şi, respectiv, stâng), astfel încât

diferenţa de nivel între regiunea şoldului şi regiunea capului să fie de 50cm.

Percuţia ( clapping ) Această tehnică a fost utilizată pentru a facilita mobilizarea

mucusului aderent şi dens. Este aplicată de-a lungul întregului ciclu respirator pentru

lovirea ritmică a cutiei toracice cu măinile ca o cupă sau folosind un percutor mecanic.

Terapeutul încearcă să menţină umerii, coatele şi pumnii relaxaţi în timpul manevrei.

Percuţia este continuată câteva minute până pacientul are nevoie să-şi modifice poziţia

pentru a tuşi.

Vibraţia Este o metodă care se aplică numai pe durata expirului, când pacientul respiră

profund pentru a mobiliza secreţiile. Se execută plasând ambele mâini direct pe torace,

una peste cealaltă compresând uşor şi vibrând rapid pe peretele toracic, în aceeaşi direcţie

în care se mişcă toracele în expir.

Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare

La bolnavul astmatic se solicită expiraţia orală, pentru a diminua rezistenţa la flux din

timpul expirului. Se solicită pacientului să expire pe gură, cu buzele strânse (ca pentru

fluierat) sau să expire pronunţând: “f”,“h”, “s”, “pf”; această tehnică, numită “respiraţia

cu buzele strânse” (pursed lips breathing) creează o presiune reglabilă la ieşirea aerului

în atmosferă, împiedicând astfel colapsul bronhic expirator.

Antrenament la cicloergometru ;

Tehnica de lucru:

- se începe pedalarea la o putere 25 de wati;

- şedinţa cu 2 reprize, cu o durata între 3-10 fiecare reprize;

- pauza – 6-20 de minute;

- subiectul se odihneşte pe bicicletă când a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fără

tulburări de efort se creşte puterea la 80 de watii când reuşeşte să facă 10 minute la 80 de

wati se creşte durata reprizei până la 30 de minute maxim.

Educarea tusei ;

Tusea trebuie "educată" nu inhibată. Bolnavul trebuie să înveţe cum să tuşească ca să

realizeze prin tuse o bună evacuare a secreţiilor, cum să tuşească productiv cu un efort cât

mai mic şi cum să tuşească fără să se expună la eventualele accidente declanşate de

chinta de tuse (sincopa tusigenă, rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale

feţei sau gâtului, hernii abdominale etc.)

Pacientul va inspira pe nas, lent şi profund. În inspir, trunchiul va fi menţinut drept, capul

ridicat. Inspirul pe nas ajută utilizarea diafragmului şi musculatura toracală inferioară, în

55

timp ce inspirul pe gură promovează musculatura toracală superioară şi muşchii accesori

inspiratori. În inspir, abdomenul va fi împins înainte, presând perna. Aerul, odată inspirat,

este păstrat câteva secunde în plămân. Gura închisă, palatul ridicat, aşa cum se întâmplă

într-un căscat cu buzele lipite...

Expulsia aerului se va face în 2-3 reprize (fracţionat), însoţit de tuse în timp ce trunchiul

se apleacă înainte iar abdomenul se trage înapoi. Se va urmări ca sunetul produs de tuse

să fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficientă, productivă, care antrenează

căile bronhice inferioare.

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )

Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3400 ml ,VEMS = 2200 ml, Indice Tiffeneau = 64,7

Testarea la efort ;VO2 = 1269 ml/kg/min;FC = 100 pulsaţii / minut ;FI = 12,69 (

sadisfacator)

Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 –

normoponderal

Concluzii :

1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 6→ 4 )

2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 9,82 ( slab)→ 12,69 ( sadisfacator)

3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2150 ml, → VEMS = 2200 ml, )

4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (

290 metri → 360 metri)

Cazul nr .9

V .M.sex feminin ,varsta 45 ani

Diagnostic ; astm bronș ic indus de efort, varice hidrostatice la membrele inferioare clasa

C2s

Motivele internarii :tuse productivă ,dispnee de efort , dureri si venectazii la nivelul

membrelor inferioare

Probe respiratorii :CV=3400 ml,VEMS = 2600 ml ,Indice Tiffeneau = 76,4

Testarea la efort ;VO2 = 3175 ml/kg/minut;F C = 160 pulsaţii/minut ;F I = 19,8 (bun)

Testul de mers de 6 minute ;

distanţa teoretică =493+(2,2X163)-(0,93X69)-(5,3X60)=>DT=469,43

pacientul a mers:290

Masuratori antropometrice ;Talia =1,63 m ;Greutate = 69 kg ;IMC : 26 – greutate

normală

Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)

56

Obiective ;

Drenaj bronș ic

Facilitarea circulaţiei venoase

Controlul crizelor de dispnee

Antrenament la efort dozat

Recomandari ;

Evitarea ortostatismului prelungit

Gimnastică respiratorie

Antrenament la cicloergometru

Masaj:

Acţiunile bine cunoscute ale masajului antalgic, decontracturant sau de tonifiere, de

ameliorare vasotrofică locală, ca şi psihologică justifică pe deplin efectele sale favorabile,

facilitează expectoraţia se reduce tusea iritativă, musculatura bronhică se relaxează,

creşte circulaţia pulmonară

Posturare de drenaj bronşic:

pentru lobii superiori:

- regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe

perne;

- regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui superior

pe o pernă.

Antrenament la piscină

Faţă de gimnastica la sală, exerciţiile de gimnastică efectuate în apă au o serie de

avantaje:

- căldura apei (32 - 36 grade) sedează durerile, relaxează musculatura, creşte

complianţa ţesutului conjunctiv făcându-l mai uşor distensibil. Toate acestea permit o

mişcare articulară mult mai amplă;

Această formă de antrenament este preferată pentru astmul bronș ic indus de effort,

datorită calitaţilor apei asupra arborelui traheo-bronș ic .

Efectele asupra aparatului respirator sunt ;

-pozitia orizontală în apă omogenizează distribuţia circulaţiei pulmonare , mărind

suprafaţa de schimb ;

-aerul cald ș i umed de la nivelul apei opreș te apariţia bronhospasmului ș i înbunătaţirea

evacuări secreţiilor bronș ice ;

-presiune hidrostatică facilitează expirul prin presiunea externă a apei pe abdomen .

57

Efortul se dozeaza prin durata ; antrenamentul are o durata de până la 40 minute ,timp

înterupt de pauze de 5 minute .

Bicicleta ergonomica:

pedalare 20 – 30 minute;

Intensitatea: 60 – 70 % din capacitatea totala de efort

Revenire dupa efort timp de 5 minute ;

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )

Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3420 ml ,VEMS = 2660 ml, Indice Tiffeneau = 77,7

Testarea la efort ;VO2 = 3200 ml/kg/min;FC = 145 pulsaţii / minut; FI = 22,06 ( foarte

bun )

Testul de mers de 6 minute ;→ 360 metri

Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 –

normoponderal

Concluzii :

1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 5→ 4 )

2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 19,8 ( bun )→ 22,06 ( foarte bun)

3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2600 ml, → VEMS = 2660 ml, )

4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (

290 metri → 260 metri)

Cazul nr. 10

C .E. ,sex feminin,varsta=56 ani

Diagnostic la internare :astm bronș ic persistent uș or;

Motivele internarii :tuse seacă wheezing ,durere parasternală accentuată de tuse , dispnee

la eforturi medii

Grad de dispnee = 2 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)

Probe respiratorii : CV=3090 ml ,VEMS=2180 ml ,Indice Tiffneau =70,5

Testarea la efort ; VO2maxim = 1970ml/kg/minut ;FC = 155 /minut; FI = 12,7

(sadisfacator)

Testul de mers de 6 minute ;

Distanţa teoretică=493+(2,2X168)-(0,93X79)-(5,3X55)=>DT=497,63

pacientul a mers: 340

Masurători antropometrice - Talia =1,67 m Greutate =62 kg, IMC : 22,2 - greutate

normala

58

Obiectivele tratamentului ;

Cotrolul wheezingului

Reducerea tensiuni arteriale

Cresterea capacitatii de efort

Recomandari ;

Kinetoterapie respiratorie

Evitarea eforturilor solicitante

Regim alimentar bogat in calorii

Tehnica dirijarii expiraţiei ; fiind faza cea mai importantă în manifestarea crizei de astm

trebuie să se execute cât mai lent ,liniș tit ș i pe cat posibil cat mai prelung,se poate emite

si sunetul ,,pf’’ . Deș i par foarte simple ,recurgerea la acest exerciţiu în timpul crizei este

absolut necesară .

Bolnavul a fost iniţiat în privinţa adoptării unei pozitii adecvate în timpul crizei ,adică o

poziţie cât mai comodă ș i destinsă ,pentru a permite ca expiratia să fie executată fară

efort muscular .

Metodologie ;

Exercitii pentru mobilizarea ș i supleţea coloanei vertebrale

Destinderea centuri scapulare

Exerciţii pentru musculatura abdominală

Destinderea centuri scapulare asigură supletea cutiei toracice ș i contribuie la ameliorarea

mecanicii costo-vertebrale ce influenţează direct ventilaţia .Pentru acestea au fost

recomandate exercitii la nivelul membrelor superioare în toate planurile .

Scaderea frecvenţei respiratorii se realizeaza ,prin controlul raportului între fazele ciclului

respirator .Cresterea pauzei postinspiratorii –reţinerea aerului în plamâni se utilizeză în

scopul egalizarii ventilaţiei la nivelul tuturor compartimentelor pulmonare.

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )

Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV=3040 ml;VEMS = 2240 ml, Indice Tiffeneau = 73,6

Testarea la efort ;VO2 = 2030 - ml/kg/min;FC = 145 pulsaţii / minut, FI = 14 (

sadisfacator)

Testul de mers de 6 minute ;→ 375 metri

Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 –

normoponderal

59

Concluzii :

1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 2 → 2 ; Borg 6 → 4 )

2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 12,7 ( sadisfacator )→ 14 ( sadisfacator)

3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2180 ml, → VEMS = 2240 ml, )

4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (

340 metri → 375 metri)

Capitol 5: Concluzii

Astmul bronşic nu este o boală ci un sindrom ,care durează toata viaţa ,cu evoluţie

îndelungată ,discontinuă şi capricioasă .

Simptomul cel mai supărător pentru un astmatic este încapacitatea lui de efort,

exprimată prin dispneea de efort de grade diferite.

Tratamentul kinetoterapeutic este foarte important în vederea influenţarii şi

optimizarii indicilor funcţionali ,ameliorând dispneea şi înbunătaţind capacitatea de

efort a pacienţilor .

Noul model respirator învăţat împreună cu tehnicile de relaxare ș i exerciţiile

fizice trebuie continuate ș i la domiciliu numai în acest fel asmaticul se poate bucura de o

calitate a vieţii aproape normală ș i un control deplin asupra afecţiunii.

Rezultatele kinetotarapiei respiratorii în astmul bronşic evidentiază o îmbunătăţire

considerabilă a stării de sănătate prin tratamentul kinetic, redând speranţa de viaţă acestor

bolnavi, în condiţiile în care boala prezintă un caracter evolutiv şi invalidant.

Relaţia medic-pacient-kinetoterapeut, conlucrarea lor activă vor face ca astmul

bronşic să fie CONTROLAT cu SUCCES

Bibliografie

1. Ghid Actualizat Pentru Managementul Astmului 2009 –Ghidul Societatii

Române de Pneumologie .(www.srp.ro/astmul)

2. Lozinca I. Elemente de patologie a aparatului respirator si recuperarea prin

kinetoterapie , Editura Universităţii din Oradea 2002

3. Sbenghe T . Recuperarea medicală a bolnavilor respiratorii, Editura Medicală

Bucureşti 1983; pag. 218-282

4. Ridgway R. Astmul – seria calea naturistă, Editura Corint, Bucureşti 2005, pag

93-102.

5. Albu C ,Rascarachi I ,Albu A ,Rascarachi G :Ştiţi să respiraţi corect , Editura

Polirom Iasi 2001;pag 35-62.

6. Apostol I. , Medicina Fizică şi Recuperare , Editura ,,Gr .T.Popa’’ –UMF Iaşi

2007; pag 130-142.

60

7. Apostol I ,Ciobanu O. Tehnologie ergonomică , Editura Matrix Rom Bucureşti

2007; pag 92-107.

8. Voicu M. T, Lovin .S , Marlyce Frisen :Tratat de reabilitare pulmonară,

Editura Mirton Timişoara 2009 ; pag 104-113 ,271-276.

9. Sbenghe T. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului pentru medicul de

familie. Editura Medicală: Bucureşti, 1996; pag 186-193, 197-227.

10. Cristea E. Terapia prin mişcare la vârsta a treia, Editura Medicală Bucureşti

1990; pag 84-87.

Abrevieri

SNC – sistem nervos central

Vmax – debit ventilator maxim

V – debit ventilator de repaus

l- litri

O2 – oxigen

CO2 – bioxid de carbon

mmH – milimetri coloană de mercur

PCO2 –creș terea presiuni partiale

pCO2 – scăderea presiuni bioxidului de carbon

PO2 - presiunea partială de oxigen

S – simptom

VEMS – volum expirator maxim pe secundă

CV – capacitate vitală

IPB – indice de permeabilitate bronș ică

PEF – debit expirator maxim pe fracţiuni de secundă

PEF – debit expirator maxim de vârf

N – normal

VO2 – consumul de oxigen într-un minut

FI – indicele de antrenare

H – hidrogen

VE – ventilaţia în efort constant

Pa O2-

SaO2 – saturaţia arterială a oxigenului

V/Q –

Nr – număr

61

PI - poziţie iniţială

T1 – timpul unu

T2 – timpul doi

DT – distanţa teoretică