Introducción Se entiende por hipertensión arterial resistente aquella que se mantiene por encima de 140/90 mmHg a pesar de la toma de tres medicamentos antihipertensivos, siendo uno de ellos un diurético. La HTAR acarrea gran morbimortalidad cardiovascular.

El sistema nervioso simpático juega un papel protagonista en el desarrollo de hipertensión arterial resistente., por ello se plantea como tratamiento definitivo la ablación de los nervios simpáticos renales.

Objetivo

Este trabajo tiene como objetivo realizar una revisión bibliográfica sobre la evidencia científica disponible acerca de la eficacia y la seguridad de la denervación renal mediante ablación por radiofrecuencia. Se compararán dos tipos de procedimientos que comparten base fisiológica.

Conclusiones •La denervación renal simpática mediante catéteres de ablación por radiofrecuencia parece ser hasta el momento una técnica

eficaz y segura.

•Ambos tipos de catéter son eficaces e igual de seguros, sin embargo no existe evidencia científica suficiente para demostrar cuál

de los dos ofrece mejores resultados.

•Además de procovar la disminución en los niveles de presión arterial, la denervación simpática renal mejora la inflamación renal,

la adaptación al ejercicio físico, la concentración plasmática de glucosa y las apneas/hipopneas en el SAOS

•La denervación renal podría llegar a ser el tratamiento de elección en la hipertensión arterial resistente, sin embargo son

necesarios estudios con un mayor número de participantes, aleatorizados y enmascarados para emitir conclusiones válidas.

Resultados Tal y como se observa en la Tabla 1, existen dos tipos de catéter de denervación. Ambos se basan en el principio de denervación renal mediante ablación por radiofrecuencia aplicada en la pared arterial Los catéteres se insertan por vía femoral y se desplazan de forma intravascular hasta la porción distal de la arteria renal. Con el objetivo de evaluar el resultado de esta técnica, se resumieron los datos de eficacia obtenidos en los 5 ensayos acerca de la denervación renal con catéter de radiofrecuencia. En la Tabla 2 podemos observar los cambios en los niveles de presión arterial que se registraron en cada uno de los estudios durante su seguimiento.

Bibliografía 1. Henry Krum, Markus Schlaich et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. (2009) 2. Murray D. Esler, Henry Krum et. al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. (2010) 3. Henry Krum, Neil Barman et. al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. (2011) 4. Adam Witkowski, Aleksander Prejbisz et. alEffects of renal sympathetic denervation on blood pressure, sleep apnea course, and glycemic control in patients with resistant hypertension and sleep apnea. (2011) 5. Felix Mahfoud, Bodo Cremers et. al. Renal hemodynamics and renal function after catheter-based renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension. (2012) 6. Christian Ott, Felix Mahfoud et. al. Renal denervation in moderate treatment-resistant hypertension. (2013) 7. Stephen G.Worthley, Costas P. Tsioufis et. al. Safety and efficacy of a multi-electrode renal sympathetic denervation system in resistant hypertension: the EnligHTN I trial. (2013)

Autor: María Irene Calvo Monge Director: Dr. Javier Lavilla Royo Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica acerca de la denervación renal mediante catéter de radiofrecuencia en tres bases de datos (PUBMED, UNIKA y Science Direct).

De todas las referencias resultantes se eligieron cinco:

-Tres ensayos cuasiexperimentales multicéntricos y no aleatorizados con un bajo número de participantes. (3.,4. y 7.)

-Un ensayo cuasiexperimental multicéntrico y no aleatorizado con 138 participantes. (1.)

-Un ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado con 100 participantes.(2.)

Tras la lectura de los diferentes estudios se llevó a cabo una extracción y síntesis de los datos analizados con el objetivo de emitir conclusiones válidas acerca de los dos tipos de intervenciones.

URL: http://mcalvo1.wix.denervacionrenalhtar

Symplicity™ EnligHTN™ Nº electrodos 1 4

Diseño Electrodo

individual en el extremo distal.

“Cesta”” expandible en

la que se encuentran los

4 electrodos

Material Platino Platino, iridio (radioopaco)

Tiempo de ablación

120s 90s /electrodo

Nº de ablaciones

4 a 6 4 a 8

Activación energía

Pedal Manual

Casa comercial Medtronic St. Jude Medical

DISPOSITIVO GRU. n MES. PA IN. PA 1 MES

PA 3er MES

PA 6º MES

PA 9º MES

PA 1er AÑO

PA 18º MES

PA 2º AÑO

Krum et. al 2009 Symplicity™ 41 12 177/ 101

163/ 91 156/ 91 155/ 90 153/ 90 150/ 84 - -

HTN I (Krum et. al 2011) Symplicity™ 138 24 176/ 98 156/ 88 152/ 87 151/ 87 - 153/ 87 150/ 84 144/ 84

HTN II (Esler et. al 2012) Symplicity™

C 51

24

178/ 96 158/ 89 154/ 88 146/ 84 - 147/ 85 - 150/ 86

D 49 178/ 97 178/ 97 174/ 95 179/ 97 - 155/ 87 - 143/ 85

Ott et. al 2013 Symplicity™ 54 6 151/ 83 - 146/ 79 138/ 75 - - - -

Worthley et. al 2013 EnligHTN™ 46 6 176/ 96 148/ 86 149/ 86 150/ 86 - - - -

Pre-intervención.

n(%)

6 meses post.

n(%) p

Alb normal 58 (66%) 66 (74%) 0,001

Microalb. 19 (21%) 17 (20%) 0,001

Macroalb.. 11 (13%) 5 (6%) 0,001

Total 88 (100%) 88 (100%)

Pre-procedim. 3m post-denervac. Diferencia p

PA reposo 172/94 mmHg 141/85 mmHg -31/-9 mmHg <0,0001 PA EFmáx 226/104 mmHg 205/99 mmHg -21/-5 mmHg <0,0001

PA recuperación 203/99 mmHg 174/91 mmHg -29/-8 mmHg <0,0001 PAS 0,033 PAD

Apneas/ hipopneas 33,9 / hora de sueño 11,7 / hora de sueño -22,2 / hora de sueño -

Glucosa 7 mmol/dL 6,4 mmol/dL 0,6 mmol/dL 0,05

Hb1Ac 6,10% 5,60% 0,50% <0,05

Una vez posicionados se procede a la aplicación de radiofrecuencia. La principal diferencia entre ambos catéteres es el número de electrodos que liberan energía en una aplicación. En el catéter EnligHTN™ son 4 los electrodos activados y en el Symplicity™, solamente uno (Tabla 1). Tras la primera aplicación de radiofrecuencia el catéter se desplaza proximalmente y se rota 45º para conseguir abarcar la mayor cantidad de área de pared arterial posible.

Tabla 1. Diferencias entre los catéteres Symplicity™ y EnligHTN™

Figura 1. Catéter Symplicity™ Figura 2. Catéter EnligHTN™

Tabla 2. Cambios en los valores de presión arterial en consulta, en mmHg. GRU.= Grupo. MES.= meses seguimiento. PA IN= Presión arterial al inicio.

Realizando una síntesis de los 5 ensayos podemos afirmar que ambas técnicas de denervación renal consiguen disminuir los valores de presión arterial. La media de mejora de las cifras son 21,1/9,9 mmHg y 27/10 mmHg para los catéteres Symplicity ™ y EnligHTN ™ respectivamente. Con respecto a la seguridad, también se realizó una extracción y síntesis de los efectos adversos registrados en los 5 ensayos. No hubo desenlaces fatales en ningún estudio tal y como se muestra en la Tabla 3.

Symplicity™

(n=333) EnligHTN™

(n=46)

Bradicardia 7,70% 4%

Mareos transitorios 2% -

Vasoespasmos - 26%

Hematomas - 17%

Hipotensión 0,30% 6%

Vasovagal - 6%

Pseudoaneurismas 1,70% -

Edemas 1,40% -

Disección arterial 0,30% -

Hematuria - 4%

A pesar de la heterogeneidad de estos datos, podemos afirmar que la mayoría de efectos adversos fueron de gravedad leve. Además de la eficacia y la seguridad de estos dos tipos de técnicas intervencionistas, alcanzamos un tercer objetivo, el cual consistió en analizar la existencia o no de cambios hemodinámicos favorables tras la denervación renal.

Tabla 3. Efectos adversos registrados en los estudios sobre los ´catéteres Symplicity™ y EnligHTN™

Un estudio independiente analizó la respuesta a diferentes pruebas (entre ellas una de esfuerzo y una polisomnografía) de 10 pacientes con SAOS antes y después de la denervación renal. Los resultados alumbraron datos de mejora significativa tras la denervación, tal y como muestra la Tabla 4. También se registraron datos de disminución de daño renal, mediante la medición de albúmina en orina (Tabla 5).

Tabla 4. Resumen de las mejoras en diferentes aspectos hemodinámicos. EFmáx=Ejercicio Físico máximo

Tabla 5. Número de sujetos que mejoraron parámetros de alteración renal tras la denervación simpática renal.