Intraoperative Hypotension

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na und?

Monika Lauterbacher

Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin

St. Elisabeth Hospital Herten

Physiologische Aspekte:

•Der arterielle Blutdruck ist seit Jahrzehnten ein unverzichtbarer Basisparameter in der perioperativen Überwachung des Kreis-laufs

•Gesetz nach Darcy:Perfusionsdruck = Fluss x Widerstandübertragen gilt: der systemische Perfusionsdruck = MAP- ZVD =SVR x HZV

•Der MAP ist somit direkt proportional zum HZV und zum peripherenWiderstand

•Dieser Zusammenhang gilt auch für die Perfusion einzelner Organe

Messmethoden des MAP:

•Riva – Rocci:rechnerisch: RR syst. + 2x RR diast. : 3

•oszillometrisch:im Bereich zwischen systolischem und diastolischem Blutdruckkommt es zu einer Schwingung der Gefäßwand, dabei erreicht dieOszillation ihr Maximum bei dem Wert,der dem MAP ent-spricht

•invasiv:genauste Methode, hierzu wird der Mittelwert der art. abgelei-teten Druckkurve berechnet

Bedeutung des art. Druckes für die Organperfusion:

Hirndurchblutung:

•CPP = MAP – ICP•Das Gehirn hat eine sehr hohe oxydative Stoffwechselaktivitätund einen daraus resultierenden hohen Sauerstoffbedarf und eine geringe Ischämietoleranz

•folglich ist das Gehirn in besonderem Maße auf einen aus-reichenden Perfusionsdruck angewießen

•unter physiologischen Bedingungen unterliegt das Gehirn einerAutoregulation, d. h. der cerebrale Blutfluss wird in einem BereichMAP 60 – 160 mm Hg durch cerebrale Vasodilatation- bzw. Kon-striktion aufrechterhalten

•fällt der MAP unter 50 mm Hg, kommt es zu einem steilen Ab-fall der Hirndurchblutung, der nur in engen Grenzen durch eineerhöhte Sauerstoffextraktion kompensiert werden kann,bei einer weiteren Reduktion des MAP kommt es zu strukturellen neuronalen Schäden

Aufhebung der Autoregulation:

•ausgeprägte Hyperkapnie•Hypoxie mit konsekutiver cerebraler Vasodilatation•Inhalationsanästhetika in hohen Konzentrationen•cerebrale Ischämie, SHT•chron. art. Hypertonie:

Abnahme der Hirndurchblutung bei Werten, die von Gesunden

noch gut kompensiert werden können

Nierendurchblutung:

•im Bereich des MAP von 60 – 150 mm Hg bleiben durch Auto-regulation die Nierendurchblutung und die glomeruläreFiltration konstant

•Minderperfusion führt schnell zur ischämischen Tubulusnekrose

Koronardurchblutung:

•der koronare Perfusionsdruck wird maßgeblich durch denmittleren diastolischen Druck in der Aorta bestimmt

•sinkt der Perfusionsdruck, kommt es autoregulatorisch zu einerAbnahme des koronaren Gefäßwiderstandes, so dass dieMyokarddurchblutung unter normalen Umständen konstantbleibt

•ab einem kritischen Perfusionsdruck kommt es zu einer Er-schöpfung der Koronarreserven und zu einer Abnahmeder Koronardurchblutung

•anders als bei Hirn und Niere ist der kritische Perfusionsdruckbeim Herzen in Abhängigkeit von Herzarbeit und Frequenzvariabel

•Patienten mit Klappenstenosen sind in mehrfacher Hinsicht

durch Hypotension gefährdet:

-das Schlagvolumen ist durch den behinderten Auswurf des linken Ventrikels weitgehend fixiert, deshalb kann ein Abfall des peripheren Widerstandes nicht durch eine Steigerung desHerzzeitvolumens kompensiert werden

-der resultierende Abfall des MAP führt zu einer kritischenAbnahme der Koronardurchblutung und durch die kon-sekutive Beeinträchtigung der Ventrikelfunktion zu einemweiterem Abfall des MAP

Klinische Aspekte:

•die Inzidenz der intraoperativen Hypotonie unterliegt großenSchwankungen durch die sehr uneinheitlichen und stark dif-ferierenden Definitionen der Hypotonie

•der MAP eignet sich auf Grund des stark altersabhängigen Pulsdruckes besser als der syst. Blutdruck

•großer Einfluss der operativen Fachdisziplienen:-höchste Inzidenz bei großen thorax- gefäß- und allgemein-chirurgischen Eingriffen

Risikofaktoren und Prädiktoren unter Allgemeinanästhesie:

•Alter •ASA Klassifikation•Kombination von Allgemein- und Regionalanästhesie•OP Dauer•Notfalleingriffe•antihypertensive Vormedikation(präoperative Gabe vonDiuretika und ACE- Hemmern bei Herzinsuffizienz ?)

Einfluss auf Mortalität und Morbidität:

•10 minütige Hypotension (MAP< 55 mmHg) ist mit einem1,4 fach höheren Mortalitätsrisiko verknüpft (Monk et al,Studie an 1000 Patienten)

•in keiner Studie konnte sicher ein kausaler Zusammenhangzwischen Hypotension und einer Mortalitätszunahme bewiesenwerden

Einfluss der intraoperativen Lagerung:

Neurologische Risiken:

•wiederholte Berichte über schwerste cerebrale Ischämien, Fällevon Visusverlust und dissoziiertem Hirntod nach Operationenin Beachchairposition im Rahmen schulterchirurgischer Eingriffe

•schwerste neurologische Schäden auch bei jungen Patientenohne erhöhtes cerebrales Risiko

•mögliche Ursachen:-kritische Reduktion der Hirndurchblutung infolge eines un-zureichenden Perfusionsdruckes

-Kompression hirnversorgender Gefäße durch Überstreckung undRotation der Halswirbelsäule

•Dopplersonographische Untersuchungen zeigen eine signifikanteReduktion des cerebralen Blutflusses mit zeitgleicher Be-einträchtigung des MAP

Hämodynamik der sitzenden Lagerung:

•wesentliche Ursache der Hypotonie in Beachchairpositionstellt die Umverteilung des Blutvolumens aus zentralen inperiphere Kompartimente mit konsekutivem Abfall der kardialenVorlast dar

•bei Aufrichten unter Allgemeinanästhesie kommt es zu einerAbnahme des intravasalen Blutvolumens um 15 %, mit Ab-nahme des HI von 2,4 auf 1,8 l/min/m2

•Verstärkung des Effektes durch antihypertensive Vormedikation•Wunsch des Operateurs nach permissiver Hypotension

Problem:

•der Einfluss des hydrostatischen Druckgefälles zwischen dercerebralen Strombahn und dem Herzen hinsichtlich seinerAuswirkungen auf den cerebralen Perfusionsdruck ist nochnicht geklärt

•es existieren zwei Hypothesen-Siphonhypothese: Messwerte des arteriellen Druckes auf Herz-

niveau sind auch im Sitzen für den cereb.Perfusionsdruck valide, ohne Korrektur derNIBP- Messung oder der Korrektur desDruckaufnehmers bei invasiver Messung

-Wasserfallhypothese: der NIBP muss hinsichtlich der hydro-statischen Effekte korrigiert werden, bzw.der Druckaufnehmer bei invasiver Messungmuss in Höhe des äußeren Gehörgangesplaziert werden um einen funktionell re-levanten Perfusionsdruck zu ermittelnDie hydrostatische Druckfifferenz be-trägt 20 mm Hg

Beispiel:MAP 55 mmHg – relevanter Perfusionsdruck bei 35 mmHg

Empfehlungen:

•aus physiologischen Erwägungen sollte nicht der syst. Blutdruck,sondern der MAP Zielparameter sein

•MAP < 60 mmHg sollte unterste Grenze sein (SAP < 80 mmHg)•für Hypertoniker gelten höhere Interventionsgrenzen (MAP-

Abfall < 30 %)•neuere Studien zeigen starke Abhängigkeit der postoperativen

Mortalität von der Dauer der Hypotension•Cave: erhöhter ICP, Gefäßstenosen, gestörte renaleAutoregulation•Zu beachten ist, ob die Hypotonie Ursache einer Reduktion des

HZV(Hypovolämie, Beeinträchtigung der Kontraktilität) oderdes peripheren Widerstandes ist – deshalb keine unkritische Be-handlung mit Vasokonstriktoren

Literatur:Intraoperative Hypotension – na und ?A. Weyland, F. GrüneRefresher Course DAC 2012