Intraoperative consultation

• Pathological examination which takes place during a surgical operation and the result of which influences the continuation of the intervention

• Constraint of time < 30mn

• Frozen section and quick staining

• Result: consultation but not a definite diagnosis

• % of diagnostic errors in the literature: <5%

2008: Restructuring the departments of Pathology of Paul Brousse and Bicêtre Hospitals in a single department

• Demographic and economic constraints • Medical and academic project

- Transplantation pathology - Digestive, hepatobiliary, urologic oncopathology 2008-2013: Important increase in the department activity 2013: Organization of intraoperative consultations of Paul Brousse hospital by Telepathology

Historical background

Kremlin-Bicêtre

Paul Brousse

Centre hépatobiliaire

Paul Brousse site Kremlin-Bicêtre site

Intraoperative consultations Paul Brousse/Bicêtre

2008- 2013

1 Laboratory technician

1 Pathologist 13 Laboratory technicians

11 Pathologists

From 2013 July 1st 1 Laboratory technician

13 Laboratory technicians

12 Pathologists (8.5 FTeq)

Frozen sections Specimen registration Fresh specimen macroscopy Biobanking

Frozen sections Fresh specimens macroscopy Biobanking Fixed specimens grossing Slides producing Immunohistochemistry Only 1 pathologist on duty

for frozen sections of both sites

• Connexion by an Intranet Network • Complete integration to an unique LIS/IMS

• Easy back-up: short distance

• A limited number of specimen types submitted to

intraoperative consultation Peritoneal nodules, intra-abdominal lymph nodes, biliary and pancreatic sections Liver tumor needle biopsies

Intraoperative teleconsultations Paul Brousse/Bicêtre An ideal configuration

C Guettier, E Poullier, MJ Redon, M Prsle, C Mussini, C Adam, E Adnet.

Department of Pathology - Hôpital Bicêtre et Hôpital Paul Brousse- APHP- University Paris XI

CCS-SI patient - APHP DSI Hôpital Bicêtre - APHP

Centre Hépatobiliaire - Hôpital Paul Brousse APHP

Frozen sections by telepathology: a pilot experiment in a two-site

academic department of Pathology

APHP = Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Intraoperative teleconsultations Paul Brousse/Bicêtre

The technical solution

Paul Brousse Bicêtre

Request for intra-operative consultation Operating Room

Videomacroscopy Sampling Cutting/Staining Slide numerisation VS

Pathologist Technician

Turnaround time < 30mn

Pathology lab

VNC (Intranet) 100 Mb/s (10 Mb/s)

Local server LIS/IMS

Intraoperative teleconsultations Paul Brousse/Bicêtre

01/01/2013 to 30/06/2013

01/07/2013 au 31/12/2013

01/01/2014 au 15/04/2014

Nber of Frozen

sections 110 139 82

Nber of operations

NE 67 39

Technical problems

0 6* (21) 3*(8)

Mean Turnaround time (mn)

18 41 29

% Frozen S <30mn

100% 25% 28%

Diagnostic errors

4,1% 4,5% 0

Intraoperative teleconsultations Paul Brousse/Bicêtre - Results

Numerisation Time: 5’45

Preparation time : 1’30 (File number entry, software opening, slide insertion, snapshot and review)

Numerization time : 4’15 (20 x 20mm)

Transfer to the server : 4’40 File:1,5 Go /Network: theorical 100 Mbits, real 10 Mbits

Intraoperative teleconsultations Paul Brousse/Bicêtre

How to improve the turnaround time

Total time : 10’25

Changes in professional practices

• New skills in digital imaging and macroscopy • Increased responsabilities and stress

Technicians

Pathologists

• Diagnosis without palpation • Virtual slides for diagnostic purpose • Increased confidence relationship with the technician • Colleague help in frozen section diagnosis • Optimized organisation

Surgeons

CHU Bichat CHU Cochin CHU HEGP CHU Pitié Salp. CHU Saint Antoine CHU St Louis CHU Trousseau

• CHU A. Paré • CHU A. Béclère • CHU K. Bicêtre • CHU P. Brousse • CHU H. Mondor

Ile de France Telepathology Network Regional Health Agency

• CHG Pontoise • CHG Eaubonne • CHG Villeneuve St George • CHG Marnes La Vallée/Meaux • CHG Versailles • CHG Montfermeil

• ACP Bièvres • La Croix St Simon

PARIS

Extra-PARIS

18 structures of Pathology

• A technical solution not yet totally stabilized

• A real challenge for technicians and pathologists: information, formation, procedures, management

Conclusion

• An optimized organization of medical time

• Easy access to second opinion for frozen sections

Acknowledgements Department of Pathology Bicêtre/Paul Brousse • C. Adam, C. Mussini, G Morcrette, A. Frassati-Biaggi, S Ferlicot, T. Lazure, M. Sebagh, B. Teig, A. Mensah • Delphine Colmant, Véronique Mamessier, Véronique Bruna, Laurence Serin, Katia Possème, Violette Gendre, Céline Tuffier, Nicolas Sion, Martine Prsle, Marie-José Redon. APHP Informatics • Eric Poullier, Eric Adnet

Tribvn team •Jean-François Pomerol, Anthony Mouthon, Didier Wauthier, Emmanuel Paulin, Vincent Verger Working Group: Réseau de Télépathologie Ile de France

The End

Intraoperative diagnosis by frozen sections are used to guide the surgeon during oncological surgery. The ongoing restructuration of Pathology structures in France and the shortage of pathologists make essential an alternative solution to the presence of a pathologist on every surgical site. Telediagnosis for frozen sections has been set up since 2013 July 1st in the ”Hôpitaux Universitaires Paris Sud” between Paul Brousse and Bicetre Hospitals. Both sites are distant of 2.5km and share the same Pathology lab located in Bicêtre. The goal of this pilot experiment is to evaluate the response time and diagnostic accuracy of this procedure . Methods From 2013/01/01 to 2013/30/06, 110 frozen section examinations for hepato-biliary and pancreatic surgery were carried out on the site Paul Brousse by a pathologist and a technician present on site. From 2013/07/11 to 2013/12/31, 139 frozen section examinations were carried out for the site Paul Brousse through the technology of virtual slides with a technician present on site and a pathologist present on the site of Bicêtre. The pathologist can assist the technician by videomacroscopy (Tribvn) for sampling. The technician performs cutting, staining and numerization of frozen sections at X20 objective (Aperio Scanner and Tribvn software). Virtual slides are transmitted through an intranet network to a server and are analyzed on a telepathology workstation in Bicetre. Results The 139 frozen sections diagnosed by telepathology were performed during 67 surgical procedures. 26 among them required the use of videomacroscopy. A technical scanner or software failure occurred for 21 intraoperative samples during 6 surgical procedures. The problem was solved through hotline assistance in 3 cases. In the 3 other cases, the pathologist moved from Bicêtre to Paul Brousse. The mean turnaround time of a traditional frozen section (time from the arrival of the sample in the lab to the communication of the result ) was 24 mn. The mean turnaround time of a telediagnosed frozen section was 41 mn (median39). Virtual slides were available to the pathologist within a mean time of 32mn. The percentage of examinations under 30mn is 100% by the traditional way and 25% by telepathology. A diagnosis discordance (benign/malignant) between frozen sections on virtual slides and paraffin sections was observed for 3 intraoperative samples. Conclusion This experiment demonstrates the feasibility of telepathology for frozen sections. An improvement of response time is expected through the ongoing training of all users and a constant interaction with the industrial suppliers.

Plan de la présentation - Local context - Technical solution - Technical requirements and legal constraints - (loi HPST) - Results

- Turnaround time - Technical failure +++ Plan B++ - Diagnosis accuracy - Difficulties we came accross

Contexte local, types d’extempo stéréotypes, même service, même SGL, pbe tumorothèque Modalités techniques choisies – Pb de la transmission du résultat Le déroulé en pratique – film commenté par MP Le bilan à 10 mois –incidents, délais de réponse, qualité des réponses réaction des techniciens, des pathologistes, des chirurgiens ++ Piège : attention à l’avis facile Formation et encadrement +++

- Advantages and inconvenients Perspectives - Béclère - Ile de France Telepathology network

1/Examen extemporané : def , contraintes de temps 30mn -A distance = médecin non présent sur le site d’extemporané 2/ Possibilités techniques ++ soit live = pilotage microscope à distance Soit lames numérisées ou lames virtuelles avec système VNC ou webconference – pas de PF centralisée contrairement à la téléexpertise Schémas techniques (EP) avantages et inconvénients à voir avec les contraintes dans tous les cas, necessité d’ une vidéo macroscopie 3/ Contraintes techniques: Rapidité et facilité d’utilisation des scanners Réseau vitesse Internet en megabits/sec +++++ Vitesse de téléchargement montante et descendante (upload or download speed) dont va dépendre la fluidité des images -Profil IHE (Interopérabilité) / Format DICOM - Interface avec le SGL Stations de lecture Taille des lames virtuelles – Stockage pas vraiment un pb en extempo 4/ Contraintes réglementaires – responsabilité médicale –prescription de réalisation Décret 2010 sur le télémédecine (Loi HPST: arrêté du 31/12/2009 et du 28/03/2012 sur les protocoles de coopération entre professionnels de santé) Presription de réalisation/ protocole de coopération 5/Modifications d’exercice professionnel pour les médecins et les techniciens Changement d’habitudes professionnelles pour les pathologistes Nouveaux métiers: technicien d’imagerie, de macroscopie – DU de macroscopie 6/Modèle économique tarification entre 2 établissements de santé différents

7/ Les expériences antérieures -Littérature/Réseau canadien (B Têtu)/21 structures de santé/Expérience préliminaire Béclère-Bicêtre

8/ Expérience PB/KB (retour d’expérience ) Contexte local, types d’extempo stéréotypes, même service, même SGL, pbe tumorothèque Modalités techniques choisies – Pb de la transmission du résultat Le déroulé en pratique – film commenté par MP Le bilan à 10 mois –incidents, délais de réponse, qualité des réponses réaction des techniciens, des pathologistes, des chirurgiens Piège : attention à l’avis facile Formation et encadrement +++ 9/ Réseau de Télépathologie: La Croix Saint Simon/Saint Antoine et Marnes la Vallée Memento Le plan B

Détailler les extempo multiples +++

Extemporané entre 2 sites d’un même établissement avec Intranet ou VPN :

Utilisation d’un logiciel de prise de contrôle à distance direct (point à point) type VNC pour la macroscopie et pour l’examen de la lame virtuelle

Solutions techniques Architecture (2)

Photo du

banc macro

Routeur Routeur

Macroscopie

Examen lame

Prise de contrôle à distance (VNC)

Prise de contrôle à distance (VNC)

Intranet Photo du

banc

macro

An ergonomic installation

Videomacroscopy

Site of frozen section Pathologist Site

VNC (Intranet/VPN)

Medical supervision in orientating or sampling the specimen to analyze

Technical details

Speed of Intranet Network: 100 Mb/s (10 Mb/s) One–slide scanner Numerisation at x 20

Numerisation Time: Total : 10’25

Preparation time : 1’30 (File number entry, software opening, slide insertion, snapshot and review) New software versions

Numerization time : 4’15 Upgrading the scanner software

Transfert to the server : 4’40 (File:1,5 Go /Network: theorical 100

Mbits, real 10 Mbits) Improving the network speed or bypass the transfer

Upgrading software to allow scan and transfer at the same time

Result transmission: Direct communication from the pathologist to the surgeon

Intraoperative teleconsultations Paul Brousse/Bicêtre

How to improve the turnaround time

Aspects réglementaires: les conditions de réalisation

• Art. R. 6316-3. - Chaque acte de télémédecine est réalisé dans des conditions garantissant :

l’authentification des professionnels de santé intervenant dans l’acte ; l’identification du patient ; l’accès des professionnels de santé aux données

médicales du patient nécessaires à la réalisation de l’acte.

• Art. R. 6316-4. - Sont inscrits dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l’acte de télémédecine et dans la fiche d’observation mentionnée à l’article R. 4127-45 : le compte rendu de la réalisation de l’acte ; les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans le cadre de l’acte de télémédecine ; l’identité des professionnels de santé participant à l’acte; la date et l’heure de l’acte ; le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l’acte.

Aspects réglementaires: le dossier médical

CR de l’examen extemporané par Télépathologie

Legal aspects of Telemedecine in France

HPST law: Hospital, Patients, Health, Territories in july 2009 Application decree in october 2010

• Informed consent from the patient

• Medical responsability

• No need for a cooperation protocol for technicians and pathologists in intraoperative teleconsultation

• Medical record

Scan sur Profil TRIBVN 70 au 20x • Temps de préparation : 1’30 (saisie du numéro de dossier, démarrage ICS et CaloPix, insertion lame, snapshot et review) • Temps de scan : 4’15 (du one touch au début du transfert) • Temps de transfert : 4’40 (écriture du fichier de 1,5 Go sur le serveur BCT. 100 Mbits théoriques, 5Mbits réels) • Total : 10’25 Plusieurs pistes d’amélioration sont envisageables • Sur le temps de préparation : très peu. A priori la nouvelle version Aperio de la console est plus automatique. • Sur le temps de scan : lié à une nouvelle machine plus puissante et à la nouvelle version. Gain potentiel réel mais non estimable par TRIBVN. • Sur le temps de transfert : 1) Compresser d’avantage l’image sur le profil TRIBVN 50. Un test a été fait, le fichier passe de 1,5 Go à 1,1 Go et le temps de transfert de 4’40 à 3’20 soit 1’20 d’économie. A confirmer par les médecins que l’image permet toujours un diagnostic d’extemporané. Le profil TRIBVN 70 a été laissé à ce stade. 2) Augmenter le débit et la stabilité de la connexion réseau en prioritisant le flux ou en revoyant un câblage Gigabit ? Des gains significatifs peuvent être apportés ici. • D’une manière générale : Envisager une migration sur CaloPix Base de données 2.10.14 en mars 2014. Cela supprimera les temps liés à ICS, permettra un passage en 64 bits des PC et permettra le scan de plusieurs lames sans être obligé de fermer CaloPix pour qu’elles apparaissent à BCT. 6 Stations BCT et PBR concernées. 2 points à vérifier : Compatibilité CaloPix avec Diamic 7.1 ou attendre migration de BCT vers Diamic 8.2 ; possibilité de lire les lames d’un dossier à BCT alors que le scanner en importe d’autres (lock).

La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance rendue possible par les évolutions des technologies de santé et par un cadre réglementaire mis en place depuis la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » de juillet 2009. Elle est un levier fondamental de la mise en place de nouvelles organisations susceptibles de relever les défis actuels du système de santé. Agences régionales de santé (ARS) en charge du déploiement du Projet régional de télémédecine

ANAP 2012 La télémédecine en action

Télémédecine/Télépathologie Une volonté politique

• Chirurgie lourde avec un accès limité à l’examen extemporané

• Solution technique: Internet avec WebConference…

•Techniciennes de biologie: formation, résistance du CDS

• Ensachage des pièces opératoires

Télédiagnostic extemporané La Croix Saint Simon/ Saint Antoine

Meaux / Marnes La Vallée • Chirurgie restant sur le site de Meaux

• Solution technique: Intranet ou Internet avec WebConference…

•Techniciennes d’Anatomie Pathologique