Dr Akachat HakimDr Akachat HakimMaitre assistantMaitre assistant

Anesthésie réanimationAnesthésie réanimationCHU BatnaCHU Batna

introduction

1. INTRODUCTION.2. DIAGNOSTIC DES DETRESSES VITALES.3. DIAGNOSTIC POSITIF.4. PRISE EN CHARGE.5. CONCLUSION.

-toxiques = substances nocives (qualité , quantité)

-1ere cause hospitalisation <30 ans

-Poly médicamenteuse, psychotropes( BZP) ,volontaire, femme

-La mortalité < 1 % , prise en charge précoce , traitement symptomatique.

-la prise en charge : 1- identifier une détresse vitale qui nécessite une prise en charge urgente 2- Affirmer le diagnostic. 3- Evaluer la gravité. 4-Juger de la nécessité, en-dehors du traitement symptomatique, d'un traitement

spécifique, évacuateur, épurateur ou antidotique. 5- Déterminer, si nécessaire, les mesures préventives.

Diagnostic des détresses vitales

• Dans les intoxications aigues graves, les détresses vitales sont souvent présentes.

• Elles sont d’ordre cardiovasculaire (choc, troubles de rythme), respiratoires et/ou neurologique.

• elles imposent une suppléance immédiate

Diagnostic positif

• Anamnèse• Signes cliniques• Bilan paraclinique • L’analyse toxicologique• Test therapeutique

Le diagnostic d’une intoxication est basé sur l’anamnèse, l’examen clinique, les examens complémentaires et l’analyse toxicologique.

1.1. L'anamnèse :Etape essentielle.basè sur:Interrogatoire minutieux de l’intoxiqué(e), de l'entourageIl permet de déterminer la cause de l'intoxication, les circonstances, l'heure de sa survenue. Il permet de recenser les symptômes initiaux et les éventuelles complications. Il sera orienté en fonction des circonstances de l’intoxication, Déterminer la cause de l'intoxication, les circonstances, l'heure de la prise, les symptômes initiaux et les éventuelle complications.

L’interrogatoire sera orienté en fonction du type d'intoxication:

• Les tentatives de suicide. 90 % des intoxications de l’adulte, plus fréquentes chez les femmes (60%). Les médicaments sont en cause dans 85% des cas.

• Les intoxications accidentelles domestiques. 95 % chez l’enfant. La cause est souvent évidente lorsque l'intoxication a eu lieu en présence de témoins. Chez l'adulte, souvent dues à l'ingestion d'un produit transvasé ou déconditionné, une exposition lors d'une mauvaise manipulation.

• Les intoxications professionnelles. Plus rares. Manipulation ou exposition à un toxique connu sur le lieu du travail.

• Les toxicomanies. Diagnostic basé sur le contexte, les antécédents, des traces d'injections, la symptomatologie

• Les erreurs thérapeutiques ou surdosages médicamenteux. Enfants et personnes âgées surtout. Risques d’être méconnues.

• Les intoxications criminelles

a- Les troubles neurologiques centraux -troubles de la conscience très fréquents (psychotropes (85%)

intoxications volontaires. -coma "toxique" -Dgc d’élimination - absence de signes de localisation, - profondeur variable (dose ,tps) - réversibilité sans séquelles - coma calme( bzp, barbituriques), agité(alcool,(ADTc), antihistaminique - syndrome pyramidal (antidépresseurs, CO) – syndrome extrapyramidal (neuroleptiques), - convulsions (ADTc, lithium, théophylline), - Myoclonies ( crimidine, lithium), - myosis serré (opiacés, anticholinestérasiques), - mydriase peu réactive (ADTc, atropine et dérivés, cocaïne), - hallucinations (antihistaminiques, atropine et dérivés, cannabis, LSD).

Comas et intoxicationsComa calme Benzodiazépines, barbituriques

Coma agité Alcool, antidépresseurs tricycliques (ADTc), antihistaminiques

Syndrome pyramidal Antidépresseurs, CO

Syndrome extrapyramidal Neuroleptiques

Convulsions ADTc, lithium, théophylline

Myoclonies Chloralose, crimidine, lithium

Myosis serré Opiacés, anticholinestérasiques

Mydriase peu réactive ADTc, atropine et dérivés, cocaïne

Hallucinations Antihistaminiques, atropine et dérivés, cannabis,

b- Les troubles respiratoires: Fréquents- hypoventilation d’origine centrale,- Hyperventilation(salicylés)- complications (atélectasie, pneumopathie d’inhalation).

c- Les troubles cardio-circulatoires- hypotension ou un état de choc (hypovolémie, vasodilatation, dépression

myocardique due au toxique).- troubles du rythme variés : bradycardies ou tachycardies.- arrêts cardiaques,svt par dissociation electro meca

d- Les troubles digestifs Fréquent ,bénins (vomissements). Les diarrhées sont rares (champignons, solvants).

e- Les atteintes hépatiques L’hépatite cytolytique est l'atteinte la plus sévère (paracétamol et syndrome

phalloïdien).trouble de l’hemostase et de la coagulation,temoignent de complications hepatiques et des effets du toxique (AVK)

f- Les atteintes rénale- néphrotoxicité directe :rare (métaux lourds). - insuffisances rénales :fonctionnelles (hypovolémie, déshydratation),

organiques (états de choc, rhabdomyolyses).

g-Les troubles de la thermorégulation - hypothermie avec exposition au froid (psychotropes, alcool) - hyperthermie (anticholinergiques, cocaïne, amphétamines, ecstasy, syndrome malin aux neuroleptiques

h- Les atteintes cutanéo-muqueuses- lésions par compression prolongée au cours du coma.- Les brûlures chimiques :rares (caustiques).

i- Les indices diagnostiques simples- Odeur de l'haleine (alcools, glycols, solvants, l'acétone).- Couleur des urines : brun-noir d'hémoglobine(hémolyse intravasculaire)

a-Biologie:Certaines perturbations biologiques orientent vers la nature du

toxique- + utiles sur le plan diagnostique et thérapeutique que l'analyse du toxique. - La glycémie:(insuline, hypoglycémiants, alcool). - kaliémie: hyperkaliémie (digitaliques), hypokaliémie (chloroquine,

théophylline). - L'hémostase et la coagulation. complications (hépatites, CIVD) ou aux

effets du toxique (antivitaminiques K, venins de serpents). - Fonction renale. - La méthémoglobine. Doit être recherchée en présence d'une cyanose gris

ardoisée (nitrites, chlorates, sulfones).

b-L'électrocardiogramme. (tableau 2)

Certaines perturbations électrocardiographiques sont évocatrices d'intoxications très spécifiques.

c- Les examens radiologiques.confirment ou orientent le diagnostic dans certains cas : présence d'opacités à la radiographie de l'abdomen (ingestion de métaux, de solvants chlorés

d- L’électroencéphalogramme.Peut être utile dans certains cas : coma toxique, état de mal convulsif.

e-L'endoscopie digestiveIndiquée en cas d'ingestion de produits caustiques ou corrosifs afin d'établir l'importance des lesions

- intérêt diagnostique certain. - Si diagnostic évident (histoire, symptomatologie) pas indispensable ,Sauf

(intérêt pronostique, thérapeutique ou médico-légal) . sg ,urines, liq lavage gastrique

-En pratique : 4 situations. 1. L'intoxication est certaine: analyse pas indispensable. 2. L'intoxication incertaine : toxique(dose)≠symptomatologie l'analyse toxicologique : autres toxiques associés,une cause non

toxique(origine de la symptomatologie ) 3. L'intoxication certaine ( contexte) mais toxiques pas connus. Dg orienté symptômes +investigations complémentaires → cibler l'analyse. 4. La symptomatologie (coma, syndromes toxiques) évoque une possible

étiologie toxique(absence de contexte évocateur). seule l'analyse toxicologique est susceptible de confirmer l'intoxication et d'en

préciser la nature exacte.

L'analyse toxicologique

Certains confirment rapidement le diagnostic en corrigeant les symptômes.

- Exemples : Flumazénil (AnexateR) 1 à 2 mg IV et intoxication

par benzodiazépine. Naloxone (NarcanR) 0,4 mg IV et intoxication par

opiacé.

Les tests thérapeutiques et diagnostiques

Evaluer la gravitédétermine en grande partie la stratégie thérapeutique et la surveillance. La gravité du toxique et son mécanisme de toxicité, les symptômes, les données

analytiques, le type d'intoxication et le terrain.1. Le toxique-la nature : toxique fonctionnel (psychotropes, cardiotropes) ou lésionnel (paracétamol,

métaux lourds, anatoxines),-de la dose ou de la durée d’exposition (CO), de la voie de pénétration, de la cinétique du

toxique délai ingestion-admission, toxiques à absorption et effets rapides (cardiotropes)

-Les associations de toxiques2. Les critères cliniques et paracliniques. -troubles sévères de la conscience, convulsions, défaillance respiratoire, défaillance

cardiocirculatoire avec état de choc ou troubles du rythme. -Bloc intraventriculaire (antiarythmiques stabilisants de membrane, ADTc,

chloroquine), bloc auriculoventriculaire(digitaliques), hyperkaliémie (digitaliques), hypokaliémie(chloroquine).

3-Le terrain sujet âgé (théophylline, digitaliques) tarré, IC, IR

1- hospitalisation : - pas Toutes ( l’enfant : toxique à risque mineurs et dose ingérée

souvent faible). - si doute centre antipoison 021 97 98 98 - volontaires hospitalisation( gravité potentielle (liée à la

dose importante souvent ingérée) et du contexte avec possibilité de récidive immédiate.

2-principes: - Traitement symptomatique - Evacuation et épuration - Antidote - prévention

1. Le traitement symptomatique

Suppléance des fonctions vitales en attendant l’élimination (spontanée ou provoquée des toxiques).

Il est prioritaire et comporte le traitement des défaillances vitales, respiratoires et circulatoires en particulier, des convulsions, d'une hyperthermie sévère, etc.

le monitoring des paramètres vitaux si nécessaire (fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, pression artérielle, éventuellement SpO2 et diurèse) et la réalisation du bilan initial (examens biologiques, EEG, analyse toxicologique si nécessaire).

En cas de coma d’étiologie non certaine, trois traitements (injection de glucose, de flumazénil ou de naloxone) peuvent être indiqués en urgence aussi bien à titre thérapeutique que diagnostique.

A lui seul il permet le trt de la majorité des intoxication

Le traitement évacuateur (ou décontamination)

1- Décontamination cutanée et oculaire

- Cutanée : en urgence, sur le lieu de l’exposition ou dès l’admission,

exposition : produits susceptibles d’induire des lésions cutanées(acides, alcalins, corrosifs, phénols, solvants, décapants…) ou d’être absorbés et ainsi entraîner des intoxications systémiques (solvants, alcools, nitriles, insecticides, acide fluorhydrique…).

- Oculaire : mêmes indications : irrigation oculaire à l’eau entreprise sans délai , 30 minutes au moins et plus dans les cas graves.

2-décontamination digestive

- son intérêt fortement remis en causea- les vomissements provoqués n’ont plus d’indication.b- Le lavage gastrique : uniquement en cas d’ingestion très récente (< 1 heure) d’une

quantité de substance toxique susceptible d’engager le pronostic vital et même dans ce cas son efficacité n’est pas prouvée.

C- Le charbon activé par voie orale en dose unique (CarbomixR). (50 g chez l’adulte et 1g/kg chez l’enfant, sans dépasser 50 g) ingestion récente depuis moins d’une heure de quantités

toxiques et dangereuses d’une substance carbo-adsorbable. D-Les laxatifs : peu ou rarement utilisées

e-Contre indications :

* Intoxication par caustiques, hydrocarbures, produits moussants.

* Altération de l'état de conscience (présente ou susceptible de survenir à brève échéance), sauf si le malade est intubé avec sonde à ballonnet gonflé.

* Chez le malade non intubé, toute situation comportant - un risque d'inhalation - convulsions - perte des réflexes de protection des voies aériennes

supérieures - personnes âgées dépendantes

* Age inférieur à 6 mois.

* Iléus (sauf pour le lavage gastrique).

2.Traitement épurateur (ou élimination)- Objectif : augmenter l’élimination des toxiques

présents dans l’organisme.

- Indications : peu nombreuses. - Diurèse forcée aqueuse n’a plus de justificatif

actuel.

- Diurèse alcaline : intoxications sévères par phénobarbital, aspirine et les herbicides dichlorophénoxy.

- L’hémodialyse : intoxications graves par méthanol, éthylène glycol et lithium.

3.traitement antidotique (spécifique) En urgence:

1/ Solutés glucosés pour les hypoglycémiants,

2/Naloxone pour les opiacés, 3/Oxygène pour le monoxyde de

carbone, 4/Atropine pour le syndrome

cholinergique, 5/Flumazénil pour les

benzodiazépines 6/Hydroxocobalamine pour les

cyanures.

Ces traitements ne nécessitent pas une certitude diagnostique si la symptomatologie est compatible avec le diagnostic suspecté et ils doivent être mis en route à la phase préhospitalière si nécessaire.

Les mesures préventives- Volontaires : psychiatrique ( risque de récidive immédiate et la

nécessité d'une hospitalisation éventuelle en milieu spécialisé.

- Un intoxication professionnelle: une déclaration d'accident de travail et d'une enquête du médecin du travail.

- Accidentelles de l'enfant : cibler les mesures préventives vis à vis des parents.

- Le monoxyde de carbone, une enquête technique doit être réalisée au domicile afin de préciser la source de l'intoxication et d'éviter les récidives.

- La signalisation des intoxications aux centres antipoison est fondamentale afin qu’ils puissent justifier vis à vis des fabricants, des industriels et des autorités sanitaires les mesures préventives indispensables pour réduire la fréquence et la gravité de certaines intoxication.

-Prise en charge bien codifiée. -Chaque intoxication une prise en charge

spécifique (toxique, l'intoxiqué ,gravité)- Souvent, seul un traitement symptomatique

et/ou une surveillance sont indiqués mais le risque est de sous-estimer ou de méconnaître une intoxication grave imposant un traitement spécifique.