Intoxication au cyanure: à propos d’un cas

DESC de réanimation médicaleLibourne - Décembre 2008

M.Grenouillet-Delacre

Introduction

Ion cyanure: CN-

Plusieurs formes:Gaz: hydrogène et chlorure de cyanogène

Instable dans l’atmosphère, danger lieu ferméLiquide: cyanure d’hydrogène ou acide cyanhydrique (HCN) liquide incolore (odeur amande inconstante), miscible avec eauSolides: sels (cristaux) cyanure de potassium (KCN) et de sodium (NaCN)

D’autres composés contiennent du cyanure:Glucosides, nitriles

Cas clinique• Appel SAMU

• Femme de 60 ans– Troubles de la vigilance– Bradycardie, collapsus cardiovasculaire– Bradypnée, Sa02 92% en air ambiant– Température corporelle 28,4°C– Lésions cutanées diffuses (érythrodermie desquamante

diffuse)

Prise en charge initiale

Réchauffement externe et interne, Intubation ventilation assistée (vomissements),Sédation Remplissage vasculaire

Bilan étiologique

• Biologie: acidose respiratoire et métabolique, lactates 2mmol/l, pas de trouble métabolique, ni sdr inflammatoire

• Prélèvements microbiologiques (PL LCR eau de roche)

• TSH 25, cortisol normal• Toxiques (en urgence: psychotropes, aspirine,

paracétamol)

Bilan étiologique

• ECG BAV 3 puis bradycardie sinusale avec troubles repolarisation diffus du ST

• Echocardiographie hypokinésie diffuse

• Radiographie thoracique: pas d’anomalie• Scanner cérébral sans puis avec injection pas

d’anomalie

Antécédents

– Dermatose inflammatoire, poussées depuis 10 ans– Atopie, plusieurs allergies documentées?– Stomatite herpétique, Zona thoracique– Troubles thymiques? TS?– Surinfection cutanée staphylococcie– Fracture de jambe

Histoire de la maladie

– Poussées depuis printemps– Troubles du comportement depuis 8 jours– Toux – Consultation médicale : bronchite?– Dyspnée– Alitement depuis 48 h

Mode de vie• Arrêt activité professionnelle (spectacles)• Nombreux voyages (Nouvelle Zélande, Pologne)• Hébergement dans gîtes ruraux depuis 2 mois

• Alimentation avec régime depuis 10 ans• Nombreux compléments alimentaires

• Traitement avant hospitalisation: Seroplex*, lysanxia*, bronchokod*, paracétamol*, diprosone*, diprobase*, Coaltar*, Cérat de Gallien, bains de permanganate de K

• Utilisation de préparation magistrale pour soins de peau

Cas clinique

• Persistance du coma et bradycardie (52/min sous dobu) avec choc après normalisation température corporelle

• Avis dermatologue: eczéma grave• PL n°2 normale• Bilan microbiologique, immunologique: négatif• EEG: état de mal épileptique• IRM cérébrale

IRM cérébrale

IRM cérébrale

IRM cérébrale

Résultats, évolution• CR de IRM, discussion • Bilan toxicologique

J1J2J3 J4 J6 J8 J10 J12 J14 J16 J18 J20 J22 J24 J26 J28 J30 J40

Cyanure Pl:33micromol/l ND ND ND 0 ND

Thiocyanates U:160mg/l 270 38 12 42 18

Traitement• Hydroxocobalamine 5g

– Amélioration immédiate de la vigilance– Disparition des troubles de la repolarisation et de la

bradycardie

• Rechute à J12 : état de mal convulsif partiel, bradycardie troubles de la repolarisation– Oxygénothérapie, hydroxocobalamine– Amélioration clinique

• Evolution clinique lentement favorable• Régression des lésions IRM

Cas clinique

• Tableau clinique• Evolution après antidote• Biologie: pas d’acidose lactique• Dosages urinaires: en faveur d’une intoxication• Imagerie : lésions IRM

L’enquête est en cours…

IRM cérébrale

Classification chimique et toxicologique

– Groupe I: acide cyanhydrique et ses sels simples, cyanogène

– Groupe II: dérivés halogénés de l’acide cyanhydrique

– Groupe III: nitriles et substances organiques cyanogéniques

– Groupe IV: dérivés cyanés dont la toxicité non liée à l’ion CN

Sources de cyanure

• Nombreux aliments: MANIOC (1mg/g), AMANDES

• 50 amandes : dose létale• Maïs, citron, pomme, poire, cerise, abricot, prune,

pois, haricots…• Transformation par de multiples microorganismes

(bactéries, champignons, algues)• Fumées de cigarettes

Autres sources de cyanure

• Développement photographie• Procédés de laboratoire, fabrication de colorants et

pigments dans le textile et cosmétiques• Dosage de médicaments• Par élimination des produits chimiques organiques issus de

l’industrie– Traitement et nettoyage des métaux:or, – Electroplacage, – Fabrication de plastiques et résines), procédés industriels– Usine de gaz de la sidérurgie, hauts fourneaux,

• Rodenticides et pesticides, débourrage des peaux

Absorption, distribution

• Inhalation, ingestion, absorption par peau et muqueuses intactes

• Selon la voie d’exposition, dose, durée• Absorption rapide estomac et duodénum des cyanures

inorganiques puis selon le pH inetsinal et solubilité des lipides du composé cyanure en cause

• Distribution rapide dans le sang à tous les organes et tissus• Concentration 2 à 3 fois plus élevé dans GR que dans le

plasma

Accumulation, élimination

• Accumulation cellulaire dans les cellules par fixation metalloprotéines ou enzymes (catalases, cytochrome c oxydase)

• Elimination physiologique des ions cyanures– Fixation des ions par la thiosulfate sulfure transférase

(Rhodanèse de Lang)– Enzyme mitochondriale hépatique– Thiosulfate de sodium + cyanure Thiocyanates

(atoxiques)

Elimination

• Dans l’urine, thiocyanate excrété– 0,85 à 14mg/24h

• Dans air expiré, après métabolisation en dioxyde de carbone et faible quantité d’HCN

Physiopathologie de l’intoxicationau cyanure

Elimination physiologique est dépassée: poison cellulaire

– Fixation des ions cyanures sur le fer ferrique de la cytochrome oxydase,

– Blocage la chaîne respiratoire mitochondriale et de l ’utilisation cellulaire de l ’O2

– Intervention du métabolisme anaérobie

– Acidose lactique

Manifestations cliniques de l’intoxicationau cyanure

Circonstances – Accident du travail, – Inhalation d’incendie– Tentative de suicide,

En cas d’intoxication modérée ou chronique:Signes généraux asthénieSignes neurologiques céphalées, sensation vertigineuse, confusion, agitation, puis vomissements et dyspnée

Manifestations cliniquesEn cas d’intoxication grave

Respiratoire: dyspnée ample et profonde (acidose métabolique), apnée brutaleHémodynamique: instabilité, chocNeurologique: convulsions, comaDigestive:cytolyse hépatique avec les nitrilesRénale:atteinte tubulaire

En cas d’intoxication massiveApnée brutale, Inefficacité cardiocirculatoire, Coma, syndrome de décortication, extrapyramidal et cérebelleux

DiagnostiquerClinique

Biologie :Lactates élevésAcidose métabolique à trou anionique élevé

Dosages plasmatiques du cyanures et des thiocyanatesDosage urinaire des thiocyanates

Coma, convulsions, collapsus cardiovasculairedoit faire évoquer une intoxication aux cyanures

Diagnostic

Intoxication pure au cyanureLactates=7mmol/l

= cyanures 40micromol/l

Intoxication aux fumées d’incendieLactates=10mmol/l

Imagerie : IRM, Pet TDM, Spect TDM

Hydroxocobalamine

Mode d ’action:– Fixe l’ion cyanure en substituant le groupe OH lié à son

atome de cobalt, cet ion cyanure CN-– Transformation de l ’hydroxocobalamine en

cyanocobalamine non toxique– Complexe stable et irréversible– Elimination urinaire 5g d ’hydroxocobalamine

neutralisent une concentration sanguine de 40 µmoles /l– Soit une dose de 70mg/kg environ

Indication de l ’hydroxocobalamine

• Traitement antidotique des intoxications aiguës par l ’ion cyanure et ses dérivés et les produits induisant la formation de cyanure– Fumées d ’incendie– Ingestion– Inhalation ou projection– utilisation de nitroprussiate de sodium

Autres antidotes

• Neutralisation du toxique• Mécanisme de détoxification

– Thiosulfate de Na Cyanure

• Autres antidotes

Traitement spécifique

décontamination

Intoxication aigue

Traitement symptomatique des défaillances

OxygénothérapieFi02100% ET

Hydroxocobalamine5 à 10g IV

Bismuth et al. 2000Borron et al. 2007

Surveillance

Clinique: risque d’apnée brutale, arrêt cardiaqueParaclinique : doser lactates, cyanures dès admission

Hypersensibilité, réaction anaphylactique(metHb)

Surveillance à court, moyen: fonctions neurologiques

avant

après

pendant

Conclusion

• Collapsus, coma, convulsions évoquerl’intoxication aux cyanures

• Diagnostic en réanimationLactates 7mmol/l < > Cyanure 40micromol/l

• Traitement d’une intoxication au cyanureDécontamination : éviction de la causeoxygénothérapie Fi02100%

Antidote: Hydroxocobalamine

Pronostic: arrêt cardiorespiratoire avant hydroxocobalamine1ere cause de mortalité : Anoxie

RéférencesChantal Bismuth,et al. Toxicologie clinique. Médecine Sciences-Flammarion 2000Viala et al. Toxicologie 2006;:Bromley et al. Life-threatening interaction between complementary medicines. Ann Pharmacotherapy

2005;39:1566-69.Weng et al.Elevated plasma cyanide level after hydroxocobalamin infusion for cyanide poisoning. Am J

Emerg Med 2004;22:492-3.Baud et al.value of lactic acidosis in the assessment of the severity of acute cyanide poisoning Crit Care

Med.2002;30:2044-50.Baud et al.Particularités physiopathologiques des acidoses métaboliques des intoxications aiguës.

Rean Urg 1999:486-91.Baud FJ. Intoxication par les fumées d’incendie.Borron et al.hydroxocobalamin for severe acute cyanide poisosning by ingestion or inhalation.Am J

Emergency Medicine 2007;25:551-558CDC http://www.BT.CDC.GOV/AGENT/CYANIDE; nov2008Nagasawa. Novel orally effective cyanide antidotes. J Med Chem 2007;50:6462-4.Hantson et al. The value of morphological neuroimaging after acute exposure to toxic substances.Baud et al. Does the type of cyanide modify the cyanide toxidrome. Ann Emerg Med 2008;S45:157.Borron et al. Influence of cyanide and carbon monoxide poisoning severity on vital signs and plasma

lactate concentrations: Implications for the unique characteristics of the cyanide toxidrome.Ann Emerg Med 2008;S93:163.

Laforge et al. Effect of hydroxocobalamin on measurement of plasma lactate concentration;: n in vitro study. Ann Emerg Med 2008;S136:310.

Bulletin d’information toxicologique 1997; fiche toxicologique de l’INRS: FT111