Rencana Asuhan KeperawatanNoDx. KeperawatanTujuanKriteria HasilInterverensiRasional

1Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafasSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3X24 jam diharapkan Jalan nafas kembali normal dan efektif-Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih-Pasien bebas dari dispneu-Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan-Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Mandiri:-Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya

-Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

-Catat karateristik dari suara nafas

-Catat karateristik dari batuk

-Pertahankanposisi tubuh/kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu-Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi

-Peningkatan oral intake jika memungkinkan

Kolaboratif-Berikan O2cairan IV : tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi-Berikan terapi aerosol, ultrasonic nabulisasi-Berikan fisioterapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi-Berikan bronchodilator misalnya; aminofilin, albuteal dan mukolitikMandiri :-Penggunaan otot-otot interostan/abdominal/ leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas

-Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus

-Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batabf trakheo branchial dan juga karena adanya cairan, mucus atau sumbatan lain dari saluran nafas

-Karateristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent

-Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

-Penimbunan sekret menggangu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasi dan infeksi paru

-Peningkatan cairan per oraldapat mengencerkan sputum

Kolaboratif-Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen

-Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan secret

-Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisien penggunaan otot-otot pernafasan

-Diberikan untukmengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi

2Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoliSetelah dilakukan intervensi keperawatan selama3X24 diharapakan klien mengalami penurunan penumpukan cairan di alveoli-Pasien dapat meperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai AGD normal-Bebas dari gejala distress pernapasanMandiri:-Kaji kasus pernapasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola napas.-Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan sperti crakles, dan wheezing.-Kaji adanya cyanosis

-Observasi adanya somnolen, confusion, apatis dan ketidakmampuan beristirahat.-Berikan istirahat yang cukup dan nyaman.

Kolaboratif:-Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi-Berikan pencegahan IPPB

-Review X-Ray dada-Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotic, bronchodilator, dan ekspektorant.Mandiri:-Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas

-Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ditemukan.

-Selalu berarti bila diberikan O2sebelum Cyanosis muncul. Tanda yanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi

-Hipoksemia dapat menyebabakan iritabilitas dari miokardium.

-Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen.

Kolaboratif:-Memaksimalkan pertukaran O2secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai.

-Peningkatan ekspansi paru meningkat oksigenisasi

-Memperlihatkan kongestiparu yang progresif.-Untuk mencegah ARDS

3Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan, perubahan status kesehatan, takut mati, factor fisiologi(efek hipoksemia)Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3X24 jam pasien diharapkan dapat mendiskusikan rasa takut.-Menyatakan kesadaran terhadap ansietas-Mengaku dan mendiskusikan takut.-Tampak rileks dan melaporkan ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani.-Menunjukan pemecahan masalah dan penggunaan sumber efektif.Mandiri:-Observasi peningkatan pernapasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.-Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggangu waktu istirahat.-Bantu dengan tekhnik relaksasi, meditasi.

-Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan.-Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.-Membantu menerima situasi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.-Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.

-Indentifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas.

Kolaboratif:-Memberikan sedatif sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.Mandiri:-Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.

-Cemas berkurang oleh meningkatnya relaksasi dan pengawetan energy yang digunakan.

-Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.

-Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami.

-Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi yang terekspresi

-Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segala akan menjadi baik.

-Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahui. Penentraman hati yang palsu tidak menolong. Sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.-Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan system pengontrolan terhadap kecemasannya.

Kolaboratif:-Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.