Intervenções Comunitárias para a Redução de Problemas

Relacionados ao Consumo de Álcool

Consenso Brasileiro sobre Políticas Publicas e Álcool

Marcos Romano – UNIAD/UNIFESP

História• Código de Hamurabi: há 3800 regulava o

comportamento dos administradores de tavernas e seus clientes

• Ao longo da história, o objetivo de medidas assim visavam sempre a redução dos danos causados pelo consumo de álcool

• Experiências mostram que restrições radicais à disponibilidade do álcool, como a proibição total da venda, pode reduzir o consumo e problemas relacionados, mas apresentam efeitos colaterais (o aumento da violência e da criminalidade associadas aos mercados ilícitos)

• A ênfase aqui não será em mudanças radicais, mas em estratégias onde os efeitos colaterais de uma regulação mais modesta possam ser minimizados

Evolução históricaPeríodo atual: Anos 90’ em diante

Novos estudos, novas constatações:• A palavra alcoolismo não tem um

significado científico preciso• Os conceitos de “problemas relacionados ao

álcool” e “dependência do álcool” são mais precisos e mais úteis

• Os problemas decorrem não de um pequeno grupo de dependentes crônicos, mas dos hábitos de beber da população em geral

• A soma dos pequenos problemas às vezes é mais importante do que os grandes problemas

Conclusões

• O álcool é a droga que gera o maior CUSTO SOCIAL

• Problemas X consumo de álcool:– Quanto mais elevado o consumo médio

de álcool numa população, maior a incidência de problemas relacionados ao álcool

• Tais problemas tornam o consumo de álcool uma questão de saúde pública

Por que políticas públicas?

• É papel do governo proteger a sociedade dos problemas relacionados ao álcool – é uma questão de INTERESSE PÚBLICO

• Conferir à questão do álcool a mesma importância que dá ao tabaco e outras drogas

• Tratar a questão do álcool com uma matéria de SAÚDE PÚBLICA

• Integrar diferentes setores do governo e da sociedade para abordar a questão através de POLÍTICAS ESPECÍFICAS para o álcool recomendadas pela OMS

Essas políticas devem...• Ser baseadas em evidências científicas,

com evidências de que funcionam• Exemplos de outros países

• Ter uma relação custo-efetividade vantajosa

• Aplicar bem o dinheiro público

• Ter consistência de ação, com metas claras

• Ter transparência• Ter o apoio da comunidade• Contemplar a toda a população que bebe,

e não só aos bebedores pesados

Conceitos básicos É um problema de SAÚDE PÚBLICA O álcool é um produto que deve estar sujeito

a REGULAMENTAÇÃO GOVERNAMENTAL Deve haver uma COMPENSAÇÃO SOCIAL

pelos danos causados Medidas de prevenção que influenciam os

consumidores em geral também têm um impacto entre consumidores pesados ou problemáticos

Uma única modalidade de intervenção não é eficaz; uma SÉRIE DE POLÍTICAS que abordem a questão de diferentes maneiras é mais eficaz

Sugestões de políticas públicas

• Políticas de regulamentação do mercado varejista do álcool

• Políticas de mobilização da comunidade

• Políticas de redução do acesso ao álcool

• Políticas de redução de problemas específicos– Beber e dirigir

– Beber abaixo da idade mínima

– A responsabilidade de quem serve bebidas

Detalhando estratégias...

Para regulamentar o mercado:

• Implementação de um Sistema de

Licenças

– Compensação social

– Controle social do consumo

– Financiamento das políticas

Para implementar o Sis. de Licenças

Convencer a população de que o sistema é:– correto do ponto de vista técnico, pois é uma

recomendação da OMS– teria um impacto grande e rápido na diminuição

de uma grande parte dos problemas relacionados – criaria recursos para financiar programas de

prevenção

Convencer os políticos de que tal ação é:– politicamente adequada, pois é do interesse

público– tem o apoio popular– possível de ser implementada em nível municipal

Políticas de redução do consumo

• Redução do acesso– A influência do preço

• Aumentando as taxas• Diminuindo a concorrência

– A influência da disponibilidade• Horários e dias de funcionamento dos pontos

de venda• Zoneamento urbano

– Redução da densidade dos pontos de venda

• Restrições aos lugares onde se bebe (lugares de lazer públicos: parques, praças, praias)

Políticas de redução do consumo

• Campanhas educacionais (redução da demanda)– Desestimular o consumo excessivo– Diminuir a permissividade e a

tolerância em relação ao beber excessivo

– Estimular níveis seguros de consumo

1. Alterações na disponibilidade geral– Políticas baseadas no princípio econômico

de que tanto a oferta quanto a demanda afetam o consumo de álcool, e que reduções na oferta resultam em aumento dos preços e concomitantes reduções nas vendas

2. Restrições à possibilidade de comprar e vender álcool

3. Graduação alcoólica das bebidas4. Promoção de atividades e eventos livres

do álcool

1.1 proibição total ou parcial

• Total: incomum na história do mundo moderno, exceto nos países muçulmanos; não constitui uma opção politicamente aceitável

• Proibição parcial: durante o Campeonato Europeu de Futebol 2000, Eindhoven só permitiu a venda de cerveja de meia graduação alcoólica (2,5%), reduzindo problemas como o vandalismo, principalmente dos torcedores ingleses; na semana seguinte, na Bélgica, que liberou a venda de cervejas, os problemas foram os mesmos dos anos anteriores

1.2 regulando pontos de venda

• Nos locais de consumo, pode-se influenciar o comportamento dos clientes regulando o volume dos drinques, não permitindo descontos (happy hours), treinando os atendentes, e disponibilizando serviços não relacionados ao álcool, como a oferta de comestíveis e de entretenimento

• Monopólio estatal da venda de álcool: Islândia, Noruega, Finlândia e Suécia; suspensão do monopólio causa aumento do consumo

1.3 localização e densidade

• Localização pode ser limitada por restrições municipais, estaduais ou federais; deve obedecer às leis de zoneamento urbano, o que os restringe a determinadas áreas comerciais, e evita a proximidade de escolas e igrejas

• Densidade pode ser limitada através da exigência de distancia mínima entre os pontos de venda, ou limitando o número deles (por habitante, por região, etc). Venda também pode ser proibida nos locais de parada em rodovias

Densidade: aglomeraçãoDensidade: aglomeração• A aglomeração de bares, restaurantes e A aglomeração de bares, restaurantes e

outros pontos de venda em um outros pontos de venda em um

determinado local é vista como um determinado local é vista como um

problema em si mesmo.problema em si mesmo.• Colisões de veículos, atropelamentos, e Colisões de veículos, atropelamentos, e

violência ocorrem com maior freqüência em violência ocorrem com maior freqüência em

áreas de maior densidade de pontos de áreas de maior densidade de pontos de

vendavenda• Um estudo seriado na Noruega 1960-Um estudo seriado na Noruega 1960-

1995 revelou relação significativa entre a 1995 revelou relação significativa entre a

densidade de bares e crimes violentos densidade de bares e crimes violentos

investigados pela políciainvestigados pela polícia

Densidade: estudos

Finlândia: 1969 • PDV off-premises: 132 17.600 • PDV: on-premises: 940 4.000

Resultados:• Consumo global aumentou 46%• Casos de cirrose (5 anos) > 50%• Admissões hospitalares (psicose alcoólica) > 110% ♂ e

130% ♀• Prisões por embriaguez: > 80% ♂ e 160% ♀

1.4 dias e horários de funcionamento

• Este tipo de controle reduz as oportunidades de compra e pode reduzir o consumo pesado

• Diversos estudos revelaram redução de problemas nas localidades que restringiram dias ou horas de venda; o contrário também foi visto

• Tais estudos apresentam dificuldades metodológicas, mas é consenso que, usadas estrategicamente, tais restrições tem potencial para reduzir consumo e problemas álcool-relacionados

2. limites à quantidade e à idade

• Limite à quantidade de bebidas que uma pessoa pode comprar (poucos estudos disponíveis)– Polônia 1981-82: <60% admissões por psicose

alcoólica, <25% mortes por cirrose, e <15% mortes por traumas

• Idade mínima: : esta é considerada a estratégia mais efetiva para se reduzir consumo entre estudantes, e evitou 17.359 mortes desde 1975– ao passar dos 18 para 21 anos, redução de 11% a

19% nos acidentes automobilísticos noturnos nos EUA

Idade mínima

Dinamarca, 2002: • Ao introduzir idade mínima de 15 anos para a

compra de bebidas alcoólicas, o consumo de álcool nesta faixa etária foi reduzido em 36%

• E o consumo entre estudantes > 15 anos foi reduzido em 17%

• Debate acerca da legislação teria sensibilizado os pais a prestarem mais atenção ao consumo de seus filhos

Idade mínima

• Só funciona se houver fiscalização

• Jovens conseguem comprar álcool mesmo nos EUA

• Aumento moderado na fiscalização produz redução significativa das vendas a menores: 35% a 40%

• Esse efeito é maior quando se acrescentam o apoio da mídia e da comunidade

3.graduação alcoólica

• Evidências sugestivas de que promover

bebidas com teor alcoólico mais baixo

(2,7%) pode ser uma estratégia efetiva

• Esta estratégia tem o potencial de reduzir

o volume de álcool consumido e de

reduzir intoxicações e prejuízos

associados

4. promoção de eventos livres de álcool

• Sua efetividade enquanto estratégia

isolada é questionável

• Possuem forte apelo popular

• Pode ser mais útil quando associada a

outras estratégias de prevenção

Custo-efetividade

• São estratégias de baixo custo, principalmente quando se comparam aos custos dos problemas de saúde associados ao beber

• O caso mais nítido é o do aumento da idade mínima para comprar bebidas, que estima-se tenha salvo milhares de vidas nos EUA

• O custo representado pela fiscalização e administração das regulações aumenta, no entanto, quando tais estratégias encontram resistências

• OMS recomenda escolher o sábado como o dia de fechamento dos bares

Efeitos colaterais

• O mais importante é o aumento do

mercado informal

• No entanto, o mercado informal parece

não ser suficiente para substituir o

mercado formal, e não produz os mesmo

níveis de problemas

Resumindo

• Estudos demonstram que controlar a disponibilidade do

álcool pode reduzir problemas associados

• Restrições nas horas e dias de venda, no número de

estabelecimentos e restrições no acesso ao álcool

• Para adolescentes, a estratégia de maior respaldo

empírico é a que estabelece uma idade mínima para a

compra

• Onde há apoio popular às medidas, mudanças na

disponibilidade podem ter grandes efeitos

• As estratégias aqui consideradas afetam, As estratégias aqui consideradas afetam, todas, o todas, o ambienteambiente do consumidor do consumidor

• A literatura revela de forma consistente A literatura revela de forma consistente que tais estratégias são mais efetivas do que tais estratégias são mais efetivas do que programas de prevenção que se que programas de prevenção que se apóiam apenas na educação ou apóiam apenas na educação ou persuasão direcionadas para o persuasão direcionadas para o indivíduoindivíduo

• O mecanismo de fiscalização de efeito O mecanismo de fiscalização de efeito mais direto e imediato é o que exige uma mais direto e imediato é o que exige uma licença específicalicença específica para a venda de para a venda de bebidas alcoólicasbebidas alcoólicas

• Se o sistema tem o poder efetivo para Se o sistema tem o poder efetivo para suspender ou revogar a licença em face suspender ou revogar a licença em face de infrações , ele pode ser de infrações , ele pode ser instrumento instrumento efetivoefetivo e flexível na redução dos e flexível na redução dos problemas álcool-relacionadosproblemas álcool-relacionados

Objetivos do projeto - Paulínia

1. mensurar problemas relacionados ao

consumo de álcool na cidade de Paulínia

2. propor e implementar intervenções

comunitárias para a redução desses

problemas

3. avaliar a efetividade das intervenções

propostas

• Pesquisa com estudantes a partir dos 12 anos de idade até o ultimo ano do ensino médio, incluindo supletivo.

• Pesquisa no Pronto Socorro Municipal, com o objetivo de verificar a relação entre consumo de álcool e busca de atendimento médico.

• Pesquisa domiciliar por amostragem; realizada em pelo menos quinhentos domicílios da cidade de Paulínia.

• Pesquisa no trânsito urbano sobre beber e dirigir.• Pesquisa sobre ocorrências policiais e sua relação com

a densidade de pontos de venda de álcool.• Checagem do índice de sucesso dos menores de 18

anos em obter bebida alcoólica nos pontos de venda já descritos e mapeados

• Mapeamento e descrição dos pontos de venda de álcool

Outlets survey - DesignOutlets survey - Design

• Qualitative pilot made by me and Giovana at 10 outlets, in two Saturdays

• 54 questions questionnaire, about owners’ profile, outlets’ characteristics, patrons’ profile, owners’ opinions and attitudes and dose volume (ml)

• Questionnaire by 40 college students who, in groups of two, walked along all the streets of the city, neighborhood by neighborhood

• All the interviews were conducted at Saturdays, beginning on 05, 22, 2003 and lasted for nine consecutive Saturdays, from 1h00 pm to 7h00 pm

Resultados - bares

• 300 bares

• 2 bibliotecas

• 4 igrejas

• 3 ginasios de esportes

• 4 praças publicas

Resultados - bares• Em 70,7% dos casos o entrevistado era o

proprietário do estabelecimento

• Em 60% dos casos o entrevistado era homem (TAB. 2); sua idade variava entre 12 e 86 anos; em 9 das entrevistas o responsável pelo estabelecimento tinha menos de 18 anos, dois deles tinha 13 anos, e um tinha 12 anos.

• Nos casos em que o entrevistado não era o proprietário (n=67), em 65% das vezes era um parente dele (Graf. A1), geralmente um filho (25%) ou cônjuge (18%)

Resultados - bares

GRÁFICO A1 - ENTREVISTADO

PROPRIETÁRIO

CONJUGE

FILHO(A)

IRMÃO

PAI/MÃE

OUTRO

SEM PARENTESCO

Resultados - baresTAB. 4 - RAZÃO ABERTURA

13 4,8 4,8 4,8

67 24,5 24,5 29,3

52 19,0 19,0 48,4

59 21,6 21,6 70,0

27 9,9 9,9 79,9

34 12,5 12,5 92,3

3 1,1 1,1 93,4

10 3,7 3,7 97,1

3 1,1 1,1 98,2

273 100,0 100,0

DESEMPREGO

OPORTUNIDADE

INVESTIMENTO

COMPLEMENTAR ARENDA

GOSTO PESSOAL

OUTRO

NÃO SABE

RECUSA

Total

Valid

Frequency Percent Valid PercentCumulative

Percent

Resultados - bares

• Quase a metade (45,8%, n=125) dos estabelecimentos são

bares, 15% são mercearias ou mercados, 10% são lanchonetes e

6% são panificadoras, 4% foram definidos como “de atividade

mista”: “bar e lanchonete”, “bar e restaurante”, “lanchonete e

restaurante”, “padaria e lanchonete” (Graf. B1)

• Mais de 20% (21,3%) dos estabelecimentos têm menos de um

ano de existência; mais da metade de todos os

estabelecimentos (50,2%) tem até 3 anos de funcionamento.

• Mas, quando se analisa especificamente os bares, este número

salta para 32%, ou seja, quase um terço dos bares existentes

em Paulínia hoje foi aberto nos últimos 12 meses

Resultados - bares

• Quanto à venda para menores de 18 anos, 80% dos estabelecimentos simplesmente nunca solicitou um documento de identidade para um adolescente antes de vender-lhe bebida alcoólica; nos bares, esse número é ainda mais alarmante: 90,4% deles não faz a checagem da idade do adolescente antes de lhe vender bebidas.

• Quase a metade (46%) dos estabelecimentos não tem nenhum funcionário, apenas o proprietário trabalha ali; e 18% deles têm um único funcionário (Graf. B5).

• Nos bares essa proporção é ainda maior: 84% deles tem um ou nenhum funcionário.

Graf. B5 - Nº Funcionários

No. FUNCIONÁRIOS DO ESTABELECIMENTO

7,006,005,004,003,002,001,00,00

Pe

rce

nt

50

40

30

20

10

0 34

8

11

18

46

Bares – atitudes e opiniões

• Mais da metade (52,8%) dos entrevistados acredita não ser sua responsabilidade se um cliente se embriaga no seu estabelecimento (Tab. 6), apesar de mais de 80% dos entrevistados acreditarem que não perderiam sua clientela caso deixassem de vender ao cliente que já está embriagado

• A maioria (60%) acredita que deve evitar que um cliente embriagado dirija, embora não faça nada para evitar que isso aconteça; mas 42% acreditam que o cliente pode se embriagar, senão estiver dirigindo

Bares – atitudes e opiniões

• A metade dos entrevistados acredita que os funcionários não fazem o suficiente para evitar que um menor de 18 anos compre bebidas alcoólicas

• A grande maioria deles (75%) acredita que os funcionários deveriam receber um treinamento para aprender a servir bebidas dentro da lei, embora 87,2% deles nunca ouviram falar de um treinamento oferecido para funcionários aprenderem a servir bebidas com segurança

TAB. 6 - É RESPONSABILIDADE DO ESTAB. SE O CLIENTE SE EMBRIAGA?

15 5,5 5,5 5,5

32 11,7 11,7 17,2

71 26,0 26,0 43,2

11 4,0 4,0 47,3

102 37,4 37,4 84,6

42 15,4 15,4 100,0

273 100,0 100,0

CONCORDOTOTALMENTE

CONCORDO

NEM CONCORDO NEMDISCORDO

DISCORDO

DISCORDO TOTALMENTE

Total

Valid

Frequency PercentValid

PercentCumulative

Percent

TAB. 7 - PARAR DE VENDER A QUEM ESTÁ EMBRIAGADO FAZ PERDERCLIENTELA

17 6,2 6,2 6,2

8 2,9 2,9 9,2

23 8,4 8,4 17,6

6 2,2 2,2 20,1

162 59,3 59,3 79,5

56 20,5 20,5 100,0

273 100,0 100,0

CONCORDOTOTALMENTE

CONCORDO

NEM CONCORDO NEMDISCORDO

DISCORDO

DISCORDO TOTALMENTE

Total

Valid

Frequency PercentValid

PercentCumulative

Percent

TAB. 8 - O ESTABELECIMENTO DEVE EVITAR QUE CLIENTE EMBRIAGADODIRIJA

19 7,0 7,0 7,0

41 15,0 15,0 22,0

95 34,8 34,8 56,8

19 7,0 7,0 63,7

79 28,9 28,9 92,7

20 7,3 7,3 100,0

273 100,0 100,0

CONCORDOTOTALMENTE

CONCORDO

NEM CONCORDO NEMDISCORDO

DISCORDO

DISCORDO TOTALMENTE

Total

Valid

Frequency PercentValid

PercentCumulative

Percent

TAB. 9 - CLIENTE PODE SE EMBRIAGAR SE NÃO ESTIVER DIRIGINDO

19 7,0 7,0 7,0

13 4,8 4,8 11,7

95 34,8 34,8 46,5

34 12,5 12,5 59,0

83 30,4 30,4 89,4

29 10,6 10,6 100,0

273 100,0 100,0

CONCORDOTOTALMENTE

CONCORDO

NEM CONCORDO NEMDISCORDO

DISCORDO

DISCORDO TOTALMENTE

Total

Valid

Frequency PercentValid

PercentCumulative

Percent

TAB. 10 - FUNCIONÁRIOS FAZEM O SUFICIENTE PARA EVITAR A VENDA AMENORES DE 18 ANOS

15 5,5 5,5 5,5

13 4,8 4,8 10,3

88 32,2 32,2 42,5

29 10,6 10,6 53,1

97 35,5 35,5 88,6

31 11,4 11,4 100,0

273 100,0 100,0

CONCORDOTOTALMENTE

CONCORDO

NEM CONCORDO NEMDISCORDO

DISCORDO

DISCORDO TOTALMENTE

Total

Valid

Frequency PercentValid

PercentCumulative

Percent

TAB. 11 - TREINAMENTO DE FUNCIONÁRIOS PARA APRENDER A SERVIRBEBIDAS DENTRO DA LEI

17 6,2 6,2 6,2

68 24,9 24,9 31,1

141 51,6 51,6 82,8

12 4,4 4,4 87,2

31 11,4 11,4 98,5

4 1,5 1,5 100,0

273 100,0 100,0

CONCORDOTOTALMENTE

CONCORDO

NEM CONCORDO NEMDISCORDO

DISCORDO

DISCORDO TOTALMENTE

Total

Valid

Frequency PercentValid

PercentCumulative

Percent

VOLUME DA DOSE (ML)

160,0

150,0

140,0

130,0

120,0

110,0

100,0

90,0

80,0

70,0

60,0

50,0

40,0

60

50

40

30

20

10

0

Std. Dev = 13,81

Mean = 75,3

N = 173,007

35

4952

18

64

11stst Purchase Purchase Survey Survey

PAULINIA COMVIDAPAULINIA COMVIDA

Marcos Romano

DesignDesign

10 teenagers: 5 adults:

One with 13 years old, male Solange Trainotti

Three with 14 years old, males Giovana Pellatti

Two with 15 years old, females Marcos Romano

Four with 17 years old, females Miriam Rabello

Cláudia Ribeiro

DesignDesign

• The teenagers received a brief training on how and what to purchase (and why – received a brief presentation of the project and its objectives)

• They were oriented to not lie about their age, and to say that the

alcohol beverage was for their own consume

• They went to the outlets in groups of two, and each double was

supervised by an adult

• When one of the teenagers was trying to purchase some alcohol

beverage, the other one was supposed to observe the outlet, the age

of the seller, his attitudes, if there was minors drinking, how the

beverages were disposed at the outlet, and if there was an formal

advertisement informing that selling to minors is forbidden, etc

DesignDesign

• The adults were supposed to concern about safety matters, to take by car the teenagers from an outlet to an other, and to labeling the cans and bottles purchased

• Every kind of outlet was tested: bars, grocery stores, bakeries, ice cream stores, markets and supermarkets, etc.

• 108 outlets were tested

• Teenagers were supposed to purchase every kind of alcohol beverage: beers, wines, cachaças, cognacs, and other available spirits

ResultsResults

• In a first moment, we did not use the 17 years old teenagers, only the younger ones

• Teenagers purchased alcohol beverages at 87% of the 108 tested outlets

• When an outlet refused to sell than alcohol, the sellers did not asked their age

• There were no differences in the results, considering the type of outlet or the kind of beverage they were trying to purchase

• Girls were more successful than boys• Age and gender of the seller did not influence results

ResultsResults

• In a second moment, we had retested outlets that had refused selling to minors

• In this retest we used the 17 years old teenagers (they didn’t seem to be older)

• They were successful in purchasing alcohol in all retested outlets, at exception of two of them (who refused selling), and three of them that were not retested cause were closed

• As a final result, teenagers had a successful rate of 95% in buying alcohol beverages at 108 tested outlets in Paulínia

ResultsResults

Resultado do Teste

103 95,4 95,4 95,4

5 4,6 4,6 100,0

108 100,0 100,0

Sim, venda realizada

Nao, venda nao realizada

Total

Valid

Frequency PercentValid

PercentCumulative

Percent

Obrigado!

• Revista Brasileira de Psiquaitria Suplemento: Álcool e a Psiquiatria Editor: Ronaldo Laranjeira – Maio 2004 www.scielo.br/rbp

• Movimento para proibição da propaganda de bebidas– www. Propagandasembebida.org.br– Apoio: cremesp e Aliança para o Controle do

Álcool