Susan Sampl y Ronald Kadden, (2004), Terapia de estimulación motivacional cognitivo-conductual para adolescentes adictos a la marihuana, Ars Medica

Efectos del consumo de marihuana

Los efectos físicos del consumo de marihuana incluyen: fluctuaciones de la presión sanguínea, disminución de la salivación, ligera pérdida del equilibrio, deterioro en la coordinación. Somnolencia, hambre, mareo, discurso lento y dificultades respiratorias, deterioro de la respuesta inmunitaria, supresión de la producción de testoterona en hombres.

El efecto del consumo de marihuana en el sistema nervioso central durante la adolescencia no está del todo claro. En pruebas neuropsicológicas se ha observado un deterioro persistente de la memoria a corto plazo en adolescentes abstinentes después de consumir de manera habitual durante un tiempo determinado han demostrado recientemente la existencia de una relación indirecta entre la frecuencia del consumo de marihuana entre estudiantes universitarios y un deterioro cognitivo en pruebas que consisten en la selección de tarjetas siguiendo criterios categoriales y en el aprendizaje de palabras. Lo más probable es que estos efectos tengan una influencia significativa en el funcionamiento académico. Todavía no está del todo claro si los déficit neuropsicológicos son anteriores al inicio del consumo de drogas o son el resultado de la exposición a largo plazo a la marihuana. Algunos estudios clínicos sugieren que el consumo de marihuana a largo plazo, o el consumo excesivo, está directamente relacionando con un déficit en el pensamiento abstracto y lógico, la habilidad para centrar la atención y filtrar la información irrelevante y la habilidad para resolver conflictos emocionales normales, cierta confusión mental y problemas de memoria. Estos estudios sugieren también que es posible que se requieran de 6 a 12 semanas para que se produzca una recuperación parcial del funcionamiento cognitivo y que este proceso se prolonga si entretanto se produce algún consumo ocasional.

En los individuos que consumen habitualmente marihuana se observa de forma habitual un síndrome amotivacional caracterizado por apatía, disminución de la atención, capacidad disminuida de hacer planes a largo plazo, juicio escaso, aislamiento social y preocupación por adquirir marihuana. El síndrome amotivacional se atribuye al consumo excesivo de marihuana y se ha observado en adolescentes. Sin embargo, han manifestado que en consumidores habituales de marihuana de edades comprendidas entre los 19 y los 21años los síntomas amotivacionales se deben en realidad a una depresión concomitante. Todavía no está claro si el síndrome amotivacional es un diagnóstico primario o secundario en subpoblaciones de individuos que abusan de la marihuana.

El consumo de marihuana también se ha relacionado con una amplia variedad de problemas psicosociales, de los cuales, llevaron a cabo una comparación de diversos factores psicosociales entre adolescentes que consumían marihuana y otros que no la consumían. El consumo de marihuana se asoció con relaciones familiares conflictivas, bajo rendimiento escolar y un nivel elevado de absentismo escolar. El consumo de otras ilegales se limitó casi exclusivamente a los consumidores de marihuana, frente a los que no consumían y la probabilidad de ser sexualmente activos, así como de consumir alcohol tres o más veces por semana y de fumar cigarillos, era tres veces superior en los

que consumían que en los no consumidores. El consumo excesivo de marihuana está relacionado con múltiples problemas de comportamiento, del desarrollo y familiares, incluidos trastornos de la conducta, comisión de delitos y actos de delincuencia, fracaso escolar, embarazos no deseados y mayor implicación en el consumo de drogas.

Patrones de consumo de sustancias.

Estudios anecdóticos y longitudinales han sugerido que, mayoritariamente, la edad de inicio del consumo regular de marihuana es la primera adolescencia, (antes de los15 años), y que dicho consumo inicial casi siempre está interrelacionado con el consumo de alcohol. Los datos públicos procedentes de un total de 5.143 adolescentes sometidos a estudio por la Office of Applied Studies en 1996 y el Nacional Household Survey on Drug Abuse en 1995, muestran que, después de los 15 años, el consumo diario se estabiliza a un nivel aproximado del 2-3% el consumo semanal a un 3-4% y el consumo mensual aproximadamente el 6-7%. Datos paralelos referentes al consumo de alcohol son consistentes con la literaturas médica y sugieren también un patrón de inicio precoz. El consumo mensual aumenta de un porcentaje inferior al 1% a los 12 años hasta un 3% a los 14 años y un 10% a los 18 años. El consumo diario aumenta de un 4% a los 12 años a un 7% a los 14 años y un 9% a los 18 años. Por lo tanto, podemos afirmar que la adolescencia es un período significativo tanto para el consumo de marihuana como para el de alcohol, y tanto para el consumo inicial para un consumo creciente.

Con respecto a la comorbilidad, más de dos tercios de los consumidores diarios y semanales de marihuana beben alcohol, y un tercio de éstos beben a diario o semanalmente. Entre aquellos que consumían marihuana cada día, el 27% bebía alcohol semanalmente y un 35% lo hacía diariamente. Por lo tanto, el consumo de marihuana y de alcohol empieza más o menos en la misma etapa, y los patrones de consumo están profundamente interconectadas.

Generalidades del acuerdo de cooperación del CYT, (Cannabis Youth Treatment.)

La terapia de estimulación motivacional/cognitivo- conductual, (TEM/TCC5), se elaboró como una intervención breve que se había de poner a prueba en cuatro centros de tratamiento en el marco del estudio CYT. El capítulo III de este manual explica los motivos para escoger los elementos de la terapia TEM/TCC5. La descripción que hacemos a continuación ilustra el contexto en el cual se desarrolló la TEM/TCC5.

Metas y objetivos.

El propósito del acuerdo de cooperación entre el CYT, el Substance Abuse and Mental Health Services Administration, (SAMHSA) y el Center for Substance Abuse Treatment, (CSAT) era probar la eficacia y rentabilidad relativas de una variedad de intervenciones dirigidas a reducir/eliminar el consumo de marihuana y los problemas relacionados en adolescentes, así como proporcionar modelos válidos de estas intervenciones en el campo de la terapia. La población diana estaba formada por adolescentes con trastornos por abuso o dependencia del consumo de cannabis según criterios de la American Psychiatric Association, a quienes se consideró apropiados para someter a terapia en centros ambulatorios.

Descripción del estudio.

El estudio fue realizado en colaboración con el personal de Chestnut Healh Systems de Bloomington. En él se incluyeron cinco situaciones terapéuticas basadas en un manual y respaldadas por expertos.

TEM/TCC5: Es la terapia de cinco sesiones descrita en este manual. Consta de dos sesiones individuales de terapia de estimulación motivacional y de tres sesiones de grupos de terapia cognitivo-conductual, (TTC). Las sesiones de TEM se centran en aquellos factores que motivan al paciente a cambiar. En las sesiones de TCC, los pacientes aprenden habilidades para hacer frente a los problemas y a sus necesidades sin tener que recurrir al consumo de marihuana o de alcohol.

TEM/TCC5 + TCC7: Este tratamiento consta de una terapia completa de TEM/TCC5, combinada con siete sesiones suplementarias de terapia cognitivo-conductual que cubre aspectos relacionados con las habilidades de afrontamiento.

FSN: La terapia con un red de apoyo familiar, (Family Support Network), consiste en la TEM5+ TCC7 combinada con apoyo adicional para las familias, (visitas a domicilio, reuniones educativas con los padres, grupo de apoyo a los padres), asistencia posterior y gestión de casos.

ACRA: El enfoque del Adolescent Community Reinforcement Approach, consta de 12 sesiones individuales con un adolescente y su padre, tutor y otro responsable. Centra su atención en el aprendizaje de habilidades alternativas para afrontar estos problemas y cubrir las necesidades del entorno de los adolescentes. Se ha llevado a cabo un esfuerzo coordinado para cambiar las contingencias del entorno, (tanto positivas como negativas), relacionadas con el consumo de sustancias.

MDFT: La terapia familiar multidimensional es un tratamiento centrado en la familia que incluye 12 sesiones semanales para trabajar individualmente con adolescentes y sus familias. La MDFT se concentra en los roles familiares, otras áreas problemáticas y sus interacciones.

Información sobre pacientes y terapeutas.

Población diana.

La terapia TEM/TCC5 ha sido diseñada para tratar a adolescentes entre 12 y 18 años con problemas relacionados con el consumo de marihuana, tal como se indica a continuación:

Cumplimento de criterios de abuso o dependencia de cannabis. Presencia de problemas, (incluidos problemas emocionales, físicos, legales,

sociales o académicas), relacionados con el consumo de marihuana. Consumo semanal de marihuana durante un período de al menos 3 meses.

Aunque esta terapia incluye indicaciones para tratar ambos tipos de consumo, el de alcohol y el de marihuana, no se ha creado para tratar a adolescentes con dependencia de varias sustancias ni para aquellos que consumen de forma abusiva otras drogas además de la marihuana. Se excluyeron del estudio CYT, los adolescentes que habían consumido alcohol en 45 días, como mínimo, de los 90 días anteriores al inicio de la terapia, así como los que habían consumido alguna otras droga en 13 días, como mínimo, de los 90 días previos al inicio de la terapia.

No debería utilizarse la TEM/TCC5 para tratar a adolescentes en los siguientes casos:

Si requieren un nivel de asistencia superior a la terapia ambulatoria. Si presentan un trastorno de ansiedad social suficientemente grave como para

que afecte a su participación en las sesiones de terapia de grupo. Si presentan un trastorno grave de la conducta Si presentan un trastorno psicológico agudo suficientemente grava como para

impedir su total participación en la terapia.

En el estudio CYT, esta terapia se aplicó de forma efectiva en adolescentes con características demográficas diversas, tales como la etnia, la edad, el nivel socioeconómico y el sexo, y la procedencia geográfica diversa. Para tratar a los pacientes, es necesario que los terapeutas sean conscientes de las diferencias culturales y sensibles a su grupo de procedencia, de modo que han de ser capaces de proporcionarles ejemplos y utilizar un lenguaje comprensible para los pacientes que acuden a la sesión de terapia.

Las fuentes de derivación de los posibles pacientes de la terapia, TEM/TCC5 son los padres, el sistema judicial, el personal educativo y los profesionales del ámbito de la medicina general o la psiquiatría. La participación del paciente por propia iniciativa no es habitual.

Nivel de asistencia.

La TEM/TCC5 es apropiado tanto para el tratamiento ambulatorio como para una intervención precoz.

La TEM/TCC5 puede ser utilizada por instituciones que proporcionan asistencia ambulatoria, incluidos los centros de salud mental, las instituciones de servicios sociales para jóvenes y los centros privados de salud mental. Otras instituciones, como centros comunitarios, educativos o de medicina general pueden implantar apropiadamente la TEM/TCC5 si disponen de personal correctamente entrenado. Los centros médicos de asistencia primaria pueden ser particularmente adecuados para llevar a cabo la terapia TEM/TCC5 como forma de intervención precoz.

Generalidades de la terapia de estimulación motivacional/cognitivo conductual.

El enfoque de TEM/TCC5 fue diseñado como tratamiento efectivo y breve para adolescentes con problemas de abuso de cannabis. El tratamiento consiste en dos sesiones de terapia de estimulación motivacional, (TEM), seguidas por tres sesiones de participación en un grupo de terapia cognitivo-conductual, (TCC). En este capítulo se explican los motivos para elegir un modelo de tratamiento breve, así como las generalidades de los modelos de terapia de tipo TEM Y TCC.

Justificación teórica de un tratamiento de tipo breve.

Stephens y Roffman, compararon dos enfoques terapéuticos distintos para trata los problemas con la marihuana, una de 18 sesiones basado en un grupo de apoyo para la prevención de recaídas y otro que consistían en una intervención individualizada de dos sesiones. Este último incluía un feedback que se basaba en datos recogidos en las evaluaciones previas al tratamiento, las entrevistas sobre el consumo de marihuana por parte del paciente y los problemas relacionados con dicho consumo y que utilizaba los principios de la entrevista motivacional y la elaboración de un plan para cambiar el pratón de consumo. Los resultados del estudio indicaron una reducción sustancial en el consumo de marihuana en ambos tratamientos activos, y no observaron diferencias a posteriori entre los dos enfoques, en términos de índices de abstinencia, días de consumo de marihuana, gravedad de los problema o número de síntomas de dependencia. Aunque las conclusiones con respecto a la ausencia de diferencias observadas deben ser limitadas y prudentes, el gran tamaño de las muestras utilizadas y las diferencias sustanciales en la intensidad de los tratamientos apoyan la idea de que ambos enfoques tienen una eficacia similar.

Los resultados sugieren que en enfoque basado en una intervención mínima puede ser más rentable que un enfoque terapéutico de grupo más genérico en el caso de una población que abusa del consumo de marihuana. Ese estudio, que junto con otros indica que las intervenciones breves tienen una eficacia general para algunos trastornos psiquiátricos y para el abuso de sustancias, constituyó un elemento importante en la decisión de probar intervenciones relativamente breves a nivel nacional en muestras grandes de adultos, (el estudio acompañante de éste), y de adolescentes, (este estudio), de diversas ciudades.

Bases para la terapia de estimulación motivacional.

En el campo de las adiciones, la búsqueda de situaciones críticas que son necesarias y suficientes para inducir cambios ha llevado a la identificación de seis elementos clave:

Feedback con respecto al riesgo personal o consecuencias negativas asociadas al consumo.

Insistencia en la responsabilidad personal para cambiar Consejo claro para cambiar. Un menú de opciones alternativas para llevar a cabo el cambio. Empatía de terapeuta.

Facilitación de la autoeficacia u optimismo del paciente.

Tratamiento mediante la terapia de estimulación motivacional/cognitiva-conductual, (TEM/TCC5).

Descripción del protocolo.

El tratamiento de la TEM/TCC5, un enfoque terapéutico breve para adolescentes con trastornos por consumo de cannabis, consiste en dos sesiones individuales de terapia de estimulación motivacional, (TEM), seguidas de tres sesiones de terapia cognitivo-conductual en un formato de grupo. Las dos sesiones individuales iniciales de la TEM tienen como objetivo principal aumentar la motivación de los adolescentes para redirigir su consumo de marihuana y prepararles para las sesiones de grupo a partir de una introducción al análisis funcional y al concepto de factores o situaciones desencadenantes. El propósito de las tres sesiones de grupo es evaluar a los participantes en el desarrollo de habilidades que tengan utilidad para detener o reducir el consumo de marihuana. Las sesiones de TCC centran su atención en las habilidades siguientes:

Habilidades básicas para rechazar el ofrecimiento del consumo de marihuana. Desarrollo de un plan para implicarse en actividades placenteras en las que no

estén presentes las drogas. Establecer una red social que sirva de apoyo para la recuperación. Afrontar situaciones de riesgo elevado Recuperación de una recaída, si se produce alguna.

La tabla que incluimos a continuación ilustra la secuencia de las cinco sesiones del tratamiento con TEM/TCC5. Las dos primeras sesiones, (individuales), tienen una duración aproximada de 60 minutos. Las tres sesiones finales, (de grupo), están programadas para una duración de 75 minutos.

Secuencia del tratamiento mediante, TEM/TECC5.

Sesión Modalidad Duración Enfoque terapéutico

Temas

Sesión 1 Grupo 60 min TEM Establecer el vínculo terapéutico y la motivación Revisar el informe personalizado de feedback.

Sesión 2 Grupo 60 min TEM Establecer metas Introducir el análisis funcional.Preparar para las sesiones de grupo

Sesión 3 Grupo 75 min TCC Habilidades para rechazar el consumo de marihuana con ejercicios de practicas de roleplay

Sesión 4 Grupo 75 min TCC Potenciar la red de apoyo social.Aumentar la implicación en actividades placenteras

Sesión 5 Grupo 75min TCC Afrontar situaciones de alto riesgo imprevisto y recaídas-

Aunque las dos primeras sesiones proceden de un plan de terapia estimulación motivacional y las tres sesiones restantes se centran sobre todo en intervenciones cognitivo- conductuales, es de esperar que a lo largo de las cinco sesiones se produzca cierto solapamiento de estos dos enfoques. Por ejemplo, se espera que los terapeutas hagan un uso eficaz, hasta cierto punto, de las intervenciones de TEM a lo largo de las cinco sesiones del tratamiento.

El establecimiento de un vínculo entre el terapeuta y los adolescentes es esencial. El terapeuta ha de facilitar este vínculo expresando un interés genuino y reaccionando sin juzgar la opinión de los adolescentes. Se anima a los terapeutas a utilizar un lenguaje familiar y similar al de los adolescentes participantes. En general, se les recomienda que trabajen de acuerdo con el enfoque de la TEM en las cincos sesiones del tratamiento, incluidas las tres sesiones de grupo que siguen el enfoque de la TCC.

En general, se aconseja a los terapeutas que sigan implementando las habilidades inherentes a la TEM, a través de las cinco sesiones por dos razones importantes. Primero, muchos pacientes seguirán mostrándose ambivalentes con respecto a la abstinencia de marihuana después de las dos sesiones de TEM previstas. Si el terapeuta continúa recurriendo a reflexiones y comentarios que estimulen el interés, será más probable que los pacientes manifiesten la motivación necesaria para abandonar el consumo de marihuana. En segundo lugar, se recomienda utilizar el estilo de la TEM, porque ayuda a evitar la posible reacción contra el poder autoritario de un terapeuta adulto que les dice a los adolescentes que deben. El estilo de la TEM potencia al máximo el diálogo de colaboración entre el terapeuta y el adolescente

Terapia de estimulación motivacional.

La terapia de estimulación motivacional o TEM, (Motivational Enhancement Therapy, MET), es un enfoque terapéutico basado en la premisa de que a los clientes les serán más fácil cambiar si se sienten motivados que si el terapeuta quien les obliga. La entrevista motivacional, el principal elemento de la TEM, fue creada por William R. Millar y Stephen Rollnick. Se trata de un modelo transteórico surgido a partir de distintas fuentes, tales como la teoría de las etapas de cambio, los enfoques que centran su atención en el cliente y las investigaciones que afirman que la conducta del médico está relacionada con una mejor respuesta del cliente.

Concepto clave.

Si el médico entiende los siguientes conceptos clave le será más fácil conocer y utilizar la terapia de estimulación motivacional.

Ambivalencia.

La ambivalencia se refiere a la mezcla de sentimientos del cliente ante un cambio. Por ejemplo, el cliente cree que dejar de fumar marihuana es en parte una buena idea pero al mismo tiempo no quiere dejar de hacerlo. La TEM presume que la ambivalencia ante un cambio es normal u esperable. Modificar una conducta problemática puede ser difícil y causar ansiedad y, a menudo implica abandonar actividades y/o relaciones personales de las que antes habíamos disfrutado. Sin embargo, incluso cuando las personas se dan cuenta de las posibles ventajas que conlleva abandonar una conducta negativa como es el abuso de sustancias, por lo general sienten que en parte quieren cambiar y en parte no. Al trabajar la ambivalencia, la tarea del terapeuta consiste en ayudar a los clientes a reconocer estos distintos sentimientos y hablar de ellos para inclinar la balanza a favor de un cambio.

Escucha reflexiva.

La escucha reflexiva se refiere a todas las afirmaciones del terapeuta que expresan su propia comprensión con respecto a lo que el adolescente le cuenta. Estas reflexiones pueden ser simples reafirmaciones de lo que el cliente dice, o pueden reflejar el significado o sentimiento que se esconde detrás de sus palabras. El siguiente ejemplo muestra cómo puede responder el terapeuta al cliente con cualquiera de estas reflexiones:

Cliente: Mis padres siempre están encima mío porque me coloco. Entran en mi cuarto para ver si encuentran algo, me escuchan a escondidas cuando hablo por teléfono, y a veces, hasta me siguen cuando salgo de casa.

Las siguientes son posibles respuestas del terapeuta:

Con una reflexión sencilla: (diciendo lo mismo que ha dicho el cliente pero con otras palabras): Te fastidian porque fumas marihuana y por ello no te pierden de vista.

Con una reflexión acerca del significado: (repitiendo el significado implícito que pueden tener las palabras): Como si siempre trataran de descubrir si te colocas y cuándo lo haces.

Con una reflexión sobre el sentimiento, (repitiendo lo que se cree que pretende comunicar el cliente en su afirmación): Parece como si te molestará que estén todo el rato pendientes de ti.

El terapeuta puede recurrir a cualquiera de estos tipos de reflexión para comunicar al cliente que le ha entendido. Recuérdese que cuando se pretende reflejar el significado o sentimiento del cliente que se esconde detrás de sus palabras, siempre hay implícito un elemento de suposición. Es importante que esta suposición sea fiel a lo que el adolescente ha dicho. Si éste no está de acuerdo con la suposición, el terapeuta no debe ponerse a la defensiva ni tratar de explicar dicha suposición. En lugar de ello, debería decir algo como: Cuéntame algo más, para que lo entienda mejor.

Para facilitar el cambio es crucial que la reflexión sea precisa. Si los clientes se sienten realmente comprendidos y creen que el terapeuta les acepta, estarán cada vez más abiertos a un posible cambio de conducta. Es importante reflejar con exactitud los distintos del cliente en lo que respecta a dejar de fumar marihuana. El terapeuta debe recurrir a reflexiones de doble filo, (reflexiones que reconozcan ambas caras de la ambivalencia del cliente adolescente), cuando quiera resaltar los distintos sentimientos del cliente. Por ejemplo:

Dices que realmente te gusta colocarte, pero te preocupa que pueda ser perjudicial para tu salud.

No estás seguro de querer dejar de fumar marihuana, pero, al mismo tiempo, no quieras volver a tener problemas con la ley.

Preguntas abiertas:

Las preguntas abiertas invitan a una respuesta elaborada, mientras que las preguntas cerradas son aquellas que pueden responderse con una sola palabra o con una respuesta muy breve. Para incentivar la motivación es mejor que el terapeuta haga preguntas abiertas que cerradas. A continuación se proporcionan algunos ejemplos de preguntas abiertas y de preguntas cerradas:

Preguntas abiertas Preguntas cerradasHáblame de tus primeras experiencias con la marihuana.

¿Qué edad tenías cuando fumaste marihuana por primera vez?

¿Cómo reaccionaron tus amigos ante el hecho de que asistieras a terapia?

¿Tienes algún amigo que no se coloque?. ¿Cuántos?

¿Qué hizo que asistiera a terapia? ¿Te obligó alguien a asistir a terapia?

Cuando el terapeuta recurre a preguntas abiertas, obtiene más información sobre los pensamientos y sentimientos del cliente relacionados con su consumo de marihuana, lo que probablemente le sirva de ayuda a la hora de estimular la motivación para un cambio.

Las cincos estrategias de la terapia de estimulación motivacional.

En su libro sobre los principios de la entrevista motivacional, Millar y Rollnick, describen las cincos estrategias principales a las que se recurre para aplicar este enfoque:

1. Expresar empatía2. Poner de manifiesto las contradicciones3. Evitar la discusión4. Allanar la resistencia5. Dar apoyo a la auoteficacia

1. Estrategia de la terapia de estimulación motivacional 1: Expresar empatía y aceptación.

El terapeuta de la TEM pretende transmitir respeto al cliente. Debe evitar cualquier tipo de comunicación que implique una relación de superioridad y/o inferioridad entre el terapeuta y el adolescente. Este enfoque terapéutico no se basa en la confrontación. Es importante que el terapeuta no dé la impresión de querer convencer a los clientes de que sus conductas son erróneas. Al contrario, el rol del terapeuta es una combinación de alguien que escucha y da apoyo, y de consultor experto. Gran parte de la TEM consiste en escuchar más en que decir.

La escucha empática y la reflexión cuidadosa son cruciales para facilitar el cambio. Si los clientes adolescentes se sienten verdaderamente comprendidos y aceptados por el terapeuta, estarán cada vez más abiertas a visitarle como consultor válido de su proceso personal de cambio.

El terapeuta de la TEM expresa empatía respecto a la ambivalencia del cliente sobre la posibilidad de dejar de consumir marihuana. Se anima al terapeuta a reflejar de un modo preciso los distintos sentimientos del cliente respecto a abandonar el consumo de marihuana. Se recomienda al terapeuta recurrir a las reflexiones de doble filo para mostrar su empatía ante los distintos sentimientos del adolescente. Por ejemplo:

Dices que en realidad te gusta la sensación que te provoca fumar hierba, pero que te preocupa que pueda estar dañándote el cerebro.

No éstas seguro de querer dejar de colocarte por completo, pero al mismo tiempo no quieres volver a tener problemas legales.

2. Estrategia de la terapia de estimulación motivacional : poner de manifiesto las contradicciones.

La motivación para el cambio se produce cuando las personas perciben contradicción entre dónde están y dónde quieren estar. Al emplear esta estrategia de la TEM, el terapeuta ayuda a los clientes a identificar la contradicción entre los efectos de consumir

marihuana ahora y cómo querrían que fueran sus vidas. El conocimiento de esta contradicción puede llevarles al deseo de un cambio.

En este caso, también es necesario que el terapeuta transmita, tal como se ha mencionado, el mismo respeto y empatía a los clientes.

Al desarrollar discrepancias, el terapeuta no pretende darle al cliente la impresión de que eres un perdedor porque fumas marihuana, sino reflejar las preocupaciones expresadas por el propio consumidor sobre el hecho de que consumir marihuana interfiere con el logro de sus objetivos. Por ejemplo:

Te gustaría que te dieran el trabajo en la tienda, pero supones que si fumas hierba puedes dar positivo en la prueba de detección de sustancias.

Es posible que los terapeutas descubran que muchos de los adolescentes que fuman marihuana no tienen demasiados objetivos, en especial en vistas al futuro inmediato. Por ejemplo:

Por un lado quieres seguir colocándote, pero por el otro te gustaría quitarte a tu madre encima.

Aunque sean incapaces de verbalizar algún objetivo específico, algunos clientes adolescentes quizás tengan una creencia vaga de que su vida podría ser mejor si dejaran de fumar marihuana. En estos casos, sigue siendo útil para el terapeuta expresar frente al cliente esta expectativa positiva, como en el siguiente ejemplo:

Quieres que tu vida sea mejor de lo que es ahora y crees que si dejar de fumar hierba, tu vida podría empezar a ir mejor, ¿Es eso?

En este ejemplo el terapeuta se cerciora de haber entendido correctamente al cliente preguntándoselo. Esto le da el segundo la oportunidad de corregir una reflexión imprecisa, y, en último término permite sentirse mejor comprendido.

Otro tipo de discrepancia del que puede ser útil tener conocimientos cuando se trabaja con clientes es la discrepancia entre cómo se ven a sí mismos ahora y cómo les gustaría verse. Por ejemplo, el terapeuta puede hacer la siguiente reflexión:

Dices que te sientes como un perdedor cuando te colocas tan a menudo y no te gusta verte así. Te gustaría sentirte bien contigo mismo, ¿Es eso?

3. Estrategia de terapia estimulación motivancional: evitar la discusión.

El estilo de TEM evita de un modo explícito la confrontación, que tiende a evocar resistencia. El terapeuta no pretende probar la validez de un argumento o convencer de éste a la fuerza. Cuando la TEM se realiza de un modo adecuado, es el cliente y no el terapeuta quien expresa argumentos a favor del cambio.

Si un cliente se vuelve cada vez más defensivo u hostil, el terapeuta debería pensar en la posibilidad de que hayan sido sus comentarios previos los causantes de esta reacción. Es

posible que le terapeuta hay pasado de un enfoque de TEM a una confrontación. En este caso, es necesario que el terapeuta reemprenda el estilo de la entrevista motivacional.

Otro clave para evitar la discusión es tratar la ambivalencia como algo normal y explorarla abiertamente mediante reflexiones de doble filo. Los siguientes son algunos ejemplos:

Te gusta ir de fiesta, pero crees que te arruina la vida.

O

Una parte de ti quiere dejar de fumar hierba, pero tienes miedo de echarla en falta.

Estas reflexiones ayudan al cliente a sentirse comprendido, y esta sensación disminuye su postura defensiva, así como la probabilidad de posteriores discusiones.

4. Estrategia de la terapia de estimulación motivacional: reducir la resistencia.

La estrategia de la TEM no fomenta combatir frontalmente la resistencia sino, al contrario allanarla. Cuando un cliente expresa oposición ante el cambio, es posible que el terapeuta sienta la tentación de responder con un argumento contrario. Sin embargo, si el terapeuta hace eso, es probable que el cliente defienda y posteriormente refuerce su postura inicial. El terapeuta puede allanar la resistencia haciéndose ver de un modo empático su vacilación ante el cambio y haciéndole saber después que será suya la decisión de cambiar y cuándo hacerlo. Por ejemplo:

Cliente: Sólo he venido porque el juez me ha obligado. No creo que fumar unos cuantos porros sea un problema.

Terapeuta: Estás aquí por obligación del juez. No quieres que nadie te diga lo que es un problema para ti. Algunas personas creen que al asistir a un programa como éste pueden obtener más información para decidir por sí mismo si fumar hierba les causa o no algún problema.

En este ejemplo, si el terapeuta hubiera respondido con un sermón en la línea de Ya ha tenido problemas con la ley por fumar hierba, así que para ti es sin duda un problema, probablemente el cliente habría reaccionado de un modo más resistente. Cuando se asegura a los clientes que la decisiones acercad de cambiar depende de ellos, a menudo enfocan la cuestión con una perspectiva más abierta.

Al asegurarles a los clientes que la decisión es cosa suya, es necesario que el terapeuta no intente ignorar las contingencias del entorno, implicaciones legales o límites paternos, que hagan que parezca que la decisión es menos opcional. Además, el terapeuta les transmite el mensaje de que es el cliente quien decide cómo influirían las posibles consecuencias en su forma de consumir marihuana.

A veces, los terapeutas creen que la resistencia significa que el cliente no coopera con la terapia. Sin embargo, en el enfoque de la TEM se considera que la resistencia del cliente es un signo de que puede haber algún problema con la conducta del terapeuta, por lo que se recomienda a este último cambiar de estrategia. Asimismo si los terapeutas se

dan cuenta de que están discutiendo con los clientes para convencerles y hacerles cambiar, es que algo ha sido mal durante la sesión. Es hora de detenerse y escuchar al cliente.

5. Estrategia de la terapia de estimulación motivacional: apoyar la autoeficacia.

Esta estrategia de la TEM consiste en hacer creer al cliente que puede cambiar y en darle apoyo. Esto es importante porque no es probable que alguien que piensa que tiene un problema grave se sienta inclinado hacia un cambio, a no ser que tenga la esperanza de poder conseguirlo. Aunque el cliente adolescente reconozca que la marihuana constituye un problema, es posible que sea reacio a dejarla o a reducir su consumo si no está convencido de que puede llevar a cabo este cambio de un modo satisfactorio. El papel del terapeuta es ayudar a los clientes a desarrollar y/o reforzar el sentido de la autoeficacia, que de hecho, pueden dejar la marihuana o reducir su consumo.

Para apoyar la autoeficacia, el terapeuta puede preguntarles a los clientes acerca de sus experiencias satisfactorias previas en los siguientes contextos:

Períodos previos de abstinencia o un menor consumo de marihuana. Resultado satisfactorio anterior al dejar o reducir el consumo de otras drogas o

de alcohol. Éxito anterior en la adquisición de autocontrol de otros hábitos problemáticos. Logro de metas previas, gracias al empeño puesto en ellas.

Es posible que algunos clientes no establezcan relación alguna entre los logros previos y la probabilidad de conseguir su objetivo respecto al consumo de marihuana. Aunque es probable que el terapeuta les ayude a entender esta relación. Por ejemplo:

Dices que fuiste capaz de resolver tu problema de bulimia. Eso está muy bien. Ya que fuiste capaz de resolver aquel problema, seguramente también podrás romper con el hábito de fumar marihuana.

Visión general de las dos primeras sesiones de terapia de estimulación motivacional.

Sesión 1: Terapia de estimulación motivacional. Sesión para crear motivación.

Puntos clave:

Establecer relación con el cliente. Familiarizar al cliente con lo que puede esperar de la terapia. Empezar el proceso de evaluación y conseguir motivar al cliente para

solucionar su problema con la marihuana.

Método de administración: terapia individual centrada en la TEM.

Fases y horarios de la sesión:

1. Establecer relación y orientar para la terapia, (20 min)2. Revisar el PFR y la reacción de los clientes ante éste, (30 min)3. Resumir la sesión del día y preparar la siguiente, (10 min)

Tiempo total: 1hora

Pasos de la intervención.

Fase 1, Establecer relación: Ésta es una parte muy importante de la terapia, durante la cual se conocen por primera vez el terapeuta y el cliente. El objetivo es conseguir que el este último crea que las sesiones de terapia serán seguro y de apoyo.El terapeuta debería empezar presentándose y exponiendo brevemente el propósito de este primer encuentro, es decir, conocer el cliente además de informarle y de interaccionar con él. El terapeuta puede informar al participante de que ya dispone de cierta información obtenida en el momento de la admisión o el proceso de derivación, pero que le parece mejor que sea él quien se la dé directamente.

La siguiente es la secuencia que se propone en la fase de la sesión en que se establece la relación:

Se empieza con una conversación informal y una revisión de los hechos demográficos en la que se intenta conocer un poco mejor al cliente. Por ejemplo, se le puede preguntar si estudia, y en el caso de que la respuesta sea afirmativa , en qué curso está su situación familiar, (dónde vive y con quién), y si tiene trabajo. Se trata de una charla general y breve para que quede tiempo suficiente para el resto de la sesión.

Si al cliente se le hace una pregunta abierta sobre qué motivos le llevaron a formar parte de esta terapia relacionada con el consumo de marihuana, es más probable que se presente la oportunidad algunas de las estrategias de la TEM descritas anteriormente en este manual terapéutico. Es importante hablar de los siguientes temas:

Cómo se empezó a fumar marihuanaCuantificación del consumo reciente.Si en algún momento antes de ahora ha intentado alguna vez dejar de fumar marihuana.Que pretende conseguir el cliente con la terapia.

Fase2, orientación de la terapia: Se le proporciona al cliente una copia de la hoja de presentación o bienvenida que le introduce en la terapia y resume los puntos principales. No es necesario hacer una lectura detallada durante la sesión.

Hoja de presentación o bienvenida.

Lo que puedes esperar de nosotros.

Ayuda en tu problema con la marihuana. La terapia consta de cinco sesiones, distribuidas en un período de 5 o 8 semanas. En primer lugar, hay dos sesiones individuales y posteriormente tres sesiones de grupo. El objetivo de las sesiones es darte apoyo e informarte sobre cómo afrontar el problema, y ayudarte con tus problemas relacionados con la marihuana. En las sesiones de grupo, tendrás la oportunidad de practicar algunas habilidades de afrontamiento y podrás establecer interaccionar con otros clientes del programa.

Terapia eficaz: Administrada por un terapeuta competente. Tu terapeuta es:

Terapia confindencial: Lo que nos cuentas en la terapia es confindencial, lo que significa que sin tu autorización no podemos hablar con nadie de lo que nos cuentas, a excepción de las personas mencionadas en el consentimiento informado. Sin embargo., si nos cuentas que tienes intención de autolesionarte o de causar daño a otra persona, o nos habla de abusos de niños o negligencia, nos veremos obligados por la ley a informar a quienes puedan proporcionarte ayuda o puedan ayudar a los demás.

Lo que te pedimos.

Asistencia: Te pedimos que seas puntual, en todas las sesiones programadas. Si tienes que cancelar alguna, llama por favor al siguiente número de teléfono del programa terapéutico para que te u terapeuta lo sepa con atenuación y pueda resolver a programarte la sesión.

La cabeza clara: Te pedimos que no consumas ningún tipo de droga y alcohol cuando debas reunirte con tu terapeuta. Creemos que sacarás mayor provecho de este programa si durante las sesiones no estas bajo los efectos de alguna droga.

Finalización de la terapia: Esperamos que asistas a todas las sesiones programadas. Sin embargo, si en algún momento crees que debería abandonar la terapia, te agradeceríamos que lo comentaras con tu terapeuta lo antes posible.

Fase 3: Resumen de la sesión.

En la última parte de la sesión se resumen los principales puntos expuestos por el cliente. Es importante preguntarle al cliente acerca de su actual disponibilidad para le cambio. Hay clientes que llegados a este punto son capaces de verbalizar su intención de cambiar, sin embargo, si un adolescente en concreto no se siente motivado para marcarse una serie de objetivos para el cambio, el terapeuta no debería presionarle para que lo hiciera. Las siguientes recomendaciones sirven para ayudar a aquellos clientes que verbalizan su intención de cambiar:

Si el cliente dice que quiere dejar de fumar marihuana o reducir su consumo, se le debe preguntar qué es lo que podría ayudarle a conseguir este objetivo. Es posible que varios de los clientes propongan ideas de manera espontánea, tales como pedir ayuda a los amigos o dejar de comprar marihuana. Debe reforzarse cualquier afirmación de este tipo. Si los clientes son incapaces de proponer ideas, se les debe ayudar. Por ejemplo, se les puede decir que algunas personas consideran que es útil alejarse de los amigos que consumen, y se les puede preguntar si creen que eso les ayudaría. Puede que algunas de estas ideas provengan directamente de la anterior conversación en torno al PFR. Conviene ayudar a los clientes a tomar una decisión en lo que respecta a la marihuana que aún poseen. Algunos clientes preferirán fumarse la marihuana que les queda, mientras que otros se sentirán mejor deshaciéndose de ella, (tirándola, quemándola, etc.)

Es posible que varios de los clientes no estén dispuestos a comprometerse a la abstinencia. Independientemente de si el cliente tiene la intención de dejar de fumar o d

reducir su consumo, es importante informarle de que se seguirá hablando de esta cuestión en la próxima sesión. Conviene preguntarle su opinión con respecto a la sesión llevada a cabo. Asimismo, debe concertarse una cita para la semana siguiente y debe anotarse el día y la hora en una tarjeta recordatorio.

Sesión 2: Terapia de estimulación motivacional. Sesión para establecer el objetivo.

Puntos clave:

Revisar progreso, pensamientos y reacciones hasta la sesión1.

Colaborar para establecer un objetivo u objetivos terapéuticos durante le resto de sesiones de la terapia.

Introducir el concepto de análisis funcional.

Preparar sesiones de terapia para el grupo.

Método de administración: Terapia individual centra en la TEM.

Revisar el progreso, (15 min)Establecer un objetivo, (20 min)Análisis funcional, (20 min)Preparación para el grupo, (5 min)

Tiempo: 1 hora en total

Fase 1. Revisión del progreso. Conviene empezare la revisión del progreso terapéutico preguntándole al cliente como le fue durante la semana pasada en lo que respecta a la cuestión de la marihuana. El terapeuta debería estar preparado ante posibles cambios de conducta, de pensamientos y sentimientos del cliente respecto a la marihuana. Antes de hacerle un montón de preguntas, es mejor dejarle que primero nos cuente cómo le ha ido en lo que a consumo o abstinencia se refiere. Conviene responderle con comentarios reflexivos, e intentando descubrir qué afirmaciones estimulan su propia motivación. Para conseguir una visión más completa de la conducta del cliente en relación con el consumo de marihuana, así como de sus pensamientos y sentimientos, es posible que quieran hacerse preguntas. Éstas pueden centrar su atención en:

Conductas relacionadas con el consumo de marihuana.

¿Cuánto fumaste durante la semana pasada, si es que lo hiciste?¿Qué ocurrió cuando estabas fumando?¿Has hablado con alguno de tus amigos acerca de tu intención de dejar de fumar?¿Te has leído el folleto Guide to Quitting Marijuana?. ¿Cuál fue tu reacción?

Pensamientos relacionados con el consumo de marihuana.

Parece como si hubieras reflexionado mucho sobre esta cuestión. ¿Por qué no me cuentas algo más de lo que piensas hasta ahora acerca de esta cuestión?¿Qué has pensando sobre el PFT que analizamos en la sesión anterior?

Sentimientos relacionados con el consumo de marihuana;

¿Cómo te sentiste después de fumar?Parece que tienes sentimientos distintos en lo que respecta a dejar o no de fumar. Cuéntame algo más sobre ello.

Mientras se escucha al cliente, es importante estar preparado para expresar empatía, proporcionar reflexiones de doble filo que sean adecuados, reforzar la eficacia del cliente y allanar la resistencia.

Después de conservar abiertamente durante unos 15 minutos, conviene desviar la atención hacia la fase de la sesión en la que debe establecerse un objetivo.

Fase 2: Establecer un objetivo.

Llegados a este punto es posible que el cliente ya haya manifestado cierta motivación para le cambio. Si es así, conviene sintetizarla, en caso contrario, debería procurarse reflejar los sentimientos del cliente acerca de si está o no dispuesto a comprometerse para el cambio.

Asimismo se debe explicar al participante que al poner por escrito el objetivo aumenta la probabilidad de que el resto de la terapia tenga sentido y/o resulte útil, y que es más probable que su resultado sea satisfactorio. Al trabajar con clientes que afirman no estar dispuestos a abandonar el consumo de marihuana, es importante informarles de que hay otros objetivos que les pueden ser útiles. Por ejemplo, es posible que algunos de ellos empiecen reduciendo el consumo de marihuana. Otros quizás tan sólo quieran marcarse el objetivo de saber más sobre las habilidades para dejar de fumar marihuana o reducir su consumo.

Se le debe proporcionar al cliente una copia de la hoja de objetivos y un bolígrafo par que pueda cumplimentarla durante la sesión. En una buena idea dejar que los clientes verbalicen cada apartado de la hoja de objetivos antes de escribir en ella. De esta forma, puede establecerse feedback con el terapeuta y éste puede hacer indicaciones sobre modificaciones antes de ensuciar el papel, sin que el cliente se sienta criticado. Si el objetivo es vago, insuficiente o inadecuado debe implicarse al cliente en un proceso de colaboración para revisarlo. Conviene ayudar con ideas a los clientes que se sientan abrumados. Es posible que de algunas de ellos surjan buenas ideas respecto a los pasos que pueden llevar a cabo para conseguir su objetivo. Si ello les resulta difícil, a continuación se proponen formas de hacerlo que les pueden ser de utilidad.

Puede decírseles que para algunas personas es más fácil reducir el consumo o dejar de consumir si evitan situaciones de abuso de sustancias y si les anima a tomar nota del modo en que podrían reducir este tipo de situaciones.

Se les puede preguntar acerca de cómo distraerse haciendo otra cosa en lugar de fumar marihuana.

Conviene notificarles que tendrán la oportunidad de aprende más sobre estrategias concretas para afrontar los problemas relacionados con la marihuana en las próximas tres sesiones.

Una vez completado la hoja personal de objetivos, debe comprobarse que figure la fecha y la firma del cliente. Aunque es probable que el terapeuta ya conozca la mayor parte de su contenido, conviene que le pida al cliente que se la lea en voz alta. Puede explicarle que al hacerlo se refuerza su motivación para conseguir el objetivo. Al final de la sesión es necesario pedirle autorización para hacer una fotocopia de esta hoja, que deberá guardarse junto con su historial.

Hoja personal de objetivos.

Este es mi objetivo en cuanto a mi consumo de marihuana:

Las siguientes razones son importantes para mi objetivo.

Los paso que pienso llevar a cabo para conseguir mi objetivo son:

Nombre Fecha

Fase 3: Análisis funcional.

Después de haber participado en las otras partes de la terapia dirigidas a mejorar la motivación y a empezar a resolver la ambivalencia, ahora los clientes deberían estar preparados para analizar qué función tiene la marihuana en sus vidas. En realidad, el trabajo preliminar ya se ha hecho. Este ejercicio se lleva a cabo justo ahora para ayudar a los clientes a entender que el consumo de marihuana no sólo ocurre, sino que se trata más bien de una actividad con antecedentes y consecuencias. El objetivo es que los clientes sean más conscientes de la existencia de estos factores, proporcionarles una mejor atención al proseguir las intervenciones de TCC y capacitarles para que puedan tomar mejor sus decisiones en el día a día.

Para comunicar el concepto de análisis funcional, el terapeuta puede empezar con una explicación de aprendizaje social sobre la abuso de marihuana. Mientras lleva a cabo esta explicación, puede centrar la atención en lo que el cliente ya ha contado para ilustrar los distintos puntos. El terapeuta debería intentar explicar el concepto con palabras sencillas, con conceptos que el cliente puede entender. A continuación se presenta un ejemplo de este tipo de explicaciones:

Quiero hablarte de lo que nosotros pensamos sobre los problemas relacionados con la marihuana. Cuando alguien tiene un problema relacionado con el consumo de marihuana, pensamos que se trata de un hábito negativo, parecido a otros hábitos como morderse las uñas o comer comida basura. Intentamos ayudar a la persona a descubrir por qué se ah mantenido este hábito. De este modo, si alguien quiere dejar el hábito y saber por qué sigue manteniéndolo, puede utilizar esta información para conseguir, ¿Para ti tiene sentido pensar en ello como un hábito ¿

Al cabo de un tiempo, si alguien se ha colocado a menudo en determinadas situaciones, el hecho de encontrarse en dichas situaciones puede hacer que dicha persona sienta ganas de colocarse. Es lo que se denomina desencadenante. Puede tratarse de cualquier cosa relacionada con la situación, como el momento del día, la persona con quien se está, o incluso algún tipo de música. Parece que para ti algunas de las cosas que les ha mencionado podrían ser desencadenantes, ¿Cuáles crees que son algunos de tus desencadenantes?

Otro tipo de desencadenante puede ser cómo se siente alguien. Algunas personas afirman tener más ganas de fumar marihuana cuando se sienten mal por ejemplo cuando se aburren, están nerviosas o enfadadas. Afirman que para ellos fumar es una forma de intentar afrontar los malos sentimientos.

Para otras personas los deseos de fumar marihuana aparecen sobre todo cuando se sienten felices o entusiasmados. ¿Para ti tiene algún sentido que alguien consuma para cambiar su estado de ánimo?

A veces las personas desarrollan ciertos pensamientos o ideas sobre su consumo, como: Mis amigos creerán que soy aburrido si no me coloco un poco, o sólo fumaré esta vez, u otras. Estos pensamientos e ideas influyen en si alguien consume o no.

Desencadenante:

¿Qué tipo de cosas suelen estar ocurriendo cuando tomas la decisión de fumar marihuana?

Pueden ser lugares personas, actividades, momentos o días, concretos y otros aspectos situacionales del consumo.

Pensamientos y sentimientos:

¿Puedes recordar qué pensantes y sentiste la última vez que fumaste?

Es probable que los adolescentes sena menos capaces que los adultos de identificar y etiquetar sus sentimientos. Puede que la terapeuta le sirva de ayuda ofrecer algunos ejemplos de cómo reconocieron sentirse algunos adolescentes antes de consumir, aburrido, enfadado, entusiasmado, triste). Asimismo, a algunos adolescentes les puede costar identificar sus propios pensamientos. Es posible que el terapeuta pueda descubrirlos mejor preguntando a los clientes que se decían a sí mismos en aquel momento.

Resultado positivos.

Es posible que algunos clientes, cuando se les pregunta acerca de que cosas buenas sacaron del hecho de consumir, intenten complacer al terapeuta no diciendo nada, sin embargo, puede que ello no permita hacerse una idea global del consumo del cliente. El terapeuta puede sonsacarle una respuesta más completa diciéndole algo como:

Probablemente había alguna cosa que te gustaba, o si no lo habrías dejado.

Resultados negativos

Conviene pedirle al clienta qué resultado negativos tuvieron lugar después de que consumiera marihuana. Si el cliente tiene problemas para responde algunas de estas preguntas, el terapeuta debería motivarle preguntándole sobre algunos de los aspectos tratados al revisar la lista de problemas del PFR, así como de otros problemas que el cliente haya mencionado hasta ahora. Por ejemplo, el terapeuta podría preguntar si el consumo influye de algún modo en las relaciones familiares del cliente.

Conviene mostrar al cliente cómo se han registrado sus respuestas en el formulario de conocimiento personal y preguntarle acerca de sus reacciones y preguntas. El terapeuta debería hacer una fotocopia de este ejemplo para la carpeta del cliente. El original y otra copia en blanco del mismo formulario son para el cliente, a quien se pide que los utilice para registrar otros episodios de consumo o craving que pueden ocurrir antes de la siguiente sesión, en cuyo caso deberá traerlos cumplimentados.

El saber es poder.

Conocimiento personal: ¿Qué ocurre antes y después de que consuma marihuana?Desencadenante Pensamientos y

sentimientosConducta Resultados

positivosResultado negativos

Lo que hace que aumente la posibilidad de que consuma marihuana

¿Qué pensaba?¿Qué sentía?¿Qué me dije a mí mismo?

¿Qué hice entonces?

¿Qué cosas buenas ocurrieron?

¿Qué cosas malas ocurrieron?

Fase 4. Preparación para el grupo.

Conviene recordarle al cliente que, tal como se le explicó cuando se incorporó al programa, las siguientes tres sesiones se realizan en grupo. Las reuniones de grupo será de 75 minutos de duración. Debe informarse de cuántos clientes participarán en el grupo, cuántos chicos y cuántas chicas, y de dónde tendrá lugar. Es importante explicar el formato de cada sesión de grupo:

Revisión de los problemas relacionados con la marihuana ocurridos durante la semana pasada.

Conversaciones sobre las nuevas habilidades de afrontamiento y su relación con los problemas del cliente.

Prácticas de nuevas habilidades de afrontamiento dentro del grupo.

Desarrollo de planes para practicar las nuevas habilidades de afrontamiento en casa.

A continuación debe revisarse con el cliente la hoja Información y requisitos: sesiones de grupo, que deberían firmar tanto el cliente como el terapeuta. Conviene preguntarle al cliente si desea saber algo más sobre el grupo, y también cómo se siente en lo que respecta a las próximas sesiones.

Es posible que los clientes expresen cierta ansiedad ante las sesiones de grupo. Si es así, conviene notificarles que esta ansiedad es normal y que probablemente disminuirá a medida que vayan involucrándose en el grupo. Conviene recordarles que es posible que otros clientes sientan un nerviosismo parecido. En el caso de un cliente particularmente nervioso, se le debe ayudar a encontrar formas de calmarse, (por ejemplo, sentándose al lado del terapeuta, respirando hondo, diciéndose a sí mismo que todo irá bien.)

Es importante que los clientes sepan que es probable que los distintos miembros del grupo se hallen distintas fases en lo que respecta a su motivación y disposición al cambio. Si un cliente expresa que se siente muy motivado para el cambio, conviene hablar de cómo conservar este sentimiento al enfrentarse con otras personas que quizás no están motivadas para dicho cambio. Si el cliente se siente negativo ante el cambio, se le puede preguntar cómo se siente por el hecho de pertenecer a un grupo de donde es posible que otros clientes dediquen más empeño a dejar de consumir. Puede resaltarse la ventaja de mantenerse abierto a una variedad de perspectivas. También se le debe hacer saber al participante que, si bien será aceptable que hable de sus distintos sentimientos, (incluidos los sentimientos positivos relativos a lo que el cliente cree que tiene de bueno la marihuana), deberá tener cuidado cuando lo haga para no desencadenar el deseo de fumar en quienes pretende dejarlo. Asimismo se le debe notificar que, independientemente de la disposición al cambio por parte de cada cliente, todas las perspectivas merecen respeto. Deben revisarse las normas del grupo para las siguientes sesiones, y posteriormente, establecer la siguiente sesión, para ello se le proporcionará

al participante una tarjeta recordatorio donde haya anotadas la fecha y la hora de la próxima sesión.

Antes de terminar la sesión, es importante acordarse de hacer una fotocopia de la hoja de objetivos personales y otra de la de conocimiento personal.

Información y requisitos: sesiones de grupo.

Las sesiones de grupo durarán 75 minutos. Por favor sé puntual y ven a todas las reuniones.

Si no puedes asistir a una de las reuniones de grupo, por favor llama al número…………con…………..de antelación. Si te saltas una sesión de grupo, se te pedirá que lar recuperes antes o después de la siguiente sesión.

Tu participación activa es importante para el grupo entero. Todos los miembros del grupo deberán escucharse unos a otros sin interrumpirse , respetando las opiniones de los demás, e interaccionar con los demás miembros.

Se respetará la confidencialidad de cada uno de los miembros del grupo. Lo que se dice dentro del grupo no sale de él, por favor, no hables de los que se dice en el grupo.

Para que le grupo sea un lugar seguro y positivo, no se permitirán las siguientes conductas:

Asistir a la reunión bajo los efectos de la marihuana y otras drogas.Hacer gestos o comentarios amenazadores.Exceso de profanidadVestir ropa relacionada con bandas.Comentarios, gestos o vestimenta sexualmente inadecuados.Contar batallitas y /o fanfarronear sobre el consumo de drogas y alcohol.Relaciones exclusivas.

Este tipo de conductas pueden llevar a que se pida al cliente que abandone el grupo.

He leído esta hoja formativa y estoy de acuerdo con cumplir los requisitos para que mi participación en el grupo sea positiva.

Cliente Fecha

Terapeuta Fecha

Terapia cognitivo-conductual.

Sesión 3: Sesión para rechazar el consumo de marihuana.

Puntos clave.

El círculo social del consumidor se reduce a medida que se incrementa el consumo de marihuana. Éste evita a sus amigos que no consumen y aumenta la socialización con consumidores.

Es crucial que los clientes que intentan dejar de fumar marihuana aprendan habilidades para rechazar el consumo.

Es preferible evitar a aquellas personas que representan un riesgo elevado para los consumidores, aunque no siempre resulte posible.

Los clientes deben aprender habilidades de rechazo para poder soportar las presiones adecuadamente.

Cuando se sientan presionados a consumir marihuana, los clientes deben actuar de forma inmediata y efectiva.

La práctica aumentará la posibilidad de que los clientes utilicen sus habilidades para rechazar la marihuana de forma efectiva cuando se sientan presionados.

Método de administración: terapia cognitivo-conductual de grupo.

Fases y horarios de la sesión:

Presentar a los miembros del grupo entre sí y revisar brevemente los progresos alcanzados, (20 min)

Revisar los ejercicios prácticos para la vida real, (cuestionarios de conocimiento personal), (10 min)

Trabajar las habilidades para rechazar la marihuana, (45 min)

Tiempo total: 75 min

Fase 1: Presentar entre sí a los miembros del grupo y revisar brevemente los progresos alcanzados.

La primera parte de la sesión se destina a que los miembros se presenten entre ellos y a repasar las normas, que deberían estar colgadas en la pared de la sala de la terapia. Para facilitar la concentración del grupo, conviene que el terapeuta le pida a cada uno de los participantes que comparte con los demás su objetivo en esta terapia. A continuación debe formular una pregunta abierta sobre cómo ha transcurrido la semana anterior, en relación con el consumo de marihuana. Puesto que la conversación resultante podría prolongarse hasta el final de la sesión, se recomienda al terapeuta que haga de moderador para disponer de tiempo para dar la información correspondiente a la sesión. Es posible que ello le resulte más sencillo si abre la sesión con una afirmación del tipo:

Antes de empezar con el tema de hoy, vamos a dedicar 10 min a escuchar como os ha ido esta última semana, con respecto a las cuestiones relacionadas con el consumo de marihuana.

Fase 2: Revisar los ejercicios prácticos para la vida real: A continuación, el terapeuta les pedirá a aquellos clientes que traigan el cuaderno de control personal que seleccionen un episodio que tengan anotado y que lo comportan con el grupo. En este momento, el resto del grupo y el terapeuta comparten sus impresiones de la lectura. Nuevamente, el escaso tiempo disponible impide entrar en detalles o comentar de un modo más amplio los ejemplos de cada uno.

En aquellas ocasiones en que ningún miembro del grupo, (sólo uno), traiga sus comentarios por escrito, el terapeuta deberá repartir copias en blanco de las hojas de trabajo para el conocimiento personal, (El saber es poder) para llevar a cabo un análisis funcional y pedirles que reconstruyan verbalmente un episodio de craving o de recaída ocurrido durante la última semana. Es necesario dejar tiempo para que se establezca feedback acerca de estos episodios. Si hay como mínimo dos miembros que han traído sus comentarios por escrito, el terapeuta debe limitarse a revisar este trabajo. Puesto que a los miembros le gusta llamar la atención del grupo, esto podría representar un incentivo para que la atención del grupo, esto podría representar un incentivo para que completaran los ejercicios. Es posible que algunas personas, al inventarse la respuesta de un modo apresurado en lugar de leer la que tienen escrita, se muestren excesivamente locuaces, se aprovechará mejor el tiempo si se dedica a aquellos clientes que tengan comentarios escritos.

Fase 3: Trabajar las habilidades para rechazar la marihuana:

Algunas de las indicaciones y habilidades que se describen a continuación se incluyen en el póster de las habilidades para rechazar la marihuana, que se utiliza como refuerzo visual de la información que se tratará en la sesión. El terapeuta debe explicar los siguientes aspectos relacionados con las habilidades para rechazar el consumo de marihuana:

Los consumidores de marihuana que han decidido dejarlo, a menudo se enfrentan a una situación que conlleva un riesgo elevado: que alguien les ofrezca fumar marihuana o

que les presione para consumirlas. ¿Alguna vez os han ofrecido fumar marihuana u os han presionado para hacerlo?, ¿En qué circunstancias?

Aparentemente, a medida que se incrementa el consumo se produce un efecto embudo o reducción de las relaciones sociales. El consumidor van descartando a los amigos que no consumen y su nuevo grupo de amistades se compone de otras personas que apoyan y fomentan el consumo prolongado. La relación con esas personas incrementa el riesgo de recaída.

Si se tiene en cuenta el incremento del riesgo asociado con la presión social, la mejor solución inicial es evitar aquellas situaciones en las que se produce el consumo marihuana. Puesto que ello no siempre es posible, o practicable, las habilidades para rechazar la marihuana son imprescindibles.

Para poder rechazar la marihuana se requiere algo más que la decisión sincera de dejar el consumo. Se precisan habilidades de autoafirmación específicas para actuar de acuerdo con esa decisión. Si se practica la manera de rechazar la marihuana puede reaccionarse más rápida y efectivamente ante una situación real.

En general las habilidades para rechazar el consumo de marihuana son:

Conductas no verbales.

Mantener firme. Habla con voz clara y sin vacilaciones. Si no podrían preguntarte si realmente piensa lo que estás diciendo.

Mantén un contacto visual directo con la otra persona. Aumentará la efectividad de tu mensaje.

Exige tus derechos. No debes sentirte culpable. Dejando de consumir marihuana no perjudicas a nadie, o sea que no debes sentirte culpable. En muchas situaciones sociales, los demás no siquiera sabrán si fumas o no. Tienes derecho a no consumir.

Conductas verbales.

La primera que deberías decir es NO. Si titubeas al decir No, los demás se preguntarán si realmente es lo que querías decir.

Aparte de decir No, puedes proponer una alternativa, alguna actividad divertida.

Cuando alguien te presione repetidamente, dile que deje de ofrecerte marihuana.

Cuando hayas dicho, No, cambia el tema de la conversación para evitar que derive hacia una discusión interminable sobre el consumo.

Debes evitar las excusas del tipo ahora estoy tomando medicación para el resfriado y las respuestas imprecisas como esta noche no. Porque implican que en alguna ocasión futura puedes aceptar un ofrecimiento de marihuana.

Sesión 4. Fomento del entorno de apoyo social y de actividad es alternativas.

Puntos clave:

El apoyo social produce un aumento de la seguridad en la propia capacidad de afrontamiento y representa una fuente de ayuda adicional para abandonar o reducir el consumo de marihuana.

Con frecuencia, las personas no reciben tanto apoyo como desearían.

Existen distintas fuentes posibles de apoyo: familia, amigos y conocidos.

Método de administración: terapia cognitivo- conductual de grupo.

Fases y horarios de la sesión:

Revisar los progresos, (15 min) Revisar el ejercicio práctico para la vida real, (10 min) Fomentar el apoyo,(35 min) Fomentar las actividades alternativas. (15 min)

Tiempo total: 75 min

Pasos de la intervención.

Fase 1, Revisar los progresos: Antes del inicio formal de la sesión de grupo, es preciso que el terapeuta les pida a los clientes muestras de orina para analizar si contiene droga. Conviene que el terapeuta controle que los clientes no entren en los aseso con objetos innecesarios, (abrigos, bolsos), cuando vayan a tomar la muestra. En el caso de que se utilicen aseos con capacidad para varias personas, debe asegurarse que los participantes entren de uno en uno. Cuando los clientes entreguen las muestras, el terapeuta debería fijarse en la temperatura de la tira que hay en el exterior del recipiente para comprobar que la orina sea reciente, ( es decir, que se halle en el intervalo de temperatura esperado). Es preciso informar a los clientes de que si no recogen la muestra de orina, o si la muestra es nula, se considerará que los resultados de su análisis son positivos, lo cual significa que se detectaron drogas en su muestra de orina. En el caso de que hubiera clientes que afirmaran que no pueden orinar antes de la sesión de grupo, el terapeuta deberá pedirles que esperen hasta después de la misma para hacerlo, Es posible que algún cliente diga que debe ir al aseo durante la sesión y que no puede

esperar hasta que termine. En esas circunstancias, es preferible que el terapeuta recurra a algún miembro del equipo de apoyo que no forme parte del grupo, para que controle al cliente mientras recoge la muestra de orina a que interrumpa al grupo para controlarle él mismo.

Cuando se hayan recogido las muestras de orina, el terapeuta puede dar comienzo a la reunión de grupo. Después de los saludos iniciales y de la puesta en día, el terapeuta debería empezar con una pregunta general sobre los progresos recientes. Por ejemplo:

Durante esta semana habéis trabajado la cuestión de la marihuana, ¿alguien ha tenido algún problema o alguna satisfacción que le gustaría compartir con el grupo?

Es preciso que el terapeuta deje bastante tiempo para que conversación, que fomente la interacción entre los miembros y les anime a explicar sus reacciones, y que aporte sus propias comentarios utilizando estrategias de la TEM y de la TCC cuando sea posible. Cuando observe que disminuye la intensidad de la conversación, o que han transcurrido 15 min, debe proceder a la parte de la sesión dedicada a revisar el ejercicio práctico.

Fase2. Revisar el ejercicio práctico para la vida real: Igual que en la sesión de la semana anterior, el terapeuta debe centrar su atención en quienes hayan realizado el ejercicio para la vida real, o no ser que sólo lo haya completado un cliente. Debe pedirles a los miembros que lean sus repuestas al ejercicio y al resto del grupo que las comente. También debe preguntar si algún miembro del grupo ha podido aplicar sus habilidades de rechazo en una situación real, y en ese caso, pedirle que cuente su experiencia y reforzar sus esfuerzos.

Fase 3: Fomentar el entorno de apoyo social y las actividades alternativas.

Esta fase de la sesión se inicia repasando los motivos para aumentar el apoyo:

El apoyo social aumenta la confianza en la propia capacidad de afrontamiento u constituye un recurso adicional.Con frecuencia, las personas no reciben tanto apoyo como desearían.Existe distintas posibles fuentes de apoyo: la familia, los amigos y los conocidos.

A continuación, el terapeuta debe concentrarse en explicar las habilidades de apoyo social, Para ello, se repartirá al grupo las hojas recordatorio de fomento de los apoyos sociales. Estas instrucciones se resumen en el póster correspondiente a esta sesión. Es preciso repasar las instrucciones con el grupo y pedirles que den ejemplos personales que se correspondan con alguno de los ítems del póster. Estas son las áreas incluidas en la hoja recordatorio y algunas sugerencias para explicarlas.

Fomentar los apoyos sociales.

¿Quién puede apoyaros?

1. Pensad en aquellas personas que, por lo general, os han dado apoyo anteriormente o en las que no tienen una idea preconcebida sobre vosotros, (Conviene animar a los miembros del grupo a buscar ejemplos personales).

2. Pensad en aquellas personas que, por lo general, han sido neutrales en el pasado, (que no tienen una idea preconcebida sobre vosotros)

3. Pensad en aquellas personas que, por lo general, no os han dado su apoyo con anterioridad, pero que podrían ofrecéroslo al observar vuestros esfuerzos.

4. Pensad en vuestra familia, amigos, conocidos o demás personas de vuestro entorno social, (Debería interrogarse al grupo sobre las categorías que no se hayan mencionado y que pueden aplicarse a sus miembros, por ejemplo, los profesores, religiosos, entrenadores, parientes lejanos, consejeros o guías.)

5. ¿Qué tipos de apoyo os resultará más útiles? (De nuevo, conviene pedirle al grupo que dé ejemplos de momentos de su vida en los que hayan requerido estos tipos de apoyo, o en los que puedan necesitarlos en el futuro).

Ayuda con la resolución de problemas: alguien a quien se le ocurran muchas opciones.

Apoyo moral: alguien que os anime y os comprenda.

Compartir la carga: ayuda para llevar a cabo vuestras objetivos.

Información: sobre actividades, transportes, cómo conseguir un empleo, etc.

Ayuda de emergencia: para pequemos prestamos, prestaros algún objeto necesario, llevaros en coche, etc.

6. ¿Cómo podéis obtener el apoyo que necesitáis?

Pedid lo que necesitéis: Hacedlo de forma clara y especifica.

El terapeuta debería hacerle al grupo una demostración de las siguientes formas de buscar apoyo. Es posible que prefiera sustituir el ejemplo incluido a continuación por una situación descrita por algún miembro durante la reunión.

Problema: El cliente quiere que un amigo le muestre su apoyo, compartiendo actividades que no se limiten a fumar marihuana.

Tipo de petición de ayuda. Ejemplo de respuesta

Indirecto Sólo quieres quedar conmigo para fumar hierba

Directo, pero sin especificar Me gustaría que quedáramos para otra cosa que no fuera fumar hierba.

Directo y especifico. Me gustaría quedar contigo, pero quiero dejar de fumar hierba.¿Te apetece ir a jugar a bolos el sábado pro la noche?

7. Conseguid apoyo por parte de más personas. Cuando trabajéis en un nuevo objetivo, como puede ser dejar la marihuana, es posible que necesitéis que sean más las personas que os apoyen. Convienen preguntarles a los miembros del grupo a quien más pueden solicitar su apoyo.

8. Ofreced vuestro apoyo a los demás. El terapeuta debe hablar con el grupo sobre el hecho de que cuando se ofrece apoyo a los demás también mejora la capacidad para recibirlo. También debe preguntarles su opinión al respecto.

9. Ofreced feedback a quienes os apoyen. Decidles si tu actuación os resulta útil, por el contrario, os causa dificultades. Conviene pedirle al grupo que ponga de ejemplo una situación en la que alguien intenta apoyarnos sin conseguirlo y de cómo podríamos hacérselo saber.

Fase 4. Fomento de actividades alternativas.

El siguiente ejercicio se incluye como posible complemento a esta sesión y debería realizarse cuando se disponga de 15 min, como mínimo. Las actividades divertidas constituyen una alternativa positiva a fumar marihuana. Conviene pedirle al grupo que proponga actividades alternativas divertidas y seguras que podrían realizarse en lugar de fumar marihuana.

El terapeuta debe informarles de que, en algunos casos, los consumidores habituales de marihuana han olvidado qué sensación produce llevar a cabo distintas actividades sin colocados y que ciertas cosas, que les parecen normales al hacerlas bajo los efectos de la marihuana, les resultan más amenas cuando no lo están. Abandonar o reducir el consumo de marihuana conlleva romper la asociación entre estas actividades y el hecho de estar colocado. Es posible que algunas personas que consumen marihuana opinen que esas actividades ya no les resultarán divertidas si ella, aunque con frecuencia se ven agradablemente sorprendidos al descubrir que éstas son tan divertidas, e incluso más, que cuando las llevaban a cabo bajo sus efectos. El terapeuta debe decirles que le gustaría que piensen en algunas actividades, saludables y amenas, que podrían resultarles divertidas sin, o en lugar de, consumir marihuana.

Ejercicio para realizar durante la sesión. Mientras el grupo se dedica a acumular las posibles ideas, el terapeuta debe escribirlas de forma que todo el grupo las vea.

Transcurridos varios minutos, conviene que el terapeuta consulte con los miembros del grupo si opinan que deberían añadir alguno de los elementos de esta lista a sus actividades cotidianas y, si es así, que las anoten en la parte inferior del diagrama del círculo social.

A continuación, deberá pedirles que rodeen con un círculo una de las actividades de la lista que estén dispuestos a realizar durante la semana siguiente, indicando cuándo, con

quién y cómo van a llevarla a cabo. Debe recordarles que la idea es llevar a cabo las actividades seleccionadas sin consumir marihuana, alcohol u otras drogas ilegales.

Diagrama del círculo social

Utiliza este diagrama para clasificar tu círculo de apoyo social, centrándote en las personas que podrían ayudarte en lo que respecta a tu consumo de marihuana.

Escribe tu nombre en el centro y a continuación los de las personas que te apoyan, y que podrían hacerlo para lograr tu objetivo. Sitúa a las personas que podrían resultarte de mayor ayuda en los espacios más cercanos a tu nombre. Rellena tanto espacios como puedas.

Proyecto hombre, María

Juan

Alejandro

Asociación contra la droga,

Florentín

Javier

Luís

Jessica

Manolo

Luisa Fernanda

Pablo

Sesión 5. Planificación de las emergencias y afrontamiento de las recaídas

Puntos clave:

La preparación de las emergencias, (situaciones imprevistas que comportan un riesgo elevado de recaída), incrementará las posibilidades de afrontarlas de un modo eficaz.

Es preciso que el grupo haga una sesión creativa para identificar acontecimientos que puedan provocar una recaída.

Se introducirá el enfoque de la resolución de problemas como método para afrontar los acontecimientos imprevistos.

Es probable que la recaída provoque sentimientos de culpabilidad y vergüenza, lo cual agrava el problema

Las emergencias y las recaídas deben utilizarse como oportunidades para aprender.

Método de administración: terapia cognitivo-conductual de grupo.

Fases y horarios de la sesión:

Revisar los progresos, (15 min) Revisar el ejercicio para la vida real, (15 min) Planificar las emergencias y afrontar las recaídas, (35 min) Conclusión, (10 min).

Tiempo total: 75 min.

Pasos de la intervención.

Fase 1: Revisar los progresos: Como en las sensaciones de grupo precedentes, ésta se inicia con la revisión de los progresos alcanzados. El terapeuta estimula la conversación sobre los progresos o problemas ocurridos durante la última semana mediante una pregunta general. Durante esta fase de la sesión, el terapeuta propondrá comunicar al grupo los resultados de los análisis de orina llevados a cabo para determinar su contenido en drogas en cinco estrategias de la TEM de la página 28 para consultar las recomendaciones sobre cómo analizar estos resultados. El terapeuta debería recordarles a los miembros del grupo que ésta será la última sesión de terapia.

Fase 2. Revisar el ejercicio práctico para la vida real.

El terapeuta pedirá a los miembros del grupo que lean en voz alta sus respuestas al ejercicio práctico para buscar y ofrecer apoyo, mientras los demás aportan el feedback. Es importante que refuerce sus intentos por aplicar a la vida real las habilidades para

fomentar la cadena de apoyo social. En el caso de que algunos clientes aún no hayan puesto en práctica dichas habilidades, se les debe animar a que lo intenten lo antes posible y pedir que se comprometan a ello.

Si durante la sesión 4, se ha podido llevar a cabo la parte relativa a las actividades alternativas, el terapeuta debe pedirles a los clientes que relaten cómo se cumplieron sus planes para aumentar estas actividades, ¿Consiguieron hacer lo que habían planeado?. ¿Cómo les fue?. ¿Disfrutaron con la actividad o no?. En caso de que respondan negativamente, ¿Qué fue lo que les impidió disfrutarla?

Fase 3: Planificación de las emergencias y afrontamiento de las recaídas.

Incluso cuando alguien evita las situaciones relacionadas con el consumo de marihuana, sabe cómo rechazar este tipo de ofrecimientos, intensifica su sistema de apoyo y planifica actividades alternativas positiva, puede encontrarse frente a situaciones imprevistas que comportan un riesgo elevado de consumo, (emergencias) y recaer.

Ejercicio para realizar durante la sesión: reflexión colectiva para identificar una posible situación de emergencia. Para las personas que intentan dejar de consumir marihuana, una situación de emergencia consiste en circunstancias imprevistas que incrementa el riesgo de que acaben consumiendo. Se pide al grupo que lleva a cabo una sesión creativa para identificar qué tipos de emergencias pueden surgir. Entretanto, el terapeuta hace una lista en la pizarra con las respuestas del grupo. Tras dejarles reflexionar un rato sin intervenir, debería hacerles sugerencias para dar con los tipos de emergencia que puedan haber omitido. A continuación se proporcionan algunos ejemplos de situaciones de emergencia.

Tipo de emergencia Ejemplo de emergenciaDesencadenante imprevisto Encontrarse con gente que consume

drogas en una fiesta sin alcohol ni drogasDistanciamiento social Amigo que se muda, ruptura con el

novio/aProblemas con los estudios No se produce un ascenso esperado,

suspender un examenAdaptarse a una situación nueva Mudarse a otra ciudad, separación de los

progenitores Nuevas posibilidades Un nuevo empleo, tener que atender a un

familiar enfermo

Explicación del modelo de resolución de problemas: Estas pautas breves del modelo de resolución de problemas se inspiran en Treating Alcohol Dependence: A doping skills Training Guide que formula las siguientes preguntas:

1. ¿Tienes algún problema?. Acepta que tienes un problema. Debemos buscar las pistas que nos da nuestro cuerpo, nuestros pensamientos y sentimientos, nuestras conductas, nuestras reacciones frente a los demás y sus reacciones frente a nosotros.

2. Qué problemas tienes? Identifica el problema. Descríbelo con la mayor exactitud posible, Descomponlo en varios elementos que puedas resolver más fácilmente.

3. ¿Qué puedo hacer?. Considera diversos enfoques para solucionar el problema. Intenta imaginar tantas soluciones como puedes. Reflexionar acerca de si puedes actuar para modificar la situación o cambiar tu actitud respecto a ella.

4. ¿Qué ocurriría si?. Selecciona el enfoque más prometedor. Reflexiona sobre todos los aspectos positivos y negativos de todos los enfoques posibles y selecciona el que tenga mayores probabilidades de resolver el problema.

5. ¿Ha funcionado? Aplica el enfoque seleccionado y evalúa si eficacia. Después de probar el enfoque en las condiciones adecuadas, ¿tienes la impresión de que funciona?. En caso contrario, piensa qué puedes hacer para reforzar el plan, o abandónalo y prueba con alguna de los demás enfoques posibles.

Ejercicio práctico de grupo: resolución de problemas en las situaciones de emergencia.

El terapeuta debe pedirle al grupo que seleccione una de las emergencias obtenidas en el ejercicio anterior para, a continuación, preguntarles a sus miembros si están seguros de haber identificado claramente el problema y pedirles que encuentren distintas soluciones, que anotará en un lugar visible para todos. Ahora debe decirle al grupo que evalúen cada una de las soluciones posibles y que seleccione aquella que considera la mejor opción. Mientras se lleva a cabo este ejercicio, es importante explicar cómo encajan los pasos de la sesión creativa en el modelo de resolución de problemas.

Conversación de grupo: afrontar las recaídas. Es preciso iniciar una conversación con el grupo sobre la manera de afrontar una recaída que puede producirse en respuesta a una situación imprevista que comporta un riesgo elevado de consumo. Éstos son algunos de los puntos que deberían exponerse:

Las recaídas son habituales durante la recuperación. La importancia reside en la actuación frente a una recaída. Es posible que los clientes opinen que con una sola recaída se arruinan todo el programa de recuperación y que lo abandonen por este motivo. Se les debe informar de que esta suposición no siempre resulta acertada.

Los clientes pueden aprender de las recaídas: El terapeuta debe decirles que, si analizan las circunstancias de la recaída, pueden identificar las situaciones que deben evitar o los cambios que deben realizar en sus habilidades de afrontamiento.

Es posible que, después de recaer, los clientes decidan reanudar su intento de vivir sin marihuana. Es preciso pedirle al grupo que aporte propuestas de

posibles métodos para continuar con la abstinencia. El terapeuta ayudará al grupo a analizar estas sugerencias:

1. Es preciso deshacerse de cualquier resto de marihuana.2. Conviene pedir apoyo3. Deben adoptarse conductas positivas en lugar de fumar.4. Es importante recordar por qué motivos se quiere dejar de consumir

Plan de emergencia personal.Plan para:

Nombre:

- Éstas son algunas de las posibles emergencias para las que debo estar preparado:

- Cuando se produzca alguna de estas situaciones de emergencia, intentaré afrontarla de la siguiente manera:

- Haré lo siguiente:

Estudiar detalladamente la situación. Para tranquilizarme: Para distraerme:

1. Ejercicio físico. ¿Cuál?2. Actividades relajantes, ¿Cuáles?3. Escuchar música, leer un libro o una revista, ver la televisión, ir al cine,

¿Cuál de ellas?4. Actividades creativas, (escribir, pintar, bailar), ¿Cuáles?

- Pedir ayuda a alguien o llamarle por teléfono

Personas que pueden ayudarme

Nombre Número de teléfono.

No haré lo siguiente:

1. Fumar marihuana, beber alcohol, consumir drogas.2. Actuar sin pensar.3. Exaltarme excesivamente4. Aislarme o mantenerme alejado de las personas que se preocupan por mí.5. Permanecer en una situación que comparte un riesgo elevado de consumo.

En caso de que la situación de emergencia comporte una recaída en el consumo de marihuana, los siguientes pasos me serán útiles para dejarlo…………………….

Fase 4. Conclusión.

Los 10 minutos finales de la sesión de grupo se reservan para conservar sobre la conclusión de la terapia. Se preguntará a los miembros del grupo cuál ha sido su experiencia en la participación con el grupo y se les permitirá interactuar entre ellos con el terapeuta. Este debería intentar que la interacción entre los compañeros sea positiva y que contenga elementos de apoyo.

Además, deberá preguntar a los participantes cuáles son sus objetivos en relación con la marihuana de ahora en adelante. Una vez transcurridos estos 10 minutos, se termina la terapia de grupo.