interrupción de la destrucción causada por la pancreatitis aguda

26 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 4

Interrupción de la destrucción causada por la

PANCREATITIS AGUDA

Conducto con inflamación y obstrucción

Duodeno

Conducto pancreático

Hemorragia

LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS de pancreatitis aguda tienen una gravedad leve y un carácter reversible, pero la pancreatitis necrosante conlleva una tasa de mortalidad de hasta el 50%. Incluso en los casos en que no existe necrosis, la mortalidad causada por la pancreatitis en Estados Unidos alcanza el 9%1,2.

Debido a que las hormonas y las enzimas elaboradas por el páncreas realizanmuchas funciones vitales, la pancreatitis aguda causa problemas y complicacionesde carácter sistémico que afectan a todo el organismo. En este artículo se describe

lo que ocurre cuando el páncreas se ataca así mismo, y veremos también la manerade reconocer el problema y la forma de

cuidar a un paciente con este tipo deinflamación. En el cuadro anexo Un vistazo

al páncreas hay detalles relativos a laanatomía y la función pancreáticas normales.

Entre las distintas causas de la pancreatitisaguda están la coledocolitiasis, el alcoholismo,

los traumatismos, ciertos medicamentos (como lafurosemida, los estrógenos y los corticoides) y algunas

infecciones víricas (como la causada por el virus de lainmunodeficiencia humana [VIH]). En algunos casos, la causa

es desconocida1,3.Aproximadamente el 80% de los casos de pancreatitis aguda presentan

una gravedad leve. Denominada pancreatitis edematosa o intersticial, esta forma de afectación del páncreas dura típicamente de 3 a 5 días y se resuelveespontáneamente. Alrededor del 20% de los casos de pancreatitis corresponden a la denominada pancreatitis aguda necrosante o grave y tienen una intensidadmucho mayor4.

¿Qué es lo que digiere al páncreas?En la pancreatitis aguda, el bloqueo de la eliminación de las enzimas pancreáticas dalugar a un incremento importante de su concentración en el interior del páncreas, loque desencadena la autodigestión de este órgano. La lesión del páncreas y de lostejidos adyacentes inicia la liberación de mediadores de la inflamación(complemento, bradicinina, interleucinas como el factor de necrosis tumoral,histamina y prostaglandinas). El paciente desarrolla una respuesta inflamatoria convasodilatación, broncoconstricción e incremento de la frecuencia cardíaca, con lossignos y los síntomas del shock. Estas sustancias inflamatorias y vasoactivas tambiéndan lugar a un desplazamiento de los líquidos hacia el tercer espacio, con pérdidade líquidos gastrointestinales (GI), íleo e insuficiencia renal de causa prerrenal5.

El incremento de las concentraciones de glucosa en sangre estimula aún más lasalida de líquidos del interior de los vasos por una modificación de la osmolaridadsérica. Los valores de la glucemia aumentan debido a que la pancreatitis agudaaltera la función endocrina del órgano y reduce la producción de insulina.

Reconocimiento de los signos y los síntomasLos síntomas iniciales de la pancreatitis aguda pueden ser anorexia, náuseas,vómitos y dolor abdominal (dolor difuso o localizado en la parte media delepigastrio, con irradiación hacia la espalda). El dolor abdominal, que constituye el síntoma cardinal de la pancreatitis aguda, puede tener inicialmente un caráctersordo y convertirse después en un dolor agudo, pero generalmente es intenso.

Nursing. 2008, Abril 27

Objetivo general. Proporcionar al profesional de enfermería unapanorámica general de la pancreatitisaguda.Objetivos de aprendizaje. Tras lalectura de este artículo, usted será capazde:1. Describir los factores de riesgo para

la pancreatitis aguda.2. Identificar los signos y síntomas

de la pancreatitis aguda.3. Indicar las opciones terapéuticas en

los pacientes con pancreatitis aguda.

Sepa cómo tratar esta inflamación potencialmente mortal que afecta a un órgano vital.

Susan Simmons Holcomb, RN, ARNP,BC, PhD

Edema y necrosis grasa


Este dolor puede empeorar tras el consumo de comidas grasas o la ingestión de alcohol1,3.

Inicialmente, los signos vitales del paciente pueden sernormales o bien se puede observar un incremento de la presiónarterial asociado con taquicardia y fiebre. El desplazamiento delos líquidos alrededor del páncreas puede dar lugar a derramepleural, con mayor frecuencia en el lado izquierdo. En lapancreatitis necrosante se pueden observar los signos de GreyTurner y Cullen, que corresponden a equimosis en las zonaslumbar y periumbilical, respectivamente.

Debido a la irritación peritoneal, el paciente puedepresentar sensibilidad dolorosa de manera difusa o con signosde defensa muscular en la palpación abdominal. Ladisminución o la ausencia de sonidos intestinales indica elíleo concomitante secundario al desplazamiento de loslíquidos causado por la respuesta inflamatoria.

Etapas de la valoraciónSi usted está realizando la historia clínica de un paciente queacaba de llegar al servicio de urgencias con un cuadro de dolorabdominal, debe preguntarle por los factores de riesgo de lapancreatitis: problemas con la vesícula biliar, consumo excesivode alcohol, hiperlipemia, enfermedades víricas recientes ytraumatismos abdominales también recientes. Por otra parte, debeconseguir información sobre las posibles alergias del paciente,incluyendo las correspondientes a los fármacos. Tiene tambiénque realizar una lista completa de los medicamentos que toma,incluyendo los que requieren receta, los que no requieren receta,los suplementos nutricionales y los preparados de herbolario.

Las pruebas diagnósticas son el hemograma completo y elperfil metabólico, la determinación de las concentraciones deamilasa y lipasa, el perfil lipídico y las pruebas de la funciónhepática. Si el paciente presenta una pancreatitis aguda, elhemograma completo mostrará lo siguiente:

• Un incremento del recuento leucocitario (tambiéndenominado leucocitosis).• Una posible hemoconcentración si el paciente presentahipovolemia.• Una disminución del número de plaquetas(trombocitopenia).

El perfil metabólico puede mostrar un incremento de laglucemia, una elevación en los resultados de las pruebas de lafunción hepática, un aumento de las concentraciones séricasde amilasa y lipasa, y una disminución de la albúmina sérica.Las concentraciones de calcio pueden estar aumentadas odisminuidas. Los valores de electrólitos dependen de lasituación volumétrica del paciente y de su función renal.

La amilasa se incrementa de manera temprana durante lasdos primeras horas desde el comienzo de los síntomas, ytambién disminuye rápidamente (durante las primeras 36 h).Sin embargo, las concentraciones de amilasa no sonespecíficas del páncreas, y por ello su utilidad puede serinferior a la de las concentraciones de la lipasa, a menos queel paciente sea atendido en fases muy iniciales.

La lipasa es más específica de la pancreatitis aguda; seincrementa a partir de las 4-8 primeras horas, alcanza su nivelmáximo a las 24 h y permanece elevada durante al menos

14 días. Los resultados de esta determinación se puedenobtener en 10 min mediante un kit específico dedeterminación enzimática. Las concentraciones de la lipasacon un valor al menos 3 veces superior al rango normal (10 a 140 unidades/l) indican pancreatitis aguda1,3,6.

Para descartar otras causas de dolor abdominal ypancreático (como los cálculos biliares y los seudoquistespancreáticos) es necesario realizar una tomografíacomputarizada (TC) o una ecografía abdominal.

Un vistazo al páncreas

El páncreas, situado por detrás del estómago, es unaglándula que lleva a cabo funciones endocrinas yexocrinas, y que desempeña numerosos papeles en elorganismo. Puesto que la pancreatitis aguda interfierecon estas funciones, puede ser muy peligrosa o inclusomortal si no se trata rápida y apropiadamente.

Las funciones endocrinas son la producción y lasecreción de las sustancias siguientes:

• Insulina, por parte de las células beta. La insulinaconvierte la glucosa en glucógeno y reduce lasconcentraciones de glucosa en sangre.• Glucagón, por parte de las células alfa. El glucagónconvierte el glucógeno en glucosa en las situaciones enque el organismo necesita incrementar lasconcentraciones sanguíneas de glucosa.• Somatostatina, por parte de las células delta. Lasomatostatina inhibe la liberación de hormonas como la hormona de crecimiento, la corticotropina, la insulina y la gastrina.

Las funciones exocrinas son la producción y lasecreción de enzimas digestivas por parte de las célulasacinares. La tripsina, la amilasa y la lipasa metabolizan,respectivamente, las proteínas, los hidratos de carbono ylas grasas. Normalmente, estas enzimas no se activanhasta que llegan al intestino. En la pancreatitis, lasenzimas se acumulan en el páncreas, presentanactivación e inducen la autodigestión del tejidopancreático. El páncreas está constituido por 2 tiposprincipales de tejido: los ácinos y los islotes deLangerhans.

Ácinos pancreáticos

Islote de Langerhans

Células alfaCélulas betaCélulas delta

Hematíes


La TC se considera el estudio de imagen de referencia, pero puede ser negativa en hasta el 30% de los pacientes con pancreatitis aguda6,7.

Hay 2 sistemas de puntuación que se pueden utilizar paradeterminar el pronóstico de un paciente con pancreatitisaguda (véase el cuadro anexo Determinación del pronóstico delpaciente). La combinación de estas puntuaciones con losresultados obtenidos en la TC y con la puntuación más alta de la proteína C reactiva (un indicador de la necrosispancreática) puede mejorar la predicción pronóstica.

Cuidados de apoyo: preservación y protecciónEl tratamiento de la pancreatitis persigue la preservación de lafunción pancreática normal y la prevención de lascomplicaciones que pueden causar insuficiencia de distintosórganos y la muerte del paciente. Sus intervenciones sedirigen a 3 objetivos principales: aplicación de cuidados deapoyo, limitación de las complicaciones sistémicas yprevención de la necrosis pancreática.

Los cuidados de apoyo son la hidratación intravenosa (i.v.),el reposo intestinal, el soporte nutricional, el control del dolory la observación. De la misma manera que en otros cuadrosagudos, su prioridad principal es la valoración y elmantenimiento de la vía respiratoria, la respiración y lacirculación del paciente. Es necesaria la determinación de laSpO2 con provisión de oxígeno suplementario si estuvieraindicado.

Debido a que la hiperglucemia da lugar a un incremento dela osmolaridad con pérdida de líquidos, hay que proceder a lareanimación mediante líquidos para mantener la circulación.Administre una solución isotónica como la de cloruro sódicoal 0,9% o la solución de cloruro sódico compuesta. Coloqueasimismo la sonda vesical permanente y determine lasentradas y salidas de líquidos. Por otra parte, controle lossignos vitales y realice un estudio analítico que incluya la

glucemia, los electrólitos, los triglicéridos, las pruebas de lafunción hepática y las pruebas de la función renal.Finalmente, administre insulina, según esté prescrito.

El paciente no puede tomar nada por vía oral con objeto dereducir la secreción de enzimas digestivas. Se puedenprescribir medicamentos como somatostatina, octreótida einhibidores de la proteasa, para reducir la secreción deenzimas pancreáticas. El paciente también puede requerir unasonda nasogástrica para el alivio de la distensión abdominal yde los vómitos asociados al íleo.

Los resultados de los estudios de investigación másrecientes apoyan la retirada de los consumos por vía oral y laalimentación enteral temprana a través del yeyuno, lo queevita la liberación de enzimas pancreáticas. La alimentaciónenteral temprana, iniciada a las 24-48 h del comienzo de laenfermedad, potencia la función del sistema inmunitario ypuede ser útil para prevenir complicaciones como la atrofiaGI y la intensificación de la inflamación8. La alimentaciónenteral es preferible a la parenteral, puesto que es másfisiológica, tiene un coste económico menor y se acompaña demenos complicaciones.

Los nutrientes estudiados son la glutamina, que presentadeficiencia en los pacientes con pancreatitis aguda; los ácidosgrasos omega-3, que pueden reducir los triglicéridos y lainflamación, y los nucleótidos, que potencian la funcióninmunitaria9. En un estudio se obtuvieron buenos resultadoscon la administración de antioxidantes, fibra y bacteriasproductoras de ácido láctico, con el objetivo de reponer lascolonias de Lactobacillus y de otras bacterias intestinalesnormales10.

Las directrices de nutrición diaria relativas a la alimentaciónenteral son las siguientes: 25-35 kcal/kg de peso corporal;1,2-1,5 g de proteínas/kg de peso corporal, 3-6 g de hidratosde carbono/kg de peso corporal, y 2 g de grasas/kg de pesocorporal (en ausencia de hipertrigliceridemia)6. Si la

Determinación del pronóstico del paciente

Hay 2 sistemas de puntuación que se utilizan para determinar el pronóstico de un paciente con pancreatitis aguda.

Criterios de Ranson Criterios modificados de Glasgow (evaluados a las 48 h)Por cada ítem positivo se aplica 1 punto. Por cada criterio cumplido se aplica 1 punto. La puntuación máxima es de 11. La puntuación máxima es de 8.

Criterios en el momento de Criterios a las 48 horas: • Edad > 55 años.la hospitalización: • Recuento leucocitario > 15.000/mm3

• Edad > 55 años. • Disminución del hematócrito > 10%. • Concentración de glucosa > 182 mg/dl.• Recuento leucocitario • Aumento del nitrógeno ureico • Concentración de nitrógeno ureico sanguíneo > 45 mg/dl.

> 16.000/mm3. sanguíneo hasta una cifra > 5 mg/dl. • Concentración de lactato deshidrogenasa > 600 U/l.• Glucemia > 200 mg/dl. • PaO2 < 60 mmHg. • Calcio < 8 mg/dl.• Concentración de lactato • Déficit de base > 4 meq/l. • Albúmina < 3,2 g/dl.

deshidrogenasa > 350 U/l. • Calcio < 8 mg/dl. • PaO2 < 60 mmHg.• Concentración de aspartato • Secuestro estimado de líquidos > 6 l.

aminotransferasa > 250 U/l.

Puntuación en ambos sistemas:0-2 puntos: riesgo de mortalidad inferior al 1%; 3-4 puntos: riesgo de mortalidad del 16%; 5-6 puntos: riesgo de mortalidad del 40%; 7 o más puntos:riesgo de mortalidad del 100%.


alimentación enteral no da buenos resultados al cabo de 5-7 días, puede ser necesaria la alimentación parenteral. Esimportante un control estrecho del paciente para prevenir lahiperglucemia, que exacerba la inflamación, y para mantenerun control estricto de la glucemia2.

La pancreatitis aguda es un proceso intensamente doloroso, de manera que el control del dolor debe tener una prioridadimportante. Usted debe valorar regularmente el dolor del pacienteutilizando para ello una escala de valoración de la intensidad deldolor válida y fiable, e interviniendo apropiadamente mediante la administración de opiáceos por vía i.v.

La investigación actual ya no apoya la administración depetidina más que la de otros opiáceos en los pacientes conpancreatitis aguda. A pesar de que anteriormente seconsideraba que la petidina se acompañaba de unaprobabilidad menor de espasmo del esfínter de Oddi,realmente todos los opiáceos pueden causar un cierto gradode espasmo. Debido a que el metabolito tóxico de la petidina(norpetidina) puede causar convulsiones, este fármaco ya noes el opiáceo de elección para el tratamiento del dolor en lospacientes con pancreatitis aguda3,5.

Una vez que el dolor del paciente se ha mantenido bajocontrol durante al menos 24 h, puede reanudar el consumode alimentos por vía oral. Para ello, se administran líquidossuaves durante 24 h, y después se incrementa gradualmentela dieta según lo tolerado. Es necesario evitar los alimentosgrasos, ya que pueden desencadenar dolor. Si recidivara eldolor, se vuelve a la situación de ausencia de administraciónde alimentos por vía oral durante 24 h o hasta quedesaparezca el dolor; después se reanuda el proceso dereintroducción de la dieta.

A medida que el paciente vuelve a comer, usted debeobservarle por la posible reaparición del dolor, las náuseas,los vómitos y la diarrea. Tiene que avisar al médico si el paciente presenta reacciones adversas frente a la ingestiónde alimento.

Limitación de las complicaciones sistémicasLa intervención temprana, con identificación de la causa de lapancreatitis y eliminación de la misma si es posible, es unamedida útil para prevenir la aparición de complicacionessistémicas. Por ejemplo, si la causa subyacente es unacolecistitis, la eliminación de los cálculos biliares o laextirpación de la vesícula biliar pueden revertir la pancreatitis.En los pacientes cuya pancreatitis se debe al abuso del alcoholpueden ser necesarios la vigilancia y el tratamiento delsíndrome agudo de abstinencia del alcohol. Usted debesolicitar la consulta al psiquiatra y a la unidad derehabilitación alcohólica, según convenga.

En un paciente cuya pancreatitis se debe a una concentraciónelevada de triglicéridos (superior a 1.000 mg/dl) se puedenadministrar niacina, estatinas, fibratos o ácidos grasos omega-3con objeto de reducir este valor de los triglicéridos. Laplasmaféresis (posiblemente a largo plazo) también es unaopción en los pacientes en los que no es posible el control de los triglicéridos mediante la dieta, el ejercicio físico y los medicamentos.

Los fármacos que pueden causar pancreatitis aguda son losestrógenos, los diuréticos tiazídicos, los corticoides, la

furosemida, la pentamidina, las sulfamidas, la tetraciclina, el ácido valproico y la azatioprina. La utilización demedicamentos alternativos, de ser posible, puede revertir la pancreatitis.

Prevención de la necrosis pancreáticaUsted debe controlar la aparición de signos y síntomas deinfección, como fiebre, aumento del recuento leucocitario,molestias corporales difusas y letargo, y tiene que informar deello al médico, que puede prescribir la administración de unantibiótico de amplio espectro por vía i.v. para reducir lanecrosis pancreática. Sin embargo, en la actualidad ya no serecomienda la administración profiláctica de antibióticos paraprevenir la necrosis pancreática. La TC y los valores séricos dela proteína C reactiva superiores a 150 mg/dl permitenestablecer el diagnóstico de necrosis pancreática3,11.

En la pancreatitis necrosante aguda grave se suele prescribirla administración i.v. de imipenem-cilastina. En los pacientesalérgicos al imipenem-cilastina se puede administrar unantibiótico del grupo de las fluoroquinolonas. También serecomienda el desbridamiento quirúrgico de la zona necróticae infectada3,7.

Tratamiento de las complicacionesLas complicaciones de la pancreatitis aguda pueden serpulmonares, cardiovasculares, neurológicas, renales y de lacoagulación.

Vasodilatación

Trombo

Aumento de lapermeabilidad

Las complicaciones cardiovasculares de la pancreatitis aguda son la formación de trombos y el shock causados por elincremento de la permeabilidad y por la vasodilatación.


• Las complicaciones pulmonares tienen lugar cuando la salidade líquido desde el páncreas incrementa la cantidad delíquido en el espacio pleural, con derrame pleural. Usted debecontrolar a su paciente para descartar la disminución de lossonidos respiratorios. Las pérdidas confirmadas de líquidodesde el páncreas pueden causar neumonía, atelectasias,embolia pulmonar y síndrome de la dificultad respiratoriaaguda.

Para prevenir las complicaciones pulmonares se debenrealizar cambios posturales al paciente cada 2 h si permaneceen cama; es necesario ayudarle a sentarse en una silla, segúnesté prescrito, y además hay que estimularle para que tosa,respire profundamente y utilice la espirometría de incentivo.• Las complicaciones cardiovasculares, el shock y la emboliapueden deberse a hipovolemia y vasodilatación. Losmediadores de la inflamación también causan alteraciones enel sistema de la coagulación, lo que incrementa el riesgo deformación de trombos y émbolos. La inmovilidad es un factoradicional para el riesgo de trombosis venosa profunda. Lahiperlipemia (especialmente la hipertrigliceridemia) puede darlugar a la aparición de émbolos grasos que pueden inducir unaccidente cerebrovascular o un infarto de miocardio.

Es importante el control frecuente de los signos vitales delpaciente con objeto de avisar al médico si aparecen cambiosque pueden indicar un shock inminente, tal como lasmodificaciones en el nivel de conciencia, la taquicardia, lataquipnea y la hipotensión. Para reducir el riesgo detromboembolia, estimule a su paciente a caminar y a realizarejercicios con las piernas. También se pueden utilizar mediasde compresión graduada y manguitos de compresiónneumática intermitente, según esté prescrito. Si estuvieraindicado, se administrarán medicamentos para reducir lostriglicéridos en los pacientes con hipertrigliceridemia, conobjeto de disminuir el riesgo de embolia grasa.• Las complicaciones neurológicas, como la parálisis, puedendeberse a shock, hiperlipemia e hipertrigliceridemia en lospacientes con pancreatitis12. Es importante tratar las altasconcentraciones de triglicéridos, como ya se ha señalado.• Las complicaciones renales, como la insuficiencia renal decausa prerrenal, pueden deberse a la hipovolemia. Lainsuficiencia renal por causas renales también puede debersea sepsis, shock o embolia. Es importante el registro preciso delas entradas y salidas del paciente, así como el control de sussignos vitales y de los resultados de las pruebas de la funciónrenal.• Los problemas de la coagulación, como la coagulaciónintravascular diseminada, pueden aparecer debido a que latripsina (una de las principales enzimas pancreáticas) tambiénes necesaria para la hemostasia. La tripsina activa laprotrombina necesaria para la formación de los coágulos ytambién activa el plasminógeno, que está implicado en la lisisde los coágulos.

Usted también debe observar la aparición de signos ysíntomas de hemorragia, especialmente cuando realiza loscuidados de la cavidad oral, extrae muestras de sangre ocoloca dispositivos i.v. Tiene que avisar al médico si aparecenhematomas o hay hemorragias prolongadas.

La hemofiltración de volumen alto continuada es útil en algunos pacientes con síndrome de disfunción de órganosmúltiples (SDOM) secundario a pancreatitis aguda. La hemofiltración elimina los mediadores de la inflamaciónresponsables del SDOM y puede mejorar la función de losórganos al incrementar su oxigenación, mejorar el equilibriohidroelectrolítico y potenciar el flujo sanguíneo. En la mayorparte de los hospitales, la hemofiltración sólo se realiza enentornos de vigilancia intensiva, como la unidad de cuidadosintensivos o la unidad de telemetría.

Mejora de las posibilidadesMediante el reconocimiento rápido de la pancreatitis aguda y su intervención apropiada, usted puede mejorar lasposibilidades de recuperación completa del paciente.

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Susan Simmons Holcomb, enfermera en Olathe (Kansas) Medical Services, Inc., y consultora de educación continuada en enfermería en el Kansas City (Kansas)Community College, pertenece al comité editorial de Nursing2008.

La autora declara que no tiene ninguna relación significativa de carácter económicoo de otro tipo con ninguna de las empresas comerciales relacionadas con estaactividad educativa.

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interrupción de la destrucción causada por la pancreatitis aguda

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