UMF CAROL DAVILA

Disciplina de Fiziopatologie

INSUFICIENA HEPATIC

Ficatul, acest laborator central al organismului, are funcii metabolice i digestive extrem de complexe.

Ficatul poate fi afectat de diveri ageni patogeni infecioi, toxici, medicamentoi sau metabolici care produc alterri morfofuncionale.

Afectarea grav a funciilor hepatice realizeaz sindromul de insuficien hepatic (IH).

IH poate evolua acut sau cronic : IH acut evolueaz relativ rapid, spre vindecare sau spre exitus. IH cronic evolueaz lent dar invariabil spre agravare progresiv.

Sindromul de IH are dou mari componente :Sindromul de insuficien hepatocelular, care reprezint decompensarea parenchimatoas.Sindromul de hipertensiune portal (HTP), care reprezint decompensarea vascular.

Sindromul insuficienei hepatocelulare apare att n IH acut ct i n cea cronic, pe cnd sindromul de HTP este propriu doar IH cronice, neavnd timp s se instaleze n IH acut.

INSUFICIENA HEPATOCELULAR

Insuficiena hepatocelular cuprinde totalitatea manifestrilor legate de scderea funciilor hepatocitelor. Acest sindrom se poate instala n cursul unor boli hepatice acute sau cronice.

De obicei hepatitele acute de diverse etiologii (virale, medicamentoase, alcoolice, toxice) nu se nsoesc de IH, deoarece sunt afectate doar o parte dintre hepatocite, iar cele restante sunt suficiente pentru a ndeplini funciile ficatului.

Sunt ns cazuri n care hepatitele acute au o evoluie extrem de sever i rapid, n zile sau sptmni, cu necroza unui numr foarte mare de hepatocite, practic a ntregului parenchim.

Aceste hepatite acute se numesc fulminante sau subfulminante i duc la instalarea unei insuficiene hepatocelulare acute, cel mai frecvent mortal.

Etiologiile insuficienei hepatice acute

Hepatitele acute virale Mai frecvent cu virusurile hepatitice B, C, DExcepional cu virusurile hepatitice A, ECu alte virusuri : Herpes, Citomegalic, Epstein-Barr

Hepatitele acute medicamentoaseHepatitele acute toxice Paracetamolul n doze toxiceUnii solveni industrialiCiuperca Amanita phalloides

Alte etiologii Necroza hepatic hipoxic, ex. ficatul de ocSindromul Budd-ChiariSteatoza acut gravidicSindromul Reye

Mult mai frecvent n practica medical decompensarea parenchimatoas se ntlnete n cursul hepatopatiilor cronice. Cazul tipic este cel al cirozelor hepatice de diverse etiologii : postvirale, alcoolice, ciroza biliar primitiv.

Foarte rar insuficiena hepatocelular nsoete tumorile maligne hepatice, metastazele hepatice ale altor cancere sau infiltrrile hepatice din cursul hemopatiilor maligne, deoarece cel mai frecvent decesul se produce nainte de instalarea IH.

n cele ce urmeaz vom lua ca prototip sindromul de insuficien hepatocelular din ciroza hepatic.

Cele mai importante consecine biologice ale insuficienei hepatocelulare sunt :

Scderea funciilor de sintez hepatocitar. Scad sintezele proteice, ale factorilor de coagulare, a colesterolului, etc.

Scderea funciilor de metabolizare i epurare plasmatic a unor substane cum sunt hormonii, medicamentele, coloranii alimentari, etc.

Scderea funciei biligenetice i de eliminare a bilei, cu instalarea insuficienei biliare i a sindromului de colestaz.

Deficitele funcionale hepatocitare duc la apariia unor sindroame caracteristice pentru bolnavul cu IH. Cele mai importante sunt :

Sindromul hemoragic

Sindromul nutriional

Sindromul discrinic

Deficitul funciei antitoxice

Sindromul de colestaz

Sindromul hemoragicBolnavul cu IH prezint manifestri hemoragice cutanate, mucoase i tisulare.Mecanismele sindromului hemoragic sunt complexe. Alterrile hemostazei datorate decompensrii parenchimatoase se asociaz frecvent la bolnavul cirotic cu modificrile mecanice vasculare produse de HTP.

Alterrile hemostazei se produc prin mai multe mecanisme:Scderea nivelului plasmatic al factorilor coagulriiDeficitul de vitamin KTrombocitopeniaHiperfibrinolizaMai rar sindromul de CIVD

Scderea nivelului plasmatic al factorilor coagulriiAceast scdere se datoreaz n principal deficitului de sintez hepatic a factorilor coagulrii.

n hepatocite se sintetizeaz majoritatea factorilor coagulrii precum i proteinele anticoagulante naturale C i S.Cei mai afectai sunt factorii dependeni de vitamina K.

FactorulLocul sintezeiDependena devitamina KTimpul de njumtireI-fibrinogenficatnu3-4,5 zileII-protrombinficat,macrofageda1-4 zileVficat, macrofage,megakariocitenu12 hVIIficat,macrofageda1,5-6 hVIIIcprobabil ficat, splin, esut limfoidnu9-18 hIXficat,macrofageda24 hXficat,macrofageda24-48 hXIprobabil ficatnu3-4 zileXIIprobabil ficatnu3-4 zileProteina Cficatda16 hProteina Sficat, endoteliu,megakariociteda40 h

Deficitul de vitamin K

Vitamina K este liposolubil i pentru absorbia ei este nevoie de srurile biliare. Necesarul este asigurat n parte din alimente (vegetale i animale) i n parte din producia florei intestinale.

Dup absorbie vitamina K ajunge prin circulaia portal la ficat, unde este epoxidat la nivel microsomal.

Forma activ este epoxidul de vitamin K. El are rolul de a ataa grupri carboxi la radicalii de acid glutamic ai factorilor II, VII, IX, X i ai proteinelor C i S. Radicalii de acid gamacarboxiglutamic se afl la captul N-terminal al proteinelor i constituie locul de legare al ionilor de Ca2+ n procesul coagulrii.

Cauzele deficitului de vitamin K la bolnavul cu IH

Scderea aportului alimentar n condiiile malnutriiei bolnavului cirotic, eventual alcoolic.

Scderea sintezei vitaminei K de ctre flora endogen, care este sterilizat la cirotic n cadrul tratamentului de prevenire a encefalopatiei hepatoportale.

Malabsorbia vitaminei K i a lipidelor n general din cauza deficitului de sruri biliare, prin deficitul de sintez hepatocitar asociat cu sindromul de colestaz.

Mare parte din vitamina K absorbit nu ajunge la ficat, ci l ocolete prin unturile portocave deschise din cauza HTP.Deficitul de epoxidare a vitaminei K la nivel hepatic.

Cel mai frecvent afectarea hemostazei la bolnavul cu IH este subclinic i poate fi evaluat prin teste de hemostaz, mai ales prin indicele de protrombin, normal peste 70%.

Putem stabili beneficiul terapeutic al tratamentului cu vitamina K msurnd indicele de protrombin nainte i dup 3 zile de administrare parenteral a vitaminei K. Aceast prob se numete testul Koller.

Trombocitopenia

Una din consecinele HTP este splenomegalia de staz. Dup o perioad variabil (luni-ani) splenomegalia se nsoete de hipersplenism.

Aceasta nseamn c splina sechestreaz n sinusurile venoase dilatate un mare numr de plachete, polinucleare neutrofile i hematii.

n cazurile severe hipersplenismul duce la:

Sindrom anemic

Tulburri de hemostaz prin trombocitopenie

Risc crescut de infecii bacteriene prin neutropenieSe consider c exist trombocitopenie la valori ale trombocitelor sub 100000/mmc, dar manifestrile hemoragipare apar cnd trombocitele scad sub 50 000/mmc. La valori sub 30 000/mmc pot apare sngerri care amenin viaa, n special hemoragii cerebrale

Hiperfibrinoliza poate fi primar sau secundar.

n IH se produce n principal hiperfibrinoliz primar.n mod fiziologic ficatul catabolizeaz permanent activatorii circulani ai plasminogenului, T-PA (tissue-type plasminogen activator) i U-PA (urokinase-like plasminogen activator).

Sindromul de hiperfibrinoliz primar se produce n IH deoarece :

Scade clearance-ul hepatic al activatorilor plasminogenului i crete nivelul lor plasmatic.

Ficatul nu mai produce AT3 (antitrombina 3), care este un anticoagulant natural. Crete nivelul trombinei care crete transformarea plasminogenului n plasmin.

Ficatul nu mai produce antiproteazele cu efect antiplasminic : alfa2 antiplasmina, alfa1 antitripsina, alfa2 macroglobulina.

n circulaie apare mult plasmin activ.

Hiperplasminemia agraveaz coagulopatia pentru c plasmina are mai multe efecte :

Lizeaza factorii plasmatici I, II, V, VIII.

Din fibrinogen rezult PDF (produsi de degradare a fibrinogenului).

Din fibrin rezult PLF (produi de liz a fibrinei) sau fibrinopeptizi.

PDF si PLF inhib trombina i astfel inhib coagularea.

Hiperfibrinoliza secundar apare n cadrul sindromului CIVD.

Coagularea intravascular diseminat

Sindromul de coagulare diseminat, de o gravitate extrem, apare rar la bolnavii cu IH. El se poate datora n principal :

Strii de hipercoagulabilitate care apare prin deficitul de sintez hepatic a anticoagulanilor naturali : proteinele C i S, antitrombina 3 (AT3).

Endotoxinelor eliberate de germenii gram negativi care fac parte din flora normal a colonului, dar care la bolnavii cu IH trec uor n circulaie sau n lichidul de ascit, provocnd septicemii, infecii ale lichidului de ascit sau oc septic.

Modificrile mecanice ale patului vascular

La factorii prezentai se adaug modificrile mecanice ale patului vascular, reprezentate de varicele esofagiene sau gastrice care apar din cauza HTP.

Varicele se pot rupe secundar creterii brutale a presiunii n teritoriul port, de exemplu dup o mas bogat sau dup un efort fizic, dar i spontan, mai frecvent noaptea n somn.

Ruptura varicelor produce o hemoragie digestiv superioar de gravitate variabil, manifestat prin hematemez, melen i dezechilibru hemodinamic.

Hemoragia se poate complica cu:

oc hipovolemic, cu moarte rapid.

Encefalopatie hepatoportal, deoarece o parte din snge este nghiit i digerat. Din digestie rezult muli catabolii proteici (amoniac, fenoli, aminoacizi) care se absorb i induc encefalopatia.

Sindromul hemoragipar se manifest la pacientul cu IH prin :EpistaxisGingivoragiiPurpurHemoragii gastrointestinale n pnzHemoragii prin ruptura varicelor esogastrice

Sindromul nutriional

Alterrile nutriionale se manifest global prin scderea greutii pacienilor cu IH.

Uneori greutatea se menine sau crete datorit reteniei hidrosaline din cadrul ascitei sau edemelor hepatice, dar examenul clinic arat clar dispariia progresiv a esutului gras i topirea maselor musculare.

Alterarea metabolismelor intermediare se produce prin :

Scderea aportului alimentar.

Malabsorbia lipidelor datorit insuficienei hepatobiliare.

Deficitul de transport al substanelor absorbite spre ficat i ocolirea ficatului datorit HTP care produce staz n teritoriul port i deschiderea unturilor portocave.

Deficitul de prelucrare, sintez, depozitare i eliberare a principiilor alimentare la nivel hepatic.

Metabolismul protidic

n IH proteinele totale scad, n special datorit hipoalbuminemiei. Albuminele pot s scad la sub 50% din valoarea normal.

Consecinele scderii albuminelor sunt :

Scderea presiunii coloidosmotice a plasmei, cu favorizarea edemelor i a ascitei.Scderea substratului de transport pentru unele medicamente, bilirubin neconjugat, etc.Pentru c aminoacizii nu mai sunt utilizai, concomitent cu scderea sintezelor hepatice de proteine crete aminoacidemia.

Metabolismul glucidic

La bolnavii cu IH sunt perturbate mecanismele reglrii glicemiei i scade tolerana la glucoz.

Scad i depozitele hepatice de glicogen, ceea ce are ca efect stimularea gluconeogenezei i catabolizarea n acest scop a proteinelor.

Gluconeogeneza este indus n principal de hipercorticism.

Bolnavii cu IH au tendina la hiperglicemie prin :

Creterea secreiei de glucagon.

Apariia rezistenei periferice la insulin.

Tratamentele hiperglicemiante, de exemplu hormonii glucocorticoizi i diureticele tiazidice.

Stimularea gluconeogenezei.

Rar apare hipoglicemie, de exemplu ntr-o hepatit acut fulminant sau ntr-o IH cronic cu infecie bacterian sever.

Metabolismul lipidic

Insuficiena hepatobiliar antreneaz un sindrom de malabsorbie lipidic manifestat prin steatoree.

n acelai timp hipercorticismul stimuleaz lipoliza la nivel tisular, dar lipidele mobilizate nu sunt utilizate de ficat, astfel c nivelul acizilor grai i al trigliceridelor circulante crete. Hepatocitele se ncarc gras i se produce steatoza hepatic.

Sintezele hepatice de lipoproteine i de colesterol precum i esterificarea colesterolului sunt sczute. Colesterolul total poate fi sczut prin deficit de sintez, normal sau crescut prin deficit de excreie biliar, dar invariabil fraciunea esterificat este sczut.

Sindromul discrinic

Fiziologic ficatul catabolizeaz hormonii cu structur steroidic n compui hidrosolubili care pot fi excretai.

Catabolizarea se produce prin dou procese :Oxidarea prin sistemul microsomal al citocromului P450.Conjugarea cu ajutorul enzimei hepatocitare UDP-glucuroniltransferaza.

n IH cele dou procese sunt afectate i apare un exces plasmatic al hormonilor cu structur steroidic.

Aldosteronul

Aldosteronul este cel mai important dintre mineralocorticoizi.

n IH hiperaldosteronismul apare prin trei mecanisme :

Staza din teritoriul port produce o hipovolemie relativ sistemic. Rinichiul este slab irigat i se stimuleaz sistemul renin-angiotensin-aldosteron.

Deficitul de catabolizare hepatic a aldosteronului.

Hiperaldosteronismul secundar indus de tratamentele prelungite cu diuretice de ans la bolnavii cu retenie hidrosalin important.

Hiperaldosteronismul afecteaz homeostazia hidroelectrolitic i produce :

Retenie hidrosalin care contribuie la formarea ascitei i a edemelor hepatice.

Eliminare de potasiu n exces, cu hipokaliemie.

Eliminare crescut de ioni H, cu alcaloz metabolic.

Glucocorticoizii

IH se caracterizeaz prin hipercorticism. Acesta se produce prin trei mecanisme :

Scade catabolizarea hepatic a glucocorticoizilor.Scad rezervele de glicogen hepatic i se stimuleaz reflex gluconeogeneza.Iatrogen, n cazul tratamentelor ndelungate cu prednison a bolii hepatice respective.

Rareori hipercorticismul se manifest clinic cu facies cushingoid, obezitate, striuri abdominale, etc. Cel mai frecvent manifestrile sunt doar metabolice. Este stimulat gluconeogeneza, ceea ce induce hiperglicemie i fenomene de lipoliz i proteoliz.

Steroizii sexuali

Scade catabolizarea hepatic a androgenilor i estrogenilor, iar testosteronul se transform n estradiol.

Predomin hiperestrogenismul, care produce disfuncii sexuale i vasodilataie.

Disfunciile sexuale apar la ambele sexe :La brbat se manifest prin ginecomastie, atrofie testicular, impoten.La femeie se manifest prin hipo- sau amenoree.La ambele sexe scade libidoul i cade prul axilar i genital.

Vasodilataia se manifest prin :

Eritem palmoplantar

Stelue vasculare

Hipotensiune arterial

Sindrom hiperkinetic, caracterizat prin creterea debitului cardiac (DC) i scderea rezistenei vasculare periferice (RVP)

Deficitul funciei antitoxice

Ficatul i exercit funciile de catabolizare i de epurare a unor substane din plasm prin intermediul hepatocitelor i al celulelor Kuppfer.

n IH funcia antitoxic este deficitar din cauza scderii masei de hepatocite i prin ocolirea macrofagelor hepatice de ctre sngele portal, care trece prin anastomozele portocave direct n circulaia sistemic.

Deficitul de catabolizare a unor compui are consecine multiple :

Deficitul de catabolizare a unor compui ca aminoacizii aromatici, fenolii i amoniacul contribuie la apariia encefalopatiei portocave.

Deficitul de catabolizare a unor hormoni antreneaz manifestrile discrinice amintite mai sus.

Deficitul de catabolizare a unor medicamente crete pericolul intoxicaiilor medicamentoase.

Endotoxinele i bacteriile gram negative care se absorb din intestin i ocolesc celulele Kuppfer pot s ptrund n mediul intern i s produc endotoxinemia sau bacteriemia enterogen.

Intoxicaiile medicamentoase

Orice substan liposolubil de origine endogen sau exogen este potenial toxic pentru c poate ptrunde liber n celule, inclusiv n neuroni.

O serie de medicamente, n special cele cu aciune la nivelul sistemului nervos central sau periferic (anestezice, hipnotice, anticonvulsivante, etc), sunt liposolubile.

Aceste substane sunt catabolizate la nivel hepatic, n reticulul endoplasmic hepatocitar, prin reaciile de : Oxidare prin sistemul enzimatic al citocromului P450Glucuronoconjugare cu ajutorul UDP-glucuroniltransferazei

n IH ambele procese sunt afectate. De obicei primele care sufer sunt oxidrile. Consecutiv scade metabolizarea medicamentelor liposolubile.

De fapt n IH metabolizarea medicamentelor este afectat prin mai multe mecanisme :

Scderea clearance-ului hepatic intrinsec pentru o substan.Ocolirea ficatului prin unturile portocave.Scderea fixrii substanei pe proteinele transportoare datorit hipoalbuminemiei.

De aceea unele medicamente ca neurosedativele, anticoagulantele orale, digitoxina trebuie administrate cu mare pruden la bolnavii cu IH.

Endotoxinemia i bacteriemia enterogen

Sunt procese care au loc frecvent la bolnavul cirotic.

Germenii gram negativi i endotoxinele lor care ptrund n circulaia portal ocolesc macrofagele hepatice (celulele Kuppfer) prin unturile portocave, ajungnd uor n circulaia sistemic.

La cirotici se pot produce relativ uor bacteriemii, septicemii, infecii ale lichidului de ascit.

mpreun cu bacteriile trec n circulaie i ali produi toxici din intestin : histamin, indol, scatol, fenoli, amoniac, care particip la instalarea encefalopatiei hepatoportale.

Sindromul de colestaz

Acest sindrom se mai numete sindromul hepato-biliar sau icteric.

Sindromul colestatic nsumeaz tulburrile de eliminare a bilei, pe traseul de la hepatocit pn la vrsarea cilor biliare n duoden.

Tulburrile merg de la scderea la oprirea complet a fluxului biliar. Mecanismele i intensitatea colestazei sunt n funcie de cauza IH.

Etiologia colestazei variaz n raport cu sediul ei.

Colestaza intrahepatic poate fi :Neobstructiv, ca n :Hepatitele virale, toxice i alcooliceSepticemiile sau staza hepatic (ficatul cardiac)Obstructiv, ca n :Fibroza din ciroza hepatic sau ciroza biliar primitivTumorile intrahepatice

Colestaza extrahepaticColestaza extrahepatic este obstructiv. Dup sediul obstacolului ea poate fi:Intracanalicular : produs de calculi, parazii, tumoriPrin compresiune extrinsec a cilor biliare, cauzat de tumori sau chistePrin atrezia cilor biliare, de obicei congenital

Sindromul colestatic se manifest clinic prin :

Sindromul icteric reprezentat de coloraia galben-verzuie a tegumentelor, mucoaselor, sclerelor.

Modificri de culoare ale scaunului i urinii : scaunele sunt decolorate, iar urinile hipercrome.

Prurit produs de depozitarea srurilor biliare n tegumente.

Infecii biliare favorizate de staz.

Deficit al vitaminelor liposolubile : K, A, D i E, produs prin malabsorbie.

Sindrom de malabsorbie lipidic cu steatoree. Secundar steatoreea antreneaz malabsorbia proteinelor i a glucidelor, deci apare o malabsorbie global.

Icterul sclerotegumentar apare cnd bilirubina seric depete valoarea de 2,5-3 mg/dl, fa de valoarea normal de cel mult 1 mg/dl.

Icterele din afeciunile hepatice pot fi de tip hepatocitar, biliar-obstructiv sau mixt.

Icterele hepatocitare

Ele apar n afeciuni de etiologie infecioas, chimic sau genetic. Mecanismele sunt reprezentate de :

Defecte de captare a pigmenilor biliari (a bilirubinei neconjugate) la nivelul polului sanguin hepatocitar.Defecte ale transportului intrahepatocitar al pigmenilor.Defecte de conjugare prin deficitul de UDP-glucuroniltransferaz.Deficit al excreiei prin polul biliar hepatocitar, n sindroamele de colestaz.

Afeciunile inflamatorii ale ficatului cum sunt hepatitele intereseaz n totalitate aceste etape.Afeciunile genetice, de exemplu sindromul Gilbert, altereaz o singur etap.

Icterul din hepatitele virale sau toxice (de obicei alcoolice):

Se instaleaz rapid i dispare mai lent.

Clinic se nsoete de astenie, hepatomegalie, eventual splenomegalie.

Biologic se caracterizeaz prin : creterea bilirubinei totale cu predominena fraciunii conjugate, creterea enzimelor de citoliz hepatic i de colestaz, pozitivarea testelor de floculare, hipercolesterolemie.

Patologia polului biliar induce colestaz cu creterea net a bilirubinei conjugate. Colestaza se produce prin:

Unele procese primitiv hepatocitare, de exemplu deficitul de excreie a bilirubinei conjugate din hepatocit caracteristic sindromului Dubin-Johnson.

Obstrucia cilor biliare intra sau extrahepatice care prin staza produs afecteaz retrograd polul biliar hepatocitar.

Icterele biliar-obstructive

n acest caz staza biliar se produce datorit obstacolelor din interiorul sau din afara cilor biliare : calculi, tumori, adenopatii, anomalii vasculare.

Icterul produs de calculi apare brusc, precedat de o colic.

Icterul tumoral se instaleaz lent, insidios, indolor, cu scdere ponderal i prurit.

Icterele mixte

Acest tip de icter apare prin combinarea caracterelor icterelor hepatocelulare i colestatice.

n general icterul colestatic sau mecanic apare iniial. Dac nu este nlturat cauza i staza biliar se prelungete, apar secundar leziuni hepatocitare.

DECOMPENSAREA VASCULAR

Decompensarea vascular a bolnavilor cu IH se ntlnete la bolnavii cu IH cronic i este reprezentat de sindromul de hipertensiune portal (HTP).

Fiziologic presiunea sanguin din sistemul port are valori de 5-10 mm Hg, egal cu cea din venele cave.

HTP se definete prin creterea gradientului portocav peste 5 mm Hg. n cazurile avansate gradientul poate ajunge la 40 mm Hg.

HTP favorizeaz apariia unor complicaii :Hemoragia digestiv superioar (HDS) prin ruperea varicelor esofagieneAscitaEncefalopatia hepatoportal

Etiologia hipertensiunii portale

n general HTP poate fi produs de diverse obstacole situate n calea sngelui portal. n practica medical sindromul de HTP nsoete cel mai frecvent IH din ciroz.

Deci ciroza hepatic este cea mai frecvent, dar nu i singura cauz de HTP.

Cauzele de HTP se clasific n funcie de poziia obstacolului fa de sinusoidele din lobulii hepatici

HTP presinusoidalObstacole prehepaticeObstacole intrahepatice

Blocul sinusoidal intrahepatic Ciroza hepatic

HTP postsinusoidalObstacole intrahepaticeObstacole posthepatice

HTP presinusoidal

Aceasta poate fi produs de :Obstacole prehepatice sau extrahepatice : - Tromboza venei porte.- Tumori extraportale compresive, de exemplu tumori din hilul hepatic.Tromboza venei splenice, frecvent dup pancreatita acut.

Obstacole intrahepatice : compresia ramurilor portale interlobulare de ctre exsudatul inflamator dintr-o hepatit acut (rar); angiocolita cronic supurativ; infiltrarea ficatului cu celule leucemice n unele boli mieloproliferative.

Blocul sinusoidal intrahepatic

Blocul intrahepatic apare n ciroz, caracterizat prin distrugerea progresiv a lobulilor hepatici i fibroz.

HTP postsinusoidal

Obstacole intrahepatice: Endoflebita hepatic indus de contraceptivele orale sau de unele intoxicaii.

Obstacole posthepatice sau extrahepatice: Frecvent obstacolul este reprezentat de staza venoas din spatele inimii drepte, indiferent de cauza ei : insuficiena cardiac dreapt, tamponad cardiac. Mai rar se poate produce tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari), idiopatic sau ntr-un context de : sarcin, sindrom de hipercoagulabilitate, policitemie, mieloproliferare, cancer hepatic sau chist hidatic hepatic.

Hemodinamica n hipertensiunea portal

n cursul HTP apar modificri de hemodinamic n circulaia intrahepatic, sistemic i portal.

Din cauza frecvenei mari a cirozei hepatice n raport cu alte cauze de HTP vom lua ca model modificrile hemodinamice din ciroz.

Circulaia intrahepatic

Caracteristic pentru ciroza hepatic este dezorganizarea structurii ficatului prin procese de necroz, regenerare anarhic i fibroz.

Aceste fenomene duc la scoaterea progresiv din circuit a sinusoidelor i a venelor centrolobulare prin compresii i obstrucii.

n sinusoidele restante presiunea sngelui crete progresiv. Apare o transudaie de lichid sinusoidal bogat n proteine spre spaiile perisinusoidale.

n timp apare fenomenul de capilarizare a sinusoidelor, caracterizat prin scderea diametrului porilor i apariia unei membrane bazale.

n acest mod scade permeabilitatea sinusoidelor hepatice. Capilarizarea are dou consecine importante :Transudatul devine srac n proteine.Scade extracia hepatic de oxigen din sinusoide, ceea ce contribuie suplimentar la atrofia parenchimului.

Circulaia sistemic

Din cauza stazei n teritoriul port apare iniial o hipovolemie sistemic relativ care stimuleaz retenia hidrosalin renal. Aceasta contribuie la instalarea ascitei, a edemelor hepatice i la hipervolemie, cu hemodiluie i cu suprancrcarea varicelor esogastrice.

Rezistena vascular periferic (RVP) este sczut prin vasodilataia produs de estrogeni i de ali mediatori pe care ficatul nu-i mai catabolizeaz, ex. histamina.

Hemodiluia i eventualele hemoragii produc un sindrom anemic.Hipervolemia, scderea RVP i sindromul anemic contribuie la apariia unui sindrom hiperkinetic, caracterizat prin DC crescut.

Teritoriul port

Presiunea hidrostatic portal normal de 5-10 mm Hg crete spre valori de 20-30 mm Hg.

Staza portal induce splenomegalie. Dimensiunile splinei nu sunt strict proporionale cu severitatea HTP. Dup un timp splenomegalia se asociaz cu hipersplenismul.

Staza de la nivelul capilarelor mezenterice induce tulburri de absorbie i meteorism abdominal.

Din cauza HTP se dezvolt unturile portosistemice sau portocave. Anastomozele dintre teritoriul port i cel cav exist fiziologic, dar ele se destind foarte mult n cursul HTP.

Anastomozele portocave

La zonele de contact dintre epiteliul digestiv epidermoid i cel absorbtiv-glandular : - Jonciunea esogastric, ntre vena coronar gastric i venele esofagiene inferioare).- Rect, ntre venele rectale superioare i mijlocii.La nivelul ileostomiilor sau colostomiilor.

La nivelul vaselor fetale obliterate postpartum apare n ligamentul falciform un plex venos periombilical care anastomozeaz vena port cu venele epigastrice.

n zonele n care organele tubului digestiv ader de peretele abdominal : pancreas, duoden, colon. La nivel splenorenal, ntre vena splenic i venele renale i suprarenale stngi.

Anastomozele portocave contribuie la :

Sindromul hemoragic, prin ruperea varicelor esogastrice.

Sindroamele discrinic, toxic i nutriional prin faptul c o mare parte din substanele din sngele portal ocolesc ficatul.

ASCITA

Ascita reprezint acumularea de lichid transudat sau exsudat n cavitatea peritoneal.

Principala cauz a ascitei este ciroza hepatic, urmat de diversele tumori abdominopelvine, IC i peritonita TBC.

Factorii care determin apariia ascitei la bolnavii cirotici:

Blocul sinusoidal care induce trecerea de ap i proteine din sinusoide spre spaiul perisinusoidal (spaiul Disse). Normal spaiile Disse sunt drenate de limfaticele hepatice spre canalul toracic. La un moment dat capacitatea de drenaj a limfaticelor este depit i limfa transudeaz prin capsula hepatic n cavitatea peritoneal.

Retenia hidrosalin indus de stimularea SRAA la care se asociaz scderea catabolizrii hepatice a aldosteronului.

Hipoalbuminemia datorat scderii sintezelor proteice hepatice.

Sindromul de HTP care induce staz i transudare la nivelul patului capilar splanhnic.

Se consider c hipoalbuminemia i transudarea n patul capilar splanhnic au rol minor; nici unul din aceste procese luat individual nu duce la instalarea ascitei.

Cel mai important fenomen n producerea ascitei este transudarea limfatic transcapsular. Lichidul transudat provine din spaiile Disse i este bogat n proteine, deci teoretic lichidul de ascit ar trebui s aib o concentraie proteic peste 3 g/dl. Aa se ntmpl n ascitele prin obstacol suprahepatic, ca n IC sau sindromul Budd-Chiari.

n practic s-a vzut c ascita bolnavilor cirotici este srac n proteine, cu concentraii sub 1 g/dl. Explicaia este c prin fenomenul de capilarizare a sinusoidelor permeabilitatea lor scade i lichidul transudat devine srac n proteine.

ENCEFALOPATIA HEPATOPORTAL

Encefalopatia hepatic reprezint totalitatea semnelor i simptomelor de alterare neuropsihic ce apar ca urmare a unei afeciuni hepatice acute sau cronice.

n funcie de evoluia bolii hepatice se folosesc termeni diferii :

Termenii de encefalopatie acut sau com hepatic definesc tulburrile neuropsihice din hepatita fulminant nsoit de IH acut.Termenii de encefalopatie cronic sau portocav sau hepatoportal (EHP) sunt folosii n cazul cirozei, unde alturi de decompensarea parenchimatoas joac un rol important i HTP, cu deschiderea unturilor portocave.

n fiziopatologia EHP elementul central este reprezentat de traversarea barierei hematoencefalice de ctre diverse substane neurotoxice care altereaz funciile cerebrale.

Substanele neurotoxice sunt n principal de origine intestinal.

Ele ajung la ficat n mod fiziologic i sunt neutralizate n hepatocite.

La bolnavii cu IH aceste substane ptrund n circulaia sistemic prin:

Insuficiena hepatocelular i scderea funciei antitoxice.

Deschiderea unturilor portocave.

La neurotoxicitatea substanelor mai particip ca factori favorizani :Permeabilitatea barierei hematoencefalice care este crescut mai ales n IH acute, mai puin n IH cronice.Hipoalbuminemia din IH cronice, care face s scad legarea de albumine a substanelor neurotoxice liposolubile.

Amoniacul

Amoniacul rezult din catabolismul proteic. El este produs la nivel hepatic, n muchi i de ctre flora colonului.

Fiziologic ficatul transform amoniacul n uree care se elimin urinar.

Amoniacul are efect neurotoxic prin :

Afectarea metabolismului aminoacizilor n neuroni.

Alterarea metabolismului energetic neuronal.

Modificarea activitii electrice neuronale.

Mult timp s-a considerat c amoniacul este principalul responsabil pentru EHP, dar s-a constatat c dei n majoritatea cazurilor amoniemia este crescut, poate s apar EHP cu amoniemie normal. De asemenea, la pacienii cu hiperamoniemie nu s-a regsit o proporionalitate exact ntre nivelul amoniacului plasmatic i gradul EHP.

Mercaptanii i acizii grai liberi (AGL) cu lan scurt

Mercaptanii sunt compui cu sulf care rezult din catabolizarea metioninei.

Fiziologic AGL sunt absorbii din intestin i sunt extrai din sngele portal de ctre hepatocite.

Mercaptanii i AGL au niveluri plasmatice crescute la bolnavii cu IH. Ei poteneaz neurotoxicitatea amoniacului.

Fenolii

Fenolii provin din metabolizarea aminoacizilor aromatici ca tirozina i fenilalanina. Ei au efect toxic propriu prin alterarea metabolismului mitocondrial al neuronilor.

Falii neurotransmitori

La pacienii cu IH scade concentraia plasmatic a aminoacizilor ramificai (valina, leucina, izoleucina) n timp ce concentraia aminoacizilor aromatici (tirozina, fenilalanina) crete.

Normal raportul plasmatic Val+Leu+Ileu/Tyr+Phe-Ala este supraunitar. S-a observat c n EHP acest raport devine subunitar.

Aminoacizii aromatici au efecte neurotoxice :

Fenilalanina inhib n SNC tirozinhidroxilaza, enzim cu rol n sinteza neurotransmitorilor catecolaminergici.

Tirozina ptrunde n cantiti mari n neuroni i ia locul aminoacizilor ramificai n sintezele neurotransmitorilor. Se sintetizeaz tiramin i octopamin. Acetia sunt fali neurotransmitori care inhib sistemele dopaminergice cerebrale.

Acidul gama-aminobutiric

GABA are efect inhibitor asupra transmiterii impulsului nervos.

GABA deschide canalele pentru clor din membran i astfel scade excitabilitatea neuronilor.

Efectul inhibitor se poteneaz reciproc cu benzodiazepinele, de aceea trebuie maxim pruden n administrarea acestor medicamente la bolnavii cirotici.

StadiulSemnele cliniceStadiul 0neurologic i clinic normalStadiul Imodificri ale personalitiiscderea atenieiastenie, apatie sau euforietendine paranoide, megalomaniedizartriesomnolen, tulburri ale ritmului veghe-somnStadiul IIcomportament anormal, excitaie sau apatiedezorientare temporaldificulti la calcule simpleflapping tremorproba index-nas pozitivhiperreflexie, semn Babinski pozitivmodificari EEGStadiul IIIconfuzie mentaldezorientare temporo-spaialcuvinte incomprehensibilesomnolenataxie, rigiditate plasticStadiul IVcomabolirea reflexelor, midriazrespiraie periodicdecerebrare