insuficiencia renal cronica
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Equipo 2 Yair Cadena Soto
DEFINICION Progresiva e irreversible
DISMINUCIÓN DE LA FUNCION RENAL TFG <60ml/min/1.73m2
DAÑO RENAL ALTERACIONES HISTOLÓGICAS ALBUMINURIA – PROTEINURIA ALTERACIONES DEL SED. URINARIO ALTERACIONES EN PRUEBAS DE IMAGEN
3 MESES
IRC
National Kidney Foundation – K/DOQUI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-266.
CLASIFICACIÓN DE LA ERC
Los estadios 3 – 4 – 5 se consideran ERC
EPIDEMIOLOGIA
Problema de salud mundial
6-7% de la población. 956,000 muertes cada
año 12ª causa de muerte
Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Out-Comes(KDIGO). Kidney Int
2005;67:2089-2100.
IRC
Principal causa de insuficiencia renal en fase terminal: DM 2.
Federación Internacional de Diabetes: DM aumentará de 189 millones a 224 millones en el año 2025
(aumento de 72%).
Próximo cuarto de siglo, DM aumentará 88% en América del Sur, 59% en América del
Norte, 18% en Europa, 98% en África, 97% en el Oriente Medio, y 91% en Asia.
-
ATKINS R. The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney International, Vol. 67, Supplement 94 (2005), pp. S14–S18.-INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION: Diabetes Atlas, 2nd ed., 2004.
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Epidemiología
170 millones pacientes con DM:
30% con nefropatía diabética,
30% progresan a insuficiencia renal terminal y el resto suelen morir por enfermedades cardiovasculares antes de llegar a la etapa final.
-SCHIEPPATI A, REMUZZI G. Chronic renal diseases as a public health problem:Epidemiology, social, and economic implications. Kidney International, Vol. 68, Supplement 98 (2005), pp. S7–S10.-ATKINS R. The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney International, Vol. 67, Supplement 94 (2005), pp. S14–S18.
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Epidemiología
ESRD: Enfermedad renal en etapa terminal.ESRF: Insuficiencia renal en etapa terminal
Meguid A, Aminu K. Chronic kidney disease: the global challenge Lancet 2005; 365(9456): 331–40.
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Epidemiología
Fase Población1 19,081,977 personas2 14,588,763 personas3 12,214,676 personas4/5 996,832 personasTotal 46,989,171 personas
Pacientes con Enfermedad renal crónica en Latinoamérica: población estimada de 561, 211 millones.
Cusumano A, Gonzalez M. Chronic Kidney Disease in Latin America: Time to Improve Screening and Detection. Clin J
Am Soc Nephrol 3: 594-600, 2008.
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Epidemiología
En México, Fundación Mexicana del Riñón 2005: 128,000 pacientes con Insuficiencia renal crónica.
50% con oportunidad de ser atendidos en el Sector Salud. 64, 000 no atendidos adecuadamente.
Tasa de crecimiento en los últimos 10 años es de aproximadamente 11% anual.
Fundación Mexicana del Riñón A. C. Copyright 2005. Fundación Mexicana del Riñón, A.C.| All rights reserved.
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Epidemiología
EtiologíaCausa más frecuente:
(75%)-Diabetes mellitus
-Hipertension-glomerulonefritisMenos
Frecuentes:-Enfermedad
renal poliquistica-Obstruccion
-infección-Anomalias congenitas-Lesion o
traumatismo
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada Diabetes* Hipertensión* Obesidad Antecedente familiar de
enfermedad renal Trasplante renal
IRC
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90
FACTORES DETONANTES
Diabetes* Hipertensión* Enf autoinmunes Glomerulonefritis
primarias Infecciones sistémicas Agentes nefrotóxicos
IRC
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90
FACTORES DE PROGRESIÓN
Proteinuria persistentePresión sanguínea elevadaGlucosa elevadaDieta alta en proteinas y fosfatosHiperlipidemiaHiperfosfatemiaAnemiaEnf cardiovascularTabaquismo
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90
IRC
COMORBILIDADES
Hiperglucemia Derivación tarde a nefrología Dislipidemia Malnutrición Anemia Enfermedad cardiovascular
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90
IRC
Insuficiencia Renal Crónica etiología
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
Etiología.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
Etiología.
Desarrollo de IRCA diferencia de la enfermedad
renal aguda
Ocasiona la perdida
irreversible de las nefronas
Menos nefron
as
Mayor carga funcio
nal
Presión de
filtración glomerula
r e hiperfiltra
cion
Esclerosis glomerularIncrementan velocidades de perdidaDestrucción de la nefronaAcelera progresión a uremia
Las pérdidas del parénquima renal sobrepasan el 50%: Se agota la reserva funcional renal. Se impide progresivamente el mantenimiento de la
homeostasis orgánica.
Dismunucion de VFG, queda
20% de la capacidad
inicial
Azoemia: Aumento de
concentraciones de productos normalmente excretados.
Asintomaticos: logran un nuevo
estado basal
Insuficiencia renal
terminal/uremia
• Hipertensión intracapilar hipertrofia de células mesangiales, expansión de la matriz, hipertrofia de podocitos apoptosis de podocitos y glomeruloesclerosis.
• Pérdida de podocitos reducción del factor de crecimiento endotelial vascular apoptosis de células endoteliales glomerulares. Deformidad o incluso pérdida total de las asas capilares glomerulares. Disminución del flujo sanguíneo postglomerular. Isquemia e hipoxia tubular.
Fisiopatología
-Hostetter T. Hyperfiltration and glomerulosclerosis seminars. Nephrology 2003; 23: 194–199.-Baylis C, Brenner B. The physiological determinants of ultrafiltration. Rev Physiol Biochem Pharmocol 1978; 80: 1–46.
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Meguid A, Bello K. Chronic kidney
disease: the global challenge. Lancet 2005; 365: 331–
40.
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Fisiopatología
• Efectos de los DAMP sobre receptores TLR sobre células renales e inflamatorias, contribuyendo a la activación celular, inflamación y fibrosis.
Anders HJ, Banas B, Schlondorff D. Signaling danger: toll-like receptors and their potential roles in kidney
disease. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 854–867.
22
• No puede responder rápidamente a incrementos o disminuciones de la ingesta de sodio
• Se comporta como si la capacidad máxima excretora estuviera limitada
Sodio
• Los incrementos bruscos de la ingesta de potasio exceden la capacidad excretora
Potasio
Ácido-Base
Incapacidad para excretar ácido
Reducida capacidad de producción de amoniaco
Alteración en la reabsorción de bicarbonato
CALCIO Y VITAMINA D
Retención de fosfato
Reduce calcio
Estimula liberación h. Pratiroidea
Reduce dihidroxivita
mina d3
Disminuye absorción de
calcio
Osteo distrofia
renal
HORMONAS
ERITROPOYETINA
RENINA
“Clínica” de la insuficiencia renal
La insuficiencia renal crónica (IRC) es la pérdida irreversible de función renal y la sintomatología
cambia según el estadioFG = 80 ml/minFG = 60 ml/min
FG = 30 ml/min
El paciente puede permanecer “asintomático”
desde el punto de vista renal.
FG = 15 ml/minFG = 6 ml/min
Pueden aparecer náuseas, cansancio (anemia), acidosis,
hiperpotasemia, alt del metabolismo Ca-P
Edemas, disnea, …
Inicio de diálisis
CUADRO CLINICO
ESTADIOS 1 Y 2 Asintomático – FG 70-80% Secundario a nefrectomía Nefropatía incipiente y con elevación del nitrógeno
ureico de 6 a 12 mg/dl y creatinina de 0.8 a 1.6mg/dl
ESTADIO 3 K, P Y Na en balance Nicturia Anemia Pérdida de peso
IRC
Coresh J, Astor BC, Greene T. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult population: Third National Health and Nutrition Examination Survey.
Am J Kidney Dis 2003;41(1):1-12
CUADRO CLINICO ESTADIOS 4
Nitrógeno ureico y Cr incrementan progresivamente Retención de P Disminuye Ca sérico Diuresis osmótica Hiponatremia Anemia marcada Hipertensión difícil de controlar
ESTADIO 5 Síndrome Urémico Aumento de azoados Vómito y náuseas intensos Pérdida de peso – atrofia muscular – caquexia
IRC
Coresh J, Astor BC, Greene T. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult population: Third National Health and Nutrition Examination Survey.
Am J Kidney Dis 2003;41(1):1-12
Clínica: enfermedad renal crónica
Ribes E. Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica. Anales de Cirugía Cardíaca
y Vascular 2004;10(1):8-76.
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Anemia, Asociada en un 50%, usualmente anemia normocrómica normocítica. ¾ partes de los pacientes que inician diálisis. Disminución de la síntesis de eritropoyetina Complicaciones: angina de pecho, hipertrofia ventricular izquierda y
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
Clínica/complicaciones: enfermedad renal crónica
-Besarab A, Levin A. Defining a renal anemia management period.AmJ Kidney Dis 2000;36: S13–23.-McClellan W, Aronoff SL, Bolton WK, et al. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease. Curr Med Res Opin 2004;20:1501–10.
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Alteraciones en metabolismo óseo y mineral, Osteodistrofia renal: Disminución de síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D hiperfosfatemia e
hipocalcemia aumento secreción de hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo secundario) aumento de la resorción ósea.
La hiperfosfatemia es uno de los factores de riesgo más importantes asociados con la enfermedad cardiovascular en los pacientes con Enfermedad renal crónica.
Clínica/complicaciones: enfermedad renal crónica
-Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 329–344.-Lee GH, Benner D, Regidor DL, et al. Impact of kidney bone disease and its management on survival of patients on dialysis. J Ren Nutr 2007;17:38–44.
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Hipertensión, 50% - 75% de los pacientes con Enfermedad renal crónica.
Mecanismos de producción: sobrecarga de volumen crónico, estimulación crónica del sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso simpático, disfunción endotelial; debido al estrés oxidativo, inflamación y calcificación vascular.
Clínica/complicaciones: enfermedad renal crónica
Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J
Kidney Dis 1998;32:S112–9.
33
Dislipidemia, Común entre los pacientes con Enfermedad renal crónica, donde es
inversamente proporcional a los niveles de albúmina sérica.
Por: reducción en la actividad de la lipoproteína lipasa y lipasa hepática de triglicéridos.
Clínica/complicaciones: enfermedad renal crónica
-Arnadottir M, NilssonEhle P. Has parathyroid hormone any influence on lipid metabolism in chronic renal failure? Nephrol Dial Transplant 1995;10:2381–2.-Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 329–344.
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.
Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney
Disease and Its Complications. Prim Care
Clin Office Pract 35 (2008) 329–344
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Alteraciones nutricionales, Se altera el metabolismo de proteínas, agua, sal, potasio y fósforo. Complicaciones: hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, poca respuesta
a la Eritropoyetina, progresiva debilidad muscular, aumento de la mortalidad. La albúmina sérica es el marcador nutricional más ampliamente
estudiado.
Clínica/complicaciones: enfermedad renal crónica
Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care Clin
Office Pract 35 (2008) 329–344.
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Uremia,. Acumulación de los residuos orgánicos que normalmente son eliminado
por los riñones. Tratamiento: diálisis.
Clínica/complicaciones: enfermedad renal crónica
Meyer T, Hostetter T. Uremia. N Engl J Med 2007;357:1316-25.
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Clínica/complicaciones: enfermedad renal crónica
Meyer T, Hostetter T. Uremia. N Engl J Med 2007;357:1316-25.
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DIAGNÓSTICO
Examen clínico Laboratoriales
GFR* ~ GFR Proteínas* EGO (Hematuria) BH (Anemia) Perfil lipídico ES Creatinina y Proteínas en orina de 24h
IRC
Imagen Rx de abdomen US Renal* Gammagrama renal TAC RMN Biopsia percutánea
National Kidney Foundation – K/DOQUI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-
266.
Diagnóstico: enfermedad renal crónica
• Algoritmo para la evaluación de la proteinuria.
Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al: Nephropathy in diabetes. Diabetes Care
27:S79-S83, 2004.
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• En la práctica clínica, la Tasa de filtración glomerular (TFG) es estimada por el aclaramiento de creatinina (Ccr):
• Directamente proporcional a la generación de creatinina muscular.
• Inversamente proporcional a la concentración de la creatinina sérica.
Diagnóstico: enfermedad renal crónica
Vassalotti J, Stevens L, Levey A. Testing for Chronic Kidney Disease: A Position Statement From the National Kidney
Foundation. Am J Kidney Dis. 2007, 50:169-180.
41
Métodos para la estimación de la TFG• Ccr calculado por la siguiente ecuación:
Ucr: creatinina en orina, Scr: creatinina sérica.
Teniendo en cuenta que:Ccr de 25 mg / kg para los jóvenes y personas sanas.Ccr de 15 a 20 mg / kg para las personas sanas de mediana edad.Ccr de 10 mg / kg para las personas mayores y enfermos crónicos.
Diagnóstico: enfermedad renal crónica
Lederer E, Ouseph R. .Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171.
42
Ecuación de Cockcroft-Gault:
Pcr: creatinina plasmática.
Modificación de la ecuación de Cockcroft-Gault para tener en cuenta el área de superficie corporal:
Diagnóstico: enfermedad renal crónica
Lederer E, Ouseph R. .Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171.
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CLOCKWISE MODEL
CRF: Cronic Renal FaliureESRD: End Stage of Renal …… Disease
Creatinine clearance (~ GFR) (ml/min/1.73m2)
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90
TRATAMIENTO
Identificar pacientes de alto riesgo
Controlar factores de riesgo cardiovascular
Identificar y corregir factores reversibles
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90
IRC
TRATAMIENTO
Detección de pacientes de alto riesgoReferir a nefrólogoConsiderar inmunosupresiónEvitar agentes tóxicosTA <130/80mmHgControl lipídicoDejar de fumar
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90
Estadío 1
IRC
TRATAMIENTO
Estimar y controlar la progresiónSeguimiento de la GFR cada 6-12mInhibidores de la angiotensinaControla TA y DiabetesControl de excreción de proteínas
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90
Estadío 2
IRC
TRATAMIENTO
Prevenir complicacionesReferir a un equipo multidisciplinario renalMonitorización de la dietaEvitar malnutriciónControl de fosfatosControl de anemiaConsiderar tratamiento con eritropoyetinaTratamiento con hierroEstablecer relaciones de apoyo
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90
Estadío 3
IRC
TRATAMIENTO
Preparar para ESRDReferir a equipo multidisciplinario renalEducación de terapia de remplazo renalElegir modalidad de remplazoRealizar trámites, recursosEvitar malnutriciónControl de Calcio y FosfatosControl de anemiaRestricción de potasio
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90
Estadío 4
IRC
TRATAMIENTO
Iniciar terapia de remplazo renalConsiderar inicia temprano si es diabéticoEvitar malnutriciónOptimizar control de Hb y PO4Prevenir complicaciones y comorbilidades
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90
Estadío 5
IRC
Centro Nacional de Excelencia en Tecnología en Salud. Guía de Práctica Clínica: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana. Secretaría de Salud,
México 2009
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
EVALUACIÓN RUTINARIA
Medición de TA
CrS y GFR
Marcadores (Albuminuria – Proteinuria)
Análisis de sedimento urinario
US Renal (Obstrucción, Infección, cálculos)
ES (Na, K, Cl, HCO3)Concentración o dilución de orina (Osmolaridad)
pH urinario
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
Centro Nacional de Excelencia en Tecnología en Salud. Guía de Referencia Rápida: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana. Secretaría de Salud,
México 2009
En todos los pacientes
Según factores de riesgo
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Terapia específica nefroprotectora•Uso de IECAS o ARAS
Terapia antihipertensiva
Restricción de proteinas en dieta
Restricción de Sal
Control glucémico
Producto Ca x P adecuado
Proteinuria < 0.5g/diaDism GFR <2ml/min/año
<130/80 mmHg
0.6 – 0.8 g/kg/día
3-5 g/día
HbA1c ≤7
Niveles normales
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
Centro Nacional de Excelencia en Tecnología en Salud. Guía de Referencia Rápida: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana. Secretaría de Salud,
México 2009
INTERVENCIÓN OBJETIVOS
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (2)
Terapia antilipídica
Terapia antiplaquetaria
Considerar corrección de anemia
Dejar de fumar
Control de peso
…
Colesterol LDL <100mg/dL
Profilaxis anti-trombótica
Hb 11 – 12 g/dL
Abstinencia
Peso corporal ideal
…
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
Centro Nacional de Excelencia en Tecnología en Salud. Guía de Referencia Rápida: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana. Secretaría de Salud,
México 2009
INTERVENCIÓN OBJETIVOS
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
Centro Nacional de Excelencia en Tecnología en Salud. Guía de Referencia Rápida: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana. Secretaría de Salud,
México 2009
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
Centro Nacional de Excelencia en Tecnología en Salud. Guía de Referencia Rápida: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana. Secretaría de Salud,
México 2009
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México 2009
GRACIAS
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