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SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA INTERNATIONAL FEDERATION FOR EMERGENCY MEDECINE INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RENAL RENAL AGUDA AGUDA DR . EDUARDO PORTER CANO

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SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA

INTERNATIONAL FEDERATION FOR EMERGENCY MEDECINE

INSUFICIENCIAINSUFICIENCIARENALRENALAGUDAAGUDA

DR . EDUARDO PORTER CANO

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DETERIORO RAPIDO DE FR, E INCAPACIDADDETERIORO RAPIDO DE FR, E INCAPACIDAD

SUBITA PARA REGULAR BALANCE HIDRICOSUBITA PARA REGULAR BALANCE HIDRICO

Y SOLUTOS, RETENIENDO PRODUCTOSY SOLUTOS, RETENIENDO PRODUCTOS

NITROGENADOS.NITROGENADOS.

LA MAYOR PARTE ES REVERSIBLE POR LO TANTODX - TX OPORTUNO SON VITALES PARA RECUPERAR LA FUNCION

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Mecanismos Integrados de Mecanismos Integrados de RegulaciónRegulación de la de la Reabsorción de Na. Reabsorción de Na.

1. VASCULATURA RENAL.

2. TUBULO PROXIMAL

3. TUBULOCOLECTOR

AUMENTO DE VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO

ADHADH ALDOSTERONAALDOSTERONA

CORAZON

ENCEFALO

PULMON

GLANDULASUPRARRENAL

RENINA

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IRA PRERRENAL

DEPLECION VOLUMENINTRAVASCULAR

DISMINUCION DEL FSR Y DEL FGDISMINUCION DEL FSR Y DEL FG

DESPROPORCIONDE FLUJO SANGA OTROS ORG.

vgr Sx Hepatorrenal

NEFROTOXINASNEFROTOXINASALTERACIONESALTERACIONES

HEMODINAMICASHEMODINAMICAS

VASOCONTRICCIONVASOCONTRICCIONRENALRENAL

LESION TUBULAR LESION TUBULAR DIRECTADIRECTA

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

ALTERACIONES ALTERACIONES HEMODINAMICASHEMODINAMICAS

NEFROTOXINASNEFROTOXINAS

DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULARDISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR

VASOCONSTRICCIONVASOCONSTRICCIONRENALRENAL

LESION TUBULAR DIRECTALESION TUBULAR DIRECTALESION TUBULAR DIRECTA

ACTIVACION MACULA DENSAACTIVACION MACULA DENSA CILINDROSCILINDROSTUBULARESTUBULARES

RETRODIFUSIONRETRODIFUSIONFLUIDOFLUIDO

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA

° ° CLASIFICACIONCLASIFICACION °°

1. PRERRENAL (azoemia prerrenal)

2. INTRARRENAL

3. POSTRENAL (obstructiva )

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CAUSAS IRA PRERRENALCAUSAS IRA PRERRENAL

HEMORRAGIAHEMORRAGIAPERDIDAS GASTRO PERDIDAS GASTRO INTESTINALES.INTESTINALES.DIURESIS EXCESIVADIURESIS EXCESIVAPERDIDAS INSENSIBLESPERDIDAS INSENSIBLESQUEMADURASQUEMADURAS

ICCICCSX NEFROTICOSX NEFROTICOSX HEPATORRENALSX HEPATORRENAL

1. DEPLECION DE VOLUMEN

II. EXPANSION DE VOLUMEN EXTRACELULAR

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CAUSAS IRA PRERRENALCAUSAS IRA PRERRENAL

PANCREATITISPANCREATITISOBSTRUCCION INTESTINALOBSTRUCCION INTESTINAL

SEPSIS POR GRAM SEPSIS POR GRAM --ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS

ESTENOSISESTENOSISEMBOLIAEMBOLIAVASCULITISVASCULITIS

AINEAINEIECAIECA

III. PERDIDA DE VOLUMEN AL TERCER ESPACIO

IV. VASODILATACION PERIFERICA

V. OBSTRUCCION VASCULAR RENAL

VI. PERDIDA DE LA AUTOREGULACION RENAL

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NECROSIS TUBULAR AGUDANECROSIS TUBULAR AGUDA

IRA INTRARRENALIRA INTRARRENAL------DISMINUCION SUBITA DISMINUCION SUBITA FE FUNCION RENAL FE FUNCION RENAL DESPUES DE LA DESPUES DE LA ISQUEMIAISQUEMIASOBRECARGA DE SOBRECARGA DE VOLUMEN VOLUMEN IRA OLIGURICAIRA OLIGURICAAUMENTO K Y PAUMENTO K Y PDISMINUCION DISMINUCION Ca Ca y Nay NaACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICAUREMIAUREMIA

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CAUSAS DE IRA INTRARRENALCAUSAS DE IRA INTRARRENAL

1. NECROSIS TUBULAR AGUDA1. NECROSIS TUBULAR AGUDA(todas las causas de IRA (todas las causas de IRA prerrenalprerrenal).).

A). A). PostisquemiaPostisquemia..B). AGENTES NEFROTOXICOS.B). AGENTES NEFROTOXICOS.

medio contraste ,medio contraste ,aminoglucaminogluc. Cisplatino. CisplatinoC). PIGMENTOS.C). PIGMENTOS.

hemoglobinuriahemoglobinuria, , mioglobinuriamioglobinuria2. GMN2. GMN3. NEFRITIS INTERSTICIAL3. NEFRITIS INTERSTICIAL

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CAUSAS DE IRA INTRARRENALCAUSAS DE IRA INTRARRENAL3. NEFRITIS INTERSTICIAL3. NEFRITIS INTERSTICIALA). INFECCIOSAS : virus. hongos, A). INFECCIOSAS : virus. hongos, bactbact..B). FARMACOS:B). FARMACOS:

AINE, DFH, AINE, DFH, AlopurinolAlopurinol, , TiazidasTiazidas, , penicilinas, penicilinas, cefalosporinascefalosporinas, , furosemidefurosemideC). INFILTRATIVASC). INFILTRATIVAS

LINFOMASLINFOMASLEUCEMIASLEUCEMIASSARCOIDOSISSARCOIDOSIS

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CAUSAS IRACAUSAS IRAPOSTRENALPOSTRENAL

1. OBSTRUCCION URETERAL.

2. OBSTRUCCION CUELLO VESICALHTF PROSTATICACA VESICOPROSTATICONEFROPATIA AUTONOMICA.

3. OBSTRUCCION URETERAL BILATERAL.

A). INTRAURETERALLITOS, COAGULOS, NECROSIS PAPILAREDEMA POST U.E.

B). EXTRAURETERAL.FIBROSIS RETROPERITONEALNEOPLASIAS RETROPERITONEALNEOPLASIA PELVICA

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTEDIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTE

SOSPECHA DE IRASOSPECHA DE IRA

NECROSIS TUBULAR AGUDANECROSIS TUBULAR AGUDA

ELEVACION DE PRODUCTOS NITROGENADOSELEVACION DE PRODUCTOS NITROGENADOS

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRONICAAGUDA

TIENE UROPATIA OBSTRUCTIVA ?

EXISTEN FACTORES PRERRENALES ?

HAY DATOS DE ENF. GLOMERULAR ?

HAY ENF. VASCULAR RENAL ?ES PEQUEÑO O GRAN VASO ?

HAY ENF. INTERSTICIAL ?

EXISTE DEPOSITO DE CRISTALES INTRARRENALES ?

NO

NO

NO

NO

NO

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DIAGNOSTICO IRADIAGNOSTICO IRA

CONCENTRACION CONCENTRACION URINARIA Na BAJAURINARIA Na BAJA

OSMOLARIDAD OSMOLARIDAD URINARIA ALTAURINARIA ALTA

EL RIÑON ISQUEMICO EL RIÑON ISQUEMICO INTENTA REABSORBER INTENTA REABSORBER EL MX DE NA Y H20EL MX DE NA Y H20PARA MANTENER LA PARA MANTENER LA PERFUSIONPERFUSION

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Dx Dx IRA PRERRENALIRA PRERRENALFE Na = ( Na Urinario ) (Creat. Sérica)

-------------------------------------------( Na Sérico ) ( Creat. Urinaria )

-1% = HIPERAZOEMIA PRERRENAL

+ 1% = NECROSIS TUBULAR AGUDA

LIMITACIONES.*

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Dx Dx IRA PRERRENALIRA PRERRENALLIMITACIONES DE LA FE NA

ALTERACION RAZON

DIURETICOS : - AUMENTA EXCREC URINARIA Na.

IRC : DISMINUYE CAPAC. REABSORCION DE Na.

ALCALOSIS METABOLICA: LA BICARBONATURIA AUMENTA EXCRECION URINARIA DE SODIO.

GASTO URINARIO + 1 LT/DIA: NO SE CONFIRMA VALOR ALTO DE FENA

OBSTRUCCIONMEDIO CONTRASTE SON TRANTORNOS RELACIONADOS CONGMN EXCRECION BAJA DE SODIO.RABDIOMIOLISISHEMOLSIS

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Dx Dx IRA PRERRENALIRA PRERRENAL1.1. DENSIDAD URINARIA ELEVADA + 1.020DENSIDAD URINARIA ELEVADA + 1.020

2.2. SEDIMENTO URINARIO: CILINDROS HIALINOS (EL RIÑON SEDIMENTO URINARIO: CILINDROS HIALINOS (EL RIÑON RETIENE NA Y HRETIENE NA Y H20)20)

3. Na Cl URINARIO: 3. Na Cl URINARIO: --20 20 MeqMeq/ LT./ LT.

4. OSMOLARIDAD URINARIA : +500 4. OSMOLARIDAD URINARIA : +500 MiIisomolesMiIisomoles/ Kg./ Kg.

5. FENA 5. FENA -- 1 % (APOYA DX IRA 1 % (APOYA DX IRA PRERRENAL). PRERRENAL).

TAMBIEN HAY FENA -1 % EN NECROSIS TUBULAR AGUDACUANDO LA FG DISMINUYE CON FUNCION

TUBULAR CONSERVADA- UROPATIA OBSTRUCTIVA- NEFRITYIS INTERSTICIAL

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Dx Dx IRA PRERRENALIRA PRERRENALLOS DOS MEJORES INDICES

PAR DISTINGUIR ENTRE IRA PRERRENAL Y

NECROSIS TUBULAR AGUDASON:

* INDICE DE FALLA RENAL* FE NA

ES MAS UTIL EN PACIENTESOLIGURICOS

RELACION BUN CREATININANORMAL: 10-15:1

EN IRA: * + 20:1

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Dx Dx IRA PRERRENALIRA PRERRENALINDICES URINARIOSINDICES URINARIOS

PRERRENAL

Na FE Na IFR CR O OSMNa FE Na IFR CR O OSMOLARIDADOLARIDADmeqmeq/L % CR P /L % CR P ((MilisomolesMilisomoles//kgkg))

NECROSISTUBULAR

AGUDA

-20 - 1 - 1 + 40 + 500

+ 40 + 1 +1 - 20 - 350

EL AUMENTO DIARIO DE BUN Y CREATININA VARIA ENTRE 16-25 mg/100 mlY 0.5 a 2.5 mg/100 ml respectivamente.

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Dx Dx IRA POSRENALIRA POSRENAL1. EGO: TIENDE A SER ISOOSMOTICA

EN RELACION CON EL PLASMAGRALMENTE SIN ALTERACION

2. SI AL CATETERIZAR VEJIGA NO HAY DIURESIS EFECTUAR.:

RX ABDOMENUSGTAC RENALPIELOGRAFIA ASCENDENTE

PUEDE HABER OBSTRUCCION SIN DILATACION

EN LAS PRIMERAS 72 HRS.

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PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO EN PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENALPACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL

INSUFICIENCIA RENAL

ECOGRAFIA

IRA PRERENAL O

INTRAPARENQUIMATOSA

HIDRONEFROSIS

IR OBSTRUCTIVA

UIVNIVEL

DE OBSTRUCCION

QUISTES MULTIPLES

+10-20

RIÑONES PEQUEÑOSHIPERECOGENICOS

POLIQUISTOSISRENAL IRC

BIOPSIA(si sospecha enf.

Glomerular)

NORMAL

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TX IRA EN EVOLUCION. TX IRA EN EVOLUCION. ASPECTOSASPECTOS PRACTICOSPRACTICOS

1. EVALUACION DX EXHAUSTIVA

2.2. SUSPENDER TODOS LOS FARMACOS NFTXSUSPENDER TODOS LOS FARMACOS NFTX

3. CONTROL FRECUENTES3. CONTROL FRECUENTES: - DIURESIS : SF- FUNC RENAL UREA CREATININA- HIDROELECTROLITOS. NA , K, HC03, PH PRESION LLENADO AURICULAR: PVC PCPC

- VENTILACION PULMONAR: CLINICA Y RX.4. MANTENIMIENTO DE PERFUSION PULMONAR ADECUADA.

= EVITE HIPOTENSION= EXPANSION VOL. CIRCULANTE

SOL FISOLOGICA 0.9%BICARBONATO EVENTUALRARA VEZ COLOIDES NO KCL

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TX IRA EN EVOLUCION. TX IRA EN EVOLUCION. ASPECTOSASPECTOS PRACTICOSPRACTICOS

5. NORMALIZACION FUNCION VENTRICULAR= TRATE ARRITMIAS= TRATE HT= ANALOGOS DE CATECOLAMINAS

6. TX FARMACOLOGICO: DIURETICOS

7. TX ESPECIFICO : BASADO EN ETIOLOGIA.

8. ELIGIR DIALISIS : CUANDO ESTE INDICADA

9.9. MANTENER FUNCIONES VITALES ORGANICAS A TRAVES DE MANTENER FUNCIONES VITALES ORGANICAS A TRAVES DE LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOSLOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS

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OBJETIVOS TERAPEUTICOSOBJETIVOS TERAPEUTICOS

1.1. MANTENER CONDICIONES HEMODINAMICAS , SISTEMICAS Y LOCALES MANTENER CONDICIONES HEMODINAMICAS , SISTEMICAS Y LOCALES ADECUADAS.:ADECUADAS.:

° EQUILIBRIO ENTRE APORTE Y PERDIDAS DE LIQ. Y ELECTR.° CONTROL FUNCION CARDIOVASCULAR° MANTENER LA PRESION ARTERIAL NORMAL.

2.MANTENIMIENTO DE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS2.MANTENIMIENTO DE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS

° EVITE SOBRECARGA DE VOL..° RESTITUCION DE NA CL (2-4 gr / dia)° USO ADECUADO DE DIURETICOS.

3.3. MANTENIMIENTO DE NATREMIAMANTENIMIENTO DE NATREMIA° RESTRICCION HIDRICA - 1000 ML /24 HS.° RESTRICCION SOL. HIPOTONICAS

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OBJETIVOS TERAPEUTICOSOBJETIVOS TERAPEUTICOS

5.5. MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO DE LA POTASEMIAPOTASEMIA

° suplementos de K y diurético ahorrador de K° Dieta en K - 40 Mosm x día.° Tx. Farmacológico de HIPERKALEMIA

6.6. MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO DELDEL EQUILIBRIOEQUILIBRIO ACIDOACIDO BASEBASE.

RESTRICCION PROTEINAS 0.5-.8 gr. /díaBICARBONATO SODIO PARA MANTENER pH + 7.2 HCO3 - 15 mmol/L

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OBJETIVOS TERAPEUTICOSOBJETIVOS TERAPEUTICOS7. MINIMIZAR CATABOLISMO DE PROTEINAS ENDOGENASDIETA ADECUADA.

8. MANTENIMIENTO DEL METABOLISMO CALCIO-FOSFORO APORTE ADECUADO DE CA Y P.

DISMINUCION FARMACOLOGICA DE LA ABSORCION INTESTINAL DEL P EN LA DIETA ( CARBONATO DE CA E HIDROXIDO DE ALUMINIO.).

9.EVITAR DISFUNCIONES ORGANICAS A OTROS ORGANOS:

ANEMIA: TRANSFUSIONES, ERITROPOYETINA.DISFUNCION PLAQUETARIA:

analogos vasopresina,crioprecipitado,./dialisis.10. DISFUNCION INMUNOLOGICA: control de infecciones11. ALTERACION MUCOSA GASTRICA: protect rept h2.12. USO ADECUADO FARMACOS:

AB NEFROTOX. Evite aines, ieca, contraste rx.

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INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. RENAL AGUDA.

INSUFICIENCIAINSUFICIENCIA

RENALRENAL

AGUDAAGUDA

GRACIAS

DR EDUARDO PORTER CANODR EDUARDO PORTER CANO