Insuficiencia Renal Aguda

Alexis Hernández Ramírez

Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reducción brusca, en horas o días, de la función renal.

Produciéndose una disminución del filtrado glomerular y un acúmulo de productos nitrogenados séricos con aumento de urea y creatinina en sangre e incapacidad para regular la homeostasis.

Gordillo P.G, “Nefrología Pediátrica”, España, El sevier, 3ra edición, 2009

Etiología

Gordillo P.G, “Nefrología Pediátrica”, España, El sevier, 3ra edición, 2009

Por etiopatogenia

Prerenal o Funcional

Renal, Parenquimatosa o intrínseca

Posrenal u Obstructiva

• Inadecuada perfusión renal que compromete e filtrado glomerular

• Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión• Parénquima renal esta integro• 60 – 70 % puede ser reversible

Prerrenal o Funcional

Renal, Parenquimatosa o intrínseca

• Causa de deterioro funcional del riñon• Daño a las estructuras anatómicas• Glomerular • Tubular • Intersticio• Vaso renal• 25% IRA

Posrenal u Obstructiva • Las causas son lesiones obstructivas en

la vía urinaria provocando un aumento de presión que se transmite retrógradamente comprometiendo el filtrado glomerular

• 5% IRAUréteres- pelvis Litiasis, tumores, fibrosis

vejiga Litiasis, tumores, coágulos, prostatismo, vejiga neuróge-na

Uretra Estenosis, fimosis

Lesiones intrarrenales Deposito de cristales, coágu-los o cilindros

• Edema intersticial• Necrosis del epitelio• Tubulorrexis• Obstrucción /

oclusión• Infiltrado

leucocitario• Necrosis cortical

glomerular• Infarto hemorrágico

Post morte

m

• Regeneración celular

• Alteraciones focales

• Mínima asociación con necrosis tubular

Biopsia

renal

Gordillo P.G, “Nefrología Pediátrica”, España, El sevier, 3ra edición, 2009

Patología

ISQUEMIA

HIPOXIA MEDULAR

VASOCONSTRICCION

CONGESTION MEDULAR Endotelina

Transporte de Na y

H20

Gordillo P.G, “Nefrología Pediátrica”, España, El sevier, 3ra edición, 2009

LESIÓN

TUBULARnecrosis

apoptosis

Túbulos proximales

Túbulos distales

obstrucción Reabsorción del FG

Depleción y necrosis

apoptosis

GU preservadoOliguriaAnuria

Descartar obstrucción posrenal

FG

Px hipoperfusión

Reabsorción tubularOrina hipertónica

Retención de urea y creatininaExcreción de H+ y K+

Gordillo P.G, “Nefrología Pediátrica”, España, El sevier, 3ra edición, 2009

CUADRO CLINICO

AnuriaOliguriaVol. Urinario norma

SIGNOS Y SINTOMAS DEPOENDIENTES DE EL COMPROMISO DE SISTEMAS falta de apetitoNauseas o vómitosNeurológicos: miclonias, debolidad muscular, somnolencia o coma (grado de uremia)

Edema Signos de deshidrata-ción

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio: Se recomienda utilizar la relación de las concentraciones urinarias sobre las concentraciones plasmáticas (U/P) de:

urea creatinina osmolaridad sodio y cloro

Diagnóstico

QUIMICA SANGUINEA

• ↑Creatinina: 0.5 mg/ dl/ dia=IRA

• ↑ Creatinina: mg / dia= IRC

GASOMETRIA ARTERIAL.

• Ac. Metabólica• Incapacidad para

eliminar ácidos fijos

EGO

• Vol urinario ( oligurica o no oligurica)

• Sedimento urinario (cilindros, proteinuria, NTA < 1gr/ 24hrs

EKG• Hiperkalemia• Prolongacion de

PR, ensanchamiento de QRS, Aplanamiento de T.

RX de Torax• Edema agudo

pulmonar.• Sobrecarga

hídrica

TratamientoLa estrategia terapéutica se establece considerando los factores de riesgo:

Causa Edad del paciente Modalidad de la IRA (oligúrica o no oligúrica) Facilidades con que cuenta la unidad asistencial.

Primero se tratan de urgencia los trastornos hemodinámicos relacionados con:

Hipo o hipertensión arterial.

Problemas de venti-

lación pulmonar

Desequilibrio

hidroelec- trolítico

Infección.

Tratamiento

Si el estado de shock se produce por hemorragia

Si hay hipertensión arterial

Administración de sangre total, 20 ml/kg. Solución salina/glucosada, si es por

deshidratación. En caso de no corregirse, se puede

administrar dopamina, iniciando la infusión a razón de 1 μg/kg/min, y gradualmente, si es necesario, se aumenta hasta 10 μg/kg/min.

Se restringe la administración de sal y agua Se aplica furosemida, 2-5 mg/kg en dosis i.v., que pueden aumentarse hasta los 10 mg/kg. • Si no hay respuesta, se aplica diálisis peritoneal hipertónica. • Administrar nifedipino (vasodilatador) para evitar la encefalopatía hipertensiva; si ya existiese, podrá́ emplearse nitroprusiato de sodio

Ventilación pulmonar o edema pulmonar agudo

La hiperpotasemia

• Se valora con gasometrías y posiblemente se requiera utilizar una ventilación asistida.

• Se previene reduciendo el hipercatabolismo del paciente con la administración de 75-100 g/m2 por vía subcutánea (s.c.) al día. • Tomar las siguientes medidas:

a) administración i.v. de solución glucosada al 50% (en catéter central), 1 ml/kg con insulina

regular, una unidad por cada 4 g de glucosa.b) bicarbonato sódico al 7,5%, 2 mM/kg (diluido) para la aplicación en 5 min.c) Gluconato de calcio i.v. al 10%, 0,5 g/kg.d) resinas de intercambio catiónico: de potasio por sodio (kayexalato) o de potasio por calcio (resincalcio) por vía oral o rectal, 1 g/kg/día.

d) resinas de intercambio catiónico: de potasio por sodio (kayexalato) o de potasio por calcio (resincalcio) por vía oral o rectal, 1 g/kg/día. e) salbutamol, 0,5 mg/dosis, i.v., oral o nasal.

Las convulsiones suelen presentarse como parte del cuadro de IRA, debido a:

uremia hipocalcemia hiponatremia hipertensión arterial meningoencefalitis

En tanto se aclara su etiología, se aplica diazepam i.v. (0,25 mg/kg).

La acidosis metabólica grave por pH inferior a 7,3 y CO2 plasmático por debajo de 10 mM/l

Requiere tratamiento con bicarbonato sódico al 7,5% diluido en solución de dextrosa al 5%, a razón de 2 mM/kg.

La Infección. Debe tratarse con terapia antibiótica específica.

Comprende el mantenimiento del equilibrio hídrico y energético del niño.

Los requerimientos de líquidos para el niño sano son de 100 ml/100 kcal, de los cuales el 25% cubre las pérdidas insensibles (600 ml/m2 de s.c.) o En la IRA, estos requerimientos se limitan a cubrir

estas pérdidas, más el volumen urinario del día anterior.

o La vía oral es preferible a la vía i.v. Deben administrarse calorías para disminuir la tasa catabólica y se aconseja utilizar el siguiente esquema según el peso corporal:

Requerimientos

Se aconseja también la administración de proteínas para proporcionar el 8% del aporte calórico (2 g/100 kcal).

La ingestión de sodio y potasio se restringe y la administración de fármacos, particularmente antibióticos, se hace considerando su vida media.

Terapia de sustitución de la función renal

Si el niño con IRA es hipercatabólico. Si la oliguria se prolonga El estado bioquímico en deterioro.

La indicación más precisa es la hipovolemia que no responde al tratamiento diurético .