insuficiencia hepÁtica aguda

126
SEMINARIOS Medicina interna I Docente: Dr. Amílcar Tinoco Solórzano Alumno: Huamancayo Espíritu, Alan. INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

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Page 1: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

SEMINARIOS

Medicina interna I

Docente: Dr. Amílcar Tinoco Solórzano

Alumno: Huamancayo Espíritu, Alan.

INSUFICIENCIA HEPATICA

AGUDA

Page 2: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

La Insuficiencia hepática se define como la aparición de signos y síntomas de

encefalopatía hepática en la persona con enfermedad hepática aguda o crónica.

Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición

Parte 14. Enfermedades del aparato digestivo > Sección 2. Enfermedad del hígado y las vías biliares >

DEFINITION

Page 3: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

ACUTE LIVER FAILURE

DEFINITION

EPIDEMIOLOGY

CAUSES

Page 4: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

DEFINITION

Fulminant hepatic failure refers to the presence of acute liver failure with superimposed hepatic

encephalopathy developing within 2 to 8 weeks after the onset of illness in a patient without

preexisting liver disease.

Subfulminant hepatic failure (or late-onset hepatic failure) is applied to a syndrome that develops

more slowly, after 2 to 8 weeks up to 3 to 6 months.

Page 5: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

La insuficiencia hepática aguda grave es un síndrome que se produce como

consecuencia de una necrosis masiva de las células hepáticas y que se manifiestapor una claudicación brusca de todas las funciones del hígado.

El síndrome, en el pasado conocido con el nombre de “atrofia aguda amarilla del

hígado” y, más recientemente, con las denominaciones de hepatitis fulminante y

fallo hepático fulminante, se reconoce por la aparición de encefalopatía hepática,con un descenso de la tasa de protrombina por debajo del 40% durante lasprimeras 8 semanas de enfermedad, en un paciente con hígado previamente sano.

J. Terés Quiles y A. Mas Ordeig

Farreras, Rozman - Medicina Interna 17ª Edición

DEFINITION

Page 6: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

The term ‘‘fulminant hepatic failure’’ was first introduced more than 30 years ago by Trey et al [3] to describe

the onset of altered mental status (hepatic encephalopathy) within 8 weeks of initial symptoms in an

otherwise healthy individual with no previous history of liver disease.

FHF is a heterogeneous clinical syndrome representing the final common pathway for a variety of diseases

that produce severe liver injury.

The time course of the illness has etiologic, biologic, and prognostic significance, and the relationship

between the time course of symptoms and the nature of the disease has led to the proposal for more

restrictive definitions of FHF.

Accordingly, various modifications to the original definition have been advocated by a number of investigators

over the past two decades.

Bernuau et al [4] suggested that the term ‘‘fulminant hepatic failure’’ be reserved for cases in which

encephalopathy developed within 2 weeks of the onset of jaundice and that ‘‘subfulminant hepatic failure’’ be

applied to cases in which encephalopathy developed between 2 weeks and 3 months after the onset of

jaundice.

Gastroenterol Clin N Am

32 (2003) 1195–1211

aDivision of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, University of Pittsburgh

School of Medicine, PUH, Mezzanine Level, C-Wing, 200 Lothrop Street, Pittsburgh,

DEFINITION

Page 7: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

In contrast, Gimson et al [5] used the term ‘‘late-onset hepatic failure’’ to describe patients in whom hepatic

encephalopathy occurred between 8 and 24 weeks after the onset of symptoms.

O’Grady et al [6] proposed an umbrella term of ‘‘acute liver failure.’

Based on a retrospective analysis of 539 patients, they suggested a further sub classification comprising

three distinct syndromes depending on the jaundice-to-encephalopathy time interval.

Hyperacute liver failure denotes onset within 1 week, acute liver failure between 8 and 28 days, and

subacute liver failure between 29 days to 12 weeks.

This classification reflected differences in survival rate for these groups, the best prognosis paradoxically

being in the hyperacute group.

For practical purposes, the definitions proposed by Bernuau et al [4] and O’Grady et al [6], based on the time

onset of jaundice, are easier to use because the presence of jaundice is usually more readily remembered or

recognized by patients or their families than the onset of less specific symptoms, such as malaise and

nausea.

Gastroenterol Clin N Am

32 (2003) 1195–1211

aDivision of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, University of Pittsburgh

School of Medicine, PUH, Mezzanine Level, C-Wing, 200 Lothrop Street, Pittsburgh,

DEFINITION

Page 8: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

ALF is defined as the onset of coagulopathy [international

normalized ratio (INR) 1.5] and any degree of hepatic

encephalopathy within 26 weeks of the appearance of

symptoms in the absence of underlying liver disease. It can bestratified into an acute (<4 weeks) or subacute (4 weeks to 6months) presentation. Exceptions include Wilson’s disease,

chronic hepatitis B virus(HBV) infection, or autoimmune

hepatitis (AIH), which may present with ALF despite the

presence of chronic liver disease or cirrhosis.

Diagnosis and management of acute liver failureAnne M. Larson

University of Texas Southwestern

Medical Center,

Dallas, Texas, USA

Curr Opin Gastroenterol 26:214–221

2010 Wolters Kluwer Health |

Lippincott Williams & Wilkins

0267-1379

DEFINITION

Page 9: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

ARTICULO DE REVISION

RAUL CARRILLO-

ESPER,JONATTAN YARUN LEON

VALDEVIEZO

FUNDACION CLINICA MEDICA SUR

REV.MED.SUR MEXICO ABRIL-JUNIO 2012

DEFINITION

Page 10: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

La insuficiencia hepática aguda, es un deterioro agudo de las

funciones hepáticas, en un paciente sin antecedentes de patologías

hepáticas.Desde el punto de vista analítico viene definido por un INR mayor a

1.8 y/o un factor V inferior al 50%

Si ha dicha insuficiencia hepática aguda se añade un cuadro d

encefalopatía, entonces se define como fallo hepático fulminante

Así mismo en funciona a los días que tarda el niño en tener

encefalopatía(partiendo como día cero el primer día de la ictericia) se

subdefiniran en Fallo Hepatico hiperagudo(intervalo de 0-7 días),fallo

hepático agudo(8-28 días),fallo Hepatico subagudo(29-72 días).

ACTUALIZADO 2013

DEFINITION

Page 11: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

The original term “fulminant hepatic

failure,” defined as “a severe liver

injury, potentially reversible in nature

and with onset of hepatic

encephalopathy within 8 weeks of the

first symptoms in the absence of pre-

existing liver disease,”

N Engl J Med

2013;369:2525-34.

DOI:

10.1056/NEJMra1208

937

DEFINITION

Page 12: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

La etiología de la IHA tiene un comportamiento variable a nivel mundial; así, en los Estados Unidos y

el Reino Unido la sobredosis de paracetamol es la causa más frecuente (35-70%), mientras que en el

resto de los países de Europa es la hepatitis B 1,3.

EPIDEMIOLOGY

Page 13: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

EPIDEMIOLOGY

Page 14: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

EPIDEMIOLOGY

Page 15: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

EPIDEMIOLOGY

Page 16: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

EPIDEMIOLOGY

Page 17: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

With an incidence of fewer than 10 cases per million persons per year in the developed

world, acute liver failure is seen most commonly in previously healthy adults in their 30s and

presents unique challenges in clinical management.

EPIDEMIOLOGY

Page 18: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

N Engl J Med 2013;369:2525-34.

DOI: 10.1056/NEJMra1208937

Page 19: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Causes

Acute liver failure is much less common in the developed world than in the developing world, where

viral infections (hepatitis A, B, and E) are the predominant causes.

Viruses

Globally, hepatitis A and E infections are probably responsible for the majority of

cases of acute liver failure, with rates of death of more than 50% reported from the developing world

Drug-Induced Liver Injury

Drug-induced liver injury is responsible for approximately 50% of cases of acute liver failure in the

United States.16,17

Other Causes

Acute ischemic hepatocellular injury, or hypoxic hepatitis, may occur in critically ill patients with primary

cardiac, circulatory, or respiratory failure.

Other causes of acute liver failure are neoplastic infiltration, acute Budd–Chiari syndrome, heatstroke,

mushroom ingestion, and metabolic diseases such as Wilson’s disease.1

CAUSES

Page 20: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

CAUSES

ACTUALIZADO 2013

Page 21: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

ACTUALIZADO 2013

CAUSES

Page 22: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

ARTICULO DE REVISION

RAUL CARRILLO-

ESPER,JONATTAN YARUN

LEON VALDEVIEZO

FUNDACION CLINICA MEDICA SUR

REV.MED.SUR MEXICO ABRIL-JUNIO 2012

CAUSES

Page 23: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

SEMINARIOS

Medicina interna I.

Alumno: Huamancayo Espíritu, Alan.

Diagnóstico y Severidad de

Page 24: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Diagnóstico y Severidad de

INSUFICIENCIA HEPATICA

AGUDA

Page 25: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Características clínicas de la insuficiencia hepática

aguda.

2013 The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

Page 26: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Diagnostic IHA

OVERVIEW:

Acute liver failure is ciagulation INR _> 1.5 and any degree of mental

alteration in patient whit new liver diseases < 26 weeks duration

Common causes are drugs and toxins ( especially acetaminophen or

mushroom poisoning) and viral hepatitis

Page 27: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Diagnostico IHA

Page 28: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Clasificación sistémica de IHA .

2013 The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

Page 29: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

CLASIFICACIONES DE LA IHA

DefiniciónTiempoictericia-

encef.

Edema

cerebral

Tde

protrombinaBilirrubina

IH hiperaguda 0-7 días Presente + +

IH aguda 8-28 días Presente + +

IH subaguda 29-12 días Infrecuente +

29

Clasificación de O’grady

Page 30: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

CLASIFICACIONES DE LA IHA

Definición Fulminante Subfulminante

Ictericia-Encefalopatía 0-15 días 16-190 días

Edema cerebral Sí Sí

Tiempo de protrombina ¿? Prolongado

Factor V < 50 % < 50 %

Bilirrubina Alta Alta

Infante Velázquez. Insuficiencia hepática aguda 30

Clasificación de Bernau

Page 31: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Reconocimiento

Ictericia

Coagulopatía Alteración del

estado neurológico

Enfermedad

hepática

aguda

26 semanasTpo de protrombina 50 %

RIN 1.5

Factor V 50 %

Page 32: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

ALTERACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO

CRITERIOS DE WEST HAVEN PARA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Manifestaciones neurológicas de enclavamiento

Manifestaciones neurológicas de enclavamiento

Sco

rin

gsy

stem

Page 33: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Los pacientes

pediátricos pueden

fluctuar de un estadio

a otro rápidamente.

Algunas

complicaciones propias

de la insuficiencia

hepática aguda, tales

como el sangrado

digestivo, las

infecciones o

alteraciones

electrolíticas, pueden

causa o empeoramiento

brusco de

encefalopatía.

Page 34: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

J Gastroenterol (2012) 47:849–861

Page 35: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

There is no universally accepted definition of acute-on-chronic liver failure;

however, it is recognized as an entity characterized by decompensation from an

underlying chronic liver disease associated with organ failure that conveys high

short-term mortality, with alcohol- ism and infection being the most frequent

precipitating events.

Page 36: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Timing and Severity of Clinical Presentation and

Clinical Prognosis in Patients with Acute Liver

Failure

= Ninguno

+ = gravedad baja

+ + = gravedad media

+ + + = gravedad alta

VHA = virus de hepatitis A

VHB = virus de la hepatitis B

VHE = virus de la hepatitis E

ICH = hipertensión intracraneal.

Adaptado con permiso de Bernal

W, y otros

G A S T RO E N T E RO L O G Y & H E P A T O L O G Y VO L U M E 8 , I S S U E 3 M A

RC H 2 0 1 2

Page 37: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

FISIOPATOLOGIA IHA

Page 38: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

FISIOPATOLOGIA

REGENERACION

NECROSISAPOPTOSIS

Page 39: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

APOPTOSIS

• Citocinas proinflamatorias

• Colapso nuclear, ruptura de membrana

• Activacion de caspasas:

TNF∞, FAS ligando

Cisteina proteasa: daño mitocondrial axidativa

Caspasa citokeratina (CK-18): enferm. Virales

* marcador temprano, liberado al perder integridad de membrana.

Inhibidor de procaspasas

Differential evaluation of hepatocyte apoptosis and necrosis. Hepatology Research 2010; 40: 605–612

Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014)

Page 40: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

NECROSIS

• Estrés oxidativo » daño mitocondrial » depleción de ATP

• Ruptura de membr. Libera contenido IC » inflamación

• Inhibicion de las caspasas proapoptotica de las caspasas

• Anoxia, alteracion microcirculatoria, necrosis secundaria

Differential evaluation of hepatocyte apoptosis and necrosis. Hepatology Research 2010; 40: 605–612

Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014)

High mobility group box-1 (HMGB-1)

Proteina nuclear ubicua

Es mayor en alteracion circulatoria

Page 41: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
Page 42: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

REGENERACION

• FNT, IL6

• Factor de crecimiento hepatico (HGF)

• Factor transformador de crecimiento alfa

(TGF- ∞)

• Factor de crecimiento endotelial (EGF)

• Insulina, epinefrina.Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

Page 43: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

•Blood Purif 2009;28:331–341

Page 44: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

DAÑO

APOPTOSIS

NECROSIS

Page 45: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

PARACETAMOL

• 60% conj. Ac. Glucoronico

• 35% conj. Ac. Sulfurico No son hepatotoxicos

• 3% conj. Cisteina

• 5% oxid. P450 »» NAPQI »» glutation

• Glutation

• Daño hepatico

• R.L. De O y N »» homeostasis de Ca »» señal de transducción.

• Transición de permeabilidad mitocondrial

• Perdida de potencial de membrana y prod. ATP

* Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014)

* Handb Exp Pharmacol. 2010 ; (196): 369–405

Page 46: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

PARACETAMOL

• Celula endotelial: metaboliza acetaminofen

• Daño microvascular

• Migracion de eritrocitos al espacio de disse

• Celula de kuppfer: TNF∞, IL-1

• Necrosis masiva: 3-24 h. apoptosis 1%

* Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014)

* Handb Exp Pharmacol. 2010 ; (196): 369–405

Page 47: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

* Handb Exp Pharmacol. 2010 ; (196): 369–405

Page 48: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

HEPATITIS

* Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014)

Page 49: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

HEPATITIS

• Citocinas:, IFNγ, TGFβ, IL10, IL12, IL22

• Moleculas proapoptoticas: CD95, FADD, Bax, Bad y caspasas (3,7 ; 8,9).

Proteinas de virus-------TNF∞, proteina NS3-------Fas

TNFR1 otras aletraciones

incremento de FADD alt. Mitocondrial(ATP dism.)

Apoptosis inh. caspasas

Necrosis

* Wang K. Molecular mechanisms of liver injury: Apoptosis or necrosis. Exp Toxicol Pathol (2014)

Page 50: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

cerebral

renal

pulmonar

sepsis

Afeccion higado

Afeccion

multisistemica

Page 51: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

PATOGENIA

•coagulopatia

SINTESIS PROTEICA

•Hipoglucemia, hipokalemia

METABOLISMO INTERMEDIO

•Amonio, aminoacidos. Bilirrubina

•ON, fenoles

•Prostaciclinas, triptanos

DETOXIFICACION

Rev Invest Med Sur Mex, Abril-Junio 2012; 19(2): 76-87

•Cit

oci

na

s

pro

infl

am

ato

rias.

•IL

6, IL

1, F

NT

Page 52: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

PAPEL DE CITOCINAS

• Hepatocitos: expuesto y productor de citocinas

• Factor gatillo: toxico, infeccion, isquemico, autoinmune.

• TNF ∞, IL-1, IFNgama, LPS

Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

Page 53: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

CITOCINAS

Hipertensionportal

Coagulacionhiperdinamica

Traslocacionbacteriana e

infeccion

Falla hepatica

Encefalopatia

Ascitis

Hepatorrenal

hepatopulmonar

Cardiomiopatia

cirrotica

Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

Page 54: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

ENCEFALOPATIA

• Sind. Complejo neurosiquiatrico: daño irreversible, muerte

cerebral

• En 80% de pacientes que mueren por IHA

• Edema cerebral, hiperperfusion e hipoxia

Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

Page 55: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

ENCEFALOPATIA

• Metabolismo energético alterado

• Hiperflujo: alteración BHE

• Neurotoxina: neurotransmisores falsos

• amonio »» inflamación, autorregulación

hemodinámica.

• Interrelación entre niveles de TNF y severidad de

encefalopatía hepática.Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

Page 56: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

AMONIO

Inhibicion

KGDH

Cetoglutarato

NAD; FAD

Glutamina

Osmol IC

Inhibicion del piruvato

deshidrogenasa

Activacion y fosforilacion del

NKCC1

DEPLECION

VALINA

ISOLEUCINA

•Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

•Journal hepatology 2011; 54: 272-278

Page 57: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

PARALISIS INMUNOLOGICA

• Reduccion de la expresion del HLA-DR

• Dism. Produccion de citocinas

proinflamatorias por LPS

• Dism. Efectividad de la peroxidasa de

neutrofilo

• Dism. Niveles serico de complemento•Role of Cytokines in the Pathophysiology of Acute-on-Chronic Liver Failure Blood Purif 2009;28:331–341

Page 58: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

COAGULOPATIA

• Sintesis de factor de coagulacion y de proteina

• Coagulopatia multifuncional (tracto gastroint.)

• Fibrinolisis hipofibrinogenemia, desfibrinogenemia y CID

• 20% pacientes

•Journal hepatology 2011; 54: 272-278

Page 59: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Daño

hepatico

Inflamacion

Apoptosis

necrosis

SIRS

IL2

IL4

IL6

IL8-10

Page 60: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

MEDIDAS DE SOPORTE EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

• NECROSIS MASIVA DEL HÍGADO

• ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

• DESCENSO DE TASA DE PROTROMBINA

TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA

HEPATICA

Page 61: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

TTO: MEDIDAS GENERALES

• UCI

• ESTADO HEMODINAMICO, IONOGRAMA ESTADOS ACIDO

BASE, EVITAR LA SOBREHIDRATACIóN

• LA HIPOGLICEMIA 200gr DE GLUCOSA x 24 h

• INFECCIONES: cultivos de sangre, orina y secreciones

bronquiales

• NORFLOXACINO: v.o. 400 mg cada 12 horas

• EVALUAR LA P.I.C: sensor epidural

• INSUFICIENCIA RENAL: hemodiálisis y furosemida

TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA

HEPATICA

Page 62: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

PROFILAXIS

• NO ENCEFALOPATIA

• SI HIPOPROTOMBINEMIA

• EVITAR MANIOBRAS QUE EMPEOREN Y CONDUZCAN A UNA

INSUFICIENCIA HEPÀTICA GRAVE.

TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA HEPATICA

Page 63: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

TTO: ENCEFALOPATIA

• Se basa en la corrección de factores desencadenantes (NH4;

BZD; Mn)

• Mayor eficacia: disminución de compuestos nitrogenados

• Estado nutricional

• Tratar la enfermedad hepática

TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA

HEPATICA

Page 64: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

DISACARIDO NO ABSORBIBLES• Ausencia de disacaridasa

• Descenso del Ph intraluminal: eliminación NH4

• Lactulosa 14-30 ml cada 4-6 h

• Lactitol: 10gr cad 8h

TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA

HEPATICA

Page 65: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

NEOMICINA:

•1-2gr/día• Pacientes q no toleran los disacáridos sintéticos

• Disminución de NH4

• Evitar su uso prolongado

TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA

HEPATICA

Page 66: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

NUTRICION

• La restricción proteica por periodos prolongados empeora el

estado nutricional y disminuye la capacidad hepática de

metabolizar el amoniaco

• Los preparados nutricionales de AACR A tienen efectos

anticatabolicos y pueden favorecer la disminución de la

amonemia

TRATADO DE MEDICINA INTERNA – FARRERAS & ROZMAN (DECIMOSEXTA EDICION) – CAPITULO 38 INSUFICIENCIA

HEPATICA

Page 67: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

RECOMENDACIONES

• Aporte calórico de 25-30 Kcal/Kg/Dia

• El aporte energético debe ser mixto

• Debe incrementarse el aporte de vitaminas y oligoelementos

(Zn; Mg; P)

• El uso de emulsiones lipídicas que contengan acido graso W-3

RECOMENDACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL Y METABOLICO ESPECIALIZADO DEL PACIENTE CRITICO.

ACTUALIZACION CONSENSO SEMICYUC-SENPE

Page 68: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

TRATAMIENTO ETIOLOGICO

Page 69: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

INSUFICIENCIA HEPATICAAGUDA EN USA

* División de Gastroenterología y Hepatología, Departmento de Medicina. Stanford University

School of Medicine, Stanford, CA, USA

Correspondencia: Emmet B. Keeffe, MD. 750 Welch Road, Suite 210. Palo Alto, CA 94304-1509

USA. Tel.: (650) 498-5691, Fax: (650) 498-5692. E-mail:

[email protected]

Page 70: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

CAUSAS Y RESULTADOS DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

EN CHINA

PLoS One. 2013; 8 (11):

e80991.

. Publicado en Internet el

22 de noviembre

2013 doi: 10.1371/journal.p

one.0080991

En conclusión, la medicina

tradicional china fue una

causa importante de ALF en

China. La mortalidad

espontánea de ALF fue alta,

mientras que la tasa de

trasplante de hígado fue

significativamente más

baja. El modelo de pronóstico

establecido de ALF tuvo

aplicabilidad temprano y

sensibilidad superior y

especificidad.

Page 71: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

FACTORES PRONOSTICOS EN INSUfiCIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Unidad de Hígado.

Departamento del Aparato

Digestivo. Hospital Nacional

Edgardo

Rebagliati Martins-ESSALUD.

REV. GASTROENTEROL. PERÚ

2007; 27: 15-20

CONCLUSIONES. La mayoría de

casos tuvieron más de 60 años. La

principal causa

de IHA fue la hepatitis viral B, esta

enfermedad puede prevenirse con la

inmunización

activa. La infección y el edema

cerebral fueron causas importantes de

muerte. La

IHA aunque rara, es una entidad

rápidamente progresiva y fatal.

Page 72: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA SECUNDARIA A PARACETAMOL

La IHA inducida por paracetamol es la causa farmacologica mas

comunmente reportada, representa hasta 39% de los casos en alugnas

series.

Daño

hepatico

presentacio

n

hiperaguda

Falla multiorganica

rapidamente

progresiva

paracetamo

lMetabolito toxico N acetil benzoquinona

imina

N acetil

citsteina

Es la terapia efectiva adecuada para la intoxicacion

por paracetamol

Precursor de glutation y repleta los depositos, y se

une al metabolito toxico

Dosis maxima

4gr/dia

Page 73: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA SECUNDARIA A PARACETAMOL

N acetilcitsteinaPuede prevenir o reducir el daño cuando se

administra a partir de las primeras 8 a 10

horas despues de la ingesta

La dosis de NAC IV ES 150 mg/kg en carga, despues 70 mg/kg cada 4

horas y despues 6.25 mg/kg cada hora

El tiempo de administracion se erecomienda hasta la recuperacion

espontanea manifestado por un INR < 1.5-2.0 , o hasta el transplante

hepatico

Page 74: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

DESARROLLOS RECIENTES EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Intoxicación

por

paracetamol

Intensiona

da

(suicida)

No intencionada

(automedicacion)

suelen recibir atención médica dentro de

las 4 horas de la ingestión, y por lo tanto

están protegidos de forma fiable por el

antídoto acetaminofeno, N -acetilcisteína

se asocian con la ingesta durante varios

días, una causa específica del dolor y la

negación de la intención suicida.

62% estaban tomando una combinación

de opioides como hidrocodona y

acetaminofeno.

acetilcistei

na

Se recomienda utlilizar despues de las 24 horas, pero la

eficacia no se puede probar para estas ingestiones finales, ya

que la lesión es desarrollado por 36 horas, con un pico a las 72

horas.

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 02 2012; 26

(1): 3-16. doi: 10.1016/j.bpg.2012.01.014

Page 75: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

IHA se caracteriza por niveles muy altos de transaminasas y bilirrubinas

bajas, mientras que las aminotransferasas mucho más bajos y los niveles

más altos de bilirrubina caracterizan cuadros que evolucionan más

lentamente.

DESARROLLOS RECIENTES EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

de los pacientes que desarrollan encefalopatía por paracetamol (64%) es la

unica que supera a la mayoría de las otras formas de insuficiencia hepática

aguda, como la toxicidad de drogas idiosincrásico, donde la supervivencia

sin trasplante es de menor de 20%

Datos de laboratorio de una

IHA por paracetamol

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 02 2012; 26

(1): 3-16. doi: 10.1016/j.bpg.2012.01.014

SUPERVIVENCIA

Page 76: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

LESION HEPATICA IDIOSINCRATICAINDUCIDA POR FARMACOS

la lesión

idiosincrásica

hepática inducida

por fármacos (DILI)

•Gran cantidad de casos que ocupa entre la

segunda o tercera causa de IHA

•Se debe a la gran cantidad de farmacos que se

administran a los pacientes

Presentacion Es ma sub aguda

Niveles bajos de

aminotransferasas

Niveles altos de bilirrubina

supervivenciaLa probabilidad de supervivencia en este ajuste

es inferior a 30%, y más a menudo se someten a

un trasplante de hígado

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 02 2012; 26

(1): 3-16. doi: 10.1016/j.bpg.2012.01.014

Page 77: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

CRITERIOS DE KING COLLEGE

Page 78: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

IHA DE ETIOLOGIA INFECCIOSA

Servicio de Hepatología. Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto de Enfermedades Digestivas y

Metabólicas. IDIBAPS. Hospital Clinic. Barcelona

Page 79: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

IHA POR VIRUS DE LA HEPATITIS

Infección por el VHB conduce a una considerable mortalidad y morbilidad

en la India, con una prevalencia de 8.2%

Se estima que hay alrededor de 50 millones de portadores del VHB en la

India

Sin embargo la infección por VHB permanece asintomática en la mayoría

de los individuos,> 95% de los pacientes con infección por AHB

recuperación espontánea y no requieren ningún tratamiento

INDIA

Hay un 5% que hace una IHA que requiere soporte

A nivel de latino america y africa y asia central la

mayor falla hepatica aguda es por el virus de

hepatitis B

Ann Gastroenterol. 2014; 27 (1): 60-64

Page 80: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

DIFERENCIAS ENTE IHA POR HB Y REHAGUDIZACION DE HB CRONICA

Ann Gastroenterol. 2014; 27 (1): 60-64

Page 81: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Ann Gastroenterol. 2014; 27 (1): 60-64

Page 82: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

LA BILIRRUBINA, ASPARTATOAMINOTRANSFERASA Y PLAQUETAS SCORE CUENTA: UNA PUNTUACIÓN NOVELA PARA

DIFERENCIAR LOS PACIENTES CON HEPATITIS B CRÓNICA CON BROTE AGUDO DE HEPATITIS B

AGUDA•Hepatitis aguda con hepatitis B puede ser una verdadera hepatitis B

aguda (AHB) o un brote agudo de la hepatitis B crónica (CHB-AF) aún no

diagnosticado

•Es importante identificar CHB-AF como tratamiento temprano será

beneficioso

•En los países mesoendémicas es difícil distinguir entre estas dos

condiciones

IgM anti-núcleo de anticuerpos, ADN de la hepatitis B y los niveles de

HBeAg han demostrado ser significativamente diferente entre los 2 grupos

en algunos estudios iniciales

•La biopsia hepática es la investigación estándar de oro para distinguir

entre ellos, sin embargo, no hay estudios hasta la fecha sobre la base de

una biopsia hepática para diferenciar CHB-AF de AHB

CONCLUSION

ES

valores de corte óptimos CHB-AF fueron identificados como nivel

máximo de bilirrubina <4,5 mg / dl, el nivel de AST pico <550 UI / L

y menor recuento de plaquetas <2,4 × 10 5 / l.

Ann Gastroenterol. 2014; 27 (1): 60-64

Page 83: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

INSUFICICENCIA HEPATICA AGUDA SECUNDARIA A HEPATITIS A

Conclusions:

Edad mayor de 45 años

Genero femenino

HBsAg positivo

, pico de PT (INR) ≥1.5,

aumento del bilirrubina mayor del

basal

Korean J Gastroenterol Vol. 63 No. 1, 25-31

http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2014.63.1.25

pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869

Caracteristicas clinicas y factores de reisgo para complicaciones severas en

pacientes con hepatitis aguda tipo A

FACTORES DE

RIESGO

Se asocian al desarrollo de

insuficiencia hepática aguda

por el virus de hepatitis a

Page 84: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

ENFERMEDAD DE WILLSON

Defecto unión Cu a apoceruloplasmina:Niveles de

ceruloplasminaplasmática ↓

Defecto de la secreción biliar de Cu:Acumulación de Cu en

hígado

El exceso de Cu en el hígado

1º. Unión a metalotioneínas en

citoplasma hasta exceder su

capacidad

2º. Depósito en lisosomas y

producción de radicales libres

3º. Daño en hepatocito (disfunción

mitocondrial)

Depósito de Cu excede

capacidad hepatocito

salida de Cu a la sangre

daño de otros órganos

(cerebro, riñón)

Enfermedad hereditaria de transmisión autosómica recesiva que cursa con

excreción inadecuada de cobre en la bilis con acumulación de Cu en hígado,

cerebro, riñón y córnea

Clásicamente; 40% hepatopatía, 50%

neurológicos, 10% tubulopatía o

anemia hemolítica

Page 85: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

TRATAMIENTO: PENICILAMINA

Fármaco de 1ª elección en Ew

Mecanismo:

- ↑↑excreción urinaria de Cu (forma quelato

soluble)

- activa la síntesis de MT (fijador de Cu no tóxico)

Dosis:

- Inicio: 1-1`5 g/día (4 tomas-en ayunas)

- Mantenimiento: 750 mg/día

- Asociar piridoxina (25 mg/día)

Page 86: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 02 2012; 26

(1): 3-16. doi: 10.1016/j.bpg.2012.01.014

Page 87: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

COMPLICACIONES

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

FALLA HEMODINÁMICA

FALLA RESPIRATORIA

FALLA RENAL

COAGULOPATÍA

TRASTORNOS METABÓLICOS

Page 88: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La precencia de edema cerebral y HIC esta relacionado con el grado de encefalopatia.

TIPO DE ENCEFALOPATIA

HEPATICA

GRADOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

ENCEFALOPATIA HEPATICA-DEFINICIÓN:

Page 89: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

• occurringmore commonly and in a more severe form in hyperacute presentations.• The basic tenets of cerebral management in ALF are similar to that in traumatic brain

injury, with additional measures undertaken to control hyperammonaemia• Prevenir y tratar las lesions secundarias• Adecuada PPCY PIC

Page 90: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

ENCEFALOPATIA HEPATICA GRADO I Y II

With progression to grade II encephalopathy, an ICU setting is indicated.

TC utilizada para descartar otra lesion. El uso de

benzodiacepinas, en bajas dosis

30–60 mL given orally (PO) or via

nasogastric tube(NGT) every 2–6 hours

Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 3 March 2012

niveles de amonio

arterial: >200 ug/dL <75 ug/dL

LACTULOS

A:

lactulose via 150-mL enema

plus 350 mL of tap water every 6–8 hours.

The occurrence of cerebral edema and ICH in ALF is related to the severity

of hepatic encephalopathy. Basic interventions for the management of

cerebral edema should be applied universally in patients with high-grade

hepatic encephalopathy

Sedación? Benzodiacepinas?

Page 91: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

• En Pacientes que evolucionan a un grado 3 o 4 de encefalopatía la intuvación y ventilación mecánica

está indicado

• sedación

propofol

Evaluación continua

Cabecera a 30°

• Parámetros renales y hemodinámicos

• Glucosa

• Electrolitos y ácido/base

• Evaluación neurológica para estudiar signos de HIC

ENCEFALOPATIA HEPATICA GRADO III Y IV

Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 3 March 2012AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure: Update

EPILEPS

IA:fenitoína No como profilaxis

profilaxis

Page 92: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

MONITOREO DE LA PRESIÓN

INTRACANEAL

Intracranial pressure monitoring is recommended in ALF patients with high grade hepatic

encephalopathy, in centers with expertise in ICP monitoring, in patients awaiting and undergoing liver

transplantation

TIPOS DE

MONITOREO: subduralEPIDURA

L

INTRAPARENQUIMATOS

OS

PIC<20 mmHg y PPC >60 mmHg

World J Gastroenterol 2013 November

PIC > 40 mmHg y PPC < 50 mmHg

estan asociados a un pobre pronóstico

PPC< 40 mmHg por > 2 hrs. indica una

reducción en el flujo sanguineo neurologico

Management of Acute Liver Failure

in Critical Care 20/02/2012

The role of ICP monitoring devices in ALF is controversial. Although such devices allow titration of

inotropic support to maintain desirable cerebral perfusion pressures (CPP), the benefits need to be

weighed against the risks of their use in this population of coagulopathic patients.

Page 93: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

MANEJO ESPECÍFICO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL

ELEVADA

MANITOL IV dosis bolo de 0.5-1.0 g/kg Una osmolaridad sérica de <320

mOsm/L

Puede ser necesaria la dialisis

AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure: Update

HIPERVENTILACI

ÓN

• PCO2=25-30 mmHg

• Podria exacerbar la

isquemia cerebralNo como manejo de rutina

SOLUCIÓN

HIPERTÓNICA

• Dosis de 1-2ml/kg al 5% puede ser dada

• In ALF patients at highest risk for cerebral edema (serum ammonia >

150 UM, grade 3/4 hepatic encephalopathy, acute renal failure, requiring

vasopressors to maintain MAP), the prophylactic induction of

hypernatremia with hypertonic saline to a sodium level of 145-155

mEq/L is recommended (I).

In the event of intracranial hypertension, a mannitol bolus (0.5-1.0 gm/kg body weight) is recommended asfirst-line therapy; however, the prophylactic administration of mannitol is not recommended (II-2).

En pacientes con PIC que persiste elevada, mayor a 25 mmHg-20

Management of Acute Liver Failure in Critical Care 2012

Pero falla al alcanzar una PIC > 60 mmHg

Page 94: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
Page 95: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

COMA

BARBITÚRICO

CORTICOIDE

S

• Para Pacientes que no responden a otras

medidas

• Pueden traer efectos negativos

• Se puede usar como puente para el trasplante

hepático o para controlar la PIC durante la

cirugía.

• Actualmente no hay estudios comparativos.

hipotermia

• En teoría, los compuestos que facilitan la

desintoxicación y la eliminación de amoníaco pueden

ayudar a prevenir o controlar el edema cerebral

Tratamiento farmacológico

de la hiperamonemia

• Corticosteroids should not be used to control

elevated ICP in patients with ALF (I).

• Pero los estudios

demuestran lo contrario

AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure: UpdateManagement of Acute Liver Failure in Critical Care 2012

Page 96: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

• Rifaximin Doses of 550 mg of rifaximin can be given PO or via NGT every 12 hours.

• Sodium benzoate Doses of 5 g of sodium benzoate can be given PO every 12 hours (not widely available).

Pharmaceutical interventions - such as lactulose, branched chain amino acid

and non-absorbable antibiotic, and L-ornithine L-acetate (LOLA), which

enhances ammonia detoxification in the muscle - whilst effective in

cirrhotics, failed to show benefit in ALF.

Page 97: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

FALLA HEMODINÁMICA

• Caracterizado por una circulación hiperdinámica , MAP baja y baja resistencia vascular sistémica

• Reposición de fluidos y tratamiento de infección y sepsis , vasopresores pueden también ser

requeridos para mantener una adecuada MAP y CPP.

noradrenalina Vasopresina o terlipresina

En pacientes que no responden pude ser necesario la evaluación de la función adrenal

Una presión sistólica debajo de 90 mmHg

Hidrocortisona (50 mg IV cada 6 horas o 100 mg IV cada 8 horass

Acute Liver Failure in Adults: An Evidence- Based Management Protocol for Clinicians2012

Page 98: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

HEMODINAMIA

• Mantener una adecuado estado hemodinámico es importante, es especial en pacientes con

hipertensión intracraneal y/o función renal alterada

• Tomar medidas en pacientes hipotensos. No hay estudios que definan el régimen optimo, pero al

parecer la NOREPINEFRINA PODRIA AYUDAR A LA PERFUSIÓN PERIFÉRICA

Goals of circulatory support in patients with ALF are a MAP 75 mmHg and

CPP 60-80 mmHg (II).

Systemic vasopressor support with agents such as norepinephrine should be

administered in volume- refractory hypotension or to ensure adequate CPP.

Vasopressin or terlipressin can be added to norepinephrine in norepinephrine-

refractory cases, but should be used cautiously in severely encephalopathic

patients with intracranial hypertension (II-1).

AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure: Update

Page 99: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

FALLA RESPIRATORIA

• Acute lung injury/ARDS is not uncommon in patients who have ALF and severe multiple organ

dysfunction

Manejado con un bajo volumen tidal

It is desirable to maintain the lowest level of positive end-expiratory pressure that achieves

adequate oxygenation because high levels may exacerbate cerebral edema and hepatic

congestion

• Indicado a pacientes con grado 3-4 de EH

• PRESENTA RIESGOS

Page 100: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

FUNCIÓN RENAL

• es una frecuente complicación

• El daño aumenta con agentes hepatotoxicos con nefrotoxicidad directa.

• Evitar agentes nefrotóxicos y una adecuada identificación y tratamiento de la infección

• La utilización de NAC y prostaglandinas aún es discutida.HEPATECTOMIA

Reemplazo de volumen y agentes vasoactivos

World J Gastroenterol 2013 November

If dialysis support is needed for acute renal failure, it is recommended that a continuous mode rather thanan intermittentmode be used (I).

a. Monitor renal function closely includinginput and output.b.Avoid nephrotoxic medications.c. Maintain adequate renal perfusion.Institute CVVHDF as indicated, such as,:i. Symptomatic uremiaii. Intractable hyperkalemia

iii. Intractablemetabolic acidosisiv. Ammonia ≥ 150 mcg/dl refractory tomedical therapy

April 2014

Page 101: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Periodic surveillance cultures are recommended to detect bacterial and fungal pathogens as early as possible. Antibiotictreatment should be initiated promptly according to surveillance culture results at the earliest sign of active infection ordeterioration (progression to high grade hepatic encephalopathy or elements of the SIRS) (III).

INFECCION

Prophylactic antibiotics and antifungals have not been shown to improve overall outcomes in ALF and thereforecannot be advocated in all patients, particularly those with mild hepatic encephalopathy (III).

AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure: UpdateGastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 3 March 2012

• progresión o avanzado (estadio 3/4) EH

• hipotensión

• Dos o mas componentes de respuesta inflamatoria sistémica( temperatura > 38 ° C o < 36 ° C , conteo de glóbulos

blancos > 12.000 / mm3 o < 4000 / mm3 , pulso > 90 lat /

min , frecuencia respiratoria de > 20 respiraciones /

min , o una tensión de dióxido de carbono arterial

nivel de <32 mmHg

piperacilina / tazobactam ( 3.375 g IV cada 8 horas),

vancomicina (20-25 mg / kg IV dosis inicial seguida de 1 g IV

cada 12 horas , y fluconazol ( una dosis única de 200 mg ) VO

o IV, seguido por 100 mg / día administrada VO o IV)

Management of Acute Liver Failure in Critical Care 2012

• Paticiente que recibirán trasplante hepático puden ser considerados para el tratamiento profiláctico

• La administración empírica de antibióticos debe ser iniciada cuando se cumplan los siguientes criterios

Prophylactic antifungal therapy is usuallyreserved forGrades 3/4 HE.

Page 102: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

COAGULOPATIA

• La magnitud de sangrado aún no está bien definido

• Estudios indican el uso del TEG

• No recomendable corregir IRN en ausencia de sangrado

• TRASFUCIÓN DE

PLASMA

• Puede crear inconvenientes

• Transfusión en momentos indicados

• VITAMINA K• 5-10 mg. Por vía

subcutánea- administración

de forma rutinaria

• Factor rVIIa

+FFP• Uso combinado trajo buenos resultados

• Transfusión de

plaquetas

• No recomendada en la ausencia

de sangrado espontáneo

• En procedimientos invasivos se

debe mantener:50-70,000/mm3

AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver

Failure: Update

• Crioprecipitado• Fibrinógeno <1gr/l

World J Gastroenterol 2013 November clinical gastroenterology and hepatology vol. 11,

no. 9- 2013

Page 103: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

HEMORRAGIAS

• El sangrado espontáneo es poco común. Es de tipo

cápilar. En relación con hipertensión portal.

• Sangrado espontáneo intracraneal <5%

• Se amplio el uso de :

• de inhibidores h2• bloqueadores de la bomba de protónes, cimetidina

• Sucralfato- asociado a leve riesgo

Patients with ALF in the ICU should receive prophylaxis with H2 blocking agents or proton pump inhibitors (or sucralfateas a second-line agent) for acid-related gastrointestinal bleeding associated with stress (I).

AASLD Position Paper: The Management of Acate Liver Failure: Update

• Infusión de plasma fresco congelado solo indicado para el control de hemorragia activa

• Mantener un IRN <1.5 • Si falla utilizar FVIIa

• CCP PODRÍA SER UTÍL EN EL SANGRADO O COMO PROFILAXIS

World J Gastroenterol 2013 November

Page 104: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

TRASPLANT

E HEPÁTICO

El TRASPLANTE HEPÁTICO ya sea de CADÁVERO DE DONADOR VIVO relacionado, es el únicoprocedimiento que asegura un incrementosignificativo en la sobrevivencia en los pacientesque desarrollan IHA.

ORTOTÓPICO

HETEROTÓPICO

Page 105: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

CRITERIOS DE HC

Page 106: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

PARACETAMOL NO PARACETAMOL

La sobrevida a un año es de 82% , a diferencia de 88% cuando se realiza en enfermos portadores de una hepatopatía crónica.

Page 107: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

En la actualidad el STH del HNGAI-ESSALUD es el único Centro de Referencia Nacional en el manejo de las enfermedades terminales de hígado con indicación de trasplante y cirugía hepatobilar complejas.

Page 108: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

COMPLICACIONES

Complicaciones Infecciosas

Complicaciones Neurológicas

Complicaciones Respiratorias

Complicaciones Cardiocirculatorias

Complicaciones Quirúrgicas

Complicaciones Renales

tipo bacteriano (60%), siendo predominante el aislamiento de microorganismos gram negativos, por virus: Citomegalovirus, 6.8% que puede originar pérdida del injerto y infecciones fúngicas ,candidiasis 10%,

factores predisponentes pretrasplante como: encefalopatía hepática, Presentando neuropsiquiátricos (60%) , tremor (95%)

30% atelectasias y neumonías

Algunos factores pretrasplante como enfermedad primaria o secundaria renal asociada a enfermedad hepática VHC, nefropatía autoinmune, DM, presencia de síndrome hepatorrenal

las infecciones de herida operatoria, sangrado postoperatoriodisrupciones biliares, trombosis de Vena Porta y Arteria hepática que soncausa de pérdida del injerto y del paciente en poco tiempo

Page 109: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

COMPLICACIONES

Complicaciones Biliares

Neoplasias de Novo Post-Trasplante

Rechazo del Injerto

30% de presentación de biliomas, fuga biliar y estenosis.

un riesgo incrementado de 10 a 100 veces en la presentación de neoplasias

Siendo las tasas de rechazo del 20-60%.

La sobrevida a los 5 años es del 92%,

una tasa de mortalidad del 8.6%,

Nuestro país lamentablemente es uno

de los más bajos en tasa de donantes

de órganos en América Latina,

encontrándonos a Enero 2008 en

tasas < 1 donante/millón de

habitantes

Page 110: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

SISTEMAS DE

SOPORTE

HEPATICO

EXTRACORPORE

O

FUNCIÓN

PRIMORDIAL

Eliminar de manera eficaz metabolitos tóxicos y

otros derivados del catabolismo con actividad

biológica, que de otra manera ocasionarían

serias implicaciones en la función orgánica y

hemodinámica de los pacientes con FH. SHE Artificial

SHE Bio-artificial

Page 111: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
Page 112: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Tipo de soporte Método Evolución Limitaciones

Exanguíneo transfusión

Cambio de sangre total Mejoría de comaEvidencia de reporte de casos.

Plasmaféresis PlasmaféresisMejoría de parámetros

bioquímicos

Ganancia terapéutica corta

vs complicaciones

significativas

HemodiálsisDifusión a través de una

membrana semipermeable

Mejoría del coma y la

homeoestasisNo mejora la supervivencia

HemofiltraciónRemoción de solutos

através de una membrana

permeable

Mejoría limitada

Evidencia de reporte de

casos, impacto incierto en

la sobrevida

HemadsorciónHemoperfusión sobre

resinas o carbón

Mejoría del estado

neurológico

Cambio humorales

marcados

“MARS” /

PrometheusRemoción de solutos unidos

a la albùmina

Mejoría bioquímica,

sobrevida significativaCosto

Soporte No - Biológico

Page 113: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

SISTEMA DE HEMOFILTRACIÓN

Basados en el principio físico natural de

CONVEXIÓN

No hay ninguna

sustancia de

tipo DIALISATO.

Posibilidad de eliminar líquidos y

tóxicos al tiempo que se mantiene la

estabilidad hemodinámica del

paciente.

UTILIDA

D• Falla renal asociada a FHA

• Encefalopatía

HEMODIÁLISI

S

Hemofiltración: convección

Sangre DialisisGradiente hidrostático

los estudios publicados no han

sido conclusivos sobre su

verdadera utilidad terapéutica

Page 114: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

SISTEMAS DE ADSORCION/ READSORCION MOLECULAR CIRCULANTE

MARSHemodializador de albúmina:

Hemodializador prototipo:

Interface activa de carbón activado

Interface de resina de intercambio aniónico

Elimina sustancias tóxicas hidrofobicas ehidrosolubles. Posteriormente, estaalbúmina es dializada y filtrada de nuevo,devolviéndose libre de toxinas al circuito.

Este circuito está conectado a una columnade diálisis con dialisato y una columna decarbón activado. Es de bajo flujo y elgradiente de difusión se mantiene por larecirculación constante de albúmina.

Contribuye a la destoxificación de aniones orgánicos

Colabora en la consecución de electroneutralidad ybalance electroquímico

ADSORCIÓN

Sangre Sangre

Columna

adsorbente

Page 115: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

SISTEMAS DE ADSORCION/ READSORCION MOLECULAR CIRCULANTE

MARS

Significativa en la progresión a encefalopatía hepática,reducción de la severidad FHA, facilitar la“recuperación” hepática mientras se resuelve la noxadesencadenante.

Mejoría del perfil hemodinámico con incremento de laresistencia vascular sistémica, disminución de losrequerimientos de vasopresores y de la resistenciavascular renal.

1. FHF tóxica2. FHF secundarias a sepsis

o fallo circulatorio.3. FHAsC.

EFECTIVIDAD DISMINUCIÓN

Aminoácidos aromáticos Bilirrubinas (conjugada), Triptófano Oxido nítrico Interleuquinas 3 y 6 Factor de necrosis tumoral Azoados Creatinina Presión intracraneana Hipertensión portal, Mejoría de la

encefalopatía, perfusión renal y prurito.

Mejores resultados

Page 116: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

SISTEMAS DE ADSORCION/ READSORCION MOLECULAR CIRCULANTE

MARS

Puede empeorar la coagulopatía y el

sangrado

CID

Puente hasta realizar el transplante

Manejo posterior de la disfunción del injerto.

SUGERIERON Recuperación de la disfunción hepática aguda,evitándose incluso la necesidad de un trasplantehepático

CONTRAINDICACIÓN

Page 117: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

DIALISIS CON SISTEMA DE SEPARACION FRACCIONADA DE PLASMA Y ADSORCION(FPSA)

PROMETHE

US• Tambien podría funcionar como soporte en los casos de resecciones amplias de

tumores u otras lesiones hepáticas

• Incluso como soporte mixto cuando algún paciente presenta un síndromehepatorrenal

estas toxinas son adsorbidas en 2 columnas(resina neutral e intercambiador iónico),retornando posteriormente al paciente librede las mismas.

posee membranapermeable a laalbúmina

MARS• nitrógeno ureico

creatinina

• amonio

• bilirrubinas

• sales biliares

• citoquinas

La evolución de laencefalopatía hepática hasido poco evaluada

La información actual carecede adecuados diseñosmetodológicos(reportes decasos con ligera mejoría)

Page 118: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

DIALISIS CON ALBUMINA DE PASO UNICO

SPADSu simple aplicación, utiliza un equipo de diálisisconvencional y no requiere ningún móduloespecial.

el dializado es

de paso único y

descartado

Su principiobiofísico de MARS

MARS

los ácidos biliares

bilirrubina

requieren gran cantidadde Albúmina

La desventaja

Un estudioretrospectivocomparativo enpacientes con FHAmostró igual eficaciapara el MARS y elSPAD.

ventaja

Page 119: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
Page 120: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

• principal diferencia con los SHEA radica en la inclusión de HEPATOCITOS VIVOS EN SUS INTERFACES

• incluyen COLUMNAS DE HEPATOCITOS en una interface denominada BIORREACTOR

tres líneas celulares:

líneas C3A, derivadas de hepatoblastoma humano

líneas derivadas de órganos no candidatos a trasplantar

Líneas porcinas

Dudas sobre el control de su sobrecrecimiento y también el temorde una potencial transfusión de células malignas a los pacientes.

Mas seguros corta sobrevida de estos cultivos celulares han hecho que su eficiencia haya sido menor.

Potencial cancerígeno , ha sido satisfactoria en términos de seguridad y efectos adversos

Page 121: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Este sistema se compone de una línea de carbón activado, un oxigenador, la interface dehepatocitos y una bomba de perfusión que están incluidos en un sistema de plasmaféresisconvencional.

• intercambio metabólico• oxigenación• adición de plasma

alogénico,

Page 122: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Solamente los SHEA redujeron la mortalidad en los casos de FHCA, mientras que, entérminos globales no hubo diferencias en la mortalidad cuando se evaluó su utilidad enFHA

Comparados con la terapia médica convencional, los SHE no se asociaron a ningún efectosignificativo sobre la mortalidad, ni se encontraron grandes diferencias en su uso comoterapia puente para transplante hepático

Se detectó una DISMINUCIÓN SIGNIFICATIVA EN LA EVOLUCIÓN DE LA SEVERIDAD DE LAENCEFALOPATÍA.

Los SHE son una tecnología en desarrollo que promete notables beneficios para lospacientes con FHA y FHCA de diferentes etiologías, como un puente mientras se consigueun injerto hepático

CONCLUSION

Page 123: INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 3 March 2012

PLASMAFÉRESI

S:

• Indicado a pacientes con enfermedad de Wilson

• Remoción de cobre

• Trasplante hepático

• El manejo critico es importante :

• Hiperglicemia

• Hipoglicemia

• Complicaciones neurológicas

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ASPECTOS METABÓLICOS

• Hipoglucemia manejada con infusión continua de glucosa,

Glucose infusion rates of 10-15 mg/kg/minute may be

required to achieve stable serum glucose levels

• Alcalosis y acidosis

• La nutrición es importante, 60 gr por día parece ser ideal.

Potasio (Maintain serum K > 3.5 to promote ammonia

excretion in the kidneysmagnesio )y fosfato son por lo

general bajos. lactato

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NUTRICIÓN

• La restricción protéica

debe ser evitada.

• La nutrición enteral es la vía elegida.

¿qué vía debo

elegir?

NUTRICIÓN PARENTERALa) el tracto gastrointestinal no esté funcionante debido a la presencia de

hemorragia digestiva u otras alteraciones

b) la nutrición enteral no sea bien tolerada

c) la nutrición enteral sea insuficiente para aportar los requerimientos

nutricionales

d) exista un alto riesgo de aspiración como consecuencia de la

presencia de alteraciones en el nivel de conciencia

• Aporte calórico: 20 -25 Kcal/kg/día

• ¿administración de lípidos?• Deficiencia vitamínica

World J Gastroenterol 2013 November Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 3 March 2012

la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

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