insuficiencia cardiaca pediatria

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Page 2: Insuficiencia cardiaca pediatria

La IC aparece cuando el corazón no es capaz de bombear

el GC necesario para satisfacer las necesidades

metabólicas del organismo

IC se produce cuando la demanda de gasto cardiaco

supera la capacidad de respuesta del corazón

DEFINICIÓN

Page 3: Insuficiencia cardiaca pediatria

fisiopatología

Page 4: Insuficiencia cardiaca pediatria

DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO:

GC= Vol. Sistólico x Fc

1. Precarga: volumen al final de la diástole que será impulsado en la siguiente contracción

cardiaca. Refleja el estado de volemia del paciente y afecta directamente a la función

cardiaca a través de la ley de Frank-Starling.

2. Poscarga: es la fuerza que se opone a la eyección ventricular.

3. Contractibilidad: fuerza de la contracción ventricular independiente de la precarga.

4. Frecuencia cardiaca: se relaciona directamente con el gasto cardiaco y tiene una

importancia mayor cuanto más pequeño sea el niño

GASTO CARDIACO PrecargaPoscarga

Contractibilidad

Frecuencia Cardiaca

Page 5: Insuficiencia cardiaca pediatria

CORAZON

BOMBA

Vol. salida proporcional

al vol. de llenado

Inversamente proporciona

la la resistencia

contra la que bombea

CORAZON

SANO

Cuando aumenta el

vol. Ventricular

telediastolico

Aumenta el GC a lo máximo

Aumento de la tensión

parietal que incrementa el consumo miocárdico

Debido al estiramiento

de fibras miocárdicas

Aumenta el vol. Sistólico

Page 6: Insuficiencia cardiaca pediatria

CORAZON CON FUNCION

CONTRACTIL COMPROMETIDA

Requiere un grado mayor de dilatación para

producir un aumento de

volumen sistólico

No alcanza el GC máximo del corazón normal

Si una cavidad está dilatada por un trastorno que produce

aumento de la precarga, existe poco margen para una

dilatación mayor y para el aumento del GC.

Cortocircuito de izquierda a derecha

Insuficiencia valvular

Si hay lesiones que suponen un incremento de la poscarga del

ventrículo, decrece el rendimiento cardiaco.

Estenosis aortica o pulmonar

Coartación de la aorta

Page 7: Insuficiencia cardiaca pediatria

TRANSPORTE DE O2 SISTEMICO = GC x CONTENIDO DE O2 SISTEMICO

GC = Vs x FC

DETERMINANTES DEL Vs

• Precarga

• Poscarga

• Contractilidad

FC

BRADIARRITMIAS

TAQUIARRITMIAS

Compromiso del GC por

acortamiento de diástole

Page 8: Insuficiencia cardiaca pediatria

Disminución de la capacidad

de transporte de O2

sistémico conduce:

Alteraciones en la

capacidad de la sangre para

transportar O2

• Anemias

• Hipoxemia

En algunos casos de IC el GC es

normal o está aumentado pero

por:

• Disminución del contenido

de O2 delos tejidos (anemia)

• Por aumento de las

demandas (hiperventilación,

hipertiroidismo,

hipermetabolismo)

Finalmente la cantidad de O2

demandadas del organismo es

insuficiente

TRANSPORTE DE O2 SISTEMICO

Page 9: Insuficiencia cardiaca pediatria

MECANISMOS COMPENSATORIOS SISTÉMICOS DE ADAPTACIÓN

Se produce a nivel molecular/celular

Regulación al alta o a la baja de componentes de las vías

metabólicas que llevan a cambios en la eficiencia de la utilización

de O2 y otros sustratos

Mediados por neurohormonas

SRAA y el eje simpático-suprarrenal

1

2

SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona

Page 10: Insuficiencia cardiaca pediatria

UNO DE LOS PRINCIPALES MECANISMOS PARA EL AUMENTO DEL GC:

Aumento de la liberación de noradrenalina

Aumento de la secreción de adrenalina circulante

Aumento del tono simpático

Exposición crónica a las catecolaminas circulantes produce:

• Disminución del número de receptores B-adrenérgicos cardíacos

• Lesión celular miocárdica directa

Page 11: Insuficiencia cardiaca pediatria

Efectos beneficiosos iniciales de la estimulación simpática

1. Aumento de la FC

2. Aumento de la contractilidad miocárdica

Efectos perjudiciales de la estimulación simpática

crónica

1. Hipermetabolismo

2. Aumento de la poscarga

3. Aparición de arritmias

4. Aumento de los requerimientos miocárdicos de O2

“LOS FARMACOS PARA IC RESTAURAN EL EQUILIBRIO DE LOS SISTEMAS NEUROENDOCRINOS”

Page 12: Insuficiencia cardiaca pediatria
Page 13: Insuficiencia cardiaca pediatria

Disfunción miocárdica

• Asfixia

• Isquemia miocárdica transitoria

• Sepsis

• Hipoglicemia

• Hipocalcemia

Anormalidades Hematológicas

• Anemia

• Síndrome de hiperviscocidad

Alteraciones estructurales

• Insuficiencia tricúspidea

• Insuficiencia pulmonar

• Fistulas artereovenosas

sistémicas

Arritmias

• Bloqueo AV congénito

• Taquicardia supraventricular

Page 14: Insuficiencia cardiaca pediatria

Alteraciones estructurales

• Estenosis valvular aórtica critica

• Coartación de la aorta

• Interrupción del arco aórtico

• Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico

• Conexiones anómalas total de venas pulmonares

• Estenosis pulmonar critica

• Conducto aórtico permeable

Anormalidades renales

• Falla renal

• Hipertensión sistémica

Disfunción del musculo cardiaco

• Asfixia

• Sepsis

• Hipoglicemia

• Hipocalcemia

Desordenes endocrinos

• Hipertiroidismo neonatal

• Insuficiencia adrenal

Page 15: Insuficiencia cardiaca pediatria

Alteraciones estructurales

• Cortocircuito aórtico

• Cortocircuito ventricular

• Lesiones obstructivas del lado izquierdo

• Cortocircuito a nivel atrial

• Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda de la arteria pulmonar

Anomalías pulmonares/hipoxia crónica

• Hipoventilación central

• Obstrucción de vías aéreas superiores

• Displasia broncopulmonar

Anomalías musculares cardiacas

• Cardiomiopatía/fibroelastosisendocárdiaca

• Miocarditis

Desordenes renales y endocrinos

Hipertiroidismo

Insuficiencia adrenal

Hipotiroidismo

Page 16: Insuficiencia cardiaca pediatria

Alteraciones estructurales

• Similares a los de primeros dos meses

Disfunción muscular cardiaca

• Déficit de carnitina

• Enfermedad de Kawasaki

• Miocardiopatía dilatada

Anomalías renales y endocrinas

• Similares a los de primeros dos meses

Pericarditis

• Purulenta, amebiana

• Tuberculosis, Viral

Arritmias

• Taquicardia supraventricular

• Taquicardia ventricular

Page 17: Insuficiencia cardiaca pediatria

No operados

• Insuficiencia aortica

• Insuficiencia valvular atrioventricular

• Taquiarritmias

Falla ventricular derecha

• Síndrome de Eisenmenger

• Estenosis pulmonar

• Anomalía de Ebstein

Adquiridas

• Endocarditis infecciosa

• Fiebre reumática

• Miocarditis – miocardiopatias

• Vasculitis

• Enfermedades sistémicas

Cardiopatía congénita operada

• Falla ventricular izquierda

• Falla ventricular derecha

Síndromes congénitos

• Marfan

• Hurler

• Noonan

Hipertension pulmonar

• Fibrosis quística

• Primaria

Page 18: Insuficiencia cardiaca pediatria

MANIFESTACIONES CLINICAS

Page 19: Insuficiencia cardiaca pediatria

DEPENDE DEL GRADO DE RESERVA MIOCARDICA DEL NIÑO

SINTOMAS EN

REPOSO

SINTOMAS CON EL

EJERCICIO

SINTOMAS CON EJERCICIO

BASTANTE VIGOROSO

Agotaron los

mecanismos

compensadores

hasta el punto que

el GC no es

suficiente para

satisfacer

necesidades

basales del

organismo

Son incapaces de

aumentar el GC en

respuesta al

ejercicio aunque

este sea muy leve

sin presentar

síntomas

llamativos

Niños con

cardiopatías

menos graves que

tienen que realizar

ejercicio vigoroso

para comprometer

su función

cardiaca

HC

PORMENORIZADA

Page 20: Insuficiencia cardiaca pediatria

LACTANTE MENOR

ALIMENTACIÓN DISNEA AL

SUCCIONAR

SUDOR PROFUSO

NIÑO

*Fatiga

*Disnea

*Tos

*Intolerancia al esfuerzo

*Anorexia

*Dolor abdominal

Siempre:cardiomegalia

Puede: *ortopnea

*Crepitantes basales

*edemas en zonas declives

Frecuente: ritmo de galope

ADOLESCENTES

GENERALMENTE

SINTOMAS ABDOMINALES

AUSENCIA DE SINTOMAS RESPIRATORIOS

Page 21: Insuficiencia cardiaca pediatria

1. Taquipnea

2. Dificultad en la

alimentación

3. Escasa ganancia

ponderal

4. Sudoración excesiva

5. Irritabilidad

6. Llanto débil

7. Respiración ruidosa y

trabajosa

8. Retracción subcostal en

intercostal

9. Aleteo nasal

Son frecuentes las hepatomegalias y cardiomegalias

“EN LACTANTES ES DIFICIL DE DETECTAR LA INSUFICIENCIA CARDIACA”

Los signos de congestión pulmonar de

origen cardiogénico pueden ser

indistinguibles de las bronquiolitis: las

sibilancias son mas llamativas

Son frecuentes las neumonitis con o sin

atelectasias sobre todo en el lóbulo

derecho medio y ambos lóbulos

inferiores

Edema generalizado en parpados y

sacro; con menor frecuencia en piernas

y pies

Page 22: Insuficiencia cardiaca pediatria

DIAGNOSTICO

Page 23: Insuficiencia cardiaca pediatria

Cardiomegalia

Casos graves de IC

Marcas perihiliares algodonosas por congestión venosa y edema pulmonar agudo

Estudiar la causa de IC

No para dx

FUNCIÓN VENTRICULAR

FRACCION DE ACORTAMIENTO: variable unidimensional;

DIFERENCIA ENTRE DIAMETRO TELESISTOLICO Y TELEDIASTOLICO DIVIDIDA POR EL DIAMETRO TELEDIASTOLICO

VALORES NORMALES: 28-40%

No es precisa en casos aumento VD y otras patologías aplanamiento del tabique Interventricular

Page 24: Insuficiencia cardiaca pediatria

ESTUDIO DOOPLER:

Estimar el gasto cardiaco

ARM:

Cuantificar masa y función del VI y VD

Cuantificar la fracción de regurgitación : Insuficiencia Valvular

IC GRAVE: Acidosis respiratoria, metabólica o ambas

PEPTIDO NATRIURETICO TIPO B

Neurohormona cardiaca liberada por la tensión de la pared ventricular

Se eleva en pacientes con IC debida a:

Miocardiopatías y comunicación interventricular

Page 25: Insuficiencia cardiaca pediatria

TRATAMIENTO

Page 26: Insuficiencia cardiaca pediatria
Page 27: Insuficiencia cardiaca pediatria

Glucósido digitálico mas utilizado en pediatría

Semivida: 36 horas

Se absorbe bien en tracto GI; jarabe se absorbe mejor que

los comprimidos

VO: efecto a los 30 min ; Efecto Max 2-6 horas

I.V: efecto 15-30 min ; Efecto Max 1-4 horas

Atraviesa la placenta: útil en casos de feto con IC secundaria

a arritmias

Tras administración I.V: 50-70% excretado en orina

Page 28: Insuficiencia cardiaca pediatria
Page 29: Insuficiencia cardiaca pediatria

Administrar ½ de la dosis total de inmediato y el 2/4 restantes

en intervalos de 12 hrs con:

Control EKG y vigilar el ritmo antes de administrar cada dosis

Suspender la administración: si se observa cualquier trastorno

nuevo del ritmo

Medir los niveles basales de electrolitos séricos antes y después

de digitalización

Paciente con digital + furosemida: control de niveles de potasio

por hipopotasemia

Pacientes con miocarditis activa evitar digitalización por

completo y comenzar con digoxina de mantenimiento a la ½ de

la dosis normal debido a riesgo de arritmias

PAUTA RECOMENDADA DE DIGITALIZACION

Page 30: Insuficiencia cardiaca pediatria

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DIGITAL

Iniciar aproximadamente 12 hrs tras digitalización completa

Dosis diaria debe dividirse en 2 y darse en intervalos de 12 hrs para

conseguir niveles mas estables en sangre y una mayor flexibilidad en

caso de toxicidad

Dosis: cuarta parte de dosis total de digitalización

Dosis diaria en >5 años calculada por el peso corporal no debe

superar la dosis habitual

De adultos 0,2-0,5mg/24hrs

Cuando se prefiere digitalización lenta: posoperatorio inmediato se

puede empezar con la admin de dosis de mantenimiento de digoxina

sin dosis previa de carga y llegar a la digitalización completa en 7-10

días

Page 31: Insuficiencia cardiaca pediatria

DETERMINACION DE NIVELES SERICOS DE DIGOXINA

Cuando se administrado una cantidad desconocida

Se ha ingerido de forma accidental

Cuando existe una función renal alterada

Si es posible que se produzcan interacciones

farmacológicas

Cuando existen dudas acerca del cumplimiento

del tto

Cuando se sospecha una Rta toxica

Toma de muestra antes de administrar la dosis

Menos de 4 hrs de la dosis anterior

Niveles adecuados en sangre

LACTANTE: 2-4 ng/ml

NIÑO MAYOR: 1-2 ng/ml

Page 32: Insuficiencia cardiaca pediatria

TOXICIDAD DIGITAL

Niveles séricos aumentados

Clínica: nauseas, vómitos

EKG: Trast del ritmo y de la conducción

Potenciada por: hipopotasemia, hipomagnesemia,

hipercalcemia, miocarditis, prematuridad

Arritmias al inicio del tto con el fármaco esta

relacionada con el mismo

Page 33: Insuficiencia cardiaca pediatria

DIURETICOS: FUROSEMIDA

Inhb absorción de sodio y de cloruro en los túbulos distales y asa de Henle

DOSIS INICIAL: 1-2 mg/kg I.V o I.M

Tto crónico:

1-4 mg/kg/24 hrs ADMINISTRADOS 1-4 VECES

AL DIA

Administrar suplementos de cloruro potásico a menos q se administre u ahorrador

de potasio

Admin crónica puede provocar la contracción del Vol extracelular= alcalosis

por contracción

Page 34: Insuficiencia cardiaca pediatria

DIURETICOS: CLOROTIAZIDA

IC menos grave

Acción menos inmediata y menos

potente que la furosemida

20-40mg/kg/24hrs

En 2 dosis divididas

Asociar suplementos de potasio

Page 35: Insuficiencia cardiaca pediatria

DIURETICOS: ESPIRONOLACTONA

Inhibidor de aldosterona que

aumenta la retención de potasio

VO: en 2 o 3 dosis de

2-3 mg/kg/24hrs

A menudo se combina con clorotiazida

Page 36: Insuficiencia cardiaca pediatria

FCOS REDUCTORES DE LA POSCARGA E IECA

Reduce la poscargaventricular disminuyendo

la resistencia vascular periférica

IECA efectos beneficiosos sobre la estructura y

función cardiacas

Se utilizan asociados a digoxina y los diuréticos

Dosis VO

0.3-6mg/kg/24hrs ADMINISTRADOS EN

2-3 TOMAS

IC secundaria a miocardiopatías

I. Mitral grave

I. Aortica grave

Comunicación interventricular

Page 37: Insuficiencia cardiaca pediatria

AGONISTAS ALFA Y BETA ADRENERGICOS

Dopamina

Beta

Aumenta la contractilidad

Dosis: 2-10 ug/kg/min

Puede producir hipotensión

Dobutamina

Reduce la resistencia vascular periférica

Tto de GC bajo

2-20 ug/kg/min

Isoproterenol

Beta puro

Eficaz en pacientes con

FC bajas

Adrenalina

Mixto

Su uso se reserva para el shock cardiogénico

Aumenta PA

Aumenta resistencias periféricas sistémicas

Incrementa poscarga

Page 38: Insuficiencia cardiaca pediatria

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

MILRINONA

Evita degradación del adenosinmonosfofato

cíclico intracel

Bajo GC refractario al tto habitual y GC bajo

de post-cx corazón abierto

I.V: 0,25-1ug/kg/min

A veces con dosis inicial 50 ug/kg

AMRINONA 3-10 ug/kg/min

Puede producir trombocitopenia y

es reversible cuando se

suspende el tto

Page 39: Insuficiencia cardiaca pediatria

FARMACOS UTILIZADOS HABITUALMENTE

Page 40: Insuficiencia cardiaca pediatria

FARMACOS UTILIZADOS HABITUALMENTE

Page 41: Insuficiencia cardiaca pediatria

FARMACOS UTILIZADOS HABITUALMENTE