insuficiência cardíaca congestiva palestrante: carlos roberto falência da bomba, falência da...

Insuficiência Cardíaca Insuficiência Cardíaca CongestivaCongestiva

Palestrante: Carlos RobertoPalestrante: Carlos Roberto

Falência da bomba, falência da vida...Falência da bomba, falência da vida...

Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

• ConceitoConceito

““A ICC acontece quando o coração é incapaz de bombear o sangue em uma taxa proporcional às necessidades dos tecidos metabolizantes ou é capaz disso, apenas A ICC acontece quando o coração é incapaz de bombear o sangue em uma taxa proporcional às necessidades dos tecidos metabolizantes ou é capaz disso, apenas com uma pressão de enchimento elevada.”com uma pressão de enchimento elevada.”

Robbins - 7ª Ed. 2005Robbins - 7ª Ed. 2005


• EpidemiologiaEpidemiologia

– O maior problema de saúde dos EUA. Em torno de 5 O maior problema de saúde dos EUA. Em torno de 5 milhões de pessoas tem ICCmilhões de pessoas tem ICC

– 500.000 novos casos a cada ano500.000 novos casos a cada ano

– 300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou 300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou devido a contribuição dessa patologiadevido a contribuição dessa patologia

– 6% a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem 6% a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem ICC ICC

American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001


• OrigemOrigem

– Problemas primários – miocardiopatiasProblemas primários – miocardiopatias

– AteroscleroseAterosclerose

– Cardiopatia valvarCardiopatia valvar

– HASHAS

– Eventos agudos Eventos agudos Harrison - 15ª Ed. 2002Harrison - 15ª Ed. 2002


• Causas precipitantesCausas precipitantes

– InfecçõesInfecções– AnemiaAnemia– TireotoxicoseTireotoxicose– GestaçãoGestação– ArritmiasArritmias– MiocarditesMiocardites– Endocardite infecciosaEndocardite infecciosa– Excessos físicos, dietéticos, líquidos, ambientais e Excessos físicos, dietéticos, líquidos, ambientais e

emocionaisemocionais– HASHAS– IAMIAM– Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar

Harrison - 15ª Ed. 2002Harrison - 15ª Ed. 2002

FisiopatologiaFisiopatologiaDaDaICCICC

Desvendando o complexo Desvendando o complexo mecanismo de falência da mecanismo de falência da

bomba vital... bomba vital...


Visão InotrópicaVisão Inotrópica

Visão cardio – renalVisão cardio – renal

Visão neurocardio – humoralVisão neurocardio – humoral

Visão inotrópicaVisão inotrópica

Sobrecarga

de

pressão

Sobrecarga

de

pressão

Sobrecarga

de

Pressão e/ou volume

Sobrecarga

de

Pressão e/ou volume

Disfunção regional com sobrecarga

de

volume

Disfunção regional com sobrecarga

de

volume

HIPERTENSÃO DOENÇA VALVAR INFARTO DO MIOCÁRDIO

Alongamento das células Hipertrofia e/ou dilatação

Trabalho cardíaco

Estresse de parede

Caracterizada por

Tamanho e massa cardíacos

Síntese de proteínas

Indução do programa genético fetal

Proteínas anormais

Fibrose

Vasculatura inadequada

Caracterizada por

Tamanho e massa cardíacos

Síntese de proteínas

Indução do programa genético fetal

Proteínas anormais

Fibrose

Vasculatura inadequada


Visão inotrópicaVisão inotrópicaDISFUNÇÃO CARDÍACA

Caracterizada por

Insuficiência cardíaca congestiva (sistólica/diastólica)

Arritmias

Estimulação neuro-hormonal

Caracterizada por

Insuficiência cardíaca congestiva (sistólica/diastólica)

Arritmias

Estimulação neuro-hormonal

NORMALDilatação Hipertrofia



A – NormalA – NormalB – Lesão aguda, p. ex. IAMB – Lesão aguda, p. ex. IAMC – Estimulação simpática C – Estimulação simpática

IC compensadaIC compensada

Guyton - 10ª Ed. 2002Guyton - 10ª Ed. 2002D – Retenção de líquidos e recuperação miocárdicaD – Retenção de líquidos e recuperação miocárdica


IC descompensadaIC descompensada

A – F – Fases da evolução da descompensação cardíacaA – F – Fases da evolução da descompensação cardíaca

Guyton - 10ª Ed. 2002Guyton - 10ª Ed. 2002


• Tônus simpáticoTônus simpático

– Aumento da freq. CardíacaAumento da freq. Cardíaca– Estímulo da secreção de renina Estímulo da secreção de renina – Down-regulation de receptores beta-adrenérgicosDown-regulation de receptores beta-adrenérgicos

• Sist. Renina – Angiontensina AldosteronaSist. Renina – Angiontensina Aldosterona

– Vasoconstrictor poderosoVasoconstrictor poderoso– Aumento da aldosterona Aumento da aldosterona – Aumento da endotelina-1 (vasoconstrictor e estimula hipertrofia dos cardiomiócitos)Aumento da endotelina-1 (vasoconstrictor e estimula hipertrofia dos cardiomiócitos)– Sist. Renina Angiotensina tissular, age na remodelação ventricularSist. Renina Angiotensina tissular, age na remodelação ventricular– Aumenta a ação da ECA Aumenta a ação da ECA Degrada bradicinina Degrada bradicinina

Penildon - 6ª Ed. 2002Penildon - 6ª Ed. 2002


• Vasopressina (pouco importante )Vasopressina (pouco importante )– Redução da supressão no centro vasomotor na ICC leva a secreção Redução da supressão no centro vasomotor na ICC leva a secreção

hipofisária de ADH, que tb é facilitada pelo aumento de catecolaminas e hipofisária de ADH, que tb é facilitada pelo aumento de catecolaminas e angiotensina IIangiotensina II

• Endotelina 1Endotelina 1– Diminuição na produção de NODiminuição na produção de NO

• CitocinasCitocinas– Aumento de TNF-alfa (aumento do tônus vascular e diminuição do NO)Aumento de TNF-alfa (aumento do tônus vascular e diminuição do NO)

• PNA e PNCPNA e PNC– Diminui a secreção de aldosterona, faz vasodilatação e promove natriurese. Na Diminui a secreção de aldosterona, faz vasodilatação e promove natriurese. Na

ICC seu efeito é minimizadoICC seu efeito é minimizado


Semiologia

da

ICC

Revelando os sinais e sintomas da falência da

bomba...

SemiologiaSemiologiaIC esquerda e direitaIC esquerda e direita

Sintomas retrógradosSintomas retrógrados Sintomas anterógradosSintomas anterógrados

SemiologiaSemiologiaIC esquerdaIC esquerda

Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade

Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva

Oligúria

Nictúria

Fadiga, astenia

Dispnéia, ortopnéia, Dispnéia paroxística noturna, Respiração de Cheyne – Stokes, Edema agudo

Porto – 4ª Ed. 2001Porto – 4ª Ed. 2001Harrison - 15ª Ed. 2002Harrison - 15ª Ed. 2002

SemiologiaSemiologiaIC direitaIC direita

Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade Estase jugular

(vídeo)

Hepatomegalia, dor , pulsátil e esplenomegalia

(Refluxo hepatojugular)

Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva

Nictúria

Fadiga, astenia

Derrames Cavitários

Edema em MMII

Cianose

Porto – 4ª Ed. 2001Porto – 4ª Ed. 2001Harrison - 15ª Ed. 2002Harrison - 15ª Ed. 2002

SemiologiaSemiologiaIC congestivaIC congestiva

• Sinais e sintomasSinais e sintomas– O conjunto das características da IC esquerda e direitaO conjunto das características da IC esquerda e direita

CRITÉRIOS MAIORESCRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORESCRITÉRIOS MENORES

Dispnéia paroxística noturnaDispnéia paroxística noturna Edema de membrosEdema de membros

Distensão das veias do pescoçoDistensão das veias do pescoço Tosse noturnaTosse noturna

EstertoresEstertores Dispnéia de esforçoDispnéia de esforço

CardiomegaliaCardiomegalia HepatomegaliaHepatomegalia

Edema Pulmonar AgudoEdema Pulmonar Agudo Derrame PleuralDerrame Pleural

Galope B3Galope B3 Capacidade vital reduzida a Capacidade vital reduzida a 1/3 do normal1/3 do normal

Pressão venosa aumentada (>16 cm HPressão venosa aumentada (>16 cm H22O)O) Taquicardia (>120 bpm)Taquicardia (>120 bpm)

Refluxo hepatojugular positivoRefluxo hepatojugular positivo

Para diagnóstico são necessários ao menos 1 critério maior e 2 menores.Para diagnóstico são necessários ao menos 1 critério maior e 2 menores.

Critérios de FRAMINGHAM para diagnóstico de ICC

KKL. Ho et al. CIRCULATION - 1993

FarmacologiaFarmacologiadadaICCICC

Tratando a falência da bomba vital...Tratando a falência da bomba vital...

Farmacologia da ICCFarmacologia da ICC

Agentes InotrópicosAgentes Inotrópicos

Agentes DiuréticosAgentes Diuréticos

Agentes VasodilatadoresAgentes Vasodilatadores

OutrosOutrosPenildon - 6ª Ed. 2002Penildon - 6ª Ed. 2002

• Agentes InotrópicosAgentes Inotrópicos– Aumentam a contratilidade miocárdicaAumentam a contratilidade miocárdica


DigitálicosDigitálicos

– Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como DigitalisDigitalis lanatalanata

– Ação – Inibe a NaAção – Inibe a Na+ + – K– K+ + – ATPase, impede a retirada do Na– ATPase, impede a retirada do Na++, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca++++ intracelular no miócito. Além disso promove alentecimento da condução átrio ventricular. intracelular no miócito. Além disso promove alentecimento da condução átrio ventricular.– Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição da fibrilação atrialNa ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição da fibrilação atrial– Ex. DIGOXINAEx. DIGOXINA


Farmacologia da ICCFarmacologia da ICC• Não – DigitálicosNão – Digitálicos

Agonistas Agonistas ββ-1-1

– Estimula os receptores Estimula os receptores ββ-1 adrenérgicos (prot. G – adenilil ciclase – AMPc -1 adrenérgicos (prot. G – adenilil ciclase – AMPc – reações de fosforilação – chegada de Ca– reações de fosforilação – chegada de Ca++++ às proteínas contráteis às proteínas contráteis

– Ex. DOPAMINA E DOBUTAMINAEx. DOPAMINA E DOBUTAMINA

• Inibidores de fosfodiesteraseInibidores de fosfodiesterase

– Impedem que esta degrade o AMPc. Isso permite o aumento das ações Impedem que esta degrade o AMPc. Isso permite o aumento das ações do AMPc e potencializa a contratilidadedo AMPc e potencializa a contratilidade

– Ex. MILRINONAEx. MILRINONA



• Agentes DiuréticosAgentes Diuréticos

TiazídicosTiazídicos– Inibem a reabsorção de NaInibem a reabsorção de Na++++ no túbulo contorcido distal (diurese leve) no túbulo contorcido distal (diurese leve)– Ex. CLOROTIAZIDAEx. CLOROTIAZIDA

De AlçaDe Alça– Atuam na ramo ascendente da alça de Henle, age no trocador NaAtuam na ramo ascendente da alça de Henle, age no trocador Na++/K/K++/2Cl/2Cl--. .

São os diuréticos mais potentes, agem mesmo no rim comprometido.São os diuréticos mais potentes, agem mesmo no rim comprometido.– Ex. FUROSEMIDAEx. FUROSEMIDA

Poupadores de KPoupadores de K++

– Ex. ESPIRONOLACTONA – É antagonista da aldosterona, bloqueando os Ex. ESPIRONOLACTONA – É antagonista da aldosterona, bloqueando os receptores desta no túbulo contorcido distal, facilitando a excreção de receptores desta no túbulo contorcido distal, facilitando a excreção de NA+ e retenção de K+NA+ e retenção de K+


Farmacologia da ICCFarmacologia da ICC• Agentes VasodilatadoresAgentes Vasodilatadores

Inibidores de ECAInibidores de ECA

– São os mais importantes. Diminuem a produção de angiotensina II, evitando São os mais importantes. Diminuem a produção de angiotensina II, evitando vasoconstricção arteriolar e venosa e sua ação tóxica e trófica no miocárdio.vasoconstricção arteriolar e venosa e sua ação tóxica e trófica no miocárdio.

– Além disso reduz outras ações da angio. II : ativação simpática, liberação de ADH, Além disso reduz outras ações da angio. II : ativação simpática, liberação de ADH, produção de endotelina, inibição da produção de NO e inibidor de ativador de produção de endotelina, inibição da produção de NO e inibidor de ativador de plasminogênio ( PAI-1 )plasminogênio ( PAI-1 )

– Resultado – Aumenta a atividade parassimpática e diminui a trombogenicidade. Resultado – Aumenta a atividade parassimpática e diminui a trombogenicidade. Diminui a liberação de aldosterona e evita o remodelamento indesejável do miocárdio Diminui a liberação de aldosterona e evita o remodelamento indesejável do miocárdio com deposição de colágeno Icom deposição de colágeno I

– Efeito colateral importante – TosseEfeito colateral importante – Tosse– EX. CAPTOPRIL, ENALAPRILEX. CAPTOPRIL, ENALAPRILSistema Renina – Angiotensina - AldosteronaSistema Renina – Angiotensina - Aldosterona

Renina Angiotensina I

Angiotensinogênio

Angiotensina II

ECA



• NitratosNitratos

– Ação vasodilatadora, reduz o acúmulo de sangue na circulação central. Ação vasodilatadora, reduz o acúmulo de sangue na circulação central. Alivia dispnéiaAlivia dispnéia

• Antagonistas de canais de CaAntagonistas de canais de Ca++++

– Ação vasodilatadoraAção vasodilatadora– Ex. NIFEDIPINAEx. NIFEDIPINA

• Vasodilatadores arteriolares diretosVasodilatadores arteriolares diretos– Ação vasodilatadora arteriolar, porém não venosa. Pode resultar em Ação vasodilatadora arteriolar, porém não venosa. Pode resultar em

congestão central.congestão central.– Ex. HIDRALAZINAEx. HIDRALAZINA



• OutrosOutros

BetabloqueadoresBetabloqueadores– Reduz a freq. Cardíaca, controla a pressão arterial, inibe arritmias, Reduz a freq. Cardíaca, controla a pressão arterial, inibe arritmias,

diminui produção de renina, maior expressão de beta receptores, diminui produção de renina, maior expressão de beta receptores, protege o miocárdio contra os efeitos tóxicos da ativação simpática protege o miocárdio contra os efeitos tóxicos da ativação simpática exarcebadaexarcebada

– Ex. METROPOLOL, PROPANOLOLEx. METROPOLOL, PROPANOLOL– CARVENDILOL, grande promessa, brevemente em uso. Combina ações CARVENDILOL, grande promessa, brevemente em uso. Combina ações

de betabloqueador com vasodilatação importante.de betabloqueador com vasodilatação importante.

Antagonistas de angiotensina IIAntagonistas de angiotensina II– Bloqueiam seletivamente os receptores AT1 de angiotensina II. Bloqueiam seletivamente os receptores AT1 de angiotensina II.

Impedem as ações desta. Boa alternativa aos IECAS, quando houver Impedem as ações desta. Boa alternativa aos IECAS, quando houver tosse.tosse.

– Ex. LOSARTANEx. LOSARTAN



American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

EmergênciasEmergênciasdadaICCICC

Falência da bomba... Esperança de vida...Falência da bomba... Esperança de vida...

Emergências da ICCEmergências da ICC

• Edema agudo de PulmãoEdema agudo de Pulmão

• Choque cardiogênicoChoque cardiogênico

• ArritmiasArritmias

Edema agudo de pulmãoEdema agudo de pulmão• FisiopatologiaFisiopatologia

Guyton - 10ª Ed. 2002Guyton - 10ª Ed. 2002

Edema agudo de pulmãoEdema agudo de pulmão

• SemiologiaSemiologia

• TerapêuticaTerapêutica

– Suplementação de OSuplementação de O22

– Nitroglicerina sublingualNitroglicerina sublingual– Furosemida 20 a 80 mg intravenosa (se houver pressão > Furosemida 20 a 80 mg intravenosa (se houver pressão >

90 a 100 mmHg)90 a 100 mmHg)– Avaliar pressão sempreAvaliar pressão sempre– Oxímetro de pulso e gasometria arterialOxímetro de pulso e gasometria arterial– Acidose – Intuba e ventila mecanicamenteAcidose – Intuba e ventila mecanicamente– Remoção da causa e ECG, Raio – X, enzimas e Remoção da causa e ECG, Raio – X, enzimas e

ecocardiogramaecocardiograma

Cecil - 4ª Ed. 1995Cecil - 4ª Ed. 1995

ReferênciasReferênciasLivrosLivros

• Guyton, Arthur C.; HALL, John EGuyton, Arthur C.; HALL, John E..,, Fisiologia humana e Fisiologia humana e mecanismos das doenças, 10ª Edição, Editora Guanabara Koogan, mecanismos das doenças, 10ª Edição, Editora Guanabara Koogan, 20022002

• Harrison,Harrison, Medicina Interna, 15ª Edição, 2002 Medicina Interna, 15ª Edição, 2002 • Kelley, W.N., Kelley, W.N., Tratado de Medicina Interna. vol. I, Edição 4ª, Tratado de Medicina Interna. vol. I, Edição 4ª,

Guanabara Koogan, 1995Guanabara Koogan, 1995• Penildon S.,Penildon S., Farmacologia, 6ª Edição, Rio de Janeiro, Editora Farmacologia, 6ª Edição, Rio de Janeiro, Editora

Guanabara Koogan, 2002Guanabara Koogan, 2002• Porto, Celmo Celeno,Porto, Celmo Celeno, Semiologia Médica, Edição Semiologia Médica, Edição 4ª4ª, Editora , Editora

Guanabara, 2001Guanabara, 2001• Robbins & Cotran,Robbins & Cotran, Bases Patológicas das Doenças, Bases Patológicas das Doenças, 7ª7ª Edição, Edição,

editora Elsevier, 2005editora Elsevier, 2005ArtigosArtigos

• KKL. Ho et al. The Framingham Heart Study, CIRCULATION - 1993KKL. Ho et al. The Framingham Heart Study, CIRCULATION - 1993

• Lifetime Risk for Developing Congestive Heart Failure. The Framingham Heart Study, CIRCULATION Lifetime Risk for Developing Congestive Heart Failure. The Framingham Heart Study, CIRCULATION 20022002

GuidelinesGuidelines

• American College of Cardiology/American Heart Association - American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001Failure in the Adult, 2001

ReferênciasReferências

ObrigaObrigado!do!

“ “ Viver é a coisa mais rara do mundo. A maioria Viver é a coisa mais rara do mundo. A maioria dasdas pessoas apenas existe." pessoas apenas existe."

Oscar WildeOscar Wilde

Carlos Carlos RobertoRoberto

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