İNSÜLİN POMPA TEDAVİSİNDE

İNSÜLİN DOZ AYARLAMALARI

Doç. Dr. Seda SANCAK

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzm.

Sağlık Bilimleri Üniversitesi SAUM

Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi

İnsülin Pompa Tedavisi

Hızlı Etkili İnsülin

Uzun etkili insülin kullanmıyoruz

İnsülin pompaları bazal ve bolus insülin

salınımını taklit edecek biçimde geliştirilmiştir.

BAZAL İNFÜZYON HIZININ AYARLANMASI

Sağlıklı kişilerde yemek yenmese de gün boyunca az miktarda insülin sürekli salgılanır. Bu salınım BAZAL İNSÜLİN olarak tanımlanır.

Bazal insülin;

1. Yemekler arasında kalan süre ve gece boyunca karaciğerde aşırı glukozyapılmasını önler,

2. Karaciğerde yapılan az miktardaki glukozun çevre dokulara geçişini sağlar,

3. Yağ yıkımı ve keton oluşumunu önler,

4. Yemek yenmediği dönemde kan şekeri düzeylerinin normal sınırlarda idamesini sağlar. (yemek araları ve gece)

Bazal insülin gereksinimi gün içinde değişkenlik göstermektedir. Ancak orta ve uzun etkili insülinler pik etkilerinden dolayı, uzun etkili insülin analogları ise etkilerinin gün boyu sabite yakın devam etmesinden dolayı bu gereksinimi karşılama konusunda yetersiz kalabilmektedir.

BAZAL ORAN

Scheiner, G; Boyer, B. Diab Res and Clin Prac, 69 2005; 14-21.

HASTALARIN GÜN İÇİNDEKİ BAZAL İNSÜLİN

İHTİYACI DEĞİŞKENDİR

DAWN FENOMENİ BULUNAN HASTALARDA SABİT DOZDA

BAZAL İNSÜLİN UYGULAMARI BAŞARILI OLMAMAKTADIR.

Koivisto VA et al. Diabetes. 1986: 35;8-82.

BAZAL İNFÜZYON HIZININ AYARLANMASI

Başlangıçta tek bazal hızın ayarlanması ve 2-3 günlük glukoz ölçüm sonuçlarına ve diürnal varyasyonlara göre bazal hızın değiştirilmesi önerilmektedir.

Bazal doz ayarı sağlanıncaya kadar başlangıçta ara öğün verilmez.

Bazal hızdaki değişiklikler 0.05 ünite / saatlik artış ya da azalma gösterebilecek biçimde düzenlenmektedir.

Bazal insülin infüzyonu gereksinime göre doğru düzenlendiğinde, herhangi bir şey yenmediği sürece kan şekeri düzeyi sabit kalmalı ya da 30 mg/dl’den daha fazla değişmemelidir.

Örneğin; saat 22:00’de kan şekeri 100 mg/dl olan bir diyabetlinin, bazal infüzyon hızı iyi düzenlendi ise kan şekeri sabah ya aynı değerde olmalı ya da 70-130 mg/dl (100 ± 30 mg/dl) arasında kalmalıdır.

Kahvaltı zamanı:

Sabah kalktıktan sonra

KŞ kontrol edin ve

değerlendirmeye

başlarken KŞ 100 ve 150

mg/dl arasında olmalı

Kahvaltıyı atlayın

Öğlen yemeğine kadar

birşey yemeyin

• Sabah kalktıktan

sonra öğlen yemeğine

kadar her 1 – 2 saatte

Eğer değerlendirme boyunca

KŞ değeriniz 30-40 mg/dL

den fazla yükselmiyor

veya düşmüyorsa Bazal

oranınız doğru demektir.

Eğer KŞ yükselirse:

Bazal oranınız bu zaman

dilimi için yükseltilmeli.

Eğer KŞ düşerse:

Bazal oranınız bu zaman

dilimi için düşürülmeli

Yukarıdaki ile aynı.

Zaman Düzenlemesi ve

DirektiflerKŞ Ölçme Zamanı

Sonuçlarınızın

değerlendirilmesi

Gündüz bazal dozun düzenlenmesi

Öğlen yemek zamanı:

Öğle yemeğinden önce KŞ

konrol edin ve

değerlendirmeye başlarken

KŞ 100 ile 150 mg/dl arasında

olmalı

Öğle yemeğini atlayın

Akşam yemeğine kadar

birşey yemeyin

• Kahvaltıdan 4 saat sonra

• Akşam yemeğine kadar

her 1 – 2 saatte

Yukarıdaki ile aynı.

Gündüz bazal dozun düzenlenmesi

Zaman Düzenlemesi ve

DirektiflerKŞ Ölçme Zamanı

Sonuçlarınızın

değerlendirilmesi

Akşam Yemek zamanı:

Akşam yemeğinden

önce KŞ konrol edin

ve değerlendirmeye

başlarken KŞ 100 ile

150 mg /dl arasında

olmalı

Öğle yemeğini

atlayın

Eğer istenirse Gece

ara öğünü veya geç

akşam yemeği alın

ve değerlendirin

• Öğlen yemeğinden

4 saat sonra

• Akşam yemeğine

veya ara öğüne

kadar her 1 – 2

saatteYukarıdaki ie aynı.

Eğer bazal oranınız çok yüksek ise,KŞ bazal oran değerlendirmesi boyunca düşecek.

Eğer bazal oranınız çok düşük ise, KŞ bazal oaran değerlendirilmesi boyunca

yükselecek.

Gece bazal dozun düzenlenmesi

Basamak Basamak Bazal Doz Ayarlanması±

Zaman Düzenlemesi ve

DirektiflerKŞ Ölçme Zamanı

Sonuçlarınızın

değerlendirilmesi

Gece:

Akşam yemeğini erken

yiyin (yemek bolusunu

unutmayın!)

Yemekten sonra birşey

yemeyin

Değerlenmeye başlayın

• Akşam yemeği

bolusundan 4 – 5 saat

sonra

• Yatma zamanı

• Gece yarısı

• 2 – 3 A.M.

• Sabah kalkınca

Eğer değerlendirme boyunca

KŞ değeriniz 30-40 mg/dL

den fazla yükselmiyor

veya düşmüyorsa Bazal

oranınız doğru demektir.

Eğer KŞ yükselirse:

Bazal oranınız bu zaman

dilimi için yükseltilmeli.

Eğer KŞ düşerse:

Bazal oranınız bu zaman

dilimi için düşürülmeli

Bazı kişilerde bazal insülin gereksinimi 24:00 ile 03:00 arasında azalmaktadır.

Şafak (dawn) fenomeni olan kişilerde, sabah erken saatlerde, genellikle 03:00’den itibaren, bazal insülin hızını arttırmak gerekir.

İnsülin infüzyon pompalarında bazal hızı istediğimiz süre azaltma veya artırma seçeneği bulunmaktadır.

Egzersiz sırasında ve sonrasında geçici bir süre bazal hızı azaltmak, stres ve enfeksiyon durumlarında ise yine geçici bir süre insülin infüzyon hızını artırmak gerekebilir.

Menstruasyon dönemlerinde de geçici bir süre bazal hızı artırmak gerekebilir.

Geçici bazal infüzyon hızı (Temporary basal)

Pompa öncesi günlük toplam insülin dozu

%20-25 oranında azaltılır

Pompadaki günlük toplam doz bulunur

Erişkinler Çocuk ve adölesanlar

%50 Bazal

24’e bölünerek saatlik infüzyon

hızı hesaplanır

Tek bir bazal doz ile başlanır

%40 Bazal %60 Bolus%50 Bolus

24’e bölünerek saatlik infüzyon

hızı hesaplanır

Tek bir bazal doz ile başlanır

Pompa öncesi NPH kristalize İnsülin kullananlarda

Toplam

İnsülin

Miktarı

Uzun Etkili İnsülin (Lantus-Levemir) Kullananlarda

Toplam

İnsülin

Miktarı

Örn: 18 ünite lantus HbA1c = 6.4

5+6+4 ünite humalog

33 ünite insülin % 30 azaltalım = 9,9 ünite

33 - 9,9=23,1 ünite

23.1 Üİ’in %40’ı bazal doz olarak alınır ve 24 saate bölerek saatlik infüzyonhızı hesaplanır

% 40 bazal yaklaşık 10 ünitedir / 24 saatte bazal doz olarak otomatik gönderilecek

10ü / 24 saat = 0,4 ünite / saat

23 ü – 10 ünite bazal = 13 ünite bolustan günlük toplam alınabilecek miktar

PREPRANDİYAL BOLUS DOZUNUN

HESAPLANMASI

KARBONHİDRAT/İNSÜLİN ORANI (KH/İ)

İNSÜLİN DUYARLILIK FAKTÖRÜ (İDF)

Sağlıklı bireylerde yemekle alınan KH’ların dolaşıma geçmesi ile pankreastan 2 fazlı insülin salınımı gerçekleşir.

İlk faz pankreasın beta hücrelerinde daha önce yapılan ve depolanan insülinin dolaşıma geçmesinden kaynaklanır ve bu bakımdan hızlıdır.

İlk fazdan sonra yavaş ve uzun süreli bir insülin salınımı olur ve yaklaşık 60 dakika devam eder. Bu da dolaşımdaki glukozun beta hücresine geçişiyle uyarılan yeni insülin yapımından kaynaklanır. Pankreastan yemekten gelen KH’akarşı gerçekleşen bu iki fazlı insülin salınımı bolus insülin olarak adlandırılır.

Bolus İnsülin

Öğünle alınan besinler için gerekli insülin miktarıdır.

Yüksek kan şekerlerini (hedefin üzerindeki değerlerde) düzeltmek için verilmesi gereken insülin de bolus insülin olarak tanımlanır.

Gerekli insülin miktarı insülin/KH oranı (I/K) ile hesaplanır

Oran yıllar içersinde değişkenlik gösterebilir

Bolus İnsülin

Pompaya geçmeden önce:

Üç günlük kayıt tutulur ve değerlendirilir:

Beslenme kayıtları

Açlık ve tokluk kan şekeri ölçümleri

Uygulanan insülin miktarları

Bolus insülin dozları belirlenirken KH içeriği sabit ve protein, yağ içeriği kısıtlı beslenme programı uygulanır. Bu beslenme programı planlanırken diyabetlinin önceki yemek kayıtları dikkate alınarak genelde severek tükettiği besinler seçilmeye çalışılır.

Bolus insülin dozlarının belirlenmesi

Öğünden gelen KH miktarı hesaplanır ve öğünün yağ ve protein içeriğine göre kullanılacak bolus şekline (normal, kare ya da çift dalga) karar verilir.

Bolus insülin dozunun iyi belirlenmesi için KH sayımını iyi bilmek ve karbohidrat / insülin oranının doğru belirlenmiş olması gereklidir.

Hedefin dışındaki kan şekeri değerlerinde düzeltme faktörü kullanılarak hesaplanan ek insülin dozu da bolus insülin dozuna eklenir.

Bolus insülin dozunun hesaplanması

Karbonhidrat İnsulin Oranı

Bir ünite hızlı etkili insülinin kaç gram KH’a karşılık geleceğini gösterir.

Genellikle 500 ya da 450 sabit sayısı günlük toplam insülin dozuna bölünerek hesaplanır.

Hesaplanan oran uygulandığında kan şekeri öğünden 3 saat sonra, öğün öncesi değere göre 30 mg/dl’den daha fazla değişiklik göstermemiş ise oran doğru olarak kabul edilebilir. Bu oran belirlenirken ya da test edilirken öğünün KH ağırlıklı olması, protein, yağ içeriğinin kısıtlı olmasına dikkat edilmelidir.

Karbohidrat / insülin oranı iki yolla hesaplanabilir 1. 1650 / günlük insülin dozu X 0.33 formül ile ya da 2. İnsülin analoğu ya da kristalize insülin kullanımına göre, sırasıyla, 500

ya da 450 / günlük insülin dozu

Bir kişinin günlük insülin dozu 36Ü ise

500 / 36 = 14 ya da

1650 / 36 X 0.33 = 15

14-15 g karbohidrat için 1 ünite insülin gereklidir.

Bu oran her öğün için değişiklik gösterebilmektedir. Bir ünite insülin sabah daha az, akşam ise daha çok KH’ı karşılayabilmektedir. Başka bir deyişle sabahki karbohidrat / insülin oranı sonraki öğünlere göre daha düşüktür.

Örneğin –

Sabah her 15 g KH’a 1 Ü insülin

Öğlen her 20 g KH’a 1 Ü insülin

Akşam ise her 25 g KH’a 1 Ü insülin biçiminde olabilir.

Karbohidrat / insülin oranının öğünlere göre belirlenebilmesi için o öğünde sabit miktarda ve KH içeriği kesin olarak bilinen gıda tüketilir.

İnsülin Duyarlılık Faktörü (İDF)- Düzeltme Faktörü

Hedef olarak belirlenen değerlerin dışına çıktığı zaman ek olarak verilmesi gereken insülin dozunun hesaplanması için kullanılır.

1 Ünite İnsülin vurulduğunda kan şekerinin kaç mg/dl düşeceğinin hesaplanmasındır.

Kristalize insülin ya da insülin analoğu kullanımına göre:

1500 ya da 1700 / günlük insülin dozu : IDF

Düzeltme Dozu Hesaplama Örneği

Hedef 100 mg/dL

Günlük total insulin dozu 36 U

Düzeltme faktörü 1700/Günlük Toplam İnsülin =İDF

1700 ÷ 36 = 47

1 U insulin, 50 mg/dL KŞ düşürür

O anda ölçülen yemek

öncesi KŞ 280 mg/dL

280 – 100 = 180 ÷ 47 = 3.8 UHer zaman uygulanan doza eklenecek EK insulin dozu

İNSÜLİN POMPASINI KULLANMAYA YENİ

BAŞLAYACAK OLANLAR İÇİN

15 gr karbonhidrat=1 ünite insülin

Pek çok hasta için güvenli bir başlangıç olarak kabul edilmektedir!!!

Eğer başarılı oldu ise pompa öncesi kullanılan

KH/İ oranını kullanılması önerilebilir.

Bolus Tipleri

NORMAL BOLUS BESİN TÜRÜNE

YAYMA BOLUS

(KARE DALGA BOLUS) GÖRE FARKLI

İKİLİ BOLUS

(ÇİFT DALGA BOLUSU) BOLUS VERİLEBİLİR

Karbonhidrat içeriği yüksek, protein ve yağ içeriği fazla olmayan besinler

için kullanılır

1 ünite insülin yaklaşık 1-2 dakika içerisinde pompa tarafından gönderilir.

Örneğin tarhana çorbası, ızgara tavuk, fırında patates, mandalina

ve ayrandan oluşan bir öğün için NORMAL BOLUS kullanılmalıdır.

NORMAL BOLUS

-Belirli bir süre içinde 30 dak ile 8 saat arası bolusu eşit olarak iletir

-Yağ ve proteini fazla, karbonhidratı az olan öğünler ya da uzun süren yemek, davet, brunch, kokteyl vb. gibi öğünlerde kullanılır

-Uzun sürede yemek yiyen küçük çocuklarda veya gastropareziye bağlı mide boşalması gecikmiş kişilerde kullanılabilir

Örneğin humus, mangalda karışık ızgara ve diyet koladan oluşan ve 3 saat sürecek bir öğün için YAYMA BOLUSU uygun olur.

Karbonhidrata göre 4 ünite alacağını hesaplıyor ve yemek süresine göre 3 saat içinde gönderilebilir.

YAYMA BOLUS (KARE DALGA BOLUS)

Normal bolus + Yayma bolus ;

hem karbonhidrat hem protein hem yağ içeren besinler için kullanılır

Burada bolusun bir miktarı (yaklaşık %30-40) normal gönderilir, kalanı istenen sürede yayma bolus olarak sabit hızla uygulanır

Örneğin, 3 dilim orta boy pizza yemeyi planlayan bir diyabetli 75 gram KH alacaktır.

Ancak pizzanın yağ ve protein içeriğinin de fazla olması nedeniyle çift dalga

bolusuna gereksinim vardır. Karbohidrat / insülin oranı 15/1 ise, başka bir deyişle

her 15 gram KH için 1 ünite insülin yapıyorsa, öğünden gelen KH için toplam 5 Ü

insülin yapmalıdır. Bu dozun 4 Ü’si normal bolus olarak, arkasından yağ ve

proteinler için bu dozun % 20-30’unu da 4 saat içinde göndermesi gerekir. Başka bir

deyişle 4 Ü normal bolusun ardından 1 Ü kare bolus 4 saatte gönderilmelidir.

Bilindiği gibi yağ ve proteinlerin kan şekerine etkileri 4-6 saate kadar

uzayabilmektedir.

İKİLİ BOLUS (ÇİFT DALGA BOLUSU)İKİLİ BOLUS (ÇİFT DALGA BOLUSU)

Pompaya geçileceği gün:

NPH kullananlar: Sabah dozu verilmez. Kısa ve hızlı etkili analog

kullanılıyorsa kahvaltı dozu yapılır ve kahvaltı yenir.

Lantus/Levemir kullananlar:

o Tek doz kullananlar: Sabah kullananlar: Sabah dozu verilmez.

Akşam kullananlar: Ya sabah dozuna çevrilir ya da

bir gece önce Glarjin dozu yapılmaz ancak Glarjin dozunun yarısı NPH

olarak uygulanır.

o İki doz kullananlar: Sabah dozu uygulanmaz.

İnsülin pompa tedavisine geçerken kullanılmakta olan

orta-uzun etkili insülinlerin düzenlenmesi

İlk Pompa Tedavisine Geçerken Bazal ve Bolus Doz

Oranları Nasıl Hesaplanıyor ?

Günlük Toplam İnsülin Miktarı

%20 - 25% azaltıyoruz pompaya geçerken

Günlük Toplam İnsülin / 2 = Günlük Toplam Bazal Doz

50% bazal / 50% bolusGünlük Toplam Bazal / 24 saat = Bazal oran

(saat başı ünite)

15 + 15 + 15 + 25 = 70 ü

70 üniteyi %20 azaltalım = 56 ü

56 ü/ 2 = 28 ü

28 ü bazal / 28 ü bolus28 ü/ 24 saat = 1.10 ü/s

(saat başı ünite)

Bolus Doz - Toplam = 28 ü

Sabah Öğlen Akşam

9 ü 10 ü 9 ü

ve ya

CHO Sayımına

göre

Bolus Doz

İnsülin Salınımına ; bir bazal oran ile başlanabilir daha sonra hastanın kan şekeri değerlerine göre farklı bazal

oranlar ayarlanabilir

•Bazal ve bolus dozların yeterliliği yemek öncesi, öğünlerden 2 saat sonrası, gece saat 24’te ve saat 03’te ölçülen glisemidüzeylerine göre değerlendirilir.

•Hedef, bazal düzeyler arasındaki farkın (öğün önceleri, gece vesabaha karşı glisemi düzeylerindeki artma ve azalmanın) <35 mg/dl ve öğün sonrası 2. saat glisemi düzeylerinin <180 mg/dl (tercihen <140 mg/dl) olmasıdır.

•Bazal glisemideki oynamaları 35 mg/dl’nin altında tutmak içinbazal insülin infüzyon hızlarında 0.05-0.10 IU/st’likdeğişiklikler

Bazal Hızın Yeniden Belirlenmesi Gereken Durumlar

Günlük, haftalık veya aylık kişisel ihtiyaçlar doğrultusunda,

aktivitelerinizin artması yada azalması yada hastalık durumlarında

bazal oranları artabilir yada azalabilir.

Örneğin:

Uyku saatindeki değişiklikler (haftasonu, vardiyalı

çalışma)

Hafta içi ve hafta sonu farklı programlar

Çok aktiviteli veya daha az aktiviteli yada standart günler

Menstrasyon

Vücut ağırlığında % 5-10’luk değişiklik

İlaçlar (steroid, vb)

•

Doz Ayarlaması Bazal/Bolus Oranlar

• Doz ayarlamasının faydaları:

– Pompa ayarlarında küçük değişiklikler yaparak hastanın

pompasından daha iyi yararlanmasını sağlar

– Glikoz yönetiminizin gelişimine yardımcı olur:

• Bazal oran vücudun yemek yemeden ihtiyacı olan

insülin miktarına göre ayarlanır böylelikle KŞ stabilize

edilir

• Karbonhidrat oranına göre doğru insülin dozunu

hesaplarken yemekten sonra kan şekerinin çok

yükselmesini göz önünde bulundurur

• Kişisel doğru insülin duyarlılığı belirlersek, hastaya hızlı

ve doğru şekilde cevap vermesini sağlarız (böylelikle

hiperglisemi arkasından hipoglisemi yaşanmaz)

– Yaşam tarzındaki değişikliklere uyum sağlamasına yardım

eder

• Vücut ağırlığı değişimi

• Günlük aktivite düzeylerinde değişiklik

• İş değişiklikleri

• Hamilelik

Wolpert, MD, H. (2002). Smart pumping: A practical approach to mastering the insulin pump. Getting your basal rates on track (pp. 31-39). Alexandria, VA: American Diabetes Association.

Doz Ayarlanması Bazal/Bolus Oranlar

• Bazal Oran Ayarlanması

– Bazal Oran Kılavuzunu Değerlendirirken:

• Hastanın ilk önce gece boyu basal oranına sahip olmalıyız

• Değerlendirmeden önce KŞ 100 ile 150 mg/dl arasında

olmalı

• Hasta değerlendirme yapılacağı gün egzersiz yapmamalı,

yağlı yemekler yememeli, alkol almamalıdır

• Değerlendirmeden önceki yemek bolus dozu doğru

hesaplanmalı ve az yağlı olmalı (10g dan fazla olmamalı)

• Eğer KŞ hedef değerin altına düşerse değerlendirmeyi

durdurun ve dalgalanmayı tedavi edin

• Eğer hastanın aşagıdaki durumları varsa değerlendirme

yapmayınız:

– Günün erken saatlerrinde ciddi hipoglisemisi varsa

– Hasta ise veya stres altında ise

• Değerlendirmeye son bolustan 4 veya 5 saat sonra

başlanır

• Hastanın KŞ en az her 1-2 saatte bir kontrol etttiğinden

emin olmalıyız

• Doktor veya eğitimcinin değerlendirmesi için doğru ve

detaylı kayıt tuttuğundan emin olun

±Wolpert, MD, H. (2002). Smart pumping: A practical approach to mastering the insulin pump. Getting your basal rates on track (pp. 31-39). Alexandria, VA: American Diabetes Association.

Doz Ayarlanması Bazal/Bolus Oranları

• Yemek Bolusu: İnsülin karbonhidrat oranı ayarlanması

– İnsülin Karbonhidrat Oranı test etme Kılavuzu

• Hastanın bazal doz ayarlanmasından sonra

kullanabileceğinden emin olun

• Hastanın yemekte aldığı karbonhidratı bildiğinden

emin olun. Hasta yemekte 10 gramdan fazla yağlı

yemek almamalı

• Yemek bolusu vermeli, hastanın insulin/karbonhidrat

oranını göz önünde bulundurarak, bu hastanın

yediğiyle örtüşüyor olmalı

• Son 4 saatte KŞ ni her saat veya 2 saate bir

izlemelisiniz

– KŞ 4 saat sonra hedef aralıkta olmalı

• Hastanız günün farklı saatlerinde ICR değerlerini

trendlere bakarak değerlendirin

• Hastanız bu bilgileri sağlık uzmanı ile paylaşıp insülin

karbonhidrat oranını değerlendirmeli ve ayarlamalar

yapmalıWolpert, MD, H. (2002). Smart pumping: A practical approach to mastering the insulin pump. Figuring out your bolus doses. (pp. 40-56). Alexandria, VA: American Diabetes Association.

TEŞEKKÜRLER