Joo Moreira da Costa Neto Emanoel Ferreira Martins Filho Deusdete Conceio Gomes Junior Diana Mello Teixeira Vincius de Jesus Moraes Vladmir Lnnin Freitas de Araujo Silva Joo Moreira da Costa Neto Emanoel Ferreira Martins Filho Deusdete Conceio Gomes Junior Diana Mello Teixeira Vincius de Jesus Moraes Vladmir Lnnin Freitas de Araujo Silva INSTRUMENTAL EINSTRUMENTAO CIRRGICA PRIMEIRA EDIO JOO MOREIRA DA COSTA NETO, MV, MSc., Dr. GraduadoemMedicinaVeterinriapelaUniversidadeFederalda Paraiba.MestreemCirurgiaVeterinriapelaUniversidadeEstadual PaulistaJlioMesquitaFilho-Jaboticabal.DoutoremCirurgiapela Universidade Estadual Paulista Jlio Mesquita Filho-Botucatu. Professor adjuntoIdoDepartamentodePatologiaeClinicasdaEscolade MedicinaVeterinriadaUniversidadeFederaldaBahia.Diretordo Hospital Veterinrio da Universidade Federal da Bahia. Autores EMANOEL FERREIRA MARTINS FILHO, MV, MSc. Graduado em Medicina Veterinria-Universidade Federal da Bahia.Mestrando em Cincia Animal nos Trpicos - UFBA. Membro do grupo de pesquisa Tcnica Operatria e Metodologia Didtica.

DIANA MELLO TEIXEIRA GraduandadononoperododeMedicinaVeterinria-Universidade FederaldaBahia.BolsistaVoluntriodeiniciaocientificapelo programainstitucionalUFBA/PIBIC/FAPESB-UniversidadeFederalda Bahia.Membro do grupo de pesquisa Tcnica Operatria e Metodologia Didtica. DEUSDETE CONEIO GOMES JUNIOR GraduandodononoperododeMedicinaVeterinria-Universidade Federal da Bahia. Monitor da disciplina Tcnica Cirrgica Veterinria.BolsistaVoluntriodeiniciaocientificapeloprogramainstitucional UFBA/PIBIC/CNPq-Universidade Federal da Bahia.Membro do grupo de pesquisa Tcnica Operatria e Metodologia Didtica. VINICIUS DE JESUS MORAES GraduandodononoperododeMedicinaVeterinria-Universidade Federal da Bahia. Monitor da disciplina Tcnica Cirrgica Veterinria.Bolsistadeiniciaocientificapeloprogramainstitucional UFBA/PIBIC/FAPESB-UniversidadeFederaldaBahia.Membrodo grupo de pesquisa Tcnica Operatria e Metodologia Didtica. Apresentao OLivroInstrumentaleInstrumentaoCirrgicaprocura expor,deformasimpleseobjetiva,omaterialbsicode instrumentao cirrgica, com ainteno de ampliar o conhecimento dosprofissionais,estudanteseoutrosinteressadosnareadesade. Apresentatextodefcilcompreensoesempreacompanhadode ricas ilustraes e fotografias. Sumrio Introduo........................................................................................ 1 Limpeza e Esterilizao dos Instrumentais Cirurgicos .................3 Limpeza .................................................................. ...........3 Lavagem manual ....................................................4 Lavagem automtica ................................................ 5 Esterilizao .......................................................................6 Classificao dos Instrumentais Cirrgicos ...................................7 Organizao da Mesa de Instrumentais Cirrgicos .......................8 Intrumentos de Direse ..................................................................10 Bisturi .................................................................................. 10 Tesoura ................................................................................ 13 Instrumentos de Hemostasia ..........................................................17 Pina.................................................................................. 18 Pina Hemostatica de Kelly ................................................ 18 Pina Hemostatica de Halsted .......................................19 Pina Hemostatica de Kocher ............................................19 Instrumentos de Sntese .................................................................. 21 Porta-Agulha de Mayo-Hegar ............................................. 21 Porta-Agulha de Mathieu .................................................... 22 Porta-Agulha de Olsen-Hegar ............................................. 22 Porta-Agulha de Gillies ....................................................... 23 Agulhas ................................................................................ 24 Grampeadores Cirrgicos ............................................................... 26 Tipos de Grampeadores Cirrgicos ......................... 28 Grampeadores Cirrgicos Simples .............. 28 Grampeadores Cirrgicos que cortam ......... 28 Grampeadores Cirrgicos........................... 29 Surgiclip Premium .................................................. 30 Grampeador LDS Descartvel Reforado ............... 30GrampeadorCirrgicoDescartvelTAMultifirePremium.......................................................................................................... 30 Sumrio Grampeador Cirrgico Descartvel Multifire GIA 60 ou 80......... 31 Grampeador Descartvel Roticulador 30 e 30V3 .... 31 Grampeador Cirrgico Para Sntese de Pele ........... 31 Auto Suture Purstring............................................. 31 Auto Suture Premium CEEA ................................... 32 Grampeador Auto Suture GIA 50 Premium ............ 32 Instrumentos de Campo Operatrio..............................................33 Instrumentos Auxiliares .................................................................. 34 Pinas .................................................................................. 34 Disseco ................................................................34 Adson .....................................................................35 Allis ....................................................................... 35 Babcock ..................................................................36 Cushing ..................................................................36 Backey ....................................................................36 Lucae ......................................................................37 Mayo-Russa ............................................................37 Durval .................................................................... 37 Afastadores........................................................................38 Farabeuf .................................................................... 38 Langenbeck ..............................................................39 Doyen...................................................................... 39 Volkmann ................................................................. 39 Hohan ....................................................................... 40 Senn .......................................................................... 40 Gosset .....................................................................40 Gelpi ......................................................................... 41 Finochietto ................................................................ 41 Afastador de Balfour ............................................... 41 Afastador de Weitlaner............................................. 41 Sumrio Instrumentos Especiais ................................................................... 42 Intestinais ............................................................................ 42 Cardiovasculares ................................................................. 43 Ortopdicos ......................................................................... 45 Ginecolgicos ...................................................................... 45 Sinalizao dos Instrumentais Cirrgicos ......................................47 Maneira de Solicitar o Bisturi ............................................. 47 Maneira de Solicitar a Tesoura ............................................ 47 Maneira de Solicitar a Pina Hemostatica ........................... 48 Maneira de Solicitar a Pina Anatmica ou de Disseco .. 48 Maneira de Solicitar o Afastador de Farabeuf .................... 49 Maneira de Solicitar o Afastador de Gosset ........................ 49 Maneira de Solicitar uma Compressa .................................. 50 Maneira de Solicitar um Porta-Agulha ............................... 50 Maneira de Solicitar uma Pina de Bachaus ....................... 51 Bibliografia Consultada ................................................................ 52 INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA INTRODUO Sabemosqueapalavracirurgiasignificaoperaomanual,pois derivadogregokheirourga(kheirmo;rgontrabalho).Enquanto Operaoprovmdolatimoperatio-onis,correspondendoaumato cirrgicoquerequertambminstrumentosparaaumentaradestrezado operadorepossibilitararealizaodemanobrasimpossveisdeserem executadasapenascomasmos(ALMEIDAeALMEIDA,2005; MARQUES, 2005). Osrelatosmaisantigosdautilizaodeinstrumentalcirrgico, ainda que rudimentares, datam de 4000 a.C.A civilizao hindu descreve emseulivrosagrado125instrumentosnascirurgiasqueeramrealizadas comoamputaes,rinoplastia,correodelbioleporino,reparode orelhas,aberturadecavidadeabdominalparatratamentodeobstruo intestinal (TOLOSA et al., 2005). AindanestapocaforamencontradosnatumbadeSkar,cirurgio faranico,instrumentosdebronzecomobisturiseagulhas.Independente do momento histrico, continuaram a surgir novos instrumentos cirrgicos, pelasmosdepoucoscirurgies,queemsuagrandemaioriaeram idealizadosapartirdeutensliosdomsticoseemrespostademandada prticacirrgica.Sorelacionados,Charaka(500a600a.C.),Celsus(1 a.D.),Albucasis,Avicena,Lanfranc(IdadeMdia),AmbroisePar- conhecido como o pai da cirurgia -, no sculo XVI, Halsted (sculo XIX), entremuitosoutrosquecontriburamequecontribuemparaaumentaro arsenaldeinstrumentoscirrgicosqueexistenaatualidade(MARQUES, 2005). Emprega-seotermoinstrumentoparadenominarcadapea,em particular;einstrumentalparaoconjuntodestaspeas.Onmerode instrumentoscirrgicosincontvel;aolongodostempososcirurgies vemcriandoemodificando,paulatinamentenovoselementos,quevo sendo incorporados aos j existentes destinados ao que hoje denominamos direse, hemostasia e sntese, princpios fundamentais da tcnica INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA operatria.Quasesemprelevamonomedeseusidealizadores,muitas vezes diferindo apenas em detalhesmuito pequenos.Na rotina da clnica cirrgicaveterinria utiliza-se um universo relativamente reduzido, destas peas,secomparadocomadiversidadeestampadanoscatlogosdos fabricantes(ALMEIDAeALMEIDA,2005;MARQUES;TUDURYe POTIER, 2009). muitocomumaidiadequeoaoinoxidvelummetal inalterveleindestrutvel.Destaforma,chegaaconstituirumasurpresa quandoverificamosqueosinstrumentosdeaoinoxidvelnosoto inoxidveisquantoimaginvamos,apsteremsidosubmetidosa mtodosdeesterilizaodeordemfsica,trmicaouqumica.Estefato est relacionado prpria composio qumica do ao: uma liga base de ferro,carbono,cromo,mangans,silcio,molibdnio,enxofreefsforo. Ostrsprimeiroscompemoselementos-basedaliga.Oferroo elemento predominante, o cromo o elemento que confere a caracterstica inoxidvelaoao,e,emgeral,quantomaiorasuaquantidadenaliga, maiorseraresistnciacorroso.Porsuavez,ocarbonoreduza resistnciacorroso.Elenecessrioemfunodanecessidadede dureza e propriedadesmecnicas requeridas pelo instrumental,j que este necessita de bordas extremamente afiadas ou de uma perfeita justaposio deserrilhas.Infelizmente,asligasmaisapropriadasparaafabricaode instrumentos cirrgicos contm baixo teor de cromo e alto teor de carbono, ou seja, so menos resistentes s corroses (MARQUES, 2005). Instrumental oxidado INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA LIMPEZA E ESTERILIZAO DOS INSTRUMENTAIS CIRRGICOS Osinstrumentoscirrgicosrepresentamumelevadoinvestimento, tanto emhospitais como clnicas esemanuseados demaneirainadequada podemtersuadurabilidadeafetada,comprometendosuavidatil, causando prejuzos ao comprador (MACOM, 2008). Umdosgrandesproblemasdacirurgiaoriscodeinfeco.Por isso,aequipecirrgicadeveatentararegrasrgidasdelimpezae esterilizaodomaterialenvolvidonasoperaesqueteveumamaior ateno,principalmentecomadescobertadovrusdaAIDSeoutros agentes patognicos (MARGARIDO, 1999; MACOM, 2008). LIMPEZA Oprocessopodesermecnicomanuale/oupor mquinadelavar, porlimpadorultra-snicodeinstrumentos.Esteprocedimentotemcomo finalidade remover qualquer substncia que possainterferirna eficcia da degerminao,especialmentequandoexistemanchadesangue,gorduras, pus e outras secrees (MARGARIDO, 1999). Osprocedimentosdelimpezadevemterumapadronizao adequada,afimdeevitaradisseminaodecontaminaoedanosao instrumental.ParamanteraintegridadeedurabilidadeErwinGuth(1998),em seu catlogo de Instrumentos cirrgicos recomenda:Separarosinstrumentosmaisdelicadoseempequenas quantidades.Estaseparaonecessriavisandopreservaodesses instrumentos.Coloc-losemcestosfuradosenuncadevemestar misturados com instrumentos mais pesados, deve-se levar em conta que os instrumentosqueestoembaixonodevemserpressionadoscomopeso dos demais. INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA Utilizeescovacomcerdasnaturaisemaciasparaalimpezade cremalheiras e serrilhas. Noprocessodelavagemosinstrumentosarticuladosdevemser colocadosemposioabertaeosafastadoresdesmontveisdevemser desmontados para efetuar a lavagem e limpeza dos mesmos. Limpeatentamenteoencaixedosinstrumentos,sonesteslocais que se acumulam as principais sujeiras. Semprelaveelimpeoinstrumentoimediatamenteapsa utilizao. Laveosinstrumentossomentecomsaboneutro1%ou detergenteenzimticoneutro(pH7).SoluescompHdiferentepodem causar manchas e corroso. Use sempre gua destilada ou desmineralizada para enxge final. Sequecompletamenteoinstrumentoantesdequalquer procedimento. Lubrifiqueaspartesmveisdepinashemostticas,porta-agulhas etesouras,bemcomotodasasjunesdosdemaisinstrumentoscom lubrificante (no oleoso, no pegajoso e sem silicone). Nolavarosinstrumentoscomsoluofisiolgica,poisesta corrosiva (FULLER, 2000). LAVAGEM MANUAL SegundoGuth(2008)ofuncionrioapsestardevidamente paramentado(EPI-EquipamentodeProteoIndividual-culos, mscara,gorro,bota,aventalimpermeveldemangalongaeluva), colocaroinstrumentalimpregnadocommatriaorgnicaemcestos furadosparaseremimersosemguanatemperaturade4045Ce soluo de fenol sinttico ou soluo enzimtica em concentrao e tempo determinadospelofabricante.Osinstrumentosapsseremretiradosda soluoenzimtica,deveroserpassadosporumenxgediretoemjato de gua desmineralizada ou destilada, para remoo de resduos. Nunca INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA ultrapassar 45C. O instrumental exposto temperaturas mais elevadas causamacoagulaodeprotenascontidanosangueeoutrassecrees, dificultando o processo de remoo de sujidades presentes no instrumental. Aps esta prvia lavagem, ser efetuado o processo de desinfeco, atravs da eliminao demicroorganismos. Oinstrumental dever estar aberto ou desmontadoparaseremimersosemsoluodesinfetanteeguaem temperaturaambiente(desinfecoqumica)ouembanhoaquecido (desinfecotermoqumica).Otempodeimersoetemperaturadagua duranteaoperaoeadiluiododesinfetanteempregadodeveser seguidoconformedeterminaodofabricante.Deve-seentoretiraro instrumentaldestasoluoepassarporoutroenxgediretoemjatode gua desmineralizada ou destilada. LAVAGEM AUTOMTICA ALavadoraUltra-snicaLAV8080ALDMumequipamento micro processado desenvolvido para proceder limpeza de artigos odonto-mdico-hospitalares,automatizandooprocessodelimpeza,garantindoa etapadelimpezainternaeexterna,viabilizandoassimosucessodos processos subseqentes (desinfeco e/ou esterilizao). O processo delimpezaporultra-somsuperioraoprocessomanual,poisporao mecnicaocorreaformaodebolhasgeradasporoscilaodenatureza acstica(som).Aimplosodessasbolhasgeramminsculasreasde vcuo que provocam o deslocamento da sujidade das superfcies internas e externasdosartigos.Essefenmenoconhecidocomocavitao,que associada ao do calor e do detergente enzimtico, facilitam a remoo da sujidade, inclusive em locais de difcil acesso (LDM Equipamentos). Para lavagem de limpadores ultra-snicos ou cubas de ultra-som, os instrumentosdevemsercolocadosnaposioaberta.Atemperatura mnima da soluo para lavagem deve ser de 40C. Temperaturas 45C. facilitaroavolatizacodosagentesdelimpeza(nestemtodonose verificou a coagulao de protenas), favorecendo, assim, a ao limpadora INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA doultra-som.Tambmdeve-seobservarqueodetergenteaserusado deverserenzimtico,depHneutroequeespumeomenospossvel. Normalmente 3 a 5 minutos de imerso numa freqncia de 25 40 kHz osuficienteparalimpezadosinstrumentos.Osinstrumentosdelicados devem ser colocados com cuidado evitando-se contato de um com o outro, poisasvibraespoderocausardesgasteprematuroemsuaspontas (GUTH, 2008). ESTERILIZAO SegundoMargarido(1999)deve-seacomodaroinstrumentalem caixasmetlicas perfuradasna parte superior, sem omaterial cirrgico de corte ou sob a forma de pacotes confeccionados com envoltrio apropriado como algodo cru, musselina, papel laminado, entre outros. J Erwin Guth (1998)indicaqueacaixametlicadeveseranteriormenteforradacom papel alumnio, tendo a face mais brilhante do papel voltado para cima. E osinstrumentaldecorte,entre outrosinstrumentosmaisdelicadosdevem estcomsuaspontasprotegidascomgazes.Osinstrumentaisdevero tambm apresentar suas junes semi-abertas durante a esterilizao.Comomeiodecontroledaeficinciadoprocessoesterilizante, coloca-senointerior e/ou exterior dos pacotesindicadores oumarcadores (qumicosoubiolgicos)sobaformadefitaadesivaoutuboscontendo lquidoquealteramacoloraoquandoatingeascondiesidias.A esterilizao,propriamentedita,doinstrumentalcirrgicoutiliza-se, preferencialmente, a esterilizao pelo calor seco (em 6h a 121C, em 1h a 170Ceem30mina180C)oumido(em15mina121Ceem3mina 132C).Noscasosemqueosinstrumentaisseencontramempacotados necessrioumperododetempomaiordeexposioaocalorparaquea temperaturanointeriordoenvoltrioatinjaograudesejado (MARGARIDO, 1999). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA CLASSIFICAO DOS INSTRUMENTAIS CIRRGICOS Comoexisteemgrandenmeroevariedades,eleagrupadode acordo com a sua funo ou uso principal, pois a maioria deles possui mais de uma utilidade. TipoFunoExemplo CampoAntissepsia, fixaoPina de Cheron, Pina de Bachaus DireseCorte e divulsoBisturi, Tesoura AuxiliarPreenso e ExposioPina anatmica, afastadores HemostasiaPinamento de vasosPinas Hemostticas (Crile, Kocher) SnteseUnio dos tecidosPorta-agulhas, Agulhas EspecialPrpriaPina delimitadora de orelhas Importante, sem dvida, que os instrumentos estejam em perfeitas condiesparaouso,detalmodoqueobisturicorte(semdilacerar),as pinasrealizemacompresso(semesmagar)eastesouraspermitama secoedisseco(semrasgar.Paraqueissoocorra,sefaznecessriaa utilizaoadequadadosinstrumentaiscirrgicos,jquecadaumfoi idealizado e projetado para uso particular, devendo ser empregado somente em sua devida finalidade, uma vez que a utilizao inadequada ocasionar quebra,danificaoouinutilizaodosmesmos(TUDURYePOTIER, 2009).Entreaquantidadeeaqualidade,deve-sesempreprimarpela qualidade (MARQUES, 2005).Osinstrumentaiscirrgicostambmpodemserclassificadospor especialidades,comosendoinstrumentalbsico(materiaisutilizadospara a realizao de procedimentos cirrgicos considerados mais simples, como remoodeneoformaoes,cirurgiasabdominaiseorquiectomias), existindoaindaosinstrumentaisneurolgicos,ortopdicos,oftlmicos, cardiovasculares, dentre outros (TUDURY e POTIER, 2009). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA Posicionamento da equipe cirrgica mesa de instrumentais ORGANIZAO DA MESA DE INSTRUMENTAIS As mesas auxiliares devem ser protegidas com uma folha de borracha que, aomesmotempoemqueamorteceochoquedosinstrumentoscomo tampometlico,impermeabilizaacoberturadamesaque,semolhada inadvertidamenteporsoroousecrees,perderiaseupoderdebarreira antibacteriana,compossibilidadedecontaminaodosobjetossobreela colocados.Sobrefolhasdeborrachasocolocadoscamposprotetores esterilizados,apsaqueacirculantedeveraproximaracaixados instrumentos sobre uma outra mesinhamenor. Dependendo da posio do cirurgioperanteopaciente,amesasermontada.Amesa,casoa cirurgioestejadoladoesquerdodopaciente,deverserposicionadado ladodireitodopaciente,ouseja,emcirurgiasrealizadasnoandar inframesoclico(regioposterioroucaudal)emqueocirurgiodevese posicionaraoladoesquerdodopaciente,amesadeveserarrumadada direitaparaaesquerdaconformeserdescritoposteriormente.Damesma forma,casoaintervenocirrgicasejarealizadanoandar supramesoclico, o cirurgio ir ocupar o lado direito do paciente, a mesa do lado esquerdo e sua organizao feita da esquerda para a direita. Uma posiocomumencontradaemalgunscentroscirrgicosamesado instrumentadorsobreopaciente,eliminando-seassimafigurado instrumentador.Amesapodertambmestposicionadaem90mesa cirrgicaounaextremidadeinferiordesta,ouentodoladodocirurgio tambmeliminandooinstrumentador.Hmuitasformasdesedisporos instrumentos numa mesa, em funo do tipo de mesa, tipo de cirurgia e at daprefernciadoinstrumentadore/ouequipecirrgica(ALMEIDAe ALMEIDA, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA O instrumentador capacitado agiliza a dinmica do ato operatrio

ATRIBUIES DO INSTRUMENTADOR Asatribuiesdoinstrumentadoriniciam-seaoindicaros instrumentos necessrios a cada operao, bem como todos os materiaisa ser utilizado durante a operao. J paramentado, deve escolher o local da salamenosmovimentadoiniciandosistematicamenteaorganizaoda mesacirrgica.Oinstrumentadorresponsvelpelaantisepsia,e tambmoelodaequipecirrgicacomasenfermeiras,solicitandoos materiais de acordo com o tempo operatrio (aspirador, fios, gazes, panos, sondas,etc).Acapacitaodotrabalhodoinstrumentadordegrande importnciaparaqueelepossaatendersnecessidadesdocirurgioede seuouseusauxiliares,respeitandoassimomtodopadrodeentregado material.Atentoasolicitaodocirurgiooudoprimeiroauxiliar,o instrumentador apanhar o bisturi pela lmina, entregando-o pelo cabo, de talmodoquealminafiquedirigidaparacimaeodorsoparatrs.O instrumentadordeveapertarocabocontraapalmadamodocirurgio, para ter a certeza de que o instrumento est bem apoiado (TOLOSA et al, 2005). Norestaoutraopoaojovemcirurgioeaoinstrumentador cirrgicoanosersefamiliarizarcomaterminologia,aformaea indicaoparaautilizaodeumgrandearmamentrio,compostopor bisturis,tesouras,pinas,porta-agulhaseafastadores,dentremuitos outros.Paraparticiparhabilmentedeumatooperatrio,ocirurgiodeve obrigatoriamentesercapazdesolicitaroinstrumentocorreto,porseu nome exato. Como dentre os deveres do primeiro auxiliar se encontra estar plenamenteaptoparaassumirinteiramenteoprocedimentoemfacede qualquerimpossibilidadeeventualeinesperadadocirurgio,eletambm deveconhecerperfeitamente,damesmaformaqueocirurgio,oato operatrio e o instrumental necessrio para realiz-lo (MARQUES, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA INSTRUMENTOS DE DIRESE Direseadvmdolatimdiaereseedogregodiaresis,ambos significando diviso, inciso, seco e separao, puno e divulso. Com oobjetivodeatingiraregiosobreaqualseplanejarealizaro procedimento,compreservaodosplanosanatmicosefinalidade teraputica (MARQUES, 2005). BISTURI O bisturi, provavelmente o mais antigo dos instrumentos cirrgicos, oinstrumentocortanteprimriodocirurgiodevendoserutilizadona incisoprecisadostecidos,causandoomenordetrimentopossvelas estruturas adjacentes. Inicialmente utilizava-se obisturi delaminafixa ou escalpelo(latimsclapellu),mas,comoavanotecnolgicocriou-seum novo elemento de corte constitudo por um cabo reto com encaixe em uma das extremidades para lmina desmontvel e descartvel. Bisturi descartvel INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA O cabo de bisturi Bard-parker n 3 destinado para lminas pequenas (n. 9a17),cujosformatossovariveiseadaptadosadeterminadafuno, que possibilitamincisesmais crticas, delicadas.O cabo de bisturi Bard-parker n 4, usado habitualmente ese destina paralminas 18 a 50e as maisempregadassoasdenmeros22,23e24(ALMEIDAe ALMEIDA, 2005; TUDURY e POTIER, 2009). Cabo de bisturiBard-Parker n3 Cabo de bisturiBard-Parker n4 Abertura da Lmina de bisturi Lminas de bisturi INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA Omelhormtodoparaposicionamentodalminautilizaoauxlio deumapinadepreensoreta.Apontando-separaumespaovazio, emprega-seapinaparaencaixaralminanaextremidadedocabo. Similarmente, na hora da retirada da lmina, esse cuidado deve ser adotado (MARQUES, 2005). Existemduasmaneirascorretasdeusarobisturi,paraqueo cirurgio obtenha o total controle sobre o instrumento: 1 O bisturi pego entre as falanges terminais do polegar e dos dois dedos subjacentes, como arcodeviolino,sendoobraomovimentadoemblocodoombropara baixo.2Paracortesmaisdelicados,obisturipodeserpegocomoum lpis, amovimentaolateral evertical dobisturi depende domovimento do punho e selimitam as articulaesmetacarpofalangianas (TOLOSA et al, 2005). 12 INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA Para que o bisturi permita uma inciso precisa e firme, a pele deve ser mantida relativamente imvel. Essa fixao facilmente conseguida comousodoprimeiroesegundodedodamono-dominantedo cirurgio,quesocolocadosaosladosdalinhapreviamentedemarcada paraainciso,emsuaextremidadesuperioroudistal,comumleve movimentodeafastamentodalinhadeinciso.medidaqueobisturi avananasecotecidual,osdedosfixadoressodeslocadosnomesmo sentido,permitindoumajustedolocalemqueapelefixada (MARQUES, 2005). Nas incises da pele, um corte amplo e nico sempre prefervel a mltiplos cortes pequenos, pois causa menos traumas ao tecido e facilita a sntese.Inicialmente,obisturipenetraquaseperpendicularmentenapele, sendo,logoaps,abaixadoemalgunsgrausparapermitirqueaborda cortantedalminaapresentemaiorcontatocomo tecidoaseccionar.Ao trminodaincisoemtraonicocontnuo,novamenteelevaise encontrarnaposioquasevertical,comflexoforadadopunho (TOLOSA et al, 2006; MARQUES, 2005). Inciso por presso Inciso com a lmina invertidaInciso por presso com o dedo indicador como parachoque INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA TESOURAS Sonumerososevariadososmodelosexistentesdetesouras cirrgicas,muitascumprindodiferentesfinalidade,ealgumas apresentandoutilizaobastanteespecfica.Suasfunessocortar, dissecar,debridaroudivulsionartecidosorgnicos,e,paramodelos apropriados,cortarfioscirrgicos,gazes,borrachas,plsticos,etc.As partesqueconstituemumatesouraso:(1)doisanisouarosdigitais, ondeseapiamosdedos;(2)duashastesqueseunempertoda extremidadesuperior; (3) a articulao,fulcro ou caixilho, que ajuno das hastes; (4) as duas lminas de corte retas ou curvas na extremidades; e (5) as duas pontas variveis em funo do uso a que se destinam. Quanto aotipodepontaouvrtice,elaspodemserromba-romba,romba-finaou fina-fina (MARQUES, 2005). Paraomelhorcontroledocortedeve-semanusearatesoura colocandoaextremidadedopolegaredoanularnosaniseapoiandoo indicador nas lminas. Para evitar leses desnecessrias ou imprevistas de tecidosevasos,devemindividualizarcadaestruturaantesdaseco (TOLOSA et al, 2005). Tesoura de Mayo-Stile INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA Paraamaioriadasmanobrasoperatriassousadostrstipos bsicos de tesouras: as de Metzembaum, Mayo e as cirrgicas.AtesouradeMetzenbaumusadaparaseccionartecidos,dividir vasosligadosesomuitousadatambmparadisseco.Limitadaparaa disseco de tecidos densos. So bem utilizadas em cavidades, alcanando estruturasmaisprofundamentesituadas(ALMEIDAeALMEIDA,2005; TOLOSA et al, 2005). As tesouras de Mayo so utilizadas para desbridar e cortar tecidos maisdensoscomofsciaemsculos,porseremmaisrobustasqueasde Metzenbaumsoencontradasretasoucurvas(TOLOSAetal,2005; TUDURY e POTIER, 2009). Atesouracirrgicaoutesouradeusogeralsogeralmenteretas, pesadaserombas,destinam-separasecodefiosououtrosmateriais. Paraseccionarofiooassistentedeverotacionaraslminasdatesoura paralelamenteaoplanodotecido,permitindoavisualizaodapontado instrumentoevitandoasecodetecidosadjacentes(TOLOSAetal, 2005). Tesoura de Mayo-Stile retaTesoura de Metzenbaum reta Tesoura Cirrgica fina-fina retaTesoura Cirrgica romba-fina reta Tesoura Cirrgica romba-romba curva reta INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA Algumasoutrastesourastambmutilizadas,geralmente disponibilizadascomhastesretasecurvas,so:(1)formatopadroou standart10,5a19cm;(2)Boyd14a23cm,somentecurva,com ambasaspontasrombasdelicadas;utilizada,principalmente,emcirurgia cardiovascular,apresentaumacurvaturadesuashastes;(3)Deaver14 cm,romba-fina;(4)Laheyretasoucurvas,delicadas,com14a16cm; (5) Joseph 14 a 18 cm, com ambas pontas finas; (6) Kelly 15 a 17 cm, comambasaspontasfinas;(7)Sistrunk14a16cm,comambasas pontas discretamente curvas; e (8) Stevens 16 cm, com ambas as pontas finas (MARQUES, 2005). Tesouras especificas: Baliu (para uso ginecolgico, notadamente no colouterino)easdePotts,Dietricheoutrasvariaes(tesourascom angulaesdediversosgrausemsuaextremidadeativa,parausoem cirurgia vascular (MARQUES, 2005). Tesourasfortes,nosoutilizadasparaadisseco tecidualesim para ainciso de tecidos rgidos, resistentes e espessos, bem como para o cortedebandagens.Exemplos:(1)Doyen17119cm,comambasas pontasrombas;(2)Ferguson17a19cm,retasepontasrombas;(3) Lister20cm,anguladas;(4)Reynolds,comfiosdentadosnaspontas, paraincisodecartilagensetecidosfibrosos,dentreoutros;(5)parafios de ao 12 cm. Tesoura para retirada de pontos, as mais utilizadas so: (1) Spencer 8 a 12 cm, com reentrncia em uma das lminas para encaixe do fio cirrgico (fig. 33.20); (2) Littauer 13 a 15 cm, retas, mais robustas; e (3) OBrien 12 a 14 cm, retas, anguladas (MARQUES, 2005). Tesoura de Mayo-Noble reta Tesoura para fios de ao Tesoura de Spencer Tesoura de Lister INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA Hemostasia provm do grego haimstasis (hemos sangue; stasis deter). por isso uma importante fase do ato operatrio, pois visa coibir a perdadesangueeainfiltraodomesmonostecidosseccionados.A hemostasiapodesertemporriaoudefinitiva.Ahemostasiatemporria dura enquanto o ato cirrgico e pode se obter com instrumentos preensores auto-estticos.Eadefinitivarealizadacomfiosemligaduras, eletrocautrioouclipesmetlicos(ALMEIDAeALMEIDA,2005; MARQUES, 2005, TOLOSA et al, 2005; TUDURY e POTIER, 2009). Umapinahemostticacontmasseguintespartes:(1)anis digitais-locaisemqueosdedossointroduzidos,permitindooseu manuseio-; (2) cremalheira ou trava - parte da pina que a mantm travada, quandofechada,equepermiteagradaodapressoaserexercidapor suas garras-; (3) hastes - segmentos longos da pina, a partir dos anis-; (4) fulcrooucaixilho-pontoemqueashastesseunem,promovendoasua articulao-;(5)garras-parteresponsvelpelapreensotecidual,apresentamserrilhadosouestrias,comextensoedireovariveis-;(6) pontas -suas extremidades- (MARQUES, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA PINA HEMOSTATICA DE CRILE Possuem ranhuras transversais em toda sua parte preensora. Isto lhe confereutilidadetambmnopinamentodepedculos,quandoapina aplicadalateralmente,nosendoutilizadaaextremidade.Porser totalmenteranhurada,nodesliza,fixa-semuitobemsestruturasque compemopedculo.Com14a16cmdecomprimento(ALMEIDAe ALMEIDA, 2005). PINA HEMOSTATICA DE KELLY Apresentam ranhuras transversais em 2/3 da garra, curvas ou retas, com13a16cmdecomprimento;apresentampontasmenores,utilizadas para pinamento de vasos e fios grossos (ALMEIDA e ALMEIDA, 2005; MARQUES, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA PINA HEMOSTATICA DE HALSTED Apresentaserrilhadotransversaldelicadoemtodasuaparte preensora,comousemdentes.Ecom11a13cmdecomprimento, utilizadasmuitasvezesparapinamentodevasosdemenorcalibree reparodefios;HumavariantedenominadaHartmann-Halsted diferenciandoapenaspelotamanho8a10cmdecomprimento,sendo tambm conhecidas como mini-Halsted, pinas-mosquito ou mosquitinhos (MARQUES,2005;ALMEIDAeALMEIDA,2005;TOLOSAetal, 2005). PINA HEMOSTATICA DE KOCHER Suapartepreensoraapresentaranhurastransversaiseapresentam dentesderatonassuasextremidades(TUDURYePOTIER,2009), aumentando a capacidade de preenso, tornando-a mais traumtica. Sendo porissoutilizada,muitasvezes,natraodetecidofibrosocomo aponeurose.Apresenta-seemtamanhosvariados,retasoucurvas (ALMEIDAeALMEIDA,2005;TOLOSAetal,2005;MARQUES, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA Outraspinasusadas na rotina so as: (1) Adson similares s pinas de Kelly, mais delicadas e com 18 cm de comprimento; (2) Schnidt curvas ou anguladas, pontas delicadas, serrilhado transversal em2/3dagarra,com19a21cm,sendotambmconhecidascom longuetes;(3)Mixterpontasanguladas,serrilhadotransversaldelicado nametadesuperiordagarra,com18a35cmdecomprimento,sendo tambmconhecidascomopinaemJ,tambmdisponvelemverso baby,com14cmdecomprimento;(4)FaureSerrilhadotransversalem toda garra, com 20 a 24 cm; (5) Rochester-Pan robustas, com serrilhado transversal mais grosseiro em toda a garra, com 16 a 24 cm (MARQUES, 2005),sendoempregadascomfreqnciaparacontrolargrandesfeixes teciduais e na ligadura de cotos e pedculos (MARQUES, 2005; TUDURY e POTIER, 2009). Pina de MixterSuperfcie prensora da pina de Mixter Pina de Rochester Pean INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA INSTRUMENTOS DE SNTESE Estes instrumentos so os responsveis pelas manobras destinadas reconstituioanatmicae/oufuncionaldeumtecidoourgoedo fechamentodaferidacirrgica,atravsdaaplicaodesuturas.Paraisto soutilizadasagulhasepinasespeciaisparaconduzi-Iasdenominadas Porta-agulhas,paraqueseprocessemasdistintasfasesdacicatrizaoa sntese deve atentar para a justaposio das bordas e a escolha do material apropriado. So fundamentais para a confeco das suturas, uma vez que a maioria das agulhas curva e os espaos cirrgicos so exguos. Somente asagulhasretaseasdeconformaoem"S"dispensamoseuuso.Os porta-agulhasmaisutilizadossoosdeMayo-HegaredeMathieu (ALMEIDAeALMEIDA,2005;MARQUES,2005;TUDURYe POTIER, 2009). Emsuamaioriasoretoseapropriadospararotaodeseulongo eixo,commovimentosdepronaoesupinaodamoepunhodo cirurgio.Emboraafacilidadeoudificuldadenofechamentoeabertura possamestarrelacionadascomatmperaeaqualidadedoaocomque soproduzidos,teoricamentesuamanipulaomaissuavenos instrumentosquepossuemhastesmaislongas.Nestecasoaaplicaoda foraestmaisdistantedoeixodearticulaodosramos,fazendoum movimentodealavancamaiseficiente,comonosensinaaFsica (ALMEIDA e ALMEIDA, 2005; MARQUES, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA PORTA-AGULHA DE MAYO-HEGAR OportaagulhasdeMayo-Hegarsemelhantespinas hemostticasclssicas,presoaosdedospelosanispresentesemsuas hastesepossuicremalheiraparatravamento,empressoprogressiva. Porm a sua parte prensara mais curta, maislarga e na sua parte interna asranhurasformamumreticuladocomumafendacentral,nosentido longitudinal. So artifcios para aumentar a sua eficincia na imobilizao daagulhaduranteasutura,impedindosuarotaoquandoafora aplicada.Sodisponibilizadostambmcompontasdevdianaface preensora,asquaisnoapresentamfendalongitudinalsendo caractersticosporpossuirumrevestimentodouradoemsuabase manopla.Podemterde14a30cmdecomprimento(ALMEIDAe ALMEIDA, 2005; MARQUES, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA PORTA-AGULHA DE MATHIEU Oporta-agulhadeMathieudiferemuitodosanteriores,nasua forma,pornopossuirarosouanisdigitais.Temaaberturadaparte preensoralimitada,poishumamolaemformadelminaunindosuas hastes,oquefazcomquefiquemautomaticamenteabertos,quandono travados.Soutilizadospresospalmadamo,oqueosfazemabrir,se inadvertidamenteforempregadaforaexcessivaduranteasua manipulao.Suamelhorindicaoseriaparasuturadeestruturasque oferecem pouca resistncia passagem da agulha. Um bom indcio disto quenopossuemafendalongitudinalqueaumentaoapoiodaagulha (ALMEIDA e ALMEIDA, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA PORTA-AGULHA DE OLSEN-HEGAR Oporta-agulhasdeOlsen-Hegartemcomocaractersticareunir, numsinstrumento,asfunesdoporta-agulhasedatesouraparacorte dosfios,proximalafacepreensora.Duranteaconfecodon instrumental,ocasionalmenteafiopodeseinterporslminas,sendo cortadodeformaacidental,motivopeloqualmuitosevitamseuuso (ALMEIDAeALMEIDA,2005;MARQUES,2005).Porem,paraum cirurgiohbilqueestejatrabalhandosemumassistenteesteum instrumentodegrandevalia,poisaceleraoprocessodeconfecoda suturareduzindooperodooperatrio,jqueocirurgiononecessita alternarentreporta-agulhasetesouraparaarealizaodasutura (TUDURY e POTIER, 2009). PORTA-AGULHA DE GILLIES Oporta-agulhasdeGillispossuianisnashastes,queso assimtricas: a mais longa para a dedo anular e a mais curta para o polegar, a que lhe confere maior ergonomia. No possui cremalheira para travar as hastes,aqueindicaseroseuempregomaisadequadoparasuturacom agulhaspequenas,emtecidosmaisbrandos(ALMEIDAeALMEIDA, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA Outrosmodelosdeportaagulhastambmexistentesso:(1) Baumgartnerretos,muitosimilaresaosdeMayo-Hegar,com14a16 cm; (2) Crile-Murray retos, com 15 cm; (3) Crile-Wood similares aos deCrile-Murray,mascomumapequenareentrnciaparapossibilitar melhor encaixe da agulha, como os de Baumgartner; (4) De Bakey retos, delicados, com 15 a 30 cm, utilizados em suturas delicadas e em locais de difcilacesso,tambmdisponveiscompequenasgarras;(5)Halsey retos,compontasdelicadas,elisas,com13a17cm;96);(6)Masson retos,comserrilhadotranado,com24a26cm;(7)Sarotlongose delicados,com18a26cm,comhastesdiscretamenteanguladas, permitindomaiorfirmezanomanuseio deagulhasdelicadas; (8) Stratte duplamenteangulados,naporopreensoraenashastes,disponveisnas verses robusta e delicada, com 23 cm de comprimento; (9) Wangensteen longosedelicados,com27cm;(10)Websterretosecurtos,com13 cm,compontasdelicadaselisas;(11)Castroviejoutilizadopara manipularagulhasmuitofinas,notadamenteemmicrocirurgia, apresentadocomousemcremalheira,comumsistemademolaspara facilitar o seu manuseio (MARQUES, 2005). Porta agulha de Castroviejo Porta agulha de Ermold Superficie prensora doPorta agulha de Ermold INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA AGULHAS Asagulhascirrgicassofeitasapartirdoaoricoemcarbono, tornandoaligademetaismaisforteseinertes.Existemvriostiposde agulhasdeacordocomseuformato,curvaturaeestilodaponta caracterizandoaagulhacomotraumticaouatraumtica.Soprojetadas parapenetraretranspassartecidos.Porisso,devepossuirumperfil adequadoparacadatipo,condioeacessodotecidoasersuturadoe dimetro compatvel aofio de sutura para permitir um excelente poder de penetrao (TOLOSA et al, 2005; FULLER, 2000). A agulha cirrgica composta de trs partes: ponta, corpo e fundo. Seucomprimentodadopelamedidaaolongodesuacircunferncia,da ponta ao fundo. A agulha curva permite que o cirurgio passe por baixo da superfciedotecidoerecupereapontanolocalondeelasai.Demodo geral,quantomaisprofundootecidonaferidacirrgica,maisacentuada deve ser a curvatura, fazendo com que ela gire dentro do limite do seu raio. Existemsetetiposdeformatodeagulhasareta,semi-reta,emS,e curvasde,3/8,e5/8(graucrescentedecurvatura).(ALMEIDA, 2005; FULLER, 2000; TOLOSA et al, 2005). Oteroanteriordasagulhasgeralmentetemseotransversal cilndrica ou triangular, a que nos permite compar-lo ou a um longo cone ouaumalongapirmidedebasetriangular.Noprimeirocaso,aagulha penetra gradativamente nos tecidos sem laceraes. No segundo, medida queprogride,corta-ocomsuastrsarestas.Istofacilitaasutura,mas traumatiza mais. Por isto reservamos as agulhas cilndricas para os rgos mais brandos e bem irrigados como o estmago, tero, intestinos. Os mais densos e resistentes, como a pele, so suturados com agulhas cortantes. As agulhas retas e mistas (retas com extremidade curva) so pouco utilizadas narotina.Porm,asagulhascomformato"S",nostamanhosde4a5 polegadas, so muito empregadas na sutura da pele de bovinos. A despeito deseremmuitotraumticas,facilitamotrabalho,dispensandoousodo porta-agulhas.Foramconcebidasoriginalmenteparautilizaoem medicina legal (necrpsias), da serem tambm denominadas "agulhas post mortem". (ALMEIDA, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA GRAMPEADORES CIRRGICOS A sutura mecnica tem seus primeiros registros no incio do sculo, quando o objetivo dos cirurgies era o de encontrar alternativas aosmaus resultadosdasenterossntesesmanuais.HumerHultz,cirurgiohngaro, em1908,foioprimeiroautilizarsuturamecnica.Apesardogrande sucesso na poca o dispositivo, utilizado para tal manobra, foi abandonado porsuasdesvantagens:pesoexcessivoecomplexidadedeuso.Dezesseis anos depois, outro cirurgio hngaro, Petz Aladar, reinseriu sua utilizao, porm com pouco tempo a prtica deixou de ser empregada por apresentar osmesmosproblemas.H.Friedrich,naAlemanha,em1934,utilizouo primeiroinstrumentodesuturadotipogrampeadorquepodiaser reutilizadoporserrecarregvel.Osdispositivosdesuturamecnica,at aqueladata,eramutilizadoscomreservas,sendonecessriaumasutura invaginante,desegurana,sobrealinhadegrampeamento,jquea pressoexercidapelosgrampospodiaprovocarnecrosedostecidos grampeados.Nadcadade40,cirurgiesrussosiniciaramumasriede pesquisasqueculminaramnodesenvolvimentodegrampeadoresmais eficientes.Oprimeiroaserutilizadofoinumaanastomosevascular.Em 1965,empresasdosEstadosUnidosdaAmricaofereceramaomercado grampeadoresaperfeioadosdosmodelosrussos,queofereciamboa segurananasuturaerammaislevesecomdesignemoderno.Em1972 empregou-seoprimeirogrampeadordescartvelparapele,sendoquea partirdadcadade80,surgiramosgrampeadoresparausointraluminal (DUARTE e SANTOS, 2002).Osgrampeadoresmecnicossoaparelhosacionadospelo cirurgio para aplicao de gramposmetlicos. Atualmente as tcnicas de suturassecomplementamparaummelhorresultadoeestoamplamente sendoutilizadasemcirurgiavascular,torcica,ginecolgicaesntesede vscerasparenquimatosascomofgado,baoepncreas,incluindo instrumentosparaligarvasoseaproximarferidas,bemcomoseccionar, aproximarefazeraanastomosedetecidos.(MARGARIDO,1999; FULLER, 2000; DUARTE e SANTOS, 2002). Grampeador Cirrgico Circular Grampeador Auto Suture TA Grampeador Cirrgico de Hummer Hultz INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA Asuturamecnicaapresentaalgumasvantagenscomo:1.A reduo do tempo de cirurgia; 2. Diminuio do traumatismo tecidual por menormanipulaoeexposiodasestruturas;3.Reduodoriscode contaminao,principalmenteporpermitirarealizaodacirurgiacom vsceraspraticamentefechadas;4.Nopossuirreaotecidualporser constitudadematerialinerteenoabsorvvel;5.Termenorriscode isquemianalinhadesutura,devidoapressoseraplicadapadronizadae mecnicamente;6.Podeserexecutadaemregiesanatmicas desfavorveisparaaconfecodesuturamanual,comonoscasosde anastomoses retais baixas ou esofagianas. No entanto deve se ter o cuidado na escolha do material em relao do tamanho dos grampos etamanho do rgoasertrabalhadoparaquenoocorraesmagamentooudeiscncia tecidual.Asuturamecnicaisoladamentenohemosttica.Apresso exercidapelosgrampeadoresmaisrecentesde8g/mm2.Estapresso suficienteparaquepequenosvasospassemporentreaslinhasdos grampos permitindo a manuteno da vascularizao e como conseqncia avitalidadedasbordasaseremsuturadas.Noscasosemquehouver sangramentodalinhadesuturaestedeversercoibidocom eletrocoagulaooumesmocompontos.(MARGARIDO,1999; DUARTE e SANTOS, 2002). Osinstrumentossoencontradosparausonicooureutilizvel. Cadatipodeinstrumentotemumcartuchocomonmeroetamanho prescritosdegrampos,quesoaplicadosindividualmenteoujuntosem linhasnicas,duplas,triplasouqudruplas.Osgrampossodeao inoxidveloudetitnio,apresentamumaformaderetngulo,quando aberto e assumem a forma de B, quando fechado. Cada grampo equivale a trs pontos, e possuem calibre varivel de 0,2 a 0,23mm, e 2,5 a 4,8mm de tamanho. (MARGARIDO, 1999; FULLER, 2000). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA Osgrampeadorespodemsercirculares,linearesoulineares cortantes.Osprimeirossoutilizadosamplamentenasanastomoses esofagogstricas,esofagojejunaisecolorretais,termino-terminaisou termino-laterais.Devemserescolhidosapsavaliaododimetrodas vsceras pois a luz da anastomose cerca de 10mm inferior ao dimetro do aparelho. Os lineares tm sua aplicao restrita ao fechamento de vsceras duranteopreparoparaanastomose.Oslinearescortantessodefcil manipulao, podendo ser utilizados em secesviscerais,fechamento de coto duodenal e nas diversas tcnicas de anastomoses ltero-laterais. Estes aparelhospermitemasubstituiodacargadegrampos,podendoser utilizadosatseisvezesduranteamesmainterveno.(MARGARIDO, 1999). TIPOS DE GRAMPEADORES Classificao segundo Duarte e Santos (2002). Atualmenteexistemequipamentosconcebidosparausonosmais variadosprocedimentosenglobando,praticamente,todasaespecialidades cirrgicas.Paraacirurgialaparoscpica,porexemplo,desenvolveu-se novosaparelhosdesuturaquepuderamserutilizadosemprocedimentos especficos. Podemos dividi-los em alguns tipos bsicos: 1. Grampeadores simples cutneos, de hemostasia ou de fixao; 2.Grampeadoresquesuturamapenas;3.Grampeadoresquesuturame cortam anastomoses. INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA GRAMPEADORES SIMPLES So aqueles em que os grampos so aplicados um a um de forma a aproximarsuperfciesoufixarestruturas.Nestegrupotemosos grampeadores cutneos usados para o fechamento da pele. Estes possuem configuraocompletamentediferentedaquelesquesousadosem vsceras.Possuemformade++edevemserretiradosnops-operatrio. Soapresentadosemdiversostiposetamanhoepodemserempregados inclusiveparafixaoderetalhosdepele.Htambmosclipes hemostticos, que podem tanto ser de uso em cirurgia convencional como emvideolaparoscopia.Temostambmosgramposdefixao,como aquelesusadosparafixartelasemherniorrafiasrealizadaspor laparoscopia. GRAMPEADORES QUE SUTURAM Seu uso est em geral relacionado situaes em que h necessidade de suturas contnuas. So utilizados quando h necessidade do fechamento deumsegmentooucoto.Suaaplicaoamplanacirurgiadotubo digestrio,sendodegrandeutilidadeemdiversascirurgias,taiscomono fechamentodoretonasressecesanterioresounoprocedimentode Hartmann.Podemserusadostambmemprocedimentosnotrax,como em bipsias apicais, resseces em cunha e fechamento de brnquios. INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA GRAMPEADORES QUE SUTURAM E CORTAM Este grupo de aparelhos associa a capacidade de corte capacidade desuturar,permitindoarealizaodeanastomosesentrevscerasocas. Podem ser divididos em dois grupos: lineares cortantes e circulares. GrampeadoresLinearesCortantes:servemnosparaseccionare suturarmastambmpararealizaodeanastomoses.Apresenada lmina,quecortaotecidoaomesmotempoemqueasuturarealizada pela aposio seqencial dos grampos, facilita a confeco de anastomoses na maioria das vezes laterolaterais. So de grande utilidade na execuo de gastroenteroanastomoseseenteroenteroanastomoses.Emcirurgiasque demandamgrandenmerodesuturas,estesaparelhosencontramgrande aplicabilidade,comonasgastrectomiasenacirurgiabaritrica.Podem, tambm,terdesenhoadaptadoaprocedimentoslaparoscpicos,por exemplo em ligaduras de pedculos de rgos, como o bao e o rim. GrampeadoresCirculares:socompostosdeduaspartes:umamenor removvel,chamadaogiva,quefixadaemumdossegmentosaserem anastomosadoseaoutramaiorecircular,queintroduzidapelooutro segmentoaseranastomosado,encaixa-seogiva.Aomesmotempoem que sutura, uma lmina circular interna corta o tecido a ser anastomosado. Soutilizadosparaanastomosesentrevscerasocas.Suasprincipais aplicaessonasanastomosescolorretaiseesofagojejunais.So equipamentoscomdimetrosvariados.Ocalibremaisutilizadoparaas anastomosesesofagojejunaisode25mm.Jparaasanastomoses colnicasomaisutilizadoodecalibre29mm.Existemgrampeadores com calibres que variam entre 23mm e 33mm, e que devem ser escolhidos levando-seemcontaodimetrodosegmentoaseranastomosado.Um cuidadoquesedeveterapsogrampeamento,averificaoda integridadedosanisseccionados,quenodevemterrupturas,oque significa que nenhum ponto da sutura ficou sem grampos. Algumas vezes, quandoascondiesdesuturanosototalmentefavorveis,impe-se uma sutura manual de segurana. Equipamentos esto sendo adaptadosINSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA paranovosprocedimentosemcirurgiavasculareurolgica.Novos aparelhoscontinuamaserdesenvolvidos.Destacam-senomomentodois equipamentos.Oprimeiro,desenhadoparaotratamentodehemorridas, est sendo bastante utilizado nos Estados Unidos mas ainda no conta com estudoscrticossuficientesdosespecialistasparasuacompletaaceitao na prtica diria. O outro tem desenho adaptado para uso endoscpico,indicado para resseco de leses polipides em sua base. Segundo Fuller (2000) os modelos mais utilizados so: SURGICLIP PREMIUM umclipadordescartvelusadoparaocluirvasosououtras estruturastubulareseparavagotomia,simpatectomiaemarcao radiogrfica.Consisteemumahasteaplicadoracomcabosecartucho integrante,quecontm15ou20clipesdetitnio.Asgarrasdoclipador socolocadasaoredordovasooudeoutraestruturatubular.Oclipe fechadoapertando-seoscabosdoaplicador,oqueocluiovasooua estrutura.Umnovoclipeautomaticamentecarregadoparaagarrado clipador quando os cabos so soltos. . GRAMPEADOR LDS DESCARTVEL REFORADO usado em cirurgia abdominal, ginecolgica e torcica para ligar e seccionarvasossangneoseoutrasestruturastubulares.Oinstrumento aplicadoisgramposdeaoinoxidvelparaligaro tecidodentrodagarra do cartucho, e a lmina secciona o tecido entre os dois grampos fechados. GRAMPEADOR CIRRGICO DESCARTVEL TA MULTIFIRE PREMIUM empregadopararessecoetransecoemmuitostiposde procedimentoscirrgicos.Esteinstrumentoaplicaduasoutrsfileiras assimtricas de grampos de titnio, dependendo do modelo INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA GRAMPEADOR CIRRGICO DESCARTVEL MULTIFIRE GIA 60 OU 80 empregadoemcirurgiaabdominal,ginecolgica,peditricae torcicapararesseco,transecoeconfecodeanastomose. Instrumento aplica duasfileiras duplas assimtricas de grampos de titnio e secciona simultaneamente o tecido entre elas. GRAMPEADOR DESCARTVEL ROTICULADOR 30 E 30-V3 So empregados em muitos tipos de procedimentos cirrgicos para ressecco e transeco. O Roticulador30 aplica duas fileiras assimtricas degramposdeaoinoxidvel,eomodelo30-V3aplicatrsfileiras assimtricas. GRAMPEADOR CIRRGICO PARA SNTESE DE PELE umgrampeadordescartvelcontendo35gramposdeaoinoxidvel, deve se aplicar sem pressionar o instrumento sobre a pele. AUTO SUTURE PURSTRING uminstrumentodescartvelquefazumasuturaembolsa automaticamente.usadoemcirurgiaintestinal,colorretaleesofagiana pararealizaodefechamentosembolsatemporrios.Passaumfiode nylonmonofilamentar2.0circuferencialquemantidoemposiopor grampos de ao inoxidvel. INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA AUTO SUTURE PREMIUM CEEA um grampeador descartvel utilizado em cirurgia geral, torcica e baritricaparaconfecodeanastomosetrmino-terminais,trmino-lateraiseltero-laterais.Oinstrumentoaplicaumafileiradupla assimtrica,circulardegramposdetitnio.Imediatamentedepoisda formaodogrampo,umalminanoinstrumentoressecaoexcessode tecido, criando assim uma anastomose circular. GRAMPEADOR AUTO SUTURE GIA 50 PREMIUM um instrumento permanente utilizado para as mesmas finalidades doanterior,noentantofazaplicaodequatrolinhasparalelas(duas fileiras duplas assimtricas) de grampo de ao inoxidvel. INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA INSTRUMENTOS DE CAMPO OPERATRIO As pinas de campo operatrio, ou simplesmente Pinas de campo tm por finalidade fixar os panos de campo, fenestrados ou no, pele do paciente,paraimpedirqueasuaposiosejaalteradadurante o trabalho. Tambmpodemserutilizadasparamanter,unidoaospanosdecampo, elementoscomomangueirasdesuco,cabosdeeletrocauterioeoutros equipamentosnecessrios.AsmaiscomunssoaspinasdeBackhaus, sendo que as de Roeder possuem pequena "esfera" nomeio de cada ramo perfurante,paralimitaraprofundidadedaperfurao(TUDURYe POTIER,2009).AspinasdeJones,nopossuem,comoasanteriores, argolasparaapreenso,sendoaplicadasusando-seapenaspolegare indicador.Nascirurgiasdepequenosanimaisdesejvelautilizaode pinas demenor tamanho, 8 a 10 em, para diminuir atraumanos tecidos. Pinas maiores, de 14 a 15 em, so mais indicadas para animais com pele mais espessa. A pina de Cheron utilizada para realizao da anti-sepsia dopacienteporpossuirhasteslongas,assegurandoqueoauxiliarnose contamine.Apresentamcremalheiraseangulaoemsuashastes.As garrassoligeiramenteovaisecomranhurasparafixaodasgazes.A pina de Foerster uma pina de longas hastes, com anis na extremidade desuaparteprensora,originalmenteconcebidasparautilizaona obstetrciahumana,apropriadaparaconduzirpequenascompressasde gaze. Solargamente empregadas emveterinrianaanti-sepsia do campo operatrio.Istoporquesuashasteslongasmantmasmosenluvadasdo operadorafastadasdosplosdasreasnotricotomizadas,duranteas operaesdeanti-sepsia,evitandocontaminao.Possuem20cmou mais, nas verses reta ou curva (ALMEIDA e ALMEIDA, 2005). Pina de Cheron Pina de Backaus Pina de Roeder Pina de Foerster INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA INSTRUMENTOS AUXILIARES Oinstrumentalauxiliarnointerferediretamentenaao,apenas criacondiespropciasparaaatuaodeoutrosinstrumentos.Incluias pinas de disseco, com e sem dente, cuja funo imobilizar os tecidos paraquesejamseccionadosousuturados(ALMEIDAeALMEIDA, 2005). PINAS DISSECO Sotambmconhecidascomopinastipomolaeconsistemem dois segmentos metlicos (hastes) unidos em uma extremidade. Destinam-separamanipulaodetecidos,variandodecomprimentoeformatodas pontas,comousemdentesderato.Aspinascomdentesderatoso normalmente utilizadas para preenso de tecidos mais densos como pele e aponeurosesoencontradascomtamanhosvariadosentre10a30cm, variam tambm quanto ao nmero de dentes, podendo sermais oumenos traumticasadependerdo tamanhodosdentes. Mesmoasmaisdelicadas no devem ser utilizadas para preenso direta de vsceras ou vasos. As que nopossuemdentesapresentampequenasestriastransversaisnaspontas propiciandopinamentoatraumtico.Variamde10a30cmde comprimento e servem para manipulao de tecidos delicados como vasos, nervos, parede de vsceras (MARQUES, 2005; TOLOSA et al, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA ADSON Pinasdelicadas,porapresentarespontasafinadas,comousem dentes de rato, podendo ser reta ou angulada e 12 cm de comprimento. So degrandeutilizaoemoperaesestticas(MARQUES,2005).Existe umavariaodenominadaPinadeBrown-Adsonquediferemdade Adson quanto a configurao da ponta que mais larga e possui mltiplos dentes finos encaixados (TUDURY e POTIER, 2009). ALLIS Pinadeapreensotraumtica,suaporoprensarapossuihastes quenosetocam,comexceodasextremidades,curvadasumaem direooutraecommltiplosdentculosemsuaspontastmpoderde preenso por denteamento fino nas superfcies de contato. Variando de 14 a 23 cm (MARQUES, 2005; ALMEIDA e ALMEIDA, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA BABCOCK EstapinastemosmesmosusosdaspinasdeALLIS.Diferem destas ltimas por terem a parte prensora um poucomaislarga e tambm fenestradas (MARQUES, 2005). CUSHING Podemser retas ou curvas, com ou sem dentes. Foramidealizadas paratrabalhoemreasprofundas,ecompoucaexposio,com17a20 cm, permitindo maior visibilidade do campo operatrio. Possuem um guia entreseusramos,minimizandoapossibilidadededistoroemseu fechamento (MARQUES, 2005). BAKEY Possuempontasdelicadaseatraumticas,podemserretasou curvasvariando de 15 a 30 cm. Originalmenteforam concebidas para uso emcirurgiavascular,masapresentamgraneaplicaonapreensode tecidos delicados (MARQUES,2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA LUCAE Apresentamsuashastesemformadebaioneta,foramidealizadas para permitir maior visibilidade em campo operatrio exguo, variando de 14 a 18 cm (MARQUES, 2005). MAYO-RUSSA Soutilizadasnassituaesemquesedesejarealizarpreenso tecidual sem grande traumatismo, pois possui serrilhados arredondados nas pontas. So encontradas nos tamanhos de 15 a 25 cm (MARQUES, 2005). DURVAL Pinadeapreensoatraumtica,formatotriangular,tendo superfcie ampla de contato com ranhuras nas trs faces do tringulo, serve para preenso de tecidos ou vsceras, (ALMEIDA e ALMEIDA, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA AFASTADORES Elementosmecnicosparaafastarostecidosseccionadosou separados,expondoosplanosanatmicosourgossubjacentespara propiciarodesenvolvimentodedeterminadoatooperatrio.So classificadoscomodetraomanualcontnuaouauto-estticos (ALMEIDA e ALMEIDA, 2005). Osafastadoresauto-estticossocompostosdepeasacopladas entresi,detalmodoqueumavezcolocadoseabertos,elessemantm estveis. So aplicados em posio fechada nas bordas da ferida, tendo um oumaispontosdeapoiodecadalado(ALMEIDAeALMEIDA,2005; MARQUES, 2005). FARABEUF Afastadores de mo, com hastes de comprimento e largura variados constitudobasicamentedeumalminametlicadobradanoformatoda letra"C",usadoparaafastarpele,subcutneoemsculossuperficiais (ALMEIDA e ALMEIDA, 2005; TOLOSA et al, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA LANGENBECK Temamesmautilizao,pormpossuicaboepodesermais comprido variando de 20 a 24 cm, ou com lminas delicadas na ponta com 10 a 16 mm de largura e 3 a 5 cm de comprimento (TOLOSA et al, 2005). DOYEN ApresentasuperfciemaiorqueosafastadoresdeLangenbeck, possibilitando maior afastamento (TOLOSA et al, 2005). VOLKMANN Possuem um a seis garras em forma de ancinho, rombas ou agudas, naextremidadepossibilitandomaioraderncia.Variandode11a16cm, usadosomenteemplanosmusculares(ALMEIDAeALMEIDA,2005; TOLOSA et al, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA HOHMAN Disponvelemvrioscomprimentos,comlaminasdelargura variadas,apresentabicoutilizadoparaenvolverossosoufragmentos fraturados, enquanto a lamina afasta a musculatura (TUDURY e POTIER, 2009). SENN Possui extremidade dupla onde em uma apresenta ter dentes curvos Senncorteepontiagudoseaoutracorrespondeaumalaminacurvae chata.Elesretraemapeleecamadasmuscularessuperficiais,porem possuemusolimitadoemgrandesmassasmusculares(TUDURYe POTIER, 2009). GOSSET Usadoparaafastarparedeabdominalapresentaduashastes paralelasapoiadasemumabarralisaenopossuimecanismodecatraca (ALMEIDA e ALMEIDA, 2005; TOLOSA et al, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA GELPI Apresentaextremidadeagudanicadepreenso,comcabos articulveisedispositivodetravaacionadocomosdedos(MARQUES, 2005). FINOCHIETTO Usadoemcirurgiadotraxparaaberturadosespaosintercostais ou mediosternal, possuindo engrenagem na barra transversa (ALMEIDA e ALMEIDA, 2005). BALFOUR ParecidocomodeGossetmaisrobustoepossuiumaterceira lmina curva, apoiada em brao deslizante, utilizado em grande parte das operaes abdominais, alm de separar as paredeslaterais, tambmafasta aextremidadesuperiorouinferiorpeloacoplamentodeumavlvula semelhanteadeDoyen(ALMEIDAeALMEIDA,2005;TOLOSAetal, 2005; MARQUES, 2005). WEITLANER Comcabosarticulveiseno-articulveis,trsouquatroramos rombosouagudos,emancinho,emsuasextremidades(MARQUES, 2005). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA INSTRUMENTOS ESPECIAIS Soinstrumentosqueforamdesenvolvidosparamanobras especficas em certos rgos ou tecidos. H diversidade enorme e podemos grosseiramentedividi-loscomotipodecirurgiaquesoutilizadoscomo gastrintestinais, ortopdicas, cardiovasculares, obstetrcia, etc. (ALMEIDA e ALMEIDA, 2005). INTESTINAIS Pinas gastrointestinais so pinas longas utilizadas nas tcnicas de ressecodesegmentosdotubodigestivoparaevitarapassagemde secreesparaareaqueestsendomanuseada.Adicionalmente, determinamhemostasiatemporrianosvasosdaparededosrgos. Podendosertraumticasouatraumticas,dentreastraumticasamais utilizadadePayrangulada,robusta,com15a35cm,utilizada especialmentenasressecesgstricassubtotais.Aspinasatraumticas mais utilizadas so: (1) Allen retas, com dentes, 15 a 20 cm; (2) Brunner retas, com cabos angulados, serrilhado longitudinal, com 22 a 26 cm; (3) Dennis retas, com cabos discretamente angulados, com 22a 24 cm; (4) Doyenretasoucurvas,comfinoserrilhadodiagonal,com18a22cm; (5) Kocher retas ou curvas, serrilhado longitudinal, com 25 a 28 cm; (6) Pan retas ou curvas, com serrilhado transversal ou longitudinal, com 20 a25cm;(7)Scudderretas,comserrilhadodiagonal,com24cmde comprimento (TOLOSA et al, 2005; MARQUES, 2005). Pina Intestinal de Kocher curva Superficie prensora daPina Intestinal de Kocher reta Superficie prensora daPina Intestinal de Kocher curva Pina Intestinal de Kocher reta Pina Intestinal de Doyen curva Superficie prensora daPina Intestinal de Doyen curva INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA CARDIOVASCULARES Parahemostasiatemporria,utilizam-seclampesatraumticosque ocluem a luz dos vasos, virtualmente sem causarem danos s suas paredes. O que variam entre elas a disposio e formato dos dentes, comprimento e curvatura . As superfcies das garras dessas pinas apresentam estrias ou serrilhados apropriados para no provocar traumatismo aosvasos por elas manuseados.Osprincipaistiposdevariaoencontradosnessasgarras so: (1) De Bakey serrilhado composto por duas filas de pequenos dentes triangularesemumdosramoseumafilasimilarnoramooposto(2x1), queseencaixanocentrodasanteriores,fornecendopreensofirmee atraumtica;(2)Cooleyduplafiladedentesserrilhados,emambosos ramos;(3)PottsPequenosdentesemambososramos,comencaixe perfeito;(4)Serrilhadoduplocruzadoemtodaaextensodasgarras (TOLOSA et al, 2005; MARQUES, 2005). Bulldogs so pequenos clampes, com 5,5 a 12 cm de comprimento, muitoteisnomanuseiodevasosdepequenocalibre,notadamenteem locais de difcil acesso. Suas pontas podem ser curvas, retas ou anguladas, variando no tipo de estria e fora de preenso. Dentre eles, se destacam os de De Bakey, Dietrich, Glover e Wood (MARQUES, 2005). ClampesdeDeBakeyencontram-sedisponveisemgrandeinfinidadede formas(retos,curvoseangulares)etamanhoentre8a10cmoumaiores podendochegara30cmdecomprimento,muitoutilizadosemcirurgias cardiovasculares.Clampes de Satinsky so clampes longos, com 20 a 27 cm, a associao do serrilhadoatraumtico2x1(deDeBakey)tambmostornamteisna cirurgiacardiovascular.Seuformatohexagonalanguladopermiteo clampeamento parcial dos vasos, sem interrupo total do fluxo sangneo (MARQUES, 2005). AstesourasvascularesoudePotts-Smithpossuempontasfinase anguladascomdiferentesngulos.Sendomuitoutilizadastambmnas revascularizaes (TOLOSA et al, 2005). Tesoura de De Bakey Pina de Buldog Manipulao da Pina de Buldog INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA ORTOPDICOS AsRuginaseCosttomossodestinadosaodeslocamentode peristeos e seco de costelas, respectivamente, para o acesso da cavidade torcica.Nascirurgiassoutilizadasserraseltricascomlminas oscilatriasparasecoesternalouserramanualdenominadadeserra Gigli, formada de arame de ao corrugado (TOLOSA et al, 2005). GINECOLGICOS Nasovrio-histerectomiasempregam-seganchosespeciais,sendo maisutilizadosadeSnookouadeCovault.Ambostmcomprimento prximo de 20 cm. O gancho de Snook tem a haste cilndrica, achatada na parteondeseformaagancho.OdeCovaultcilndricoemtodaasua extenso,inclusiveagancho,queapresentaumapequenaesferana extremidade.IstofazdoganchodeCovaultuminstrumentomenos traumtico que a de Snook (ALMEIDA e ALMEIDA, 2005). Ascuretasdestinam-searaspagemdetecidoou outromaterialde paredescavitarias.soutilizadasparaseobterenxertosdeossos esponjosos, debridar e retirar amostras de tecido osseo e remover o nucleo polposodurantefenestraodediscointervertebral.ascuretaspossuem conchasovaisouredondasdebordasagudas,comvariedadedetanhos (SLATTER, 2007). Cureta de SchroederCureta de Simms Gancho de Snook Gancho de Covalt INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA SINALIZAO DOS INSTRUMENTOS DeacordocomTolosaetal(2005)cadainstrumentodeuso correntepossuiumsinalmanualquefacilitaasmanobrasrealizadas duranteosprocedimentoscirrgicos,destaformaocirurgiotransmitea informao de qualmaterial precisa, pararealizar amanobra proposta, de maneira silenciosa e eficiente, reduzindo o tempo total da cirurgia . MANEIRA DE SOLICITAR O BISTURI Parapedirobisturiocirurgiomanterosdedosdamodireita semiflectidosereunidospelaspontasedescrevercomamoumarcode circulo dirigido de fora para dentro. MANEIRA DE SOLICITAR A TESOURA Parasolicitaratesouraocirurgiomanterestendidosodedo indicador e o medio, enquanto os demais esto flectidos sobre a palma da mo.Osdoisdedosaproximam-seeafastam-sealternadamente,imitando o movimento das lminas da tesoura. INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA MANEIRA DE SOLICITAR A PINA HEMOSTTICA ParasolicitarapinaHemostticaoanulareomnimoso mantidosflectidoscontraapalmadamo,enquantoqueopolegar,o indicar e o mdio so dispostos estendidos e mais ou menos paralelos. MANEIRADESOLICITARAPINAANATMICAOUDE DISSECAO ParasolicitarapinaAnatmicaoudeDissecaoopolegareo indicador, estendids, se aporximam e se afastam. INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA MANEIRA DE SOLICITAR O AFASTADOR DE FARABEUF ParasolicitaroafastadordeFarabeufposiciona-seoindicador semiflectido e os demais dedos completamenteflectidos sobre a palma da mo, realizar um pequeno movimento de aproximaao da mo. MANEIRA DE SOLICITAR O AFASTADOR DE GOSSET ParasolicitaroafastadordeGosset,oindicadoreomdiode ambasasmossosemiflectidoseosdemaisdedossocompletamente fletidossobreapalmadamo,realiza-seentoummovimentode afastamento imitando os ramos do afastador de Gosset. INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA MANEIRA DE SOLICITAR UMA COMPRESSA Parasolicitarumacompressaooperadorapresentaamo espalmada, com os dedos juntos e a face palmar voltada para cima. MANEIRA DE SOLICITAR UM PORTA-AGULHA Parasolicitarumporta-agulhaocirurgiosinalizacomosquatro ltimosdedosmantidosjuntoseemsemiflexo,eopolegarsemiflectido doladooposto,eentoexecutapequenosmovimentosdepronaoe supinao. INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA MANEIRA DE SOLICITAR UMA PINA DE BACHAUS Comosdedosindicador,mdioeanelarflectidos,eopolegar interpondo os dedos indicador e mdio (PARRAe SAAD, 1987; PARRA e SAAD, 1997). INSTRUMENTAL E INSTRUMENTAO CIRURGICA REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALMEIDA,A.E.R.F,ALMEIDA,Z.M.O.F.Instrumentoscirrgicos.Disponvelem: . 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