3 INSTRUMENTAO CIRRGICA Alessandra Haber Carvalho

Celyne Agrassar da Silva Flvia Vasconcelos da Silva

Laryssa de Aquino Santiago Mrcia Helena Ribeiro de Oliveira

Marcus Vinicius Henriques Brito Renan Kleber Costa Teixeira

Victor Seiji Nascimento Hosoume

1. INTRODUO Atos cirrgicos eram praticados bem antes do aparecimento de instrumental

sofisticado, sendo utilizados bisturis de pedra, pederneiros amolados e dentes de animais. Com a evoluo dos materiais e a utilizao do ao inoxidvel, foi introduzido na cirurgia um material superior para a fabricao de instrumentais cirrgicos.

A introduo da anestesia em 1840 e a adoo da tcnica de anti-sepsia de Lister, por volta de 1880, influenciaram fortemente a confeco do instrumental cirrgico, j que permitiram ao cirurgio trabalhar de forma mais lenta e eficaz, realizando procedimentos mais longos e mais complexos.

A forma dos instrumentais tem sido criada com base na capacidade de o cirurgio visualizar, manobrar, diagnosticar e manipular o tecido com uma instrumentao cada vez menor. Contudo, a conseqncia de uma melhor forma dos instrumentais o alto custo, menor disponibilidade de instrumentao semelhante, maior dificuldade na limpeza e cuidados e uma necessidade cada vez mais freqente de manusear e cuidar adequadamente do material.

2. CLASSIFICAO Os instrumentais cirrgicos so classificados de acordo com sua funo ou uso

principal (pois a maioria deles possui mais de uma utilidade) e tambm quanto ao tempo de utilizao no ato operatrio. Dessa forma, distribuem-se em categorias de acordo com os tempos operatrios em que so utilizados, que tm incio a partir da direse, que apresenta como objetivo criar vias de acesso atravs dos tecidos por meio de bisturis e tesouras. Criadas essas vias, faz-se necessria a manipulao de algumas estruturas, o que desempenhado durante a preenso, com as pinas de preenso. Segue-se, ento, com a hemostasia, que visa conter ou prevenir os sangramentos durante o ato

operatrio, tendo como instrumentais principais as pinas hemostticas. Concludos os tempos de direse, preenso e hemostasia, o campo operatrio encontra-se ideal para o afastamento de estruturas, a fim de se possibilitar uma melhor visibilizao do mesmo, o que ocorre durante a exposio com o auxlio dos afastadores.

Ento, o cirurgio encontra-se apto para desempenhar os procedimentos peculiares da cirurgia, durante o tempo especial, no qual utiliza-se instrumentais especficos de acordo com a especialidade cirrgica. Concludos esses procedimentos, necessrio que seja realizada a sntese, que visa unir os tecidos seccionados ou ressecados durante a cirurgia, utilizando para isso os porta-agulhas.

TEMPO FUNO INSTRUMENTAL

Direse

Criar vias de acesso Bisturis e tesouras

Preenso

Manipulao de estruturas

Pinas de Preenso

Hemostasia

Conter ou prevenir sangramentos Pinas hemostticas

Exposio

Expor o campo operatrio

Afastadores

Especial

De acordo com a especialidade cirrgica

Peculiares

Sntese

Unir tecidos seccionados e ressecados

Porta-Agulhas

Tabela 3.1: Tempos operatrios

2.1. INSTRUMENTAIS DE DIRESE: Direse a manobra cirrgica destinada a promover uma via de acesso atravs

dos tecidos. Constitudos fundamentalmente pelos bisturis e tesouras, salvo em procedimentos peculiares, quando se podem considerar os jelcos, por exemplo, como instrumentais de direse.

a) Bisturi utilizado para incises ou disseces de estruturas. Constitudo por um cabo

reto, com uma extremidade mais estreita chamada colo, no qual acoplada uma variedade de lminas descartveis e removveis. O tamanho e o formato das lminas e dos colos dos cabos dos bisturis so adaptados aos diversos tipos de incises, sendo principalmente utilizados os cabos de nmero 3 e 4. O cabo n 3, por apresentar um colo menor, destinado a lminas de menores numeraes, de nmero 9 s de nmero 17, utilizadas em incises mais delicadas. J o cabo nmero 4, com um colo mais alongado destinado s lminas de maiores numeraes, de nmero 18 a 50.

Figura 3.1: Acima, o cabo do bisturi acoplado lmina e, abaixo, o cabo isolado, apresentando o colo em destaque.

A lmina deve ser encaixada no colo do cabo de bisturi com o auxlio de uma pina hemosttica reta, mantendo a face cortante voltada para baixo.

Figura 3.2: Lmina sendo encaixada no colo do cabo de bisturi

O bisturi empunhado de duas formas principais: tipo lpis (em incises pequenas); e tipo arco de violino (para incises longas, que podem ser retilneas ou suavemente curvas).

Figura 3.3: Empunhadura do tipo Figura 3.4: Empunhadura do tipo lpis arco-de-violino

b) Tesouras Tm como funo principal efetuar a seco ou a divulso de tecidos orgnicos,

alm de seccionar materiais cirrgicos, como gaze, fios, borracha, entre outros. As tesouras variam no tamanho (longas, mdias ou curtas), no formato da ponta (pontiagudas, rombas ou mistas) e na curvatura (retas ou curvas), cada uma com uma finalidade especfica, adequada a cada fase do ato operatrio e especialidade cirrgica. Destacam-se dois modelos bsicos:

Figura 3.5: Tesoura de Metzenbaum (acima) e tesoura de Mayo (abaixo)

Tesoura de Metzenbaum: pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a direse de tecidos orgnicos, uma vez que considerada menos traumtica, por apresentar sua extremidade distal mais delicada e estreita e sua poro cortante menor do que sua poro no cortante.

Tesoura de Mayo: tambm pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a seco de fios e outros materiais cirrgicos em superfcies ou em cavidades, uma vez que considerada mais traumtica que a de Metzenbaum, por apresentar sua extremidade distal mais grosseira, alm de sua poro cortante ser proporcional a sua poro no cortante.

As tesouras so empunhadas pela introduo das falanges distais dos dedos anular e polegar nas argolas. O dedo indicador proporciona preciso do movimento e o

dedo mdio auxilia na estabilidade do instrumental mo.

Figura 3.6: Empunhadura de uma tesoura

2.2. INSTRUMENTAIS DE PREENSO So basicamente constitudos pelas pinas de preenso, que so destinadas

manipulao e apreenso de rgos, tecidos ou estruturas. Os modelos bsicos so:

a) Pina de Adson: A pina de Adson, por apresentar uma extremidade distal estreita e dessa forma,

uma menor superfcie de contato, utilizada em cirurgias mais delicadas, como as peditricas. encontrada em trs verses: atraumtica, a qual possui ranhuras finas e transversais na face interna de sua ponta; traumtica, com endentaes e um sulco longitudinal na extremidade; e dente-de-rato, com dentes na ponta que lembram os de um roedor, sendo esta ltima utilizada para a preenso de aponeurose, uma vez que considerada mais traumtica que a pina anatmica.

Figura 3.7: Pina de Adson atraumtica, pina de Adson traumtica e pina de Adson dente-de-rato, respectivamente.

b) Pina anatmica Com ranhuras finas e transversais, possuindo uma utilizao universal.

Figura 3.8: Pina anatmica

c) Pina dente de rato Por apresentar dentes em sua extremidade, utilizada na preenso de tecidos

mais grosseiros, como tendes e aponeuroses.

Figura 3.9: Pina dente de rato

Por serem consideradas instrumentais auxiliares, as pinas de preenso so geralmente empunhadas com a mo no-dominante (tipo lpis), sendo que o dedo indicador o responsvel pelo movimento de fechamento da pina, enquanto que os dedos mdio e polegar servem de apoio.

Figura 3.10: Empunhadura das pinas de preenso

2.3. INSTRUMENTAIS DE HEMOSTASIA A hemostasia um dos tempos fundamentais da cirurgia e tem por objetivo

prevenir ou corrigir as hemorragias, evitando, dessa forma, o comprometimento do

estado hemodinmico do paciente, alm de impedir a formao de colees sanguneas e cogulos no perodo ps-operatrio, fenmeno este que predispe o paciente s infeces.

Os instrumentais utilizados na hemostasia so as pinas hemostticas, que se apresentam em vrios modelos e tamanhos. Esses instrumentais so identificados pelo nome de seus idealizadores, como as pinas de Kelly, Crile, Halstead, Mixter e Kocher.

Estruturalmente, essas pinas guardam semelhana com as tesouras, apresentando argolas para empunhadura. Diferem, no entanto, das tesouras por apresentarem cremalheira, uma estrutura localizada entre as argolas que tem por finalidade manter o instrumental fechado de maneira auto-esttica, oferecendo diferentes nveis de presso de fechamento. A empunhadura dessas pinas tambm semelhante descrita para as tesouras.

Figura 3.11: Cremalheira de uma pina hemosttica em destaque

a) Halstead Destinada ao pinamento de vasos de pequeno calibre, devido a seu tamanho

reduzido, que pode ser observado ao compar-la a outras pinas hemostticas. Suas reduzidas dimenses lhe atribuem uma segunda nomenclatura: pina Mosquito.

Figura 3.12: Pina Mosquito (em destaque) entre duas outras pinas hemostticas.

b) Kelly e Crile Apresentam ranhuras transversais na face interna de suas pontas e podem ser

retas ou curvas. As retas, tambm chamadas pinas de reparo, so utilizadas para o pinamento de material cirrgico como fios e drenos de borracha, enquanto que as curvas so destinadas ao pinamento de vasos e tecidos mais delicados. A diferena entre as referidas pinas consiste no fato de que as ranhuras transversais da pina de Crile esto presentes ao longo de toda a face interna de sua ponta, enquanto que as da pina de Kelly estendem-se aproximadamente at a metade.

Figura 3.13: Pina de Crile Figura 3.14: Pina de Kelly

c) Mixter Apresenta ponta em ngulo aproximadamente reto em relao ao seu corpo,

sendo largamente utilizada na passagem de fios ao redor de vasos para ligaduras, assim como na disseco de vasos e outras estruturas.

Figura 3.15: Pina Mixter

d) Kocher Embora classificada como instrumental de hemostasia, no habitualmente

empregada para esta finalidade, uma vez que apresenta dentes em sua extremidade. Seu uso mais habitual na preenso e trao de tecidos resistentes como aponeuroses.

Figura 3.16: Pina Kocher

2.4. INSTRUMENTAIS DE EXPOSIO So representados por afastadores, que so elementos mecnicos destinados a

facilitar a exposio do campo operatrio, afastando as bordas da ferida operatria e outras estruturas, de forma a permitir a exposio de planos anatmicos ou rgos subjacentes, facilitando o ato operatrio.

Classificao:

Afastadores dinmicos: exigem trao manual contnua

a) Afastador de Farabeuf Apresenta-se em formato semelhante a um C caracterstico, com uma pequena

superfcie de contato, sendo utilizado no afastamento de pele, tecido celular subcutneo e msculos superficiais.

Figura 3.17: Afastador de Farabeuf

b) Afastador de Doyen Por se apresentar em ngulo reto e ter ampla superfcie de contato, utilizado

primordialmente em cirurgias abdominais.

Figura 3.18: Afastador de Doyen

c) Afastador de Deaver Por apresentar sua extremidade distal em formato de semilua, que anlogo ao

desenho de contorno dos pulmes, amplamente utilizado em cirurgias torcicas, podendo tambm ser utilizado em cirurgias abdominais.

Figura 3.19: Afastador de Deaver

d) Vlvula Malevel Empregada tanto em cirurgias na cavidade torcica, quanto na cavidade

abdominal. Por ser flexvel, pode alcanar qualquer tipo de formato ou curvatura, sendo, portanto, adaptvel a qualquer eventual necessidade que venha a surgir durante o ato operatrio. Outra importante funo a proteo das vsceras durante suturas na parede da cavidade abdominal.

Figura 3.20: Vlvula malevel

Afastadores auto-estticos: so instrumentais que por si s mantm as estruturas afastadas e estveis.

a) Afastador de Gosset ou Laparostato Utilizado em cirurgias abdominais. Deve ser manipulado em sua extremidade

proximal, para que se movimente, uma vez que a distal, que entra em contato com as estruturas a serem afastadas no cede a presses laterais.

Figura 3.21: Afastador de Gosset ou Laparostato

b) Afastador de Balfour Uma adaptao do afastador de Gosset, acoplando-se ao mesmo uma Vlvula

Suprapbica, que, quando utilizada isoladamente, consiste em um afastador dinmico.

Figura 3.22: Afastador de Balfour

c) Afastador de Finochietto Utilizado em cirurgias torcicas, possuindo uma manivela para possibilitar o

afastamento das costelas.

Figura 3.23: Afastador de Finochietto

d) Afastador de Adson Pode ser utilizado em cirurgias neurolgicas, para o afastamento do couro

cabeludo, bem como em cirurgias nos membros ou na coluna, para o afastamento de msculos superficiais.

Figura 3.24: Afastador de Adson

2.5. INSTRUMENTAIS ESPECIAIS Os instrumentais especiais so aqueles utilizados para finalidades especficas,

nos procedimentos que consistem no objetivo principal da cirurgia. So muitos e variam de acordo com a especialidade cirrgica.

a) Pina de Backaus tambm denominada de pina de campo, devido sua funo de fixar os

campos operatrios entre si.

Figura 3.25: Pina Backaus

b) Pina de Duval Apresenta extremidade distal semelhante ao formato de uma letra D, com

ranhuras longitudinais ao longo da face interna de sua ponta. Por apresentar ampla superfcie de contato, utilizada em diversas estruturas, a exemplo das alas intestinais.

Figura 3.26: Pina de Duval

c) Clamp Intestinal Apresenta ranhuras longitudinais (sendo este modelo pouco traumtico) ou

transversais ao longo da face interna de sua ponta. utilizado na interrupo do trnsito intestinal, o que o classifica como instrumental de coproestase.

Figura 3.27: Clamp intestinal

d) Pina de Allis Apresenta endentaes em sua extremidade distal, o que a torna

consideravelmente traumtica, sendo utilizada, portanto, somente em tecidos resistentes ou naqueles que iro sofrer a exrese, ou seja naqueles que iro ser retirados do organismo.

Figura 3.28: Pina de Allis

e) Saca-bocado Semelhante a um grande alicate, utilizado na retirada de espculas sseas em

cirurgias ortopdicas e neurolgicas.

Figura 3.29: Saca-bocado

f) Frceps Utilizado em cirurgias obsttricas, apresenta ramos articulados, com grandes

aros em sua extremidade, para o encaixe na cabea do concepto durante partos em que o mesmo esteja mal posicionado ou com outras complicaes. Quando desarticulado, utilizado em cesarianas, no auxlio da retirada do neonato.

Figura 3.30: Frceps

g) Cureta de Siemens Tambm chamada de Cureta uterina. amplamente utilizada em procedimentos

obsttricos para remoo de restos placentrios e endometriais da cavidade uterina especialmente aps abortos, onde resqucios da placenta podem permanecer na cavidade uterina. Possui uma superfcie spera, a qual realiza a raspagem; e outra lisa, para que a

parede do tero no seja lesionada durante o procedimento.

Figura 3.31: Cureta de Siemens

h) Pina de Babcock Possui argolas e cremalheiras. Na extremidade distal possui uma pequena

superfcie de contato o que a torna pouco traumtica. Dessa forma, pode ser utilizada na manipulao de alas intestinais.

Figura 3.32: Pina de Babcock

2.6. INSTRUMENTAIS DE SNTESE A sntese geralmente o tempo final da cirurgia e consiste na aproximao dos

tecidos seccionados ou ressecados no decorrer da cirurgia, com o intuito de favorecer a cicatrizao dos tecidos de maneira esttica, alm de evitar as herniaes de vsceras e minimizar as infeces ps-operatrias. Os instrumentais utilizados para este fim so os porta-agulhas, que se apresentam em dois modelos principais:

a) Porta-agulhas de Mayo-Hegar estruturalmente semelhante s tesouras e pinas hemostticas, apresentando

argolas, para a empunhadura, e cremalheira, para o fechamento auto-esttico. mais utilizado para sntese em cavidades, sendo empunhado da mesma forma descrita para os instrumentais argolados ou de forma empalmada.

Figura 3.33: Porta-agulha de Mayo-Hegar Figura 3.34: Empunhadura do porta- agulha de Mayo Hegar

b) Porta-agulhas de Mathieu Possui hastes curvas, semelhante a um alicate, com cremalheira pequena.

utilizado em suturas de tecidos superficiais, especialmente na pele em cirurgias plsticas. Esse modelo de porta-agulha empunhado sempre de forma empalmada.

Figura 3.35: Porta-agulha de Mathieu Figura 3.36: Empunhadura do porta- agulha de Mathieu

A face interna desses instrumentais apresenta ranhuras em xadrez, apresentando eventualmente tambm um sulco longitudinal, que facilitam a fixao das agulhas aos mesmos. Alm dos porta-agulhas, outros materiais so utilizados na sntese, como os

fios, agulhas e fios agulhados.

Figura 3.37: Ranhuras e sulco

3. ARRUMAO DA MESA DE INSTRUMENTAO Deve ser feita de forma padronizada, de acordo com a ordem de utilizao dos

instrumentais no ato operatrio, a fim de se facilitar o acesso aos mesmos. Durante a arrumao da mesa, necessrio imagin-la dividida em 6 setores, correspondentes aos 6 tempos operatrios, que iniciam a partir da DIRESE, que representada pelos bisturis e pelas tesouras. Em seguida, apresenta-se o setor de PREENSO, com as pinas de preenso, seguidas do setor de HEMOSTASIA, que abriga materiais como gazes, compressas e fios para ligadura, bem como as pinas hemostticas. Segue-se, ento, com o setor de EXPOSIO, com os afastadores, dinmicos ou auto-estticos. O setor ESPECIAL apresenta instrumentais que variam de acordo com o tipo de cirurgia. O sexto e ltimo setor corresponde ao tempo de SNTESE, abrigando, portanto, materiais como agulhas, os fios e os porta-agulhas.

Figura 3.38: Mesa de instrumentao

necessrio ressaltar que, de forma geral na arrumao da mesa de instrumentao, os instrumentais menos traumticos devem preceder os mais

traumticos, a exemplo da pina anatmica que deve preceder as pinas dente de rato e Adson em sua verso dente de rato. Bem como os curvos devem vir antes dos retos e os afastadores dinmicos antes dos auto-estticos, a exemplo do afastador de Farabeuf que deve preceder o afastador de Gosset. Deve-se ressaltar que a traumaticidade do instrumental apresentar prioridade na arrumao da mesa quando comparada a curvatura dos mesmos, a exemplo da tesoura de Metzenbaum reta (menos traumtica), a qual colocada antes da tesoura de Mayo curva (mais traumtica). Alm disso, os instrumentais devem ser arrumados com suas curvaturas voltadas para cima e suas extremidades distais (pontas) voltadas para o instrumentador, a menos que estes se encontrem ainda desmontados, como o cabo de bisturi ainda no acoplado a sua lmina, e o porta-agulha sem a agulha, para evitar que instrumentais desmontados sejam repassados para o cirurgio.

O sentido de arrumao da mesa varia de acordo com os tipos de cirurgia. Em cirurgias nas quais o cirurgio deve estar a direita do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a exemplo das laparotomias supra-umbilicais, a mesa deve ser organizada em sentido horrio. H cirurgies que optam pela mesa de Mayo, uma mesa de instrumentao auxiliar, com suporte lateral colocada sobre as pernas do paciente.

J no caso de cirurgias nas quais o cirurgio encontra-se a esquerda do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a exemplo das laparotomias infra-umbilicais, a arrumao da mesa deve ser feita no sentido anti-horrio, podendo tambm apresentar a mesa de Mayo.

Figura 3.39: Cirurgias supra-umbilicais- sentido Figura 3.40: Cirurgias infra-umbilicais- sentido horrio anti-horrio

4. TCNICAS DE INSTRUMENTAO CIRRGICA Podem ser feitas de duas formas: por solicitao verbal ou por sinalizao

cirrgica, que consiste em um sistema mundial padronizado de tcnicas de solicitao

manual que visam reduzir a conversao dentro da sala de cirurgia, a fim de se manter a assepsia local.

A sinalizao cirrgica destinada somente aos instrumentais mais simples e mais utilizados, sendo os demais solicitados verbalmente.

A entrega dos instrumentais pelo instrumentador deve ser feita de forma firme e imediata, entregando os mesmo fechados e com suas curvaturas acompanhando a curvatura da mo do cirurgio.

Vale ressaltar que o bom instrumentador deve saber previamente o instrumental a ser solicitado, e ao final da cirurgia deve apresentar a mesa to limpa e organizada quanto estava no incio.

Bisturi de empunhadura do tipo lpis: realizada imitando-se o movimento de utilizao do instrumental.

Figura 3.41 : Bisturi empunhadura tipo lpis

Bisturi de empunhadura do tipo arco-de-violino: deve ser feita de forma semelhante a solicitao para o bisturi de empunhadura do tipo lpis, no entanto, ao final do movimento, o cirurgio deve posicionar a mo com sua face palmar voltada para cima, para o recebimento do instrumental.

Figura 3.42: Bisturi empunhadura tipo arco-de-violino

Tesoura reta: deve-se imitar os movimentos de seco do instrumental.

Figura 3.43: Solicitao da tesoura reta

Tesoura curva: solicitao feita de forma semelhante tesoura reta. No entanto, os dedos indicador e mdio devem estar igualmente encurvados.

Figura 3.44: Solicitao da tesoura curva

Pina anatmica: feita imitando-se com a mo no-dominante seu movimento de utilizao.

Figura 3.45: Empunhadura da pina anatmica

Pina dente-de-rato: solicitada de forma semelhante a pina anatmica. No entanto, os dedos indicador e mdio, bem como o polegar devem estar encurvados formando um crculo entre si e imitando os dentes desta pina.

Figura 3.46: Solicitao da pina dente-de-rato

Afastador de Farabeuf: realizada imitando-se, com a mo, seu formato e movimento de utilizao. Durante a entrega, o instrumentador deve exercer

leve presso sobre o dedo indicador do cirurgio.

Figura 3.47: Solicitao da afastador de Farabeuf

Afastador de Doyen: deve-se imitar com a mo e o brao seu formato e movimento de utilizao.

Figura 3.48: Solicitao do afastador de Doyen

Afastador de Gosset: solicitado de forma semelhante ao Doyen, no entanto, devem ser utilizados ambos os braos.

Figura 3.49: Solicitao do afastador de Gosset

Gaze: imita-se o seu embebimento em soluo anti-sptica.

Figura 3.50: Solicitao da gaze

Compressa: estendendo-se a mo. Durante a entrega desse material, deve ser feita uma leve presso sobre a mo do cirurgio.

Figura 3.51: Solicitao da compressa

Fio para ligadura: com a face palmar da mo voltada para cima, estando os dedos em semi-flexo. Durante a entrega desse material, tambm deve ser exercida uma leve presso sobre a mo do cirurgio.

Figura 3.52: Solicitao do fio para ligadura

Porta-agulha: imita-se seu movimento de utilizao, o qual se assemelha ao movimento de abertura e fechamento da maaneta de uma porta.

Figura 3.53: Solicitao do porta-agulha

REFERNCIAS

ALMEIDA, A.E.R.F.; ALMEIDA, Z.M.O.F. Instrumentos Cirrgicos. [S.1]: Universidade Federal de Minas Gerais. Disponvel em: . Acesso

em: 12 de jan.2011.

BELLEN, B. V.; MAGALHES, H. P. Equipe cirrgica. In: MAGALHES, H. P. Tcnica Cirrgica e Cirurgia Experimental. So Paulo: Sarvier, p.037-041, 1993.

CARVALHO, P.S.P. et al. Enxerto de calota craniana para reconstruo de processo alveolar de maxila

atrfica. Tcnica de obteno e dificuldades transoperatrias/ Maxillary reconstruction using calvarial

bone grafts. Technique and operatories difficulties. ImplantNews.,v.3, n.06, p.572-577, Nov/dez. 2006.

CASTRO, D. ; PINHEIRO, C.E. Utilizao do frceps obsttrico no Brasil e na Regio Sul. Revista

AMRIGS, Porto Alegre., v.47, n.02, p.096-100, abr/jun.2003.

CRUZ, G.M.G. Nomes que Fazem a Histria da Coloproctologia. Rev bras Coloproct., v.29, n.02, abr/jun.2009.

GOFFI, F.S. Tecnica cirurgica: Bases anatomicas, fisiopatologicas e tecnicas cirurgicas. 4 Ed. So

Paulo: Atheneu, 2001.

PETROIANU, A. ; MIRANDA, M.E. ; OLIVEIRA, R.G. Blackbook Cirurgia. 1 Ed. Belo Horizonte: Blackbook editora LTDA, 2008.