Tuberculoza

MOTTO

Viata omului este un razboi impotriva rautatii omului.

GRACIAN

CUPRINS

I. PARTEA TEORETICA:

1. Definitie

2. Introducere si istoricul bolii

3. Notiuni de anatomie si fiziologie

4. Vascularizatia si inervatia plamanului

5. Clasificarea tuberculozei pulmonare

6. Etiologie

7. Morfopatologie

8. Simptomatologie

9. Forme clinice

10. Investigatii paraclinice

11. Diagnostic pozitiv; diagnostic diferential

12. Evolutie

13. Prognostic

14. Tratament

15. Educatie pentru sanatate si profilaxie

16. Rolul asistentei

II. PARTEA PRACTICA

Plan general de ingrijiri

Planuri de ingrijire la trei cazuri

III. TEHNICI SI MEDICAMENTE FOLOSITE IN TUBERCULOZA PULMONARA

Trei tehnici folosite in boala

Trei medicamente folosite in tratamentul afectiuniiIV. BIBLIOGRAFIE

1. DEFINITIE

Tuberculoza este o infectie bacteriana endemica, specifica, transmisibila, cu evolutie cronica si cu o larga raspandire in populatie. Netratata sau tratata incorect are o fatalitate importanta.

Agentii etiologici ai tuberculozei umane sunt grupati in complexul Mycobacterium tuberculosis, format din speciile: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis si Mycobacterium atipici.

Tuberculoza pulmonara este cea mai frecventa forma a bolii -circa 80% din cazuri- si practic singura forma susceptibila de a fi contagioasa. Dintre subiectii infectati cea mai mare parte (80-90%) nu se vor imbolnavi niciodata de tuberculoza; dintre persoanele infectate numai 10-20% vor face boala, si anume cei la care mecanismele de aparare antiinfectioasa sunt serios compromise.

2. INTRODUCERE SI ISTORICUL BOLII

Infectia cu Mycobacterium tuberculosis (curent infectia tuberculoasa) nu este sinonima cu imbolnavirea tuberculoasa (tuberculoza boala). Deci procesul tuberculos se desfasoara in doua faze:

1. Constituirea starii de infectie, caracterizata prin instalarea hipersensibilitatii intarziate cu suport celular;

2. Producerea ulterioara a imbolnavirii tuberculoase caracterizata prin alterari lezionare organice tisulare, care au ca substrat necroza cazeoasa. Amploarea si intensitatea acesteia determina suferinta clinica propriu-zisa.

Cele mai multe infectii tuberculoase sunt asimptomatice clinic, iar marea lor majoritate nu se transforma niciodata in tuberculoza activa. Pe de alta parte, odata constituita, in lipsa unei terapii eficace, tuberculoza activa are o evolutie cronica progresiva antrenand distrugeri tisulare tot mai ample si mai profunde, care in final duc la deces.Sursa prioritara de contagiune o constituie bolnavii cu tuberculoza pulmonara activa, eliminatorii de sputa cu bacili evidentiabili la examenul microscopic direct. Majoritatea acestor bolnavi elimina zilnic prin sputa pana la 109 bacili cu chimiosensibilitate si virulenta intacte.

Probabilitatea transmiterii infectiei tuberculoase la contactii bolnavului contagios depinde de durata si intimitatea contactului. Contactii de locuinta (mai ales cei care dorm in aceeasi camera cu bolnavul) au cel mai mare risc de infectie. Infectiozitatea sursei depinde de:

densitatea surselor bacilare;

surse cu bK pozitiv la microscopie;

virulenta si patogenitatea germenilor;

continuitatea si durata eliminarii lor;

eventuala repetare a contactului infectant.

Sursele particulare de infectie sunt reprezentate de:

- bolnavii cronici eliminatori de germeni chimiorezistenti;

- bolnavii refractari la tratament;

- bolnavii pancibacilari;

- bolnavii care datorita profesiunii lor pot raspandi cu usurinta infectia (cadre didactice, salariati din sectorul alimentar etc.)

Surse rare de infectie sunt:

- bolnavii cu forme deschise, fistulizate de tuberculoza extrapulmonara;

- surse secundare, animale bolnave de tuberculoza.Bolnavii elimina in spatiul inconjurator unitati infectante minuscule (picaturi Flugge), care sunt rapid imprastiate in incapere. Picaturile bacilifere de sputa si alte produse infectante se depun pe sol, podea, haine sau diferite obiecte, transformandu-se prin uscare in praf bacilifer cu insusiri contaminante. Prin inhalarea unei astfel de particule se realizeaza infectia persoanelor sanatoase coabitand in acelasi spatiu. Caile de patrundere in organism sunt:

calea inhalatorie (aerogena) este prioritara, peste 90% din cazuri;

caile digestiva si cutaneo-mucoasa sunt rare;

calea transplacentara este exceptionala.

Dupa producerea infectiei primul eveniment care survine este conversia testului tuberculinic cutanat, cel mai adesea in 6-12 saptamani de la contactul infectant. La multi din subiectii infectati raspunsul general la infectie se manifesta prin cresterea usoara a temperaturii (subfebrilitate), uneori insotita de semne asemanatoare gripei. Ulterior, testul tuberculinic este pozitiv cu o induratie semnificativa, timp de multi ani, dar la batranete raspunsul este scazut sau devine absent. O mica parte din cei infectati se imbolnavesc de tuberculoza primara. De obicei boala este localizata in plaman si in ganglionii limfatici mediastino-hilari, se vindeca spontan si lasa mici cicatrici fibrocalcare in parenchim si in ganglionii hilari. La o mica parte din bolnavii cu tuberculoza primara pot surveni complicatii, acestea incluzand extensia lezionala locala si cavernizarea (tuberculoza primara progresiva), diseminarea in organism pe cale hematogena (tuberculoza miliara, adesea acompaniata de meningita) si complicatii locale (frecvent pneumonie obstructiva si bronsectazie a lobului mediu drept).Pleurezia tuberculoasa survine in medie la 6 luni de la infectia primara; are de obicei tendinta autolimitanta si adesea se rezolva spontan. In aceste cazuri probabilitatea unei recidive (de obicei sub forma de tuberculoza pulmonara) este de aproximativ 1 la 3.

Tuberculoza pulmonara post-primara este cea mai frecventa forma de tuberculoza si survine cel mai des in primii 5 ani de la infectia primara; aproximativ 85-95% din cazuri se confirma bacteriologic. Producerea tuberculozei pulmonare post-primare (tuberculoza secundara) poate avea loc prin mai multe mecanisme:

1. Reactivitatea unei componente a infectiei primare (complexului primar) din copilarie sau adolescenta, latenta indelungata;

2. Progresiunea directa a unei tuberculoze primare care survine la varsta adulta, in interval de 1-4 ani, mai ales in primul an, cand se ajunge la o pierdere parenchimatoasa extensiva de tip cazeo-cavitar;

3. Evolutia ftiziogena de cazeificare, urmata de cavernizarea unor leziuni pulmonare de diseminare hematogena, mai ales la adultii cu tare diverse si rezistenta generala slaba, cand se ajunge la asa-zisa granulie ftiziogena;

4. Reactivarea endogena a unor focare pulmonare post-primare apicale, dupa o perioada de latenta lunga si este de obicei conditionata de o depresie imunitara generala si/sau locala, alte ori se datoreaza repetatelor suprainfectii exogene cu bacili tuberculosi, care depasesc in final capacitatea mecanismelor de aparare antiinfectioasa a organismului.

3. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul extern. In plus, prin partea superioara a cavitatii nazale, la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorita corzilor vocale inferioare, realizeaza fonatia. Aparatul respirator este alcatuit din: Caile respiratorii organe care au rol in vehicularea aerului; Cavitatea nazala si faringele formeaza caile respiratorii superioare;

Laringele si bronhiile caile respiratorii inferioare;

Plamanii organe la nivelul carora are loc schimbul de gaze (oxigen si dioxid de carbon).

Cavitatea nazala este primul segment al cailor respiratorii. Ea este divizata de septul nazal in doua cavitati simetrice numite fose nazale.Faringele este un organ cu dubla functie: respiratorie si digestiva.

Laringele este situat in partea anterioara a gatului, sub osul hioid, proeminand sub piele.

Trahea este un conduct fibro-cartilaginos, intins de la marginea anterioara a laringelui pana la bifurcarea ei in cele doua bronhii principale.

Bronhiile principale sunt doua conducte fibrocartilaginoase. Ele ajung la lobul pulmonar prin care patrund in plaman ramificandu-se si formand astfel arborele bronsic.

Plamanii reprezinta principalele organe ale aparatului respirator si sunt situati in cavitatea toracica, deasupra diafragmului. Masa medie a unui plaman este de 1300g. Structura plamanului este cea a unui glande tubulo-acinoase, fiind formate dintr-un sistem de canale aeriene si dintr-o multitudine de saci.

Lobii plamanului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitati de doua fisuri (scizuri), in timp ce lobii plamanului stang (superior si inferior) sunt delimitati de o singura fisura. Fiecare lob este alcatuit din segmente care reprezinta unitatile anatomice, functionale si clinice ale plamanului. Fiecare segment este format din lobuli unitatile morfofunctionale ale plamanilor.

Legatura dintre plamani si peretele toracic este realizata prin pleura, o seroasa dubla, parietala, in contact intim cu peretele toracic, si viscerala care acopera plamanii mulandu-se pe scizurile interlobare. Intre cele doua foite se afla cavitatea pleurala cu presiune usor negativa si continand o cantitate minima de lichid. Datorita pleurei plamanii sunt intim legati de peretele toracic urmand miscarile acestuia.

Aerul patrunde prin orificiile nazale, trece prin faringe si trahee, care in dreptul vertebrei T4 se bifurca in cele doua bronhii principale. Locul unde bronhiile patrund in plaman se numeste hil. Ultimele ramificatii ale bronhiilor se termina la nivelul acinului, care este un conglomerat de alveole. In alveole au loc schimburile gazoase.

Sistemul vascular al plamanilor este alcatuit dintr-o retea nutritiva, formata din arterele bronsice si o retea functionala care provine din arterele pulmonare. La nivelul ultimelor ramuri ale arterelor pulmonare capilarele pulmonare au loc schimburile gazoase. Reteaua capilara are o suprafata de 120-150m permitand ca prin plaman sa treaca in fiecare minut 6-7l sange. In conditii de repaus nu functioneaza toate capilarele, care devin insa active in conditii de suprasolicitare (efort, procese patologice). Aceasta este rezerva functionala a plamanului.

Respiratia este functia care asigura eliminarea dioxidului de carbon si aportul de oxigen catre celulele organismului. Aceasta functie cuprinde trei timpi: pulmonar, sanguin si tisular.1. Timpul pulmonar realizeaza primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul membranei alveolo-capilare oxigenul trece din aerul alveolar in sange, iar dioxidul de carbon in sens invers.

2. Timpul sanguin realizeaza transportul gazelor intre plaman si tesuturi, care consuma oxigenul si elimina dioxidul de carbon.

3. Timpul tisular reprezinta al treilea moment al schimburilor gazoase respiratia interna. La nivelul tesuturilor oxigenul patrunde in celule iar dioxidul de carbon produsul rezidual al catabolismului, este eliminat.Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care reprezinta etape ale respiratiei pulmonare: ventilatia, difuziunea si circulatia.Ventilatia este o succesiune de miscari alternative de inspiratie si expiratie care reprezinta deplasarea unor volume de aer. In timpul inspiratiei se aduce pana la nivelul alveolei aer atmosferic, bogat in oxigen si practic aproape lipsit de dioxid de carbon, iar in timpul expiratiei se elimina aerul pulmonar sarac in oxigen si bogat in dioxid de carbon. Impulsurile acestei activitati ritmice pornesc din centrul respirator bulbar, care sufera influenta dioxidului de carbon din sange, dar si influenta scoartei cerebrale.Inspiratia reprezinta patrunderea aerului in plamani - se realizeaza prin marirea diametrelor cavitatii toracice datorita interventiei muschilor respiratori. Cu fiecare inspiratie obisnuita patrunde in plamani un volum de aer de aproximativ 500ml. Acelasi volum de aer paraseste plamanul prin expiratie. Acesta este aerul respirator curent. Pentru fiecare individ ventilatia poate creste pana la o anumita limita, numita ventilatie maxima, ce depinde de capacitatea vitala si de frecventa optima.Capacitatea vitala este volumul de aer care poate fi expulzat din plamani in cursul unei expiratii fortate, care urmeaza unei inspiratii de asemenea fortata. Valoarea normala este de 3-5l, dar poate varia in circumstantele fiziologice si mai ales patologice. In componenta sa intra:

- diferenta dintre presiunile partiale ale oxigenului si dioxidului de carbon, de o parte, si de alta a membranei alveolo-capilare, deci dintre alveole si capilare;

- structura membranei alveolo-capilare si procesele patologice care ingroasa membrana, ingreuneaza trecerea libera a gazelor;

- suprafata activa a membranei alvelo-capilare, care poate varia in limite mari (20-200m).

Circulatia pulmonara debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulatiei generale, dar presiunile si rezistentele din areterele pulmonare sunt mult mai mici. Aceasta caracteristica, esentiala pentru respiratie, tine de marea distensibilitate si capacitate a circulatiei pulmonare. Datorita acestor proprietati, circulatia pulmonara tolereaza mari cresteri de debit fara modificari de presiune, fenomene care nu se intampla in circulatia generala.

4. VASCULARIZATIA SI INERVATIA PLAMANULUIVascularizatia plamanului cuprinde vase functionale si vase nutritive. Vasele functionale sunt reprezentate de totalitatea arterelor si venelor care alcatuiesc mica circulatie. Mica circulatie incepe cu artera pulmonara, care ia nastere din ventricolul drept, si se termina cu venele pulmonare, care se varsa in atriul stang. Vasele functionale transporta sangele venos incarcat cu dioxid de carbon de la inima dreapta la alveolele pulmonare. Aici are loc schimbul de gaze.Nervii plamanului provin din sistemul nervos vegetativ simpatic si parasimpatic. Ei formeaza doua plexuri nervoase:

Plexul pulmonar anterior, situat inaintea bronhiei principale

Plexul pulmonar posterior, situat inapoia bronhiei principale

Fibrele nervoase parasimpatice provin din nervul vag, iar cele simpatice din ganglionii simpatici toracali. Ele inerveaza bronhiile, vasele sanguine, acinii pulmonari si pleura. Rolul pleurei este de a asigura alunecarea plamanilor pe peretii cavitatilor in care se gasesc in timpul miscarilor respiratorii.

5. CLASIFICAREA TUBERCULOZEI

Elaborate in prima jumatate a acestui secol, clasificarile stadiale ale tuberculozei au caracter dominant patogenic, urmand sa stabileasca legatura dintre formele bolii si mecanismul aparitiei lor.

Calsificarile analitice vizeaza separat una din modalitatile radiologice prin care procesul morbid devine perceptibil medicului, in tipm ce cele sintetice combina mai multe criterii analitice in tentativa de a selecta trasaturile esentiale ale bolii si de a le grupa intr-un ansamblu coerent.

Din schema tristadiala propusa de Ranke (1916-1926) s-a retinut principiul original al evolutiei clinice a tuberculozei (in parte analoga celei a sifisului). El postuleaza existenta unui stadiu primar caracterizat prin constituirea complexului primar si aparitia alergiei (virajului tuberculinic), carora le urmeaza o bacteriemie in care, pe fodul hipersensibilitatii intense a tesuturilor la antigenii bacilari, boala tinde sa se generalizeze prin extensie locala si metastaze hematogene la distanta.

Stadiul secundar apare la adult si reprezinta o ftizie izolata de organ cu sediul electiv pulmonar, caracterizat din punct de vedere imunologic prin predominanta imunitatii. Acest stadiu distruge progresiv plamanii prin extensie bronhogena cu alura cronica.

De cele mai multe ori toate stadiile raman latente, ca simple tendinte reactionale potentiale.

Clasificarea internationala OMS obiectivul prin introducerea acestei clasificari, oficial adaptate si in tara noastra, a fost standardizarea si codificarea raportarii cauzelor de imbolnavire si deces pentru a face posibila compararea datelor statistice pe plan international.6. ETIOLOGIE

Agentul etiologic al tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis, care alaturi de Mycobacterium bovis si Mycobacterium atipici face parte din genul Mycobacterium, familia Mycobacteriaceae. Micobacteriile se disting de alte microorganisme prin bogatia in lipide de suprafata; datorita acestora coloratia in vitro a BK nu se poate reliza dacat cu ajutorul caldurii sau al unui mordant. Dupa ce au fost insa colorate, micobacteriile nu pot fi decolorate prin adaugare de acid-alcool. Aceasta particularitate specifica a micobacteriilor este definita ca acido-alcoolo-rezistenta (BAAR).

Micobacteriile mai au si urmatoarele trasaturi:

Crestere latenta; Aerobioza obligatorie;

Raspuns tisular granulomatos.

Bacilii tuberculosi contin mai multe substante imunoreactive, de exemplu: lipidele de suprafata si componentele hidrosolubile de peptidoglyconi din peretele celular au efecte importante in actiunea primara a bacililor asupra macrofagelor gazdei. Dupa ce a fost incorporat in macrofag Mycobacterim tuberculosis supravietuieste in mediu intracelular, iar aceasta este facilitata de lipidele din peretele bacilului care inhiba sau blocheaza fuziunea dintre phagosonei si lysosom.

Micobacteriile contin o gama larga de antigeni proteici si polizaharidici, unii probabili specifici, iar altii doar epitopi larg distribuiti la membrii genului Mycobacterium.

Micobacterii patogene si conditionat patogene (oportuniste)

TUBERCULOZAMICOBACTERIOZE

Mycrobacterium tuberculosis (inclusiv variantele asiatica, africana 1 si africana 2)M. Kansasii

MAIS - complex

- M. Avium

- M. Intracelulare

M. Malmoens

M. Xenopi

7. MORFOPATOLOGIE

Se disting in TBC doua tipuri de leziuni: exudative si productive, care pot aparea izolate sau asociate.

Leziunile exudative se caracterizeaza la inceput printr-o reactie inflamatorie banala a alveolelor. Aceste leziuni pot disparea sau se pot cazeifica. Cazeificarea este o necroza particulara provocata de bacilul Koch, care transforma tesuturile intr-o substanta cenusiu-galbuie, semanand cu branza, de unde-i vine si numele. Cazeificarea poate interesa atat leziunile exudative, cat si pe cele productive. Deci cazeificarea este un proces morfopatologic caracteristic tuberculozei iar prezenta sa semnaleaza instalarea starii de hipersensibilitate intarziata. Magnitudinea procesului de cazeificare este in relatie directa cu abundenta populatiei de BK, cu extinderea leziunilor exudative premergatoare si cu intensitatea fenomenelor de hipersensibilitate intarziata.

Evolutia leziunilor cazeoase este variabila; cazeomul poate ramane in stare solida, eventual bine localizat si inchistat. Alt mod de evolutie este resorbtia importanta si fibrozarea prin degenerescenta hialina, cu constituirea unei cicatrici fibroase. Uneori leziunile cazeoase care se fibrizeaza se impregneaza cu saruri, calcare, fenomen relativ frecvent in leziunile primare. Mai rar cazeumul se ramoleste si se lichefiaza, transformare asociata cu o intensa multiplicare a BK. Cazeumul lichefiat este drenat printr-o bronsie, fiind eliminat la exterior prin expectoratie, iar partial este raspandit in alte teritorii pulmonare pana atunci indeme. In locul cazeumului evacuat se constituie o cavitate parenchimatoasa neoformata, iar la nivelul zonei interne necrotice a acesteia multiplicarea BK capata noi aspecte, ducand la cronicizarea cavitatii. O forma particulara de evolutie a cavitatii tuberculoase numita vindecare deschisa histopatologica si bacteriologica.

Leziunea productiva este tuberculul sau foliculul tuberculos. Acesta este alcatuit dintr-o celula giganta, cu numerosi nuclei, avand asezate in straturi periferice celule numite epiteliode si celule numite limfoide.

Macroscopic leziunile productive se prezinta fie sub forma unor focare mici, constituind granulia miliara, fie sub forma de tuberculi miliari. O forma particulara este tuberculomul o formatiune rotunda si bine delimitata, cu diametrul de 1-4cm, care rezulta din unirea mai multor focare nodulare mici.

Formele exudative sau productive pot disparea complet. Leziunile tuberculoase noi de tuberculoza primara se insotesc uneori de modificari tisulare nespecifice, care reprezinta expresia perifocala a hipersensibilitatii si au substrat reactiv alergic.

8. SIMPTOMATOLOGIE

Manifestarile clinice ale tuberculozei sunt foarte variabile si depind de sediul sau sediile leziunilor, de eficienta mecanismelor de aparare ale gazdei fata de agresiunea tuberculoasa si de prezenta sau absenta unor boli asociate.

Manifetarile clinice se pot imparti in doua categorii majore:

1) Generale sau sistemice determinate de infectia in sine;

2) Locale sau functionale determinate de alterarile morfo-functionale survenite in organele sau sistemele afectate.

Simptomele generale:

Cel mai frecvent sunt intalnite ascensiunile termice febrile sau subfebrile, mai ales vesperale;

Tendinta pronuntata la transpiratii, mai ales nocturne;

Diminuarea apetitului;

Scaderea in greutate (uneori marcata);

Astenie fizica marcata;

Paloare;

Stare de apatie.

Simptome functionale:

Tuse, initial neproductiva, apoi cu expectoratie mucopurulenta redusa;

Uneori debutul este aparent acut cu hemoptizie;

Uneori durere toracica de tip pleural (inflamatia parenchimului periferic subpleural) si in general rar in formele mai putin extinse de boala;

Dispnee dispneea prezenta la bolnavul suspect de tuberculoza trebuie sa atraga atentia si asupra eventualitatii asocierii sau suprapunerii procesului tuberculos pe o afectiune preexistenta pulmonara sau extrapulmonara, mai ales cardiovasculara.In general primele simptome care apar sunt cele generale care preced cu 3-4 saptamani acuzele functionale respiratorii. Dar este posibil ca primul simptom sa fie tusea, eventual foarte suparatoare, o durere toracica persistenta sau dispneea care apare la eforturi foarte mici.

Semnele fizice sunt inconstante si nu au un aport diagnostic prea mare; mai frecvente sunt ralurile subcrepitante sau crepitante, perceptibile mai ales postero-superior, in spatiile interscapulo-vertebrale.

Simptomatologia clinica se poate instala si insidios, pe perioade de mai multe saptamani in care intensitatea acuzelor creste progresiv.

Uneori poate surveni tabloul clinic al unei suferinte acute sau subacute care poate sugera pneumonie, pleurezie sau viroza (ceva mai rar).

In stare de aparenta sanatate, poate surveni o hemoptizie mica sau medie care alarmeaza bolnavul si familia, impunand de regula solicitarea unei examinari medicale de urgenta.

Aproape 10% din cazurile de tuberculoza pulmonara activa nu au nici un fel de acuze clinice si sunt decoperite radiografic ocazional sau la controalele periodice obligatorii (angajare, casatorie, permis de conducere etc).

9. FORME CLINICEA. TUBERCULOZA PRIMARA Tuberculoza primara este prima etapa in evolutia tuberculozei. Infectia este intotdeauna exogena.

Reprezinta marea majoritate (85-95%) din formele de primoinfectie si este caracterizata prin debut si evolutie asimptomatica, acuta sau subacuta.

Alergia la tuberculina este prezenta, leziunea initiala o constitue complexul primar, iar leziunile caracteristice sunt: adenopatia, inflamatiile perifocale si leziunile cazeoase exudative. Diseminarile se produc pe cale limfatica si mai ales hematogena, in plaman, meninge, oase, seroase, aparat uro-genital. Pleurezia apare rar.

Diagnosticul se bazeaza pe surprinderea unui viraj tuberculinic sau se stabileste retrospectiv prin simpla prezenta a intradermoreactiei pozitive la tuberculina, de dimensiuni semnificative, in absenta unei vaccinari BCG recente.

1) Primoinfectia tuberculoasa Primoinfectia tuberculoasa este ansamblul manifestarilor clinice, umorale si anatomice ale unui organism, care sufera pentru prima data contactul cu bacilul tuberculos.

BK patrunde aproape intotdeauna pe cale aeriana, fapt pentru care leziunile apar in marea majoritate a cazurilor in plamani. Primoinfectia se caracterizeaza anatomic prin sancrul de inoculare, limfangita si adenopatia hilara satelita, constituind impreuna complexul primar.

Perioada de timp de la patrunderea BK-ului in organism si pana la aparitia modificarilor umorale, anatomice si clinice variaza de la cateva zile la 3-4 luni, in functie de masivitatea infectiei, virulentei germenilor si de rezistenta organismului.

Sancrul de inoculare este un proces mixt, exudativ si productiv. Pe cai limfatice infectia se propaga in ganglionii hilari unde constitue al doilea element al complexului primar: adenopatia satelita.

Aspectul primar are dimensiuni intre 1-2 mm pana la 2-3 cm si este situat de regula subpleural, unic sau mai rar multiplu, uneori bilateral.

Sancrul de inoculare este situat la periferia plamanului, mai frecvent in dreapta, aparand sub forma unei imagini fara contur net, de dimensiuni variabile. Cicatrizat sau calcifiat poate persista ca un nodul dens, de dimensiuni variabile.

Adenopatia satelita este mult mai adesea vizibila si se prezinta sub forma unor opacefieri ovalare, unice sau multiple, bine delimitate, situate in regiunea hilului.

Primoinfectia manifesta prezinta, pe langa semnele umorale si semne radiologice (complexul primar) si manifestari clinice care constau in semne de impregnare bacilara si semne de bronsita difuza. Evolutia si prognosticul sunt benigne, leziunile cicatrizandu-se.

Primoinfectia insotita de manifestari alergice, dintre care cea mai obisnuita este eritemul nodos. Acest este un infiltrat relativ dur, la inceput rosiatic, apoi violaceu, dureros spontan si la presiune, localizat pe fata anterioara a gambelor, disparand cam in 10 zile.

Complicatii:

Complicatii congestive, numite epituberculoze: sunt focare congestive pneumonice, dezvoltate in jurul sancrului de inoculare, aparand in saptamanile sau lunile care urmeaza primoinfectiei si se datoreaza manifestarilor hiperegice in care alergia devine patologica, depasind limita unei reactii de apasare. Tabloul clinc se caracterizeaza prin febra 38-39C, uneori dispnee, stare generala mai alterata. Examenul radiologic evidentiaza opacitati omogene intinse. Evolutia este favorabila in decurs de cateva saptamani. Perforatii ganglio-bronsice: pot provoca obstructii bronsice, iritatie bronsica (tuse, expectoratie, hemoptizii), stari febrile, caverne ganglionare etc.

Pneumonii sau bronhopneumonii cazeoase: sunt tuberculoze pulmonare acute, adesea mortale, caracterizate prin leziuni pulmonare intinse, la inceput exudative, apoi cazeoase. Apar in lunile care urmeaza primoinfectiei, in special la copii mici, lipsiti derezistenta, dar uneori si la adultii cu rezistenta scazuta. Debutul este precedat de smne de impregnarebacilara. Starea generala este alterata, febra ridicata si neregulata. Transpiratiile nocturne, tusea si expectoratia, hemoptizia, dispneea intensa, opacitatile intense si difuze completeaza tabloul clinic. Prognosticul este rezervat.

Caverne primare: apar prin ulcerarea sancrului de inoculare sau a unei forme evolutive.

Diseminari hematogene: pot merge de la formele discrete constituite din insamantari micronodulare ale varfurilor plamanilor, pana la tabloul dramatic al tubrculozei miliare.

2) Tuberculoza miliaraTuberculoza miliara sau granulia este o tuberculoza acuta, caracterizata printr-o diseminare pe cale sanguina a BK in plamani si in aproape toate organele. Apare mai frecvent in continuarea primoinfectiei, de obicei la copii si tineri.Se caracterizeaza prin noduli miliari egali dispersati in ambii plamani si in alte organe. Ca factori declansatori se pot intalni: surmenajul, subalimentatia, expuneri prelungite la soare, corticoterapia etc.

Debutul este mai rar brusc, de obicei este progresiv, cu: astenie, inapetenta, scadere in greutate, febra. In perioada de stare febra este ridicata 39-40C, neregulata, oscilanta, starea generala este profund alterata, insotita de tuse, astenie intensa, polipnee, cianoza, tahicardie si transpiratii.

Aspectul radiologic arata prezenta a numeroase opacitati micronodulare, diseminate egal de la varf la baze, in ambii plamani. Exista mai multe forme:

Forma tifoidica: domina tabloul hipertoxic, cu stare tifica si splenomegalie; Forma meningitica: mai frecventa la copilul mic, domina semnele de meningita;

Forma pulmonara: asfixica, domina dispneea, cianoza, asfixia.

Inaintea aparitiei antibioticelor granulia era intotdeauna mortala.

3) Adenopatia traheo-bronsicaReprezinta o forma clinica aparte care poate aparea si in absenta sancrului de inoculare. Cand nu apar complicatii evolueaza tacut, adesea fiind descoperita radiologic. Cele mai obisnuite complicatii sunt:

Caverna ganglionara;

Fistulele ganglio-bronsice;

Compresiunea organelor din jur.

B. TUBERCULOZA SECUNDARATuberculoza secundara sau ftizia este o tuberculoza de suprainfectie care debuteaza prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Leziunea caracteristica este caverna, a carei evolutie este cronica. Diseminarile sunt de obicei bronhogene, se insotesc de pleurezie, iar prognosticul este rezervat.Boala apare de obicei la adult si debutaza frecvent printr-un infiltrat in lobul superior numit infiltrat precoce. Se datoreaza fie reinfectiei endogene, prin scaderea rezistentei organismului in conditii precare de mediu, sau dupa boli anergizante care redeschid focarele ganglionare ale complexului primar, fie reinfectiei exogene in care BK provin dintr-o suprainfectie pe cale aeriana.

Debutul poate fi asimptomatic sau insidios, cu fenomene de impregnare bacilara: inapetenta, pierdere ponderala, astenie fizica si psihica precoce si constanta, amenoree, subfebrilitate, transpiratii nocturne. Alteori debutul poate fi acut, brusc, realizand diferite aspecte: pneumonic, pseudogripal, hemoptoic, pleuretic.

In perioada de stare un caracter particular il prezinta febra, la inceput discreta, iar mai tarziu ridicata, depasind 39C. Tusea, care la inceput este uscata si apare in accese, constitue simptomul fundamental. Uneori se insoteste de varsaturi. Expectoratia este redusa in fazele de remisiune si ambundenta in perioadele active (de obicei muco-purulenta, verzuie, cu miros fad). Dispneea exista destul de des, depinzand de intinderea leziunilor. Hemoptizia este un simptom frecvent si poate fi:- minimala: in faza de debut a bolii;

- mijlocie (pana la 1l): tine cateva zile sau saptamani;

- fulgeratoare: provocand moartea bolnavului in cateva minute prin asfixie sau soc.

Semnele fizice sunt foarte variate dar necaracteristice. Pentru precizarea diagnosticului examenul radiologic este indispensabil. Aspectele obisnuite sunt:

Infiltrate, sub forma de opacitati rotunde sau ovalare situate, de obicei subclavicular;

Opacitati omogene lobare sau segmentare;

Opacitati nodulare;

Opacitati liniare;

Imagini cavitare.

Formele clinice de tuberculoza secundara (se precizeaza cu ajutorul examenului radiologic) sunt: Tuberculoza infiltrativa este forma obisnuita prin care apare tuberculoza adultului. Debutul poate fi insidios sau acut. Imaginea radiologica caracteristica este un infiltrat (o opacitate rotund-ovalara) bine delimitat sau cu marginile estompate. Evolueaza spontan spre cazeificare si excavare.

Tuberculoza fibrocazeoasa cavitara constitue forma comuna a tuberculozei adultului. Leziunea caracteristica este caverna care coexista cu alte tipuri de leziuni: infiltrate, leziuni bronsice, zone de atelectazie, emfizem, dilatatii bronsice etc. Boala evolueaza in puseuri, care alterneaza cu perioade de remisiune. Complicatiile sunt frecvente. Diseminarile bronhogene constituie modul obisnuit de extindere a leziunilor.

Tuberculoza fibroasa se caracterizeaza prin proeminenta elementelor fibroase care variaza de la cateva elemente discrete pana la fibrozarea unui plaman intreg (fibrotorax). Boala evolueaza lent si relativ benign. Evolutia este de lunga durata, formele grave ducand la cordul pulmonar cronic.Alte forme clinice sunt:

Tuberculoza bronsica;

Pneumonia si bronhopneumonia cazeoasa.Forme clinice particulare:

Adenopatia traheo-bronsica, constanta, masiva si frecvent grefata de complicatii severe la copilul mic, tinde sa se diminueze pe masura avansarii in varsta ajungand la adult pana la estompare sau chiar absenta.

Diseminarea hematogena precoce se manifesta cu o frecventa nemaiintalnita la copil, sub forma pleureziei serofibrinoase acute a marii cavitati pleurale asociata sau nu cu insamantari minimale, dar cu potential ftiziogen redutabil, in regiunea apico-subapicala a plamanilor.

Pleurezia sero-fibrinoasa a adultului reprezinta de cele mai multe ori expresia unei primoinfectii produse in trecutul apropiat. La tineri (15-30 ani) se inregistreaza incidenta maxima a pleureziilor, incidenta ce scade apoi lent la grupele de varste mai mari. Principalele manifestari ale pleureziei sunt: durerea toracica, febra, tusea si dispneea. Examenul obiectiv evidentiaza sindromul lichidian tipic sau incomplet, in functie de volumul si topografia exudatului. Radiologic revarsatele de volum mediu opacifica baza hemitoracelui stergand conturul diafragmatic. Examenul cu cel mai mare randament diagnostic este punctia-biopsie a pleurei parietale efectuata cat mai aproape de debutul bolii. In fragmentele tisulare recoltate se evidentiaza formatiuni granulomatoase specifice in 60-80% din cazuri, bacili acido-alveolo-rezistenti in 20-30% din cazuri si bacili cultivabili in 30-50% din cazuri. Evolutia spontana a pleureziei serofibrinoase tuberculoase este de regula regresiva, spre vindecare in 6-8 saptamani.

10. INVESTIGATII PARACLINICE 1. EXAMENUL RADIOLOGIC (obigatoriu) arata un infiltrat sub forma de opacitate rotunda sau ovalara, situata de obicei subclavicular, opacitati omogene sau segmentare, opacitati nodulare, opacitati liniare si imagini cavitare.

2. EXAMENUL SANGUIN evidentiaza:

- viteza de sedimentare este accelerata (in tuberculozele active), dar o viteza normala de sedimentare nu exclude existenta unei tuberculoze in evolutie;

- hemoleucograma arata hiperleucocitoza.

3. EXAMINAREA BACTERIOLOGICA se face in doua moduri:

a) Examenul microscopic direct al frotiului de sputa colorat Zeihl-Neelsen, care este pozitiv atunci cand fragmentul de sputa contine 3.000-5.000 bacili/ml;

b) Examenul prin culturi dupa insamantarea produsului patologic pe mediu solid Lwenstein-Jensen, in aerobioza, la termostat 37C, 6-8 saptamani cand la suprafata mediului se dezvolta colonii caracteristice de bacili tuberculosi, chiar si in cazul unor produse cu continut mai sarac de germeni.

Examenul microscopic direct este cel mai accesibil si are avantajul major ca rezultatul se obtine rapid, dupa cateva ore, permitand identificarea bolnavilor cu grad mare de infectivitate. Are insa dezavantajul ca acido-alcoolo-rezistenta pe care se bazeaza coloratia Zeihl-Neelsen nu este caracteristica numai bacililor tuberculosi patogeni ci micobacteriilor nepatogene (netuberculoase). Atestarea definitiva se obtine prin culturi dupa aspectul coloniilor si prin teste biochimice de tipizare.11. DIAGNOSTIC POZITIV

Descoperirea cazurilor de tuberculoza pulmonara presupune recunoasterea in multitudinea manifestarilor clinice si paraclinice a bolilor respiratorii a celor care apartin in mod specific tuberculozei.

In etapa clinico-radiologica tuberculoza poate mima numeroase afectiuni pulmonare nespecifice, nu poate fi decat suspecta urmand ca intr-o a doua etapa, bacteriologica, sa fie confirmata.

Depistarea poate fi activa, cand suspectul este cautat in masa populatiei sanatoase sau pasiva cand dintre bolnavii cu simptome respiratorii si/sau generale, care apeleaza la medic, sunt triati cei prezumtiv tuberculosi.

Confirmarea bacteriologica fundamenteaza un diagnostic de certitudine. Uneori insa chiar in absenta confirmarii bacteriologice etiologia tuberculoasa poate fi sustinuta prin caracterul convergent al argumentelor radioclinice si epidemiologice. In acest caz se poate formula un diagnostic de mare probabilitate sau uneori chiar de cvasicertitudine. Simptomele si semnele clinice care justifica suspectarea tuberculozei sunt:

Tusea, de regula productiva, cu caracter persitent. Daca tusea dureaza mai mult de 3 saptamani (interval in care majoritatea bronhopneumoniilor acute nespecifice tusigene se vindeca) sputa trebuie examinata bacteriologic (prin frotiu direct). Cand este posibil un examen radiologic preliminar se poate cosolida suspiciunea clinica. La tusitorii cronici (prin tabagism, supuratii, cancer etc.) examenul bacteriologic al sputei pentru BK trebuie efectuat sistematic atunci cand bolnavii se prezinta la medic;

Hemoptizia, in toate variantele sale, necesita aceeasi atitudine ca si in cazul simptomului de tuse; Durerea toracica poate fi intalnita in pleureziile tuberculoase, pneumotoraxul spontan, pleuritele uscate contigue cu leziunile corticale si la bolnavii cu tuse iritativa intensa;

Dispneea poate insoti pleureziile masive, pneumotoraxul spontan, tuberculozele miliare sau leziunile ftizice foarte extinse;

Semnele fizice, care cand sunt prezente au caracter localizat si topografie cvasiselectiva in lobii superiori ai plamanilor (focare in raluri uscate sau umede dupa tuse, submatitate percutorie, respiratie bronsica);

Semnele generale, febra sau subfebrilitatea, transpiratii, inapetenta si/sau pierdere ponderala, astenie sau adinamie sunt sesizate sau nu de catre bolnav, constituie de foarte multe ori un fond patologic pe care se grefeaza, cu valoare de semnal, semnele locale trecute in revista.

Anamneza poate descoperi, uneori, in trecutul bolnavului fie episoade repetate de tip infectios considerate drept raceli frcvente care ascund de fapt puseuri evolutive tuberculoase, fie antecedente tuberculoase cu localizare pulmonara sau extrapulmonara, cunoscute si semnalate de bolnav ca atare.

La tineri IDR la tuberculina poate adauga informatii utile evaluarii cazurilor suspecte.

Tabloul radiologic are drept principale caracteristici topografia inalta a opacitatilor, aspectul lor de regula neomogen si polimorf, prezenta diseminarilor nodulare, uni sau bilaterale, la care se adauga asimetria obisnuita a leziunilor (predominant unilaterale) si uneori componenta lor retractila (leziuni vechi reactivate).

Etapa confirmarii suspiciunii este bacteriologica. Pozitivitatea sputei la examenul microscopic si/sau in cultura elimina dubiile diagnostice. Daca examenul bacteriologic, corect si insistent efectuat, ramane negativ decizia diagnostica in favoarea sau in defavoarea suspiciunii de tuberculoza pulmonara revine medicului specialist.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential in tuberculoza pulmonara se va face cu urmatoarele afectiuni:

- Formele pneumonice sau infiltro-nodulare cu evolutie clinica acuta simuleaza uneori pana la confuzie pneumopatiile acute nespecifice, cu deosebirea ca acestea din urma reactioneaza prompt la un tratament antibiotic adecvat sau regreseaza spontan, ajutate sau nu de un simplu tratament simptomatic.

- Infiltratul rotund tuberculos, cu simptomatologie acuta sau subacuta poate fi, ocazional, confundat cu infiltratul fugace cu euzinofilie (sangvina de 10-60% si dinamica, spontan regresiva) sau cu unele forme atipice ale pneumopatiilor infectioase nespecifice, cu tuberculomul sau cu neoplaziile benigne sau maligne.

- Infiltratele tuberculoase cu evolutie insidioasa sau asimptomatica justifica uneori ipoteza unui cancer pulmonar, primitiv sau metastazic, a unor neoformatii benigne (chist hidatic, tumori congenitale etc), a unui tuberculom.

Ipoteza diagnosticului alternativ trebuie confirmata sau infirmata prin investigatii. In practica problemele diagnostice apar numai cand, din diferite motive, caverna refuza sa-si declare imediat identitatea tuberculoasa pe plan radiologic. In aceasta situatie vor fi luate in considerare:

Pneumopatiile microbiene abcedate, cu tablou clinic si de laborator continand de regula trasaturi evocatoare ale etiologiei netuberculoase; Cancerul bronhopulmonar excavat, primitiv sau metastazic, la care varsta, aspectul radiologic, antecedentele, manifestarile focarului primar si evolutia orienteaza tactica diagnostica;

Bronsectazia, mai ales in forma sa chistica, la care contextul anamnestic (episoade supurative repetate) si raspunsul la chimioterapie nespecifica usureaza optiunea diagnostica;

Chisturile aeriene congenitale sau dobandite, cu sau fara continut lichidian (imagine hidro-aerica), ca si chisturile hidatice evacuate, se inscriu de regula intr-un tablou radio-clinic care face posibila evitarea erorilor diagnostice;

Alte entitati morbide ca: emfizemul bulbos, distrofia pulmonara progresiva, infarctul pulmonar excavat, micozele pulmonare excavate, granulomatoza Wegener etc., cu tablou confundabil cu cel al tuberculozei, nu apar decat cu totul exceptional in practica de rutina.12. EVOLUTIE

Evolutia tuberculozei s-a modificat mult sub influenta tuberculostaticelor moderne.

Dupa introducerea si generalizarea terapiei de scurta durata (6 luni) cu Isoniazida, Rifampicina si Pirazinamida in faza initiala (primele 2 luni), apoi cu Hidrazida in faza de continuare (urmatoarele 4 luni), spitalizarea prelungita nu mai este necesara. La bolnavii la care simptomele clinice se amelioreaza rapid, au conditii de izolare in camera separata, terapia se poate continua la domiciliu deja dupa primele doua saptamani de spitalizare. In conditiile noastre cei mai multi bolnavi necesita spitalizare in faza de contagiozitate, deci in principiu in primele doua luni. Dupa acest interval majoritatea cazurilor (aproximativ 80%) se negativeaza la microscopie (M) si cultura (C). Practic dupa trei luni de terapie proportia celor negativi ajunge la 92-95%.

La cazurile inca BK pozitive M si/sau C, dupa trei luni, trebuie suspectata rezistenta germenilor. De altfel in acest interval dispunem de testul de sensibilitate al tulpinii de BK inainte de inceperea terapiei (daca releva rezistenta primara, schema terapeutica trebuie reluata si corectata). La cei pozitivi C dupa primele trei luni se face o noua antibiograma, indiferent de rezultatul testarii initiale, intrucat s-a putut instala rezistenta secundara a germenilor. BK pozitiv M mai mult de doua-trei luni de tratament are semnificatie proasta numai daca si cultura din specimenul pozitiv microscopic este pozitiva. Pozitivitatea la examenul microscopic cuplata cu negativitate la cultura are semnificatie relativ buna; este vorba de bacili tuberculosi morti, deci nu este necesara modificarea schemei terapeutice.

La sfarsitul celor 6 luni de chimioterapie vindecarea se poate obtine la 92-95% din cazurile tratate cu chimiosensibilitate initiala si urmare corecta a terapiei in dozele si ritmul prescrise. Chiar in aceste conditii in urmatorii 5 ani pot surveni recidive la 2-5% din cazurile vindecate.

Vindecarea cazurilor noi de TB pulmonara bacilifera se obtine doar la 60-80%, dupa primul an, cu recuperarea a 10-20% in al doilea an, rezulta o minoritate numeroasa de 10-12% de bolnavi care devin cronici continuand sa elimine BK, de regula cu polirezistenta la medicamentele majore. In urmatorii ani se cifreaza la 7-15% din cazuri.13. PROGNOSTIC

Tuberculoza pulmonara este aproape intotdeauna o boala tratabila, deci in principiu vindecabila, cu conditia ca tratamentul sa nu inceapa prea tarziu.

Letalitatea (decese datorate tuberculozei in primele 12 luni) este importanta 8-15% si poate ajunge la 30-60% in cazul bolnavilor cu status imunitar afectat grav; in cazul TB pulmonare cu bacili polirezistenti asociata cu HIV-SIDA, letalitatea poate depasi 90% din cazuri.

Dintre factorii de prognostic cu semnificatie proasta cei mai smnificativi sunt urmatorii:

Prezentarea clinica si radiologica atipica (intarzierea diagnosticului);

Complianta slaba la terapie;

Coexistenta unor asocieri morbide severe, mai ales la varste de peste 50 de ani.

La bolnavii cu evolutie favorabila si vindecare in timp se produc uneori fibroze secundare importante care pot induce o patologie secundara semnificativa (retractii, bronsiectazii, stenoze bronsice etc.), dominata de insuficienta respiratorie cronica. De notat ca la bolnavii cu forme limitate sau moderate de boala vindecarea, de regula, nu se insoteste de aceste sindroame posttuberculoase.

14. TRATAMENTIn Romania se practica pentru tratamentul tuberculozei programul D.O.T.S., ceea ce presupune un adevarat program de lupta in focarul de tuberculoza. Pricipiile programului sunt:1. Izolarea bolnavului pentru intreruperea lantului epidemiologic;

2. Aplicarea tratamentului strict supravegheat atat in faza de spitalizare cat si ambulatorie;

3. Tratarea pacientului dupa scheme standardizate in functie de incadrarea lui diagnostica. I. Tratamentul igieno-dietetic ramane, cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin tuberculostatice, absolut indispensabil pentru terapia tuberculozei. Cura de repaus, aero-climoterapia, dietoterapia pot fi considerate inca un tratament de baza in tuberculoza.

Repausul poate fi prescris fie lasand bolnavul in mediul sau, fie in spital sau sanatoriu. Cura de sanatoriu ramane insa superioara pentru ca suprima riscul contaminarii pentru anturaj si obliga bolnavul la o disciplina mai stricta. Spre deosebire de trecut cura de repaus se face astazi in cadrul unui regim mai moderat, alternand cu un efort dozat, in functie de stadiul bolii si de starea generala a pacientului.

Aero-climoterapia nu mai detine rolul din trecut. Cura de altitudine a ramas un element facultativ. Se pare ca altitudinea are un efect tonifiant, fizic si psihic, prin aerul curat, ozonat de munte si cadrul de frumusete naturala.

Regimul alimentar trebuie sa fie variat, bogat in proteine si vitamine. Trbuie sa se evite supraalimentatia si regimurile bogate in grasimi datorita pericolului aparitiei unor tulburari digestive. Alcoolul si tutunul trebuie interzise. Un aport de 3.500-4.000 de calorii este suficient.

Psihoterapia este un alt element al tratamentului general. Muzica, filmele, lectura, dialogul bolnavului cu medicul sunt principalele mijloace.

II. Tratamentul simptomatic si adjuvant ocupa un loc modest in terapia tuberculozei deoarece majoritatea simptomelor cedeaza rapid la administrarea tuberculostaticelor. Febra se combate cu aminofenazona sau fenilbutazona. Tusea seaca, iritativa se combate cu preparate de codeina (Codenal), cu sedative (Calmtusin) sau cu tinctura de aconit si beladona (Tusamag).Tusea cu expectoratie nu va fi combatuta dar se usureaza expectoratia administrand infuzii expectorante (Sirogal, Sirop expectorant, Sirop de patlagina).

Inapetenta se trateaza cu tincturi amare, stricnina, preparate de calciu, Madiol etc.

Insomnia si starile de neliniste se trateaza cu Bromoval, Meprobamat, Ciclobarbital sau Clordelazin.

Hemoptizia, care este si simptom si complicatie, se combate prin repaus total, calmarea bolnavului si a administrarii hemostaticelor (injectii cu calciu clorat 10%, vitamina K). Pentru calmarea pacientului se pot administra sedative (Bromoval, Bromosedin). In situatii speciale se vor face mici transfuzii repetate (200-300ml sange), se vor administra hormoni corticosuprarenali sau pneumotorax. In caz de pneumotorax spontan se calmeaza durerea cu codeina sau morfina, se administreaza oxigen si se evacueaza aerul prin aspiratie continua.Ca medicatie adjuvanta, in cazuri speciale, se administreaza ACTH (in perfuzie) sau Superprednol sub protectia tubrculostaticelor si vitaminoterapiei.

III. Tratamentul etiologic este indispensabil si se face cu tuberculostatice, care sunt antibiotice si chimioterapice active in tratamentul si profilaxia tuberculozei. Dupa efectul lor terapeutic se impart in trei categorii:

- majore: Isoniazida, Rifampicina, Streptomocina, Etambutolul;

- minore: Acidul paraaminosalicilic (PAS), Kanamicina, Etionamida, Pirazinamida, Morfazinamida;

- de rezerva: Cicloserina, Tiocarlidul, Viomicina.

Tuberculostaticele se folosesc in asocieri (cate 2-3) pentru intarzierea instalarii rezistentei si asigurarea unui tratament activ. In formele acute, in cazul prezentei BK la examenul direct in sputa, se asociaza Isoniazida cu Rifampicina (900mg/zi). Cand BK este prezent numai in culturi se asociaza Isoniazida cu Streptomicina (1g/zi) si Etambutolul. In formele cronice se administreaza Isoniazida cu Streptomicina.

Isoniazida (H.I.N. Hidrazida acidului isonicotinic) este cel mai intrebuintat tuberculostatic. Se administreaza de obicei peros (10 mg/Kg corp/zi) sub forma comprimatelor de 0,05 g sau 0,1 g, dar si intramuscular sau intravenos (fiole de 10 ml), insa niciodata intrarahidian (foarte iritant). Patrunde bine in LCR in formele cazeoase si in ganglioni, este becteriostatica si bactericida. Rezistenta bacilului Koch la Isoniazida apare repede, de aceea trebuie asociata cu alte tuberculostatice. Toleranta este buna, dar uneori pot aparea: inapetenta, varsaturi, constipatie, icter, convulsii, psihoze, polinevrite, insomnie/somnolenta, fenomene alergice.

Este indicata in toate formele de tuberculoza pulmonara si extrapulmonara. Este contraindicata in psihoze, insuficienta hepatica sau renala.

Streptomicina (S) se administreaza de preferat sub forma de Strepancil, in doze de 1-2 g/zi in doua prize.

Rifampicina (R) este bacteriostatica si bactericida. Se administreaza de obicei peros, in doze de 0,6-0,9 g/zi (capsule de 0,15 si 0,3 g). Rezistenta se instaleaza repede. Toleranta este buna dar ca reactii adverse pot aparea: tulburari digestive, icter, reactii alergice si leucopenie. Este indicata in tratamentul tuberculozei pulmonare si extrapulmonare (acute si cronice).

Etambutolul (E) este tuberculostatic bacteriostatic. Rezistenta apare treptat. Ca reactii adverse se intalnesc: nevrite optice si periferice, tulburari digestive si hepatice. Se administreaza in doze de 25-40 mg/kg corp/zi.

Pirazinamida (Z) are actiune bactericida asupra germenilor intracelulari si actiune mai slaba asupra germenilor dormanti. Se administreaza peros in doze de 15-30 mg/kg corp/zi (maxim 2 g) la terapie zilnica si 40-50 mg/kg corp la terapie 2/7 sau 3/7.

Cicloserina (CS) este un antibiotic folosit rar in terapia de reluare. Administrarea se face peros 0,75-1 g/zi.

Modul de administrare in formele acute: cand BK este prezent in sputa se asociaza Isoniazida+Rifampicina 500mg/zi;

in formele acute: cand BK nu este prezent in sputa se asociaza Isoniazida+Streptomicina+Etambutolul;

in formele cronice: se administreaza Isoniazida+Stremptomicina.

Tratamentul se incepe obligatoriu in spital datorita contagiozitatii si se face dupa un program national in care normele sunt stabilite de Ministerul Sanatatii. Exista doua regimuri terapeutice pentru cazurile noi:1. Un regim instituit la cei cu BK pozitiv sau la cei cu BK negativ, dar cu imagine radiologica de caverna. Cuprinde urmatoarele tuberculostatice: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida si Streptomicina timp de 3 luni, apoi inca 3 luni cu Rifampicina si Hidrazida 2 zile din 7.

2. Un regim care se adreseaza bolnavilor cu BK negativ, dar cu pleurezii serofibrinoase tuberculoase, la bolnavii pancibacilari. Cuprinde urmatoarele tuberculostatice: Rifampicina, Pirazinamida, Hidrazida timp de 2 luni, apoi inca 4 luni cu Rifampicina si Hidrazida.

Dupa tratamentul administrat in spital se va face ambulatoriu in sistem de tratament strict supravegheat (T.S.S.) prin dispensarul T.B.C.

Ca metoda istorica de tratament putem aminti colapsoterapia medicala. Aceasta urmareste punerea in repaus a plamanului bolnav prin colabarea sa spre hil suprimand astfel traumatismul respirator si favorizand procesul de cicatrizare. Se realizeaza prin:

Pneumotorax artificial, care consta in introducerea unei cantitati de aer in cavitatea pleurala prin punctionare, de obicei in spatiul III-IV intercostal. Aceasta metoda se foloseste rar.

Pneumoperitoneu, care consta in introducerea unei cantitati de aer in cavitatea peritoneala. Se practica in leziunile situate la baza plamanilor si pentru combaterea unor hemoptizii. Tratamentul chirurgical se aplica doar daca tratamentul etiologic a esuat. Metodele utilizate sunt:

a) Exereza este metoda de electie care consta in rezectarea:

- unui segment (segmentectomie);

- unui lob (lobectomie);

- unui plaman (pneumonectomie).

b) Toracoplastia este o metoda folosita atunci cand exereza nu este posibila. Consta in rezectarea unui numar de coaste (3-6), obtinandu-se colabarea si retractia definitiva a plamanului ceea ce favorizeaza vindecarea leziunilor.

c) Pneumotoraxul extrapleural consta in introducerea unei cantitati de aer intre pleura parietala si peretele toracic.

15. EDUCATIE PENTRU SANATATE SI PROFILAXIEEducatia pentru sanatate

Educatia sanitara joaca un rol importent in combaterea tuberculozei si se adreseaza:

Bolnavului prin:

- respectarea masurilor de preintampinare a raspandirii bolii; - protectia cu dosul palmei sau batista in timpul tusei;

- utilizarea scuipatorii, veselei si a obiectelor de toaleta proprii.

Intregii populatii pentru a se feri de contaminare sau pentru a se prezenta de timpuriu la control. Educatia pacientului pentru prevenirea afectiunilor respiratorii cuprinde:

a. Mentinerea unei bune pozitii a capului pentru favorizarea ventilatiei pulmonare;b. Practicarea exercitiilor fizice, a sportului inotul este un mijloc eficient de reglare a respiratiei;c. Evitarea fumatului, nicotina provoaca vasoconstrictie a vaselor coronariene si periferice;d. Evitarea consumului de alcool si droguri acestea inhiba centrii respiratori;e. Eviatarea mediului poluant: alergenii, fumul, substantele toxice sunt iritante pentru mucoasa cailor respiratorii;f. Evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece si umed;g. Eviatarea contactului cu persoane care prezinta afectiuni respiratorii;h. Evitarea aglomerarilor in epidemiile virale;i. Tratamentul precoce al afectiunilor cailor respiratorii superioare;j. Tratamente care au rasunet si asupra aparatului respirator: anemie, insuficienta cardiaca, infectii;k. Combaterea obezitatii obezitatea duce la reducerea expansiunii cutiei toracice. Obezii sunt receptivi la infectii respiratorii deoarece plamanii nu se dilata in intregime si secretiile nu sunt mobilizate(risc de pneumonie hipostatica.PROFILAXIE

Profilxia bolii si a complicatiilor ei se realizeaza prin aplicarea tuturor masurilor de evitare sau corectare a factorilor etiologici determinanti sau favorizanti, prin respectarea regulilor de igiena a microclimatului si odata boala contractata prin respectarea tratamentului indicat, care poate reduce in mod remarcabil frecventa si intensitatea complicatiilor.

Un rol foarte important in producerea bolii il are fumatul, de aceea cea mai buna metoda de prevenire primara este propaganda antitabagica, in special la copii si tineret.

In ceea ce priveste bolnavul el trebuie convins neaparat sa renunte la fumat, astfel deteriorarea functiei pulmonare va fi mai lenta si recidivele infectioase mai rare. O masura utila este interzicerea fumatului in spitale si policlinici pentru a creia bolnavului suportul moral necesar. Alta metoda este sa i se explice ca examinarea medicala a aratat ca plamanul lui este deosebit de suscepsibil la actiunea fumului de tutun.

Poluarea atmosferica poate fi daunatoare bolnavilor, iar in special in timpul perioadelor de inversiune termica, cand poluantii nu se pot dispersa. In aceste perioade este recomandabil ca bolnavii sa stea in casa si sa iasa ceva mai tarziu, dupa ridicarea cetei. Se recomanda de asemenea evitarea expunerii profesionale la noxe respiratorii, eventual schimbarea locului de munca.

Tuberculoza fiind o boala transmisibila, cu agent patogen cunoscut, prevenirea se face prin trei cai care nu se exclud ci se completeaza:

1. Depistarea cat mai precoce a surselor de infectii, in principal bolnavii T.B.C;2. Neutralizarea acestora prin chimioterapii;

3. Cresterea rezistentei specifice a populatiei neinfectate prin utilizarea vaccinului B.C.G.. Acest vaccin este o metoda de imunizare activa, este o suspensie de bacili tuberculosi bovini atenuati prin treceri succesive prin medii de cultura speciale.

Imunizarea dobandita in urma vaccinarii B.C.G limiteaza fara a putea impiedica infectarea cu bacili tuberculosi. In caz de contact intarzie ritmul de multiplicare a bacililor si limiteaza extinderea leziunilor.

Primovaccinarea si revaccinarile se efectueaza obligatoriu la urmatoarele grupe de varste:

a) Primovaccinarea la nou-nascuti incapand cu a patra zi de la nastere la cei care nu exista contraindicatii. In situatiile in care sunt externati inainte de 4 zile de la nastere, vaccinul se poate face in a doua zi de la nastere. Recuperarea celor amanati din cauza contraindicatiilor temporare se face la incetarea acestora in dispensarele medicale fara testare la tuberculina in prealabil pana la varsta de 2 luni.

b) Revaccinarea sugarilor in jurul varstei de 6 luni se face fara testare la tuberculina in prealabil la cei care prezinta cicatrice mai mica de 3 mm.

c) Revaccinarea elevilor se face in clasele: I, a VIII-a, anul 4 de liceu si la cei nescolarizati de aceeasi varsta care prezinta o reactie la tuberculina intre 0-9 mm.

d) Revaccinarea studentilor si elevilor scolilor postliceale se face la intrarea in anul I, daca nu prezinta cicatricea vaccinala si au o reactie tuberculinica 0-9 mm.e) Revaccinarea recrutilor.

f) Revaccinarea contactilor intre 0-20 ani neinfectati; intre 0-9 ani se face test IDR.

Trusa de testare contine: seringi de 1 ml;

ace pentru IDR;

pense anatomice.

Trusa pentru vaccinarea BCG contine:

seringi de vaccinare BCG de 0.5 ml - 1 ml;

ace pentru IDR;

ace de tip intramuscular;

ace pentru dilutie;

pense si instrumente ajutatoare;

tampoane de vata;

alcool.

16. ROLUL ASISTENTEI Se convinge bolnavul ca vindecarea depinde de tratamentul medicamentos care trebuie luat fara intrerupere;

Se urmareste bolnavul in respectarea prescriptiilor medicale si urmarea corecta a tratamentului;

Se semnaleaza medicului modificarile care apar in starea bolnavului, tinand cont ca medicatia antituberculoasa poate provoca afectarea ficatului, tulburari oculare, tulburari auditive, tulburari neurologice sau chiar accidente alergice;

Se indica repaus la pat de lunga durata, in spital in starile febrile;

Se indica respectarea unui program de repaus de 10 ore de somn, 2 ore odihna dupa-amiaza, program ce trebuie respectat pana la negativarea BK-ului si cresterea in greutate; Se asigura bolnavului o alimentatie cu o ratie calorica normala, care sa cuprinda toate principiile alimentare si care sa-i permita bolnavului revenirea la greutatea normala;

Se indica bolnavului continuarea tratamentului la domiciliu, in conditii corespunzatoare de viata;

Se face educatie pentru sanatate in vederea respectarii regulilor de igiena personala, a tratamentului prescris si in scopul prevenirii contaminarii altor persoane;

Se indica exercitii fizice si terapie ocupationala prin munca, care sa stimuleze capacitatea de aparare a organismului si care constituie o modalitate de recuperare a bolnavului.

I. CULEGEREA DATELOR

1. Manifestari de dependenta:

Tuse initial neproductiva, apoi cu expectoratie mucopurulenta redusa, mai rar sputa hemoragica, sau cu hemoptizie franca;

Durere toracica de tip pleural si in general rara in formele nu prea extinse de boala sau complicate;

Dispnee;

Raluri subcrepitante sau crepitante perceptibile mai ales postero-superior, in spatiile interscapulo-vertebrale;

Hemoptizie mica sau medie;

Ascensiuni termice febrile sau subfebrile, mai ales vesperale, tendinta pronuntata la transpiratii, mai ales nocturne;

Diminuarea apetitului;

Astenie marcata;

Paloare;

Stare de apatie.

2. Nevoi fundamentale afectate:

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie;

Nevoia de a bea si a manca;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura;

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale;

Nevoia de a dormi si a se odihni;

Nevoia de a se imbraca si dezbraca;

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a-si proteja tegumentele si mucoasele;

Nevoia de a comunica;

Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.

3. Problemele pacientului:

Respiratie ineficienta; Alimentare si hidratare inadecvata prin deficit;

Alterarea eliminarii;

Constipatia;

Disconfort fizic;

Hipertermie;

Perturbarea somnului;

Anxietate;

Dificultate de a se imbraca si dezbraca;

Risc de transmitere a infectiei;

Potential de accidentare;

Adinamie.

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatieP. Respiratie ineficienta

E. Procesul infectios

S. Dispnee, tuse persistenta, senzatie de sufocare

OBIECTIVE

Pacientul sa prezinte o respiratie in limite fiziologice in decurs de 24 ore;

Pacientului sa-i fie diminuata tusea in decurs de 2 zile.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Recomand si ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezanda pentru a respira cat mai bine;

Linistesc pacientul prin discutii, sfaturi in ceea ce priveste starea sa;

Sfatuiesc pacientul sa tuseasca numai protejat cu o batista;

Masor respiratia pacientului din 30 in 30 minute si notez valoarea in foaia de temperatura;

Asigur un mediu de securitate cu liniste, temperatura si umiditate adecvate;

Ofer pacientului o compresa cu apa calda (batista, prosop) pentru a-i diminua tusea;

Incurajez pacientul sa comunice cu cei din jur si sa ceara ajutorul atunci cand are nevoie;

Recomand pacientului sa consume lichide in cantitati mici, dar repatate;

Discut cu pacientul calma pentru a-i castiga increderea si-l informez ca totul va fi bine si sa nu-si faca griji inutile;

Invat membrii familiei sa-l ajute ori de cate ori acesta are nevoie;

Recoltez sange si sputa pentru examene de laborator;

Efectuez masaj al membrelor inferioare care sa activeze circulatia periferica. EVALUARE

Respiratia pacientului s-a ameliorat.

2. Nevoia de a bea si a mancaP. Alterarea nutritieiE. Legata de boala

S. Regim T.B.C. impus de medic

OBIECTIVE

Pacientul sa respecte regimul impus pe toata perioada spitalizarii.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Explic pacientului ca este necesara respectarea regimului pentru vindecarea bolii;

Ofer pacientului mic-dejun compus din: ceai, branza, paine, iar la pranz: ciorba, mazare, salata, paine; Sfatuiesc familia sa-i aduca pacientului alimente conform regimului (lactate, fructe).EVALUARE

Pacientul s-a alimentat, a consumat tot ce i s-a oferit la masa;

Pacientul a inteles recomandarile facute si respecta regimul alimentar impus.

3. Nevoia de a elimina

P. Alterarea eliminariiiE. Procesul de boala

S. Hemoptizie medie, expectoratie sanguino-muco-purulenta.

OBIECTIVE

Pacientul sa beneficieze de ingrijiri pentru a fi in afara oricarui pericol;

Pacientul sa nu mai prezinte hemoptizie in decurs de 2 ore;

Pacientul sa expectoreze numai in locuri speciale pe toata perioada spitalizarii.INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Masor T., T.A., A.V., R. pacientului si le notez in foaia de temperatura;

Asez pacientul in pozitie semisezanda;

Urmaresc semnele de deshidratare: scaune si aspectul tegumentelor; Recomand pacientului sa nu vorbeasca si sa nu se agite;

Ii ofer pacientului lichide reci in cantitate mica;

Aplic in zona toracica punga cu gheata;

Recoltez sange, sputa si urina pentru examene de laborator;

Administrez medicatia prescrisa de medic;

Schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie;

Efectuez zilnic bilantul lichidian, ingestie-excretie;

Recomand pacientului sa expectoreze numai intr-un borcan acoperit, sa nu expectoreze pe jos sau pe pat pentru a evita raspandirea bacililor;

Incerc sa schimb ideea pacientului, sa combat teama acestuia cu privire la boala.

EVALUARE

Hemoptizia pacientului a incetat in 15 minute;

Pecientul nu a mai expectorat sange; Pacientul a inteles recomandarile facute in legatura cu expectoratia;

S-au masurat functiile vitale si s-au notat valorile in foaia de temperatura;

Am administrat medicatia prescrisa de medic hemostatice: ETAMSILAT 1f, ADRENOSTAZIN 1f, VITAMINA K 1f, GORDOX 1f.

4. Nevoia de a elimina

P. Alterarea tranzitului intestinalE. Datorita alimentarii si hidratarii inadecvateS. Constipatie, dureri abdominale, balonari

OBIECTIVE

Pacientul sa aiba scaun fara efort si sa-i fie diminuate durerile abdominale in decurs de 24 ore.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Recomand pacientului sa consume cat mai multe lichide, fructe, alimente semilichide;

Aplic pe abdomenul pacientului o buiota cu apa calda;

Sfatuiesc pacientul sa efectueze dimineata si seara, daca starea sa ii permite, cateva exercitii fizice;

Sfatuiesc pacientul sa se plimbe prin gradina, prin sectie;

Urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor; Recomand pacientului sa manance alimente bogate in reziduuri care favorizeaza eliminarea intestinala;

Stabilesc, impreuna cu pacientul, un program regulat de eliminare, in functie de activitatile sale;

Linistesc pacientul si ii explic toate tehnicile necesare la care el va fi supus.EVALUARE

Pecientul a avut scaun, dar durerile abdominale continua;

Pacientul a fost hidratat cu aproximativ 1200 ml si a eliminat 500 ml urina;

Am administrat la indicatia medicului laxativ: DULCOLAX 1tb.

5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

P. Disconfort fizicE. Boala in cauza

S. Slabiciune, ameteli, facies tras, ochi infundati, stare generala alterata.

OBIECTIVE

Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii;

Pacientul sa fie capabil sa-si imbunatateasca starea generala in cat mai scurt timp.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Asigur un climat corespunzator cu un mediu ambiant fara excitanti negativi;

Recomand pacientului sa stea mai mult in pat, sa evite sa iasa afara cand este frig, sa fie insotit in deplasari;

Pozitionez pacientul in repaus la pat pentru a evita starile de lipotimie;

Linistesc pacientul si il incurajez spunandu-i ca totul va fi bine si sa aiba incredere in personalul medical;

Supraveghez si monitorizez parametrii vitali si notez valorile obtinute in foaia de temperatura;

Insotesc pacientul la radiologie pentru radiografie pulmonara, MRF si la explorari functionale;

Administrez medicatia prescrisa la ore fixe pentru a nu crea emotii si stare de ingrijorare pacientului.

EVALUARE

Pacientul s-a deplasat insotit la explorari functionale;

Pacientul prezinta un tonus muscular si forta musculara adecvate;

Anxietatea pacientului s-a redus si acesta a inteles necesitatea respectarii tratamentului.6. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

P: Hipertermie, dificultatea de a-si mentine temperatura corpului in limite normaleE: Procesul infectios

S: Cresterea temperaturii corpului peste valorile normale, transpiratie, tegumente umede, igiena deficitara, sete moderata.OBIECTIVE

Pacientul sa aiba temperatura corpului in limite fiziologice in decurs de 24 ore; Pacientul sa aiba o stare de confort si o stare de bine fizic si psihic.INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Recomand pacientului sa stea in repaus la pat cat mai mult timp posibil, in special pe perioada febrila; Ofer pacientului cantitati mari de lichide si fructe: mere, portocale etc.; Schimb lenjeria de corp si de pat de cate ori este nevoie si ii asigur igiena corespunzatoare;

Calculez bilantul ingestie-excretie pe 24 ore;

Recomand pacientului sa consume cat mai multe lichide pentru a-i scadea temperatura;

Aplic comprese reci, impachetari reci, frictiuni; Aplic pe fruntea pacientului o compresa cu apa calda;

Imbrac pacientul lejer pentru a permite pierderile de caldura;

Incalzesc pacientul in caz de frisoane prin aplicarea a 2 paturi;

Aerisesc salonul de 2 ori pe zi;

Masor T.A.,P. si T( si le notez in foaia de temperatura.

EVALUARE

Pacientul transpira in continuare, iar temperatura corpului a scazut apropiindu-se de limita normala; Pacientul a consumat 1 l lichide si a eliminat 0,350 l urina;

Transpiratiile pacientului s-au redus iar tegumentele si mucoasele sunt uscate, curate, normal colorate;

La recomandarea medicului am administrat 1 tb PARACETAMOL.7. Nevoia de a dormi si a se odihni

P: Alterarea somnului

E: Stare generala alterata, teama de boala

S: Somn deficitar, insomnie, treziri repetate, stare de oboseala

OBIECTIVE

Pacientul sa aiba un somn linistit si suficient cantitativ si calitativ; Pacientul sa prezinte o stare de bine fizic si psihic.INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Observ si notez calitatea si orarul somnului si gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; Asigur conditii de microclimat prin aerisirea salonului, liniste si o temperatura optima;

Antrenez pacientul in mici activitati zilnice pentru a se putea odihni pe timpul noptii;

Aplic tehnici de ingrijire curenta necesara obtinerii starii de satisfactie;

Observ daca pacientul doarme pe timpul zilei si notez numarul de ore;

Supraveghez somnul nocturn si observ daca pacientul este agitat sau prezinta insomnii;

Invat pacientul tehnici de relaxare, exercitii respiratorii;

Masor si notez in foaia de temperatura functiile vitale.

EVALUARE

Pacientul nu este linistit, dar s-a odihnit in timpul zilei.8. Nevoia de a evita pericolele

P: AnxietateE: Procesul infectiosS: Slabiciune, astenie, lipotimie, apatie, sentiment de inutilitateOBIECTIVE

Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii;

Pacientul sa-si diminueze sentimentul de anxietate, sa fie informat asupra normelor de viata pe care trebuie sa le respecte.INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Explic pacientului factorii care au dus la declansarea bolii si faptul ca recuperarea dureaza timp indelungat;

Favorizez un climat de liniste si securitate pentru pacient;

Furnizez pacientului cunostintele necesare despre boala, despre tratamentul de intretinere si alimentatia pe care trebuie sa o respecte;

Educ pacientul sa aiba o viata ordonata si echilibrata;

Pun la dispozitia pacientului exemple despre pacientii cu evolutie favorabila;

Recomand pacientului sa nu se deplaseze decat insotit, sa discute cu ceilalti pacienti din salon, sa citeasca.EVALUARE

Pacientul continua sa prezinte stari de lipotimie, dar este constient ca aceste stari sunt normale pentru boala sa; Pacientul este echilibrat psihic, cunoaste si respecta normele de viata impuse.

9. Nevoia de a-si proteja tegumentele si mucoasele

P: Igiena deficitara

E: Stare generala alterata, anxietate

S: Transpiratii, tegumente umede, imposibilitatea de a-si efectua igiena singur

OBIECTIVE

Pacientul sa-si ingrijeasca tegumentele si mucoasele si sa prezinte o stare de igiena corespunzatoare.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Observ interesul pacientului fata de igiena corporala si-l supraveghez permanent;

Supraveghez starea pacientului si comunic permanent cu acesta, explicandu-i necesitatea acordarii ingrijirilor igienice;

Ajut pacientul in functie de starea generala sa-si faca baie sau dus;

Daca nu poate sa-si faca baie generala, ii efectuez toaleta pe regiuni, incercand sa-l conving sa participe si el;

Pregatesc materialele necesare pentru toaleta si asigur temperatura camerei de 20-22(C si a apei de 37(C;

Schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie;

Ajut pacientul sa-si schimbe ideile fata de aspectul sau fizic si fata de ingrijirile igienice;

Incerc sa conving pacientul cu tact si blandete sa accepte ingrijirile.

EVALUARE

Starea de igiena a pacientului este buna si isi efectueaza ingrijirile igienice partial autonom;

Pacientul prezinta o igiena corespunzatoare starii de sanatate.

10. Nevoia de a comunicaP: Comunicare ineficace la nivel afectiv

E: Teama de prognosticul boliiS: Lipsa mijloacelor de comunicare, izolarea, anxietatea, nelinistea

OBIECTIVE

Pacientul sa beneficieze de mijloace de comunicare adecvate capacitatilor sale;

Pacientul sa se poata afirma, sa-si poata exprima sentimentele, ideile, opiniile.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Explorez posibilitatile de comunicare ale pacientului;

Obtin informatii cu privire la starea sa, la modul cum priveste boala;

Observ starea generala, starea psihica si comportamentul prin discutii cu pacientul;

Familiarizez pacientul cu mediul de spital si asigur o stare de securitate si liniste;

Pun intrebari simple pacientului pentru a observa orientarea in timp, spatiu si la propria persoana;

Incerc sa linistesc pacientul vorbindu-i calm, fara a-l contrazice sau a ridica tonul;

Asigur mijloace de comunicare conform posibilitatilor pacientului;

Incerc posibilitatea de a comunica cu pacientul si ii acord timp suficient acestia pentru a-si exprima ideile, opiniile.

EVALUARE

Pacientul foloseste mijloace de comunicare adecvate posibilitatilor sale;

Pacientul se simte mai linistit in urma comunicarii cu personalul de ingrijire.

11. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatateaP: Deficit de cunostinte

E: Informatii insuficiente privind starea sa si lipsa de pregatire medicala

S: Lipsa de interes, dificultatea de a intelege informatia, interpretarea gresita a informatiei

OBIECTIVE

Pacientul sa beneficieze de cunostinte suficiente despre starea sa;

Pacientul sa fie informat cu privire la tratament, la investigatiile specifice si la regimul de viata impus.

INTERVENTII

Explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind modul de manifestare a bolii precum si masurile ce se impun;

Identific manifestarile de dependenta, sursele lor de dificultate si interactiunile cu celelalte nevoi;

Furnizez informatii simple in acord cu nivelul de intelegere al pacientului;

Stimulez dorinta de cunoastere a pacientului in ceea ce priveste starea sa;

Explic pacientului necesitatea efectuarii investigatiilor si a respectarii tratamentului medicamentos;

Constientizez pacientul asupra propriei responsabilitati privind starea sa;

Incurajez si ajut pacientul la dobandirea de noi cunostinte cu privire la boala sa;

Verific daca pacientul a inteles corect informatiile primite.

EVALUARE

Pacientul a acumulat noi informatii privind starea sa si perioada de spitalizare;

Pacientul beneficiaza de educatie sanitara pentru o evolutie mai buna a starii generale.12. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

P: Dificultate de a se imbraca si dezbraca

E: Legata de boalaS: Slabiciune, durere, refuz de a se imbraca si dezbraca

OBIECTIVE

Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur pe toata perioada spitalizarii;

Pacientul sa-si exprime interesul pentru tinuta vestimentara.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Ajut pacientul sa se dezbrace de hainele murdare de secretii si ii ofer pijamale curate;

Ofer pacientului lenjerie curata;

Recomand pacientului sa stea cat mai mult in pat, sa nu se deplaseze singur;

Identific capacitatea si limitele fizice ale pacientului in ceea ce priveste vestimentatia;

Observ starea de interes a pacientului pentru tinuta vestimentara;

Acord timp suficient pacientului pentru a se imbraca si dezbraca;

Sugerez familiei sa-i procure haine largi, usor de imbracat, cu mod de incheiere simplu;

Solicit pacientului sa se imbrace vorbindu-i clar, calm, cu rabdare.

EVALUARE

Pacientul este ingrijit si are lenjerie curata si este interesat de discutiile privitoare la tinuta vestimentara.13. Nevoia de a evita pericolele

P: Risc de transmitere a infectiei

E: Prezenta bacilului KochS: Eventuala contaminare a familiei, a personalului medical

OBIECTIVE

Pacientul sa fie izolat intr-un salon cu pacienti care au aceeasi boala pe toata perioada spitalizarii;

Sa se previna aparitia unor eventuala complicatii.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Recomand pacientului sa foloseasca batista cand tuseste sau discuta cu cineva;

Recomand pacientului sa expectoreze intr-un borcan si sa-l acopere dupa ce a expectorat;

Schimb lenjeria de corp ori de cate ori transpira;

Recomand pacientului sa pastreze o distanta cat mai mare cand vorbeste cu familia sau cu personalul medical;

Explic pacientului ca nu ar trebui sa primeasca copii in vizita pentru a nu-i contamina.

EVALUARE

Pacientul respecta recomandarile facute; Pacientul a fost instalat intr-un salon cu pacienti cu T.B.C.; Administrez medicatia prescrisa de medic:- RIFATER

6 tablete;

- HIDRAZIDA

1 tableta;

- PIRAZINAMIDA 1 tableta;

- EUCIPRIN

6 capsule;

Testez pacientul la STREPTOMICINA, OXACILINA;

Pacientul este sensibil la OXACILINA, dar nu este sensibil la STREPTOMICINA si ii administrez 1 g/zi.

I. CULEGEREA DATELOR1. INFORMATII GENERALENume: P;Prenume: T;Varsta: 50 ani;Ocupatia: fara ocupatie;Sex: masculin;Nationalitate: romana;Religie: Ortodoxa;Grup sanguin: A (II), Rh (+);Locuinta: locuieste impreuna cu familia intr-o casa cu doua camere;Situatie familiala: precara;Raportul cu familia: nu se intelege bine;Comportament: in limite normale;Data internarii: 04.01.2005 ora 8:30;Data externarii: 11.02.2005 ora 10:00.Motivele internarii: - hemoptizie medie, circa 300 ml;

- tuse persistenta, sputa sanguino-muco-purulenta;

- astenie, scadere ponderala, anxietate, neliniste, apatie.

Istoricul bolii:

Boala a debutat acum o luna cu tuse persistenta, astenie, expectoratie, scadere ponderala (circa 9 kg). Cu o zi inaintea internarii, in urma unui acces de tuse, se declanseaza o hemoptizie medie care se remite spontan.

2. INFORMATII FIZICE

Capul: - tegumente si mucoase normal colorate;

- par scurt, rar;

- urechi de configuratie normala, neingrijite;

- nas mucoasa nazala uscata, fose nazale libere;

- cavitatea bucala- dentitie incompleta;

- gingii aderente dintilor;

- mucoasa bucala umeda, roz, limba normala.

Trunchiul: - fara semne particulare;

- piele normala, usoara paliditate;

- tesut celular adipos slab reprezentat;

- probleme cardiace absente;

- probleme respiratorii: dispnee, respiratie ineficienta, murmur vezicular diseminat.

Membre: - fara semne particulare;

- cianotice la extremitati;

- mers normal.

Sistem osteo-articular: integru.

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili.

Aparat respirator: - miscari respiratorii ample;

- murmur vezicular diseminat;

- torace normal reprezentat;

- dispnee;

- frecventa respiratorie 27 resp./minut.

Aparat cardio-vascular: - matitate cardiaca normala;

- soc apexian in spatiul V intercostal stang;

- puls 75 batai/minut, T.A. = 135/80 mmHg.

Aparat digestiv: - abdomen nedureros la palpare;

- tranzit intestinal normal;

- ficat si splina in limite fiziologice.

Aparat renal: - loje renale nepalpabile;

- mictiuni fiziologice.

Sistem nervos: - R.O.T. prezente;

- reflex pupilar prezent;

- echilibrat.

Pozitie: normala.

Elemente de igiena:

a) Alimentatia: - obisnuita;

- numarul de mese 3 mese/zi;

- apetit diminuat;

- alimente preferate: carne de porc sau pui, grasimi, preparate de patiserie, ciorbe;

- lichide preferate: vin, bere.

b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile:

Scaun: grup sanitar, aspect normal, 1 scaun/zi;

Urina: grup sanitar, aspect normal, 4-5 mictiuni/zi.

c) Obiceiuri de igiena individuala:

Activitate si repaus - obisnuit (10 ore activitate, 2 ore repaus);

Durata somnului 9 ore/noapte, nu doarme ziua;

Calitatea somnului regenerator.

Greutate corporala: 73 kg.

Talie: 170 cm.

Capacitate verbala: - se exprima clar, coerent;

- scrisul este posibil si inteligibil.

Capacitate non-verbala: - capacitate de cooperare;

- orientare temporo-spatiala.

Capacitate senzoriala: reactii senzoriale normale.

Atitudinea familiei fata de pacient: dezinteres, familia pacientului nu este interesata de situatia acestuia.

3. INFORMATII MEDICALE

Antecedente heredo colaterale: neaga T.B.C. si sifilis;

Antecedente personale: apendicectomie, frecvente viroze pulmonare;

Alergii:- alimentare nu prezinta;

- medicamentoase nu prezinta.

Analize de laborator:

examenul sangelui:

Hb=10,8 g%

VSH=123 mm/ora

ZnSO(=12u.SH

Ht=32%

Thymol=42 U ml

TGP=18 u.i/l

Uree=15 mg%

Creatinina=1,2 mg%

TGO=20 u.i./l

BK=pozitiv; examen urina:

densitate=1016;

albumina=absenta;

glucoza=absenta.Investigatii paraclinice: examenul radiografic pulmonar sugereaza T.B.C pulmonar.

Tratament:

Hemostatice

- ETAMSILAT 1 fiola i.m.;- ADRENOSTAZIN 1 fiola i.m.;

- VITAMINA K 1 fiola.

Tuberculostatice- RIFATER 5 drajeuri;

- PIRAZINAMIDA 1 tableta/zi;

- STREPTOMICINA 1 g/zi.

La nevoie - GORDOX 1 fiola i.v.;

- PARACETAMOL 3 tablete/zi;

- RANITIDINA 6 tablete/zi.

4. DIAGNOSTIC MEDICAL

Diagnostic de trimitere: suspiciune de T.B.C. pulmonar; Diagnostic la internare: T.B.C. pulmonara cazeo-cavitara. LSD diseminat; Diagnostic la 72 ore: T.B.C. pulmonara cazeo-cavitara.II. ANALIZA SI INTERPRETATREA DATELOR

1. Nevoia de a eliminaP. Alterarea eliminariiiE. Procesul de boala

S. Hemoptizie medie, expectoratie sanguino-muco-purulenta.

OBIECTIVE

Pacientul sa beneficieze de ingrijiri pentru a fi in afara oricarui pericol;

Pacientul sa nu mai prezinte hemoptizie in decurs de 2 ore;

Pacientul sa expectoreze numai in locuri speciale pe toata perioada spitalizarii.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Masor T., T.A., A.V., R. pacientului si le notez in foaia de temperatura;

Asez pacientul in pozitie semisezanda;

Urmaresc semnele de deshidratare: scaune si aspectul tegumentelor;

Recomand pacientului sa nu vorbeasca si sa nu se agite;

Ii ofer pacientului lichide reci in cantitate mica;

Aplic in zona toracica punga cu gheata;

Recoltez sange, sputa si urina pentru examene de laborator;

Administrez medicatia prescrisa de medic;

Schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie;

Efectuez zilnic bilantul lichidian, ingestie-excretie;

Recomand pacientului sa expectoreze numai intr-un borcan acoperit, sa nu expectoreze pe jos sau pe pat pentru a evita raspandirea bacililor;

Incerc sa schimb ideea pacientului, sa combat teama acestuia cu privire la boala.

EVALUARE LA 15 MINUTE

Hemoptizia pacientului a incetat in 15 minute;

Pecientul nu a mai expectorat sange;

Pacientul a inteles recomandarile facute in legatura cu expectoratia;

S-au masurat functiile vitale si s-au obtinut urmatoarele valori:

T.A.=135/80 mmHg;

A.V.=72 batai/minut;

T(=36,2(C;

R=27 r/minut;

Am administrat medicatia prescrisa de medic hemostatice: ETAMSILAT 1f, ADRENOSTAZIN 1f, VITAMINA K 1f, GORDOX 1f;

Pacientul este echilibrat fizic si psihic, cu o stare corespunzatoare.2. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatieP. Respiratie ineficienta

E. Procesul infectios

S. Dispnee, tuse persistenta, senzatie de sufocare

OBIECTIVE

Pacientul sa prezinte o respiratie in limite fiziologice in decurs de 24 ore;

Pacientului sa-i fie diminuata tusea in decurs de 2 zile.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Recomand si ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezanda pentru a respira cat mai bine;

Linistesc pacientul prin discutii, sfaturi in ceea ce priveste starea sa;

Invat pacientul sa inspire profund pe nas si sa expire pe gura de cateva ori;

Sfatuiesc pacientul sa tuseasca numai protejat cu o batista;

Masor respiratia pacientului din 30 in 30 minute si notez valoarea in foaia de temperatura;

Recomand pacientului repaus vocal absolut;

Sfatuiesc pacientul sa evite schimbarile bruste de temperatura si de asemenea aglomeratiile;

Invat pacientul sa faca exercitii respiratorii de mai multe ori pe zi.

EVALUARE

Respiratia pacientului s-a ameliorat;

Pacientul urmeaza recomandarile facute;

Pacientul prezinta o respiratie eficienta cu cai respiratorii permeabile.3. Nevoia de a bea si a manca

P. Alterarea nutritieiE. Legata de boala

S. Regim T.B.C. impus de medic

OBIECTIVE

Pacientul sa respecte regimul impus pe toata perioada spitalizarii;

Pacientul sa prezinte o greutate corporala constanta.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Explic pacientului ca este necesara respectarea regimului pentru vindecarea bolii;

Recomand pacientului sa se alimenteze ca greutatea sa corporala sa ramana constanta;

Recomand pacientului sa se alimenteze cu cantitati mici, dar repetate de alimente pentru a evita varsaturile, sa consume cat mai multe lichide;

Fac evaluarea cresterii in greutate a pacientului;

Constientizez pacientul asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii;

Calculez necesarul de calorii si aleg elementele in functie de regimul impus;

Suplinesc pierderile prin administrare de solutii hidroelectrolitice si vitamine la indicatia medicului;

Ofer pacientului mic-dejun compus din: ceai, branza, paine, iar la pranz: ciorba, mazare, salata, paine;

Sfatuiesc familia sa-i aduca pacientului alimente conform regimului (lactate, fructe).

EVALUARE LA 24 ORE

Pacientul nu s-a alimentat, dar a consumat 1l de ceai;

Pacientul a inteles recomandarile facute si respecta regimul alimentar impus;

Pacientul nu a mai varsat;

Am administrat la indicatia medicului perfuzii cu:

- Glucoza:

250ml;

- NaCl 58:

200ml;

- Sulfat de magneziu 20%:1ml;

- Calciu gluconic:

2ml.

Am administrat pentru combaterea varsaturilor METROCLOPRAMID 1 tableta.

EVALUARE LA 48 ORE

Pacientul este echilibrat din punct de vedere nutritional.

4. Nevoia de a evita pericoleleP: Anxietate

E: Procesul infectios

S: Slabiciune, astenie, lipotimie, apatie, sentiment de inutilitate

OBIECTIVE

Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii;

Pacientul sa-si diminueze sentimentul de anxietate, sa fie informat asupra normelor de viata pe care trebuie sa le respecte.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Explic pacientului factorii care au dus la declansarea bolii si faptul ca recuperarea dureaza timp indelungat;

Favorizez un climat de liniste si securitate pentru pacient;

Furnizez pacientului cunostintele necesare despre boala, despre tratamentul de intretinere si alimentatia pe care trebuie sa o respecte;

Educ pacientul sa aiba o viata ordonata si echilibrata;

Pun la dispozitia pacientului exemple despre pacientii cu evolutie favorabila;

Recomand pacientului sa nu se deplaseze decat