SCOALA POSTLICEALA F.E.G.DISCIPLINA: NURSING IN REUMATOLOGIE

INGRJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

Poliartirta reumatoida este o inflamatie poliarticulara cronica, care evolueaza indelungat, cu puseuri acute, localizata de predilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, cu modificari radiologice de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi. Spre deosebire de R.A.A., care musca inima si linge articulatiile, poliartrita reumatoida nu intereseaza inima, dar musca articulatiile. Este cea mai invalidanta dintre formele de reumatism.Culegerea datelor:Circumstante de aparitie:Boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25-40 de ani). Un rol adjuvant il are climatul umed si rece. Astazi P.R. este privita ca o boala imunologica.Aparitita si evolutia bolii sunt insidioase, manifestandu-se prin tumefactii articulare si redoare matinala, ceea ce constituie stadiul I al bolii.Clinic: In evolutia bolii se deosebesc patru stadii: Stadiul I precocce (polialgic), dominat de durere, fara leziuni distructive, dar cu discreta ostepoporoza si capacitate functionala completa. Stadiul II moderat (exsudativ), in care alaturi de durere apare osteoporoza, redoarea articulara, atrofie musculara redusa, capacitate functionala inca normala. In acest stadiu apar tumefactiile si deformarile articulare. Stadiul III sever (proliferativ), cu osteoporoza, leziuni distructive intinse, mari atrofii musculare si deformari articulare (subluxatii) si capacitate functionala limitata. Acest stadiu este dominat de atrofii, musculare, anchiloze si subluxatii. Stadiul IV terminal, cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari deformari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine. Acest stadiu apare la 15-20 de ani de la debutul bolii, bolnavul devenind un invalid.Diagnosticul P.R. in perioadele avansate este relativ usor,dar atentia trebuie indreptata spre stadiul precoce. In practica, diagnosticul de P.R. este sugerat cand, la o femeie, se instaleaza insiduos tumefactii dureroase ale articulatiei interfalangiene proximale sau metacarpo-falangiene, cu tendinta la simetrie, insotite de redoare matinala a mainilor, alterarea starii generale si V.S.H crescuta chiar daca serologia este negativa.Diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere lupusul eritematos diseminat (leucopenie, V.S.H. crescuta, eruptie faciala in fluture, anticorpi antinucleari in ser), guta psudoreumatoida (tofi gutosi, hiperuricemie, proba la colchinina pozitiva), R.A.A. in special forma subacuta, spondilita anchilopoetica, artrozele active, reumatismul psoriazic, artrita gonococica etc.Precizarea diagnosticului este necesara inca din fazele de debut pentru a se putea institui tratamentul de fond.Boala are o evolutie indelungata, cronica. P.R. se poate opri din evolutie in orice stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre casexie si exitus. In orice caz, duce la infirmitati care pun probleme importante in legatura cu trataemntul si recuperarea functionala a bolnavilor.Prognosticul este rezervat, datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde de depistarea cat mai precoce a bolii si instituirea timpurie a tratamentului.MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMNE SI SIMPTOME POSIBILE):Poliartrita reumatoida este caracterizata de o evolutie in pusee, in patru stadii. Primele doua stadii sunt dominate de procesul inflamator iar cele terminale de disfunctia locomotorie, uneori majora care se manifesta prin pierderea capacitatii de prehensiune, de mers si a autonomiei.In stadiul I (polialgic): Durere insotita de redoare matinala Tumefactii articulare Discreta osteoporoza. Capacitate functionala completa.In stadiul II moderat (exsudativ): Osteoporoza Durere articulara (la inceput metacarpofalangiana, interfalangiana, metatarsofalangiana si apoi la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor si articulatiilor coxofemurale) Redoare Atrofie musculara redusa, capacitate functionala inca normala.In stadiul III sever (proliferativ): Osteoporoza Leziuni distructive intinse Mari atrofii musculare, deformari articulare (subluxatii) Capacitate functionala limitata.In stadiul IV terminal : Osteoporoza Leziuni distructive mari Anchiloza osoasa Atrofii musculare intinse, deformari articulare mari Infirmitate importanta Stare generala marcata de astenie Scadere ponderala.Modificari paraclinice:Semne biologice de inflamatie: V.S.H este crescuta Anemie (normocroma, normocitara) este prezenta foarte frecvent cu valori intre 9-11g.Valoarea hemoglobinei este legata de intensitatea procesului inflamator si se amelioreaza cu diminuarea acestuia. IgM si IgG sunt crescute Factorul reumatoid este pozitiv in 60% din cazurile de P.R.Radiografia mai ales de maini are un rol important in sustinerea diagnosticului si stabilirea stadiului de evolutie.PROBLEME DE DEPENDENTA: Durere articulara Limitare progresiva a mobilitatii Intoleranta la efort fizic Scadere ponderala Risc de pierdere treptata a capacitatii de munca, de autoservire si autoingrijire Risc de pierdere a stimei de sine Alterarea dinamicii familiale.OBIECTIVELE INGRIJIRII PACIENTULUI CU P.R. : Diminuarea durerilor articulare Prevenirea deformarilor articulare Mentinerea unui maxim de independenta in autoservirea pacientului Sprijinirea psihica a pacientului, pentru a se adapta la reducerea capacitatii sale functionale.Tratamentul in P.R. este complex si de lunga durata, in vederea reeducarii functionale bolnavului.Tratamentul profilactic consta in asanarea focarelor infectioase.Tratamentul curativ consta in: Tratamentul igieno-dietetic: Repaos la pat (uneori chiar aparat gispat 7-8 zile), in pozitie relaxanta, decontracturanta, sub supravegherea permanenta a asistentei medicale. Dieta trebuie sa fie bogata in proteine, vitamine saruri minerale, grasimi Mediul ambiant trebuie sa fie umed si uscat. Tratamentul medicamentos utilizeaza cinci tipuri de medicamente: Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar si cea mai putin activa. Are efect antipiretic, antialgic si antiinflamator in doza de 3-4/zi. Efectul redus si reactiile adverse ii restrang utilitatea. Antiinflamatoarle nesteroidiene (AINS) Cele mai folosite sunt Ketonalul, Ketoprofenul, Piroxicamul sau Diclofenacul. Aceste medicamente trebuiesc administrate impreuna cu un protector gastric si un hepatoprotector, din cauza efectelor sale secundare Sarurile de aur (crizoterapia), introduse in tratamentul P.R. inca din 1929 isi pastreaza indicatiile si au rezultate daca sunt folosite de la inceputul bolii. Aproximativ 60% din bolnavi inregistreaza efecte favorabile, cu ameliorarea clinica si biologica. Ameliorarea apare tardiv dupa 2-3 luni de tratament. In prezent se folosesc preparate injectabile (TAUREDON), iar pe cale orala AURANOFINUL.Fiecare serie totalizeaza 0,5-1 g aur metilic saptamanal. Intre serii pauza este de 2 luni. Daca prima serie este ineficienta nu se continuua tratamentul.Reactiile adverse sunt frecvente: prurit, eritodermie, stomatita, diaree, nefroza, sdr.miastenic. Imunosupresoarele sunt din ce in ce mai utilizate, pe baza conceptului cu privire la patogenia imunologica a P.R.Cele mai frecvent folosite sunt:- CLORAMBUCILUL ( 6 comprimate de 2 mg/zi)- CICLOFOSFAMIDA (50-100 mg/zi)- IMURANUL (azathioprina)- METHOTREXATUL in doze mici 7,5 mg/sapt.) timp de 2 ani are efecte favorabile in 60% din cazuri. Tratamentul este grevat de numeroase efecte secundare: greturi, varsaturi, ulceratii bucale, eruptii cutanate, citopenie, ciroza hepatica.- Corticoterapia este intrebuintata cand medicatiile precedente, izolate sau in asociere, nu mai dau rezultate. In mod curent se utilizeaza PREDNISON, in tablete de 5 mg si SUPERPREDNOL, in tablete de 0,5 mg si, in situatii speciale MEDROLUL. Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza numai in circumstante speciale: Pe cale generala, in caz de febra mare, anemie severa, deficit ponderal, forme hiperalgice. Pe cale locala (intraarticular - injectii cu HIDROCORTIZON, DEXAMETHAZONA), in formele severe, ce au contraindicatii calea generala, ca adjuvant in terapia de fond sau in reabilitarea si prevenirea deformarilor articulare si in articulatiile dureroase, cand alte medicatii raman fara efect. Dozele se scad progresiv pentru a nu produce cortizonodependenta. Se folosesc doze minime eficiente (7-15 mg de PREDNISON). Terapia indelungata provoaca numeroase efecte adverse: osteoporoza, diabet, hipertensiune arteriala, tromboflebite, ulcer gastric etc. Tratamentul chirurgical se aplica in etapele precoce si tardive ale bolii. Indicatia precoce o reprezinta sinovectomiile (curatarea articulatiei de mugurii sinoviali). In fazele tardive chirurgia reparatorie se adreseaza deformarilor, dezaxarilor. Endoprotezele pentru articulatiile mari si mici, totale sau partiale ofera o perspectiva functionala deosebita. Tratamentul ortopedic este mai mult un tratament corectiv si aduce servicii prin corectarea pozitiilor vicioase. Tratamentul functional are ca scop mentinerea sau castigarea capacitatii fizice. El trebuie sa fie precoce, progresiv si continuu.Balneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care cuprinde electroterapia, hidroterapia, hidro-kinetoterapia, termoterapia, masajul, balneoterapia.Procedurile fizice au capacitatea de a contribui la reducerea durerii si inflamatiei si de facilita aplicarea kinetoterapiei. Frecvent se folosesc curentii de joasa frecventa (ionizari, galvanizari, curenti diadinamici), curentii de medie frecventa, ultrasunetele si masajul. Hidroterapia este aplicata cu prudenta, iar balneoterapia este contraindicata.Kinetoterapia este suportul principal al reeducarii functionale.Programul cuprinde tehnici anakinetice, de postura, prin care se imprima articulatiei si segmentului, pozitii care sa preintampine instalarea deviatiilor, subluxatiilor. Foarte utile sunt ortezele.Tehnicile kinetice se concentreaza pe necesitatea mobilizarii articulatiilor, pe mentinerea tonusului muscular al grupelor afectate.Exercitiile se efectueaza pana la la limita durerii si nu se executa niciodata exercitii pentru cresterea fortei musculare.Terapia ocupationala (ergoterapia) prelungeste de maniera placuta si utila kinetoterapia, contribuind la abilitarea functiei mioarticulare.Psihoterapia este utila la unii bolnavi mai ales cand devin invalizi.