CAPITOLUL I

1. NEUROLOGIE - NOTIUNI DE ANATOMIE Sl FIZIOLOGIE

Functionarea organismului depinde de functiile izolate ale diferitelor organe, coordonate, controlate si conduse de sistemul nervos. Acesta coordoneaza activitatea tuturor organelor, precum si relatiile organismului, ca intreg, cu mediul extern. Datorita coordonarii si reglarii nervoase mentionate, organismul se comporta ca o unitate functionala. Proprietatea sistemului nervos de a realiza aceasta coordonare se numeste functie integrativa.

Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zisa, care subordoneaza si functiile celorlalte etaje, este scoarta cerebrala. Se deosebesc un sistem nervos vegetativ si un sistem nervos al vietii de relatie, alcatuit din sistemul nervos central si sistemul nervos periferic. Sistemul nervos vegetativ nu este - cum se credea in trecut - un sistem autonom, independent. Este o componenta a sistemului nervos, care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa. Activitatea sa este reglata de segmentele superioare ale sistemului nervos central si in mod special de scoarta. Sistemul nervos vegetativ coordoneaza activitatea organelor interne: bataile inimii si presiunea sanguina distributia sangelui, frecventa miscarilor respiratorii, secretia etc. Cele doua componente ale sistemului nervos vegetativ - simpaticul si parasimpaticul - exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste: unul stimuleaza, celalalt inhiba. Excitatia simpatica, mareste catabolismul, deci creste caldura, glicemia, accelereaza bataile inimii, diminua circulatia periferica si creste circulatia centrala. Parasimpaticul are actiune antagonista: el creste anabolismul.

Tesutul nervos este constituit din doua elemente esentiale: neuronul (celula nervoasa propriu-zisa) si hevroglia(tesutul de sustinere). Neuronul - unitatea ana-tomo-functionala a sistemului nervos - este alcatuit din corpul celular si prelungirile sale. Acestea sunt: axonul - prelungire de obicei unica si lunga, prin care influxul nervos pleaca de la celula - si dendritele - prelungiri scurte, prin care influxul vine la celula.

 Fibra nervoasa este continuarea axonului si este constituita dintr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax,invelit sau nu de o teaca de mielina. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaza legatura intre doi neuroni, legatura care poarta denumirea de sinapsa.Circulatia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singura directie, de la cilindrax, spre dendrite si corpul celular. Energia care circula de-a lungul fibrei nervoase se numeste influx nervos. Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie catre centru (calea senzitiva) -  si unneuron eferent - care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie).Sistemul nervos periferic, alcatuit din fibre nervoase si organe terminale, deserveste

informatia. La modificari corespunzatoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferiti, se produc excitatii (in organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru. Excitatiile mediului extern si excitatiile pornite de la muschi, tendoane, articulatii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie, iar excitatiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. Aceste senzatii sunt receptionate de organe specializate, numite receptori, care pot fi: exteroceptori , care culeg excitatiile pornite de la mediul extern, proprioceptori,care culeg excitatiile de la muschi, tendoane, articulatii etc. si interoceptori, care culeg excitatiile viscerale.

Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori si vegetativi. Pe calea lor vin informatiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor merge- prin intermediu] neuronului senzitiv - spre centru, influxul nervos retransmitandu-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. In general, nervii periferici sunt micsti, leziunea lor provocand tulburari clinice motorii si senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, in numar de 12 perechi, si nervii rahidieni.

Sistemul nervos central este alcatuit din encefal, care este format din cele doua emisfere cerebrale, formatiunile de pe baza creierului, trunchiul cerebral, cerebel si din maduva spinarii.

Emisferele cerebrale prezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital (75). Acestia sunt impartiti prin santuri in circumvolutii. Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba. Substanta cenusie prezinta numeroase celule de diferite forme si dimensiuni, alcatuind la suprafata scoarta cerebrala,  iar in profunzime nucleii centrali,  in scoarta se gasesc 14 milioane de celule. 

Substanta alba a emisferelor cerebrale este formata din fibre nervoase care realizeaza legatura intre diferite zone corticale (fibre de asociatie),  legatura intre cele doua emisfere (fibre comisurale - corpul calos), si legatura intre diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de proiectie). Coordonand functionarea sistemului nervos, scoarta cerebrala controleaza intreaga activitate a organismului. Ea detine in primul rand functia de reprezentare si selectionare, de elaborare a ideilor - gandirea (rationamentul),denumita de Pavlov - activitate nervoasasuperioara.Spre deosebire de reflexele neconditionate, care sunt innascute, reflexele conditionate sunt dobandite, aparand in cursul existentei individului, determinate de conditii diferite si variate ale mediului extern. La nivelul scoartei se realizeaza integrarea superioara, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbarile mediului extern, inregistrate cu finete si precizie, precum si legatura dintre diferite parti ale organismului.

Lobul frontal, care corespunde circumvolutiei frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare. Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii (paralizii), tulburari in articulatia vorbirii (disartrie sau anartrie),  tulburari de comportament.

Lobul parietal este sediul cortical al analizorului sensibilitatii generale. La acest nivel se realizeaza sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoti deci de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectelor (stewognozie), a greutatilor (barestezie), privind discriminarea tactile (aprecierea distantei dintre doua atingeri ale pielii)etc. Distrugerea totala duce la agnozie tactila, adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectului respectiv.

Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate insoti de surditate verbal (bolnavul aude, dar nu intelege), halucinatii auditive, tulburari de echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul (cecitate verbala), incapacitate de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuare a gesturilor obisnuite (apraxie); uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzoriala).

Lobul occipital este sediul capatului cortical al analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere (halucinatii vizuale) etc.

Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striati. Diencefalul este alcatuit in principal din:talamus, statia cea mai importanta de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoarta cerebrala (leziunile talamusului producand grave tulburari de sensibilitate), si hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ si al sistemului endocrin.

 Corpii striati, formati dintr-un numar de nuclei de substanta cenusie, au un rol deosebit in realizarea miscarilor automate si a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindrom extrapiramidal.

Trunchiul cerebral este prima portiune cuprinsa in cutia craniana, in prelungirea maduvei spinarii. Are un rol deosebit de important, aflandu-se la raspantia dintre emisferele cerebrale si cerebel. Este alcatuit de sus in jos din pedunculii cerebrali, protuberanta inelara si bulbul rahidian, care face legatura cu maduva spinarii. Tinand seama de importanta centrilor nervosi (respiratori, circulatori, de deglutitie), a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care indeplinesc importante functii motorii si senzitive. In afara nucleilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative, in trunchiul cerebral se gasesc o serie de nuclei nespecifici, care alcatuiesc formatiunea reticulara, care joaca rol in transmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari extero- si interoreceptive, contribuind la edificarea starii de veghe (de constienta).

Cerebelul, asezat in fosa posterioara a cutiei craniene, este alcatuit din doua emisfere laterale, cu rol in coordonarea motorie, si o regiune mediana, care contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibrului, numita vermis. Este legat de nevrax prin

pedunculii cerebelosi. Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si in coordonarea miscarilor.

Maduva spinarii: ultima portiune a sistemului nervos central este adapostita in canalul rahidian si se prezinta sub forma unui cilindru de substanta nervoasa, care incepe de la bulb si se intinde pana la L2. Este impartita in doua jumatati simetrice, fiind formata din substanta alba si substanta cenusie (76). Substanta cenusie este situata central si imbraca aspectul literei H. Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au functii vegetative.

Substanta alba este alcatuita din: cai motorii descendente si cai senzitive ascen-dente, in fiecare jumatate de maduva se disting trei cordoane de substanta alba, separate de emergentele radacinilor anterioare (motorii) si posterioare (senzitive). Cordonul anterior contine fasciculul piramidal direct. Cordonul posterior contine fascicule Goli si Burdach, care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta.

Cordonul lateral contine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informatii legate de sensibilitatea termica, dureroasa si profunda inconstienta. Tot la nivelul cordonului lateral coboara fasciculul piramidal incrucisat si caile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflata in coarnele anterioare, de unde porneste calea motorie finala. Leziunile maduvei provoaca grave tulburari senzitive, motorii si vegetative. La nivelul maduvei, din cele doua radacini - anterioara (motorie) si posterioara (senzitiva) - se formeaza nervii rahidieni. Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura, ganglionul spinal, care contine corpul celular al primului neuron

senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici. Sistemul nervos central (encefalul si maduva spinarii) este acoperit si protejat de cele trei foite meningiene: duramater, o membrana fibroasa in contact cu osul, arahnoida, o foita subtire care captuseste fata interna a durei mater, si pia mater, un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul subarahnoidian cuprins intre pia mater si arahnoida contine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat in ventriculi de catre plexurile coroide si patrunde in spatiile subarahnoidiene prin orificiile lui Magendie si Luschka. in interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati - sistemul ventricular,  in care se formeaza si circula L.C.R. In emisfere se afla ventriculii laterali si ventriculul III. Intre protuberanta si cerebel se afla ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunica cu spatiul arahnoidian prin orificiul Luschka si Magendie. L.C.R. se resoarbe din spatiul subarahnoidian, prin vilozitatile arahnoidiene.

Pentru intelegerea simptomelor care apar in leziunea sistemului nervos, este necesara o sumara recapitulare a cailor motorii, sensitive si a reflexelor.

Caile motorii. Sistemul motor cuprinde trei elemente: neuronul motor central, neuronul extrapiramidal si neuronul periferic. Neuronul motor central si cel extra-piramidal reprezinta cele doua cai motorii care merg de la encefal la maduva. La nivelul acesteia, calea motorie este unica, fiind reprezentata de neuronul motor periferic, numit de aceea si cale motorie finala comuna. Prin intermediul acesteia se transmit atat impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea piramidala), cat si cele venite pe caile extrapiramidale.

Neuronul motor central formeaza calea piramidala. Fasciculul piramidal are so-mele celulare (corpurile celulare) situate in scoarta circumvolutiei frontale ascendente. Axonii lor alcatuiesc calea piramidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei, unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu exceptia unor fibre scurte (fasciculul geniculat) care se termina in nucleii de origine ai nervilor cranieni,la nivelul trunchiului cerebral. Fasciculul piramidal este format din fibre, care au deci o lungime si un traiect diferit :

- fasciculul geniculat (cortico-nuclear) care se termina in nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral;

- fasciculul piramidal incrucisat, care reprezinta cea mai mare parte a fasciculului piramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea inferioara a bulbului (de-cusatie), pentru a ajunge apoi in cordoanele medulare laterale si coarnele anterioare. Datorita incrucisarii bulbare a acestor fibre, se intelege de ce o leziune encefalica antreneaza o paralizie de partea opusa a corpului;

- fasciculul piramidal direct, un fascicul foarte subtire, constituit din cateva fibre, care nu se incruciseaza la nivelul bulbului, ci mult mai jos, la nivelul maduvei, cu cateva

segmente inainte de a se termina tot in coarnele anterioare ale maduvei. Fasciculul piramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active (pentru miscarile voluntare) si impulsurile moderatoare ale scoartei pentru activitatea automat-reflexa a maduvei.

Neuronii extrapiramidali  formeaza calea extrapiramidala, care este o cale mo-torie indirecta. Corpurile celulare isi au originea in nucleii cenusii centrali (lenticular, caudat), nucleu rosu, locus niger. Toti acesti nuclei sunt legati intre ei prin fascicule scurte. Caile descendente se terminam coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicule: rubro-spinal, olivo-spinal, tecto-spinal, vestibulo-spinal. De retinut ca scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu functie extrapiramidala. Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetica mai veche, joaca un rol in miscarile automate si in coordonarea si reglarea tonusului muscular.

Neuronul motor periferic este portiunea terminala a caii motorii. Corpurile ce-lulare se gasesc in coarnele anterioare ale maduvei, iar axonii trec prin radacina anterioara in nervii periferici, terminandu-sein muschi. Legatura intre nerv si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic, numita placa motorie. Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator chimic, numit acetilcolina. Neuronul motor periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motor central, cat si a neuronului extrapiramidal si a arcului reflex medular. De aceea se mai numeste si calea finala comuna. in leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de miscari.

Caile sensibilitatii. Informarea sistemului nervos asupra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin existenta la periferie a unor receptori specializati pentru toate tipurile de sensibilitate. In mare, se disting: o sensibilitate elementara si una sintetica. Sensibilitatea elementara cuprinde:

- sensibilitatea superficiala sau cutanata, pentru tact, caldura si durere (termica, tactila si dureroasa);

- sensibilitatea profunda sau proprioceptiva, care provine din muschi, tendoane, ligamente, oase si articulatii;

- sensibilitatea viscerala (interoceptiva), sub controlul sistemului nervos vegetativ.

Sensibilitatea sintetica cuprinde: senzatii complexe, rezultate din diferentierea si combinarea senzatiilor elementare.

Caile sensibilitatii, printr-o inlantuire de trei neuroni, alcatuiesc calea sensibilitatii termo-algice, a sensibilitatii tactile, profunda constienta (mio-artrokinetica, vi-bratorie si barestezica), profunda inconstienta (relatii despre tonus si echilibru).

Caile senzitive cuprind trei neuroni. Primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian, in ganglionul spinal si in ganglionii anexati nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de dendrita, care alcatuieste fibra senzitiva a nervului

periferic, si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva. Aceasta prelungire poate fi scurta, pentru sensibilitatea superficiala (care se termina in celulele coarnelor posterioare ale maduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea profunda inconstienta (care se termina 2 - 3 segmente medulare mai sus) si lunga, pentru sensibilitatea profunda constienta (care se termina in nucleii Goli si Burdach din bulb).

Al doilea neuron transmite excitatia senzitiva la talamus- pentru sensibilitatea superficiala: prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea tactila, prin fasciculul spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termo-algica, iar pentru sensibilitatea profunda, fibrele care pornesc din nucleii Goli si Burdach - se incruciseaza in bulb, pe linia mediana si se termina in talamus.

Al treilea neuron este portiunea cailor senzitive cuprinsa intre talamus si circumvolutia parietala ascendenta.

Reflectivitatea. Se intelege prin reflex, un raspuns motor secretor sau vasomo-tor, obtinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex, intre nervul aferent si ce] eferent, cu alte cuvinte, o suprafata receptoare (piele, muschi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra aferenta, o celula intermediara situata in ganglionul spinal posterior, o celula motorie (in cornul anterior al maduvei) si o terminatie motorie in muschi. Se cunosc mai multe tipuri de reflexe.

Reflexele osteo-tendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv, care receptioneaza excitatia de la nivelul tendonului excitat prin intindere, si unul motor (neuronul motor periferic), care executa raspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiune inhibitorie asupra acestor reflexe.

Reflexele superficiale (cutanate si mucoase) sunt formate din inlantuirea mai multor neuroni. Excitatia unor zone cutanate mucoase determina contractia muschilor corespunzatori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare in leziunea fasciculului pyramidal.

Reflexele de postura au tot un arc reflex, alcatuit din doi neuroni, dar sunt reglate in special de sistemul extrapiramidal, care exercita asupra lor o influenta moderatoare. La subiectul normal, modificarea pasiva a pozitiei unei articulatii determina o stare de contractie a muschilor interesati. In leziunile extrapiramidale, aceste contractii sunt exagerate. In afara acestor reflexe pot aparea si alte reflexe patologice, care se ivesc numai in leziunile neuronului motor central (calea piramidala). In afara reflexelor somatice, maduva este si sediul unor reflexe vegetative (defecatie, mictiune, erectie, ejaculatie, vaso-motricitate).

2.Notiuni generale despre motilitate

Motilitatea voluntara necesita o succesiune de contractii ale diferitelor grupe musculare care sa faca posibila realizarea unui act motor. Exista multe structure nervoase, atat central, cat si periferice care trebuie sa fie integre si functionale pentru ca un act motor sa se desfasoare normal. Acestea sunt: cortexul motor (unde se gasesc neuronii motori centrali), ganglionii bazali, crebelul, maduva spinarii si trunchiul cerebral(la nivelul carora se gasesc axonii neuronilor motori centrali sau asa-numitul fasciculul piramidal, caile motorii supraspinale non-piramidale si pericarionii neuronilor motori periferici, precum si o multitudine de neuroni intercalari care interconecteaza semnalizarea pe diferite cai motorii), nervii periferici si muschii striati(scheletici). Astfel clasic, calea motilitatii voluntare are ca suport anatomic neuronii motori centrali (primul neuron al caii), si neuronii motori periferici (al doilea neuron al caii), sinapsele dintre acestea fiind situate la nivelul cornului anterior medular(vezi figura 1). Asociat celor doi neuroni principali ai caii motorii propriu-zise, la nivelul maduvei spinarii si trunchiului cerebral se gasesc o serie de neuroni intercalari, prin intermediul carora diferite cai supraspinale si segmentare moduleaza informatia privind activitatea motorie care urmeaza sa fie transmisa catre muschi prin neuronii motori periferici(calea motorie finala comuna). In tot cazul,miscarile voluntare normale, corecte, fine, nu s-ar putea desfasura doar prin activitatea caii piramidale.

Ganglionii bazali, care sunt interconectati in cortexul premotor si motor, dar si cu cel parietal, temporal si occipital, au rolul de a participa la initierea miscarii si la realizarea actului motor complex, integrat dinamic, intr-un comportament motor adecvat in fiecare moment existential al individului, si de a asigura un tonus muscular optim pentru fiecare miscare in parte. Cerebelul asigura coordonarea miscarilor, cu reglarea rapida si permanenta a tonusului grupelor musculare agoniste si antagoniste, adaptata perfect tintei actului motor planuit.

Alte structuri si tracturi nervoase importante pentru motilitate

Cortexul motor este conectat nu numai cu maduva spinarii, ci si cu corpul striat si, prin intermediul penduculului cerebelos mijlociu, de la nivelul puntii, cu cerebelul; fibrele acestor conexiuni sunt alaturate celor din tractul corticospinal. Alte neurocircuite care deservesc functia motorie conecteaza cortexul motor, direct sau indirect, cu talamusul, nucleul rosu, substanta neagra mezencefalica si formatiunea reticulate de la nivelul trunchiului cerebral.

Cerebelul exercita control asupra actului final motor prin pozitia sa particulara in structura sistemulului nervos central, deoarece este asezat “in parallel” cu axul caii motorii principale, primind informatii atat de la scoarta cerebrala, cat si de la structurile receptoare musculo- scheletice periferice. In acest fel cerebelul are posibilitatea sa compare permanent, in dinamica, comanda centrala cu “dimensiunea” realizarii in periferie a acesteia, inregistrand astfel diferentele intre cele doua tipuri de informatie, iar diferenta astfel rezultata este trimisa inapoi catre structurile de comanda a motilitatii( in principal scoarta cerebrala), care, pe baza acestei informatii de tip feedback, vor trimite o comanda corectoare direct spre structurile periferice. In felul acesta se realizeaza un control de cea mai mare finite asuprea realizarii in dinamica a miscarii comandate initial, intr-o relatie dependenta de realizarea efectiva a miscarii in fiecare unitate de timp. Cerebelul are o structura functionala deosebita, adaptata acestei functii de control si corectie rapide si dinamice a comportamentului motor. Cerebelul primeste informatiile despre actul motor actual (atat pentru componenta fazica, cat si pentru cea tonica) prin intermediul celor doua cai spino-cerebeloase si comunica cu celalte structuri din SNC prin intermediul mai multor cai organizate somatotopic, care pornesc din scoarta cerebeloasa( la randul ei cu o organizare histologica extreme de riguroasa si complexa), trec prin nucleii cerebelosi si merg apoi spre scoarta cerebrala (calea cerebelo-dento-rubrotalamo-cortico-ponto-cerebeloasa) spre nucleul rosu, si de aici spre olivele bulbare si spre nucleii vestibulari. Apoi prin intermediul scoartei cerebrale si al acestor nuclei din trunchiul cerebral, la acre se adauga nuclei din formatia retticulata a trunchiului cerebral aflati in principal sub controlul caii cortico-reticulate, se exercita influentele modulatoare asupra activitatii musculaturii scheletice. In acelasi timp, toate aceste formatiuni trimit informatii inapoi spre scoarta cerebelosa. Nu in ultimul rand trebuie subliniat faptul ca importanta strategica a cerebelului in controlul comportamentului motor este cu atat mai mare cu cat acesta are un rol essential in realizarea si functionarea memoriei comportamentale.

Ganglionii bazali sunt conectati cu cortexul motor, atat prin aferente, cat si prin eferente. Fibrele de la nivel cortical fac sinapsa la nivelul corpului striat (fibre cortico-striate), care este conectat cu globus pallidus, de la nivelul caruia pleaca eferente catre cortex, cu statie la nivel talamic, astfel inchizandu-se bucla de feedback. O alta asemenea bucla neuronala cuprinde corpul striat, globus pallidus si nucleul subtalamic. Privind extreme de simplist un sistem de o complexitate biologica remarcabila, neurocircuitele care cuprind ganglionii bazali regleaza motilitatea in doua sensuri: fie faciliteaza miscarile voluntate initiate de cortexul motor si, simultan, le inhiba pe cele voluntare, fie invers.

Formatiunea reticulata de la nivelul trunchiului cerebral are multiple functii, printer care sis a medieze motilitatea. Fascicolul reticulospinal, care conecteaza formatiunea reticulata si cornul anterior medular, are doua contingente de fibre: pontin si bulbar. Fibrele reticulospinale pontine faciliteaza contractia muschilor antigravitationali (fiind in mare masura sinergice cu functia caii vestibulospinale). Dimpotriva, similar fasciculului rubrospinal, fibrele reticulospinale bulbare fasciliteaza contractia flexorilor si inhiba contractia extensorilor.

Alte cai motorii supraspinale non-piramidale, care prin functia lor moduleaza activitatea motorie, gasindu-se insa sub un control de fond inhibitor al structurilor motorii superioare, si care sunt dynamic dezinhibate numai pentru durate de timp limitate, sunt: calea tectospinala (care asigura miscarile automatico-reflexe oculocefalogire si acusticocefalogire), calea interstitiosapinala (implicate in modularea miscarilor capului ai ale globilor oculari), calea rubrospinala (care asigura facilitarea miscarilor pe musculature flexoare distala a membrelor, fara sa fie astfel sinergica cu calea reticulo-spinala bulbara, care controleaza musculatura posturala), calea vestibulospinala ( care faciliteaza tonusul pe musculatura extensoare a trunchiului si membrelor, avand efecte, in buna masura, dar nu in totalitate, sinergice cu activitatea caii reticulospinale pontine) si calea olivospinala (aflata sub influenta paleocerebelului si nucleului rosu prin intermediul tractului central al tegumentului).

3.SISTEMUL MUSCULAR

Sistemul muscular cuprinde ansamblul muschilor din organism care fie actioneaza asupra oaselor, producand miscarile corpului fie sunt cuprinsi in peretii organelor interne.

Principalele grupe de muschi somatici(scheletici):

Muschii capului:-muschii masticatori (maseteri);

-muschii mimicii, cum ar fi orbicularul buzelor si cei din jurul orbitei, implicati in realizarea expresiilor faciale.

Muschii gatului:-pielosul gatului;

-hioidieni;

-sternocleidomastoidieni.

Muschii trunchiului:-muschii spatelui si a cefei, reprezentati de trapez si de marele dorsal;

-muschii toracelui, reprezentati de pectorali, dintati, diafragma si intercostali;

-muschii abdomenului, reprezentati de dreptii abdominali si de oblici.

Muschii membrului superior: -muschii umarului- deltoid;

-muschii bratului- biceps si triceps brahial;

-muschii antebratului- pronatori si supinatori ai antebratului, flexori si extensori ai degetelor;

-muschii mainii.

Muschii membrului inferior: -muschii fesieri;

-muschii coapsei- croitor, cvadriceps, biceps, femoral, aductori ai coapsei;

-muschii gambei- gastrocnemian, pronatori si supinatori ai piciorului, flexori si extensori ai degetelor;

-muschii piciorului- extensori ai degetelor si plantari.

Tipuri de miscari

Pe langa miscarile voluntare obisnuite, care sunt miscari determinate constient, si constau intr-o serie de contractii successive ale variatelor grupe musculare si care au un scop final (program motor), exista si alte categorii de miscari, cum sunt cele automate si cele reflexe.

Miscarile automate sunt succesiuni de miscari relativ simple care se executa cel mai frecvent in acelasi fel (in aceasi succesiune), dar care oricand pot fi controlate voluntar. Exemple de astfel de miscari sunt clipitul, mersul, scrisul, mersul pe bicicleta, mestecatul, scarpinatul, etc. Acestea se realizeaza fara control voluntar permanent. Cu toate acestea sunt miscari care se constientizeaza si se poate interveni oricand voluntar pentru modificarea lor. Miscarile automate sunt fie mostenite genetic (clipitul, mersul, balansul bratelor in timpul mersului), fie incep ca miscari voluntare si prin repetitia aceluiasi program motor devin stereotipe. Pentru a intelege, sa ne imaginam personae care incep sa practice un sport; la inceput miscarile sunt neindemnatice si mai lente, dupa un timp indelungat de practica ele devin rapide, automate, stereotipe( spre exemplu bataia mingii de baschet de podea). Un alt exemplu de acest tip este sofatul. La un incepator toate gesturile sunt stangace, chiar daca acesta intelege logic ce trebuie sa faca. Pe masura exercitiilor repetate, in luni, poate ani, gesturile devin

naturale, automate. Cel mai complex exemplu de miscari automate il reprezinta scrisul, care initial se invata ca miscare voluntara, sub forma de desen de elemente simple, iar prin repetitie aceste miscari se transforma in litere, cuvinte scrise, semene de punctuatie, pe masura ce scrisul devine o forma de expresie a limbajului si nu un simplu exercitiu grafic, in care individual nu mai “gandeste” cum sa deseneze (ca act motor) fiecare litera. Controlul miscarilor automate se realizeaza prin integrarea unor arcuri reflexe care se inchid la nivel spinal, cat si prin neurocircuite complexe, la care participa trunchiul cerebral, cerebelul, ganglionii bazali si cortexul motor, datorita unei componente a memoriei comportamentale (in realizarea careia cerebelul si ganglionii bazali au un rol major).

Miscarile reflexe se realizeaza datorita existentei anatomice a unor arcuri reflexe innascute si sunt generate de contractii musculare involuntare care apar ca raspuns la stimuli externi sau interni. Acestea sunt independente de controlul structurilor superioare ale SNC, care insa le pot influenta in sens facilitator sau inhibitor. In tot cazul, fasciculele descendente pot influenta intensitatea miscarilor reflexe. In cazul in carer stimuli periferici care declanseaza miscarea reflexa actioneaza asupra receptorilor senzitivi cutanati, apar miscari reflexe de retragere. Daca stimulul actioneaza mecanic asupra receptorilor de la nivelul tendoanelor si muschilor, apar miscari reflexe de intindere musculara.

4. SISTEMUL OSOS

Sistemul osos este alcatuit din 206 oase, conectate intre ele prin articulatii, in majoritatea cazurilor. Rolul principal al acesuia este de a suporta greutatea corpului, de a permite mobilitatea acestuia si de a proteja organele interne.

Tesutul osos

Oasele sunt alcatuite din tesut osos, acesta fiind alcatuit din matrice osoasa si osteocite, osteoblaste si osteoclaste(tipuri celulare). Tesutul osos este bogat vascularizat si are o activitate metabolica intensa. Sistemul osos este un rezervor de calciu fosfat si multi alti ioni.

Exista doua tipuri de tesut osos:

- Tesut osos primar/imatur: acest tip de tesut este inlocuit cu tesut osos matur, insa sunt anumite regiuni unde nu se produce schimbarea: in vecinatatea suturilor oaselor late ale craniului, la nivelul alveolelor dentare. Acesta este caracterizat de un numar scazut de elemente minerale si un numar crescut de osteocite.

- Tesut osos secundar/matur: este characteristic adultului. Acesta este bogat in fibre de colagen.

Tesutul osos se produce prin procesul numit osteogeneza. Acesta se produce prin:

- Osificare de membrana( prin aceasta se formeaza majoritatea oaselor late)- Osificarea econdrala(prin acest tip de osificare se formeaza majoritatea

oaseloe lungi/ scurte.)

Cresterea osoasa este asociata cu resorbtia partial a tesutului deja format, in acest fel facilitandu-se mentinerea morfologiei osului in timpul cresterii.

Remodelarea osoasa este mult mai intensa la copii mici insa la adulti se desfasoara concomitent in multe regiuni ale scheletului, fiind independent de cresterea osoasa.

5.Accidentele vasculare cerebrale ischemice

Accidentele vasculare cerebrale(AVC) sunt de doua tipuri: ischemice (iau nastere prin procese trombotice sau embolice) si hemoragice (apar prin ruperea peretelui unui vas cerebral). Din punct de vedere al frecventei, AVC ischemice sunt pe primul loc in Europa si S.U.A. reprezentand 80% din totatul AVC. Simptomatologia nu este niciodata suficienta pentru a stabili tipul de AVC, de accea intotdeauna este nevoie de investigatii paraclinice (dintre care investigatia cea mai importanta si care se efectueaza in urgenta este tomografia computerizata cerebrala).

Reglarea fluxului sangvin cerebral(FSC). FSC normal se situeaza in jurul valorii de 50 ml/100 grame de tesut cerebral/ minut, fiind regulat in functie de necesitatile metabolice ale creierului. FSC total este, in conditii normale, de 700-1000 ml/minut, din care fiecare artera carotida este responsabila pentru aproximativ 300-400ml, iar intregul sistem vertebro-bazilar participa cu 100-200 ml. In plus vasele cerebrale sunt capabile de autoreglare a dimensiunilor luminale, astfel incat FSC sa ramana constant, in conditiile variatiei TA sistemice. Astfel, prin mecanism neurogen, arteriolele cerebrale isi reduc lumenul cand TA creste si isi dilata lumenul cand TA scade. Este important ca FSC sa fie mentinut la valori normale, intrucat cresterea acestuia provoaca, hipertensiune intracraniana prin hiperemie, iar scaderea acestuia duce la ischemie cerebrala.

Un al doilea sistem de autoreglare a vaselor cerebrale, nelegat de TA sistemica, este cel metabolic. Cand sangele arterial este bogat in CO2, arteriolele cerebrale se dilata, cand este sarac in CO2, se produce vasoconstrictie. Un effect contrar dar mai putin prompt il are presiunea partiala a O2: la o presiune mare apare vasoconstrictia, iar la o presiune mica, vasodilatatia. Prin acest mecanism de autoreglare este posibila adaptarea aproape instantanee a fluxului sangvin la necesitatile unei anumite regiuni cerebrale care se activeaza intr-un anumit moment. Activarea duce la o extractie mai mare a O2 si la o crestere locala a CO2, care produc vasodilatatie in arteriolele locale, cu o crestere secundara a fluxului sangvin. In plus, endoteliul vascular, participa, de asemenea, la autoreglare. In concluzie, autoreglarea vaselor cerebrale functioneaza predominant neurogen la nivelul vaselor de calibru mare si predominant umoral la nivelul vaselor mici.

Definitie: AVC ischemic este un sindrom clinic caracterizat prin instalarea brusca a unui deficit neurologic din cauza scaderii fluxului sangvin intr-o anumita regiune cerebrala. Daca aceasta scadere a fluxului este importanta si dureaza sufficient astfel incat sa produca necroza a tesutului cerebral, apare un AVC ischemic constituit (infarct

cerebral). Dimpotriva daca scaderea fluxului este tranzitorie si nu produce necroza a tesutului cerebral, vorbim despre un atac ischemic tranzitor.

AVC ischemic trebuie diferentiat de ischemia cerebrala globala, care se intalneste in stopul cardiac resuscitat tardiv si in colaps, cat si de hipoxia cerebrala globala, care este efectul asfixiei sau intoxicatiei cu monoxid de carbon. In ischemie, tesutul cerebral este privat atat de oxigen, cat si de substante nutritive, in timp ce in hipoxie scade numai aportul de oxigen, cele doua situatii implicand situatii fiziopatologice in parte diferita. In ischemia si hypoxia cerebrala globala se produc leziuni biemisferice extinse, cele mai sensibile zone fiind substanta alba si ganglionii bazali.

6.Accidente vasculare cerebrale hemoragice

Din punct de vedere al cauzelor care le produc, hemoragiile intracraniene se impart in spontane (netraumatice) si traumatice. Acumularea patologica a sangelui

poate sa se produca la nivelul parenchimului cerebral, intraventricular, in spatial subarahnoidian sau meningeal. Termenul de AVC hemoragic include hemoragiile cerebrale spontane intraparenchimatoase, intraventriculare si hemoragiile subarahnoidiene. Acumularea de sange intre dura mater si arahnoida (hematomul subdural) sau intre tablia interna a craniului si dura mate (hematomul extradural), cat si alte tipuri de hemoragii care insotesc contuzia si dilacerarea cerebrala apar in urma traumatismelor cranio-cerebrale si nu sunt AVC hemoragice. In plus, sangerare la nivelul parenchimului cerebral mai poate sa apara ca o complicatie a altor afectiuni neurologice, cum se intampla in transformarea hemoragica a unui AVC ischemic, in sangerarea la nivelul tumorilor cerebrale primare sau metastazelor cerebrale sau in trombozele venoase cerebrale cu infarct venos hemoragic.

AVC hemoragice reprezinta in Europa si S.U.A aproximativ 10-15% din totalul accidentelor vasculare cerebrale. Tarile asiatice au o frecventa mai mare a AVC hemoragice decat restul zonelor de pe glob.

Morbiditatea si mortalitatea AVC hemoragice sunt mai mari decat pentru AVC ischemice. Astfel, numai 20% dintre pacienti recupereaza sufficient deficitele neurologice dupa un AVC hemoragic incat sa recastige independent functionala. Rata mortalitatii la o luna de la debut este peste 40%, jumatate dintre aceste decese survenind in primele 48 ore. Hemoragiile de trunchi cerebral sunt de o gravitate extrema, avand o rata a mortalitatii de 75% la 24 ore de la debut.