Cursul I - Ingrijirea pacientilor cu afectiuni respiratorii Dr Anghel

Traheobronsita=inflamatie acuta, de natura infectioasa, a mucoasei traheobronsice, urmand adesea unei afectiuni virale a cailor aeriene superioareFactori determinanti=Infectii virale ale cailor aeriene superioare =Infectii bacteriene ale cailor aeriene superioare:H. influenzae, Streptococus penumoniae, Mycoplasma pnemoniaeFactori favorizanti: 1.Factori fizici iritanti bronsici: fumatul, atmosfera poluata, ceata, smogul2.Factori chimici iritanti bronsici:gaze si vapori chimici iritanti, acizi volatili, alergeni volatile

Traheobronita semne cliniceManifestari generale: Cefalee, tahicardie, stare generala alterata, febra/subfebrilitate, transpiratii abundente, anxietate confuzie, delirManifestari respiratorii: tuse iritativa, apoi productiva, expectoratie mco-purulenta abundenta, dureri toracice, cianoza, modificarea amplitudinii miscarilor respiratoriiProblemele pacientului: 1.Alterarea respiratiei2.Diminuarea schimburilor gazoase 3.Diminuarea perfuziei tisulare, 4.Potential de complicatiiObiective vizeaza:-Permeabilizarea cailor respiratorii-Favorizarea ventilatiei respiratorii-Combaterea starii de hipoxie-Prevenirea complicatiilor

Interventii, conduita terapeuticaRepaus la patHidratare suficienta Combaterea durerilor toracice prin aplicare locala de cladura umeda Combaterea iritatiei laringo-traheale prin caldura umeda (inhalatii, umidifierea aerului) Administrarea medicamentelor prescrise expectorante (pe baza de iodura de K); mucolitice,antibiotice (daca sputa este purulenta si exista febra) Nu se vor administra antitusive si antihistaminice! Dezobstructia cailor respiratorii Administrarea de oxigen/respiratie artificiala Masurarea functiilor vitale Observarea unor semne si simptome in caz de complicatii Aerisirea salonului, asigurarea unei pozitii care sa faciliteze expansiunea pulmonara Ajutarea pacientului pentru satisfacerea nevoilor fundamentale Educatia pacientului : necesitatea eliminarii secretiior, exercitii respiratorii

Penumoniile=inflamatii (cel mai des de natura infectioasa, bscteriana) a parenchimului pulmonar, cu localizare lobara, lobulara sau segmentaraInfectii virale: determina pneumonii interstitialeVirusuri gripale si paragripaleVirus sincitial respiratorAdenovirusuriVaricela, variola, vaccina, rubeola, rujeola, CytomegalovirusVirus Epstein BarrInfectii bacteriene:Penumococ (Streptococus penumoniae) prototipul pneumoniilor bacteriene-pneumonia franca lobaraStafilococ auriu: determina bronhopneumonie, cu microabcese peribronsiolare si penumotoracelesi complicatii pleuraleKlebsiella pneumoniae (bacil Friedlander, BGN aerob): determina bronhopneumonie cu formare de microabcese Pseudomonas aeruginoza: determina bronhopneumoniae, cu stare septica gravaBacterii atipice: determina penumonii interstitialeLegionella penumophilaMycoplasma pneumoniaeInfectii fungice: Aspergillus fumigatus: poate determina penumonii interstitiale, consolidari parenchimatoase cu abcese pulmonaresi /sau empiem pulmonarParaziti: Pneumocystis carinii: determina pneumonie interstitiala

Conditii favorizante: Scaderea rezistentei organismului la infectii: Dupa infectii virale premergatoare Imunodeficiente: SIDA, cancere diverse, tratamente imunosupresoare, corticoterapie;Afectiuni cronice debilitante: diabet zaharat, tbc pulmonara, ciroza hepatica, insuficienta cardiaca etcVarstele extreme, Infectii nosocomiale (de spital) cu germeni virulenti (uneori atipici) si rezistenti ia antibiotice

Pneumonia franca lobaraDebut acut, cu stare generala sever alteratafebra (30-40), frison;junghi toracic, tuse iritativa, seaca, dispnee de repaus cu polipneePerioada de stare: Tuse productiva, cu expectoratie ruginie-vascoasa (jeleu de coacaze) Stare generala influentata Herpes nazolabial ( de partea pneumonului afectat) Febra in platou Sindrom de condensare pulmonara: maritate, raluri crepitante, suflu tubarSindrom biologic inflamator acut: crestere VSH, Leucocitoza cu neutrofilie, cu granulatii toxice, cresterea proteinei C reactive, cresterea alfa 2 globuline sericeExamenul sputei: hematii, leucocite, celule alveolare, penumocociRadiografie toracica: opacitate triunghiulara, bine delimitata, cu varful spre hil si baza spre periferie, cu caracter lobar sau segmentar, de intensitate supracostala, omogena, cu pastrarea bronhogramei aerice

Evolutie si complicatiiEvolutia favorabila presupune vindecare: in aproximativ 21 de zile, cu scaderea febrei (in lisis sau in crisis) si ameliorarea starii generaleEvolutia nefavorabila (in absenta terapiei sau la persoanele imunodeficiente) este grevata de complicatii:

Pneumonia Streptococica - Debut insidios, febra, frisoane, dispnee cu cianoza, stare generala alterata, ASLO crescut, leucocitoza cu neutrofilie, examen de sputa: streptococ, stafilococ

Pneumonia stafilococica - debut insidios, frisoane, febra (emitenta), dispnee cu cianoza, stare generala alterataProblemele pacientului- Alterarea respiratiei-Obstructia cailor respiratorii-Potential de deshidratare-Disconfort-Potential de complicatiiObiectivele vizeaza:-Combaterea infectiei-Eliberarea cailor respiratorii-Prevenirea complicatiilor-Imbunatatirea respiratiei

Interventii-Ingrijiri generale-tratament igieno-dieteticRepaus la pat:Pe toata durata febrei si inca 3 zile de la defervenscentaPozitie semisezanda (Fowler sau semiFowler)Camera bine aerisitaConfort termic (20-22 grade Celsius)Umidifiere corespunzatoare a aerului atmosferic inspiratHidratarea: Pe durata febrila 3000-4000 ml/zi, oral sau parenteral (solutii izotone p.i.v.), daca nu exista alte contraindicatiiDieta: Aport de sare=8-10 g Na Cl/zi (pentru compensarea pierderior prin polipnee, febra si transpiratieDieta lichida si semilichida pe durata febrei (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi, lapte, gris, iaurt; orez, supe de legume, supa de carne, pieruri de legume);Dupa defervescenta se adauga in alimentatie fainoasele, branza de vaci, carnea de pasare, cu reluarea treptata a alimentatiei normale

Masuri speciale -Igiena riguroasa a cavitatii si mucoasei bucale (solutii bicarbonatate pentru gargara, ungerea limbii si buzelor cu glicerina boraxatam paralel cu hidratarea corecta); - Schimbarea frecventa a pozitiei in pat (pentru prevenirea atelectaziilor), controlul asternutului si mijloace antidecubit (pentru prevenirea escarelor in pacientilor cu risc) - Tapotaj si vibratii toracice, urmate de tuse asistata (pentru facilitarea expectoratiei si prevenirea complicatiilor atelectatice locale) - Oxigenoterapie intermitenta (oxigen umidifiat, 3-4 litri/minut) la nevoie - Masurarea functiilor vitale - Recolatare de produse biologice si patologice pentru examinari de laborator - Administrarea tratamentului prescris: etiologic, al complicatiilor, simptomatic - Educatia pacientului-necesitatea consumului de lichide, recunoasterea eventualelor complicatii, intensificarea durerii toracice, efectuare de exercitii respiratoriiTratamentEtiologic cu antibioticeTratamentul simptomatic: - Combaterea junghiului/ durerii toracice: antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), aplicatii calde locale- Combaterea febrei: Aminofenazona, Paracetamol, Acid acetilsalicilic (Aspirina)si/sau prisnite alcoolizate (schimbate la 2-3 ore)-Combaterea tusei ineficiente: Codeina, Noscapina- Facilitarea expectoratiei: expectorante (Bromhexin), fluidifante ale expectoratiei (mucolitice: Acetilcisteina, Fluomucil, Bisolvon);- Combaterea agitatiei la alcoolici: Fenobarbital, Clordelazina, Diazepam- Vitaminoterpie: B1 (100 mg de 3-4 ori pe zi), B2 (250 mg de 3-4/zi) la imunodeficientii care nu se alimenteaza si la alcooliciTratamentul complicatiilor1.Socul toxico-septic:-monitorizarea parametrilor vitali (TA, puls, febra, respiratii, diureza)-Refacerea si sustinerea volemiei: solutii macromoleculare (Macrodex, Rheomacrodex si sau Dextran) Ringer glucoza 10%, ser fiziologic- Oxigenoterapie;- Suport inotrop pozitiv (pentru mentinerea TA) : Dopamina, Dobutamina- Corectia tulburarilor hidroelectrolitice- Corticoterapia parenterala- Fortarea diurezei (dupa umplere volemica)- Antibiotice: doze mari, parenteral i.v. asocieri sinergice, durata prelungita 2. Insuficienta respiratorie acuta - Oxigenoterapie- Ventilatie mecanica asistata 3. Insuficienta cardiaca acuta:- Oxigenoterapie - Monitorizare ECG- Suport inotrop pozitiv (digitalic sau nondigitalic) - Furosemid parenteral- Vasodilatatoare parenteral

Pleurezie purulenta:Se recomanda spitalizarea in sectii cu profil de chirurgie toracica. Se recurge la o atitudine interventionala:- Toracocenteza evacuatorie si spalarea cavitatii pleurale cu ser fiziologic, introducere locala de antibiotice, enzime, proteolitice)Toracotomie cu drenaj pleural (pleurostomie a minima) Pleurezie purulenta:Se recomanda spitalizarea in sectii cu profil de chirurgie toracica. Se recurge la o atitudine interventionala:- Toracocenteza evacuatorie si spalarea cavitatii pleurale cu ser fiziologic, introducere locala de antibiotice, enzime, proteolitice)Toracotomie cu drenaj pleural (pleurostomie a minima)

BPOC= grup de afectiuni respiratorii cronice caracterizate prin dispnee expiratorie- bronsita cronica obstructiva- emfizemul pulmonar- forme clinice mixte Bronsita cronica= Inflamatie cornica nespecifica a pretelui bronsic , casre determina alterarea structurilor muco-secretante, manifestata clinic prin tuse, cu expectoratie , cu evolutie cronica (minim 3 luni/an, minim 2 ani consecutivi)Continuum fiziopatologic si clinic Bronsita acuta-BPOC-Insuficienta ventilatorie-Hipertensiune arteriala pulmonara-CPCBronsita cronica simpla=inflamatie cronica a bronhiilor mari cu hipertrofia glandelor mucoase, multiplicarea celuleor mucosecretante, alterarea clearence-ului muco-ciliar determina bronhoree cronica si favorizeaza suprainfectiile. Lipsesc tulburarile de ventilatie si hematozaInteresarea bronisiilor mici (diametru sub 2 mm) in procesul inflamator cronic, cu hipersecretie, edem si bronhospasm. Se instaleaza tulburarile de ventilatie (insuficienta ventilatorie obstructiva) Apare hiperinflatia alveolara, cu ruptura septurilor alveolare si emfizem (BPOC tip A) cu insuficienta ventilatorie restrictiva. Se produce patului alveolo-capilar si se instaleaza tulburarile de hematoza (hipoxie si/sau hipercapnie), cu instalarea insuficientei respiratorii croniceHipoxia alveolara si hipoxemia capilara determina reflex vasoconstrictia arteriolelor pulmonare, cu aparitia hipertensiunii pulmonare arteriale secundare (initial reversibila, apoi fixa) iar suprasolicitarea cronicaa cordului drept determina instalarea treptata a cordului pulmonar cronic (CPC)Etiologie: - Fumatul - Factori profesionali: talc, vapori toxici, pulberi anorganice -Factori imunologici: sindrom de imunodeficienta,hipogamaglobulinemii -Factori genetici: deficit de antitripsina (mucoviscidoza) Tablou clinic: Tuse cu expectoratie mucopurulenta (mai abundenta in cazul acutizarilor bronsitice); Dispnee expiratorie: tahipnee suieratoare si/sau wheezing; expir prelungit: tiraj Cianoza calda a extremitatilor (tip central) Hiperemia conjunctivelor Hipocratism digital Deformarea toracelui (tip emfizematos-BPOC tip A), cu hipersonoritate la percutie Modificarea auscultatiei pulmonare: ralui bronsice (BPOC tip B);diminuarea murmurului-vezicular (BPOC tip A)Semnele CPC

BPOC investigatiiRadiografia toracica: -Accentuarea desenului peribronhovascular pulmonar - sindrom de hiperinflatie alveolara (emfizem pulmonar) Sindrom biologic inflamator- prezent in acutizarile bronsice: cresterea VSH, fibrinogen, alfa2 globuline, PCR, leucocitoza, neutrofilie

Modificarea ECGSuprasolicitarea cordului dreptSuprasolicitare atriala dreapta (HAD)Deviatie axiala dreapta QRS;Hipertrofie si suprasolicitare ventriculara dreapta (HVD)Alterarea testelor functionale respiratorii - Disfunctie ventilatorie obstructiva cresterea VEMS, scaderea indicelui Tiffenau, (sau coeficient de utilizare a capacitatii vitale=CUCV) timp suplimentar de expirDisfunctie ventilatorie restrictiva: scaderea capacitatii vitale- Disfunctie ventilatorie mixtaSemnele insuficientei respiratorii:Poliglobulie (cresterea Hemtasocritului, scaderea VSH)Alcaloza (cresterea rezervei alcaline)Modificarea parametrilor ASTRUP: hipoxemie si/sau hipercapnie

Complicatiile BPOC:Infectioase (acutizari bronsitice, pneumonii, bronhopneumonii) Insuficienta respiratie acuta/cronicaComa hipercapnicaCPCPneumotoraxCancer bronhopulmonarUlcer gastro-duodenal

Diagnostic diferentialAstmul bronsicAlveolitele alergice exogeneEmbolie pulmonara si pulmonul tromoboembolicAstmul cardiac

Tratamentul BPOCObiectivele teapiei:- Combaterea bronhospasmului si disfunctiei ventilatorii obstructive terapia bronhodilatatoare- Combaterea infectiei-antibiotice- Combaterea edemului mucoasei si facilitarea expectoratiei corticoterapie, fluidifiante, mucolitice, expectorante, hidratare corecta, fizioterapie- Combaterea insuficientei respiratorii-oxigenoterapie- Tratamentul complicatiilor (CPC decompensat) Tratamentul medicamentos bronhodilatator:- Beta 2- simpatomimetice MDI/ i.v.- Metilxantine (Aminofilina) p.o./ i.v lent micro-pivCorticoterapie:Efect antiinflamator- in cursul acutizarilor: Prednison, Metilprednisolon p.o., durata scurta, HHC iv

Tratament antiiinfectiosTratament fluidifiant, expectorant, mucolitic: Mucolitice: N-acetil cisteina (Mucosoivin), enzime proteoliticeMucoreglatoare: carbocisteinaBenzoat de Na. Clorura de amoniu, Iodura de potasiu. Acetat de amoniuUleiuri volatile (Eucaliptol, Guaiacol);Extracte vegetale (Flores tilliae, Polygala)Fiziokinetoterapie adjuvanta:- Ameliorarea ventilatiei- Facilitarea expectoratieiTehnici: Respiratie profunda asistataRespiratie diafragmaticaTuse asistataDrenaj postural Tapotaj/ percutie toracicaVibratie toracica