ingrijirea bolnavului. editura all (programul regio)

ICuprins

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM1

ICuprins

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM1

1. Injecþii --------------------------------------------------------------------------------- 1

1.1. Competenþã ºi responsabilitate ------------------------------------------------ 2

1.2. Alegerea seringii ºi a acului ----------------------------------------------------- 6

1.2.1. Tipuri de seringi ---------------------------------------------------------------------- 6

1.2.1.1. Seringi de folosinþã multiplã ------------------------------------------------ 6

1.2.1.2. Seringi de unicã folosinþã ---------------------------------------------------- 7

1.3. Pregãtirea materialelor ---------------------------------------------------------- 11

1.3.1. Tava de injecþii ---------------------------------------------------------------------- 11

1.3.2. Medicamentul ----------------------------------------------------------------------- 11

1.4. Avantajele tratamentului injectabil ----------------------------------------- 13

1.5. Principii de administrare a substanþelor injectabile ----------------- 13

1.6. Informarea ºi pregãtirea pacientului --------------------------------------- 14

1.6.1. Convorbirea -------------------------------------------------------------------------- 14

1.6.2. Poziþia ------------------------------------------------------------------------------- 14

1.6.3. Raderea ------------------------------------------------------------------------------- 14

1.6.4. Durerea ------------------------------------------------------------------------------- 15

1.7. Principii de administrare a injecþiilor -------------------------------------- 15

1.7.1. Medicamentele pãstrate la rece --------------------------------------------- 15

1.7.2. Locul de injectare ----------------------------------------------------------------- 15

1.7.3. Dezinfectarea ------------------------------------------------------------------------ 15

1.7.4. Întinderea sau plierea tegumentelor --------------------------------------- 16

1.7.5. Injectarea lentã --------------------------------------------------------------------- 16

1.7.6. Scoaterea acului ------------------------------------------------------------------- 16

1.7.7. Comprimarea locului de puncþionare ------------------------------------- 16

1.7.8. Evacuarea deºeurilor ------------------------------------------------------------- 16

1.7.9. Leziuni prin înþepare cu acul de injecþie --------------------------------- 17

1.7.9.1. Cauzele accidentelor -------------------------------------------------------- 17

1.7.9.2. Prevenirea leziunilor prin înþepare ------------------------------------- 17

Cuprins

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM3

IV ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

1.7.9.3. Urmãrile posibile ale accidentelor ------------------------------------- 18

1.7.9.4. Vaccinarea ----------------------------------------------------------------------- 18

1.7.10. Protocolul ------------------------------------------------------------------------- 18

1.8. Injecþia intramuscularã ---------------------------------------------------------- 19

1.8.1. Contraindicaþii ----------------------------------------------------------------------- 19

1.8.2. Complicaþii --------------------------------------------------------------------------- 20

1.8.2.1. Leziuni nervoase -------------------------------------------------------------- 20

1.8.2.2. Infecþia ----------------------------------------------------------------------------- 21

1.8.2.3. Necroza asepticã -------------------------------------------------------------- 21

1.8.2.4. Puncþionarea unui vas ------------------------------------------------------- 21

1.8.2.5. Ruperea acului ----------------------------------------------------------------- 21

1.8.3. Locul de injectare ºi alegerea acului -------------------------------------- 22

1.8.4. Principii de realizare a injecþiei IM ----------------------------------------- 23

1.8.5. Metode de injectare în regiunea fesierã ---------------------------------- 24

1.8.5.1. Injecþia ventroglutealã ------------------------------------------------------- 24

1.8.5.2. Metoda crestei ------------------------------------------------------------------ 25

1.8.6. Injecþia la nivelul coapsei ------------------------------------------------------ 28

1.8.6.1. Tehnica ---------------------------------------------------------------------------- 29

1.9. Injecþia subcutanatã -------------------------------------------------------------- 31

1.9.1. Complicaþii --------------------------------------------------------------------------- 32

1.9.2. Locurile de injectare ------------------------------------------------------------- 32

1.9.2.1. Locul de injectare în cazul tratamentului insulinic.

Scheme de tratament în administrarea insulinei ---------------- 33

1.9.2.2. Locul de injectare pentru injecþiile cu heparinã ------------------ 35

1.9.3. Tehnica ------------------------------------------------------------------------------- 35

1.9.3.1. Unghiul de injectare ---------------------------------------------------------- 35

1.9.3.2. Ridicarea pliului cutanat --------------------------------------------------- 37

1.9.3.3. Problema aspiraþiei ----------------------------------------------------------- 37

1.10. Injecþia intradermicã ------------------------------------------------------------- 38

1.10.1. Locul de puncþionare, seringa, acul ----------------------------------- 38

1.10.2. Tehnica ---------------------------------------------------------------------------- 38

1.11. Injecþia intravenoasã ------------------------------------------------------------- 38

1.11.1. Complicaþii ----------------------------------------------------------------------- 39

1.11.1.1. Perforarea venei --------------------------------------------------------------- 39

1.11.1.2. Puncþionarea unei artere --------------------------------------------------- 40

1.11.2. Alegerea locului de injectare ºi a acului ----------------------------- 40

1.11.3. Cãutarea unei vene periferice ------------------------------------------- 41

1.11.3.1. Inspecþia ºi palparea --------------------------------------------------------- 41

1.11.3.2. Aplicarea garoului ------------------------------------------------------------ 42

1.11.3.3. Evidenþierea venei ------------------------------------------------------------ 42

1.11.4. Tehnica ---------------------------------------------------------------------------- 42

1.12. Injecþia intraarterialã ------------------------------------------------------------- 44

1.12.1. Alegerea locului de injectare ºi a acului ----------------------------- 44

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM4

VCuprins

1.12.2. Sarcinile cadrelor medii sanitare --------------------------------------- 44

1.12.2.1. Depilarea ------------------------------------------------------------------------- 44

1.12.2.2. Poziþionarea pacientului ---------------------------------------------------- 44

1.12.2.3. Dezinfectarea tegumentelor ---------------------------------------------- 44

1.12.2.4. Asistarea -------------------------------------------------------------------------- 45

1.12.2.5. Compresia ------------------------------------------------------------------------ 45

2. Perfuzii ------------------------------------------------------------------------------- 46

2.1. Tipuri de soluþii perfuzabile---------------------------------------------------- 47

2.1.1. Soluþii de bazã ---------------------------------------------------------------------- 47

2.1.2. Soluþii corectoare ------------------------------------------------------------------ 48

2.1.3. Soluþii pentru alimentaþie parenteralã ------------------------------------ 48

2.2. Administrarea unei perfuzii ---------------------------------------------------- 50

2.2.1. Recipientul de perfuzie ---------------------------------------------------------- 50

2.2.1.1. Recipiente din sticlã ---------------------------------------------------------- 50

2.2.1.2. Recipiente din material plastic ------------------------------------------ 51

2.2.2. Accesoriile necesare perfuziei ------------------------------------------------ 51

2.2.2.1. Sistemul de perfuzie --------------------------------------------------------- 51

2.2.2.2. Sisteme de reglare a dozelor

(clemã-ºurub, perfuzoare automate)---------------------------------- 52

2.2.2.3. Piese intermediare multifazice ------------------------------------------ 55

2.2.2.4. Robinete multifazice --------------------------------------------------------- 56

2.2.2.5. Posibilitãþi de injectare suplimentare --------------------------------- 56

2.2.3. Tipuri de ace ºi catetere -------------------------------------------------------- 56

2.3. Pregãtirea ºi realizarea perfuziei -------------------------------------------- 57

2.3.1. Pregãtirea perfuziei --------------------------------------------------------------- 57

2.3.1.1. Materialul ------------------------------------------------------------------------- 57

2.3.1.2. Soluþiile perfuzabile. Definirea noþiunilor.

Reacþii de incompatibilitate în amestecurile perfuzabile.

Prepararea perfuziei. Interacþiuni în cadrul perfuziilor

administrate în paralel. ----------------------------------------------------- 58

2.3.2. Pregãtirea pacientului------------------------------------------------------------ 64

2.4. Perfuzii cu duratã variabilã ---------------------------------------------------- 65

2.4.1. Perfuzii de scurtã duratã -------------------------------------------------------- 65

2.4.1.1. Evidenþierea cãii venoase de acces ----------------------------------- 65

2.4.2. Perfuzii de duratã lungã ºi cateterul de cavã --------------------------- 66

2.4.2.1. Complicaþii ----------------------------------------------------------------------- 66

2.4.2.2. Calea de acces ----------------------------------------------------------------- 68

2.4.2.3. Montarea cateterului --------------------------------------------------------- 69

2.5. Stabilirea numãrului de picãturi ºi a duratei perfuziei ------------- 72

2.6. Evitarea surselor de contaminare ------------------------------------------- 72

2.7. Perfuzia intraarterialã ------------------------------------------------------------ 74

2.7.1. Indicaþii ------------------------------------------------------------------------------- 74

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM5

VI ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2.7.2. Montarea perfuziei ---------------------------------------------------------------- 74

2.7.3. Îngrijirea ºi supravegherea ----------------------------------------------------- 74

3. Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale

ºi bilanþul hidric ------------------------------------------------------------------ 75

3.1. Transfuzia ----------------------------------------------------------------------------- 76

3.1.1. Noþiuni de imunologie ºi teste de compatibilitate -------------------- 77

3.1.1.1. Antigene eritrocitare (hemoglutinogene) ---------------------------- 77

3.1.1.2. Antigenele sistemului ABO ------------------------------------------------ 77

3.1.1.3. Antigenele sistemului Rhesus -------------------------------------------- 77

3.1.1.4. Antigenele sistemului HLA ------------------------------------------------ 77

3.1.1.5. Anticorpii de grup sanguin importanþi --------------------------------- 78

3.1.1.6. Teste serologice ---------------------------------------------------------------- 78

3.1.2. Conservarea sângelui ------------------------------------------------------------ 79

3.1.3. Preparate de sânge cu masã celularã ------------------------------------- 79

3.1.3.1. Sângele cald --------------------------------------------------------------------- 79

3.1.3.2. Sângele proaspãt -------------------------------------------------------------- 81

3.1.3.3. Concentrat eritrocitar -------------------------------------------------------- 81

3.1.3.4. Concentrat eritrocitar filtrat ------------------------------------------------ 81

3.1.3.5. Concentrat eritrocitar spãlat ---------------------------------------------- 82

3.1.3.6. Concentrat eritrocitar ultracongelat ------------------------------------ 82

3.1.3.7. Concentrat trombocitar ----------------------------------------------------- 83

3.1.3.8. Plasma cu concentraþie mare de trombocite ---------------------- 84

3.1.3.9. Concentrat granulocitar ----------------------------------------------------- 84

3.1.4. Tehnica transfuziei ---------------------------------------------------------------- 85

3.1.4.1. Scopurile terapiei transfuzionale ---------------------------------------- 85

3.1.4.2. Realizarea transfuziei -------------------------------------------------------- 86

3.1.5. Incidentele transfuzionale ºi mãsurile

corespunzãtoare -------------------------------------------------------------------- 88

3.1.5.1. Reacþiile febrile intratransfuzionale ------------------------------------ 88

3.1.5.2. Incidentele hemolitice acute intratransfuzionale ----------------- 88

3.1.5.3. Reacþiile anafilactice -------------------------------------------------------- 89

3.1.5.4. Mãsurile terapeutice în cazul incidentelor

intratransfuzionale ------------------------------------------------------------ 89

3.1.6. Riscurile transfuziei --------------------------------------------------------------- 89

3.1.6.1. Recipientele cu sânge contaminat bacterian ---------------------- 89

3.1.6.2. Transmiterea unor boli infecþioase ------------------------------------- 89

3.1.6.3. Reacþia hemoliticã posttransfuzionalã (întârziatã) -------------- 90

3.1.6.4. Supraîncãrcarea volemicã------------------------------------------------- 90

3.1.6.5. Alte complicaþii ---------------------------------------------------------------- 90

3.1.7. Preparatele de plasmã ºi manevrarea lor ------------------------------- 90

3.1.7.1. Plasma proaspãtã congelatã --------------------------------------------- 91

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM6

VIICuprins

3.1.7.2. Crioprecipitat antihemofilic/Fracþia plasmaticã Cohn I -------- 91

3.1.7.3. Fibrinogen uman -------------------------------------------------------------- 92

3.1.7.4. PPSB uman ---------------------------------------------------------------------- 92

3.1.8. Bilanþul preparatelor de sânge ºi plasmã -------------------------------- 92

3.2. Mãsurarea presiunii venoase centrale ------------------------------------ 92

3.2.1. Principii teoretice ------------------------------------------------------------------ 93

3.2.1.1. Principiul fizic ------------------------------------------------------------------- 93

3.2.1.2. Indicaþii ---------------------------------------------------------------------------- 93

3.2.1.3. Interpretarea valorilor mãsurate ---------------------------------------- 93

3.2.2. Stabilirea nivelului „zero” ------------------------------------------------------ 94

3.2.3. Efectuarea mãsurãtorii ---------------------------------------------------------- 94

3.2.3.1. Trusa de mãsurare ------------------------------------------------------------ 94

3.2.3.2. Realizarea ------------------------------------------------------------------------ 95

3.2.3.3. Mãsurarea electronicã a PVC--------------------------------------------- 97

3.2.4. Posibile surse de eroare -------------------------------------------------------- 98

3.3. Bilanþul hidric ----------------------------------------------------------------------- 98

3.3.1. Importanþa bilanþului hidric---------------------------------------------------- 98

3.3.2. Documentarea aportului hidric ---------------------------------------------- 99

3.3.3. Documentarea eliminãrilor hidrice ---------------------------------------- 99

4. Puncþia ºi biopsia, endoscopia ------------------------------------------- 101

4.1. Puncþia ºi biopsia -----------------------------------------------------------------102

4.1.1. Puncþia vascularã ºi recoltarea sângelui --------------------------------103

4.1.1.1. Recoltarea de sânge venos -----------------------------------------------103

4.1.1.2. Recoltarea de sânge arterial ---------------------------------------------106

4.1.1.3. Recoltarea de sânge capilar ---------------------------------------------107

4.1.1.4. VSH-ul -----------------------------------------------------------------------------108

4.1.1.5. Hemocultura -------------------------------------------------------------------111

4.1.2. Puncþia de organ ºi biopsia ---------------------------------------------------112

4.1.2.1. Pregãtirea ------------------------------------------------------------------------115

4.1.2.2. Realizarea -----------------------------------------------------------------------116

4.1.2.3. Supravegherea ----------------------------------------------------------------116

4.2. Endoscopia --------------------------------------------------------------------------117

4.2.1. Chirurgia endoscopicã ----------------------------------------------------------118

4.2.2. Instrumentarul ----------------------------------------------------------------------118

4.2.3. Cãi de abordare -------------------------------------------------------------------119

4.2.3.1. Oralã ------------------------------------------------------------------------------119

4.2.3.2. Nazalã -----------------------------------------------------------------------------121

4.2.3.3. Analã ------------------------------------------------------------------------------121

4.2.3.4. Uretralã ---------------------------------------------------------------------------121

4.2.3.5. Percutanatã ---------------------------------------------------------------------121

4.2.4. Scopuri diagnostice ºi terapeutice -----------------------------------------121

4.2.5. Complicaþii --------------------------------------------------------------------------124

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM7

VIII ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

4.2.6. Contaminarea cu germeni, riscurile de infecþie

ºi diminuarea lor ------------------------------------------------------------------124

4.2.6.1. Contaminarea cu germeni ºi riscul de infecþie -------------------125

4.2.6.2. Minimalizarea riscului ºi pregãtirea endoscopului --------------125

4.2.7. Endoscopia diferitelor organe ºi sisteme --------------------------------128

4.2.7.1. Tractul gastrointestinal.

Evacuarea intestinalã ortogradã. Alte metode -------------------128

4.2.7.2. Arborele bronºic --------------------------------------------------------------133

4.2.7.3. Aparatul urogenital ----------------------------------------------------------134

4.2.7.4. Cavitatea abdominalã ------------------------------------------------------134

4.2.7.5. Mediastinul ----------------------------------------------------------------------135

4.2.7.6. Principii de pregãtire, realizare ºi supraveghere ----------------135

5. Sonde ºi drenaje --------------------------------------------------------------- 137

5.1. Sonde ------------------------------------------------------------------------------138

5.1.1. Sonde de compresie esofagianã--------------------------------------------140

5.1.1.1. Definiþie/Scop ------------------------------------------------------------------140

5.1.1.2. Tipuri de sonde----------------------------------------------------------------140

5.1.1.3. Introducerea sondei ---------------------------------------------------------141

5.1.1.4. Supravegherea ºi îngrijirea pacientului -----------------------------144

5.1.1.5. Îndepãrtarea sondei de compresie esofagianã ------------------146

5.1.2. Sonde gastroduodenale --------------------------------------------------------146

5.1.2.1. Definiþie/Scop ------------------------------------------------------------------146

5.1.2.2. Tipuri de sonde gastroduodenale.

Sonde cu lumen unic. Tubul gastric.

Sonda transnazalã. Gastrostomia endoscopicã

percutanã. Sonde gastroduodenale cu lumen dublu ----------147

5.1.2.3. Introducerea sondei gastroduodenale -------------------------------150

5.1.2.4. Supravegherea ºi îngrijirea. Alimentarea pe sondã ------------153

5.1.2.5. Îndepãrtarea sondei gastroduodenale -------------------------------156

5.1.3. Sondele de intestin subþire ----------------------------------------------------156

5.1.3.1. Definiþie --------------------------------------------------------------------------156

5.1.3.2. Tipuri ------------------------------------------------------------------------------157

5.1.3.3. Introducerea sondei de intestin subþire ------------------------------159

5.1.3.4. Supravegherea ºi îngrijirea -----------------------------------------------159

5.1.3.5. Îndepãrtarea sondei de intestin subþire -----------------------------160

5.2. Drenaje ------------------------------------------------------------------------------161

5.2.1. Tipuri de materiale ºi proprietãþile acestora --------------------------161

5.2.1.1. Cauciucul ------------------------------------------------------------------------161

5.2.1.2. Materialul plastic -------------------------------------------------------------161

5.2.2. Metode de evacuare -------------------------------------------------------------162

5.2.2.1. Drenurile deschise -----------------------------------------------------------162

5.2.2.2. Drenurile semideschise ----------------------------------------------------162

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM8

IXCuprins

5.2.2.3. Drenurile închise -------------------------------------------------------------162

5.2.3. Principii de funcþionare ---------------------------------------------------------162

5.2.3.1. Drenajul liber ------------------------------------------------------------------162

5.2.3.2. Drenajul Penrose ºi easy-flow-------------------------------------------162

5.2.3.3. Drenajul Heber ----------------------------------------------------------------164

5.2.3.4. Drenajul aspirativ ------------------------------------------------------------164

5.2.3.5. Drenajele organ specifice -------------------------------------------------165

5.2.4. Montarea drenajului -------------------------------------------------------------166

5.2.5. Supravegherea ºi îngrijirea ---------------------------------------------------166

5.2.5.1. Supravegherea ----------------------------------------------------------------166

5.2.5.2. Îngrijirea--------------------------------------------------------------------------167

6. Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã ------------------- 168

6.1. Instrumente chirurgicale -------------------------------------------------------169

6.1.1. Utilizarea instrumentelor ------------------------------------------------------170

6.1.1.1. Domeniul chirurgical - sala de operaþie-----------------------------170

6.1.1.2. Activitatea pe secþie ---------------------------------------------------------170

6.1.2. Materialul de fabricaþie ---------------------------------------------------------170

6.1.2.1. Materiale folosite pentru fabricarea

instrumentelor -----------------------------------------------------------------170

6.1.2.2. Cerinþe referitoare la instrumente -------------------------------------171

6.1.3. Instrumente pentru prindere -------------------------------------------------173

6.1.3.1. Pense simple -------------------------------------------------------------------173

6.1.3.2. Pense autostatice -------------------------------------------------------------176

6.1.3.3. Pensa port-ac -------------------------------------------------------------------182

6.1.3.4. Cleºtii ------------------------------------------------------------------------------183

6.1.3.5. Depãrtãtoare manevrabile ºi autostatice. Spatule --------------184

6.1.4. Instrumente pentru tãiat -------------------------------------------------------188

6.1.4.1. Foarfeci ---------------------------------------------------------------------------188

6.1.4.2. Bisturie ----------------------------------------------------------------------------190

6.2. Materiale de suturã --------------------------------------------------------------190

6.2.1. Materiale ºi procedee de fabricaþie ---------------------------------------190

6.2.2. Cerinþe calitative referitoare la materialul de suturã --------------191

6.2.3. Dimensiunile firelor de suturã -----------------------------------------------191

6.2.4. Fire neresorbabile ----------------------------------------------------------------191

6.2.4.1. Fire neresorbabile sintetice ----------------------------------------------192

6.2.4.2. Fire neresorbabile naturale ----------------------------------------------192

6.2.5. Fire resorbabile --------------------------------------------------------------------193

6.2.5.1. Firele de colagen (catgut) ------------------------------------------------193

6.2.5.2. Firele resorbabile sintetice -----------------------------------------------194

6.2.6. Materiale de suturã atraumatice--------------------------------------------194

6.2.7. Agrafele metalice -----------------------------------------------------------------194

6.2.8. Agrafele adezive ------------------------------------------------------------------194

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM9

X ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

7. Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia

chirurgicalã, supravegherea ºi îngrijirea

postoperatorie ------------------------------------------------------------------ 195

7.1. Îngrijirea preoperatorie ---------------------------------------------------------196

7.1.1. Pregãtirea preoperatorie -------------------------------------------------------196

7.1.1.1. Mãsuri uzuale de pregãtire preoperatorie --------------------------196

7.1.1.2. Mãsuri specifice de pregãtire preoperatorie -----------------------202

7.1.1.3. Pregãtirea preoperatorie de urgenþã ---------------------------------202

7.1.2. Pregãtirea psihicã a pacientului --------------------------------------------202

7.1.2.1. Anxietatea din partea personalului de îngrijire ------------------202

7.1.2.2. Mascarea anxietãþii ----------------------------------------------------------203

7.1.2.3. Depistarea punctului sensibil --------------------------------------------203

7.2. Anestezia -----------------------------------------------------------------------------204

7.2.1. Anestezia inhalatorie ------------------------------------------------------------204

7.2.1.1. Riscuri potenþiale ºi securitatea metodelor.

Anestezicele gazoase sunt substanþe toxice.

Procedeul de anestezie generalã. Verificarea ºi întreþinerea.

Instalaþiile de aerisire. Interdicþii ºi limitãri profesionale ----205

7.2.1.2. Cãi de reciclare a gazului de anestezie -----------------------------208

7.2.2. Anestezia generalã parenteralã ---------------------------------------------211

7.2.3. Anestezia generalã combinatã ----------------------------------------------211

7.2.4. Supravegherea ºi protejarea ochilor --------------------------------------211

7.2.4.1. Parametrii de supraveghere ---------------------------------------------211

7.2.4.2. Funcþionarea instalaþiilor --------------------------------------------------211

7.2.4.3. Protejarea ochilor ------------------------------------------------------------212

7.2.5. Anestezia localã -------------------------------------------------------------------212

7.2.5.1. Anestezia de contact --------------------------------------------------------212

7.2.5.2. Anestezia prin infiltraþie----------------------------------------------------212

7.2.6. Anestezia regionalã --------------------------------------------------------------212

7.2.6.1. Anestezia troncularã --------------------------------------------------------212

7.2.6.2. Anestezia plexalã -------------------------------------------------------------212

7.2.7. Anestezia spinalã de conducere --------------------------------------------213

7.2.7.1. Anestezia periduralã --------------------------------------------------------213

7.2.7.2. Anestezia spinalã -------------------------------------------------------------213

7.2.8. Supravegherea în anestezia prin infiltraþie,

regionalã ºi de conducere -----------------------------------------------------213

7.2.8.1. Manifestãri alergice. Semnele premonitorii ale

unei crize de convulsii generalizate ----------------------------------213

7.3. Intervenþia chirurgicalã ---------------------------------------------------------214

7.3.1. Sala de operaþie -------------------------------------------------------------------214

7.3.2. Riscuri potenþiale ºi securitatea la locul

de muncã ----------------------------------------------------------------------------214

7.3.2.1. Lichide inflamabile ----------------------------------------------------------214

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM10

XICuprins

7.3.2.2. Procedee chirurgicale ºi securitatea muncii.

Chirurgia cu curenþi de înaltã frecvenþã.

Chirurgia laser -----------------------------------------------------------------215

7.3.3. Pregãtirea pacientului-----------------------------------------------------------217

7.3.3.1. Poziþionarea pacientului ---------------------------------------------------217

7.3.3.2. Curãþarea ºi dezinfectarea ------------------------------------------------217

7.3.3.3. Folosirea foliilor autoadezive --------------------------------------------217

7.3.3.4. Acoperirea ----------------------------------------------------------------------221

7.3.4. Pregãtirea echipei operatorii -------------------------------------------------221

7.3.4.1. Dezinfectarea chirurgicalã a mâinilor -------------------------------221

7.3.4.2. Îmbrãcãmintea de salã ----------------------------------------------------221

7.4. Supravegherea ºi îngrijirea postoperatorie -----------------------------221

7.4.1. Supravegherea postoperatorie ----------------------------------------------222

7.4.1.1. Sala de supraveghere-------------------------------------------------------222

7.4.1.2. Preluarea pacientului -------------------------------------------------------223

7.4.1.3. Respiraþia ------------------------------------------------------------------------224

7.4.1.4. Funcþia cardiovascularã----------------------------------------------------226

7.4.1.5. Sângerarea postoperatorie -----------------------------------------------227

7.4.1.6. Durerile. Etiopatogenia durerilor postoperatorii.

Tratamentul durerilor postoperatorii ---------------------------------228

7.4.1.7. Confuzia. Semnele care indicã starea de confuzie.

Observarea atentã. Imobilizarea pacientului.

Exemplu de caz pe tema imobilizãrii pacientului --------------231

7.4.2. Îngrijirea postoperatorie a pacientului -----------------------------------235

7.4.2.1. Cerinþe cu privire la securitatea pacientului.

Neliniºtea. Greaþa ------------------------------------------------------------235

7.4.2.2. Cerinþe cu privire la respiraþie ºi circulaþie.

Profilaxia pneumoniilor. Profilaxia trombemboliilor -----------236

7.4.2.3. Cerinþe cu privire la excreþie.

Diureza ºi micþiunea. Atonia gastrointestinalã,

profilaxia ileusului ºi reluarea aportului alimentar.

Alimentarea parenteralã ºi sonda gastricã.

Stimularea funcþiei intestinale ------------------------------------------238

7.4.2.4. Cerinþe cu privire la reluarea alimentãrii --------------------------241

7.4.2.5. Cerinþe cu privire la reglarea temperaturii -------------------------243

7.4.2.6. Cerinþe cu privire la îngrijirea corporalã ----------------------------243

7.4.2.7. Cerinþe cu privire la mobilizarea pacientului.

Poziþionarea pacientului ---------------------------------------------------245

8. Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului -------------- 246

8.1. Noþiuni de bazã cu privire la plagã ----------------------------------------247

8.1.1. Noþiuni explicative ---------------------------------------------------------------248

8.1.1.1. Plaga ------------------------------------------------------------------------------248

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM11

XII ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

8.1.1.2. Vindecarea plãgilor ----------------------------------------------------------248

8.1.1.3. Tratamentul plãgilor ---------------------------------------------------------248

8.1.1.4. Schimbarea pansamentului ----------------------------------------------248

8.1.2. Clasificarea plãgilor --------------------------------------------------------------249

8.1.2.1. Plãgile aseptice ºi potenþial aseptice---------------------------------249

8.1.2.2. Plãgile contaminate ºi potenþial contaminate --------------------249

8.1.2.3. Plãgile infectate ---------------------------------------------------------------249

8.1.3. Plãgile produse prin agenþi mecanici ------------------------------------250

8.1.4. Durerea la nivelul plãgii -------------------------------------------------------250

8.2. Vindecarea plãgilor --------------------------------------------------------------250

8.2.1. Vindecarea primarã a plãgii -------------------------------------------------250

8.2.2. Vindecarea secundarã a plãgii ----------------------------------------------251

8.2.3. Vindecarea terþiarã a plãgii ---------------------------------------------------251

8.2.4. Tulburãri de vindecare a plãgii ----------------------------------------------251

8.3. Tratamentul plãgilor -------------------------------------------------------------255

8.3.1. Riscuri în tratamentul plãgilor -----------------------------------------------255

8.3.2. Închiderea primarã a plãgilor -----------------------------------------------255

8.3.3. Tratamentul deschis al plãgilor ---------------------------------------------256

8.3.4. Suturi ºi agrafe metalice -------------------------------------------------------257

8.3.5. Drenajul plãgilor ------------------------------------------------------------------257

8.3.5.1. Riscurile drenajului ----------------------------------------------------------258

8.3.5.2. Cerinþele sistemelor de drenaj ------------------------------------------259

8.3.5.3. Drenajul pasiv -----------------------------------------------------------------259

8.3.5.4. Drenajul aspirativ ------------------------------------------------------------260

8.3.6. Atele ------------------------------------------------------------------------------264

8.3.7. Tratamentul plãgilor greu vindecabile -----------------------------------264

8.3.7.1. Tulburãri vasculare ----------------------------------------------------------264

8.3.7.2. Leziunile de decubit ---------------------------------------------------------265

8.3.7.3. Tratamentul etiologic -------------------------------------------------------267

8.3.7.4. Mãsuri depãºite sau contraindicate în tratamentul

plãgilor trenante (dupã Sedlarik) --------------------------------------267

8.3.7.5. Tratamentul asimptomatic. Îndepãrtarea necrozelor.

Utilizarea factorilor de creºtere. Transplantul celular ºi

compresele cu culturi celulare -----------------------------------------268

8.4. Schimbarea pansamentului --------------------------------------------------270

8.4.1. Materialul necesar ----------------------------------------------------------------270

8.4.1.1. Mãsuþa de pansamente ----------------------------------------------------270

8.4.1.2. Instrumentele ------------------------------------------------------------------271

8.4.1.3. Materialele de pansat -------------------------------------------------------271

8.4.2. Tratamentul plãgilor cu vindecare secundarã

dupã faza evolutivã --------------------------------------------------------------272

8.4.3. Compresele -------------------------------------------------------------------------273

8.4.3.1. Cerinþe cu privire la comprese ------------------------------------------273

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM12

XIIICuprins

8.4.3.2. Comprese din materiale textile ----------------------------------------274

8.4.3.3. Pansamente ocluzive hidroactive.

Efectele pansamentelor ocluzive hidroactive.

Compatibilitatea pansamente ocluzive - pacient.

Pansamentele hidrocoloidale -------------------------------------------274

8.4.3.4. Sterilizarea pansamentelor -----------------------------------------------279

8.4.4. Principii de bazã în schimbarea pansamentelor ---------------------279

8.4.4.1. Normele de igienã -----------------------------------------------------------279

8.4.4.2. Securitatea tehnicilor de îngrijire.

Consultarea, planificarea ºi documentarea.

Erori de tehnicã. Metode de lucru practice ºi raþionale.

Probleme ridicate de spãlarea plãgilor -----------------------------281

8.4.5. Pansarea plãgilor aseptice ----------------------------------------------------282

8.4.5.1. Pregãtirea materialelor ----------------------------------------------------282

8.4.5.2. Schimbarea pansamentului unei plãgi aseptice -----------------283

8.4.6. Pansarea plãgilor septice ------------------------------------------------------284

8.4.6.1. Schimbarea pansamentului unei plãgi septice ------------------284

8.4.7. Îngrijirea drenajelor --------------------------------------------------------------285

8.4.7.1. Modul de lucru -----------------------------------------------------------------285

8.4.8. Scoaterea firelor ºi a agrafelor metalice --------------------------------286

8.4.8.1. Scoaterea firelor --------------------------------------------------------------286

8.4.8.2. Scoaterea agrafelor metalice--------------------------------------------287

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM13

ICuprins

00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM1

1Injecþii

1Injecþii

Competenþã ºi responsabilitate --------------------------------------------------------- 2

Alegerea seringii ºi a acului -------------------------------------------------------------- 6

Pregãtirea materialelor ------------------------------------------------------------------ 11

Avantajele tratamentului injectabil ------------------------------------------------- 13

Principii de administrare a substanþelor injectabile -------------------------- 13

Informarea ºi pregãtirea pacientului------------------------------------------------ 14

Principii de administrare a injecþiilor ----------------------------------------------- 15

Injecþia intramuscularã ------------------------------------------------------------------- 19

Injecþia subcutanatã ----------------------------------------------------------------------- 31

Injecþia intradermicã ---------------------------------------------------------------------- 38

Injecþia intravenoasã ---------------------------------------------------------------------- 38

Injecþia intraarterialã ---------------------------------------------------------------------- 44

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM1

2 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Injecþia înseamnã introducerea traumaticã a unei substanþe cel mai frecvent

strãinã organismului la nivelul þesuturilor, asimilarea, resorbþia ºi

metabolizarea acesteia. Bolnavul asociazã cu acest mod de administrare a

medicamentelor speranþa ameliorãrii sau vindecãrii suferinþei sale. Corelat

însã cu aceastã intervenþie el resimte ºi anxietate sau teamã. (Introducerea

acului / Competenþa asistenþei medicale).

1.1 Competenþã ºi responsabilitate

Includerea asistentei medicale ºi a infirmierei, cu profil de adulþi sau copii,

în activitatea de competenþã strict medicalã reprezentatã de administrarea

injecþiilor, necesitã o anumitã permisivitate în ceea ce priveºte delimitarea

netã a competenþei. Prin prescrierea unei injecþii medicul urmãreºte

îndeplinirea unui mobil terapeutic sau diagnostic. În anumite condiþii

efectuarea injecþiei poate fi declinatã asistentei medicale sau infirmierei,

care trebuie sã dispunã de o bunã pregãtire teoreticã ºi practicã. Pregãtirea

teoreticã e asiguratã de absolvirea unei forme de ºcolarizare în domeniu, iar

cea practicã, personalã, de cunoaºterea tehnicilor corespunzãtoare de

administrare a injecþiilor, a standardelor ridicate de igienã necesare, a

efectelor terapeutice ºi secundare ale medicamentelor, de experienþa în

supravegherea bolnavului ºi de stãpânirea mãsurilor de prim ajutor. Medicul

poartã întreaga responsabilitate pentru prescrierea ºi efectele unui medica-

ment. Însã pentru realizarea, pregãtirea, administrarea competentã ºi

observarea efectelor injecþiilor intramusculare, subcutanate, intradermice

ºi, uneori þinând cont de anumite premise individuale, ºi a celor intravenoase,

întreaga responsabilitate revine personalului mediu sanitar. Condiþia necesarã

pentru administrarea unei injecþii este prescrierea în scris a acesteia de cãtre

medic. Acesta trebuie sã consemneze în foaia de medicaþie:

• denumirea medicamentului

• doza

• data/momentul administrãrii

• calea de administrare.

În cadrul ºcolilor de pregãtire în domeniul asistenþei medicale, elevii

efectueazã injecþiile subcutanate, intradermice ºi intramusculare precum ºi

recoltarea sângelui sub directa îndrumare ºi supraveghere a unei asistente

medicale, infirmiere sau chiar medic. Responsabilitatea efectuãrii acestor

intervenþii o poartã persoana îndrumãtoare.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM2

3Injecþii

1. Injecþii

Injecþiile subcutanate ºi intramusculare aparþin obligaþiilor profesionale ale

asistentei medicale1.

Medicul îi poate delega asistentei medicale administrarea acestor tipuri

de injecþii, dacã existã dovada posedãrii cunoºtinþelor, capacitãþii ºi

experienþei necesare. Trebuie sã existe întotdeauna recomandarea scrisã

a medicului, din care sã reiasã clar numele pacientului, doza de medica-

ment, tipul ºi momentul administrãrii injecþiei.

În continuare, asistenta medicalã trebuie sã fie informatã despre efectele

terapeutice ºi efectele secundare ale medicamentului, ca ºi despre posibilele

complicaþii ºi incidente.

Injecþiile intravenoase constituie în principiu obligaþia medicului. Ele nu aparþin

în mod obiºnuit domeniului de responsabilitate al cadrelor medii medicale1,

deoarece acestea nici nu posedã cunoºtinþele farmacologice necesare ºi nici

nu au voie sã prescrie ºi sã administreze tratamentul în eventualitatea unor

reacþii neprevãzute.

De aceea realizarea lor iese din domeniul de responsabilitate al medicului

doar în situaþii extreme de necesitate.

În luarea hotãrârii dacã o asistentã medicalã poate realiza o injecþie

intravenoasã ºi dacã ea poartã rãspunderea pentru aceastã intervenþie,

trebuie þinut cont de starea generalã a pacientului, de gradul de dificultate a

acþiunii, ca ºi de efectele ºi riscurile medicamentelor administrate.

2. Perfuzii

Administrarea unei perfuzii este o obligaþie strict medicalã. Schimbarea

soluþiei perfuzate la un sistem de perfuzie deja montat poate fi realizatã de

asistenta medicalã cu condiþia existenþei unei recomandãri scrise a medicului.

Medicamentele suplimentare precum ºi alte indicaþii, cu privire la viteza de

perfuzare trebuie sã fie consemnate de medic în foile medicale ºi menþionate

pe recipientul de perfuzie. Lucrurile decurg corespunzãtor ºi în cazul

perfuzoarelor ºi injectoarelor automate. De asemenea injecþiile în tuburile

sistemului de perfuzie cu acces direct la o linie venoasã sunt considerate

injecþii intravenoase.

3. Injectarea într-un sistem de catetere implantat sau altfel montat

Injectarea într-un cateter cu acces direct într-o venã mare, în sistemul arte-

rial, în spaþiul peridural, sistemul ventricular, cavitatea peritonealã sau orice

cavitate asemãnãtoare a organismului “necesitã implicarea personalã a

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM3


medicului”, deoarece cea mai micã modificare a poziþiei cateterului poate

avea consecinþe grave. Corespunzãtor este valabil pentru cateterele

implantabile ºi pentru ºunturi.

Referitor la efectele medicamentelor sunt valabile cele menþionate la injecþiile

intravenoase.

4. Transfuzii

Administrarea de sânge sau componente ale acestuia este o mãsurã strict

medicalã, care nu poate fi transmisã altcuiva spre efectuare. Orice transfuzie

trebuie realizatã de medic, care este rãspunzãtor pentru pregãtirea ºi

realizarea corespunzãtoare a acesteia. Testele de determinare a grupelor

sanguine ABO (Bedside-Test = teste la patul bolnavului) trebuie efectuate

de medic la patul bolnavului ºi corespunzãtor menþionate în documente.

Medicul trebuie sã compare identitatea pacientului cu datele personale ce

însoþesc recipientul cu materialul biologic conservat ºi de asemenea sã-ºi

asume orice modificare în cadrul tratamentului transfuzabil.

5. Recoltarea sângelui

Este o intervenþie ce aparþine domeniului de îndatoriri ºi responsabilitãþi ale

medicului. Cât timp este vorba de extragerea de sânge capilar sau venos,

aceasta poate fi inclusã în programul de activitate al asistentei medicale1,

dacã existã certitudinea cunoaºterii tehnicii de puncþie ºi a informaþiilor despre

circumstanþele care necesitã o atenþie crescutã.

Puncþia venoasã este efectuatã de asistenta medicalã exclusiv în scopul

recoltãrii sângelui.

6. Modificarea planificãrilor de activitate

Pentru garantarea unei îngrijiri corespunzãtoare a bolnavului, orice preluare

a unei acþiuni medicale de cãtre cadrele medii1 trebuie luatã în calcul

corespunzãtor în planificãrile de activitate.

7. Relaþia cu pregãtirea în domeniul asistenþei medicale

În cadrul pregãtirii de 3 ani, asistenta medicalã trebuie sã obþinã cunoºtinþele

teoretice necesare pregãtirii, efectuãrii ºi supravegherii injecþiilor, perfuziilor,

transfuziilor ºi recoltãrii de sânge. În cadrul pregãtirii practice, cei în cauzã

pot efectua injecþii subcutanate ºi intramusculare precum ºi recoltarea

sângelui doar sub supravegherea ºi îndrumarea nemijlocitã a unui medic,

respectiv a unei asistente medicale cu aceastã competenþã.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM4

5Injecþii

8. Relaþia cu specializarea ulterioarã

Asistentele medicale specializate pentru anestezie ºi terapie intensivã,

respectiv asistentele medicale specializate pentru dializã pot efectua injecþii

intravenoase, instala perfuzii, precum ºi injecta în sistemele de catetere ºi

ºunturi prezentate la alineatul 3, cu condiþia existenþei unei prescrieri medicale

în documente ºi a unei însãrcinãri personale. Totuºi aceste acþiuni ar trebui

limitate strict în domeniile anesteziei, terapiei intensive ºi al dializei.

Exemple de cazuri la capitolul “Injecþii”

(Responsabilitate ºi competenþã)

Cum apreciaþi situaþiile de competenþa dreptului civil ºi penal?

Primul caz

Un pacient se prezintã într-o secþie de chirurgie pentru o perforaþie acutã a

apendicelui. Medicul ºef intenþioneazã o intervenþie de necesitate. Asistenta

medicalã însãrcineazã o practicantã în al 2-lea an de pregãtire sã injecteze

singurã intramuscular premedicaþia prescrisã de anestezist, ºi anume 10 mg

diazepam. Eleva se aflã pe aceastã secþie de 3 luni ºi a fost cea mai apreciatã

pentru conºtiinciozitate ºi corectitudine în activitate. Ea introduce medica-

mentul în centrul regiunii fesiere stângi.

La douã zile dupã intervenþia chirurgicalã, pacientul începe sã se plângã de

dureri cu caracter de arsurã, eritem ºi tumefiere în aceastã zonã. El dezvoltã

un abces, care trebuie tratat chirurgical.

Al doilea caz

Un medic de secþie supraaglomerat îi transmite oral infirmierului însãrcinarea

administrãrii unei injecþii intravenoase unei paciente dispneice, medicul fiind

chemat urgent în sala de operaþie. Conºtiincios, infirmierul aduce medica-

mentele recomandate: Euphyllin ºi Ozothin. Puþin timp mai târziu intrã în

camera pacientei ºi îi administreazã medicamentele rapid în cateterul venos

central. Injectarea este aproape terminatã, când pacienta începe sã se plângã

de o senzaþie de cãldurã ºi palpitaþii. Neþinând cont de acestea, infirmierul

finalizeazã injecþia, nerecunoscând o legãturã între reacþia pacientei ºi

administrarea medicamentelor. Pacienta îºi pierde conºtienþa, total neaºteptat

pentru el, ºi necesitã reanimare cardiorespiratorie, care nu are succes.

Diagnostic: Deces prin ºoc anafilactic dupã injecþia i.v.

Al treilea caz

O pacientã de 22 de ani se interneazã în urma unui accident de schi (fracturã

de peroneu). Medicul ºef anunþã asistenta cã tânãra va fi operatã într-o orã.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM5


Asistenta medicalã însãrcineazã o angajatã nouã, ajutor de infirmierã cu un

an de pregãtire, sã administreze premedicaþia. Aceasta nu are curajul sã

mãrturiseascã asistentei cã doar asistase la câteva injecþii intramusculare,

dar niciodatã nu învãþase sau exersase aºa ceva. Astfel, efectueazã intervenþia

ordonatã cu nesiguranþã, pãtrunzând cu acul în regiunea fesierã, direct în

nervul ischiatic. Din nefericire, în plus, injecteazã medicamentul direct în

nerv, urmarea fiind lezarea gravã a nervului cu apariþia unui deficit major.

Expertul angajat a dovedit cã ajutorul de infirmierã a folosit o tehnicã greºitã

de mãsurare, având ca urmare injectarea greºitã în direcþia respectivã.

Al patrulea caz

Unei paciente cu edeme cardiace i se recomandã într-o secþie de medicinã

internã o perfuzie cu Lasix. Aceastã perfuzie trebuia racordatã, dupã

prescrierea medicului de secþie, dimineaþa în jurul orei 10, de cãtre un cadru

mediu, la o linie venoasã deja montatã. Cadrul mediu ºtie cã urmarea

efectului diuretic este scãderea tensiunii arteriale. Deoarece tensiunea

arterialã a pacientei în dimineaþa respectivã era 90/55 mmHg, hotãrãºte sã

nu racordeze perfuzia ºi sã anunþe medicul de secþie. Acesta consultã pacienta

ºi considerã oportunã administrarea perfuziei, cerând asistentei sã monteze

perfuzia. Asistenta atenþioneazã medicul cã nu va îndeplini ordinul la aceastã

valoare a tensiunii arteriale, pe care la remãsurare a gãsit-o din nou scãzutã.

Medicul acuzã asistenta de refuz în îndeplinirea obligaþiilor ºi ameninþã cu

consecinþele prevãzute de legislaþia muncii.

1.2 Alegerea seringii ºi a acului

Seringile ºi acele necesare injecþiei trebuie sã fie sterilizate ºi ambalate etanº,

impenetrabil la germeni. De la deschiderea ambalajului pânã la sfârºitul

administrãrii este necesarã o tehnicã de lucru asepticã.

1.2.1 Tipuri de seringi

În funcþie de scopul urmãrit, pot fi folosite seringi de unicã sau multiplã

folosinþã.

1.2.1.1 Seringi de folosinþã multiplã

• seringã standard (Fig. 1.1: 1, 1a)

• seringã Rekord, seringã Luer (Fig. 1.1: 2, 2a, 2b, 3, 3a)

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM6

7Injecþii

1.2.1.2 Seringi de unicã folosinþã

• Seringã standard cu 2 pãrþi componente (cilindru ºi piston). Cel mai frecvent

se foloseºte sistemul Luer (Fig. 1.2: 4,5). La extragerea repetatã a unui

preparat, cum ar fi în cazul solubilizãrii pulberilor, trebuie þinut cont sã nu

se atingã tija pistonului. La manevrarea repetatã a mânerului pistonului

existã riscul contaminãrii pereþilor cilindrului ºi deci a soluþiei de injectat.

Acest risc este micºorat printr-o corectã dezinfecþie a mâinilor.

• Seringa de insulinã (Fig. 1.2: 6, 7, 8). Acest tip de seringã are o capacitate/

volum între 1 ºi 2 ml. Un mililitru de soluþie corespunde la 40 UI (unitãþi

internaþionale) de insulinã. În cadrul unei medicaþii prelungite cu insulinã

se preferã din motive ecologice ºi pentru o precizie mai mare a dozãrii

injectoare automate în locul seringii de unicã folosinþã. În Germania existã

aproximativ un sfert de milion de diabetici insulinodependenþi. Dacã fiecare

ar utiliza zilnic o seringã de plastic pentru administrarea insulinei, s-ar

consuma circa 25 000 000 bucãþi pe an. Acest numãr poate fi scãzut prin

folosirea aºa-numitelor stilouri de insulinã (insulinpens). Între timp au

apãrut producãtori care oferã stilouri de insulinã reciclabile. La expirarea

termenului de folosire, producãtorul le recupereazã ºi revalorificã anumite

componente.

• Seringile pentru tuberculinã (Fig. 1.2: 9)

Unui volum de 1 ml corespund pe scala seringii 100 de diviziuni.

Amboul

În practicã se întâlnesc seringi cu ambouri cu utilizare diferitã:

• ambou tip Luer: oferã o poziþie stabilã acului, prin suprafaþa mare de fixare.

Acest tip este cel mai frecvent folosit.

• ambou tip Luer-Lock: prin înfiletarea acului pe amboul seringii, e

asiguratã o prizã sigurã a acestuia. Se utilizeazã pentru cateter venos

central ºi pentru administrarea unor medicamente de importanþã vitalã în

situaþii de necesitate.

• ambou tip Rekord: prin diametrul mic ºi forma ascuþitã, fixarea acului e

mai puþin stabilã, iar acesta se poate detaºa uºor în timpul injectãrii sau

aspirãrii sângelui.

Acele

Acele sunt tuburi metalice de lungimi ºi grosimi diferite, cu bizou lung sau

scurt. (Tab. 1.1). Multe ace de injecþie obiºnuite prezintã prin construcþia

bizoului ºi a vârfului drept, dezavantajul de a perfora la introducere un cilindru

de þesut, de exemplu epiderm,care poate ajunge în timpul injectãrii în

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM7


Fig

. 1.1

Ser

ingi

de

mul

tiplã

folo

sinþ

ã1 S

erin

gã s

tand

ard

cu c

ompo

nent

e de

taºa

bile

ºi î

nloc

uibi

le2 Se

ringi

Rek

ord

ºi L

uer

deta

ºabi

le3 Se

ringã

cu

ambo

u Lu

er-L

ock

(am

bou

cu fi

let)

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM8

9Injecþii

Fig

. 1.2

Ser

ingi

de

unic

ã fo

losi

nþã

4 S

erin

gã c

u am

bou

Luer

-Ste

ck, 5

Ser

ingã

cu

ambo

u Lu

er-L

ock,

6 S

erin

gã d

e in

sulin

ã de

1 m

l / 4

0 U

I, 7 S

erin

gã d

e in

sulin

ã de

1 m

l cu

acin

corp

orat

, 8 S

erin

gã d

e in

sulin

ã de

2 m

l / 8

0 U

I, 9 S

erin

gã p

entru

tube

rcul

inã

de 1

ml (

valo

area

une

i div

iziu

ni d

e 0,

01 m

l), 1

0 S

terif

ix® —

Pur

y—

filtr

u pe

ntru

inje

cþii

ºi a

spira

þie c

u po

rii d

e 0,

5 μm

, 11 S

terif

ix®

— fi

ltru

tubu

lar p

entru

evi

tare

a co

ntam

inãr

ii cu

par

ticul

e la

asp

irare

a di

nfio

lele

de

stic

lã, c

u filt

ru d

e pa

rticu

le d

e 5

μm in

corp

orat

, 12

Ste

rifix

® —

Min

ispi

ke —

ac

de a

spira

þie p

entru

flac

oane

, 13

Ste

rifix

® —

Min

ispi

ke—

ac

de a

spira

þie p

entru

flac

oane

cu

filtru

de

parti

cule

de

5 μm

inco

rpor

at.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM9


straturile tisulare profunde. Pielea nu este, în ciuda aplicãrii dezinfecþiei,

mereu sterilã. De aceea un fragment de piele perforat care ajunge în straturile

profunde poate ridica riscul unei infecþii. Acele care prezintã la nivelul bizoului

margini neregulate vizibile macroscopic trebuie îndepãrtate din uz. În funcþie

de producãtor existã diferite tipuri de ace cu perforare micã (de exemplu

acul Haindl), care prezintã un bizou special ºi o uºoarã încurbare a vârfului.

Marginea distalã a orificiului bizoului e orientatã “în umbra” vârfului acului,

ºi comparativ cu acele obiºnuite, este boantã, pentru a evita antrenarea în

orificiul bizoului a fragmentelor tisulare. Acest tip de ace este indicat pentru

puncþii articulare, lombare ºi ale membranei cateterelor implantabile.

Fig. 1.3 Bizoul unui ac standard (sus) în comparaþie cu acul Haindl (jos),cu perforare micã

Acele de injecþii sunt în mare majoritate de unicã folosinþã. În afara tipurilor

enumerate în tabelul de mai jos, existã un ºir de tipuri speciale de ace,

pentru extragerea medicamentelor, pentru recoltarea sângelui, pentru puncþii

medulare sau paracentezã.

Tab. 1.1. Lungimea ºi grosimea acelor

Nr. Culoare Utilizare Lungime ∅∅∅∅∅ mm Gauge(G)

1 galben Injecþii IM 35-40 mm 0,90 202 verde Injecþii IV 0,80 21

Recoltarea sângelui

12 negru Injecþii subcutanate 30-32 mm 0,70 2214 lila cu cantitãþi mari 0,60 23

ºi pentru tegumenteîngroºate

16 albastru Injecþii SC cu un 23-25 mm 0,60 2318 portocaliu unghi de injectare

mai mic de 45o 0,45 26

20 verde Injecþii SC, ID 20-22 mm 0,40 27(intradermice)

maro Injectarea insulinei 12-14 mm 0,40-0,45 27sau heparinei (unghi 26de injectare de 90o)

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM10

11Injecþii

1.3 Pregãtirea materialelor

Asistenta medicalã pregãteºte pe o tavã de injecþii materialele necesare ºi

medicamentele respective.

1.3.1 Tavã de injecþii

• Tampoane sterile, care pânã în momentul folosirii trebuie protejate

împotriva contaminãrii. De regulã se folosesc tampoane din fibre celulozice,

care se scot dintr-un suport care trebuie dezinfectat regulat, datoritã

folosirii frecvente.

• Soluþii pentru dezinfecþia pielii.

• Seringi de mãrime corespunzãtoare ºi câte un ac pentru extragerea

medicamentului ºi pentru injectare.

• Pilã pentru fiole

• Soluþia de injectat

• Garou, tampon ºi plasture pentru injecþia IV

• Recipient de deºeuri pentru acele folosite.

1.3.2 Medicamentul

• Divizarea muncii trebuie cât mai mult evitatã; cadrul mediu care pregãteºte

injecþia trebuie sã o ºi administreze (IM ºi SC). Continuitatea activitãþii

limiteazã responsabilitatea, previne apariþia pierderilor de informaþie,

lipsei punerii de acord ºi a deficitului de comunicare.

• Criterii de verificare

- depozitare conformã cerinþelor;

- data expirãrii;

- integritatea fiolei;

- modificarea aspectului medicamentului, de exemplu semne de

cristalizare, precipitare, decolorare, tulburare;

- manevrarea corectã (verificarea: pacientului - medicamentului -

dozei/concentraþiei - modului de administrare - momentului

administrãrii);

• Concordanþã între mãrimea seringii ºi volumul de injectat.

• Contaminarea pielii cu medicamente evitatã permanent. În anumite cazuri

purtarea unor haine de protecþie, de exemplu la pregãtirea citostaticelor.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM11


• Dezinfectarea mâinilor: prin fricþionare cu 2-3 ml de soluþie dezinfectantã

(soluþie alcoolicã 70%) ºi uscare în continuare 30 sec. Pentru injecþiile

intraarticulare ºi periarticulare se recomandã dezinfectarea mâinilor dupã

protocolul chirurgical ºi folosirea unor mãnuºi sterile.

• Deschiderea fiolelor de sticlã: prin pilire ºi/sau spargere directã.

Flacoanele: dezinfectarea dopului de cauciuc ºi introducerea unui ac de

decompresie.

• Fixarea acului de extragere pe amboul seringii.

• Extragerea soluþiei de injectat: din motive de igienã se face în principiu

chiar înainte de administrare, maxim cu o orã înainte.

Mai multe medicamente pot fi trase în aceeaºi seringã doar la indicaþia

expresã a medicului.

- fiolele de sticlã

Pentru a preveni contaminarea medicamentului cu particule, de

exemplu cioburi de sticlã, se recomandã folosirea unor filtre de

extragere; se indicã folosirea acestor filtre ºi la injectarea frecventã ºi

de duratã a unui medicament direct în venã sau arterã.

- fiolele cu pulberi liofilizate

Extragerea ºi injectarea în fiolã a soluþiei de solubilizare se fac în condiþii

de asepsie. Solubilizarea pulberii poate fi grãbitã prin rãsturnarea fiolei;

agitarea acesteia se evitã datoritã formãrii spumei. Extragerea

amestecului se face când substanþa este complet dizolvatã ºi soluþia a

devenit clarã.

- flacoanele

Se recomandã introducerea de aer sub presiune în flacon, când se

intenþioneazã extragerea soluþiei, sau folosirea unui filtru egalizator de

presiune, de exemplu Minispike®. Flacoanele se þin vertical, cu dopul

de cauciuc în jos ºi se extrage cantitatea doritã. La o singurã extragere

din flacon se va folosi, dupã caz, un filtru de aspiraþie, dacã pacientului

i se va administra medicamentul IV. La extrageri multiple din flacoane

de mare capacitate, cum ar fi cele de insulinã, se recomandã folosirea

unui Minispike®. (Fig. 1.2: 12, 13).

Acest mijloc de filtrare uºureazã extragerea medicamentului, prin

anularea rezistenþei din flacon ºi garanteazã aspirarea de aer

necontaminat bacterian. Filtrele de 5 μm reþin particule, de exemplu

fragmente de cauciuc din dopul flaconului.

• În continuare se îndepãrteazã acul de extragere ºi se monteazã acul de

injectare corespunzãtor.

• Seringa se menþine în fiolã pânã în momentul injectãrii.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM12

13Injecþii

DE REÞINUT

• La spargerea unei fiole se protejeazã degetele cu un tampon sau

se utilizeazã un aparat special care rupe gâtul fiolei.

• Injecþiile intravenoase, intramusculare ºi subcutanate nu necesitã

dezinfecþia gâtului fiolei la extragerea medicamentului. Aceasta este

însã necesarã din motive de asepsie în cazul injecþiilor intraarticulare.

• Flacoanele, de exemplu cele pentru insulinã, permit extragerea

repetatã a unor doze unice. Dopul de cauciuc al flaconului trebuie

sistematic dezinfectat înainte de extragerea medicamentului, în caz

cã nu se utilizeazã un filtru Minispike® sau altul asemãnãtor.

Pentru extragere nu se folosesc ace cu lumen mare, care produc

perforaþii mari în dopul de cauciuc, prin care pot pãtrunde germeni în

flacon. Flacoanele începute se pãstreazã în frigider, cu marcarea datei

primei folosiri ºi a datei de expirare.

1.4 Avantajele tratamentului injectabil

• Efectul apare rapid, mai ales în cazul injectãrii intravenoase.

• Pot fi administrate medicamente care la administrare oralã sunt inacti

vate în tractul gastrointestinal, cum ar fi substanþele proteice (insulina).

• Menþinerea unei concentraþii terapeutice este mult mai precisã decât în cazul

administrãrii orale, datoritã capacitãþii variabile de resorbþie din tractul

gastrointestinal de la un pacient la altul, dar ºi în cazul aceluiaºi pacient.

• Instalarea efectului terapeutic este în mare mãsurã independentã de

conºtiinciozitatea ºi complianþa pacientului.

• Datoritã unei compoziþii speciale, unele medicamente injectabile pot

elibera substanþele active în decursul mai multor luni. (preparate retard

cum ar fi insulina depot sau anticoncepþionalele injectabile o datã la 3 luni).

• Injecþiile se pot administra independent de starea de conºtienþã ºi

capacitatea de deglutiþie a pacientului.

1.5 Principii de administrare a substanþelor injectabile

Datoritã responsabilitãþii realizãrii, care revine cadrelor medicale, trebuie

luate în considerare urmãtoarele principii:

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM13


• Medicul a indicat în scris medicamentul, doza ºi modul de administrare.

• Medicamentul trebuie sã fie steril.

• Folosirea pe cât posibil a fiolelor cu dozã unicã, ce vor fi deschise cu puþin

timp înainte de utilizare. Cantitatea rãmasã în fiolele normale poate fi

folositã doar în situaþii de excepþie (în cazul opiaceelor de exemplu) ºi

doar dupã o pãstrare de scurtã duratã.

• În cazul recipientelor de mare capacitate fãrã conservanþi (de exemplu apã

distilatã, NaCl, etc.) este permis a fi folosite doar limitat (maxim în decursul

unei zile).

• Dacã e necesar uzul mai îndelungat al flacoanelor cu mai multe doze (de

exemplu pentru insulinã), se pãstreazã flaconul început la rece. Soluþia

de insulinã conþine substanþe conservante.

• Calea de administrare este corect aleasã.

• Acul corespunde ca grosime ºi lungime cãii de administrare.

1.6 Informarea ºi pregãtirea pacientului

Informarea ºi pregãtirea corectã a pacientului contribuie la succesul

tratamentului injectabil.

1.6.1 Convorbirea

Este vorba de starea de spirit a pacientului, temerile manifestate de acesta,

cât ºi de atitudinea de aºteptare.

1.6.2 Poziþia

Depinde de tipul injecþiei ºi de capacitatea bolnavului de a se întoarce sau

de a-ºi menþine o poziþie. Locul injectãrii trebuie schimbat regulat în cazul

unui tratament injectabil seriat, cum ar fi cel cu heparinã sau insulinã.

1.6.3 Raderea

În cazul în care injectarea se face în zone ale pielii cu pãr, de exemplu în

cazul arterei sau venei femurale, se recomandã raderea locului de puncþie,

în vederea evitãrii contaminãrii prin antrenarea germenilor.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM14

15Injecþii

1.6.4 Durerea

Se întâlnesc diferite tipuri de durere. Bolnavul o poate resimþi amplificat în

cazul asocierii cu o stare de anxietate. Substanþele uleioase sau agresive (cum

ar fi anumite vaccinuri sau vitamine) ºi cantitãþile mari de substanþe injectate

pot declanºa o indispoziþie localã ce poate dura mai multe zile. Copiilor nu

trebuie sã li se promitã cã injecþia nu va durea, deoarece îºi pierd astfel uºor

încrederea în cadrul medical.

1.7 Principii de administrare a injecþiilor

Cadrele medii ar trebui înainte de efectuarea unei injecþii sã revizuiascã în

memorie principiile de realizare, în vederea prevenirii surselor de periclitare

a administrãrii ºi a unui eventual disconfort.

1.7.1 Medicamentele pãstrate la rece

Medicamentele pãstrate la rece trebuie încãlzite în mânã, pentru a preveni o

eventualã iritaþie localã, la nivelul þesuturilor, datoratã temperaturii scãzute

care poate conduce la tensiune ºi dureri locale.

1.7.2 Locul de injectare

Alegerea locului de injectare cu o poziþionare, direcþie ºi profunzime corectã,

trebuie atent urmãritã, în vederea garantãrii securitãþii pacientului ºi obþinerii

efectului dorit.

1.7.3 Dezinfectarea

Pielea trebuie atent curãþatã cu tampoane sterile îmbibate cu soluþii

dezinfectante la nivelul locului de puncþie, atât în cazul puncþionãrii vaselor

periferice, cât ºi în cazul injecþiilor intramusculare, subcutanate ºi

intradermice. Trebuie sã se þinã seama de timpul necesar acþiunii preparatului.

Soluþiile alcoolice necesitã un timp de instalare a efectului de 30 sec.

Substanþa dezinfectantã trebuie sã se usuce pe piele, pentru evitarea antrenãrii

acesteia în canalul de puncþie, cu producerea unor iritaþii.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM15


1.7.4 Întinderea sau plierea tegumentelor

În funcþie de tipul de injecþie (ID, SC, IM) pielea trebuie întinsã sau pliatã.

Descrierea amãnunþitã va fi fãcutã la fiecare tip de injecþie în parte.

1.7.5 Injectarea lentã

Cantitãþile mari de injectat se introduc întotdeauna lent. În þesutul muscular

sau dermic se previne apariþia durerilor, iar pentru injectarea intravenoasã a

unor eventuale complicaþii.

1.7.6 Scoaterea acului

Acul se scoate întotdeauna rapid, pe direcþia de introducere, prin prinderea

lui, dar ºi a seringii (Fig. 1.4), pentru a evita detaºarea de pe amboul seringii.

1.7.7 Comprimarea locului de puncþionare

Locul de puncþie trebuie acoperit cu un tampon steril dupã injectare. Prin

uºoarã presiune digitalã se comprimã medicamentul introdus în þesuturi. La

puncþia vaselor (mai ales artere) este necesarã o compresie mai îndelungatã

în vederea evitãrii unei sângerãri ulterioare. Posibilitãþi: plasture sau

pansament compresiv.

Fig. 1.4 La îndepãrtarea acului pe direcþia de introducere,acesta se prinde de ambou.

1.7.8 Evacuarea deºeurilor

• Acele nu se reintroduc în capacul protector! De aici rezultã cele mai multe

leziuni prin înþepare (protecþie contra infecþiei cu virusul hepatitei B ºi

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM16

17Injecþii

HIV). Acele folosite sunt îndepãrtate prin depozitarea într-un recipient gol

(din motive economice ºi ecologice — scãderea producerii deºeurilor)

sau cu ajutorul unor mijloace tehnice sunt fãcute inofensive. Pentru

depozitare intrã în discuþie ºi cutiile dintr-un carton suficient de tare ºi

gros. Nu sunt potrivite recipientele din PVC special procurate în acest scop.

Atât producerea cât ºi îndepãrtarea PVC este nocivã pentru sãnãtate

ºi mediu.

• Aruncarea seringilor de unicã folosinþã ºi trimiterea celor de folosinþã

multiplã la sterilizare, dupã o prealabilã curãþare ºi dezinfectare.

• Dezinfectarea prin ºtergere a tãvii, a recipientelor cu soluþii dezinfectante,

în anumite cazuri a garoului, dezinfectarea mâinilor.

1.7.9 Leziuni prin înþepare cu acul de injecþie

Leziunile produse prin înþepare sau tãiere cu ace folosite, lanþete, bisturie ºi

alte obiecte nocive constituie peste 50% din totalul accidentelor la locul de

muncã la personalul din spitale (Guth 1992).

1.7.9.1 Cauzele accidentelor

Cele mai multe leziuni se produc nemijlocit în timpul manevrãrii reglementare

a instrumentelor înþepãtoare ºi de tãiat. De aceea nu trebuie trecut cu vederea

rolul jucat de distragere, lipsa de timp ºi lipsa de concentrare. Ocazional pot

interveni reacþiile neaºteptate sau neatenþia pacientului (ca de exemplu în

domeniul psihiatric sau pediatric) sau a colegilor. De asemenea, leziunile se

pot produce la încercarea de a îndesa materialele de unicã folosinþã în

recipientele de colectare prea pline.

În ciuda apelurilor insistente, se uitã folosirea capacului protector al acului

sau bisturiului, cu consecinþele respective. Astfel, se simte în multe locuri

lipsa sau insuficienþa unei forme de organizare responsabile de evacuarea

corespunzãtoare a deºeurilor. (Guth 1992).

1.7.9.2 Prevenirea leziunilor prin înþepare

Instrumentele ascuþite folosite se îndepãrteazã prin depozitarea în recipiente

de colectare fãrã PVC, incasabile ºi suficient de rezistente. Recipientele pline

trebuie sã prezinte un sistem sigur de închidere. Nu sunt potrivite recipientele

cu pereþi subþiri, nerezistenþi, permeabili la umezealã ºi care se sparg uºor

(sticlã).

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM17


Pentru îndepãrtarea acelor, lanþetelor ºi bisturielor folosite pot fi utilizate

recipiente goale rezistente, cu închidere bunã. Recipientele de colectare

trebuie umplute doar atât cât sã fie permisã o bunã închidere. Recipientele

goale, care au conþinut lichide, de exemplu soluþii alcoolice de dezinfecþie,

trebuie bine spãlate înainte de folosirea lor ca recipient de colectare. Altfel

se poate forma în recipient un amestec inflamabil, respectiv exploziv.

Seringile folosite cu acul montat nu trebuie sã rãmânã neprotejate în sala de

tratamente, pe noptiere, mese, pervazul ferestrei, marginea chiuvetei, etc.,

constituind un pericol pentru pacienþi, vizitatori, colegi ºi personalul care se

ocupã cu curãþenia. De asemenea aruncarea neprotejatã a seringilor, acelor,

bisturielor, lanþetelor în saci de plastic sau coºuri de hârtie denotã un

comportament iresponsabil ºi indiferent vis-a-vis de personalul care se ocupã

cu evacuarea deºeurilor.

1.7.9.3 Urmãrile posibile ale accidentului

Prin leziunile produse de instrumente contaminate se poate transmite hepatita

cu virus B ºi C. O parte considerabilã a infecþiilor cu virus hepatitic B la

personalul medical, condiþionate profesional, au acest mecanism de

transmitere (Guth 1992). Transmiterea HIV este posibilã, dacã în organism

ajunge suficient material infectat.

1.7.9.4 Vaccinarea

Numãrul cazurilor de infecþie cu virus hepatitic B la personalul medical a

scãzut din 1982, din momentul în care a devenit posibilã imunizarea activã

cu un vaccin produs din serul uman. Din 1986 stã la dispoziþie vaccinul produs

prin inginerie geneticã, pe celulele de drojdie.

1.7.10 Protocolul

• Denumirea medicamentului

• Doza

• Modul de administrare

• Momentul administrãrii

• Eventuale reacþii

• Semnãtura

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM18

19Injecþii

DE REÞINUT

Leziunea prin înþepare din greºealã cu un ac/lanþetã deja folositã, necesitã

urmãtoarele acþiuni:

• exprimarea imediatã a sângelui din leziune, pentru a împiedica

trecerea eventualilor germeni în circulaþie; se poate face eventual

compresia extremitãþii respective la nivel proximal.

• dezinfectarea temeinicã a locului înþepãturii.

• control medical. Incidentul trebuie documentat cu analize de sânge

atât ale cadrului medical cât ºi ale pacientului, în vederea unor eventuale

pretenþii de invaliditate sau pensie ridicate în urma apariþiei unei boli.

1.8 Injecþia intramuscularã

În cadrul tratamentului medicamentos parenteral un rol important revine injecþiei

intramusculare. Instalarea efectului unei substanþe injectate depinde, printre

altele, ºi de farmacodinamica ºi farmacocinetica acesteia. Spre deosebire de

injecþia subcutanatã, absorbþia majoritãþii substanþelor medicamentoase din

muºchi se face de 4-5 ori mai repede. Dacã nu e vorba de preparate retard,

efectul maxim se instaleazã dupã 20-45 min. de la administrare. Se preteazã la

administrare intramuscularã ºi soluþiile care se resorb greu, cum ar fi

medicamentele uleioase, anumite preparate depot (emulsie = ulei solubilizat

în apã; suspensie = particule mici într-un fluid). Cadrele medii medicale executã

prin administrarea unei injecþii intramusculare o activitate de mare

responsabilitate, care poate provoca leziuni grave pacientului în caz de

desfãºurare necorespunzãtoare. Injecþia intramuscularã la nivelul braþului trebuie

evitatã, deoarece existã pericolul producerii de leziuni nervoase având ca urmare

deficitul funcþional al întregului membru. (Hildebrand 1993).

1.8.1 Contraindicaþii

Un ºir important de motive constituie contraindicaþii ale injecþiei

intramusculare. De exemplu:

• ºocul: datoritã centralizãrii volumului circulant.

• suspiciune de infarct miocardic datoritã rezultatelor fals pozitive ale valorilor

enzimelor musculare CPK ºi CK (creatinfosfokinaza ºi creatinkinaza) în

diagnosticul de laborator.

• diatezã hemoragicã ºi riscul formãrii unui hematom în caz de:

- terapie anticoagulantã

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM19


nervul fesiersuperior

nervul fesierinferior

nervul ischiaticnervul femural

cutanat posterior

- tulburãri de coagulare (de exemplu: hemofilie, cumarinizare, doze mari

de heparinã).

În momentul apariþiei unei inflamaþii, hematom, edem sau infecþie la

locul de injectare, se recomandã schimbarea lui.

1.8.2 Complicaþii

Posibilele complicaþii trebuie avute întotdeauna în vedere înainte de

administrarea injecþiei.

1.8.2.1 Leziuni nervoase

Administrarea injecþiilor intramusculare se face cel mai frecvent în regiunea

fesierã. De aceea, cel mai des, o tehnicã de mãsurare necorespunzãtoare

sau o direcþie de introducere greºitã produc leziuni ale nervului ischiatic,

dar ºi ale nervilor fesieri superior ºi inferior (Fig. 1.5). Injectarea unor

medicamente toxice nervoase în nerv sau în imediata apropiere, precum

ºi presiunea exercitatã de medicamentele depot pe nerv, duc în cel mai

sever caz la un deficit nervos complet ºi ireversibil. Efectele secundare

ale leziunilor nervoase constau mai ales în apariþia unor dureri persistente,

cu caracter de arsurã. Câteodatã pacienþii se plâng în ciuda tehnicii

corecte, de dureri continue sau trecãtoare sau tulburãri de mers. În aceste

cazuri este vorba de o iritare a nervului. Anumite medicamente agresive

pot cauza o astfel de iritare, deoarece în anumite circumstanþe pot difuza

pânã în apropierea nervului.

Fig. 1.5 Nervul ischiatic ºi ramurile sale

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM20

21Injecþii

1.8.2.2 Infecþia

Riscul unei infecþii la locul de injectare cu formarea unui abces existã mai

ales la pacienþii imunodeprimaþi (de ex.: diabet zaharat, tratament citostatic,

tumori caºectizante), când germenii pãtrund în muºchi datoritã unei

dezinfectãri insuficiente a tegumentelor sau prin soluþia injectabilã

contaminatã. În ciuda unei dezinfectãri atente tegumentare, s-a stabilit cã,

în fragmentele de epiderm perforate de acele obiºnuite ºi în abcesele de

seringã existã predominant stafilococi, mai ales Staphylococcus aureus.

Printr-o spãlare ºi dezinfectare atentã nu se distruge complet flora

tegumentarã. Bernau ºi colaboratorii (1985) au constatat cã în ciuda

dezinfectãrii, din zece fragmente de epiderm perforate, de pe ºase din ele

se pot cultiva germeni. La utilizarea acelor obiºnuite nu rareori se întâmplã

ca bizoul sã perforeze un fragment de piele care sã fie introdus la injectare

în canalul de puncþie.

Bizoul acului Haindl, cu perforare micã, are orificiul rotunjit distal. Riscul

antrenãrii þesuturilor este mai mic, deoarece orificiul bizoului se aflã “în

umbra” vârfului acului (vezi Fig. 1.3). Prevenirea perforãrii pielii la folosirea

acelor obiºnuite se poate face prin întinderea foarte bunã a pielii la injectare

în zona respectivã.

1.8.2.3 Necroza asepticã

Rezultã printr-o injectare greºitã în þesutul subcutanat. În special

medicamentele greu resorbabile ºi cele agresive sunt incompatibile cu þesutul

adipos subcutanat, ºi de aceea se încearcã îndepãrtarea lor.

1.8.2.4 Puncþionarea unui vas

Injectarea neintenþionatã intraarterial a unor substanþe cu toxicitate vascularã,

mai ales cristaloizi, conduce la apariþia unor dureri violente, iradiante, cu

caracter de arsurã, urmatã de tumefiere, exantem ºi marmoraþia violacee a

teritoriului implicat. Dupã una-douã sãptãmâni poate apare gangrena.

(sindromul Nicolau = Embolia cutis medicamentosa).

Injectarea din greºealã intravenos poate produce efecte nedorite sistemice

ale medicamentului respectiv. La fiecare injecþie intramuscularã este necesarã

aspiraþia înainte de introducerea substanþei. Substanþele uleioase pot pro-

duce o embolie pulmonarã.

1.8.2.5 Ruperea acului

Aceastã complicaþie poate sã aparã doar la utilizarea unor ace defecte. În

cazul ruperii, restul rãmas în piele trebuie rapid îndepãrtat cu degetele, pentru

a preveni migrarea acestuia în profunzime (gravitaþional).

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM21


1.8.3 Locul de injectare ºi alegerea acului

Posibilele locuri de introducere sunt:

• în centrul muºchiului fesier (de preferat)

• în muºchiul coapsei

• în muºchiul braþului (rar)

În funcþie de locul ales ºi de constituþia bolnavului, se alege lungimea acului

(Fig. 1.6).

Fig. 1.6 Injecþia intramuscularã

Administrarea greºitã în þesutul adipos se datoreazã frecvent folosirii unui ac

prea scurt. Un studiu aratã cã mai mult de jumãtate din medicamentele

injectate nu ajung în þesutul muscular. Deja la copiii mari trebuie folosite ace

mãrimea nr. 1 (lungime medie 38 mm) sau nr. 2 (lungime medie 38 mm). La

pacienþii cu constituþie normalã sunt necesare la injectarea intraglutealã ace

cu lungimea de circa 50 mm. (Tab. 1.2 ºi 1.3). La pacienþii graºi sunt necesare

ace speciale cu lungimea între 70 ºi 80 mm pentru a avea siguranþa evitãrii

þesutului subcutanat.

EpidermDerm

Hipoderm

Muºchi

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM22

23Injecþii

Tab. 1.2. Grosimea þesuturilor ºi lungimea acului pentru injecþia IM dupã metoda intraglutealã

von Hochstetter (dupã Gabka 1988)

Clasificare Þesut Þesut Lungimea Lungimea

dupã greutate adipos muscular necesarã optimã a acului

Subponderali- bãrbaþi 19,9 mm 30,8 mm 40 mm 48 mm- femei 18,6 mm 30,0 mm 39 mm 47 mm

Greutate idealãpânã la normalã- bãrbaþi 22,3 mm 30,5 mm 43 mm 51 mm- femei 24,3 mm 29,7 mm 45 mm 52 mm

Supraponderalicu 10-20%- bãrbaþi 30,7 mm 34,2 mm 51 mm 61 mm- femei 28,0 mm 30,2 mm 48 mm 60 mm

Tab. 1.3. Lungimea acului recomandabilã pentru injecþia intramuscularã la adulþi ºi copii

Metoda de injecþie intramuscularã Lungimea acului

Injectarea ventroglutealã dupã von Hochstetter- subponderali 35-50 mm- greutate idealã pânã la normalã 45-55 mm- peste 10% supraponderali 60-80 mm

Injectarea intraglutealã dupã Sachtleben- subponderali 35-50 mm- greutate idealã pânã la normalã 45-55 mm- supraponderali cu peste 10% 60-70 mm- copii 30-40 mm

Coapsã 35-40 mm- copii 30 mm

1.8.4 Principii de realizare a injecþiei IM

• Injecþia IM nu poate fi efectuatã la pacientul în ortostatism, deoarece

musculatura regiunii fesiere nu poate fi complet relaxatã. Dacã pacientul

suferã un colaps, acul poate provoca în aceste circumstanþe leziuni grave.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM23


• Tegumentele trebuie dezinfectate atent, pentru scãderea riscului de

antrenare a germenilor. Cu un tampon steril se frecþioneazã de mai multe

ori câmpul de injectare, pentru a putea cuprinde pe cât posibil ºi germenii

situaþi în porii cutanaþi. Timpul de acþiune al fiecãrui mijloc dezinfectant

trebuie întotdeauna respectat. El este de 30 secunde în cazul soluþiilor

alcoolice ºi de 15 sec. pentru Neokodan®.

• Pielea trebuie întinsã. Astfel se comprimã þesutul adipos, scade distanþa

pânã la þesutul muscular ºi se reduc dimensiunile fragmentelor cutanate

perforate de ac.

• Dacã acul se înfige prea adânc ºi aproape de os, el trebuie retras în muºchi.

O introducere a medicamentului la acest nivel poate inflama periostul.

• În timpul administrãrii trebuie supravegheat pacientul. Injectarea trebuie

sã decurgã lent, pentru ca medicamentul sã poatã difuza în muºchi, cu

diminuarea durerii resimþite de pacient.

• În cazul unor injecþii seriate, de exemplu analgetice la un bolnav neoplazic,

se schimbã de fiecare datã locul de administrare. Puncþionarea

ºi medicamentele depot produc traumatisme tisulare minimale,

temporare. La cei cu imunodepresie creºte riscul infecþiei.

1.8.5 Metode de injectare în regiunea fesierã

Injecþia intraglutealã constã în introducerea medicamentului în muºchiul fesier

mijlociu, central.

Aceastã regiune are în condiþii anatomice normale dimensiuni suficient de

mari ºi este totodatã sãracã în vase mari ºi nervi. Cantitãþi de peste 1 ml se

introduc de preferinþã intragluteal.

1.8.5.1 Injecþia ventroglutealã

Reperele anatomice ale bazinului permit la adultul cu greutate medie o

stabilire destul de exactã a locului de injectare dupã metoda von Hochstetter

(Fig. 1.7). La copii, pacienþi cu greutate peste medie ºi la cadrele medii cu

degete foarte scurte stabilirea locului de injectare prin aceastã metodã devine

problematicã.

Tehnicã

• Pentru relaxarea musculaturii pacientul trebuie sã se gãseascã în decubit

lateral. Piciorul de deasupra trebuie sã fie puþin îndoit. Aceastã metodã

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM24

25Injecþii

ventroglutealã poate fi realizatã ºi în decubit dorsal cu o tehnicã bine

stãpânitã (Gabka 1988).

• Dreptacii cautã cu mâna stângã creasta iliacã, spina iliacã anterosuperioarã

ºi trohanterul mare. Pentru o mai bunã orientare aceste puncte pot fi

marcate, cu acordul pacientului, mai ales în scop didactic.

• Dacã pacientul stã în decubit lateral stâng, ºi asistenta va sta tot pe partea

stângã. Pulpa arãtãtorului stâng (buricul degetului se aºeazã pe

proeminenþa spinei iliace anterosuperioare (centrul de rotaþie). Degetul

mijlociu se deplaseazã posterior, iar palma uºor anterior, astfel încât sã se

fixeze pe proeminenþa trohanterului mare. În treimea inferioarã a câmpului

delimitat de degetele II ºi III se poate haºura locul de injectare.

Dacã pacientul este în decubit lateral drept, personalul dreptaci cautã

locul de injectare pornind dinspre posterior. Poziþia degetelor este de data

aceasta inversatã. Degetul III se poziþioneazã pe spina iliacã

anterosuperioarã, iar degetul II se deplaseazã posterior.

O deplasare micã a punctului de injectare cu aproximativ 1 cm din cauza

lungimii diferite a degetelor, ca ºi datoritã schimbãrii poziþiei degetelor,

de la decubit lateral stâng la decubit lateral drept, este în general bine

toleratã.

• Introducerea acului se face perpendicular pe axa corpului, în treimea

inferioarã a triunghiului format de degetele II ºi III (Fig. 1.7).

Dacã degetele sunt prea scurte, metoda nu e adecvatã. Dacã locul de

injectare este prea aproape de creasta iliacã, masa muscularã scade. În

acest caz se recomandã metoda crestei. De asemenea sugarii ºi copiii

mici necesitã, datoritã dimensiunilor mici anatomice, o altã tehnicã de

mãsurare pentru stabilirea câmpului de injectare.

1.8.5.2 Metoda crestei

A fost recomandatã de Sachtleben pe la începutul anilor ’80 într-o publicaþie

a sa, pentru sugari ºi copii. Aceastã variantã a injecþiei intragluteale, denumitã

astfel dupã creasta iliacã, se deosebeºte de metoda ventroglutealã în special

prin folosirea unei tehnici diferite de mãsurare. Câmpul de injectare

corespunde locului descris de Hochstetter (Fig. 1.8 ºi 1.9).

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM25


Fig. 1.7 Stabilirea locului de injectare la injecþia ventroglutealã. Pacientul dinimagine se aflã în decubit lateral stâng. De aceastã parte stã persoana dreptace,

care cautã cu mâna stângã locul de injectare.

Fig. 1.8 Stabilirea locului de injectare prin metoda crestei

Câmpul de injectare:Puncþionare sub unghi de 90O

Spina iliacã anterosuperioarã

Creastailiacã

Trohanterul mare

Spina iliacã anterosuperioarã

Creastailiacã

Trohanterul mare

Câmpul de injectare

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM26

27Injecþii

Fig. 1.9 Tehnica de mãsurare la metoda crestei

Tehnica

• Pacientul se aflã în decubit lateral. Capul trebuie sã stea la stânga persoanei

care efectueazã intervenþia.

• Cu mâna stângã se palpeazã marginea osoasã a crestei iliace, cu care se

aºeazã paralel degetul II al mâinii drepte.

• La dreapta degetului II corect poziþionat (caudal) se gãseºte câmpul de

injectare (Tab. 1.4):

- la adult la trei laturi de deget sub creasta iliacã;

- la copilul mic ºi ºcolar la douã laturi de deget;

- la sugar la un lat de deget.

• La introducerea acului direcþia este spre cranial ºi lateral, corespunzãtor

direcþiei ombilicului. Sachtleben nu dã însã limite dorsale ºi ventrale în

delimitarea câmpului de injectare. Pentru orientare foloseºte o linie

Câmpul deinjectare

este delimitatde degetele

IV ºi V

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM27


Trohanterul mare

imaginarã ce uneºte mijlocul crestei iliace cu trohanterul mare.

Introducerea acului se face pe aceastã dreaptã, între linia axilarã medie

ºi linia axilarã posterioarã.

Tab. 1.4 Clasificarea dupã talie a metodei de injectare intraglutealã, dupã Sachtleben

Talie Locul de injectare sub marginea osoasã a crestei iliace

peste 1,5 m la 3 laturi de deget1-1,5 m la 2 laturi de degetsub 1 m la 1 lat de deget

1.8.6 Injecþia la nivelul coapsei

Pentru aceastã metodã câmpul de injectare e localizat în treimea medie a

feþei externe a coapsei, mediolateral. (Fig. 1.10). Limita medialã e datã de o

linie imaginarã ce ar corespunde dungii de la pantaloni, iar cea lateralã de

altã linie imaginarã corespunzãtoare cusãturii laterale a pantalonilor. Pe faþa

internã se gãseºte traiectul vaselor mari: artera ºi vena femuralã, precum ºi

nervul femural (Fig. 1.11). Lateral nervul ischiatic se îndreaptã spre poste-

rior. Masa muscularã existentã, formatã de muºchiul cvadriceps, mai ales de

muºchiul vast lateral, în care se face injectarea, este mai micã decât în

regiunea glutealã. Cantitãþile peste 1 ml ºi substanþele uleioase se vor

administra doar intrafesier, pentru a evita apariþia durerii.

Câmpul de injectare:Puncþionarea se face perpendicular

în direcþia femurului

Rotulã

Fig. 1.10 Locul de injectare la injecþia IM în coapsã

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM28

29Injecþii

1.8.6.1 Tehnica

Introducerea acului se face perpendicular pe suprafaþa tegumentului (Fig.

1.12). Piciorul nu trebuie sã fie în rotaþie externã, deoarece muºchii adductori

cu vasele ºi nervii pe care le conþin ar putea fi lezaþi la injectare. Unghiul de

introducere trebuie sã fie mereu orientat spre femur, pentru a nu periclita

vasele ºi nervii cu traiect posterior sau paralel. Dacã acul nu e înfipt perpen-

dicular existã riscul de a nu nimeri muºchiul, cu introducerea medicamentului

în þesutul adipos.

Prematurii ºi sugarii au în regiunea coapsei o musculaturã mai dezvoltatã decât în

regiunea fesierã ºi de aceea injectarea în coapsã se face de elecþie la acest nivel.

Ligamentul inghinal

Artera femuralã

Vena femuralã

Câmpul deinjectare

Rotula

Fig. 1.11 Locul de injectare ºi traiectul anatomic al vaselor mari

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM29


Diferiþi autori recomandã la injectare ridicarea pielii ºi a þesutului muscular

de pe os. Profunzimea injectãrii însumeazã, în funcþie de masa muscularã,

între 1 ºi 2,5 cm.

DE REÞINUT

• Pentru injecþia IM pacientul nu trebuie sã fie în ortostatism. În decubit

se relaxeazã musculatura mai bine, atât pentru injectarea intrafesierã,

cât ºi în coapsã.

• În funcþie de constituþia pacientului trebuie alese ace de lungime

suficientã. Dacã acul e prea scurt apare riscul introducerii

medicamentului în þesutul adipos. Substanþele uleioase, anumite

antireumatice ºi antibiotice se resorb greu din þesutul adipos datoritã

vascularizaþiei scãzute a acestuia ºi apare astfel pericolul unei

necroze.

• Dacã în timpul administrãrii apar dureri puternice, aceasta trebuie

întreruptã imediat.

• Dacã se aspirã în seringã urme de sânge, acul va fi retras puþin ºi

reintrodus într-o direcþie uºor schimbatã, cu o nouã aspiraþie.

• Dacã se aspirã sânge mult, acul se scoate ºi se pregãteºte medicamentul

din nou.

Fig. 1.12 La injecþia în coapsã introducerea acului e mereu orientatã spre femur

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM30

31Injecþii

• Administrarea IM trebuie sã decurgã lent, deoarece muºchiul necesitã

un anumit timp pentru preluarea medicamentului. Trebuie þinut cont

de aceasta mai ales la cantitãþi peste 2 ml.

• Sângerarea din canalul de puncþie constituie un semn de perforaþie a

unui vas sanguin cu traiect superficial. Pentru a preveni formarea unui

hematom este necesarã compresia localã.

• Modificãrile patologice care apar local dupã administrarea

medicamentului sau în starea generalã a pacientului (imediat dupã

injecþie sau mai târziu) trebuie semnalate imediat medicului.

• În cazul injecþiilor seriate se recomandã schimbarea locului de

administrare la fiecare dozã. Injectarea ºi medicamentele depot

produc întotdeauna o traumã tisularã pasagerã. Aceastã traumã

minorã asociatã cu un hematom format prin perforarea unui vas, pro

duce o scãdere a capacitãþii locale de apãrare. Pericolul unei infecþii

creºte, mai ales prin antrenarea germenilor de cãtre tegumentele

perforate.

• Dacã acul a fost înfipt prea adânc ºi aproape de os, trebuie retras în

muºchi. Eliberarea medicamentului la acest nivel poate produce o

iritaþie periostalã.

• La pacienþii confuzi sau agitaþi este necesarã colaborarea a cel puþin

2 persoane din motive de securitate.

1.9 Injecþia subcutanatã

Injecþia subcutanatã este cel mai frecvent utilizat ca mod de injectare a

medicamentelor la nivelul þesuturilor. Este foarte important în tratamentul cu

insulinã al diabeticilor ºi în tratamentul anticoagulant. Medicamentele depot

sunt introduse sub piele, în þesutul celular subcutanat format din insule de

celule adipoase ºi septuri conjunctive. Straturile pielii de la exterior la interior

sunt: epidermul (cu o grosime între 0,007 ºi 1,3 mm în funcþie de solicitare),

dermul (gros de 1 mm) ºi hipodermul (diferit repartizat în funcþie de regiune).

Pentru efectuarea injecþiei SC conteazã pe lângã grosime ºi elasticitatea pielii.

Burch ºi Sodemann au mãsurat într-un studiu elasticitatea pielii în mm/cm

de piele. (Tab. 1.5).

Pentru resorbþia substanþei administrate conteazã mult fiziologia pielii.

Substanþa introdusã subcutanat formeazã un depozit, din care difuzeazã lent

spre sistemul capilar, în care e resorbit ºi transportat. Viteza de resorbþie este

influenþatã printre altele de presiunea efectivã de filtrare (dependentã de

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM31


presiunea arterialã, presiunea hidrostaticã interstiþialã, presiunile

coloidosmotice sanguinã ºi interstiþialã) ºi de pinocitozã (formã de transport

a moleculelor mari, de exemplu proteine).

Tab. 1.5

Regiunea mm/cm

Abdomen 2,07Faþa de flexie a antebraþului 0,93Faþa dorsalã a mâinii 1,34Faþa dorsalã a piciorului 0,59

Circulaþia sanguinã la nivelul pielii este influenþatã de proprietãþile

vasoconstrictoare ºi vasodilatatoare ale arteriolelor ºi capilarelor, care rãspund

la influenþele nervoase ºi hormonale (de exemplu: adrenalina ºi renina produc

vasoconstricþie, histamina ºi acetilcolina vasodilataþie). Anumite substanþe

cresc tonusul vascular (efedrina), iar oxigenul produce vasodilataþie.

1.9.1 Complicaþii

O injectare necorespunzãtoare poate cauza durere, inflamaþie, chiar necrozã

cutanatã. De asemenea pot apare reacþii alergice la medicamentul respectiv.

Dupã administrarea heparinei se pot forma hematoame. Acestea apar mai

rar în cazul ridicãrii unui pliu cutanat la injectare. Reacþiile inflamatorii lo-

cale apar din când în când dupã administrarea de insulinã animalã sau la

alte componente ale acestor preparate. Astãzi se folosesc mai frecvent insuline

semisintetice, sau înalt purificate ºi insuline fabricate prin inginerie geneticã,

ce provoacã foarte rar reacþii de incompatibilitate.

Alegerea locului de injectare depinde de structura medicamentului. Pentru

administrarea SC sunt indicate doar substanþele hidrosolubile. Preparatele

uleioase pot provoca necroze datoritã ratei scãzute de resorbþie.

1.9.2 Locurile de injectare

Cele mai importante câmpuri de administrare (Fig. 1.13) SC sunt:

• regiunea periombilicalã

• coapsã: anterior ºi lateral

• braþ: regiunea deltoidã ºi bicipitalã (mediolateral).

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM32

33Injecþii

Fig. 1.13 Locurile de elecþie în administrarea injecþiilor SC

1.9.2.1 Locurile de injectare în cazul tratamentului insulinic

În alegerea zonei adecvate timpul de resorbþie estimat joacã un rol hotãrâtor.

Diabeticii insulinodependenþi necesitã pe lângã o tehnicã absolut corectã de

injectare, ceea ce face necesarã prezenþa cel puþin a unui cadru medical, ºi

un timp de resorbþie relativ constant, fapt important în stabilizarea stãrii

metabolice. O situaþie metabolicã instabilã, ascunde riscul acut al unei hipo/

hiperglicemii, iar pe termen lung al micro/macroangiopatiei.

Studiile au dovedit cã insulina se resoarbe din teritoriul subcutanat abdomi-

nal de 2 ori mai repede decât la nivelul coapsei. La nivelul braþului viteza de

resorbþie este mai micã decât abdominal, dar mai mare decât la coapsã.

Diabetologii au stabilit diferenþe de resorbþie a insulinei din braþ de pânã la

30%. De aceea se poate concluziona cã injectarea SC a insulinei în braþ pare

incertã, datoritã þesutului subcutanat slab dezvoltat ºi resorbþiei oscilante în

timp. La alegerea locului de administrare trebuie sã se þinã cont de momentul

administrãrii, care e bine sã fie acelaºi pentru o anumitã localizare. Exemplu:

ora 7 — în peretele abdominal, ora 18 — în coapsã. Pentru tratamentul pe

termen lung s-au elaborat scheme de tratament extrem de eficace.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM33


Scheme de tratament în administrarea insulinei

Injecþiile frecvente efectuate nesistematic lezeazã pe termen lung þesutul

cutanat. Introducerea constantã într-o anumitã zonã duce prin suprasolicitare

la atrofia þesutului subcutanat, cu apariþia unui tegument indurat, cicatrizat.

Procesele metabolice în zona respectivã se altereazã. De aceea apariþia

acestor inconveniente trebuie prevenitã prin aplicarea unor scheme de

tratament (Fig. 1.14).

Data începerii Data începerii

C D

Data începerii Data începerii A B

Fig. 1.14 Scheme de tratament pentru administrarea SC a insulineiAcest plan de administrare serveºte pentru marcarea locurilor de injectare. Orice câmptrebuie prevãzut cu data de începere. Fiecare “pãtrãþel” folosit va fi marcat cu “X” pe plan.Urmãtoarea injecþie în câmpul respectiv se va deplasa cu 1-3 cm. Se recomandã pentrufiecare dozã sã se schimbe câmpul. De exemplu: dimineaþa mereu în peretele abdominal,iar seara în coapsã. Un câmp se foloseºte pânã la injectarea în toate “pãtrãþelele” sale,dupã care se trece la alt câmp. Acest sistem permite diabeticului sã distribuie uniformadministrarea injecþiilor în zonele tegumentare corespunzãtoare ºi sã evite suprasolicitareaacestora.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM34

35Injecþii

1.9.2.2 Locul de injectare pentru injecþiile cu heparinã

Pentru introducerea SC a anticoagulantelor pare sã nu existe criterii ferme în

alegerea câmpului de injectare. Probabil cã timpul de resorbþie pentru

heparinã nu depinde de locul de administrare. Doar tipul de heparinã

influenþeazã rata de resorbþie. Heparina standard atinge nivelul plasmatic

maxim în 1-2 ore de la administrare, heparinele cu moleculã micã în 2-4 ore.

În cazul unei terapii de duratã, se recomandã regiunea abdominalã, dar ºi

coapsa — anterior ºi lateral, precum ºi alternativ, braþul.

1.9.3 Tehnica

• Injectarea SC se preteazã predominant pentru cantitãþi mici de soluþii

apoase. Din acest motiv ºi datoritã diferitelor puncte dureroase locale

(traiecte nervoase), se folosesc pentru un tegument normal structural,

ace subþiri, nr. 18 sau 20.

1.9.3.1 Unghiul de injectare

Hildebrand (1993) recomandã la folosirea acelor nr. 18 ºi 20 un unghi de

injectare de 90o. El menþioneazã: “Cu cât e mai scurt drumul pe care vârful

acului îl are de parcurs pânã la locul de injectare a medicamentului, cu

atât scade riscul lezãrii de nervi ºi vase sanguine, durerea e mai micã ºi

formarea unui hematom subcutanat mai rarã. De asemenea se mai

recomandã direcþia de injectare “spre inimã”, care nu prezintã

dezavantaje.

Pentru administrarea de insulinã ºi anticoagulante este preferatã

introducerea verticalã a unui ac lung de 12 mm. (Fig. 1.15), care

garanteazã situarea depozitului în þesutul subcutanat slab vascularizat (Fig.

1.16). De asemenea forþa de introducere e minimã, ea crescând în cazul

unui unghi ascuþit; odatã cu creºterea forþei necesare, creºte ºi componenta

dureroasã. Utilizarea tehnicii de injectare perpendicularã cu un ac de 12

mm (diametrul extern de 26-27G) este indicatã ºi din motive de igienã,

deoarece grosimea micã a acului scade riscul antrenãrii germenilor (prin

perforarea tegumentelor). Acele cu lungimea de 23-32 mm pot fi introduse

sub un unghi de 45°.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM35


EpidermDermHipodermMuºchi

Epiderm

Papile dermice Fir de pãr

Corpusculi tactiliMeissner

Derm

Depozit intradermic

Hipoderm

Depozit subcutanat

Anse capilareGlandã

sebaceeMuºchiul

firului de pãrRãdãcina

firului de pãrArterãVenã

Glandãsudoriparã

CorpusculiVater-Pacini

Fig. 1.15 Injecþia SC

La administrarea insulinei se preferã introducerea perpendicularã a unui ac cu lungimeade 12 mm (diametrul extern de 26-27G). Pentru un ac mai lung, nr. 12-18, se utilizeazã ununghi de injectare de 45o

Fig. 1.16 Prezentarea schematicã a pielii cu depoziteinjectate subcutanat ºi intradermic

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM36

37Injecþii

1.9.3.2 Ridicarea pliului cutanat

Dupã dezinfectarea localã ºi scurgerea timpului necesar acþiunii prepa-

ratului respectiv, se ridicã, înainte de injectare, pielea ºi þesutul subcutanat

de pe þesutul muscular subiacent, pentru a avea garanþia introducerii în

þesutul SC. Cu policele ºi arãtãtorul se prinde þesutul celular subcutanat,

cu apariþia unui spaþiu liber, în care se va introduce medicamentul. Pliul

cutanat format va fi menþinut pe tot timpul injectãrii. Prin aceastã manevrã

se evitã injectarea intramuscularã (important mai ales pentru insulinã),

în special la pacienþii slabi. De asemenea, dacã se renunþa la pliu imediat

dupã înfigerea acului, ºi se aspirã printr-o tehnicã inadecvatã, se pot

produce atât modificarea locului de introducere, cât ºi a poziþiei acului.

Consecinþele sunt frecvent prezente prin leziuni tisulare ºi formarea de

hematoame.

Pentru aspiraþie se recomandã urmãtoarele etape:

• Pliul cutanat sã fie format cu ajutorul policelui ºi respectiv a degetelor IV

ºi V.

• Degetele II ºi III cuprind locul de injectare.

• Dupã înfigerea acului, capul acestuia e fixat cu degetele II ºi III (cu

menþinerea pliului cutanat!)

• Se aspirã cu cealaltã mânã.

La introducerea unor cantitãþi mai mari de 0,5 ml se va menþine acul în þesut

încã aproximativ 5 sec. dupã injectare, pentru a împiedica refluarea unei

cantitãþi injectate în canalul de puncþie. Dupã scoaterea acului ºi eliberarea

în final a pliului cutanat, canalul de puncþie de dimensiuni minime se închide.

1.9.3.3 Problema aspiraþiei

Hipodermul cu septurile conjunctive ºi þesutul adipos de grosime variabilã

este foarte slab vascularizat. Introducerea nedoritã a medicamentului în vasele

subcutanate de dimensiuni mici este puþin probabilã. Aspirarea cu un ac

mãrimea 26-27G se dovedeºte a fi greu de realizat la vâscozitatea normalã a

sângelui ºi des eºueazã. În practicã asta înseamnã cã etapa aspirãrii poate fi

eliminatã, în cazul folosirii unui ac de lungime 26-27G. Pe acest fapt se bazeazã

introducerea din ce în ce mai frecventã în uz a stilourilor de insulinã, al cãror

mecanism nu prevede aspiraþia.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM37


1.10 Injecþia intradermicã

Se foloseºte pentru vaccinarea BCG la sugari, teste la alergeni, testul la

tuberculinã (testul Tine — injectarea se face prin mai multe ace simultan,

dispuse pe un inel sau metoda clasicã Mendel-Mantoux) (tuberculina =

produºi metabolici ºi extract solubil din bacilul Koch) ºi pentru anestezie

localã, cu formarea unei papule tegumentare în urma injectãrii.

1.10.1 Locul de injectare, seringa, acul

Locurile posibile de injectare corespund celor pentru injecþia SC, pentru testul

la tuberculinã preferându-se faþa de flexie a antebraþului. Datoritã cantitãþii

mici de injectat, se recomandã folosirea seringii de tuberculinã, a cãrei scalã

este împãrþitã în 100 de diviziuni la o capacitate totalã de 1 ml. Se alege acul,

de preferinþã nr. 20.

1.10.2 Tehnica

• Dezinfectare localã

• Se ridicã cu degetele I ºi II o micã porþiune de piele (doar epiderm ºi

derm) de 4-5 mm.

• Acul se introduce plan, pe cât posibil paralel cu pielea, cu bizoul orientat

în sus (Fig. 1.17).

• Deja la introducerea unei cantitãþi de 0,1 ml se vizualizeazã formarea

unei papule albicioase. Dacã nu apare, acul a intrat subcutanat.

• Dupã îndepãrtarea acului, la o injectare corespunzãtoare, se tamponeazã

locul ºi se marcheazã cu un creion colorat.

• Pentru testele la tuberculinã ºi alergeni trebuie avizat pacientul ca pânã

la citirea reacþiei sã protejeze locul respectiv de iritaþii mecanice ºi

fizice.

1.11 Injecþia intravenoasã

Injecþia intravenoasã ºi perfuzia lentã, picãturã cu picãturã au cãpãtat o

importanþã de necontestat în cadrul metodelor de terapie medicamentoasã,

mai ales în cazul în care efectul medicamentului trebuie sã fie rapid sau nu

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM38

39Injecþii

poate fi administrat pe altã cale. Datoritã vitezei mari a fluxului sanguin efectul

injecþiei sau al perfuziei se instaleazã rapid. Din acest motiv ºi datoritã

pericolului unor reacþii secundare importante, efectuarea unei injecþii

intravenoase aparþine domeniului de obligaþii al medicului.

Practica aratã cã ºi cadrele medii pot fi delegate de cãtre medic pentru

efectuarea acestei intervenþii. Aceasta se face cu dovada existenþei pregãtirii

necesare, permisiunea scrisã (chiar dacã legal este controversatã!) ºi cu

indicaþia specialã înscrisã în foaia de medicaþie. Greºelile cu privire la

alegerea medicamentului, dozare ºi forma de prezentare pot avea urmãri

fatale pentru pacient.

1.11.1 Complicaþii

Cadrul mediu medical trebuie sã cunoascã toate complicaþiile prezentate

mai jos.

1.11.1.1 Perforarea venei

Poate apare în cazul unor vene care se palpeazã greu ºi la o tehnicã greºitã

de puncþionare. Urmarea constã în injectarea paravenoasã a substanþei,

formarea unui hematom, lezarea altor vase sau nervi din vecinãtate.

Injecþia paravenoasã

Este cel mai frecvent urmarea unei tehnici greºite de injectare. Manifestãrile

rezultate (dureri, tumefiere, eritem, pânã la necrozã, de exemplu la

citostatice) depind de tipul ºi cantitatea de medicament ajuns paravenos.

Evitarea ei se poate face prin aspirare înainte de injectare.

EpidermDermHipoderm

Muºchi

Fig. 1.17 Injecþia intradermicã

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM39


Leziuni vasculare

Se pot exterioriza local prin apariþia (trombo)flebitei, mai ales la injectarea

repetatã a unor medicamente iritante pentru endoteliul venos, cum ar fi

Valium® (diazepam).

1.11.1.2 Puncþionarea unei artere

În caz extrem poate produce o necrozã totalã a extremitãþii. Cel mai frecvent

se întâmplã la injectarea în vasele de la plico cotului cu localizare medialã.

Pentru administrarea unor medicamente care se preteazã exclusiv la

administrare intravenoasã, se recomandã alegerea venelor antebraþului sau

în caz excepþional a vaselor de la plico cotului localizate lateral. Semnele

tipice ale introducerii intraarteriale se instaleazã în decurs de secunde sau

câteva minute:

- dureri puternice (Hildebrand menþioneazã: “ca ºi cum întreaga mânã ar fi

fost introdusã în apã fierbinte”);

- albirea mâinii;

- degete cianotice.

La cele mai mici simptome se întrerupe injectarea. Mai târziu apare în

teritoriul afectat un edem ºi deficit muscular. Deficitul nervos ºi funcþional

frecvent nu mai poate fi prevenit.

1.11.2. Alegerea locului de injectare ºi a acului

Dacã la recoltarea sângelui din venele de la plica cotului este mai puþin

important, în cazul injecþiei IV se recomandã utilizarea doar a venelor

antebraþului, respectiv a celor laterale de la plica cotului (risc mare de injectare

intraarterialã) (Fig. 1.18).

Locurile de puncþie a venelor superficiale sunt:

• plica cotului (evitarea regiunii mediale)

• antebraþul

• faþa dorsalã a mâinii sau piciorului

• venele capului la sugar.

Alegerea acului se face în funcþie de scopul puncþiei venoase. Dacã se introduc

soluþii hipertone sau medicamente iritante ale peretelui vascular, conteazã

mult diametrul venei alese: cu cât lumenul venei este mai mare în raport cu

diametrul acului, cu atât scade riscul unei iritaþii a intimei.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM40

41Injecþii

1.11.3 Cãutarea unei vene periferice

Cãutarea ºi alegerea venei de puncþionat trebuie sã decurgã în liniºte ºi cu

atenþie. Trebuie sã se þinã cont de libertatea de miºcare a pacientului. La

menþinerea îndelungatã a acului sau dacã venele puncþionate sunt adecvate,

puncþia nu se va face în apropierea unei articulaþii.

1.11.3.1 Inspecþia ºi palparea

Venele trebuie inspectate ºi palpate cu atenþie, stabilindu-se astfel dacã o

venã e adecvatã sau nu puncþiei. Cei ce se pregãtesc în domeniu trebuie sã

stabileascã la ce degete au simþul pipãitului mai dezvoltat, de exemplu prin

Vena cefalicã

Vena medianãa cotului

Arteraradialã

Vena medianãa antebraþului

Vena bazilicã

Artera brahialã

A se evita aceastãregiune!

Artera ulnarã

Venã

Arterã

Fig. 1.18 Regiunea medialã a plicii cotului trebuieevitatã la injecþia IV

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM41


palparea unor bolduri cu gãmãlia de diferite mãrimi, aºezate sub o faþã de

masã.

1.11.3.2 Aplicarea garoului

Reîntoarcerea venoasã poate fi blocatã la aproximativ 10 cm proximal de

locul de puncþie ales, cu ajutorul unui garou, bandaj compresiv sau chiar a

unei manºete de tensiometru. Fluxul arterial distal trebuie pãstrat, ceea ce

se verificã prin palparea pulsului.

1.11.3.3 Evidenþierea venei

Venele slab vizibile pot fi dilatate prin cãldurã sau alte mãsuri locale, cum ar fi:

• introducerea mâinii/braþului în apã caldã

• comprese calde

• poziþionarea mâinii în jos

• miºcãri repetate de închidere ºi deschidere a pumnului, cu rol de pompã.

1.11.4 Tehnica

• Dezinfectarea locului de puncþionare ºi a zonelor adiacente.

• Introducere: Acul cu orificiul bizoului îndreptat în sus (Hildebrand 1993)

se împinge prin tegumente la 3-8 mm depãrtare de vena aleasã ºi se

introduce cu grijã în vas, cel mai bine prin metoda indirectã (Fig. 1.19).

• Proba de aspiraþie: Este necesarã pentru a verifica poziþia intravenoasã a

acului. La injectarea unor medicamente care nu permit recunoaºterea

sângelui aspirat (de exemplu vitamina B12) sau a cãror injectare paravenoasã

chiar în cantitãþi mici poate avea efecte adverse grave (de exemplu citostatice),

ar trebui efectuate proba de aspiraþie ºi proba de injectare cu ser fiziologic.

• Desfacerea garoului: se face dupã o probã de aspiraþie negativã.

• Injectarea lentã: În principiu, introducerea medicamentului trebuie sã

decurgã lent, dar trebuie þinut cont de datele din prospect.

• Supravegherea: trebuie instituitã atât pentru pacient, cât ºi pentru locul

de injectare, în timpul ºi dupã intervenþie. Pacientul trebuie întrebat de

parestezii; la apariþia senzaþiei de arsurã, greþei, a simptomelor de

incompatibilitate cum ar fi cefaleea, ºocul, administrarea se întrerupe

imediat. Acul se menþine, dacã este posibil, în venã, pentru a înlesni

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM42

43Injecþii

mãsurile terapeutice în situaþii de necesitate, cum ar fi starea de ºoc sau

reacþiile alergice.

• Compresia: Dupã finalizarea injectãrii se pune un tampon pe locul

puncþionat, se îndepãrteazã acul ºi se comprimã zona cu degetul. Dacã

injecþia s-a efectuat la mânã sau braþ, se sfãtuieºte pacientul sã ridice un

timp membrul respectiv deasupra nivelului inimii.

DE REÞINUT

• Injectarea IV a unui medicament, administrarea citostaticelor ºi a

glicozidelor cardiace revine medicului.

• Injectarea la plica cotului, în partea medialã trebuie evitatã pe cât

posibil, pentru a scãdea riscul confuziei cu artera brahialã.

• Injecþia IV decurge în principiu lent. Pentru anumite medicamente

existã limite stricte de timp. Întotdeauna se þine cont de informaþiile

date în prospectul medicamentului.

• Injecþia IV necesitã o supraveghere atentã a pacientului în timpul ºi

dupã administrarea medicamentului. Pacientul este întrebat perma-

nent în legãturã cu starea sa subiectivã.

• Dacã se formeazã o tumefacþie la locul de administrare, dacã apar

dureri ºi senzaþie de arsurã de-a lungul traiectului venos sau tulburãri

de sensibilitate (parestezii) se întrerupe imediat injectarea.

Puncþia venoasã directã

Puncþia venoasã indirectã

Fig. 1.19 Puncþia venoasã directã ºi indirectã

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM43


1.12 Injecþia intraarterialã

Este exclusiv obligaþia medicului, care o efectueazã mai ales în scop diagnostic:

• evidenþierea radiologicã a vaselor prin introducerea unei substanþe de

contrast;

• constatarea nivelelor presionale în mica circulaþie în afecþiuni cardiace ºi

pulmonare;

• mãsurarea presiunii intravasculare;

• analiza gazelor sanguine.

Indicaþiile terapeutice constau în tulburãri circulatorii arteriale, tumori

maligne în teritoriul periferic, când se realizeazã aportul direct al

medicamentelor la nivelul þesuturilor afectate.

1.12.1 Alegerea locului de injectare ºi a acului

Realizarea injecþiei sau puncþionarea vasului se poate face la nivelul:

• arterei femurale

• arterei radiale

• arterei dorsale a piciorului

• arterei temporale superficiale.

1.12.2 Sarcinile cadrelor medii medicale

1.12.2.1 Depilarea

Dupã caz, locul de puncþie ºi zonele vecine se rad.

1.12.2.2 Poziþionarea pacientului

Dacã pacientul se poate mobiliza, el primeºte indicaþiile necesare. Medicul

trebuie sã aibã acces nelimitat la locul de puncþie. În cazul puncþionãrii arterei

femurale pacientul stã în decubit dorsal; bazinul va fi ridicat prin introducerea

unei perne sub el, cu expunerea plicii inghinale.

1.12.2.3 Dezinfectarea tegumentelor

Soluþiile alcoolice necesitã un timp de acþiune de 30 sec. Pentru alte soluþii

se citesc indicaþiile din prospect.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM44

45Injecþii

1.12.2.4 Asistarea

Cadrul mediu oferã medicului seringa plinã, în care nu trebuie sã existe bule

de aer.

1.12.2.5 Compresia

Dupã ce medicul a scos acul, la terminarea sau întreruperea injecþiei, asistenta

medicalã comprimã locul de puncþie cu o forþã suficientã, cu degetele II ºi III, cel

puþin 3 minute. Dupã aceea se aplicã un plasture. Se va aplica o presiune cel

puþin 20 minute cu ajutorul unui sãculeþ cu nisip sau al unui bandaj compresiv.

DE REÞINUT

• Compresia greºitã, de exemplu distal de locul puncþionat, unde se aflã

doar orificiul cutanat, poate conduce la apariþia unui hematom progresiv.

• Dupã o puncþie arterialã trebuie comprimate cu o presiune adecvatã

ºi arterele cu traiect profund.

01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM45


2Perfuzii

Tipuri de soluþii perfuzabile ------------------------------------------------------------ 47

Administrarea unei perfuzii ------------------------------------------------------------- 50

Pregãtirea ºi realizarea perfuziei ----------------------------------------------------- 57

Perfuzii cu duratã variabilã ------------------------------------------------------------- 65

Stabilirea numãrului de picãturi ºi a duratei perfuziei ---------------------- 72

Evitarea surselor de contaminare ---------------------------------------------------- 74

Perfuzia intraarterialã --------------------------------------------------------------------- 74

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM46

47Perfuzii

Echilibrul homeostatic depinde în mod direct de integritatea funcþionalã a

mecanismelor de reglare a metabolismelor hidroelectrolitic ºi acidobazic,

precum ºi de starea rezervelor energetice ºi proteice ale organismului.

Tulburãrile acestor mecanisme de reglare perturbã funcþionalitatea unitarã

a organismului. Aceste perturbãri se manifestã sub forma bolilor, care necesitã

de multe ori intervenþia complementarã a medicului ºi a asistentei medicale,

de exemplu în administrarea unei perfuzii, în vederea restabilirii în mãsura

posibilitãþilor a echilibrului iniþial al organismului.

Ca ºi în cazul injecþiilor intravenoase, administrarea unei perfuzii aparþine în

primul rând obligaþiilor profesionale ale medicului. Schimbarea flaconului cu

soluþia de perfuzat la un sistem de perfuzie deja montat poate fi efectuatã de

un cadru mediu medical cu o pregãtire de 3 ani, dupã o prealabilã consultare

cu medicul. Cadrul mediu va injecta medicamente în recipientul de perfuzie

doar la prescrierea acestora în scris de cãtre medic. Denumirea ºi cantitatea

medicamentelor adãugate trebuie menþionate pe flaconul de perfuzie.

Injecþiile în tuburile sistemului de perfuzie (printr-un dop special) cu intrare

direct în vasul sanguin, sunt considerate drept injecþii intravenoase.

Transportul soluþiilor perfuzabile, fabricate steril ºi fãrã pirogeni, presupune

ajungerea lor spre folosinþã în aceeaºi stare.

2.1 Tipuri de soluþii perfuzabile

Soluþiile perfuzabile se clasificã în soluþii de bazã, corectoare ºi pentru

alimentare parenteralã.

2.1.1 Soluþii de bazã

Servesc ca mijloc de transport pentru lichide, ca soluþii complementare

soluþiilor corectoare, ca suport fluid pentru medicamentele adãugate ºi ca

mijloc de menþinere permeabilã a unei linii venoase.

• soluþie glucozatã 5%, fãrã electroliþi

• soluþii perfuzabile glucozate cu electroliþi

• soluþii izotone de electroliþi (conþin ionii din plasmã în concentraþii

fiziologice).

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM47


2.1.2 Soluþii corectoare

Cu ajutorul acestor soluþii se poate corecta o perturbare metabolicã (alcalozã,

acidozã), se poate completa un deficit electrolitic ºi regla o insuficienþã

funcþionalã a capacitãþii de reglare a nivelului lichidian (de exemplu existenþa

edemelor). Existã spre întrebuinþare:

• soluþii de electroliþi: pentru suplinirea unui deficit hidroelectrolitic; în funcþie

de tipul deficitului, sunt la dispoziþie diferite soluþii speciale.

• soluþii tampon: bicarbonat de sodiu în diferite concentraþii (1,4%, 4%, 8,4%

pentru acidoza metabolicã).

• concentrate de electroliþi: de sodiu, potasiu, clor, calciu ºi potasiu —

magneziu, care, în principiu, necesitã un suport fluid pentru administrare,

introducerea directã putând produce reacþii cu risc vital. (flutter ventricu-

lar de exemplu, la administrarea de potasiu).

• diuretice osmotice: sorbitol 40%, manitol 10% ºi 20%, glicerinã 10%;

diureticele osmotice care existã la dispoziþie, au ca indicaþii specifice:

tulburãri de diurezã, reducerea edemelor, forþarea diurezei în intoxicaþii.

2.1.3 Soluþii pentru alimentaþie parenteralã

• Carbohidraþi: glucozã, glucozã-xilitol, xilitol existã ca soluþii perfuzabile în

diverse concentraþii. Fructoza ºi polialcoolii (sorbitol, xilitol) pot fi

metabolizaþi independent de insulinã. Glucidele sunt furnizoare de energie

pentru toate metabolismele. Administrarea pe termen lung a fructozei ºi

sorbitolului este limitatã.

• Aminoacizi: sunt indispensabili sintezei proteice. Deoarece organismul nu-

ºi poate sintetiza cei opt aminoacizi esenþiali, aceºtia trebuie sã fie prezenþi

în soluþiile perfuzabile de aminoacizi (unele preparate de acest tip conþin

suplimentar din fabricaþie glucozã ºi/sau electroliþi). În principiu, aceste

soluþii nu se folosesc ca soluþii suport pentru substanþe medicamentoase.

Aminoacizi ca triptofanul ºi metionina au o mare capacitate de

interacþiune. Aminoacizii reacþioneazã cu glucide reducãtoare (de

exemplu glucozã) cu formarea produºilor Maillard de culoare

galbenã pânã la galben-maroniu, la temperatura camerei ºi sub influenþa

luminii, dar mai ales la creºterea temperaturii. Astfel scade valoarea

biologicã a acestor amestecuri de aminoacizi prin consumul de lizinã.

Reacþia Maillard constã în degradarea oxidativã a aminoacizilor ºi

distrugerea vitaminelor. Apariþia produºilor de reacþie poate avea efecte

49Perfuzii

toxice în organism, cum ar fi: reacþii alergice, leziuni renale ºi hepatice;

este luatã în discuþie chiar o posibilã capacitate de carcinogenezã.

Cei opt aminoacizi esenþiali:

• izoleucinã

• leucinã

• lizinã

• metioninã

• fenilalaninã

• treoninã

• triptofan

• valinã

Cadrul mediu medical trebuie sã urmãreascã respectarea timpului de

administrare prescris de medic. La o introducere mai rapidã existã posibilitatea

pierderii unei pãrþi din aminoacizii administraþi, prin eliminare renalã.

DE REÞINUT

Soluþiile de aminoacizi ºi glucide reducãtoare trebuie protejate în timpul

depozitãrii ºi administrãrii de temperaturi ridicate ºi de influenþa luminii.

În lipsa acestei protecþii existã riscul ca amestecul de aminoacizi sã-ºi

piardã din valoarea biologicã, iar produºii de reacþie sã cauzeze eventuale

efecte toxice.

• Lipide: emulsiile lipidice au în compoziþie în principiu diferite fracþiuni

din uleiul de soia (trigliceride), emulsionate cu lecitinã ºi cu adãugare

suplimentarã de glicerinã (glicerol), care asigurã izotonia soluþiei.

Administrarea simultanã în perfuzie cu alte soluþii perfuzabile ºi concentrate

de electroliþi este total contraindicatã. În principiu substanþele

medicamentoase nu se amestecã ºi nu se injecteazã în perfuzia cu soluþii

lipidice, cu excepþia celor cunoscute (a se citi în prospect). Emulsia poate

fi alteratã la amestecare, cu pãtrunderea în circulaþie a bulelor de lipide

formate ºi producerea de embolii. Soluþiile lipidice se perfuzeazã lent,

pentru siguranþã mai bine cu o pompã de perfuzie. La apariþia unor reacþii

adverse cum ar fi: valuri de cãldurã, neliniºte, senzaþie de frig, eritem

facial, greaþã, vomã, cefalee, dureri la nivelul gâtului, spatelui, pieptului,

se anunþã de urgenþã medicul.

Pe lângã cele 3 tipuri de soluþii perfuzabile prezentate, este necesarã în diferite

situaþii o gamã largã de fluide perfuzabile sau transfuzabile.


2.2 Administrarea unei perfuzii

Administrarea unei perfuzii presupune tot ce este legat de pregãtirea,

observarea ºi îngrijirea pacientului. Cadrele medii medicale necesitã cunoºtinþe

exacte în legãturã cu aparatele de perfuzie ºi accesoriile acestora. (Fig. 2.1).

Recipient de perfuzie (vezi 2.2.1)

- flacon de sticlã

- recipient de plastic

Administrarea perfuziei

Sistemul de Accesorii necesare perfuzieiace ºi catetere (vezi 2.2.2)

(vezi 2.2.3) - aparatul de perfuzie

- sistemul de reglare a dozelor

- piesa intermediarã

- robinete multifazice

- posibilitãþi de injectare

suplimentarã

Fig. 2.1 Rezumat

2.2.1 Recipientul de perfuzie

2.2.1.1 Recipiente din sticlã

Recipientele de perfuzie sunt din sticlã ºi din plastic. Flaconul de sticlã este

transparent, etanº, rezistent la temperaturã ºi agenþi corozivi, potrivit pentru

orice tip de soluþie perfuzabilã ºi în mare mãsurã inert chimic, ceea ce

înseamnã cã reacþioneazã rar chimic cu conþinutul. Flacoanele de sticlã oferã

o bunã protecþie împotriva contaminãrii microbiene ºi sunt reciclabile.

Tendinþa actualã este ca producãtorii sã ofere recipiente de perfuzie de

folosinþã multiplã, împreunã cu cutiile de depozitare corespunzãtoare.

Flacoanele de sticlã sunt adecvate pentru perfuzia cu presiune pozitivã,

presiune care se creeazã în interiorul sistemului de perfuzie cu ajutorul acului

de perfuzie sub presiune, compresorului de aer ºi a unei piese intermediare

în Y. Flacoanele de sticlã au greutate mare, iar la folosire trebuie aplicat un

sistem de decompresie.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM50

51Perfuzii

2.2.1.2 Recipiente din material plastic

Existã sub forma flacoanelor de plastic (majoritatea din polietilenã, unele

din polipropilen) ºi pungi de plastic (din PVC flexibil). Flacoanele din

polietilenã sunt destul de rezistente mecanic, relativ inerte chimic faþã de

conþinut ºi au o greutate mai micã decât cele din sticlã. Dezavantajele sunt

transparenþa ºi elasticitatea micã, posibilitãþi limitate de depozitare ºi

necesitatea unui sistem de decompresie. Arderea (ca ºi depozitarea)

flacoanelor goale necesitã în cele mai multe cazuri consum de materii prime

ºi energie. Pe viitor ar trebui cel puþin ca producãtorul sã preia aceste

recipiente în vederea reciclãrii, dacã nu chiar înlocuirea flacoanelor de

polietilenã ºi polipropilen cu recipiente de multiplã folosinþã.

Pungile de plastic sunt din PVC flexibil. De regulã sunt transparente, uºoare,

rezistente mecanic, flexibile ºi nu necesitã sistem de decompresie. Sunt uºor

de depozitat, puþin permeabile la vapori de apã ºi necesitã un ambalaj

impermeabil la gaz/etanº. Problema constã în faptul cã substanþele utilizate

pentru prelucrarea PVC în vederea flexibilizãrii pot trece în soluþia perfuzabilã.

ªi îndepãrtarea lor prin ardere sau depozitare ridicã riscuri considerabile pentru

sãnãtate. Pungile de plastic sunt adecvate perfuziei cu presiune pozitivã.

Presiunea se produce în afara sistemului de perfuzie, cu ajutorul unei manºete

speciale de presiune sau chiar cu manºeta unui tensiometru.

2.2.2 Accesoriile necesare perfuziei

Componentele principale sunt: sistemul de perfuzie, sistemul de reglare a

dozelor, piese intermediare cu mai multe cãi, robinete multifazice ºi sisteme

de injectare suplimentarã.

2.2.2.1 Sistemul de perfuzie

Se utilizeazã pentru:

• perfuzii simple (sub gravitaþie)

• perfuzii cu presiune pozitivã

• perfuzii mixte

Perfuzoarele cu presiune pozitivã realizeazã la nivelul pompei o presiune de

maxim 4,5 bar.

Din motive toxicologice, ecologice ºi tehnologice se preferã sistemele de

perfuzie fãrã PVC. Ele pot fi fabricate de exemplu din poliuretan (PU) sau

etilenacetat de vinil (EVA). La arderea EVA nu se elibereazã dioxine, acid

clorhidric ºi metale grele ca la arderea PVC, ci doar dioxid de carbon ºi

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM51


vapori de apã. Un sistem de perfuzie standard prezintã un microfiltru pentru

fluide incorporat în camera de picãturi, care poate reþine particule din soluþia

perfuzabilã cu diametrul de 15 μm. (dupã norma industrialã germanã —

DIN 58362/1). Contaminarea cu particule a soluþiei perfuzabile se poate face în

principal la introducerea medicamentelor (de la spargerea fiolei sau perforarea

dopului recipientului) ºi la manipularea dopurilor de cauciuc în timpul montãrii

sistemului de perfuzie. În ceea ce priveºte particulele introduse, poate fi vorba

de: particule de cauciuc, componente de plastic (perforarea la injectarea

suplimentarã), sticlã, sãruri, fibre celulozice ºi alte particule de consistenþã

asemãnãtoare. În funcþie de mãrime, numãr, material, aceste particule

determinã, odatã ajunse în circulaþie, microembolii la nivelul circulaþiei

terminale, leziuni vasculare ºi reacþii de corp strãin.

Filtrele cu diametrul porilor de 5 μm (5/1000 mm; comparativ, diametrul

capilar are 1/10 000 mm) selecteazã aproximativ 90% din particulele

contaminante ºi totodatã nu produc probleme tehnice considerabile de

utilizare. Dacã unui pacient i se administreazã de mai multe ori pe zi

medicamente injectate în tuburile sistemului de perfuzie, se recomandã

folosirea unui filtru pentru injecþii, în vederea evitãrii contaminãrii microbiene.

O altã posibilitate de filtrare a particulelor ºi bacteriilor constã în montarea

unui filtru terminal, la alegere, care se conecteazã între sistemul de perfuzie

ºi ac, respectiv cateter.

La folosirea microfiltrelor ºi respectiv a filtrelor antibacteriene cu un

diametru al porilor de 0,2 μm apar frecvent probleme tehnice în utilizare.

Viteza fluxului lichidian este scãzutã, iar injectarea suplimentarã ºi

mãsurarea presiunii venoase centrale sunt posibile numai în anumite

condiþii. Coloizii, lipidele ºi anumite medicamente nu trec de acest tip de

filtru, fiind adesea reþinute.

Riscul contaminãrii soluþiilor perfuzabile cu particule sau bacterii nu trebuie

subapreciat. Acest risc justificã introducerea unor sisteme de filtrare la pacienþii

cu perfuzii masive (cu injectarea suplimentarã ºi amestecuri de soluþii) ºi la

risc de tromboflebitã.

2.2.2.2 Sisteme de reglare a dozelor (clemã-ºurub, perfuzoare automate)

Viteza de perfuzare poate fi reglatã pasiv (prin gravitaþie) ºi activ (printr-un

sistem de pompã). Reglarea pasivã este indicatã de exemplu la administrarea

soluþiilor de electroliþi fãrã componente suplimentare ºi a carbohidraþilor în

concentraþii scãzute. Verificãrile au stabilit (Schmoll 1992) cã un sistem simplu

de reglare tip clemã-ºurub duce la devieri de la rata prestabilitã de perfuzie

cu pânã la ±50%. Aceastã deviere poate oscila în funcþie de tipul de clemã-

ºurub folosit. Sistemele de dozare independente de sistemul de tuburi, cu o

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM52

53Perfuzii

precizie de reglare incertã, realizeazã o exactitate nu mai mare de ±20%,

care se referã exclusiv la numãrul de picãturi. Schmoll prezintã ºi erorile în

ml/orã produse de aceste sisteme de dozare, valabile pentru anumite tipuri

de lichide de perfuzie ºi pentru o presiune hidrostaticã de perfuzie creatã de

o anumitã înãlþime.

Reglarea activã se aplicã la perfuzii cu asocieri de medicamente cu potenþã

ridicatã, la administrarea unor soluþii concentrate ºi la alimentaþia parenteralã

(Tab. 2.1 ºi Tab. 2.2).

Tab. 2.1 Exemplu de medicamente/soluþii perfuzabile, care necesitã pentru administrare o

pompã de perfuzie (dupã Ahnefeld 1991)

• adrenalinã • concentrate de electroliþi • nitroprusiat de sodiu

• dobutaminã • vitamine hidro ºi • suxametoniu clorurã

• dopaminã liposolubile • antiaritmice

• hidrocortizon • noradrenalinã • concentrate pentru corectarea

• lidocainã • fenitoinã echilibrului acidobazic

• antihipertensive • stimulante ale

peristalticii intestinale

Tab. 2.2 Exemple de medicamente care necesitã frecvent sau exclusiv administrare continuã

intravenoasã cu ajutorul unui perfuzor (dupã Ahnefeld 1991)

• insulinã rapidã • furosemid • tiopental sodic

• heparinã • nifedipin • nitroglicerinã

Perfuzia sub gravitaþie este tehnica de perfuzare cel mai des folositã. Precizia

dozãrii este în general dependentã de modificãrile rezistenþei vasculare, de

modificarea diferenþei de nivel dintre limita superioarã a lichidului în recipi-

ent ºi pacient ºi de schimbãrile la nivelul secþiunii transversale a sistemului

de perfuzie (variabilã datoritã sistemului de reglare a debitului). Printre factorii

ce pot influenþa debitul perfuziei sunt:

• presiunea de transport: nu este constantã, datoritã modificãrii presiunii în

recipientul de perfuzie;

• viteza de formare a picãturilor: este dependentã de tehnica ºi capacitatea

de funcþionare a sistemului de perfuzie folosit;

• rezistenþa în sistem: poate fi produsã în sistemul de tuburi, piesa

intermediarã, filtru, sau în canalul trocarului filtru (îndoituri, fixare prea

fermã, sedimentarea fluidelor pe pereþii sistemului);

• proprietãþile fizice ale soluþiilor: greutate molecularã, conþinutul în apã,

sânge;

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM53


• decompresia recipientului de perfuzie: perturbarea, de exemplu contactul

filtrului bacterian sau de aer cu soluþia perfuzabilã, erori de fabricaþie, etc.;

• mãrimea ºi permeabilitatea lumenului: acul sau cateterul sunt prea

mici sau prea mari pentru lichidul de perfuzat sau formarea unor

depozite;

• poziþia vârfului acului: de exemplu în peretele venos;

• modificãri ale peretelui venos: flebite, tromboflebite.

Clema-ºurub

Fluxul perfuziei este dependent de diferenþa de presiune hidrostaticã datã

de diferenþa de nivel dintre recipientul de perfuzie ºi pacient. Cu cât

aceastã diferenþã este mai mare, cu atât viteza de curgere a perfuziei

este mai mare. Reglarea acestei viteze se face în practicã cu ajutorul

unei cleme-ºurub, prin intermediul cãreia se comprimã din exterior

lumenul tubului de perfuzie, ceea ce duce la scãderea vitezei fluxului

lichidului de perfuzie.

Perfuzoarele/aparate de perfuzie

În cadrul tehnicilor de perfuzie se remarcã urmãtoarele aparate de perfuzie,

cu proprietãþi specifice (Tab. 2.3):

• pompa de perfuzie: are un sistem propriu de propulsie ºi transport. Acest

aparat poate fi programat sã regleze perfuzarea dupã volum sau

dupã numãr de picãturi. Din motive de securitate a pacientului, trebuie

folositã doar cu truse de perfuzie cu presiune pozitivã.

• pompa de perfuzie-injecþie: elibereazã una sau mai multe seringi simultan cu

ajutorul unui propulsor linear cu piston, de mare precizie; este adecvatã

administrãrii unor doze exacte de medicamente cu un debit între 1-100 ml/orã.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM54

55Perfuzii

Tab. 2.3 Prezentarea comparativã a sistemelor de reglare a dozelor

Sistemul de reglare Precizia (%) Presiunea Sensibilitatea

a dozelor transport la perturbãri

Pompã de perfuziecu reglarea picãturilor ±10% + nesensibil

Pompã de perfuzie cu ±5% + medieperistalticã de volum

Pompã cu piston ±2% + medie

Pompã de injecþie ±2% - medie

Sistem de reglare ±10% + înaltãelectronicã

Perfuzie sub gravitaþie ±50% + fãrãfãrã reglare

Presiunea Formare Trusa de

creatã bolus perfuzie

mare +++ standard

medie + specialã

medie + specialã

medie + standard

fãrã 0 standard

fãrã 0 standard

2.2.2.3 Piese intermediare multifazice

Înainte de toate, trebuie accentuat cã folosirea oricãrui mijloc suplimentar

(piese intermediare cu mai multe cãi, robinete multifazice, facilitãþi de

injectare suplimentarã) în cadrul perfuziei pe cateter venos trebuie limitatã

la maxim, în afara situaþiilor de necesitate absolutã, datoritã riscurilor mari

de contaminare microbianã.

Dacã pacientul necesitã perfuzii simultane, se recomandã montarea unor

piese intermediare cu filet, cu numãr variabil de cãi:

• piese intermediare cu 2 racorduri.

• piese intermediare cu 4 racorduri.

• piese intermediare cu 4 racorduri ºi dop pentru injectare suplimentarã.


2.2.2.4 Robinete multifazice

Robinetul trifazic oferã posibilitatea racordãrii simultane a 2 perfuzii la aceeaºi

linie venoasã. Prin aºa-numita reþea de robinete (3 pânã la 5 robinete simple

înºirate unul dupã altul) se creeazã multiple posibilitãþi de orientare a fluxului.

Robinetul trifazic oferã posibilitatea blocãrii refluãrii soluþiei perfuzate sau a

sângelui, de exemplu la schimbarea trusei de perfuzie. Robinetul trifazic se

poate roti cu 360°, iar cel bifazic cu 180°.

2.2.2.5 Posibilitãþi de injectare suplimentare

• Piesã intermediarã de injectare.

• Dop pentru injectare suplimentarã.

• Ventil de injectare incorporat.

La administrarea unor injecþii suplimentare de acelaºi tip sau diferite de mai

multe ori pe zi, se recomandã protejarea pacientului prin montarea unor

filtre pentru bacterii ºi particule.

2.2.3 Tipuri de ace ºi catetere

Durata menþinerii pe venã, tipul ºi cantitatea de lichide perfuzate (vâscozitate,

compatibilitatea faþã de venã) constituie criterii clare în alegerea acestor siste-

me. În cazul unui tratament perfuzabil de lungã duratã se recomandã montarea

unui cateter venos într-o venã mare centralã sau perifericã.

Modalitãþi de introducere a cateterului:

• prin puncþia percutanã.

• prin denudarea unei vene periferice — venae sectio; se va realiza

când nu e posibilã abordarea percutanã a unei vene periferice sau centrale;

• prin implantare subcutanã a unui cateter venos special, de

exemplu în cazul unui tratament citostatic de lungã duratã. Implantarea

unui astfel de cateter, de exemplu cateter cu membranã, permite în multe

cazuri un tratament ambulator. Complianþa bolnavului creºte în comparaþie cu

cateterizarea percutanã prin ridicarea calitãþii vieþii (de exemplu dispar

impedimentele legate de realizarea igienei corporale). Este important la

puncþionarea cateterului implantabil folosirea unui ac cu un orificiu de

perforare mic. La puncþionarea tegumentelor se va perfora o membranã

de silicon. Spre deosebire de tegumentele care se refac rapid, membrana

de silicon poate suporta numai un numãr limitat de lezionãri. La

puncþionarea cu un ac obiºnuit existã riscul perforãrii, cu fiecare puncþie,

a unei mici suprafeþe din membranã, ceea ce poate creºte frecvenþa

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM56

57Perfuzii

complicaþiilor. De aceea se vor folosi ace speciale, cu orificiul de perforare

mic, cum ar fi canula Haindl.

2.3 Pregãtirea ºi realizarea perfuziei

Pregãtirea ºi realizarea unui tratament perfuzabil ºi îngrijirea profesionalã

corespunzãtoare a pacientului necesitã o bunã pregãtire în domeniu, o

observaþie exactã ºi o bunã capacitate de evaluare. De acestea depind

hotãrâtor securitatea ºi bunãstarea pacientului.

2.3.1 Pregãtirea perfuziei

Pentru pregãtirea unei perfuzii sunt necesare anumite materiale ºi soluþiile

perfuzabile corespunzãtoare. Dacã se amestecã sau injecteazã în soluþia de

perfuzie alte substanþe sau dacã se monteazã mai multe perfuzii în paralel,

trebuie luate în considerare eventualele modificãri ale proprietãþilor

substanþelor perfuzate, pericolul contaminãrii cu particule sau microbiene ºi

al deconectãrii unei pãrþi a sistemului.

Trebuie supravegheatã eventuala apariþie a unei complicaþii paravenoase.

Medicamentele periculoase sunt: barbituricele, citostaticele (metotrexat,

doxorubicinã), soluþiile hiperosmolare, concentratele de electroliþi,

catecolaminele ºi unele substanþe de contrast. Injectarea perivenoasã prin

alunecarea acului din venã sau perforarea acesteia poate fi evitatã prin

alegerea corectã a locului de puncþionare ºi/sau prin fixarea în anumite cazuri

a extremitãþii respective. De asemenea este eficientã montarea unui sistem

de perfuzie sensibil la perturbãri.

2.3.1.1 Materialul

• soluþia perfuzabilã ºi eventualele medicamente suplimentare.

• trusa de perfuzie.

• stativul de perfuzie: un stativ mobil trebuie sã aibã cel puþin 5 picioare de

sprijin pentru a asigura stabilitatea. Pentru suspendarea flaconului se vor

folosi doar dispozitive din metal sau material plastic fãrã PVC.

• garou.

• soluþii dezinfectante pentru tegumente.

• eventual o seringã cu ser fiziologic.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM57


• set de catetere venoase sau branule. Anumite catetere intravenoase sunt

prevãzute cu sisteme moderne de securitate în vederea profilaxiei

primare a plãgilor sau infecþiilor prin înþepare. Existã sisteme de protejare

printr-un tub protector a mandrenului, dupã scoaterea acestuia din cateter.

Astfel acele contaminate sunt izolate ºi pot fi îndepãrtate fãrã riscuri.

• tampoane, comprese.

• plasturi, pansamente adezive, de tip folie sau plasã.

• câmp steril.

• perne pentru poziþionare, eventual atele pentru o poziþie confortabilã a

braþului.

2.3.1.2 Soluþiile perfuzabile

Soluþiile parenterale sunt produse astfel încât sã corespundã cerinþelor

terapeutice. Modificarea sau completarea lor necorespunzãtoare poate

conduce la modificãri importante ale compoziþiei. Orice amestec medica-

mentos ulterior, cum ar fi perfuziile mixte obiºnuite, poate genera un nou

medicament. Ca urmare efectul clinic ºi farmacologic în cazul lipsei informaþiilor

despre compatibilitatea componentelor amestecului, poate fi imprevizibil ºi

periculos pentru pacient în anumite condiþii.

Definirea noþiunilor

Pentru evitarea neclaritãþilor ºi neînþelegerilor cu privire la perfuzii, vor fi detaliate

noþiunile importante cu care asistenta se întâlneºte în practicã, dar ºi în teorie.

• Perfuzia mixtã/Injecþia mixtã: Perfuzia mixtã este o perfuzie modificatã, în

care au fost amestecate sau injectate una sau mai multe substanþe active.

Injecþia mixtã conþine în seringã mai multe soluþii de injectat amestecate.

• Soluþii mixte: Sunt pregãtite din diferite soluþii perfuzabile (nu sunt

completate din fabricaþie).

• Amestecarea/injectarea suplimentarã: Amestecarea constã în introducerea

unor medicamente în recipientul de perfuzie. Timpul de contact este mare,

iar concentraþia medicamentului relativ scãzutã. Injectarea suplimentarã

se realizeazã în sistemul de perfuzie (robinet trifazic, ventil de injectare).

Timpul de contact este scurt, iar concentraþia medicamentului la locul

injectãrii destul de mare.

• Incompatibilitatea: majoritatea substanþelor adãugate în perfuzie nu sunt

pure, conþinând substanþe solubilizante, stabilizatori, substanþe tampon ºi

alþi excipienþi. La diluarea într-o soluþie, medicamentele pot deveni

instabile ºi incompatibile. Prin incompatibilitate se înþelege o modificare

59Perfuzii

chimicã (de exemplu formarea de sãruri) sau fizicã (de exemplu formarea

unei suspensii) ce apare la amestecarea în afara organismului a mai multor

substanþe medicamentoase cu administrare parenteralã. Este prejudiciatã

calitatea medicamentului ºi valoarea terapeuticã.

• Interacþiunea: constã în modificarea efectului prin influenþare reciprocã a

douã sau mai multe medicamente, care decurge în interiorul organismului.

Poate apare la administrarea simultanã sau succesivã, efectele putând fi

inhibate sau potenþate.

Reacþii de incompatibilitate în amestecurile perfuzabile

Existã mai multe tipuri de reacþii de incompatibilitate:

• incompatibilitatea

- medicamentului cu soluþia perfuzabilã

- medicamentului cu recipientul de perfuzie, respectiv sistemul de perfuzie

- mai multor medicamente amestecate.

• contaminare microbianã

• contaminare cu particule.

Reacþiile de incompatibilitate se pot manifesta cu formare de flocoane,

modificarea culorii (îngãlbenire), precipitare sau pot fi latente, fãrã sã fie vizibile.

Reacþiile de incompatibilitate pot avea urmãtoarele efecte:

• efecte toxice pe anumite organe sau pe întreg organismul.

• iritarea þesuturilor, de exemplu prin modificarea pH-ului.

• embolii, prin flocoane sau amestecarea unor emulsii.

• modificarea farmacocineticii ºi famacodinamicii.

Medicamente suplimentare: Anumite medicamente sunt frecvent incompatibile

datoritã structurii chimice sau a capacitãþii de reacþie, mai ales în forma

solubilizatã în soluþiile de perfuzat. În continuare sunt prezentate exemple de

medicamente care atrag atenþia asupra posibilelor reacþii de incompatibilitate

(Schwarzmüller 1987). Enumerarea nu este exhaustivã:

Amphotericin® (amfotericinã) Lasix

® (ferosemid)

Arterenol® (arterenol, noratrinol) Mucosolvan

® (ambroxol)

Baralgin®

(metamizol) Nitroglycerin® (nitroglicerinã)

Bisolvon® (bromhexin) Novalgin

® (algocalmin)

Dopamin® (dopaminã) Paspertin

® (metoclopramid)

Euphylin® (eufilinã) Tagamet

® (cimetidinã)

Insuline® (insulinã) Valium

® (diazepam)


Pentru a scãdea riscurile administrãrii unei perfuzii, trebuie urmãrite câteva

recomandãri (Schwarzmüller 1987):

• Se exclud de la amestecuri de orice tip:

- sângele ºi derivatele de sânge

- soluþiile de aminoacizi

- emulsiile lipidice

- soluþii concentrate pentru tratament osmotic

- soluþii concentrate pentru corectarea echilibrului acidobazic.

• Ca soluþii de transport pentru perfuziile mixte se folosesc soluþii simple,

izotone, inerte, cum ar fi:

- fructozã 5%

- glucozã 5%

- ser fiziologic

• Medicamentele vor fi adãugate doar dacã este absolut necesar.

• Dupã posibilitãþi, ar trebui în general adãugat sau injectat suplimentar

doar un medicament.

• Perfuziile mixte nu se preparã în flacoane de plastic datoritã transparenþei

scãzute a recipientului.

• Perfuziile mixte trebuie preparate chiar înainte de administrare, pentru

micºorarea riscului dezvoltãrii germenilor ºi/sau al descompunerii.

• Medicamentele adãugate trebuie menþionate pe flacon: tipul, cantitatea,

momentul ºi durata administrãrii. Suplimentar se noteazã numele, salonul

ºi patul pacientului.

• Prepararea unei perfuzii mixte ºi manipularea ei trebuie efectuate în condiþii

de asepsie, deoarece soluþiile de perfuzie sunt un mediu bun pentru

dezvoltarea germenilor.

• La modificarea culorii, apariþia de turbulenþe, precipitãri sau formarea de

bule de gaz se întrerupe perfuzia imediat.

• Data expirãrii unei soluþii trebuie întotdeauna verificatã, pentru a evita

administrarea unei soluþii devenite inactivã sau toxicã.

Prepararea perfuziei

• Recipientul de perfuzie (flacon de sticlã sau plastic) pus vertical.

• Dopul recipientului se dezinfecteazã.

• Toate medicamentele ºi soluþiile adãugate se amestecã cu soluþia de bazã

prin rãsturnãri succesive, înainte de începerea administrãrii. Unele

medicamente cum ar fi clorura de potasiu, heparina, insulina trebuie atent

amestecate, pentru a nu se produce oscilaþii ale concentraþiei acestora.

Potasiul poate provoca în concentraþii mari tulburãri de ritm cardiac cu

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM60

61Perfuzii

periclitarea vieþii pacientului. Creºterea presiunii la injectarea

suplimentarã a unor cantitãþi mari poate provoca eventual apariþia unui

bolus. De aceea la amestecarea unor medicamente în flacon trebuie

echilibratã presiunea. Administrarea în bolus a unor medicamente active

poate ridica anumite riscuri pentru pacient. Din motive de igienã se interzice

injectarea prin ambalajul de plastic în flacoanele de plastic deja racordate,

deoarece în timpul golirii recipientului, germenii din aer pot pãtrunde

prin orificiul perforat în flacon, constituind o sursã suplimentarã de infecþie

ce trebuie evitatã.

• Folosirea trusei de perfuzie adecvate (sub gravitaþie sau cu presiune

pozitivã), închiderea dispozitivului de reglare a fluxului.

• Un sistem de perfuzie cu filtru de aerisire incorporat în camera de picãturi

trebuie închis înainte de introducerea în recipientul de perfuzie,

evitându-se umezirea filtrului cu lichidul de perfuzie cu pãstrarea

funcþionalitãþii sale.

• Flaconul de perfuzie e aºezat pe masã ºi cu trocarul trusei de perfuzie se

perforeazã prin rãsucire dopul recipientului. Rãsucirile succesive

antreneazã fragmente mici de cauciuc, care ajung în soluþia perfuzabilã.

• Flaconul de perfuzie se suspendã ºi se umple camera de picãturi pânã la

marcaj, iar dacã nu existã, circa 2/3. Dacã nu este suficient de plinã existã

pericolul pãtrunderii bulelor de gaz din sistemul de tuburi în venã.

• Recipientul de perfuzie pentru perfuzarea sub gravitaþie se ridicã în general

cu 50-60 cm deasupra nivelului corpului pacientului.

DE REÞINUT

• Multe vitamine sunt sensibile la luminã ºi cãldurã.

• În special fotosensibile sunt riboflavina (vit. B2), piridoina (vit. B6),

acidul folic ºi acidul ascorbic (vit. C).

• Vitamina B12 se inactiveazã prin reducere în prezenþa simultanã în

soluþia apoasã a vitaminei C.

• Multe vitamine sunt sensibile la modificarea pH-ului.

• Dacã nu se observã formarea produºilor de degradare, aceºtia pot

provoca reacþii de incompatibilitate.

• Prepararea vitaminei K interzice amestecul cu alte vitamine.

• Vitaminele se introduc în flacon chiar înainte de administrare, care

se preferã a fi în perfuzii de scurtã duratã. La administrare soluþia trebuie

protejatã de luminã. Pentru a economisi materialul pentru acoperirea

recipientelor se preferã administrarea peste noapte a preparatelor

fotosensibile.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM61


• Dacã este folositã o trusã de perfuzie sub gravitaþie cu tub de decompresie

separat, acesta trebuie fixat la recipient deasupra camerei de picãturi ºi

fãrã îndoituri.

• Sistemul de tuburi trebuie sã fie complet golit de aer.

DE REÞINUT

În cazul perfuziilor de scurtã duratã, cu cantitãþi de 50-100 ml, trocarul nu

trebuie înfipt prea mult, pentru ca orificiul de curgere sã fie chiar deasupra

dopului de cauciuc. În caz contrar o mare parte din soluþie rãmâne în

flacon.

Interacþiuni în cadrul perfuziilor administrate în paralel

Pacienþii pot primi la indicaþia corespunzãtoare, mai ales la terapie intensivã,

mai multe perfuzii simultan. Pentru a evita o puncþionare frecventã, se

administreazã fluidele respective de regulã pe o singurã linie venoasã, cel

mai des centralã.

Cu cât perfuziile paralele sunt mai complex construite ºi asamblate, cu atât

creºte riscul apariþiei unor situaþii periculoase pentru pacient, ca urmare a

unei combinaþii inadecvate de sisteme de perfuzie, articole de unicã folosinþã

ºi accesorii, sau a utilizãrii necorespunzãtoare a acestora.

Perfuziile paralele constau în administrarea simultanã a mai multor perfuzii prin

combinarea procedeelor de perfuzie de acelaºi tip sau diferite (sub gravitaþie,

pompã, suprapresiune), legate printr-un robinet trifazic sau alt tip de piesã

intermediarã ºi care ajung prin intermediul unui cateter în circulaþia sanguinã.

Atât combinarea perfuzoarelor cu presiune pozitivã cu perfuzia sub gravitaþie,

cât ºi a perfuzoarelor între ele, ridicã riscuri pentru securitatea pacientului prin:

• influenþarea reciprocã a perfuzoarelor cu dificultãþi în dozarea soluþiilor

perfuzate.

• diferenþe între cantitatea ºi compoziþia fluidelor administrate prin perfuzii

paralele (valorile reale) ºi cele aºteptate prin reglarea aparatelor (valorile

estimate); în mod particular s-au observat diferenþe de pânã la 50%.

Riscuri la combinarea perfuzoarelor cu presiune pozitivã cu sistemele de

perfuzie sub gravitaþie: În cazul unei obstrucþii în apropierea cãii de acces, de

exemplu obstrucþia cateterului venos, putem întâlni urmãtoarele situaþii:

• dacã clema-ºurub a sistemului de perfuzie sub gravitaþie este deschisã,

presiunea hidrostaticã creºte fãrã ca aceastã creºtere sã fie remarcatã de

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM62

63Perfuzii

sistemul de alarmã, pânã la pãtrunderea lichidului retrograd în camera

de picãturi ºi de acolo în recipientul de perfuzie al sistemului, cu diluarea

amestecului de perfuzat. Semnalul de alarmã e declanºat de abia când

recipientul perfuzorului cu presiune pozitivã este complet gol.

• dacã clema-ºurub este închisã, presiunea în sistemul de perfuzie creºte ºi

depãºeºte capacitatea de rezistenþã minimã la presiunea de 0,2 bar a

trusei de perfuzie sub gravitaþie; ca urmare, în câteva minute apare o

acumulare de fluid (bolus) de mai mulþi ml. La o dezobstrucþie bruscã, de

cãtre personalul medical sau automat, prin creºterea presiunii, va fi

perfuzatã brusc o mare cantitate de lichid, care poate periclita viaþa

pacientului în cazul unor medicamente sau soluþii agresive. Dacã obstrucþia

rezistã la creºterea presiunii, aceasta poate ajunge pânã la 1 bar, când se

poate produce distrugerea sau deconectarea recipientului de perfuzie sub

gravitaþie.

Riscuri la combinarea mai multor perfuzoare cu presiune pozitivã: În cazul

unui pacient la care s-a montat o combinaþie de astfel de perfuzoare, fãrã

sistem de alarmã cu limitã de presiune, pot apare în cazul unei obstrucþii

distale, urmãtoarele situaþii:

- presiunea apãrutã în sistem depãºeºte presiunea de lucru a uneia din

pompele peristaltice de volum. Fluidul perfuzabil reflueazã fãrã

activarea sistemului de alarmã, în camera de picãturi, ºi de aici în

recipientul de perfuzie, cu diluarea lichidului conþinut. Semnalul de

alarmã este declanºat doar la golirea celorlalte recipiente de perfuzie

din sistemul de perfuzie.

- presiunea apãrutã în sistem atinge valoarea maximã de lucru,

condiþionatã din fabricaþie. Aceastã valoare poate atinge la pompele

de injecþie de tip vechi chiar 8 bar, cu apariþia unei fisuri, chiar în cazul

recipientelor de unicã folosinþã, fãrã declanºarea sistemului de alarmã.

Nu trebuie neglijate nici presiunile în sistemul de perfuzie sub 1,5 bar, acestea

putând duce la formarea unui bolus în cazul unei obstrucþii într-un sistem de

perfuzii montate în paralel. Dacã perfuzia conþine medicamente agresive,

formarea unui bolus poate fi periculoasã pentru pacient. Concluzie: Chiar ºi

în cazul unor pompe de perfuzie având ca limitã de siguranþã o valoare

presionalã sub 1,5 bar, nu trebuie excluse posibilele riscuri în cazul apariþiei

unei obstrucþii.

• Recomandãri în vederea evitãrii periclitãrii siguranþei pacientului. Pentru a

evita eventualele interacþiuni în cazul perfuziilor montate în paralel, se

recomandã respectarea urmãtoarelor indicaþii (MedGV-Info Nr. 2/90):

- a nu se cupla sisteme de perfuzie sub gravitaþie cu cele cu presiune

pozitivã la aceeaºi cale de acces, datoritã posibilelor interacþiuni

prezentate, mai ales în cazul unei obstrucþii distale (refluare, întârzierea


semnalului de alarmã). Dacã aceastã combinaþie este inevitabilã,

sistemul de perfuzie sub gravitaþie trebuie prevãzut cu supapã

contra refluãrii.

- a nu se utiliza sisteme de perfuzie cu presiune pozitivã vechi, fãrã

întrerupere automatã sau cu limita de presiune de peste 1,5 bar, în

cadrul sistemelor de perfuzie în paralel.

- pacienþii care au montate astfel de sisteme de perfuzie necesitã o

supraveghere constantã, de cãtre personal mediu sanitar înalt calificat.

• Datoritã riscurilor de influenþare reciprocã existente în cadrul combinãrii

unor pompe peristaltice de volum cu pompe de injecþie, se va limita

utilizarea acestui tip de combinaþii doar la cazurile medicale absolut

necesare. Datoritã întârzierii posibile a declanºãrii semnalului de alarmã

în cazul refluãrii lichidului în pompele peristaltice de volum, tratamentul

perfuzabil în astfel de cazuri va fi supravegheat cu atenþie specialã.

Siguranþa tratamentului poate fi asiguratã tehnic prin utilizarea unor

catetere cu mai multe lumene.

• La instalarea unei combinaþii de sisteme de perfuzie trebuie urmãrit ca

perfuzoarele cu presiune pozitivã folosite sã îndeplineascã cel puþin una

din urmãtoarele condiþii:

- instrucþiunile de folosire ale producãtorului exprimã clar posibilitatea

combinãrii cu anumite perfuzoare cu presiune pozitivã ºi articole de

unicã folosinþã. Trebuie þinut cont exact de indicaþiile producãtorului.

- dacã existã o adeverinþã care certificã recunoaºterea dispozitivului

respectiv sau securitatea tehnicã (certificat SUV), în care sã fie

menþionate posibilitãþile exacte de combinare. Nu se vor utiliza alte

sisteme în afara celor menþionate în acest certificat.

• Articolele de unicã folosinþã, accesoriile, etc., vor fi folosite în cadrul

sistemelor de perfuzie în paralel, dacã existã dovada securitãþii tehnice

(certificat SUV) a acestei combinaþii, obþinutã în cadrul verificãrii sistemelor

de perfuzie cu presiune pozitivã.

2.3.2 Pregãtirea pacientului

În vederea stabilirii tipului ºi cantitãþii perfuziei, a eventualelor medicamente

adãugate, medicul are nevoie de anumite informaþii referitoare la pacient,

pe care le obþine, în parte, de la asistenta medicalã, ºi anume:

• starea de alimentare

• apetit, sete

• greutatea corporalã

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM64

65Perfuzii

• turgor cutanat

• starea de hidratare a limbii ºi mucoaselor

• funcþiile vitale: puls, tensiune arterialã, temperaturã, frecvenþã respiratorie

• capacitatea de excreþie a rinichilor

• situaþia metabolicã.

Dacã medicul a stabilit necesitatea tratamentului perfuzabil, asistentei

medicale îi revine realizarea urmãtoarelor mãsuri de pregãtire:

• poziþionarea pacientului corespunzãtor tipului de perfuzie ºi localizãrii cãii

venoase de acces.

• dacã este necesar, raderea locului de puncþie, în vederea micºorãrii riscului

de infecþie ºi asigurãrii unei fixãri mai bune.

• evacuarea vezicalã ºi intestinalã a pacientului, la nevoie.

2.4 Perfuzii cu duratã variabilã

În funcþie de indicaþii, scop ºi duratã, perfuziile se administreazã pe duratã

scurtã sau lungã.

2.4.1 Perfuzii de scurtã duratã

2.4.1.1 Evidenþierea cãii venoase de acces

• Dezinfectarea pielii: timpul de acþiune depinde de preparat: la alcool este,

de exemplu, de 30 secunde.

• Puncþionarea: se face la nivelul venei alese, cu o branulã sau cu un cateter

venos periferic, cu probã de aspiraþie.

• Conectarea: se leagã trusa de perfuzie la calea de acces, cu controlul

derulãrii perfuziei (dacã fluxul este rapid, dacã nu se formeazã o

tumefacþie, dacã sângele nu reflueazã în sistemul de perfuzie).

• Înlãturarea eventualelor urme de sânge, cu repetarea dezinfectãrii.

• Fixarea sigurã: acul de puncþionare sau cateterul venos trebuie sã fie bine

fixate, pentru a preveni deplasarea lor cu o eventualã contaminare

bacterianã secundarã. Miºcarea de rotaþie a acului sau deplasarea lui

de-a lungul orificiului de puncþionare favorizeazã antrenarea germenilor

în canalul de puncþie.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM65


• Pansamentul steril: trebuie aplicat relativ lax ºi fixat cu ajutorul unor

plasturi speciali cu sau fãrã comprese incorporate, sau cu leucoplast

obiºnuit.

• Protejarea: suprafaþa de sprijin a capului acului trebuie capitonatã, pentru

a proteja pielea de presiunea exercitatã.

• Verificarea locului de puncþie ºi a zonelor adiacente: în vederea

recunoaºterii la timp a unei eventuale injectãri paravenoase sau a unei

inflamaþii. Durerea localã, umflarea ºi încetinirea fluxului de curgere pot

indica o perfuzare paravenoasã. Semnele unei tromboze sau flebite sunt:

- tumefiere

- eritem

- dureri

• Durata perfuziei: nu trebuie sã depãºeascã 2 zile, în vederea evitãrii

inflamaþiei locale.

2.4.2 Perfuzia de lungã duratã ºi cateterul de cavã

Realizarea unui tratament perfuzabil de lungã duratã se face cu ajutorul

unui cateter de cavã, care permite în situaþii de necesitate, pe lângã

aplicarea unui tratament perfuzabil, administrarea rapidã intravenoasã

a medicamentelor, precum ºi implantarea pasagerã a unui pacemaker

cardiac.

Indicaþiile unui cateter de cavã sunt:

• alimentarea parenteralã de lungã duratã

• mãsurarea presiunii venoase centrale

• administrarea repetatã a unor soluþii hiperosmolare ºi/sau masivã a unor

soluþii corectoare de pH.

• corectarea echilibrului acidobazic, terapie osmoticã.

• vene periferice nepuncþionabile (de exemplu în stare de ºoc).

2.4.2.1 Complicaþii

Abordarea unei linii venoase centrale, cu apariþia unei comunicãri directe

cu mediul intern al organismului, necesitã o tehnicã de lucru ºi condiþii de

asepsie ireproºabile din partea medicului ºi a cadrelor medii implicate.

Trebuie evitate urmãtoarele riscuri ºi complicaþii:

• puncþionare greºitã: lezarea unei artere (apariþia hematomului), a nervilor

ºi a pleurei (pneumotorax). O puncþie arterialã e doveditã de apariþia

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM66

67Perfuzii

unui flux sanguin roºu deschis, pulsatil, care reflueazã în sistemul de

perfuzie la anexarea acestuia. Fluxul perfuziei scade pânã la oprire în

cazul unor condiþii circulatorii nefavorabile;

• poziþionarea eronatã a cateterului: intracardiac, în atriu sau ventricul,

arterial, alunecarea într-un vas cerebral sau poziþionare extravascularã;

• embolie gazoasã: în cazul unui pacient cu hipovolemie marcatã prin stare

de ºoc sau pierderi excesive (= presiune venoasã negativã), la un inspir

profund, cu sistemul de perfuzie deschis. Dacã este necesarã deschiderea

sistemului de perfuzie, pacientul se va afla pe toatã durata manipulãrii

aerului în expir mediu. Dacã în anumite circumstanþe tratamentul necesitã

schimbarea de mai multe ori pe zi a trusei de perfuzie, se recomandã

montarea unui robinet trifazic, care permite oprirea temporarã a fluxului

perfuziei. Se recomandã efectuarea perfuziilor cu presiune pozitivã doar

cu pungi de plastic. La pacienþii cu presiune venoasã negativã perfuzarea

cu recipientul de perfuzie golit poate cauza embolii gazoase. În aceste

cazuri sistemul de perfuzie trebuie fixat într-o poziþie de siguranþã la 20-30

cm sub nivelul inimii. La îndepãrtarea unui cateter venos central de lungã

duratã se acoperã orificiul respectiv cu un pansament etanº adeziv, în

vederea prevenirii unei embolii gazoase ulterioare.

• embolie de cateter: înseamnã embolizarea unui fragment sau chiar a

întregului cateter. Cauza poate fi fixarea insuficientã a acestuia. Desprinderea

cateterului mai jos de sutura de fixare, ruperea lui la o îndoiturã, la locul

de racordare cu trusa de perfuzie, sau prin uzarea sau folosirea unor

catetere cu defecte din fabricaþie, toate acestea pot conduce la deplasarea

acestuia pânã în artera pulmonarã. În aceste situaþii se pot produce:

perforarea peretelui cardiac, tromboza la locul unde s-a oprit cateterul,

precum ºi infecþii.

• contaminarea bacterianã: apare la instalarea sau manipularea ulterioarã

a cateterului necorespunzãtoare din punct de vedere al normelor de igienã.

Ca urmare, existã posibilitatea dezvoltãrii unei tromboflebite sau chiar a

unui grav sepsis de cateter. (Fig. 2.2).

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM67


2.4.2.2 Calea de acces

Pentru cateterizarea venei cave se pot folosi ca ºi cãi de acces venele

periferice: vena bazilicã, vena cefalicã sau vena femuralã. Cãile centrale

de acces sunt: vena jugularã internã, vena subclavie, vena nenumitã ºi

vena jugularã externã.

Ac de decompresie

Injecþie

suplimentarã

în recipientul

de perfuzie

Decompresie

fãrã filtru

Injecþie suplimentarãSistem de mãsurare

a PVC

Injectare în tubul

de racordare

Robinet trifazic

Orificiul de racordare

Poarta de intrare a cateterului

Pansarea cateterului

Fig. 2.2 Posibile surse de infecþie

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM68

69Perfuzii

2.4.2.3 Montarea cateterului

Puncþionarea vasului ºi montarea cateterului venos constituie obligaþiile

medicului. Principiile de realizare a cateterizãrii venoase centrale sunt:

• introducerea cateterului direct prin acul de puncþionare.

• introducerea cateterului cu ajutorul unui ac de puncþie flexibil.

• introducerea cateterului cu ajutorul unui mandren (dupã Seldinger).

Pentru fiecare procedeu existã indicaþii precise, ca ºi avantaje ºi dezavantaje.

Alegerea corectã a cateterului se face corespunzãtor cãii de acces alese.

Astfel pentru vena femuralã este necesar un cateter mai lung decât pentru

vena subclavie.

Materialul necesar

Recipiente sterile

• trusã de cateterizare (ac de puncþie, cateter venos)

• materiale de suturã neresorbabile, atraumatice

• portac

• pensã anatomicã ºi chirurgicalã

• foarfecã

• raci

• pense (cu suprafaþa de prindere acoperitã)

• tampoane, comprese

• câmp steril decupat

• câmpuri sterile protectoare

• halat

• mãnuºi sterile de diferite mãrimi

• seringi

• ace

Recipiente nesterile

• anestezic local

• soluþie ser fiziologic (0,9%)

• substanþã de contrast

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM69


• perfuzie pregãtitã, cu sistemul de tuburi golit de aer.

• aparat de ras (dacã e necesar)

• eter pentru degresarea tegumentelor

• soluþie pentru dezinfectarea tegumentelor

• plasture adeziv

• foarfecã de pansament

• material din celofibrã.

Montarea cateterului

• Pacientul trebuie informat despre natura intervenþiei ºi poziþionat

corespunzãtor (Fig. 2.3). Dacã pacientul prezintã o hipovolemie marcatã,

membrele inferioare vor fi poziþionate mai sus, pentru a creºte presiunea

venoasã în vederea evitãrii unei embolii gazoase.

• Ridicarea nivelului patului corespunzãtor pentru intervenþie.

• Dezinfectarea mâinilor.

• Degresarea ºi dubla dezinfectare a tegumentelor la locul de puncþie.

• Folosirea mãºtii, halatului ºi mãnuºilor sterile.

• Acoperirea locului de puncþie cu câmpuri sterile.

• Instalarea efectelor anesteziei locale.

• Medicul puncþioneazã, controleazã poziþia acului cu ajutorul unei seringi

cu ser fiziologic ºi introduce cateterul în vena cavã.

• Se racordeazã perfuzia la cateter. Ulterior se controleazã printr-o scurtã

deschidere completã a clemei-ºurub, dacã fluxul perfuziei progreseazã.

Pentru a verifica încã o datã poziþia intravascularã a cateterului, se coboarã

recipientul de perfuzie sub nivelul pacientului, cu pãtrunderea imediatã a

unui flux sanguin în sistemul de perfuzie.

• Îndepãrtarea urmelor de sânge ºi dezinfectarea repetatã a locului de puncþie.

• De multe ori cateterul venos se fixeazã cu un fir la tegumente. (Fig. 2.4).

Din punct de vedere al normelor tehnice ºi de igienã, constituie o soluþie

bunã. O altã posibilitate de fixare constã în aplicarea unei benzi de leucoplast

la circa 3 cm distanþã de orificiul de puncþie, care împiedicã deplasarea

cateterului de-a lungul traiectului, precum ºi rotaþia lui. Din punct de vedere

al respectãrii normelor de igienã aceastã metodã este problematicã.

• Porþiunea extracorporalã a cateterului trebuie scurtatã cât mai mult posibil

prin formarea unei anse (bucle), astfel încât suprafaþa de lipire pentru

fixare sã fie cât mai micã. Atât traiectul extracorporal al cateterului cât ºi

piesa de racordare la perfuzie trebuie sã fie bine capitonate, pentru a

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM70

71Perfuzii

evita efectele produse prin exercitarea unei presiuni asupra tegumentelor.

Plasturii se vor aplica doar dacã se dovedesc a fi permeabili la aer ºi

vapori. În caz contrar existã pericolul formãrii unui mediu umed sub

pansament, favorabil înmulþirii germenilor, ceea ce înseamnã creºterea

riscului de infecþie. În cazul unei alergii cunoscute la plasturi, se vor folosi

materiale hipoalergenice.

• Pentru excluderea unei poziþionãri eronate, medicul efectueazã o

înregistrare radiologicã de control, în mãsura în care cateterul nu a fost

deja introdus sub control radiologic. Vârful cateterului trebuie sã se situeze

în vena cavã superioarã, la aproximativ 2 cm de atriul drept.

Fig. 2.3 Poziþionarea pacientului în cazul puncþionãrii venei subclavie

Fig. 2.4 Fixarea cateterului venos central cu un fir de suturã.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM71


cantitatea prescrisã de soluþie în ml

durata prescrisã în ore x 3

cantitatea perfuzatã în ml x 20

numãrul de picãturi pe minut x 60

Supravegherea

Pacientul perfuzat necesitã o supraveghere atentã. Se au în vedere urmãtorii

parametri:

• numãrul exact de picãturi, respectiv timpul de curgere.

• locul de racordare, în vederea unei eventuale deconectãri (slãbire sau

desprindere).

• poziþia exactã, permeabilitatea, apariþia unor îndoituri.

• apariþia la locul de puncþie a unor semne de inflamaþie, secreþii purulente,

refluarea soluþiei perfuzate prin canalul de puncþionare.

• apariþia eritemului, durerilor la locul de puncþie, respectiv pe traiectul

venei.

• infiltrarea subcutanatã a soluþiei perfuzate.

• febrã inexplicabilã.

2.5 Stabilirea numãrului de picãturi ºi

a duratei perfuziei

Formula pentru stabilirea numãrului de picãturi:

Picãturi/min. =

Formula pentru stabilirea duratei perfuziei:

Durata (ore) =

2.6 Evitarea surselor de contaminare

Infecþia în cadrul unei perfuzii IV poate avea ca sursã contaminarea microbianã

a cateterului venos, a canalului de puncþie, a sistemului de perfuzie sau a

soluþiei perfuzabile. În continuare vor fi expuse câteva indicaþii ºi recomandãri

în vederea diminuãrii riscurilor de contaminare.

• Schimbarea sistemului de perfuzie

În general se face dupã 48-72 ore. În cazul unor soluþii de lipide sau a

produºilor de sânge este necesarã la 24 ore, deoarece ritmul de înmulþire

a agenþilor patogeni poate creºte periculos.

• Sisteme de perfuzie închise

Doar dacã este inevitabil se vor folosi piese intermediare ºi supape de

oprire a fluxului (de exemplu robinete bi/trifazice). Astfel se reduc riscurile

de contaminare bacterianã.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM72

73Perfuzii

• Filtre bacteriene:

Trebuie sã fie incorporate în sistemul de decompresie.

• Aspirarea sângelui:

Recoltarea de sânge din cateterul venos se va face doar în situaþii de

strictã necesitate sau imediat înainte de scoaterea cateterului.

Trebuie evitatã spãlarea sistemului prin injectarea unor soluþii în vederea

îmbunãtãþirii permeabilitãþii.

• Dezinfectarea mâinilor

Înainte de manipularea cateterului ºi a locului de racordare.

• Deconectarea

Slãbirea respectiv desprinderea racordului dintre trusa de perfuzie ºi calea

de acces se previne prin folosirea unor sisteme cu filet ºi prin manevrarea

lor corectã.

• Adãugarea medicamentelor

Trebuie fãcutã imediat înainte de începerea administrãrii perfuziei.

Pãstrarea recipientului dupã perforarea dopului de cauciuc ridicã riscul

unei contaminãri.

DE REÞINUT

• Calea de acces, sistemul de perfuzie ºi soluþia perfuzabilã nu au voie

sã fie poarta de intrare a unei contaminãri bacteriene, cu eventuala

apariþie a unei septicemii. O tehnicã de lucru asepticã ºi sigurã precum

ºi o supraveghere exactã sunt indispensabile înlãturãrii acestor

pericole.

• Locul de puncþionare se palpeazã zilnic prin pansament. La febrã

inexplicabilã ºi dureri locale se ridicã pansamentul ºi se inspecteazã

regiunea.

• Medicul trebuie informat neîntârziat la apariþia unei flebite,

tromboflebite sau inflamaþii la locul de intrare a cateterului venos.

• La suspiciunea unei septicemii de cateter se recomandã scoaterea

acestuia, de cãtre medic personal. Vârful cateterului ºi restul soluþiei

de perfuzat sunt supuse unui examen microbiologic. Concomitent se

fac hemoculturi pentru evidenþierea germenilor aerobi sau anaerobi,

din sânge recoltat din altã zonã.

• O perfuzare prea rapidã poate precipita o insuficienþã cardiacã prin

încãrcare volemicã excesivã.

• Un raport exact între viteza picãturilor ºi durata perfuziei se poate

obþine în cazul administrãrii unor medicamente active ºi agresive (de

exemplu Distraneurin®

) prin instalarea unei pompe de perfuzie.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM73


2.7 Perfuzia intraarterialã

2.7.1 Indicaþii

Perfuzia intraarterialã este utilizatã în anumite cazuri cu tulburãri circulatorii;

la tratamentul citostatic ºi al ºocului (fibrinolizã).

2.7.2 Montarea perfuziei

Artera va fi puncþionatã percutan sau prin denudare chirurgicalã. Cateterul

special introdus trebuie fixat sigur, de exemplu printr-o suturã în bursã. Slãbirea

sau desprinderea racordului trebuie evitatã prin folosirea unor sisteme prevãzute

cu filet. Administrarea soluþiei necesitã, datoritã regimului presional crescut,

montarea unei pompe de perfuzie. Dacã o astfel de pompã nu se aflã la

îndemânã, perfuzia se poate efectua ºi sub gravitaþie. În acest caz camera de

picãturi trebuie situatã la cel puþin 2 m deasupra nivelului pacientului.

2.7.3 Îngrijirea ºi supravegherea

• schimbarea pansamentului se face în condiþii de asepsie.

• tehnica de pansare trebuie sã fie absolut sigurã.

• cãutarea unor semne evidente cã s-a realizat o cale de acces arterialã.

• inspectarea locului de puncþie de mai multe ori pe zi în vederea observãrii

unor eventuale hemoragii.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM74

75Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric

3Transfuzia, mãsurarea presiunii

venoase centrale ºi bilanþul hidric

Transfuzia -------------------------------------------------------------------------------------- 7

Mãsurarea presiunii venoase centrale --------------------------------------------- 92

Bilanþul hidric -------------------------------------------------------------------------------- 98

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM75

6


Elemente de imunologie

ºi testele de incompatibilitate

(vezi 3.1.1)

Bilanþul preparatelor Conservarea sângelui

de sânge ºi plasmã (vezi 3.1.2)

(vezi 3.1.8)

Preparatele de plasmã Preparate de sânge

ºi manevrarea lor Transfuzia cu conþinut celular

(vezi 3.1.7) (vezi 3.1.3)

Riscurile transfuziei Practica transfuziei

(vezi 3.1.6) (vezi 3.1.4)

Incidentele în cursul unei transfuzii

ºi mãsurile terapeutice corespunzãtoare

(vezi 3.1.5)

Fig. 3.1 Rezumat

Echilibrul metabolic depinde în mod esenþial de integritatea mecanismelor

de reglare a echilibrelor hidroelectrolitic, acidobazic, a proceselor energetice

ºi a rezervelor proteice. Tulburãri ale acestor mecanisme de reglare preju-

diciazã funcþionalitatea ansamblului organelor, cu modificãri patologice ale

acesteia. Anumite boli sau traumatisme cauzeazã pierderi de sânge sau doar

ale anumitor componente sanguine. Astfel devine necesarã intervenþia medi-

cului ºi a asistentei medicale, care încearcã prin transfuzie sã obþinã reinsta-

larea echilibrului iniþial al organismului.

Mãsurarea presiunii venoase centrale (PVC) ºi bilanþul hidric sunt parametrii

importanþi în monitorizarea funcþiei organelor ºi sistemelor vitale.

3.1 Transfuzia

O transfuzie de sânge constã în transferarea unor componente tisulare fluide.

Proprietãþile antigenice ale celulelor sanguine ºi anticorpii circulanþi limiteazã

posibilitãþile de administrare a sângelui. Datoritã progreselor obþinute în acest

domeniu, a devenit posibilã salvarea sau prelungirea vieþii pacienþilor prin

administrarea de sânge sau doar componente ale acestuia.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM76


3.1.1 Noþiuni de imunologie ºi teste de compatibilitate

3.1.1.1 Antigene eritrocitare ((=hem)aglutinogene)

Aglutinogenele sunt structuri moleculare (complexe polizaharide-aminoacizi)

exprimate pe partea externã a membranei eritrocitare. Ele pot declanºa într-un

organism strãin un rãspuns imun umoral.

Sunt cunoscute aproximativ 250 de antigene eritrocitare; de importanþã clinicã

sunt sistemele AB0, Rh ºi Kell.

3.1.1.2 Antigenele sistemului AB0

Principalele antigene sunt A1, A2, B ºi 0. În funcþie de ele s-au descris

urmãtoarele grupe sanguine: A1, A2, B, A1B, A2B ºi 0. O transfuzie cu

incompatibilitate în sistemul AB0 declanºeazã o reacþie imediatã antigen-

anticorp, care poate periclita viaþa pacientului.

3.1.1.3 Antigenele sistemului Rhesus

Existã peste 40 de antigene în acest sistem; cele mai frecvente ºi importante

sunt D, C, c, E, e. Cea mai puternicã activitate antigenicã o prezintã antigenul

D, cu o incidenþã de 83% în populaþia albã. Cei cu aceastã caracteristicã

antigenicã sunt desemnaþi ca Rhesus-pozitiv (Rh+), iar cei fãrã antigen D ca

Rhesus-negativ (Rh-).

Un alt sistem antigenic puternic este sistemul Kell.

3.1.1.4 Antigenele sistemului HLA

Antigenele HLA (Human-Leucocyte-Antigene) se gãsesc pe membrana tuturor

celulelor din organism cu excepþia eritrocitelor. Ele sunt “cartea de identitate”

a celulelor, prin care sunt recunoscute de cãtre sistemul imun þesuturile proprii

ºi strãine organismului. Prima datã au fost descoperite pe leucocite, de unde

ºi-au primit ºi numele. Mai pot fi desemnate ºi cu termenul de sistemul major

de histocompatibilitate (MHC — Major Histocompatibility Complex).

Leucocitele ºi trombocitele transfuzate pot genera apariþia anticorpilor anti-

HLA. Ca urmare o nouã administrare poate duce la o reacþie febrilã

posttransfuzionalã, cu distrugerea leucocitelor ºi trombocitelor respective.

Respingerea organelor transplantate are la bazã acelaºi tip de reacþie

imunologicã împotriva antigenelor HLA ale transplantului.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM77


3.1.1.5 Anticorpii de grup sanguin importanþi

Anticorpi naturali (izo(hem)aglutinine)

Aceºti anticorpi specifici anti-ABO nu trec prin placentã ºi, cu excepþia nou-

nãscutului, sunt prezenþi pe toatã durata vieþii. Ei constrâng realizarea unei

transfuzii la folosirea de sânge izogrup. În caz contrar se produce aglutinarea

eritrocitelor printr-o reacþie antigen-anticorp, cu hemolizã ulterioarã.

• Aglutininele anti A se gãsesc în sângele de grup O ºi B; ele aglutineazã

eritrocitele de grup A1 ºi A1B.

• Aglutininele anti B sunt prezente în sângele de grup O ºi A; ele aglutineazã

eritrocitele de grup B, A1B ºi A2B.

• Sângele de grup AB nu conþine anticorpi naturali.

• Titrul anticorpilor anti A2 este variabil, adesea foarte mic ºi de aceea neglijabil.

Anticorpi imuni

Apar în urma transfuziilor sau sarcinilor.

• la o transfuzie incompatibilã în sistemul Rh sau Kell.

• dacã o gravidã Rh- are un fãt Rh+ (Profilaxia se face prin administrare la

mamã, imediat dupã naºtere, de imunoglobulinã anti D).

• ca reacþie anti HLA (transfer de trombocite, leucocite).

• apariþia anticorpilor anti HLA în urma unei sarcini.

În cazuri rare mai pot fi prezente aglutinine la cald ºi la rece.

3.1.1.6 Teste serologice

Folosesc la stabilirea de rutinã a grupelor sanguine în sistemele ABO, Rhesus

ºi Kell.

Proba încruciºatã

Este un test de compatibilitate (proba transfuziei în eprubetã). Se cautã în

douã etape dacã existã anticorpi hemolitici în serul donatorului sau primitorului.

1. Testarea serului primitorului pentru anticorpi împotriva eritrocitelor

donatorului (test major).

2. Testarea serului donatorului pentru anticorpi împotriva eritrocitelor

primitorului (test minor).

Testele specifice de identificare a anticorpilor vor fi efectuate doar la nevoie.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM78


3.1.2 Conservarea sângelui

Sângele donat coaguleazã, se învecheºte ºi îºi pierde valoarea biologicã.

Masa eritrocitarã/concentratele eritrocitare - sânge integral conservat din care

s-a îndepãrtat plasma -, sunt prevãzute cu substanþe stabilizatoare (difosfat

de sodiu, citrat de sodiu, acid citric ºi dextrozã = CPD) ºi au la o temperaturã

de 4±2°C o duratã maximã de depozitare de 35 de zile, dacã lanþul frigorific

nu este întrerupt. (data recoltãrii ºi a expirãrii sunt menþionate pe eticheta

conservei). În ciuda metodelor de conservare, sângele îºi modificã

proprietãþile în timpul depozitãrii.

• durata de viaþã ºi rezistenþa osmoticã a eritrocitelor scad.

• dupã ºapte zile se distrug majoritatea leucocitelor (cu excepþia limfocitelor).

• dupã douã zile cea mai mare parte a trombocitelor este distrusã.

• dupã douã zile se inactiveazã factorii de coagulare.

• pH-ul scade.

• între ziua a 2-a ºi a 5-a se formeazã microagregate (pseudocoaguli) formaþi

din celule sanguine, resturi celulare ºi alte componente ale sângelui. Astfel

devine necesarã folosirea unui (micro)filtru în cazul unei transfuzii.

• 2,3 difosfoglicerolul (2,3-DPG) scade: el este important în exercitarea

funcþiei eritrocitare de transport a O2.

Cu cât conserva este mai veche, cu atât valoarea biologicã devine mai micã.

3.1.3 Preparate de sânge cu masã celularã

Atât sângele integral cât ºi anumite componente pot fi folosite în funcþie de

necesitãþi (Fig. 3.2).

3.1.3.1 Sângele cald

Sângele cald poate fi transfuzat la maxim 6 ore dupã recoltare ºi nu poate fi

depozitat prin rãcire. Conþine stabilizator ACD (acid citric 2,5%, dextrozã 2,34%,

citrat de sodiu 2,16%). Sângele cald nu este testat din lipsã de timp (situaþii

extreme de necesitate!), de aceea alegerea donatorului trebuie sã respecte

un protocol foarte strict.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM79


→ eritrocite → anemie în boli interne

Celule

sanguine → trombocite → tulburãri de coagulare prin

deficit de trombocite

→ leucocite → imunodepresie

Sânge

donat → pierderi mari de sânge, de exemplu în

Sânge intervenþii chirurgicale

conservat

→ exsanguinotransfuzie la nou-nãscut

fibrinogen, factor VIII

→ concentrat de complex → tulburãri de coagulare

Componente protrombinic

plasmatice

→ soluþii de albuminã → ºoc, traumatisme

→ g globuline → protecþie antiinfecþioasã

Fig. 3.2 Prepararea ºi folosirea sângelui ºi a componentelor sale

Avantaje

• conþine în stare funcþionalã perfectã toþi factorii de coagulare, inhibitorii

lor, trombocite, leucocite, eritrocite cu conþinut normal de DPG (2,3 -

difosfoglicerol), proteine.

Indicaþii

• tulburãri de hemostazã, transfuzii masive, exsanguinotransfuzia.

Riscuri

• riscuri mari de infecþie (conservele/recipientele care din lipsã de timp nu au

fost complet testate pentru bolile infecþioase, vor fi marcate corespunzãtor).

• risc crescut de imunizare a primitorului (de exemplu anti HLA).

• supraîncãrcare volemicã a circulaþiei prin conþinutul crescut de plasmã al

fluidului transfuzat.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM80


3.1.3.2 Sângele proaspãt

Conþine stabilizator; nu e mai vechi de 72 ore.

Avantaje

Valoarea biologicã e puþin mai micã decât a sângelui cald (scad trombocitele

ºi factorii de coagulare), dar este testat de regulã pentru hepatitã B, lues ºi

HIV ºi disponibil imediat ºi în cantitãþi mari.

Indicaþii, riscuri

Ca la sângele cald.

3.1.3.3 Concentratul eritrocitar

Este cea mai frecvent folositã formã de sânge conservat. Durabilitate: cu 100

ml stabilizator CDP — Adosol (soluþie ADC modificatã prin adãugare de fosfaþi

tampon), este de aproximativ 6-7 sãptãmâni la 2-6°C; valoarea hematocritului

este de circa 60%. Concentratul eritrocitar nu conþine trombocite funcþionale,

factori de coagulare, iar plasma a fost aproape în totalitate eliminatã (volumul

restant reprezintã circa 5%).

Indicaþii

Pierderi masive de sânge, anemie.

Dozare

La transfuzarea de concentrat eritrocitar valoarea hemoglobinei creºte cu

0,75 g/dl la un pacient cu greutatea de 75 kg. În cazul transfuziilor masive

(trei sau mai multe recipiente succesiv), trebuie compensat deficitul de

proteine plasmatice ºi de factori de coagulare; de aceea nu vor fi utilizate

conservele vechi.

3.1.3.4 Concentrat eritrocitar filtrat

Aproximativ 95-98% din leucocite, o mare parte din trombocite ºi plasma

aproape în totalitate sunt eliminate.

Durabilitate dupã preparare

24 ore.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM81


Indicaþii

Evitarea unei sensibilizãri la antigene noneritrocitare. Se recomandã la:

• cei cu transplant

• anemie cronicã

• pacienþii a cãror patologie face necesarã o transfuzie de granulocite sau

trombocite.

• pacienþii cu anticorpi anti HLA dovediþi.

3.1.3.5 Concentrat eritrocitar spãlat

Sunt eliminate 7i5-90% din trombocite ºi leucocite ºi peste 95% din volumul

plasmatic.

Durabilitate dupã preparare

24 ore.

Indicaþii

Incompatibilitatea primitorului la anumite proteine plasmatice.

3.1.3.6 Concentrat eritrocitar ultracongelat

Conserva conþine glicerinã ºi este congelatã în azot lichid la -196°C.

Durabilitate

Congelarea e nelimitatã; 24 ore dupã decongelare.

Avantaje

• eritrocitele sunt congelate imediat dupã recoltare. La decongelare valoarea

biologicã va corespunde unui preparat proaspãt.

• spãlarea preparatului la fabricare va îndepãrta leucocitele aproape în

totalitate.

• sângele propriu recoltat poate fi reintrodus ulterior (transfuzie autologã).

• compatibilitatea este optimã.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM82


Indicaþii

• ca pentru concentratele eritrocitare filtrate sau spãlate.

• la pacienþii dializaþi.

• metodã de conservare a sângelui cu grupã rarã.

• transfuzia autologã.

Dezavantaje

Costuri relativ ridicate de producere.

3.1.3.7 Concentrat trombocitar

De regulã la o comandã se livreazã patru conserve cu concentrat (= unitãþi

produse din patru recipiente de sânge integral proaspãt). Selecþia nu se face

dupã caracteristicile HLA (produse randomizate).

Durabilitate

Durata de viaþã a concentratelor trombocitare este de 8-10 zile. Trombocitele

se pãstreazã extrem de costisitor: la 22°C, în condiþiile unei deplasãri con-

tinue ºi regulate. Dacã depozitarea nu e posibilã, concentratele trombocitare

trebuie utilizate în decurs de câteva ore de la fabricare.

Transfuzia

Preparatele trombocitare trebuie transfuzate izogrup, dar o probã încruciºatã

nu este însã necesarã. Diametrul minim al porilor filtrului incorporat în trusa

de transfuzie este de 150 μm. Pentru a micºora pierderile de material

transfuzat, trebuie urmãrit sã nu rãmânã trombocite în punga de perfuzie. Se

recomandã spãlarea acesteia cu ser fiziologic.

Indicaþii

Trombopenie: sub 20 000 trombocite (mm3 prin deficit de producere

(insuficienþã medularã, citostatice) sau distrucþie acceleratã.

Riscuri

• riscul de infecþie este ca la sângele cald sau sângele proaspãt.

• apariþia unor reacþii alergice, imunologice în caz de incompatibilitate la

leucocite, trombocite, componente plasmatice (pun probleme în special

antigenele sistemului HLA).

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM83


Dozare

O unitate de concentrat de trombocite pe 10 kg greutate corporalã creºte

numãrul de trombocite cu aproximativ 30 000/mm3.

3.1.3.8 Plasma cu concentraþie mare de trombocite

Se deosebeºte de concentratul trombocitar în principal prin volumul plas-

matic ºi conþinutul în trombocite mai mari.

3.1.3.9 Concentrat granulocitar

Este un preparat cu donator unic ºi se administreazã izogrup ºi izoRh, deoarece

conþine din fabricaþie o mare cantitate de eritrocite. Proba încruciºatã este

absolut necesarã.

Durabilitate

Transfuzia trebuie realizatã cât mai rapid posibil dupã preparare, nefiind

posibilã o depozitare.

Indicaþii

Granulocitopenie (200-500/mm3), dacã un tratament adecvat (antibioterapie)

cu duratã de mai multe zile nu a ajutat.

Riscuri

• ca la preparatele trombocitare, dar cu o frecvenþã mai mare a

complicaþiilor.

• complicaþii respiratorii, de exemplu infiltrarea capilarelor pulmonare cu

complexe antigen-anticorp.

• reacþie de tipul grefã contra gazdã (graft versus host), produsã de acþiunea

limfocitelor împotriva organismului gazdã.

Folosire

La pacienþii sensibilizaþi anti-HLA se vor utiliza doar preparatele compatibile

în acest sistem. Dozarea se face în colaborare cu medicul autorizat în

domeniu, de la banca de sânge.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM84


3.1.4 Tehnica transfuziei

3.1.4.1 Scopurile terapiei transfuzionale

• substituirea volumului circulant

• creºterea capacitãþii de transport a oxigenului

• îmbunãtãþirea coagulabilitãþii.

O indicaþie absolutã este pierderea unui volum de sânge de peste 25% la

adult. Limita criticã este o valoare a hematocritului de 30%.

Se administreazã pacientului doar fracþiunea la care este deficitar:

“hemoterapie þintitã”. Transfuzia de sânge sau componente ale sângelui ridicã

mereu anumite riscuri, de aceea este necesarã o evaluare atentã a raportului

beneficii/riscuri. Pentru a putea exclude eventualele pretenþii de despãgubire,

primitorul trebuie testat înainte de transfuzie pentru hepatitã B, lues ºi HIV.

În orice caz grupa sanguinã (ABO) ºi factorul Rh trebuie stabilite exact; cu o

a doua probã de sânge se efectueazã proba încruciºatã. Recoltarea sângelui

necesar acestor determinãri este obligaþia medicului.

DE REÞINUT

Identitatea probei de sânge trebuie sã fie absolut sigurã; peste 90% din

incidentele posttransfuzionale au la bazã astfel de confuzii. Eprubetele

trebuie marcate înainte de recoltare cu numele, prenumele, data naºterii

ºi, dacã e posibil, numãrul de înregistrare, ale pacientului. Bonul însoþitor

trebuie completat în totalitate ºi semnat de medic. O comandã oralã se

poate face doar cu comunicarea datelor personale complete ale

pacientului. La ridicarea conservei este necesarã prezenþa bonului de

cerere.

Recipientele cu sânge vor fi aduse imediat înainte de folosire de la banca

de sânge; o depozitare intermediarã pe secþie nu este permisã (datoritã

lipsei unui frigider adecvat). Lanþul frigorific nu trebuie întrerupt; la o

întrerupere de peste 12 ore, preparatul respectiv devine inutilizabil ºi devine

necesarã returnarea lui la banca de sânge. Recipientele cu sânge ºi

preparate de sânge trebuie manipulate cu menajamente. Nu pot fi aruncate,

agitate, lãsate sã cadã, existând riscul unei hemolize. Recipientul început

trebuie folosit imediat.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM85


3.1.4.2 Realizarea transfuziei

Pregãtirea preparatului

1. Compararea datelor ce însoþesc preparatul (bonul însoþitor ºi eticheta

recipientului) cu datele pacientului: nume, prenume, data naºterii, grupa

sanguinã, Rh-ul (a se vedea rezultatele dupã stabilirea grupei sanguine).

2. Se controleazã numãrul conservei ºi data expirãrii.

3. Se controleazã integritatea recipientului ºi eventuala decolorare a

preparatului. Acesta nu are voie sã-ºi schimbe culoarea, nici sã prezinte

coaguli vizibili. În cazuri dubioase, se returneazã la banca de sânge.

3. Eventuala încãlzire a preparatului la 35° - maxim 37°C, indicatã la pacienþii

în ºoc, la cei cunoscuþi cu aglutinine la rece ºi la cei ce necesitã transfuzii

masive. Administrarea masivã de sânge rece poate cauza aritmii cardiace,

pânã la flutter ventricular.

Metode de încãlzire a sângelui:

• aparat cu microunde special. Eticheta recipientului nu trebuie sã fie

poziþionatã în dreptul senzorului de temperaturã!

• fierbãtoare de diferite tipuri.

• dacã nu existã altã posibilitate: baie de apã caldã. Recipientul va fi protejat

de un ambalaj de plastic etanº, pentru a evita contaminarea dopului de

cauciuc.

5. Alegerea sistemului de transfuzie adecvat.

Pentru transfuzia de sânge cald, proaspãt, concentrate trombocitare ºi

granulocitare este necesar un sistem al cãrui filtru sã aibã porii de minim 150

μm. (sistem de transfuzie standard).

În cazul unor transfuzii masive ºi la pacienþii cu suferinþã pulmonarã,

diametrul porilor filtrului trebuie sã fie între 10 ºi 40 μm, pentru a reþine

eventualele microagregate ce pot obstrua capilare (= profilaxia micro-

emboliilor).

6. La perforarea dopului de cauciuc cu trocarul trusei de transfuzie trebuie

avut grijã sã nu se perforeze punga de transfuzie.

7. Evacuarea aerului din sistemul de transfuzie.

Pentru umplerea camerei de filtrare ºi de picãturi, recipientul de transfuzie

se va aºeza orizontal pe masã, iar clema-ºurub a sistemului va fi deschisã.

Cu una din mâini se ridicã sistemul de perfuzie vertical, iar cu cealaltã mânã

se creºte presiunea în punga de perfuzie pânã când camera de filtrare se

umple complet, iar camera de picãturi se umple parþial, pânã la jumãtate.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM86


Se opreºte fluxul prin închiderea clemei ºi se eliminã aerul din sistemul de

transfuzie ca în cazul unei perfuzii obiºnuite.

8. Bonul însoþitor se aplicã pe recipient, unde trebuie sã rãmânã pe toatã

durata transfuziei.

Pregãtirea pacientului

1. Informarea, poziþionarea comodã; se verificã dacã pacientul ajunge la

butonul de alarmã, sau dacã este necesarã abordarea unei linii venoase.

2. Medicul care efectueazã transfuzia, face testul de compatibilitate la patul

bolnavului (ABO - Bedside test). Se verificã recipientul de sânge ºi se

comparã încã o datã datele de pe etichetã cu datele pacientului. Dupã

aceste verificãri, recipientul de transfuzie nu se mai mutã de la patul

pacientului. Medicul confirmã controlul prin semnãturã pe buletinul de

testare. Lama pe care s-a fãcut testul va fi acoperitã dupã uscarea serurilor

cu o bandã de leucoplast transparentã, atât pentru existenþa unei

documentãri sigure, cât ºi din motive de igienã, deoarece sângele testat

poate fi contaminat cu diverºi agenþi patogeni.

3. Medicul racordeazã sistemul de transfuzie ºi efectueazã proba biologicã

prin perfuzarea rapidã a aproximativ 10 ml de sânge. În continuare se va

observa timp de 5 minute, cu transfuzia decurgând foarte lent, apariþia

eventualelor reacþii de incompatibilitate (neliniºte, greaþã, pusee de

hipersudoraþie, dureri lombare). Proba nu se va efectua la pacienþii aflaþi

în ºoc, comã, anestezie generalã.

4. Stabilirea unei viteze de curgere de 40-60 picãturi/minut dacã nu existã

alte indicaþii. Durata transfuziei de masã eritrocitarã nu trebuie sã

depãºeascã 3 ore. Dacã transfuzia trebuie efectuatã rapid (transfuzie

masivã), se va aplica pungii de transfuzie o manºetã de presiune.

Supravegherea

Înainte de transfuzie trebuie mãsuratã temperatura corporalã a pacientului,

în vederea recunoaºterii sigure a unei eventuale reacþii febrile posttrans-

fuzionale. La intervale de un sfert de orã se va controla desfãºurarea transfuziei

ºi starea generalã a pacientului. Creºterea temperaturii ºi modificarea pulsului

pot fi verificate orientativ cu mâna. Controlul funcþiilor vitale este absolut

necesar în cazul apariþiei unor manifestãri subiective sau obiective.

La intervale scurte se vor controla:

• pacienþii în stare de ºoc.

• pacienþii cu insuficienþã gravã cardiacã, circulatorie, sau afectare pulmonarã

severã.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM87


• pacienþii care primesc transfuzii masive.

• pacienþii în comã sau sub anestezie generalã.

Preparatele de sânge nu vor fi amestecate cu alte medicamente (excepþie:

serul fiziologic). Ele nu pot fi administrate concomitent cu perfuzii cu

aceeaºi cale venoasã de acces, datoritã riscurilor de incompatibilitate:

aglutinarea eritrocitelor, hemolizã, reacþii chimice nedorite cu stabilizatorii

din preparat.

Terminarea transfuziei

În recipient trebuie sã rãmânã aproximativ 10 ml de sânge, pentru cazul în

care se face o verificare suplimentarã pentru clarificarea eventualelor reacþii

posttransfuzionale. Recipientul de sânge (împreunã cu trusa de transfuzie,

cãreia i se va aplica un dop cu filet pentru a nu se scurge sângele ºi pentru a

evita o contaminare bacterianã), se pãstreazã steril 24 ore în frigider. Se vor

completa documentele privitoare la transfuzie. Un exemplar rãmâne în foaia

bolnavului, altul e trimis la banca de sânge. În bilanþul hidric al pacientului

se vor adãuga 100 ml de stabilizator (CPD-Adsol).

3.1.5 Incidente transfuzionale ºi mãsurile corespunzãtoare

Incidentele posttransfuzionale au diverse cauze; reacþiile pot fi clasificate în:

febrile, hemolitice ºi anafilactice.

3.1.5.1 Reacþiile febrile intratransfuzionale

Constituie cel mai frecvent tip de reacþii (1-3% din totalitatea transfuziilor) ºi

sunt provocate de anticorpii anti-HLA. Reacþia constã în febrã, urticarie, even-

tual frisoane. Rar apar tulburãrile circulatorii, ºocul sau complicaþii pulmonare

(infiltrate).

3.1.5.2 Incidentele hemolitice acute intratransfuzionale

Apar datoritã anticorpilor antieritrocitari (aglutinine). Mortalitatea este între

6 ºi 20%.

Simptome

Senzaþie de arsurã de-a lungul venei folosite, neliniºte, flush (acces de eritem

facial), greaþã, febrã, dureri toracice, retrosternale, dispnee, cianozã,

tahicardie, hipotensiune ºi ºoc, hematurie, oligurie sau anurie, coagulopatie

de consum.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM88


Tratament

Întreruperea imediatã a transfuziei; eventual este necesarã o exsanguino-

transfuzie. Se trateazã ºocul, tulburãrile de coagulare, insuficienþa renalã ºi

se ventileazã.

3.1.5.3 Reacþiile anafilactice

Cauza constã în existenþa unei imunizãri faþã de proteinele plasmatice,

produsã în urma unor transfuzii anterioare.

Simptome

Prurit, urticarie, flush, tulburãri respiratorii astmatiforme, tahicardie, even-

tual ºoc.

3.1.5.4 Mãsuri terapeutice în cazul incidentelor intratransfuzionale

Dacã reacþiile intratransfuzionale nu pot fi diferenþiate între ele doar pe

baza manifestãrilor clinice, iar gravitatea lor nu poate fi estimatã imediat,

se opreºte urgent transfuzia. Calea venoasã va fi menþinutã permeabilã

prin perfuzarea de ser fiziologic. Medicul trebuie avizat imediat. Funcþiile

vitale ºi diureza se supravegheazã în dinamicã; pacientul nu trebuie sã

rãmânã singur. În funcþie de gravitatea ºi evoluþia manifestãrilor, medicul

poate iniþia urmãtoarele mãsuri terapeutice: administrarea de

corticosteroizi, diuretice, heparinã, eventual ventilaþie cu administrare de

oxigen, dializã sau chiar exsanguinotransfuzie. Cauza trebuie clarificatã

cât mai repede posibil.

3.1.6 Riscurile transfuziei

3.1.6.1 Recipientele cu sânge contaminate bacterian

Reprezintã o complicaþie extrem de gravã, mai ales dacã este vorba de un

germene Gram-negativ. Sângele hemolizat, decolorat, cu coaguli vizibili ridicã

suspiciunea unei contaminãri ºi trebuie exclus de la tratament.

3.1.6.2 Transmiterea unor boli infecþioase

Acest risc nu este total eliminat prin selectarea atentã a donatorului ºi controlul

sângelui. De departe afecþiunile virale joacã rolul cel mai important.

• hepatita B: se considerã cã are o frecvenþã de transmitere de mai puþin de

2 la 10 000 unitãþi de sânge.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM89


• hepatita C: din 1990 existã un test specific de identificare.

• luesul: riscul de transmitere existã doar la preparatele de sânge proaspãt,

sânge cald, concentrate trombocitare ºi leucocitare. La 4°C agentul patogen

supravieþuieºte maxim 72 ore.

• SIDA: donatorii din grupele de risc sunt refuzaþi; fiecare donator de sânge este

testat pentru HIV. Riscul apare cu probabilitatea de 1:300 000 la 1:3 000 000.

• infecþia cu virus citomegalic: nu a apãrut încã un test de rutinã pentru

depistarea anticorpilor anti CMV; pentru pacienþii imunodeprimaþi existã

însã preparate de sânge testate.

• malaria: donatorii din zonele endemice sunt refuzaþi.

3.1.6.3 Reacþia hemoliticã posttransfuzionalã (întârziatã)

Cauza este o reacþie imunã împotriva antigenelor eritrocitare, depistatã anam-

nestic. Pacientul este sensibilizat, dar la proba de compatibilitate nu se evidenþiazã

anticorpi. Simptome ca anemie, icter, febrã apar în decurs de câteva zile de la

transfuzie. O tendinþã la reacþii de acest tip poate fi mereu stabilitã retroactiv.

3.1.6.4 Supraîncãrcarea volemicã

Pacienþii vârstnici, cu afecþiuni cardiace, cu anemii severe ºi copiii mici sunt catego-

riile de risc. Primele simptome sunt dispneea ºi senzaþia de constricþie toracicã.

Categoriile cu risc crescut se supravegheazã continuu pe toatã durata transfuziei.

3.1.6.5 Alte complicaþii

În cazul unei transfuzii masive de preparate reci poate apare flutterul ven-

tricular. Alte complicaþii, cum ar fi: hemosideroza, intoxicaþia cu citrat,

hiperkaliemia, joacã un rol minor.

3.1.7 Preparatele de plasmã ºi manevrarea lor

Albumina este proteina de transport pentru diferite substanþe fiziologice ºi

farmacologice. Atrage o mare cantitate de apã ºi menþine presiunea oncoticã

în vas. Soluþiile de albuminã umanã conþin 5% ºi 20% albuminã.

Indicaþii

• tratamentul ºocului

• substituþie volemicã la hemoragii medii ºi grave

• tratamentul hipoalbuminemiei.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM90


Durabilitate

2 ani pentru o pãstrare între 2° ºi 25°C. La utilizare este necesarã folosirea

unui sistem de transfuzie cu filtru incorporat. Preparatele tulburi sau cu

depuneri trebuie excluse de la folosire. Recipientele începute trebuie ad-

ministrate imediat, nefiind permisã depozitarea lor în frigider (pericol de

contaminare microbianã). Albumina umanã este pasteurizatã ºi, prin urmare,

garantatã faþã de hepatitã ºi HIV; de asemenea nu conþine aglutinine. În gene-

ral este bine suportatã; la soluþiile 20% existã în anumite circumstanþe, riscul

unei supraîncãrcãri volemice circulatorii sau cardiace, datoritã capacitãþii

crescute de legare a apei.

3.1.7.1 Plasma proaspãtã congelatã (PPC)

Este recoltatã de la donator unic ºi conþine toþi factorii de coagulare plasmatici,

ca ºi inhibitorii corespunzãtori. Un mililitru conþine câte o unitate din fiecare

factor de coagulare.

Indicaþiile principale

Tulburãri de coagulare cu afectare complexã a sistemului coagulãrii.

Durabilitate

La cel puþin -18°C, 6 luni, iar la -24°C un an. Data fabricaþiei se menþioneazã pe

etichetã. Decongelarea se face numai înainte de utilizare, datoritã labilitãþii

crescute a factorilor de coagulare (în baie de apã la 30-37°C, circa 10-20 min.).

Nu este necesarã o probã de compatibilitate, deºi administrarea se face cu

respectarea compatibilitãþii în sistemul ABO (nu înseamnã neapãrat transfuzie

izogrup). Pentru aplicare este necesar un sistem de transfuzie prevãzut cu filtru.

Riscuri ºi efecte secundare

• transmiterea unor boli infecþioase

• reacþii de hipersensibilizare

• dacã nu se respectã compatibilitatea în sistemul Rh, poate apare formarea

de anticorpi anti D la persoanele cu Rh negativ. Trebuie manifestatã

prudenþã mai ales în cazul femeilor Rh- în perioadã fertilã.

3.1.7.2 Crioprecipitat antihemofilic/Fracþia plasmaticã Cohn I

Aceste preparate conþin:

• factorul III al coagulãrii

• factorul von Willebrand

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM91


• fibrinogen

• factorul XII

3.1.7.3 Fibrinogen uman

Constituie un concentrat de fibrinogen de provenienþã umanã.

3.1.7.4 PPSB uman

Este un concentrat de complex protrombinic, care conþine factorii:

II - protrombinã

VII - proconvertinã

X - Stuart

IX - antihemofilic B

3.1.8 Bilanþul preparatelor de sânge ºi plasmã

Preparatele administrate trebuie incluse separat în bilanþul hidric, luându-se

în considerare doar proporþia de apã administratã.

3.2 Mãsurarea presiunii venoase centrale (PVC)

Mãsurarea PVC oferã informaþii despre funcþionarea cordului drept, despre

starea de umplere a sistemului vascular ºi tonusul venos. Pentru aprecierea

corectã a situaþiei circulaþiei sanguine ºi a volemiei este necesarã integrarea

tuturor valorilor gãsite în cadrul celorlalte examinãri clinice.

Posibile surse Principii teoretice

de eroare (vezi 3.2.1)

(vezi 3.2.4)

PVC

Efectuarea mãsurãrii Stabilirea punctului “zero”

(vezi 3.2.3) (vezi 3.2.2)

Fig. 3.3 Rezumat

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM92


3.2.1 Principii teoretice

PVC oferã informaþii despre presiunea în atriul drept, respectiv în vena cavã

superioarã în imediata apropiere a cordului drept. Pentru stabilirea PVC este

necesar un cateter venos de lungã duratã, al cãrui vârf sã ajungã în apropierea

limitei dintre vena cavã superioarã ºi atriu.

3.2.1.1 Principiul fizic

Mãsurarea PVC se bazeazã (în cadrul metodei neelectronice) pe principiul

vaselor comunicante: presiunea din vena cavã corespunde înãlþimii la care

se ridicã fluidul în coloana scalei de mãsurat. PVC poate fi pozitivã sau

negativã (rar). Nivelul “zero” de pe scalã trebuie sã fie situat la aceeaºi

înãlþime cu ventriculul drept.

3.2.1.2 Indicaþii

Mãsurarea PV serveºte la supravegherea volemiei ºi stãrii circulaþiei la:

• hipo/hipervolemie acutã sau cronicã

• insuficienþã cardiacã acutã sau cronicã

3.2.1.3 Interpretarea valorilor mãsurate

PVC se mãsoarã, spre deosebire de tensiunea arterialã, în centimetri apã.

Scala este împãrþitã într-un domeniu pozitiv, deasupra punctului O ºi unul

negativ, sub punctul O.

Valori normale: de la +4 la +10 cm H2O.

Valori patologice: sub +2 cm H2O ºi peste 12 cm H2O.

Valorile mici: apar în caz de hipovolemie absolutã sau relativã (de exemplu

în ºoc, hemoragie), la administrarea de medicamente vasodilatatoare. În

cazuri extreme sunt posibile chiar valori negative.

Valorile mari: Pot avea drept cauzã: hipervolemia (perfuzare exageratã),

insuficienþa cardiacã, infarct miocardic, hipertensiune pulmonarã (embolie,

hemo/pneumotorax, pneumectomie, ventilaþie mecanicã, stenozã de valvã

pulmonarã, tuse, presiune toracicã, medicamente cum ar fi catecolaminele

ºi alte vasculotrope.

Valoarea gãsitã nu e patognomonicã. Pentru aprecierea corectã a situaþiei este

necesarã corelarea tuturor valorilor gãsite în cadrul celorlalte examinãri clinice.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM93


3.2.2 Stabilirea nivelului “zero”

Punctul “0” este situat într-un plan orizontal imaginar care trece prin atriul

drept ºi care împarte toracele în anterior ºi posterior într-un raport de 2/3. Nivelul

“0” se stabileºte cu ajutorul unui ºubler toracic, care este astfel construit încât

împarte mereu toracele în raportul cerut. Înainte de împãrþire, pacientul este

poziþionat în decubit dorsal, fãrã perne la nivelul capului sau alte mijloace de

sprijin.

Se determinã centrul sternului ºi se poziþioneazã ºublerul orizontal în acest

punct. Acul sãu indicator aratã nivelul atriului drept ºi deci nivelul punctului

“0”. Acesta se marcheazã cu o cariocã sau un creion dermatograf pe toracele

pacientului.

3.2.3 Efectuarea mãsurãtorii

3.2.3.1 Trusa de mãsurare

Constã în (Fig. 3.5):

• o scalã de mãsurat cu indicator basculant, fixatã de un stativ (scala e

divizatã în cm H2O);

• un tub de racordare la cateterul de cavã;

• o coloanã de lichid prevãzutã cu un filtru de 15 μm ºi fixatã în interiorul

scalei ºi de stativ.

• o soluþie perfuzabilã (NaCl 0,9%, glucozã 5%, soluþii izotone de electroliþi)

ºi trusa de perfuzie.

PVC nu se poate mãsura folosind soluþii pentru alimentaþie parenteralã. Trusa

de perfuzie, coloana de lichid ºi tubul de racordare sunt conectate printr-un

robinet trifazic. Sistemul se goleºte de aer, coloana se umple cu lichid ºi

tubul de racordare se fixeazã la cateterul de cavã. Soluþia perfuzabilã nu

trebuie sã atingã microfiltrul pentru a nu-i periclita funcþionalitatea.

DE REÞINUT

Tubul de racordare trebuie sã prezinte o buclã situatã la cel puþin 20

cm sub punctul “zero”. Astfel se exclude riscul unei embolii gazoase

în cazul unei PVC negative. Ea poate apare în cazul deschiderii

accidentale a robinetului care leagã trusa de mãsurare a PVC cu

sistemul de perfuzie.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM94


NaCl 0,9%

3.2.3.2 Realizarea

• înainte de mãsurare bolnavul trebuie sã stea întins 30 min., liniºtit, fãrã

efort ºi emoþii.

• pentru efectuarea mãsurãtorii bolnavul trebuie poziþionat în decubit

dorsal, perfect întins, fãrã perne sau alte mijloace de sprijin.

• controlul ºi eventuala corectare a poziþiei punctului “0” de pe scalã: punctul

“zero” al pacientului ºi cel al scalei trebuie sã fie la acelaºi nivel, în acelaºi

plan orizontal. (Fig. 3.5 ºi 3.6).

Fig. 3.4 Stabilirea punctului “zero”

C - coloana de lichid

0 - punctul “zero” (la nivelul atriului drept)

M - membrana de eliminare a aerului (impermeabilã la bacterii, hidrofobã, rezistentã la

presiune)

P - tubul recipientului de perfuzie

T - tubul de racordare (la cel puþin 20 cm de punctul “zero”.

T

P

M

C

Clemã

ºurub

Diametrul toracic

Atriul drept

Regiunea centralã

a sternului

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM95


• coloana de lichid se umple, apoi fluxul perfuziei se întrerupe pe durata

mãsurãrii.

• robinetul trifazic este fixat astfel încât coloana de lichid este conectatã la

cateterul de cavã: nivelul lichidului în coloanã coboarã; când indicatorul

de nivel se stabilizeazã, cu mici oscilaþii sincrone cu respiraþia, se citeºte

valoarea obþinutã.

Fig. 3.5 Indicatorul scalei trebuie sã fie în poziþie orizontalã, indicând punctul “zero”

marcat pe partea lateralã a toracelui.

C - coloana de lichid fixatã de scalã

R - robinet trifazic

CC - cateterul de cavã

P - tubul recipientului de perfuzie

I - indicatorul scalei

T - tubul de racordare

AD - atriul drept

0 - punctul “0” al scalei

C

P AD

CC

I

R

T

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM96


• tubul de perfuzie ºi cateterul nu trebuie sã fie îndoite pe parcursul desfãºurãrii

mãsurãtorii.

• la pacienþii ventilaþi, trebuie întreruptã ventilaþia dacã este posibil, pe toatã

durata intervenþiei. Aceasta este valabilã pentru pacienþii cu respiraþie

spontanã. La cei întrebaþi ºi ventilaþi cu PEEP, se menþioneazã acest lucru

lângã valoarea presionalã obþinutã, în cazul menþinerii PEEP pe toatã durata

mãsurãrii PVC.

• dupã mãsurare se umple coloana de lichid ºi se blocheazã prin rotirea

robinetului trifazic. Se continuã perfuzia ºi pacientul îºi poate schimba

poziþia.

• trusa de mãsurare a PVC, inclusiv soluþia perfuzabilã necesarã mãsurãrii,

se schimbã la fiecare 2 zile.

DE REÞINUT

La modificarea bruscã a PVC în sensul creºterii sau scãderii ei, trebuie

avizat imediat medicul.

3.2.3.3 Mãsurarea electronicã a PVC

Existã aparate de perfuzie cu presiune pozitivã reglate volumetric, care au

capacitatea de a indica presiunea existentã la vârful cateterului. Ele necesitã

folosirea exclusivã a sistemelor de perfuzie recomandate de producãtor. Pentru

mãsurarea presiunii, pompa trebuie sã funcþioneze cel puþin 30 min., timp

necesar senzorului electronic de presiune sã atingã temperatura de funcþionare.

Condiþii necesare unei mãsurãri electronice exacte a PVC

• poziþionarea corectã a vârfului cateterului;

• pacientul trebuie sã fie în decubit dorsal;

• sistemul trebuie golit de aer;

• pompa trebuie sã fie exact calibratã; a se verifica funcþionarea la luarea în

exploatare a aparatului;

• membrana senzorului de presiune trebuie sã fie curatã.

Pentru iniþierea mãsurãrii trebuie apãsatã tasta “Presiune?” cel puþin 10 sec.,

necesare ca vârful cateterului sã poatã elimina presiunea produsã de pompã.

În continuare se citeºte pe ecranul aparatului valoarea mãsuratã, în cm H2O

sau mm Hg.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM97


3.2.4 Posibile surse de eroare

Supraestimarea valorii PVC apare dacã:

• pacientul este emoþionat sau agitat.

• cateterul este fals poziþionat:

- într-o venã perifericã (vârful se aflã de exemplu în vena subclavie);

- în ventriculul drept (oscilaþii considerabile ale nivelului lichidului în

coloanã în ritmul bãtãilor cardiace).

• existã bucle sau îndoituri strânse ale cateterului venos sau ale tubului de

racordare.

• s-au administrat înainte medicamente vasoconstrictoare.

• existã ventilaþie mecanicã cu PEEP.

Dacã lipsesc oscilaþiile mici ale nivelului lichidului, cateterul sau tubul de

racordare sunt îndoite sau obturate printr-un cheag sanguin sau depozit

medicamentos.

3.3 Bilanþul hidric

3.3.1 Importanþa bilanþului hidric

La pacienþii care nu au montat un cateter venos central pentru mãsurarea

PVC, informaþii precise se pot obþine prin efectuarea frecventã a bilanþului

hidric, ºi corelarea rezultatelor cu valorile obþinute din alte mãsurãtori.

Scopul acestui bilanþ constã în compararea aportului lichidian al organismului

cu nivelul eliminãrilor lichidiene. Aportul de apã zilnic al adultului este de

aproximativ 1/30 din greutatea corpului (2,4 l/70 kg). Kasper recomandã pentru

adulþi o ingestie de apã de 20-45 ml/kg/zi. (inclusiv apa din alimente, dar fãrã

apa formatã din procesele de oxidare intracelularã). Aportul hidric depinde

de vârstã, climã ºi greutatea corporalã.

Bilanþul exact efectuat de asistenta medicalã (aport ºi eliminãri, într-un in-

terval de 24 ore) poate fi folosit la:

• aprecierea stãrii generale la bolnavii grav;

• stabilirea aportului hidric necesar, de exemplu în cadrul alimentãrii

parenterale;

• depistarea unor modificãri patologice în organism (oligo/anurie);

• sprijinirea diagnosticului (insuficienþã cardiacã, insuficienþã renalã).

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM98


3.3.2 Documentarea aportului hidric

Aportul cuprinde:

• fluidele administrate intravenos

• fluidele administrate oral

• alimentaþia pe sondã gastricã

• instilarea pe sondã gastricã, intestinalã, cateter

• lichidele de spãlãturã

• fluidele de dializã peritonealã

• apa provenitã din oxidarea celularã: 300 ml/24 ore.

3.3.3 Documentarea eliminãrilor hidrice

• diureza

• fluidele drenate pe sondã gastricã, intestinalã sau de la nivelul plãgilor.

• lichidele de spãlãturã

• vãrsãtura

• fecalele (normal 150 ml; mãsurarea exactã se poate face cu ajutorul unui

tub colector de fecale)

• fluidele pierdute prin fistule

• pierderile de sânge

• lichidul de puncþie (ascitã, pleurezie)

• eliminãrile hidrice la nivelul tegumentelor ºi mucoaselor (aproximativ

1000 ml/24 ore la adult):

- tegumente: la nivelul glandelor sudoripare (transpiraþie, perspiraþie

sensibilã) ºi prin difuzie (perspiraþia insensibilã).

- pulmonar: perspiraþie insensibilã prin respiraþie.

Pierderile de apã prin difuzie (tegumente, plãmâni) se ridicã în mod normal

la 500-1000 mil. Pierderile prin transpiraþie însumeazã 500 ml; dacã pacientul

are febrã, se pierd în plus cu fiecare grad peste 37°C între 500 ºi 600 ml, la o

temperaturã a camerei ºi umiditate normale).

Compararea aportului ºi eliminãrii poate arãta:

• bilanþ pozitiv, dacã aportul depãºeºte eliminarea

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM99


• bilanþ compensat, dacã aportul egaleazã pierderile

• bilanþ negativ, dacã pierderile lichidiene sunt mai mari.

Bilanþul hidric se completeazã cu evoluþia greutãþii corporale.

DE REÞINUT

• trebuie sã existe un echilibru între pierderile ºi aportul hidric.

• pentru un bilanþ exact, trebuie sã se þinã cont de alimentele cu conþinut

hidric ridicat, cum ar fi legumele.

• dacã bilanþul nu poate fi apreciat exact, în cazul unei anamneze

deficitare, se completeazã cu mãsurarea greutãþii corporale.

• frecvent pacienþii trebuie sã noteze ei înºiºi cantitãþile de lichide

preluate sau eliminate, în vederea realizãrii proprii a unui bilanþ. De

aceea ei trebuie familiarizaþi cu modul de înscriere a datelor în curba

bilanþului.

03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM100

101Puncþia ºi biopsia. Endoscopia

4Puncþia ºi biopsia

Endoscopia

Puncþia ºi biopsia --------------------------------------------------------------------------102

Endoscopia -----------------------------------------------------------------------------------117

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM101


Tab. 4.1 Etiologia ºi proprietãþile exsudatului ºi transsudatului

Etiologie Exsudat Transsudat

Proprietãþi

Etiologie Extravazare inflamatorie de Stazã localã sau generalã

lichide ºi celule din vasele De exemplu:

sanguine ºi limfatice. • revãrsat de stazã în

De exemplu: în spaþiul pleural: insuficienþã cardiacã

• pneumonie, tuberculozã • revãrsat hemoragic în

• carcinom bronºic, traumatisme

metastaze pulmonare

Aspect Iniþial seros, ulterior sero- Clar, gãlbui sau verzui, în

purulent, fibrinos, hemoragic mod obiºnuit cu compoziþie

sau franc purulent. asemãnãtoare serului.

Cantitate Variabilã Pânã la mai mulþi litri.

Densitate >1018 Corespunzãtoare plasmei,

cu variaþii între 1005 ºi 1015

Conþinutul Dupã conþinutul în produºi Scãzut, sub 2,5% Rivalta -

proteic de inflamaþie (celule, purã)

întotdeauna >3% Rivalta +

Sediment • Bogat în leucocite, eritrocite, Conþinut celular scãzut,

celule endoteliale ºi altele, predominant epitelii.

eventual celule tumorale Fãrã bacterii.

• Bacterii: streptococi,

stafilococi, pneumococi,

bacili Koch.

Puncþiile, biopsiile ºi endoscopiile sunt intervenþii cu indicaþii precise ºi

anumite condiþii patologice, care aduc informaþii despre boalã ºi totodatã

pot fi o metodã adjuvantã de tratament. Posibilitãþile terapeutice endoscopice

au cãpãtat o importanþã deosebitã, datoritã progreselor obþinute în tehnica

medicalã.

4.1 Puncþia ºi biopsia

Prin puncþie se înþelege introducerea unui ac într-o cavitate a organismului

în vederea recoltãrii de fluide sau þesuturi. Prin biopsie se desemneazã

introducerea unui ac la nivelul þesuturilor în vederea recoltãrii unor

fragmente. Materialul obþinut prin puncþie (de exemplu sânge, LCR, revãrsat)

e folosit în scop diagnostic sau terapeutic. În cazul unei colecþii lichidiene

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM102


într-o cavitate a organismului poate fi vorba de exsudat (revãrsat de cauzã

inflamatorie) sau transudat (revãrsat de stazã, neinflamator) (Tab. 4.1).

Materialul obþinut prin biopsie va fi supus unui examen histologic ºi citologic

în scop diagnostic.

4.1.1 Puncþia vascularã ºi recoltarea sângelui

Recoltarea sângelui aparþine obligaþiilor medicului. Recoltarea de sânge venos

sau capilar poate fi trecutã în domeniul de activitate al cadrelor medii sanitare,

dacã existã dovada unei experienþe în domeniu ºi cunoºtinþele necesare în

anumite situaþii speciale posibile.

Preluarea acestei activitãþi se va face în condiþiile reevaluãrii ºi includerii ei

în planul de activitate al cadrelor medii.

4.1.1.1 Recoltarea de sânge venos

Se face în scopul unui examen biochimic, pentru proba de compatibilitate,

donarea de sânge ºi flebotomie.

Material

• instrumentele de recoltat, de exemplu

- seringã cu ac incorporat funcþionând cu piston de aspiraþie

sau cu vid.

- ace de puncþie venoasã.

- seringã ºi ac, eprubete.

• dezinfectante pentru tegumente, tampoane

• garou

• câmp protector

• mãnuºi de unicã folosinþã

• pernã de sprijin, la nevoie

• plasture pentru evitarea sângerãrii ulterioare ºi a suprainfectãrii.

Locul de puncþie

Vin în discuþie urmãtoarele regiuni:

• plica cotului (Fig. 4.1)

• faþa dorsalã a mâinii (Fig. 4.2)

• faþa dorsalã a piciorului

• plica inghinalã ca ultimã soluþie (Fig. 4.3)

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM103


Fig. 4.1 Traiectele venelor, arterelor ºi

nervilor la nivelul braþului.

Fig. 4.2 Venele de pe faþa

dorsalã a mâinii

Fig. 4.3 Vena femuralã -

ca ultimã soluþie

Vena cefalicã

Nervul median

Nerv accesor

Artera

radialã

Vena cefalicã

Nervul radial

Vena bazilicã

Artera brahialã

Vena medianã

a cotului

Vena bazilicã

Artera ulnarã

Vena medianã

a antebraþului

Vena cefalicã

Vena bazilicã

Arcada palmarã

superficialã

Vene

metacarpiene

Vene palmare

digitale

Nervul

femural

Artera

femuralã

Vena

femuralã

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM104


Efectuarea recoltãrii

• dezinfectarea mâinilor.

• verificarea identitãþii pacientului ºi a integritãþii instrumentelor.

• cãutarea venei, dezinfectarea tegumentelor, punerea mãnuºilor.

• puncþionarea: pielea supraiacentã venei se întinde pentru fixarea vasului, iar

acul se introduce cu orificiul bizoului în sus (Fig. 4.7).

• prin aspirarea de sânge se confirmã puncþionarea unui vas.

• volumul de sânge necesar se extrage lent ºi constant, pentru a evita

hemoliza acestuia.

• garoul se desface, se pune un tampon fãrã a apãsa pe locul de puncþie ºi

se extrage acul.

• pacientul trebuie sã þinã braþul ridicat ºi sã comprime locul de puncþie câteva

minute, pentru a evita refluarea sângelui din vas ºi formarea unui hematom.

În cazul unei afecþiuni sau tratament cu scãderea coagulãrii, se recomandã

o compresie mai îndelungatã. Dacã pacientul nu este alergic la plasture,

se poate eventual aplica unul, cu împiedicarea extravazãrii sângelui ºi a

accesului bacteriilor (mai ales la pacienþii imunodeprimaþi).

• adãugarea imediatã în eprubete a substanþelor necesare.

Fig. 4.4 Acul se introduce cu orificiul bizoului orientat în sus

DE REÞINUT

• menþinerea îndelungatã a garoului poate modifica anumite valori de

laborator, pentru: albumine, calciu, potasiu, hematocrit (Ford/Munro 1983).

• la o recoltare simultanã pentru mai multe scopuri, ordinea este

urmãtoarea:

- coagularea sângelui (deoarece puncþia însãºi declanºeazã

coagularea la locul de efectuare);

- electroliþi (staza prelungitã le modificã valorile);

- VSH;

- alte recoltãri.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM105


• la contact accidental al tegumentelor cu sângele: se spalã imediat ºi

se dezinfecteazã.

• la suspicionarea unei hepatite sau a altei boli infecþioase transmisibile

prin sânge, eprubeta se marcheazã vizibil, pentru protejarea

personalului, sau se folosesc recipiente speciale.

• pentru stabilirea alcoolemiei nu se face dezinfecþia tegumentelor cu

alcool sau alte soluþii alcoolice!

4.1.1.2 Recoltarea de sânge arterial

Acest tip de recoltare se utilizeazã pentru analizarea echilibrului acidobazic

ºi alte analize importante în cadrul unei insuficienþe respiratorii sau cardiace.

Constituie exclusiv obligaþia medicului.

Locul de puncþie

• artera radialã

• artera femuralã (Fig. 4.5)

Obligaþiile cadrelor medii se pot vedea în capitolul 2, paragraful 2.12:

“Injectarea intraarterialã”.

Artera

femuralã

Vena

femuralã

Nervul femural

Fig. 4.5 Traiectul anatomic al arterei femurale în regiunea inghinalã.

Observaþie: raporturile dinspre medial spre lateral sunt: venã, arterã, nerv.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM106


4.1.1.3 Recoltarea de sânge capilar

Este o metodã simplã de extragere a sângelui, folositã mai ales pentru dozarea

glicemiei ºi a hematocritului, dar ºi pentru alte analize sanguine. Sângele

capilar conþine oxigen, dioxid de carbon ºi glucozã în cantitãþi apropiate de

cele din sângele arterial. Poate fi realizatã ºi de cadrele medii, dacã a fost

inclusã în planul de activitate.

Material

• substanþe pentru dezinfectarea tegumentelor.

• lanþetã sterilã sau alt instrument de puncþie steril.

• pipetã pentru recoltarea sângelui sau capilar de sticlã:

- pentru glicemie se adaugã EDTA

- pentru celelalte analize, hematocrit, hemoglobinã sau hemogramã se

heparinizeazã (de regulã se face doar la sugar ºi copilul mic).

• lamã sau alt suport

• benzi de testare.

Locul de puncþie

• pulpa degetului, lateral

• lobul urechii, superior

• cãlcâi, mai ales la sugari

Efectuarea recoltãrii

• dacã degetele sunt reci se încãlzeºte locul de puncþiie prin masare sau

introducere în apã caldã.

• dezinfectarea tegumentelor.

• comprimarea falangei medii (Fig. 4.6).

• se înþeapã rapid, suficient de profund cu lanþeta sau instrumentul de

puncþie.

• primele picãturi se ºterg, deoarece au un conþinut ridicat în lichid interstiþial.

• se comprimã degetul proximal de locul de puncþie, pentru a permite fluxul

arterial.

• în funcþie de metodã, sângele se pune pe:

- benzile de testare

- în capilar

- pe suport (lamã)

• se tamponeazã ºi eventual se aplicã un plasture.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM107


DE REÞINUT

• o comprimare prea puternicã duce la extravazarea de ser, hemolizã ºi

diluare a sângelui, cu modificãri în numãrãtoarea celulelor sanguine.

De aceea se foloseºte rar metoda capilarã pentru astfel de analize.

• se puncþioneazã doar tegumentele intacte.

4.1.1.4 VSH-ul

VSH-ul înseamnã viteza de sedimentare a hematiilor. În sângele necoagulabil

(amestec de sodiu-sânge proaspãt în raport 1:5), eritrocitele se agregã ºi

a Incizia cu ajutorul unei lame

b Umplerea capilarului

c Aplicarea sângelui pe suport

Fig. 4.6 Recoltarea de sânge capilar

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM108


sedimenteazã cu o anumitã vitezã, care poate fi mãsuratã pe diferite intervale

de timp. Cel mai frecvent se utilizeazã metoda Westergren. Cu ajutorul unor

tuburi speciale, gradate, poziþionate vertical, se citeºte valoarea VSH în mm

la 1 orã ºi respectiv la 2 ore. Valoarea VHS depinde de densitatea celularã ºi

a plasmei. Sedimentarea eritrocitelor evolueazã în trei etape.

• în primele minute se formeazã agregate eritrocitare.

• în prima orã sedimenteazã masiv ºi rapid, dupã care se citeºte prima valoare.

• în a doua orã sedimentarea se face lent, dupã care se citeºte a doua

valoare.

Pregãtirea

Sunt preferabile sistemele închise (de la recoltare pânã la sedimentare), din

motive de igienã, evitându-se mutarea sângelui ºi un consum suplimentar

de capilare de sedimentare.

• soluþie de citrat de sodiu 3,8%, 0,4 ml:

- într-o seringã de 2 ml sau

- într-o seringã specialã cu piston pentru amestec ºi robinet bifazic pentru

izolare.

• VSH- Monovette® cu piston de aspiraþie sau aspiraþie cu vid.

• sistemul corespunzãtor de capilare, stative de sedimentare.

• ceas.

Realizarea

• recoltarea sângelui: extragerea unei cantitãþi de sânge venos corespunzãtoare

sistemului folosit.

• amestecarea sângelui cu citrat prin rãsturnãri succesive sau cu ajutorul

unui aparat rotativ.

• pregãtirea sedimentãrii:

- tuburile de sedimentare (Monovette) se pun în stativ ºi se ajusteazã cu

ajutorul rotiþei nivelul superior al sângelui în dreptul gradaþiei “zero” de

pe scalã.

• metodele obiºnuite:

- cu seringã, dupã Westergren: vârful seringii se conecteazã cu tubul ºi

se umple cu sânge fãrã bule de aer, pânã în dreptul gradaþiei “zero”.

- cu pipetã, dupã Westergren: capilarul de sedimentare se introduce în

amestecul sânge-citrat ºi se regleazã limita sângelui pânã la nivelul

“zero”.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM109


• se citesc ºi se înregistreazã valoarea VSH la o orã ºi eventual la douã ore.

• pentru metoda rapidã, capilarul va fi pus într-un stativ special sub o înclinare

de 60° sau 45°.

- pentru 60°: citirea se face la 6 ºi apoi la încã 3 minute.

- pentru 45°: citirea se face la 7 ºi la încã 3 minute.

Valori normale

Bãrbat

la 1 orã: 3-8 mm

la 2 ore: 5-18 mm

Femeie

la 1 orã: 6-11 mm

la 2 ore: 6-20 mm

Observaþii

La terminarea sedimentãrii vom avea:

• plasmã cu trombocite: în partea superioarã a tubului;

• stratul leucocitar;

• coloana de eritrocite

inferior (Fig. 4.7).

Valori patologice

Accelerarea patologicã a VSH apare în urmãtoarele circumstanþe:

• boli infecþioase acute ºi cronice

• inflamaþii

• tumori maligne

• boli autoimune

• hiperfibrinogenemie

• hiperglobulinemie, mai ales în cazul unei hipoalbuminemii concomitente

• eritropenie

O valoare mare nepatologicã se poate întâlni în cazul:

• folosirii anticoncepþionalelor

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM110


Plasmã cu trombocite

= înãlþimea coloanei

Valoarea se citeºte unde coloana

de eritrocite este densã.

• culoarea normalã: uºor tulbure,

roz/gãlbui

• conþinut crescut în lipide: tulbure/

lãptos

• conþinut crescut în bilirubinã:

gãlbui pânã la galben închis

• hemolizã: roºu sau maro

• anemie: culoare deschisã

• trombocitozã: tulbure

• trombopenie: transparent

Stratul leucocitar

Coloana de eritrocite

• intoxicaþie cu monoxid de carbon:

viºiniu

• concentraþie crescutã de

hemoglobinã: roºu deschis

• administrãrii anumitor medicamente, cum ar fi dextranii cu moleculã

micã.

Valoarea VSH se modificã în sens invers la policitemie.

4.1.1.5 Hemocultura

Constã în încercarea de a cultiva bacteriile prezente în sânge în vederea

diagnosticãrii etiologiei unei septicemii sau stãri febrile cu origine

necunoscutã. Totodatã se examineazã rezistenþa bacteriilor la antibiotice ºi

chimioterapice. Prezenþa germenilor în sânge evolueazã ondulant, de aceea

recoltarea în vederea hemoculturii se face în puseu febril sau în frison.

Dacã se cautã prezenþa fungilor, este necesarã puncþia arterialã!

Pentru un diagnostic etiologic cert este necesarã realizarea unor hemoculturi

prin recoltare de trei ori, la interval de o jumãtate de orã ºi trei ore.

Fig. 4.7 Stratificarea în urma sedimentãrii

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM111


Culturile se obþin pe mediu agar în recipiente de tip sticlã, pungã, tub. Pentru

incubare se folosesc câte unul sau chiar douã medii diferite pentru germeni

aerobi ºi anaerobi.

Câteodatã sunt necesare medii speciale.

Pregãtirea

Pacientul: Pentru a evita contaminarea, pacientul este rugat sã nu-ºi miºte mâinile.

• folosirea la nevoie a unei mãºti de protecþie.

• raderea locului de puncþie, unde e cazul.

Materialul

- mascã facialã

- cel necesar recoltãrii sângelui (a se vedea în 4.1.1.1).

- pentru însãmânþare pe mediul de culturã.

Realizarea

• medicul puncþioneazã vena în condiþii de asepsie.

• însãmânþarea mediului de culturã printr-o tehnicã ce corespunde sistemului

folosit (a se respecta întocmai indicaþiile din prospect)

• recipientele cu bulion ºi sânge (5-10 ml) trebuie rãsturnate cu grijã în

vederea amestecului.

• mediile de culturã etichetate (inclusiv momentul recoltãrii) sunt trimise

imediat la laborator pentru incubare la 37°C.

4.1.2 Puncþia de organe ºi biopsia

Puncþia constã în introducerea unui ac într-o cavitate naturalã (pleuralã,

peritonealã, articularã, vezica urinarã, pericardicã, subarahnoidian, vas

sanguin, amnioticã) sau patologicã (abces, chist) în scop diagnostic ºi

terapeutic (evacuare, aplicarea unor medicamente). Dacã intervenþia obþine

fragmente de þesut sau parenchim (ficat, rinichi, mãduvã osoasã, splinã,

prostatã etc.), se numeºte biopsie.

Prin biopsie se obþin fragmente, probe de þesuturi folosindu-se instrumente

speciale (ac special Vim-Silverman, sondã de vid cu mecanism de tãiere) ºi

tehnici speciale (puncþie-biopsie, biopsie cu ac fin, biopsie prin aspiraþie,

perforare, excizie, curetaj, etc.).

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM112


Puncþie suboccipitalã

Biopsie de tiroidã

Biopsie mediastinalã

Puncþie/Biopsie pleuralã

Biopsie pulmonarã

Biopsie hepaticã

Puncþie abdominalã

Puncþie vezicalã

Biopsie testicularã

Biopsie cutanatã

Biopsie muscularã

Biopsie de

ganglion limfatic

Puncþie pericardicã/

Biopsie de endocard

Puncþie sternalã

Biopsie mamarã

Biopsie renalã

Biopsie de splinã

Biopsie osoasã ºi de

mãduvã osoasã

Puncþie lombarã

Puncþie arterialã

Puncþie articularã

Fig. 4.8 Rezumat cu privire la puncþii ºi biopsii

Puncþia ºi biopsia se denumesc dupã organul sau regiunea în care se

efectueazã (Fig. 4.8). Dacã proba este supusã unui examen citologic,

recoltarea se face cu un ac special (Menghini sau Franzén), iar tehnica se

numeºte biopsie cu ac fin. Acul respectiv prezintã un raport favorabil al

diametrelor intern ºi extern, astfel încât, în ciuda calibrului mic, se poate

recolta un cilindru de þesut suficient de voluminos. Biopsia hepaticã cu ac fin

se efectueazã sub control ecografic pentru o precizie mai mare. Presiunea

negativã creatã cu o seringã specialã permite aspirarea fragmentelor celulare

ºi eliminarea lor pe un suport în vederea examenului citologic. Indicaþiile

pentru puncþiile ºi biopsiile din figura 4.8, sunt prezentate în tabelul 4.2.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM113


Tab. 4.2 Indicaþiile diferitelor tipuri de puncþii ºi biopsii (exemple)

Tipul de puncþie ºi biopsie Indicaþii

Puncþia arterialã • analiza sângelui

• injectarea anumitor medicamente, substanþe

de contrast

• hemoculturi (fungi)

Puncþia articularã • revãrsat seros, purulent sau hemoragic

• injectarea unor medicamente, substanþe de contrast

Biopsie de capsulã • anumite forme de reumatism articular

articularã

Puncþia sternalã • diagnosticarea anumitor forme de anemie, leucemie

Puncþie osoasã • osteopatii generalizate sau localizate (afecþiuni

medularã sistemice maligne, afecþiuni metastatice)

Puncþie/biopsie • diagnosticul diferenþial al afecþiunilor

hepaticã oarbã sau hepatice parenchimatoase

sub control ecografic.

Biopsie þintitã cu • diagnosticul unor hepatomegalii de etiologie incertã,

ac fin sau al unor boli sistemice, cum ar fi sarcoidoza

Puncþie/biopsie • diagnosticarea unei proteinurii sau la

renalã suspicionarea unei afectãri glomerulare

• insuficienþa renalã de cauzã neclarã, în stadii precoce

Puncþie/biopsie • splenomegalie de etiologie incertã (mai ales

splenicã intraoperator)

Puncþie/biopsie • diferenþierea unui adenom de carcinom

de prostatã

Biopsie de testicul • insuficienþã testicularã (de exemplu aspermie)

Puncþie de vezicã • evacuarea urinii în glob vezical sau în

urinarã incontinenþã vezicalã netratabilã

• recoltarea de urinã sterilã pentru uroculturã

Paracenteza • puncþie evacuatorie la ascitã în tensiune, în

(puncþionarea tulburãri respiratorii sau dureri.

unei ascite) • diagnostic: examinarea celulelor tumorale, peritonitã

Toracocenteza • aspirarea lichidului (transudat, exsudat,

(puncþia pleuralã) sânge cu îmbunãtãþirea ventilaþiei

• culturi

• evacuarea aerului la pneumotorax

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM114


Tipul de puncþie ºi biopsie Indicaþii

Biopsie pleuralã • procese pleurale inflamatorii (TBC?) sau

suspiciunea de mezoteliom pleural

Biopsie pulmonarã • diagnosticarea unor leziuni focale sau difuze

Biopsie mediastinalã • suspiciune de tumoare

Puncþie/biopsie • mãrire de volum de cauzã neclarã

ganglionarã

Puncþie/biopsie • diagnosticul diferenþial al nodulilor reci

tiroidianã • suspiciune de tiroiditã cronicã

Puncþie/biopsie • suspiciune de tumorã (alternativã la excizie)

glandã mamarã

Pericardocentezã • revãrsat pericardic

(puncþie pericardicã) • excluderea unei hemoragii miocardice

Biopsie endomiocardicã • endomiocardopatii primitive

(prin cateter)

Puncþie lombarã • diagnosticul diferenþial al inflamaþiilor, tumorilor,

hemoragiilor

• anestezie

Puncþie • administrarea unor medicamente

suboccipitalã • mãsurarea presiunii LCR

• evidenþierea radiologicã cu substanþã de contrast a

canalului medular ºi ventriculilor cerebrali

Biopsie tegumentarã • suspiciunea unor procese neoplazice

• diagnosticul unor dermatoze

Biopsie muscularã • diagnosticul diferenþial al atrofiei musculare.

4.1.2.1 Pregãtirea

Pacientul

• pacientul este informat despre utilitatea, scopul, durata, posibilul disconfort

ºi riscurile intervenþiei.

• în funcþie de tipul puncþiei/biopsiei ºi de starea pacientului, acesta este

poziþionat corespunzãtor.

• raderea locului de puncþie, dacã e necesarã.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM115


• în funcþie de boala de bazã ºi tipul intervenþiei, se analizeazã anumite date

de laborator, mai ales coagularea.

Material

• substanþe dezinfectante, benzinã iodatã, tampoane, suport de vatã.

• mãnuºi sterile.

• anestezic local, seringã, ace.

• ace de puncþie speciale, seringi speciale, trusã specialã ºi accesoriile

corespunzãtoare. De exemplu pentru puncþia articularã sau lombarã se

folosesc acele Haindl, ace cu suprafaþa foarte micã, de perforare a þesuturilor,

evitându-se astfel antrenarea germenilor cu þesuturile perforate ºi

deci apariþia unor infecþii grave.

• tuburi speciale pentru probe, recipiente de colectare corespunzãtoare,

eticheta însoþitoare.

• material de suturã, la nevoie.

• pansament adeziv sau compresiv.

4.1.2.2 Realizarea

• curãþarea pielii cu benzinã iodatã.

• dubla dezinfectare a tegumentelor.

• anestezia localã.

• perforarea pielii ºi a þesuturilor subiacente cu ac, bisturiu sau/ºi trocar.

• puncþionarea cavitãþilor sau regiunilor prevãzute.

• recoltarea materialului de puncþie (lichid sau fragmente de þesut), respectiv

administrarea unor substanþe.

• scoaterea acului.

• îngrijirea locului de puncþie: dezinfectare, curãþarea urmelor de sânge,

acoperire.

4.1.2.3 Supravegherea

Pacient

• supravegherea semnelor vitale.

• pacientul se întreabã în legãturã cu starea generalã, de exemplu dacã au

apãrut dureri.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM116


• supravegherea locului de puncþie (tumefiere, hemoragie).

• poziþionarea ºi compresiunea locului de puncþie, în funcþie de tipul

intervenþiei.

• durata repausului la pat depinde de tipul puncþiei.

• calmarea durerilor, unde este cazul.

Materialul de puncþie

• întreþinere ºi etichetare corespunzãtoare.

• trimiterea de urgenþã la laborator.

Materialul folosit

• dezinfectare ºi curãþare corespunzãtoare

• sterilizare.

DE REÞINUT

Institutul Robert Koch menþioneazã în cadrul normelor de igienã

spitaliceascã urmãtoarele cerinþe în realizarea unei puncþii:

• necesitatea dezinfectãrii mâinilor ºi folosirii de mãnuºi sterile.

• puncþia articularã se desfãºoarã în condiþii speciale de asepsie (de

exemplu dezinfectarea chirurgicalã a mâinilor, sterilizarea

îmbrãcãminþii ºi mãnuºilor, folosirea unor lichide sterile).

• înainte de puncþionare se dezinfecteazã tegumentele de 2 ori, cu

respectarea timpului de acþiune necesar substanþei respective. (cel

puþin 2,5 minute). Se folosesc tampoane sterile.

• instrumentele folosite se scot din ambalajele etanºe doar înainte de

folosire.

4.2 Endoscopia

Endoscopia permite, prin iluminare, examinarea (vizualizarea combinatã even-

tual cu fotografierea, sonografia, biopsia ºi radiodiagnosticul) ºi iniþierea unor

mãsuri terapeutice (electrocoagulare, sclerozã, diferite intervenþii chirurgicale

la nivelul unor organe cavitare sau cavitãþi ale organismului. Endoscopia se

poate realiza ºi cu ajutorul fibroscopului electronic. La capãtul distal al acestuia

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM117


se monteazã un microprocesor (o camerã în miniaturã), care furnizeazã

semnalul electronic unui videoprocesor, care îl transpune pe un ecran.

Endoscopia se poate realiza în tractul gastrointestinal, tractul urogenital, sistemul

ventricular cerebral, cavitatea abdominalã, arborele bronºic, mediastin,

cavitatea pleuralã, fundul de sac Douglas, spaþiul articular ºi domeniul ORL.

4.2.1 Chirurgia endoscopicã

Pe lângã întrebuinþarea majorã a endoscopiei în scop diagnostic, s-a dezvoltat

ºi o componentã terapeuticã de importanþã cel puþin egalã. Chirurgia

endoscopicã oferã pacientului un diagnostic preoperator precis ºi o tehnicã

operatorie eficientã, cu invazivitate minimã.

Argumente în favoarea chirurgiei endoscopice sunt: instrumentele superioare

calitativ, personalul medical calificat, intervenþia menajantã, diminuarea

anxietãþii, ca ºi durerilor pacientului. Invazivitatea scãzutã a intervenþiei se

exprimã prin mobilizarea rapidã postoperatorie (profilaxia emboliilor),

scurtarea duratei de repaus, ºi comparativ o convalescenþã mai scurtã. Dupã o

intervenþie laparoscopicã atonia gastrointestinalã obiºnuitã lipseºte sau este

mult diminuatã, alimentaþia oralã este reluatã mai rapid, iar cicatricile for-

mate sunt mult mai puþin extinse. De asemenea, vindecarea plãgilor se face

mult mai rapid.

4.2.2 Instrumentarul

Vom exemplifica prin prezentarea instrumentelor importante necesare

endoscopiei gastrointestinale. Echipamentul de bazã este reprezentat în Fig.

4.9. Un endoscop modern (fibroscop) este format dintr-un fascicul de mii de

fibre de sticlã flexibile, care transmit lumina ºi imaginea ºi prin care este

posibilã atât iluminarea cât ºi examinarea. Majoritatea fibrelor optice permit

curbarea în toate direcþiile, uneori chiar cu 180°. (Fig. 4.10).

Endoscopia gastrointestinalã se realizeazã predominant cu aparat cu viziune

frontalã (axialã). Instrumentele cu viziune lateralã sunt necesare pentru

ERCP (colongiopancreatografie endoscopicã retrogradã) ºi sfincterotomie

(papilotomie, secþionarea papilei Vater ºi a aparatului sfincterian în caz de

stenozã). (Fig. 4.11). Endoscopul conþine pe lângã fasciculul de fibre ºi coarda

necesarã miºcãrii capãtului distal, ºi o garniturã de tuburi pentru manevrarea

cleºtelui de biopsie, periuþei pentru citologie (Fig. 4.12), ºi a ansei de

diatermie.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM118


Sursa de luminã, aer/apã

Sistemul de reglare

a obiectivului

Camera

Cleºte de

biopsie

Tub de

evacuare

Tub anexã

Orificiu pentru biopsie

Aspirare Aer/Apã

Ocular

Spre sursa

de luminã

Stânga/Dreapta

Sus/Jos

Mobilitatea capãtului

distal al instrumentului

Fig. 4.9 Echipamentul de bazã

Fig. 4.10 Fibroscopul prezintã o mare mobilitate

4.2.3 Cãi de abord

4.2.3.1 Oralã

Pentru esofago, gastro, duodeno ºi jejunoscopie (ultima mai rar). De

asemenea calea oralã se poate folosi ºi pentru bronhoscopia cu aparat rigid

sau flexibil. În domeniul ORL endoscopia diagnosticã ºi terapeuticã oralã se

limiteazã la cãile respiratorii ºi digestive superioare.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM119


Biopsie/

Aspirare

Aer/Apã

Luminã

Lentilã

Luminã

Lentilã

Manetã pentru

manevrarea cleºtelui

Fig. 4.12 Instrumente endoscopice pentru recoltarea de þesuturi

a. cleºte de biopsie; b. cleºte de biopsie cu spin central; c. periuþã pentru citologie.

Fig. 4.11 Endoscop cu vizualizare: a. axialã, b. lateralã

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM120


4.2.3.2 Nazalã

Bronhoscopia cu fibroscop flexibil se face aproape exclusiv pe cale nazalã.

De asemenea aceastã cale este electivã pentru: examenul ºi chirurgia

microendoscopicã endonazalã a nasului, sinusurilor ºi regiunii anterioare a

bazei craniului.

4.2.3.3 Analã

Se foloseºte pentru ano-, recto-, rectosigmoido-, colono-, ileoscopie.

4.2.3.4 Uretralã

Pentru cisto-, ureteroscopie.

4.2.3.5 Percutanã

Pentru laparo-, mediastinoscopie, pentru intervenþiile endoscopice la nivelul

aparatului locomotor (articulaþii, burse seroase, coloanã vertebralã), pentru

intervenþii neurochirurgicale minimoinvazive (intracranian, intraspinal).

4.2.4 Scopuri diagnostice ºi terapeutice

Datoritã progreselor în tehnica medicalã, sunt posibile numeroase tipuri de

intervenþii endoscopice în scop diagnostic ºi terapeutic (Tab. 4.3 ºi 4.4).

Tab. 4.3 Indicaþiile intervenþiilor diagnostice ºi terapeutice în endoscopie (exemple).

Organul Diagnostic Terapie

Esofag • dilatare cu balonaº cu aer a stenozelor benigne de

cardie sau cu bujii cilindrice din cauciuc sau tubulare,

cu mai multe nivele.

• introducerea protezelor endoluminate

în cancerul stenozant de esofag sau cardie, pentru a

permite tranzitul alimentar.

• disecþia microchirurgicalã a tumorilor esofagiene dupã

o micã incizie la nivelul gâtului (preparare prin

mediastinoscopie).

• sclerozarea varicelor (injectare peri- sau intravaricealã

de polidocanol, pentru inducerea unei fibroze

submucoase ºi intravasculare).

• extragerea de corpi strãini (cu cleºte, ansã,

coºuleþ, etc.).

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM121


Organul Diagnostic Terapie

Stomac • vizualizare • aspirarea secreþiilor, îndepãrtarea

Duoden • frotiuri corpilor strãini

(inclusiv • biopsie cu • hemostazã (de exemplu prin

cãile cleºte coagulare laser, injectarea vaselor

biliare ºi • administrarea sângerânde cu etanol, electrocoagulare

pancreatice) de substanþe bureþi de fibrinã)

de contrast • montarea unor sonde

pentru examen gastroduodenalã, gastrostomie

radiologic endoscopicã percutanã pentru alimentaþie de duratã

prin gastrostomã)

• ERCP, papilotomie cu curenþi de înaltã frecvenþã,

extragerea calculilor biliari

• protezare endoluminalã de coledoc în carcinom

stenozant, pentru a asigura paleativ, un flux biliar normal.

• dilatarea prin cateter cu balonaº a stricturilor benigne

de cãi biliare.

• dizolvare mecanicã sau chimicã a calculilor biliari

Colon • polipectomie cu ansã de diatermie (curenþi de înaltã

frecvenþã pentru coagulare ºi îndepãrtarea concomitentã

a polipului de pe peretele intestinal printr-un curent de

excizie

• terapia laser a carcinoamelor inoperabile, mai ales

rectale, în vederea reluãrii tranzitului intestinal.

Rect • excizia fistulelor

Anus • sclerozarea hemoroizilor

• ligatura hemoroizilor

Bronhii • vizualizare • îndepãrtarea de corpi strãini

• frotiuri • hemostazã (coagulare laser)

• biopsie cu • lavaj bronºic

cleºte

• administrarea • intubare

de substanþe • coagulare laser paleativã în carcinom stenozant

de contrast în

vederea

examenului

radiologic

Aparat • vizualizare • spãlãturã

urogenital • obþinerea de • hemostazã

material biologic • introducerea de materiale medicale ºi medicamente

• administrarea • extragerea corpilor strãini

de substanþe de • extragerea calculilor

contrast în • intervenþii chirurgicale (de exemplu

vederea rezecþie transuretralã sau rezecþie

examenului electricã cu ansã, pentru adenom de

radiologic prostatã, tumori vezicale)

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM122


Tab. 4.4 Indicaþiile intervenþiilor endoscopice diagnostice ºi terapeutice în cavitatea

abdominalã, la nivelul aparatului locomotor, în domeniul O.R.L. ºi în neurochirurgia mini-

mal-invazivã (exemple)

Organ Diagnostic Terapie

Cavitatea • vizualizare • montarea drenajului

abdominalã • puncþionare • intervenþii chirurgicale

• biopsie - apendicectomie, colecistectomie

- vagotomie

- rezecþie colonicã, sigmoidianã

• intervenþii intrapelvice:

- asanarea unei perforaþii uterine

- decolarea mioamelor subseroase ºi intramurale

- histerectomie (fãrã incizarea vaginului)

- ovar-, anexectomie

- lizã ovarianã pentru sterilizare

- excizia chisturilor ovariene

- înlãturarea þesuturilor embrionare din trompele

uterine sau cavitatea abdominalã

- incizia aderenþelor cicatriceale

Aparatul • vizualizare • intervenþii artroscopice în articulaþia

locomotor • biopsie genunchiului ºi articulaþia tarsului.

- conservarea meniscului

- rezecþie de menisc

- rezecþia sinovialei hipertrofiate

- tratamentul empiemului articular al genunchiului

- îndepãrtarea corpilor strãini


• excizia burselor seroase

• anumite intervenþii pe coloana vertebralã

domeniu • vizualizarea • intervenþii microendoscopice

O.R.L. cãilor superioare - în urechea medie

aeriene ºi (stânca temporalului, cãi auditive

digestive interne, unghiul pontocerebelos)

• biopsie - în urechea internã (boala

Meniere), rezecþia de nerv vestibular.

• îndepãrtarea corpilor strãini

• chirurgie microendoscopicã endonazalã

- nas

- sinusuri

- regiunea anterioarã a bazei craniului pentru

fistule LCR sau tumori circumscrise.

• tratamentul laser al tumorilor maligne laringiene

• drenajul empiemului acut al sacului lacrimal

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM123



Sistemul • vizualizarea • intervenþii prin stereotaxie

nervos spaþiului • evacuarea chisturilor arachnoidale ºi a

intraspinal abceselor cerebrale

• biopsie • evacuarea hematoamelor

• puncþie LCR, subdurale cronice, multiseptate

alte lichide • evacuarea hematoamelor intracerebrale acute

• ventriculoscopie

- intervenþii în procese intraventriculare ºi hidrocefalie

- intervenþii în procese periventriculare

• procese chistice ºi cavitare mielice

• intervenþii endoscopice transcutane în

leziuni ale discurilor intervertebrale.

4.2.5 Complicaþii

• perforaþii: provocate de endoscop; simptomele ºi urmãrile sunt specifice

organelor implicate.

• hemoragia: poate apare de exemplu dupã: polipectomie, excizii, biopsii.

• reflexe nervoase: pacientul poate reacþiona variabil, de la colaps, stop

cardiocirculator, la stop respirator (la sedare sau/ºi analgezie).

• laringo-, bronhospasm sau edem glotic: dupã bronhoscopie.

• anxietate cu simptome vegetative.

• dureri: apariþia lor depinde de particularitãþile pacientului, de experienþa ºi

îndemânarea medicului, de exagerarea anumitor pacienþi.

• reacþii alergice: la substanþe de contrast ºi medicamente.

• antrenarea germenilor cu infecþie.

4.2.6 Contaminarea cu germeni, riscurile de infecþie

ºi diminuarea lor

Numãrul intervenþiilor endoscopice, asociate frecvent cu intervenþii

chirurgicale, a crescut enorm. Contactul endoscopului cu microorganismele

din sângele (hepatita B, HIV, etc.), sau de pe mucoasele pacientului, ridicã

problema riscului infecþios al acestei intervenþii. Pentru a minimaliza

contaminarea ºi riscul infectãrii se recomandã pregãtirea dupã anumite

standarde a endoscopului folosit.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM124


4.2.6.1 Contaminarea cu germeni ºi riscul de infecþie

Endoscopul ºi anumite accesorii se contamineazã cu microorganisme în timpul

folosirii lor. Germenii provin din secreþiile mucoaselor sau din sângele

pacientului. Acesta se poate infecta endogen, prin antrenarea unor

microorganisme din flora proprie sau exogen, prin intermediul endoscopului

ºi a accesoriilor. Periclitarea endogenã apare, de exemplu, la examinarea

cãilor biliare ºi pancreatice. Periclitarea exogenã se face prin contaminarea

pãrþii externe a endoscopului, a sistemului de tuburi, a instrumentelor, cleºtelui

de biopsie sau soluþiilor de spãlat. În principal transmiterea germenilor de

spital prin endoscopie se poate face:

• de la pacient la pacient

• de la pacient la personalul medical

• prin apa folositã cu o încãrcãturã microbianã mare (de exemplu stagnarea

lichidului de spãlare în endoscop)

• pãstrare sau transport incorect al instrumentelor.

4.2.6.2 Minimalizarea riscurilor ºi pregãtirea endoscopului

Cerinþele cu privire la instrumentar

Pentru procurarea instrumentelor necesare endoscopiei trebuie sã se þinã

cont nu numai de preþ ci ºi de utilitate, calitate, compatibilitatea cu mediul,

aspectele legate de igienã. Se urmãresc posibilitãþile de demontare, dezinfec-

tare, curãþare ºi sterilizare. O curãþare completã, fãrã depozite restante este

o premisã indispensabilã unei bune dezinfectãri.

Numãrul suficient de instrumente

Pentru pregãtirea regulamentarã a instrumentarului este absolut necesarã

existenþa unui numãr suficient de aparate de endoscopie. Astfel se evitã

folosirea unor aparate contaminate sau insuficient pregãtite din lipsã de

timp. Trebuie mereu avut în vedere timpul necesar dezinfectãrii, curãþãrii

ºi unei eventuale sterilizãri a aparatelor. Mãsurile corespunzãtoare de

preparare se iau în colaborare cu medicul igienist, cadrele medii ºi

specialiºtii din domeniul igienei.

Pregãtirea instrumentarului

Trebuie sã decurgã dupã proceduri standardizate (Tab. 4.5). Pentru pregãtire

este necesar un spaþiu special, separat de sala de examinare, de cel puþin 18 m2,

indiferent dacã e vorba de o pregãtire manualã sau automatã.


În cadrul pregãtirii se îndepãrteazã toate depozitele ºi impuritãþile de pe

instrumente (spãlarea garniturii de tuburi, etc.). Ulterior se foloseºte un mijloc

dezinfectant, cu utilizarea unor mãnuºi de protecþie. S-a indicat ca având

prioritate între metodele de dezinfectare utilizate în mediul intraspitalicesc,

pe cele termice. Deci se preferã instrumente cu rezistenþã la factori termici.

Tab. 4.5 Procedee de pregãtire folosite în endoscopie

Procedee de pregãtire

Tipul de endoscop Dezinfectare Dezinfectare Sterilizare prin Sterilizare prin

manualã automatã cãldurã uscatã cãldurã umedã

Endoscop flexibil

pentru stomac x x

Endoscop flexibil

pentru intestin x x

Endoscop rigid

pentru intestin x x

Laparoscop x x x x

Cistoscop x x x x

Laringoscop x x

Bronhoscop flexibil x x

Bronhoscop rigid x x

Mediastinoscop x x x x

Pelviscop x x x x

Amnioscop x x x x

Artroscop x x x x

Toracoscop - x x x x

endoscopie pleuralã

Endoscop pentru x x x x

endoscopie sinusalã


Procedee automate

Se recomandã folosirea în viitor doar a acestor metode. Scad astfel riscul la

care este expus personalul, precum ºi rãspândirea în jur a germenilor de

spital.

Unde metodele manuale nu pot fi evitate se recomandã respectarea strictã a

mãsurilor de protecþie a personalului respectiv: folosirea unor halate protec-

toare impermeabile, a mãnuºilor sau chiar a mãºtilor, ca ºi dezinfectarea

imediatã a suprafeþelor contaminate.

Curãþarea ºi dezinfectarea endoscoapelor ºi accesoriilor dupã fiecare endoscopie,

presupune asigurarea unei dezinfecþii absolut sigure a aparatelor respective, cu

excluderea mai ales a diseminãrii infecþiilor tuberculoase, hepatita B, HIV.

Sterilizarea

Este necesarã în cazul urmãtoarelor tipuri de endoscoape:

• pentru laparo-, pelvi-, mediastino-, toracoscopie

• pentru colangioscopie transhepaticã percutanã

• pentru amnioscopie

• pentru artroscopie, endoscopie sinusalã

• pentru cisto-, ureteroscopie.

Dezinfectarea

Pentru intervenþii în regiuni ale organismului cu o florã naturalã,

instrumentarul trebuie dezinfectat corespunzãtor; exemple:

• esofago-, gastro-, duodenoscopie

• colo-, ileoscopie

• procto-, recto-, sigmoidoscopie

• histeroscopie

• ERCP ºi procedeele asociate, inclusiv coledocoscopia peroralã ºi

pancreatoscopia

• bronho-, rinoscopie

• laringoscopie cu endoscop rigid ºi flexibil.

Metodele chimice de dezinfectare necesitã preparate de pe lista în vigoare

elaboratã de Societatea germanã de igienã ºi microbiologie (DGHM). Referitor

la virusul hepatitei B ºi HIV trebuie folosite preparate cu acþiune doveditã

asupra lor. Trebuie respectate concentraþiile prevãzute, timpul de acþiune,

schimbarea regulatã a mijloacelor de dezinfectare folosite.


În cadrul pregãtirii se îndepãrteazã toate depozitele ºi impuritãþile de pe

instrumente (spãlarea garniturii de tuburi, etc.). Ulterior se foloseºte un mijloc

dezinfectant, cu utilizarea unor mãnuºi de protecþie. Junghoannß ºi Steuer

(1993) au indicat ca având prioritate între metodele de dezinfectare utilizate

în mediul intraspitalicesc, pe cele termice. Deci se preferã instrumente cu

rezistenþã la factori termici.

Tab. 4.5 Procedee de pregãtire folosite în endoscopie (dupã Junghannß/Steuer 1993)

Procedee de pregãtire

Tipul de endoscop Dezinfectare Dezinfectare Sterilizare prin Sterilizare prin

manualã automatã cãldurã uscatã cãldurã umedã

Endoscop flexibil

pentru stomac x x

Endoscop flexibil

pentru intestin x x

Endoscop rigid

pentru intestin x x

Laparoscop x x x x

Cistoscop x x x x

Laringoscop x x

Bronhoscop flexibil x x

Bronhoscop rigid x x

Mediastinoscop x x x x

Pelviscop x x x x

Amnioscop x x x x

Artroscop x x x x

Toracoscop - x x x x

endoscopie pleuralã

Endoscop pentru x x x x

endoscopie sinusalã

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM126


Procedee automate

Junghannß ºi Steuer recomandã folosirea în viitor doar a acestor metode.

Scad astfel riscul la care este expus personalul, precum ºi rãspândirea în jur

a germenilor de spital.

Unde metodele manuale nu pot fi evitate se recomandã respectarea strictã a

mãsurilor de protecþie a personalului respectiv: folosirea unor halate protec-

toare impermeabile, a mãnuºilor sau chiar a mãºtilor, ca ºi dezinfectarea

imediatã a suprafeþelor contaminate.

Curãþarea ºi dezinfectarea endoscoapelor ºi accesoriilor dupã fiecare endoscopie,

presupune asigurarea unei dezinfecþii absolut sigure a aparatelor respective, cu

excluderea mai ales a diseminãrii infecþiilor tuberculoase, hepatita B, HIV.

Sterilizarea

Este necesarã în cazul urmãtoarelor tipuri de endoscoape:

• pentru laparo-, pelvi-, mediastino-, toracoscopie

• pentru colangioscopie transhepaticã percutanã

• pentru amnioscopie

• pentru artroscopie, endoscopie sinusalã

• pentru cisto-, ureteroscopie.

Dezinfectarea

Pentru intervenþii în regiuni ale organismului cu o florã naturalã,

instrumentarul trebuie dezinfectat corespunzãtor; exemple:

• esofago-, gastro-, duodenoscopie

• colo-, ileoscopie

• procto-, recto-, sigmoidoscopie

• histeroscopie

• ERCP ºi procedeele asociate, inclusiv coledocoscopia peroralã ºi

pancreatoscopia

• bronho-, rinoscopie

• laringoscopie cu endoscop rigid ºi flexibil.

Metodele chimice de dezinfectare necesitã preparate de pe lista în vigoare

elaboratã de Societatea germanã de igienã ºi microbiologie (DGHM). Referitor

la virusul hepatitei B ºi HIV trebuie folosite preparate cu acþiune doveditã

asupra lor. Trebuie respectate concentraþiile prevãzute, timpul de acþiune,

schimbarea regulatã a mijloacelor de dezinfectare folosite.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM127


4.2.7 Endoscopia diferitelor organe ºi sisteme

Orientarea endoscopiilor se face obiºnuit dupã particularitãþile anatomo-

topografice ºi tipul instrumentului. Dupã domeniul de folosire, endoscopiile

se clasificã în:

• procedee intraluminale, de exemplu esofago-gastro-duodenoscopia,

colonoscopia, ERCP, traheobronhoscopia.

• procedee intracavitare: laparo-, toraco-/pleuro-, artroscopia.

• procedee interstiþiale: retroperitoneo-, mediastinoscopia.

În continuare vor fi prezentate doar anumite organe ºi sisteme, mãsurile de

pregãtire ºi supraveghere a pacientului, precum ºi tehnica de realizare.

4.2.7.1 Tractul gastrointestinal

Examenul endoscopic al tractului gastrointestinal poate cuprinde, în funcþie

de tipul afecþiunii, atât fragmente mici cât ºi segmente întinse.

Esofagul, stomacul, duodenul


• înainte de efectuare, se pot administra pacientului agenþi tensioactivi, cu

excepþia mãsurãrii pH-ului sucului gastric.

• rahianestezie unde existã pericolul vãrsãturii, cu posibilitatea aspirãrii de

cãtre pacient.

• sedare eventualã

• poziþionarea

- de obicei în decubit lateral stâng

- în ºezut (pacienþi cu dispnee, insuficienþã cardiacã, endoscopiºti care

preferã aceastã poziþie).

Rectul

Datoritã condiþiilor anatomice ºi lungimii tractului intestinal (Fig. 4.13), se

folosesc endoscoape de diferite lungimi. (Fig. 4.14).


• clismã cu aproximativ o jumãtate de orã înaintea examinãrii.

• poziþionarea

- poziþia genunchi-coate (Fig. 4.15), la pacienþii tineri, mobilizabili.

- decubit lateral stâng (cea mai comodã pentru pacient), cu bazinul ridicat

de o pernã pusã sub el.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM128


Fig. 4.14 Proctoscop

Coloscopie parþialã (1 m profunzime)

Rectoscopie

(aproximativ

30 cm profunzime)

Sigmoidoscopie

(aproximativ

70 cm profunzime)

Anoscopie

(aproximativ

12 cm profunzime)

Colo

scopie

(2

m

pro

funzim

e)

Fig. 4.13 Examinarea endoscopicã a

intestinului gros ºi rectului

Fig. 4.15 Poziþia genunchi-coate

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM129


- poziþia genupectoralã pe un scaun special.

- poziþia Steinschnitt: pacientul stã în decubit dorsal, cu membrele inferioare

îndoite din ºold ºi genunchi. Regiunea fesierã trebuie sã fie chiar la

marginea mesei de examinare. (Fig. 4.16).

Sigmoidul ºi colonul

Datoritã particularitãþilor anatomice, este necesar un fibroscop flexibil (Fig.

4.17). Un colonoscop lung are de regulã o lungime între 165 ºi 180 cm; unul

mediu între 130 ºi 140 cm. Aparatele pentru sigmoidoscopie ºi colonoscopie

parþialã au între 70 ºi 110 cm.

Posibilitãþi de evacuare intestinalã

La administrarea unui purgativ, acesta trebuie dat în doze suficiente, astfel

încât materiile fecale din colon sã nu mai fie vizibile. Orice purgativ poate

Fig. 4.16 Poziþia Steinschnitt

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM130


produce la unii pacienþi crampe abdominale ºi greaþã. În funcþie de clinicã,

se folosesc mai multe procedee de evacuare intestinalã pentru colonoscopie.

În continuare sunt menþionate procedeele contraindicate ºi cele uzual folosite.

Sunt contraindicate urmãtoarele:

• spãlãtura cu ser fiziologic, care poate produce hipokaliemie marcatã.

• spãlãtura cu soluþie de manitol; prin descompunerea acestuia de cãtre

flora intestinalã, se formeazã apã ºi metan, sursã de explozie cu grave

urmãri, în cazul folosirii chirurgiei electroendoscopice.

Spãlãtura intestinalã ortogradã: denumitã ºi lavaj intestinal, este metoda

standard pentru o evacuare eficientã a colonului. Cu o zi înainte de exami-

narea programatã, pacientul va ingera în 2-2,5 ore 6 pânã la 10 l de lichid de

spãlãturã; dacã nu poate bea (ceea ce la o cantitate atât de mare nici nu

este de mirare), fluidul se va administra pe sondã gastricã, încãlzit la

temperatura corpului. Se recomandã folosirea unui amestec de electroliþi, ºi

anume soluþie Ringer-lactat.

• pacientul mãnâncã normal pânã în ziua spãlãturii.

• masa de prânz în ziua respectivã trebuie sã conþinã alimente fluide, de

exemplu bulion.

Fig. 4.17 Endoscopia rectosigmoidianã sau colonicã cu colonoscop flexibil

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM131


• dacã pacientul nu poate ingera soluþia de spãlãturã, i se va monta, dupã-

amiazã, o sondã gastricã de calibru mic.

• în primele 30 min. se administreazã 1500-2000 ml. Dacã pacientul resimte

senzaþia de prea plin, greaþã, vomã, aportul se face mai încet sau se

întrerupe.

• în continuare se aºteaptã eliminarea primului scaun, pentru cazul în care

apare accentuarea manifestãrilor unei stenoze intestinale cunoscute. O

spãlãturã masivã poate provoca chiar un ileus.

• dacã pacientul se poate mobiliza, este pus sã facã miºcare pânã la apariþia

primului scaun.

• pacienþii în vârstã, infirmi trebuie sã foloseascã în tot acest timp un closet

portabil.

• dupã primul scaun, se va continua administrarea soluþiei de spãlãturã

pânã se va elimina doar lichid, fãrã conþinut fecal. Pentru aceasta sunt

necesari 6-10 l administraþi într-un interval de maxim 2,5 ore.

• dacã aportul lichidian dureazã mai mult, soluþia se va reabsorbi din intestin

ºi se va elimina renal. Efectul de spãlãturã scade ºi apare riscul unor

diselectrolitemii.

• modificarea metodei: pentru o evacuare iniþialã a intestinului se

administreazã un purgativ oral, activ pe intestinul gros ºi ulterior, în ziua

urmãtoare, doar 4 l de lichid de spãlãturã intestinalã.

Contraindicaþii:

• ileus

• stenozã intestinalã strânsã

• tulburãri cardiace, pulmonare grave

• insuficienþã renalã progresivã

Alte metode de evacuare a intestinului: În caz cã metoda de mai sus este

contraindicatã, existã câteva alternative:

• alimentaþia fãrã reziduuri: necesitã 5 zile de aplicare, iar cu una sau 2 zile

înainte de colonoscopie se efectueazã o clismã.

• alimentaþia lichidã (ceai, cafea, apã mineralã, bulion) ºi purgative eficace

pe intestinul gros: pacientul trebuie sã înceapã sã bea multe lichide cu

2-3 zile înainte ºi sã evite consumul alimentelor greu digerabile. Ca purgativ

se recomandã preparatele de Senna, care se administreazã în seara de

dinaintea examinãrii.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM132


Evacuarea rectosigmoidianã: Pentru o bunã vizualizare a rectului ºi

sigmoidului se aplicã una sau douã clisme, chiar înainte de examinare, ºi

înainte de progresia conþinutului colonului proximal. Dieta pacientului nu

necesitã nici o modificare.

DE REÞINUT

• pentru o bunã vizualizare a intestinului gros, se evitã administrarea

preparatelor de fier cu 3-4 zile înainte. Tanaþii de fier produc un scaun

negru, gros, greu de evacuat ºi care îngreuneazã examinarea.

• dupã o spãlãturã intestinalã ortogradã eficientã, se eliminã doar

lichide. Pentru o bunã examinare este necesarã o vizibilitate perfectã.

• pacienþii care prezintã tendinþã la insuficienþã circulatorie sau tulburãri

intestinale funcþionale (dureri, flatulenþã), necesitã controlul pulsului,

tensiunii ºi a stãrii generale.

4.2.7.2 Arborele bronºic

Bronhoscopia permite aprecierea directã a peretelui intern traheal, a bronhiilor

mari, ºi a bronhiilor lobare. Prin garnitura de tuburi a endoscopului se pot

îndepãrta corpii strãini, se poate face lavaj bronºic sau recolta fragmente de

þesuturi. Bronhoscopul rigid se introduce oral, iar cel flexibil nazal.


• acoperirea pãrului lung cu o bonetã, din motive de igienã.

• prinderea unei linii venoase ºi montarea unei perfuzii.

• monitorizare EKG.

• sedare.

DE REÞINUT

• bronhoscopul nu trebuie sã vinã în contact înainte de introducere cu

obiecte care nu sunt sterile, existând riscul antrenãrii germenilor în

sistemul bronºic sãrac în germeni sau steril.

• reciproc, existã pericolul contaminãrii echipei de endoscopie de cãtre

pacient (de exemplu: tuberculozã). De principiu, toate instrumentele

se manevreazã ca ºi cum ar fi contaminate. Se recomandã purtarea

unei îmbrãcãminþi protectoare.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM133


4.2.7.3 Aparatul urogenital

Cu ajutorul cistoscopului se inspecteazã uretra, colul vezical ºi vezica urinarã.

În plus se pot elimina calculi, polipi, tumori de prostatã, se poate face

hemostazã, precum ºi alte mãsuri. Ureterele pot fi cateterizate prin orificiile

din peretele vezical, în vederea examinãrii radiologice cu substanþã de con-

trast a cãilor urinare extrarenale (pielogramã retrogradã) ºi a analizei urinii

de la cei doi rinichi separat. Anse speciale, cu formã de cateter permit

extragerea calculilor ureterali mici.

4.2.7.4 Cavitatea abdominalã

Examinarea endoscopicã a cavitãþii abdominale permite aprecierea

modificãrilor survenite la nivelul diferitelor organe, cum ar fi: ficatul, vezica

biliarã, splina, intestinul, stomacul, peritoneul, uterul, trompele uterine, ovarele

ºi a eventualelor hemoragii secundare contuziilor abdominale. O ascitã de

etiologie incertã poate fi diagnosticatã ca fiind de origine ciroticã sau

metastaticã. De asemenea, sunt posibile intervenþii chirurgicale cum ar fi:

apendicectomie, vagotomie, colecistectomie ºi ginecologice: sterilizare

(secþionarea trompelor uterine), îndepãrtarea embrionului din trompele uter-

ine sau cavitatea abdominalã, liza aderenþelor cicatriceale, ovarectomie,

anexectomie.

Principii

Prin insuflarea de aer sau gaz se îndepãrteazã peretele abdominal de

viscere. Dupã sedare ºi anestezie localã sau dupã anestezie generalã se

introduce laparoscopul, în condiþii de asepsie. Organele abdominale pot

fi inspectate, se pot recolta probe tisulare ºi se pot efectua diferite

intervenþii. Pentru laparoscopia medicalã este suficientã o sedare

puternicã; pentru intervenþiile chirurgicale sau ginecologice este necesarã

anestezia generalã.

Pregãtirea pacientului pentru laparoscopie

• oprirea alimentãrii de la ora 18 din preziua intervenþiei.

• pacientul trebuie sã facã o baie generalã, dacã e posibil.

• curãþarea temeinicã a cicatricii ombilicale.

• purgative orale ºi antiflatulente cu o searã înainte.

• raderea tegumentelor de la mameloane la simfiza pubianã.

• curãþarea tegumentelor abdominale cu alcool, eventual degresarea cu

benzinã iodatã.

• golirea vezicii urinare.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM134


Controlul în timpul laparoscopiei

• semnele vitale (puls, tensiune arterialã, respiraþie).

Sedativul ºi umflarea artificialã a cavitãþii abdominale pot periclita

ventilaþia, printre altele prin ascensionarea intratoracicã a diafragmului.

• supravegherea monitorului cardiac.

• exprimarea durerii (verbal/nonverbal)

- local

- iradiere (umãr, spate)

Supravegherea pacientului dupã intervenþie

• transportul în salon

• repaus la pat

- 24 ore în decubit dorsal

- comprimarea locului de intervenþie cu un sãculeþ cu nisip (2-3 ore)

• supraveghere: plagã, semne vitale, apariþia durerilor

• oprirea alimentãrii: circa 6 ore.

4.2.7.5 Mediastinul

Inspectarea directã a mediastinului anterior ºi superior prin mediastinoscopie

prin furculiþa sternalã permite diagnosticarea ºi aprecierea adenopatiei

mediastinale ºi a tumorilor. Tubul se introduce cu anestezie generalã printr-

o incizie transversalã a tegumentelor; prin tub se pot recolta fragmente de

þesuturi.

4.2.7.6 Principii de pregãtire, realizare ºi supraveghere

Pregãtirea

• excluderea unei diateze hemoragice prin dozarea trombocitelor, a timpului

Quick ºi a timpului parþial de tromboplastinã. (PTT).

• stabilirea grupei sanguine; efectuarea probelor de compatibilitate înainte

de intervenþie.

• intervenþia se face pe nemâncate.

• pacientul este informat despre tipul, utilitatea, scopul ºi modul de desfãºurare

a intervenþiei, aceasta constituind una din obligaþiile medicului.

• scoaterea protezelor dentare.

• radere la nevoie.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM135


• golirea vezicii urinare ºi a intestinului.

• trusa de reanimare sã fie completã ºi pregãtitã.

• probleme administrative:

- evoluþia pacientului

- foaia de observaþie

- radiografii

- EKG

- acordul pacientului, etc.

Realizarea

• se face de cãtre medic întotdeauna

• asistenta trebuie sã ajute la introducerea endoscopului

• purtarea unei îmbrãcãminþi protectoare, de exemplu mãnuºi, mascã, halat,

bonetã

• supravegherea pacientului

• controlul pulsului, tensiunii arteriale, respiraþiei

• asistarea la anumite mãsuri diagnostice ºi/sau terapeutice.

Îngrijirea dupã intervenþie

• curãþarea pacientului de eventuale urme de sânge sau salivã

• oprirea alimentaþiei un interval de timp corespunzãtor fiecãrei intervenþii

(în cazul rahianesteziei la endoscopia peroralã, colonoscopie,

laparoscopie, etc.)

• supravegherea semnelor vitale

• repaus la pat un timp suficient

• inspectarea plãgii (de exemplu dupã mediastino- ºi laparoscopie)

• observarea reluãrii tranzitului dupã colonoscopie, polipectomie,

cistoscopie cu intervenþie chirurgicalã, etc.

• dezinfectarea, curãþarea ºi sterilizarea instrumentelor

• trimiterea þesuturilor recoltate la laborator.

04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM136

137Sonde ºi drenaje

5Sonde ºi drenaje

Sonde -------------------------------------------------------------------------------------------138

Drenaje ----------------------------------------------------------------------------------------161

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM137


Sondarea ºi drenarea sunt intervenþii importante, care pot fi efectuate în

scop diagnostic ºi terapeutic. Îngrijirea ºi supravegherea corespunzãtoare

necesitã cunoºtinþe temeinice în vederea asigurãrii suportului necesar

menþinerii ºi satisfacerii cerinþelor primare.

5.1 Sonde

Sondele utilizate în scopurile descrise în continuare, sunt tuburi elastice, care

se introduc în organele cavitare ale tractului gastrointestinal în scop diagnos-

tic ºi respectiv terapeutic (Fig. 5.1). Un parametru important este diametrul

sondei, de fapt diametrul extern, cuprins între 1 2/3 ºi 15 1/3 mm. Pentru

mãsurarea diametrului extern se pot folosi, pe lângã sistemul metric, ºi alte

sisteme, cum ar fi Charriere (CH) ºi cel francez (FG). Aceste 2 sisteme au

aceeaºi unitate de mãsurã. 1 CH este 1/3 mm. Unitatea de mãsurã folositã în

SUA este Gauge (G).

Sondele gastroduodenale de diferite mãrimi au la capãtul distal un marcaj

colorat, corespunzãtor diametrului, pentru a putea fi uºor recunoscute ºi

diferenþiate între ele. În tabelul 6.1 sunt prezentate sondele clasificate dupã

mãrime (CH, FG, mm, G cu transformãrile corespunzãtoare) ºi culoare. Cele

mai multe sonde gastroduodenale ºi de intestin subþire au lungimea marcatã

pe ele, sub forma unei scale, pentru a orienta poziþia corectã a sondei în

segmentul gastrointestinal corespunzãtor.

Sonde

sonde de compresie sonde sonde de intestinesofagianã gastroduodenale subþire(vezi 6.1.1) (vezi 6.1.2) (vezi 6.1.3)

Definiþie/ScopTipuriIntroducerea sondelorSupravegherea ºi îngrijireaÎndepãrtarea sondelor

Fig. 5.1 Rezumat cu privire la sonde

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM138


Sistem demăsură

Charrière (CH)Francez (FG)

Culoare Diametruexternîn mm

CH/FG în mmCH = diametru

extern x 3FG = CH

Gauge în mmunitate de măsurăcorespunzătoarediametrului extern

folosită în USA5

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

25

26

28

30

32

gri

verde

albastru

negru

alb

verde

portocaliu

roşu

galben

lila

albastru

gri

alb

verde

gri

maro

12/3

2

22/3

31/3

4

42/3

51/3

6

62/3

71/3

8

81/3

82/3

91/3

10

102/3

1/3 mm = 1 CH/FG2/3 mm = 2 CH/FG1 mm = 3 CH/FG

11/3 mm = 4 CH/FG12/3 mm = 5 CH/FG

2 mm = 6 CH/FG21/3 mm = 7 CH/FG22/3 mm = 8 CH/FG







9 mm = 27 CH/FG91/3 mm = 28 CH/FG92/3 mm = 29 CH/FG10 mm = 30 CH/FG

101/3 mm = 31 CH/FG102/3 mm = 32 CH/FG





15 mm = 45 CH/FG151/3 mm = 46 CH/FG

11 G = 2,95 mm12 G = 2,64 mm13 G = 2,34 mm14 G = 2,03 mm15 G = 1,83 mm16 G = 1,63 mm17 G = 1,44 mm18 G = 1,22 mm19 G = 1,02 mm20 G = 0,91 mm21 G = 0,81 mm22 G = 0,71 mm23 G = 0,61 mm24 G = 0,56 mm25 G = 0,51 mm26 G = 0,46 mm27 G = 0,42 mm

Tab. 5.1 Tabel cu mãrimile ºi transformãrile corespunzãtoare sondelor

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM139


Deschiderea sondei în stomac

Balonaºgastric

Balonaºesofagian

Sondã gastricã

Calea de acces pentrubalonaºul esofagian

Calea de acces pentrubalonaºul gastric

5.1.1 Sonde de compresie esofagianã

5.1.1.1 Definiþie/Scop

Prin sondã de compresie esofagianã se înþelege un tub special, folosit la

hemostaza (tamponada) sângerãrilor varicelor esofagiene, esofundice sau

fundice, în condiþiile în care nu este posibilã sclerozarea peri- sau

intravaricealã. Prin esogastroscopie se localizeazã exact locul sângerãrii,

dupã care se alege tipul sondei, care poate fi din cauciuc flexibil (cu balonaº

din silcolatex) sau din silicon. Tamponada se obþine prin umplerea cu aer a

balonaºului.

Existã trei tipuri de astfel de sonde: sonda Sengstaken, sonda Sengstaken-

Blakemore ºi sonda Linton-Nachlas.

5.1.1.2 Tipuri de sonde

Sonda Sengstaken

E formatã din 3 respectiv 4 lumene (Fig. 5.2), fiecare canal fiind marcat

corespunzãtor. Balonaºul gastric devine sferic prin umflare ºi serveºte în spe-

cial pentru fixarea sondei în stomac. Balonaºul esofagian devine cilindric la

umflare ºi acþioneazã prin compresie intraesofagianã directã. Sonda pentru

adulþi are 100 cm lungime, iar cea pentru copii 65 cm.

Fig. 5.2 Sonda Sengstaken

Sonda Sengstaken-Blakemore

E formatã ºi ea din 3 sau 4 lumene, ºi prezintã faþã de sonda Sengstaken doar

o micã diferenþã: balonaºele gastric ºi esofagian sunt în continuitate. În cazul

unei sângerãri care cuprinde ºi cardia, se va folosi acest tip de sondã pentru

obþinerea tamponadei (Fig. 5.3).

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM140


Lumen pentru aspirarea secreþiilor în porþiuneasuperioarã a esofagului

Clapã

Balonaº gastric

Cale de acces pentrubalonaºul gastric

Cale de acces în stomac

Cale de acces în esofag

Fig. 5.3 Sonda Sengstaken-Blakemore

Sonda Linton-Nachlas

Dacã sursa hemoragiei este gastricã, varicele vor fi comprimate cu o sondã

cu 3 lumene, numitã Linton-Nachlas (Fig. 5.4). Pentru poziþionare ºi umflarea

balonului gastric sunt necesari între 250 ml ºi 750 ml aer. Pentru o hemostazã

eficientã, se va aplica sondei o tracþiune cu o greutate de aproximativ 500 g.

Lungimea sondei este de 100 cm.

5.1.1.3 Introducerea sondei

Riscuri

• pneumonie de aspiraþie, deoarece pacientul nu poate înghiþi saliva.

• esofagitã.

• ulceraþii de presiune ale mucoasei esofagiene ºi fundice.

• obstrucþie laringianã la pacienþii neintubaþi prin modificarea poziþiei

balonaºului esofagian.

Fig. 5.4 Sonda Linton-Nachlas

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM141


• la scoaterea sondei existã pericolul recidivei hemoragiei; acest risc scade

la folosirea unor sonde de silicon, datoritã proprietãþilor antiadezive faþã

de þesuturi ale acestora.

Materialul necesar

• sonda

• mãnuºi

• seringi, 50-100 ml

• patru pense, a cãror parte activã este protejatã cu bucãþi din tuburi de

cauciuc, în vederea menajãrii traumatice a sondei.

• manometru

• laringoscop

• cleºte Mogill

• aparat de aspiraþie, cateter de aspiraþie

• spray pentru anestezia mucoasei, unde e cazul.

• spray cu silicon

• vatã

• abeslang

• douã tãviþe renale

• pungã de recoltare a secreþiilor

• suport pentru poziþionare

• material din celofibrã

• plasturi.

Dacã se realizeazã compresia cu tracþiune

• scripete ºi mecanismul de fixare

• fir pentru suspendare

• greutate

Procedeu

Introducerea sondei se poate face sub anestezie generalã de scurtã duratã cu

intubare, în funcþie de starea bolnavului, aprecierea ºi experienþa medicului.

Pregãtirea pacientului conºtient

• informare

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM142


• ridicarea pãrþii superioare a corpului

• dacã în cavitatea bucalã existã sânge, trebuie aspirat pentru asigurarea

unei vizibilitãþi corespunzãtoare.

• medicul administreazã întotdeauna un sedativ intravenos pacientului.

• folosirea unui spray anestezic nu este absolut necesarã. La pacienþii cu

senzaþie de vomã accentuatã, poate ajuta o anestezie localã a mucoasei,

care îndepãrteazã senzaþia ºi permite accelerarea intervenþiei.

Sarcinile personalului medical mediu

• verificarea balonaºelor: înaintea introducerii se verificã etanºeitatea acestora.

• anestezia: mucoasa rinofaringianã poate fi anesteziatã la nevoie cu ajutorul

unui spray anestezic.

• lubrefierea sondei: se foloseºte un spray cu silicon sau ceva asemãnãtor.

Se scade astfel riscul aderãrii strânse a sondei de varicele tamponate

precum ºi antrenarea crustelor cicatriceale formate, la scoaterea sondei.

• este necesarã cooperarea pacientului: în timp ce medicul introduce sonda,

pacientul este rugat sã respire adânc ºi este observat (respiraþie, culoarea

tegumentelor).

• medicul introduce sonda pânã la gradaþia de 50 cm.

• umflarea balonaºului: asistenta medicalã umflã balonaºul gastric în

înþelegere cu medicul. Dacã existã varice sângerânde fundice, sunt

necesari 200 ml aer (presiunea în balon atinge 40-60 mmHg, dupã care se

închide calea de acces. Dacã nu existã hemoragie din varicele fundice,

se umflã balonul cu 80-100 ml aer, presiunea nedepãºind astfel 45 mmHg.

Pensa se fixeazã cu benzi de leucoplast, pentru a preveni deschiderea ei

accidentalã.

• controlul poziþiei sondei: medicul trage de sondã înapoi, pânã când

balonaºul gastric ajunge la cardie. Ca semn al poziþionãrii corecte se obþine

la tracþionarea uºoarã a sondei o rezistenþã elasticã, sincronã cu respiraþia.

Prin poziþionarea balonului gastric la nivelul cardiei, se împiedicã

pãtrunderea sângelui din esofag în stomac. Totodatã se comprimã

eventualele varice fundice.

• monometrul: se monteazã împreunã cu pompa la calea de acces a

balonaºului esofagian, cu ajutorul unei piese intermediare.

• balonaºul esofagian se umflã cu o presiune de 35-45 mmHg ºi apoi se

penseazã tubul de acces.

• orificiul narinar se capitoneazã în vederea evitãrilor ulceraþiilor de presiune

produse de sondã, cu vatã.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM143


• fixarea sondei: dupã recomandarea medicului, se fixeazã sonda cu benzi

de leucoplast sau prin tracþiune cu o greutate de aproximativ 500 g în

cazul existenþei concomitente a unor varice hemoragice fundice (Fig. 5.5).

5.1.1.4 Supravegherea ºi îngrijirea pacientului

Fig. 5.5 Sondã de compresie esofagianã montatã sub tracþiune

Supravegherea sondei de compresie esofagianã

Prin sonda gastricã, asistenta poate, la anumite intervale de timp, sã aspire

sânge, sã efectueze spãlãturi cu ser fiziologic rãcit, sã administreze

medicamente ºi lichide.

Se verificã în primele 2 ore la intervale scurte de timp, valoarea presiunii în

balonaºul esofagian, care trebuie sã rãmânã constantã.

Datoritã riscului de ulcerare a mucoasei esofagiene ca urmare a presiunii

exercitate de balonaº, la fiecare 6 ore se scade presiunea la zero timp de 5

min. Aceastã manevrã trebuie efectuatã cel târziu dupã 24 ore.

Mai multe spãlãturi de control efectuate cu balonaºul esofagian dezumflat,

informeazã dacã hemoragia s-a oprit sau nu. Dacã nu se mai aspirã sânge,

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM144


sonda rãmâne pentru o supraveghere ulterioarã în stomac. Balonaºul gastric

se mai pãstreazã un timp umflat pentru buna fixare a sondei, în mãsura în

care fixarea nu se mai face prin tracþiune.

Supravegherea pacientului

Sângerarea varicelor esofagiene este frecvent un incident acut instalat.

Pacienþii prezintã des ºoc hipovolemic, prin pierderea bruscã a unei mari

cantitãþi de sânge.

Boala de bazã fiind frecvent ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã ºi posibila

asociere cu ºocul, ghideazã asistenta în urmãrirea evoluþiei bolnavului:

• semnele vitale

• bilanþul hidric (inclusiv fluidele aspirate pe sonda gastricã sau intestinalã)

• mãsurarea PVC

• starea de conºtienþã (datoritã riscului de comã ºi sedãrii)

• inspecþia (icter al tegumentelor ºi sclerelor, cianozã, hiperdiaforezã)

• scaunul (melenã ºi diaree)

• culoarea urinei (brunã, spumoasã)

• sângerãri la nivelul tegumentelor ºi mucoaselor prin tulburãri de coagulare

• semnele de debut ale unui delirium tremens. (intoxicaþie).

Îngrijirea

Datoritã limitãrii îndeplinirii necesitãþilor primare (toaleta corporalã,

mobilizarea) ºi poziþiei fixe la care pacientul e obligat datoritã sondei ºi a

eventualului ºoc, este necesarã îngrijirea completã, planificatã, corespun-

zãtoare a bolnavului.

• toaleta corporalã.

• datoritã imunodepresiei (hipoproteinemie) ºi imobilizãrii este importantã

profilaxia anumitor afecþiuni, cum ar fi: pneumonie, candidozã bucalã,

parotiditã, cistitã, leziuni de decubit, tromboze, contracturã.

• calmarea pruritului.

Cadrul mediu medical colaboreazã cu medicul în administrarea terapiei

medicamentoase, de exemplu pentru combaterea ºocului, hemoragiei,

infecþiilor, intoxicaþiei cu amoniac, urmãri ale tulburãrilor metabolice pe care

o sângerare masivã le poate produce.

Pentru a evita apariþia ulceraþiilor nazale de compresiune, se schimbã zilnic

capitonajul cu vatã. Permeabilitatea cavitãþii nazale e asiguratã permanent

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM145


prin aspirarea secreþiilor. Fixarea cu plasturi se reface zilnic, pentru menþinerea

unei poziþii fixe a sondei. Resturile ºi urmele de leucoplast se îndepãrteazã cu

benzinã iodatã, iar noile benzi de leucoplast vor avea prizã bunã.

Aspirarea

Sonda montatã iritã mucoasa orofaringianã, cu apariþia unei hipersialorei.

Sedarea cu anumite medicamente, cum ar fi Distraneurin®, favorizeazã staza

secreþiilor în arborele bronºic. Pacientul nu e capabil sã înghitã saliva ºi

secreþiile expectorate datoritã blocajului produs de balonaºe.

Dacã sonda este montatã sub tracþiune, poziþia de decubit dorsal, obligatorie

pentru pacient, ridicã un mare risc de aspiraþie, cu atât mai mult cu cât

pacientul trebuie sedat pentru a putea suporta sonda. Astfel dispare capacitatea

de eliminare a salivei ºi secreþiilor. Ca urmare, este necesarã aspirarea

acestora din faringe, dacã nu e nevoie mai des, cel puþin la 30 min.

5.1.1.5 Îndepãrtarea sondei de compresie esofagianã

O sondã de acest tip nu trebuie pãstratã mai mult de 3 zile. Dacã hemoragia

s-a oprit în primele 24 ore, balonul esofagian se dezumflã progresiv. Pentru

sonda Linton-Nachlas, greutatea de tracþiune se scade treptat. Dupã golirea

completã a balonaºului esofagian la sonda Sengstaken, medicul împinge

balonaºul gastric mai profund în stomac. Asistenta reface fixarea sondei la

nivel nazal. Ea verificã la 24 ore dacã existã urme de sânge proaspãt în stomac.

Dacã dupã acest interval nu apare resângerarea, se poate dezumfla balonaºul

gastric, cu scoaterea sondei. Pentru aceastã manevrã, personalul medical

trebuie sã poarte mãnuºi. Asistenta penseazã sonda ºi medicul o scoate rapid

în timpul unei expiraþii a pacientului. Ulterior se aspirã secreþiile rinofaringiene

ºi se face toaleta cavitãþii bucale.

Sondele de compresie din silicon sunt de unicã folosinþã ºi, ca urmare, vor fi

aruncate. Sondele din cauciuc se dezinfecteazã, se spalã ºi se sterilizeazã

corespunzãtor în vederea refolosirii.

5.1.2 Sonde gastroduodenale

5.1.2.1 Definiþie/Scop

Sondele gastroduodenale sunt tuburi din cauciuc sau din material plastic pentru

sondarea stomacului ºi respectiv a duodenului. Tuburile pot avea unul, douã sau

chiar trei lumene. Materialul folosit preponderent este poliuretanul ºi silicon

cauciucat. Sondele din PVC trebuie evitate pe cât posibil, deoarece substanþele

adãugate pentru a-l face elastic, flexibil, se pot elibera dupã 1 sau 2 zile de

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM146


contact cu sucul gastric, iar fragmentul respectiv al sondei îºi pierde flexibilitatea.

Urmãrile constau în leziuni superficiale ale mucoasei, ulceraþii ºi chiar perforaþii.

Parametrul de mãrime a sondelor gastroduodenale este exprimat cel mai

frecvent în Charriere (1-46 Charriere). Frecvent existã un marcaj colorat pentru

diferenþiere la capãtul proximal. Sondajul gastroduodenal se poate face atât

în scop terapeutic, cât ºi diagnostic.

Tratament

• aspirarea secreþiilor, de exemplu în pancreatitã acutã, ileus, atonie

gastrointestinalã postchirurgicalã.

• aspirarea sângelui din tractul gastrointestinal, de exemplu în ulcer gastric

ºi duodenal hemoragic.

• spãlãtura gastricã evacuatoare în intoxicaþii suicidare sau accidentale,

înainte de anestezie generalã, unde este cazul. În general se utilizeazã

pentru spãlãtura gastricã o sondã cu lumen gros.

• administrarea unor medicamente.

• alimentarea pacienþilor care nu se pot hrãni oral. Alimentarea pe sondã se

adreseazã pacienþilor inconºtienþi (dupã traumatisme craniene, apoplexie),

cu paralizia deglutiþiei, tumori, leziuni sau intervenþii chirurgicale în regiunile:

nas, faringe, amigdale, cervical, palat dur ºi moale, esofag.

• dilatarea esofagului terminal sau a cardiei în achalazie cu sondã de dilatare

gonflabilã.

Diagnostic

Prin sonda gastroduodenalã se poate extrage suc gastric ºi duodenal. În sucul

gastric se pot examina pH-ul ºi celularitatea, iar în cel duodenal pH-ul (normal

5,9-6,6), agenþi patogeni (bacterii, giardia), compoziþia bilei (bilirubinã, sãruri

biliare), enzime pancreatice(tripsinã, lipazã, amilazã). Dupã Henning sau Mahlo,

prin sonde speciale se poate obþine chiar material biologic de biopsie.

5.1.2.2 Tipuri de sonde gastroduodenale

Sonde cu lumen unic

Sondele Levin (lungime 120 cm, 4 perforaþii distale), Ryle (lungime 120 cm,

cu olivã metalicã, 4 perforaþii distale), Einhorn (lungime 150 cm, cu olivã),

Wangensteen (lungime 120 cm, 4 perforaþii distale) ºi Thieffry (sondã de

alimentare de 40 cm, cu deschidere centralã distalã): sunt produse din cauciuc

flexibil sau material plastic. Funcþionalitatea sondelor cu lumen unic este

limitatã. Cât timp fluxul prin sondã se menþine, aspirarea fluidelor, a

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM147


fragmentelor solide ºi a aerului este bunã. Când stomacul se goleºte, mucoasa

gastricã sau duodenalã poate fi atrasã în orificiul de drenare, fluxul se opreºte

cu lezarea pânã la ulcerare a mucoasei aspirate.

Tubul gastric este din cauciuc flexibil sau material plastic. Se foloseºte pentru

spãlãturã gastricã în intoxicaþiile acute orale. Introducerea lui se face doar

de cãtre medic. Frecvent monitorizarea semnelor vitale aratã o stare generalã

alteratã a pacientului. Introducerea tubului poate produce un spasm puternic,

care creºte pericolul aspiraþiei ºi al declanºãrii unor reflexe vagale, cu posibil

stop cardiac.

Lumenul tubului gastric are un diametru mai mare decât sondele obiºnuite.

Diametrul extern este între 3 ºi 15 1/3 mm. Lungimea variazã între 75 ºi 170

cm. Tubul poate prezenta unul (dupã Faucher) sau douã orificii distale.

Sonda transnazalã este introdusã prin nas, faringe, esofag în stomac sau

duoden. Pentru a evita fixarea capãtului extern cu benzi de leucoplast pe

faþa pacientului, acest capãt poate fi introdus în intervalele dintre alimentãri,

într-o olivã nazalã adecvatã vestibulului nazal al pacientului, unde se ºi fixeazã

(Fig. 5.6). Astfel, aceastã capsulã micã de plastic permite pacientului cu

alimentare pe sondã de duratã sã-ºi menþinã calitatea vieþii acasã, la muncã,

în societate, fãrã prejudicii de ordin estetic. Pacientul nu suferã din cauza

tubului sondei, atât de inestetic, fixat cu plasturi de tegumentele feþei. Dacã

sonda nu rãmâne montatã mult timp, fixarea se poate face cu benzi de

leucoplast (Fig. 5.7) sau cu o clemã specialã de fixare a sondei. (Fig. 5.8)

Gastrostomia endoscopicã percutanã (PEG) se efectueazã în timpul unei

gastroscopii. Sub anestezie localã, medicul introduce un tub subþire prin

peretele abdominal în stomac (Fig. 5.9). PEG se recomandã pentru

alimentarea de duratã medie ºi lungã a pacienþilor cu tulburãri de deglutiþie

de naturã organicã nervoasã sau în carcinom orofaringian.

Sonde cu lumen dublu

Sonda Salene are la capãtul distal 10 perforaþii ºi conþine în interiorul tubului

încã un lumen (Fig. 5.10). Ea permite în cadrul manipulãrii corespunzãtoare,

menþinerea unui flux continuu. Introducerea permanentã de aer în stomac

ºi duoden prin cel de-al doilea lumen, evitã aspirarea mucoasei în orificiul

de dren ºi traumatizarea ei. Ea permite o aspirare continuã, fãrã iritare

localã, cum este necesarã de exemplu în pancreatita acutã sau ulcerul

gastroduodenal cu sângerare. Ritmul de aspirare poate fi reglat prin

introducerea de aer, astfel încât nu se depãºeºte o forþã de aspirare de

25 mmHg (limita fragilitãþii capilare). Tubul de aer (al doilea lumen) trebuie

sã fie poziþionat deasupra liniei de mijloc (Fig. 5.11), iar recipientul de

colectare sub aceastã linie.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM148


Fig. 5.8 Fixarea sondei transnazalecu o clemã specialã de fixare

Fig. 5.7 Fixarea sondei transnazale cubenzi de leucoplast

Fig. 5.6 Sondã transnazalã de alimentare cu olivã nazalã

Sonda duodenalã Agreen-Lagerlöf: Are lungime de 175 cm, este produsã

din cauciuc flexibil ºi are la capãtul distal o olivã metalicã. Se foloseºte pentru

recoltarea sucului duodenal în vederea examinãrii enzimelor pancreatice.

Prin orificiile de drenaj distale ºi de la nivelul stomacului se poate aspira atât

suc gastric cât ºi suc duodenal.

Sonda gastroduodenalã Balzer: Are lungimea de 175 cm ºi este fabricatã

din cauciuc flexibil, cu olivã metalicã incorporatã. Serveºte în anumite cazuri

la recoltarea sucului gastric ºi duodenal.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM149


5.1.2.3 Introducerea sondei gastroduodenale

Greutãþi la introducere

În încercarea asistentei medicale de a monta o sondã gastroduodenalã, dupã

o convorbire cu medicul, apar diferite impedimente ce pot îngreuna sau face

imposibilã efectuarea intervenþiei.

• deviaþia de sept: poate îngusta traiectul nazal atât de mult, încât sã nu

permitã introducerea sondei; ca urmare se alege celãlalt orificiu narinar

sau o sondã cu calibru mai mic.

• nedepãºirea curburilor anatomice: dacã sonda întâlneºte peretele posterior

al faringelui; în urma unor încercãri repetate, de duratã mai lungã, sonda

Fig. 5.9 Gastrostomie endoscopicã percutanã(Sursã: modificat dupã o propunere a firmei Fresenius, Oberursel)

Fig. 5.10 Sondã gastroduodenalã cu lumen dublu

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM150


ajunge la temperatura corpului, iar materialul constituent se înmoaie,

îngreunând ºi mai mult introducerea.

• schimbarea direcþiei: dacã sonda devenitã mai flexibilã întâlneºte baza

limbii, epiglota sau glota, se poate îndoi ºi întoarce, cu pãtrundere în

cavitatea bucalã sau nazalã. În acest caz se recomandã introducerea de

cãtre medic a unui mandren, fãrã sã fie necesarã anestezierea mucoasei

nazale sau faringiene. Sensibilitatea la durere a pacienþilor e anulatã de o

anestezie localã ºi astfel se pot produce uºor leziuni pe traiect. Dacã totuºi

pacientul pretinde o anestezie a mucoaselor, sonda va fi introdusã de un

medic cu experienþã. Mandrenul trebuie sã aibã un vârf flexibil.

• intubaþia trahealã: vârful sondei nu ajunge în esofag, ci în trahee, ceea ce

se soldeazã la pacienþii conºtienþi cu declanºarea unui puternic reflex de

tuse. Evitarea ei se poate face la pacienþii conºtienþi, dacã sunt puºi sã

înghitã în momentul introducerii sondei. Dacã ingerarea de lichide nu e

Fig. 5.11 Recipientul de colectare trebuie poziþionat sub linia de mijloc a pacientului

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM151


contraindicatã, pacientul poate sã soarbã în momentul respectiv mici

înghiþituri de lichide cu un pai. Peristaltica faringianã astfel declanºatã

permite o introducere corectã a sondei.

• leziuni ale mucoaselor: spasmul sau rãsucirea neprevãzutã a sondei pot

cauza uºor leziuni mucoase ºi sângerãri. Spasmul se reduce prin

anestezierea mucoasei. Lubrefierea sondei ºi împingerea ei cu grijã,

concomitent cu deglutiþia previn apariþia leziunilor.

Pregãtirea

Pregãtirea corespunzãtoare a pacientului ºi a materialelor necesare uºureazã

mult intervenþia.

Pacientul

• informare

• poziþionare: jumãtatea superioarã a corpului situatã mai sus, sau în ºezut

la pacienþii conºtienþi.

• la nevoie, pacientul îºi suflã nasul.

Materialul

• sonda

• substanþa de lubrefiere

• eventual spray anestezic

• seringã de 20-100 ml, pentru aspiraþie ºi respectiv insuflare de aer

• stetoscop

• câmp protector, material de celofibrã

• plasturi sau trusã de fixare a sondei, foarfecã

• pense

• recipient de colectare

• mãnuºi de unicã folosinþã

• tãviþe renale (în caz cã pacientul varsã)

• laringoscop ºi cleºte Magill (pentru pacienþii comatoºi).

Introducerea sondei gastroduodenale

Sonda gastroduodenalã pentru aspiraþie sau alimentare se introduce în

principiu de cãtre medic sau asistenta medicalã pe cale nazalã. Dacã la

nivelul nasului existã un obstacol ce nu poate fi depãºit ºi sonda se monteazã

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM152


doar pentru scurt timp, în scop diagnostic, se admite ºi introducerea ei pe

cale oralã. Sonda orogastricã nu trebuie menþinutã mult timp la pacienþii

conºtienþi, deoarece produce o permanentã senzaþie de vomã.

Procedurã

• Lubrefierea sondei

• Se sprijinã de mandibulã capul aflat în uºoarã extensie, iar sonda se intro

duce în vestibulul nazal în direcþia orizontalã, aproximativ 15 cm.

• Se cere pacientului sã înghitã ºi sã respire succesiv. În timpul unei deglutiþii

se progreseazã atent cu sonda. Trebuie urmãrit ca sonda sã nu se

încolãceascã în cavitatea bucalã. Dupã aproximativ 45 cm (la adulþi) vârful

sondei se aflã în stomac.

• Sonda se mai introduce încã 5-10 cm. Pentru aceasta, se observã gradaþiile

de lungime marcate pe sondã. Dupã ce ajunge la gradaþia doritã, se verificã

dacã sonda se aflã în stomac. Dacã sonda trebuie sã ajungã în duoden,

pacientul este poziþionat în decubit lateral drept sau cu bazinul mai ridicat.

Pentru poziþionarea corectã a sondei în duoden trebuie atinsã gradaþia de

70-80 cm. Poziþionarea doritã a sondei se verificã astfel:

- în timp ce se introduce aer cu o seringã prin sondã.

- mâna aºezatã în regiunea epigastricã palpeazã curentul de aer, care

formeazã bule în stomac.

- se auscultã cu stetoscopul în aceeaºi zonã.

- la aspirarea sucului gastric din stomac, acesta curge liber.

Dacã existã îndoieli cu privire la poziþia sondei ºi metodele mai sus enumer-

ate au un rezultat dubios, se recomandã un examen radiologic de control.

Dacã sonda este poziþionatã conform recomandãrilor, se fixeazã tubul (pentru

sondele obiºnuite) cu o bandã de leucoplast (Fig. 5.7) sau cu o clemã de fixare

(Fig. 5.8), astfel încât câmpul vizual al pacientului este influenþat minim posibil.

Dacã medicul a recomandat aspiraþia pasivã, lichidul respectiv se colecteazã

într-o pungã situatã sub nivelul pacientului, astfel încât secreþiile sã poatã

curge liber.

5.1.2.4 Supravegherea ºi îngrijirea

Supravegherea

Trebuie supravegheate ºi respectiv observate urmãtoarele:

• dacã secreþiile pe curg liber pe sondã.

• aspectul, mirosul ºi cantitatea secreþiilor aspirate sau evacuate pasiv.

• dacã volumul de lichide a fost înregistrat întotdeauna.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM153


• dacã s-a mãsurat pH-ul sucului gastric, în cazurile recomandate.

• dacã s-au efectuat alte analize ºi examene necesare ale sucului gastric

sau duodenal.

• dacã sonda ºi-a pãstrat poziþia corectã.

• dacã punga de colectare este corect fixatã, astfel încât sonda sã nu exercite

nici o presiune, iar secreþiile sã poatã curge nestânjenit.

Îngrijirea

Cu privire la pacientul care are montatã o sondã gastroduodenalã, trebuie

îndeplinite urmãtoarele mãsuri de îngrijire:

• în cazul menþinerii mai îndelungate a sondei, se evitã apariþia unor leziuni

la nivelul narinelor printr-o bunã capitonare ºi prin refacerea zilnicã a

sistemului de fixare a sondei, astfel încât sã nu se exercite o presiune

prea mare pe mucoasã, ºi totodatã sã fie asiguratã o bunã fixare a sondei.

Înainte de refixarea sondei, pacientul trebuie sã îºi sufle nasul. Dacã nu o

poate face, secreþiile existente trebuie aspirate. În cazul unei iritaþii

puternice a mucoasei nazale, se picurã sau se pulverizeazã în cavitatea

nazalã un medicament decongestionant, iar apoi se aspirã secreþiile.

• toaleta cavitãþii bucale: deoarece respiraþia nazalã este stânjenitã,

pacientul respirã frecvent pe gurã. Mucoasa bucalã se usucã ºi apare riscul

unor infecþii micotice. Des apar la aceºti pacienþi carenþe alimentare/

deficite nutriþionale prin masticaþie insuficientã, cu pericolul dezvoltãrii

unei parotidite.

• profilaxia pneumoniei: pacientul poate prezenta tulburãri respiratorii; nu

rareori el adoptã o respiraþie menajatoare; expectoraþia întâmpinã uneori

greutãþi, deoarece miºcarea sondei iritã mucoasa nazofaringianã. Se indicã

efectuarea unui masaj de stimulare a respiraþiei.

• spãlarea sondei de alimentare: se face dupã fiecare administrare a hranei,

cu aproximativ 50 ml apã sau ceai, pentru a preveni obstrucþia acesteia.

Sucul de fructe sau compotul nu se pot utiliza, deoarece fragmentele solide

rãmase din fructe se pot aglutina ºi obtura sonda. În plus substanþele acide

din anumite lichide modificã atât consistenþa cât ºi culoarea peretelui

interior al sondei. În cazul unei alimentãri pe sondã cu duratã de zile sau

sãptãmâni, sonda se spalã sau se înlocuieºte zilnic.

• schimbarea pansamentului: o gastrostomã realizatã endoscopic percutan

se panseazã la început zilnic, iar mai târziu la 3 zile. Procedura este

urmãtoarea:

- se îndepãrteazã pansamentul vechi;

- pavilionul sondei/canulei se ridicã puþin, pentru a avea acces la orificiul

plãgii;

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM154


- se curãþã plaga ºi partea pavilionului adiacentã ei cu tampoane sau

baghete de vatã umezite cu substanþe dezinfectante;

- se introduc comprese subþiri între pavilion ºi tegumente, în jurul sondei;

- pavilionul se acoperã cu comprese ºi se fixeazã cu leucoplast;

- diferite firme pun la dispoziþie mijloace speciale suplimentare de fixare

a sondei.

Alimentarea pe sondã

Hrana poate fi administratã pe sondã:

• fragmentat, prin injectare cu o seringã.

• semicontinuu, printr-un sistem dependent de gravitaþie.

• continuu, cu ajutorul unei pompe.

În principiu, viteza de administrare se adapteazã posibilitãþilor pacientului.

În prima zi, mai ales dacã pacientul se aflã dupã o lungã perioadã de defi-

cit nutriþional, nu se administreazã, într-un interval de 5-10 minute, mai

mult de 100 ml, cu seringa. În cazul unei administrãri continue, intervalul

este de 60 minute, iar semicontinuu 10-20 minute. Dacã ritmul ºi alimentele

sunt bine suportate, dupã 24 ore acestea pot fi crescute dupã necesitãþi.

Reacþii de incompatibilitate ºi complicaþii

• tulburãri gastrointestinale ca: diaree, meteorism, tenesme, vãrsãturi.

• aspirare prin regurgitare.

• faringitã, rinitã.

• alunecarea sau obstrucþia sondei.

• deshidratare (în cazul unui aport lichidian insuficient).

• edeme (în cazul unui aport lichidian excesiv).

Efectuarea

• informarea pacientului

• poziþia:

- semiºezând la pacienþii conºtienþi

- eventual în decubit lateral la pacienþii cu tulburãri de conºtienþã.

• deschiderea sondei.

• controlul tranzitului: aspirarea resturilor alimentare din stomac.

• verificarea alimentelor: temperaturã, aspect, culoare.

• eventuala administrare a unor medicamente: în formã lichidã sau

mãrunþitã. În cazul administrãrii unor medicamente pisate, sonda se spalã

foarte bine, pentru ca toate fragmentele sã ajungã în stomac.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM155


• administrarea pe sondã gastricã cu seringa: dacã pacientul suportã acest

tip de alimentare (dupã aproximativ 24 ore), alimentele se administreazã

dupã necesitãþi, în funcþie de senzaþia de saþietate a pacientului. De regulã

se dau pânã la 200 ml odatã ºi nu mai mult de 400 ml în 2 ore.

• administrarea pe sondã intestinalã (de exemplu cateterizare prin

jejunostomie): se pot da în bolus între 50-100 ml. De elecþie se folosesc

însã administrarea semicontinuã, sub gravitaþie, ºi cea continuã, cu ajutorul

unei pompe.

• observarea pacientului, evitarea pãtrunderii aerului.

• închiderea sondei.

• prevenirea regurgitãrii: pacientul sã stea rezemat cel puþin 30 minute dupã

alimentare.

5.1.2.5 Îndepãrtarea sondei gastroduodenale

• dupã dezlipirea leucoplastului se penseazã sonda ºi se scoate repede. A

nu se uita folosirea mãnuºilor!

• pacientul trebuie sã expectoreze viguros, sã-ºi sufle nasul ºi sã-ºi clãteascã

gura.

• resturile de leucoplast de pe pielea nasului se spalã cu benzinã iodatã.

Sondele de cauciuc se introduc într-o soluþie dezinfectantã. Dupã ce trece

timpul necesar acþiunii acestuia, se spalã ºi se clãteºte bine sonda pentru

îndepãrtarea resturilor. Urmeazã sterilizarea.

Pentru dezinfectarea ºi curãþarea sondelor din cauciuc, latex, material plas-

tic, se folosesc soluþii corespunzãtoare. Trebuie respectate cu stricteþe

recomandãrile producãtorilor. Periile tari ºi alte materiale sau instrumente

tari, ascuþite sau tãioase nu se folosesc în cadrul procedurilor de curãþare,

ele putând leza suprafaþa sondelor.

Sondele care s-au deteriorat vizibil dupã folosiri frecvente (modificãri ale

culorii, fisuri, reziduuri, pierderea flexibilitãþii) devin inutilizabile, atât din

motive de igienã cât ºi de eficacitate.

5.1.3 Sondele de intestin subþire

5.1.3.1 Definiþie

Sondele intestinale sunt tuburi de cauciuc sau material plastic folosite pentru

sondarea în scop terapeutic a intestinului subþire. Utilizarea lor de elecþie se

face pentru evacuarea intestinalã din ileus paralitic sau mecanic. Sondele

de intestin subþire sunt radioopace ºi prezintã gradaþii de lungime.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM156


5.1.3.2 Tipuri

În funcþie de tipul ºi etiologia ileusului, medicul alege tipul de sondã adecvat

pacientului.

Sonde de intestin subþire cu lumen unic

Sondele Eudel ºi Johnston: La capãtul intestinal aceste sonde din cauciuc

flexibil prezintã o olivã metalicã cu filet, ce poate fi înlocuitã cu un recipient

cu mercur. Lungimea sondelor este de aproximativ 250 cm. Se utilizeazã

câteodatã în obstrucþii jejunale.

Mercurul este un metal fluid, cu greutate mare. Balonul cu mercur foloseºte

la introducerea sondei, deoarece se adapteazã bine particularitãþilor

anatomice ºi trage sonda prin greutate, la o poziþionare corespunzãtoare a

corpului. Pacientul trebuie aºezat în decubit lateral drept, pentru a uºura

trecerea sondei prin pilor.

Sonda Cantor: Diferenþa majorã faþã de sondele Eudel ºi Johnston constã în

faptul cã balonul cu mercur este incorporat în structura sondei. Aceasta este

construitã din cauciuc flexibil ºi are o lungime de 310 cm, fiind rar folositã.

Jejunostomia cu cateter cu ac fin: Spre deosebire de gastrostoma percutanã,

endoscopicã, aici sonda de alimentare se poziþioneazã în jejun.

Sonde de intestin subþire cu lumen dublu

Sonda Vankemmel: constã într-o sondã gastrojejunalã cu 11 orificii, lungime

de 120 cm, utilizatã mai ales pentru alimentare.

Sonda Miller-Abbott: are incorporat distal un balon ºi o olivã metalicã. Capãtul

extern prezintã o piesã metalicã cu 2 cãi de acces. Una este pentru apã, aer

sau mercur, dupã ce balonul de cauciuc a ajuns în stomac. Acest tip de sondã

serveºte la dezobstrucþie ºi aspiraþie, respectiv evacuare pasivã a fluidelor,

gazelor, secreþiilor din ileus. Sonda pentru adulþi are 310 cm, iar cea pentru

copii 230 cm lungime. Datoritã lungimii mari, poate fi introdusã prin valva

ileocecalã (Fig. 5.12). Asemãnãtoare este sonda Cantor cu lumen dublu.

Sondele de intestin subþire cu lumen triplu

Sonda Dennis (Fig. 5.13) este confecþionatã din material plastic. Cele 3 cãi

de acces duc la componentele intestinale ale sondei:

• balon

• tubul pentru aspiraþie sau evacuare pasivã

• tub pentru aer.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM157


Al treilea lumen al sondei Dennis este introdus în interiorul unui tub. Tubul

pentru aer asigurã un flux stabil pentru aspiraþie ºi curgere ºi previne aspirarea

mucoasei intestinale prin vidul format în orificiul de dren. Tubul de aer trebuie

poziþionat, ca ºi pentru sonda Salem, deasupra nivelului pacientului.

Lungimea sondei este de 230 cm.

Fig. 5.12 Sonda Miller-Abbott. Capãtul distal ajunge prinvalva ileocecalã în intestinul gros

Fig. 5.13 Sonda Dennis

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM158


5.1.3.3 Introducerea sondei de intestin subþire

Pregãtire

Mãsurile necesare pregãtirii corespund celor pentru sonda gastroduodenalã.

Pacientul trebuie poziþionat în decubit lateral drept, pentru a forþa pasajul

sondei prin pilor.

Introducerea

De obicei pacienþii care necesitã montarea unei astfel de sonde suferã de

afecþiuni grave, cum ar fi ileusul paralitic sau mecanic. Este important ca

sonda sã fie poziþionatã unde se gãseºte obstrucþia ºi staza intestinalã din

amonte. În principiu sonda e introdusã de medic, cu ajutorul aparaturii de

endoscopie. Asistenta medicalã se ocupã cu asistarea medicului, suprave-

gherea ºi colaborarea cu bolnavul. Sondele intestinale au la nivelul balonului

un diametru mai mare decât sondele gastroduodenale, ºi sunt, datoritã

materialului de construcþie, extrem de flexibile. Dupã ce sonda depãºeºte

nasofaringele ºi ajunge în stomac, ea poate progresa în intestinul subþire

doar prin peristaltica tractului gastrointestinal. Pentru sonda Miller-Abbott ºi

cele asemãnãtoare, se umple balonul cu 5 ml mercur, dupã ce acesta a

ajuns în stomac. Prin greutatea sa, mercurul iritã peretele intestinal ºi declan-

ºeazã peristaltica; aceasta va conduce sonda la împingerea tubului, în intes-

tinul subþire. Dacã pasajul gastric decurge fãrã impedimente, balonul poate

fi umplut doar în intestinul proximal. Medicul poate verifica poziþionarea

sondei endoscopic sau radiologic. Sonda se fixeazã în continuare cu leucoplast

sau cleme de fixare, dacã a fost poziþionatã corespunzãtor.

5.1.3.4 Supravegherea ºi îngrijirea

Supravegherea ºi îngrijirea pacienþilor cu sondã de intestin subþire sunt extrem

de cuprinzãtoare. Pacientul cu ileus este deja un bolnav grav, cu risc vital;

prognosticul poate fi defavorabil, în funcþie de etiologia ileusului.

Supravegherea

Pacientul

Supravegherea pacientului se referã la starea generalã ºi la parametrii

recomandaþi de medic. Include controlul parametrilor cardiovasculari,

zgomotele intestinale, volumul abdominal etc.

Sonda de intestin subþire

• Menþinerea permeabilitãþii sondei se face prin spãlãturi cu ser fiziologic,

apã, ceai, doar dupã o consultare prealabilã cu medicul.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM159


• Secreþiile aspirate sau evacuate pasiv sunt examinate din punct de vedere

al cantitãþii, consistenþei, mirosului, culorii, compoziþiei ºi aspectului.

Volumul se noteazã întotdeauna în foaia de observaþie, pentru a putea

echilibra un eventual deficit hidroelectrolitic.

Îngrijirea

În funcþie de recomandãrile medicului, evacuarea lichidelor pe sondã se

poate face în trei moduri:

• aspiraþie continuã

• aspiraþie intermitentã cu seringã sau sistem de aspiraþie

• evacuare spontanã.

Aspiraþia continuã se poate realiza dacã pacientului i s-a montat o sondã

Dennis, care evitã, datoritã tubului de aer, apariþia durerii ºi traumatizarea

mucoasei intestinale. În plus se respectã principiile recomandate în cazul

sondelor gastroduodenale.

5.1.3.5 Îndepãrtarea sondei de intestin subþire

Datoritã lungimii ºi structurii anselor intestinale, scoaterea sondei de intestin

subþire este mult mai complicatã decât a celor gastroduodenale.

Manevrele sunt întotdeauna executate de medic.

• În cazul sondelor de tipul Cantor, Miller-Abbott, Dennis, asistenta goleºte

balonul.

• Medicul extrage sonda cu aproximativ 20 cm pe orã. La o scoatere mai

rapidã existã riscul unei invaginaþii.

• Asistenta curãþã de fiecare datã porþiunea de sondã nou extrasã. Sonda se

fixeazã de fiecare datã, pentru a împiedica alunecarea ei prin peristaltica

intestinalã.

• Ultimii 50 cm se scot împreunã. Pacientul e ajutat sã-ºi clãteascã gura ºi

eventual sã-ºi sufle nasul.

Dacã sonda a trecut de valva ileocecalã sau nu iese la tracþiune, se taie

sonda la nivelul vestibulului nazal. Astfel sonda ajunge de regulã în colon ºi

se eliminã. În cazul formãrii unor noduri sau anse, devine necesarã scoaterea

ei printr-o intervenþie endoscopicã sau chirurgicalã.

DE REÞINUT

• pentru a uºura sau accelera pasajul unei sonde gastroduodenale sau

de intestin subþire, se foloseºte rareori mercurul. Dintre aceste sonde,

se preferã cele care conþin deja mercurul într-un balon etanº.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM160


5.2 Drenaje

Tuburile de dren sunt instrumente cu ajutorul cãrora se evacueazã colecþiile

lichidiene, lichidele de spãlãturã ºi gazele din cavitãþile organismului, precum

ºi secreþiile din plãgile operatorii ºi traumatice. Prin tuburi speciale se pot

introduce medicamente. Drenajul, împreunã cu alte mãsuri de îngrijire ºi

medicale, amelioreazã sau eliminã limitãrile impuse pacientului în

îndeplinirea funcþiilor sale.

Pe lângã drenul de plagã, existã tipuri speciale de dren, din materiale diferite,

cu proprietãþi ºi posibilitãþi de funcþionare diferitã.

5.2.1 Tipuri de materiale ºi proprietãþile acestora

5.2.1.1 Cauciucul

Curgerea secreþiilor prin tubul de cauciuc este de regulã satisfãcãtoare.

Prin vulcanizare, în compoziþia cauciucului se introduce sulful. Anumiþi

pacienþi reacþioneazã la acest material prin reacþii de incompatibilitate

tisularã locale.

Latexul neprelucrat este mult mai bine suportat de þesuturi. Dar s-a observat

cã în prima orã postoperator apare la locul de exteriorizare a tubului de dren

o aglomerare rapidã de fibrinã cu reacþie tisularã corespunzãtoare, care, nu

rareori, obstrueazã parþial sau total tubul.

5.2.1.2 Materialul plastic

Masele plastice sunt substanþe organice naturale prelucrate chimic, sau

sintetizate în întregime. În cadrul prelucrãrii, li se adaugã anumite substanþe

pentru a deveni mai flexibile ºi care conferã tubului de dren proprietãþile

elastice necesare.

Imbibiþia cu apã a materialelor plastice la nivelul þesutului este de pânã la

15% (PVC, nylon, polietilenã). Ceea ce înseamnã cã pe aceastã cale

bacteriile pot pãtrunde în plagã. PVC-ul favorizeazã ca ºi latexul, acumularea

de fibrinã.

În ultimii ani este folositã pentru fabricarea tuburilor de dren o combinaþie

de silicon ºi cauciuc (silastic). Acest material este extrem de flexibil ºi moale,

nu absoarbe apã iar lumenul nu se colabeazã. Suprafaþa netedã ºi imper-

meabilã inhibã aderarea trombilor.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM161


5.2.2 Metode de evacuare

Sistemele de drenaj se împart în deschise, semideschise ºi închise.(Fig. 5.14).

5.2.2.1 Drenurile deschise

Secreþiile dreneazã în pansament. Acest tip de drenaj ridicã pericolul

autoinfectãrii chiar în cazul unei stãri imunitare corespunzãtoare a pacientului.

De asemeni germenii de la nivelul plãgii se rãspândesc în camerã, devenind

sursã de infecþie pentru alþi pacienþi (Fig. 5.14a).

5.2.2.2 Drenurile semideschise

Secreþiile sunt drenate într-un recipient de colectare steril. Schimbarea

acestuia, precum ºi riscul refluãrii secreþiilor constituie surse importante de

contaminare (Fig. 5.14b).

5.2.2.3 Drenurile închise

În cadrul acestui sistem de drenaj, tuburile de dren sunt conectate la un

rezervor printr-o piesã intermediarã. O valvã unidirecþionalã împiedicã

refluarea secreþiilor la nivelul plãgii (Fig. 5.14c).

5.2.3 Principii de funcþionare

Sistemele de drenaj se pot clasifica în funcþie de principiul de funcþionare.

5.2.3.1 Drenajul liber (pasiv)

Conform principiului gravitaþional, lichidele se acumuleazã în zonele declive

ale unei cavitãþi. Ca urmare, tubul de dren trebuie plasat întotdeauna cât

mai decliv în cavitatea care trebuie drenatã. Chirurgul trebuie sã urmãreascã

poziþionarea capãtului extern al tubului întotdeauna sub nivelul plãgii sau al

cavitãþii respective.

5.2.3.2 Drenajul Penrose ºi easy-flow

Drenajul Penrose (“în þigaretã”) este o alternativã la drenajul liber. El este

alcãtuit dintr-un tub de cauciuc cu pereþi subþiri, al cãrui lumen este ocupat

de o meºã de tifon. Lichidul urcã prin capilaritatea dintre fibrele meºei, de la

nivelul plãgii în tub.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM162


Fig. 5.14 Sisteme de drenaj

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM163


Spre drenajul toracic

Tub de decompresie

Tub de sticlã

Apã

2 cm

Un principiu asemãnãtor de funcþionare prezintã ºi sistemul modern easy-

flow. Meºa de tifon este înlocuitã de striaþii longitudinale fine ale peretelui

intern al tubului. Secreþiile vor fi drenate într-o pungã sau în pansament.

(Fig. 5.14a, 5.14b)

5.2.3.3 Drenajul Heber

Drenajul se realizeazã prin aspiraþie cu ajutorul unui sistem de drenaj tip

Heber (Bülau sau drenaj toracic/pleural). Tubul de dren este introdus într-un

lichid steril, care împiedicã reîntoarcerea aerului în torace. (drenaj simplu

sub apã, cu un singur recipient. Forþa de aspiraþie se regleazã în funcþie de

înãlþimea lichidului. (Fig. 5.15)

5.2.3.4 Drenajul aspirativ

Acest tip de drenaj funcþioneazã dupã principiul presiunii negative. Aceastã

presiune negativã creatã în sistem, aspirã ºi transportã secreþiile într-un re-

cipient colector. Efectul de aspiraþie menþine marginile plãgii apropiate ºi

favorizeazã aderarea ºi cicatrizarea.

Fig. 5.15 Drenaj sub apã cu un singur recipient

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM164


5.2.3.5 Drenaje organ specifice

Pe lângã drenajul plãgilor, este necesarã, în funcþie de patologie, în

vederea accelerãrii procesului de vindecare, montarea unor sisteme

speciale de drenaj (Tab. 5.2) în organe cavitare, în cavitãþi sau traiecte

naturale, care sã permitã aspirarea secreþiilor sau administrarea

medicamentelor.

Tab. 5.2 Exemple de tipuri speciale de drenaj

Drenul Indicaþii/Scop

Dren de cãi biliare Pentru controlul cãilor biliare(dren Kehr , tub în T)

Bazinet renal = Stazã urinarã renalã, litotripsie, dupãnefrostomie scoaterea calculilor sau rezecþie ureteralã

Vezica urinarã = Tulburãri de evacuare vezicalã: stricturi saucistostomie leziuni uretrale

Intestin (jejuno-, Evacuarea conþinutului intestinal ºi a gazelorileo-, ceco-, Excluderea unor segmente de intestin, cumsigmoidostomie) ar fi în colita ulceroasã, anus contra naturii

Stomac = Alimentare artificialã la carcinom esofagiangastrostomie stenozant, paralizia deglutiþiei, comã

Cavitatea abdominalã Peritonitã (spãlãturã, administrarea medicamentelor)Eliminarea unor toxiceAscitãDiagnosticul unor hemoragii intraabdominale.

Drenaj percutan hepatic Evacuarea bilei la obstrucþie parþialã de coledoc

Drenul Indicaþii/Scop

Drenaj transpapilar Drenaj transhepatic pentru menþinerea fluxuluibiliar (drenaj permanent, închis al cãilor biliare)

LCR (deschis) Evacuare LCR în hipertensiune intracranianãMãsurarea continuã a tensiunii intracranieneAdministrarea de medicamente

Pleura Aspirarea de sânge, lichid seros, puroi, aer

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM165


5.2.4 Montarea drenului

Medicul are la dispoziþie, în funcþie de situaþie ºi scop, 2 posibilitãþi de montare

a drenului:

• intraoperator

• percutan (tegumentar, de exemplu cistostomia).

5.2.5 Supravegherea ºi îngrijirea

Supravegherea atentã ºi þintitã, precum ºi îngrijirea corespunzãtoare sunt

parametrii importanþi de care depind atât buna funcþionalitate a drenajului,

cât ºi starea pacientului.

5.2.5.1 Supravegherea

Pacientul

• cantitatea, aspectul, consistenþa, mirosul secreþiilor aspirate sau evacuate

pasiv trebuie notate permanent.

• cãutarea unor germeni patogeni în secreþiile respective.

• poziþionarea confortabilã ºi corespunzãtoare a pacientului, pentru menþinerea

fluxului ºi permeabilitãþii drenului.

• observarea apariþiei durerii, datoratã obstrucþiei, dislocãrii sau tracþionãrii

tuburilor de dren.

• controlul funcþiilor vitale.

• evitarea sau recunoaºterea precoce a presiunii exercitate de tubul de dren.

Drenajul

• observarea capãtului extern prin pansament: înroºire, puroi, fixare,

permeabilitate, umezire.

• tracþionare, poziþie, obstrucþie, îndoire, etanºeitatea sistemului de conectare.

• forþa de aspiraþie prin tub.

• actualizarea volumelor drenate: cel mai bine cu datã ºi orã.

• sistemele închise: se supravegheazã corespunzãtor. Orice deconectare a

sistemului de tuburi ridicã riscul contaminãrii.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM166


• schimbarea recipientului colector la sistemele închise: la atingerea

capacitãþii maxime (recipientul Redon), dacã nivelul de umplere a atins

maximul admis sau nu se mai formeazã presiunea negativã necesarã.

5.2.5.2 Îngrijirea

• Schimbarea pansamentului steril zilnic sau la 3 zile, depinde de tipul ºi

localizarea drenajului.

- Drenarea deschisã a infecþiilor se repanseazã cel puþin o datã pe zi,

chiar de mai multe ori, dacã se eliminã puroi în cantitate crescutã în

pansament.

- Celelalte tipuri se panseazã la 2-3 zile.

• Obstrucþia ºi formarea crustelor pe tub prin secreþii vâscoase, se eliminã

prin compresiuni succesive pe tub sau prin rularea acestuia. Dacã nu are

loc dezobstrucþia, tubul de dren se va spãla cu o seringã, în condiþii de

asepsie perfectã (ser fiziologic steril, mãnuºi sterile, dezinfectarea

capãtului extern al tubului deconectat).

• Îndepãrtarea în condiþii igienice a conþinutului recipientului colector, pentru

a preveni rãspândirea germenilor (Mãnuºi!)

• Tuburile lungi se fixeazã de pat pentru a evita formarea de bucle, îndoituri

care pericliteazã fluxul aspirat.

DE REÞINUT

• La drenajele fãrã sistem de aspiraþie sau de tip Heber este interzisã

ridicarea recipientului colector deasupra nivelului tubului de dren,

fãrã pensarea acestuia. Existã riscul refluãrii secreþiilor în cavitatea

drenatã.

• Toate manevrele se executã în condiþii stricte de asepsie.

05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM167


6Instrumente chirurgicale

ºi materiale de suturã

Instrumente chirurgicale ----------------------------------------------------------------169

Materiale de suturã -----------------------------------------------------------------------190

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM168

169Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã

În cadrul diferitelor manevre de îngrijire a bolnavului, devine necesarã folosirea

instrumentelor chirurgicale, ca mijloace tehnice complementare, atât de cãtre

medic, cât ºi de cãtre personalul mediu sanitar. Acesta trebuie sã posede

cunoºtinþele ºi îndemânarea necesare manevrãrii acestor instrumente în

vederea asigurãrii unei îngrijiri calitativ superioare ºi sigure a pacientului.

6.1 Instrumente chirurgicale

În cadrul diferitelor metode de diagnostic ºi tratament se folosesc specific

diferite instrumente chirurgicale, dar ºi medicale, precum ºi materiale de

suturã.

Instrumentele chirurgicale se clasificã dupã modul de folosire. În continuare

sunt expuse principalele grupe de instrumente:

• pentru disecþia þesuturilor: instrumente pentru prindere ºi prezentare, de

exemplu pensele simple ºi pensele autostatice.

• pentru refacerea structurilor tisulare: de exemplu pensa port-ac, materialul

de suturã, ace chirurgicale, agrafe metalice, cuie, ºuruburi.

• pentru hemostazã:

- indirectã, de exemplu garou pneumatic

- directã, de exemplu pense autostatice, clipsuri metalice

- profilactic, de exemplu ligatura vascularã

• pentru explorare: sondele, cum ar fi sonda canelatã

• pentru puncþie: ace, seringi, trocare, etc.

• instrumente ortopedice: depãrtãtoare manevrabile, cleºti de prindere, dalte ºi

alte instrumente.

• alte tipuri de instrumente: coºuleþ metalic pentru calculi, cateter, endoscop,

aparate de suturã.

Denumirea instrumentelor se poate face dupã:

• scopul folosirii (de exemplu foarfecã de disecþie) sau aspect (sondã canelatã).

• persoanã (de exemplu pensele arteriale dupã Péan sau depãrtãtorul de

perete abdominal dupã Roux). Aceste persoane sunt cei care au construit

instrumentele respective, medici sau alte persoane care au influenþat ºi

dezvoltat construcþia instrumentului ºi tehnicile de folosire.

• firma producãtoare.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM169


6.1.1 Utilizarea instrumentelor

În domeniul chirurgical existã numeroase instrumente care se diferenþiazã

între ele în funcþie de producãtor, prin modul de construcþie. Ofertele de

folosire sunt extrem de cuprinzãtoare, astfel încât va fi detaliatã doar o micã

parte din aceste instrumente, mai ales cele de bazã. Utilizarea instrumentelor

specifice diferitelor domenii necesitã o pregãtire specialã.

6.1.1.1 Domeniul chirurgical - sala de operaþie

În acest domeniu stã la dispoziþie un spectru extrem de cuprinzãtor de

instrumente, cu multiple scopuri de folosire. Anumite intervenþii în dome-

niile de specialitate necesitã utilizarea unei tehnologii înalte, cum ar fi

laserul.

6.1.1.2 Activitatea pe secþie

În secþie se folosesc numeroase instrumente de prindere, tãiere ºi cu alte

funcþii:

• pense simple ºi autostatice (schimbarea pansamentului, introducerea

cateterului vezical).

• foarfeci pentru fire, cuþite curbe (scoaterea firelor).

• suportul pentru firele de suturã (fixarea cateterelor venoase).

• instrumente specifice tehnicilor de puncþie (puncþie sternalã, lombarã,

pleuralã, etc.).

6.1.2 Materialul de fabricaþie

Pentru producerea instrumentelor sunt necesare materiale specifice

modului de folosire. O mare parte din instrumente sunt produse din oþel

inoxidabil. Se mai folosesc pentru instrumentele chirurgicale ºi aliaje, metale

preþioase, precum ºi alte materiale. La achiziþionarea instrumentelor trebuie

sã se þinã cont de numeroºi factori: cerinþele corespunzãtoare normelor de

igienã, modului de folosire, îngrijire, cerinþele economice ºi capacitatea

de refolosire.

6.1.2.1 Materiale folosite pentru fabricarea instrumentelor

Instrumentele chirurgicale sunt expuse influenþelor unor factori fizici, termici

ºi chimici. Unele tipuri de oþel superior îºi pãstreazã caracteristicile dupã o

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM170


folosire îndelungatã, doar cu modificãri minore, dacã folosirea ºi conservarea

materialului au fost corespunzãtoare. Acest oþel este extrem de dur ºi

inoxidabil. Aliajele speciale formeazã în urma unei prelucrãri specifice, un

strat superficial protector, neted, cu o mare rezistenþã la coroziune.

În domeniul micro- ºi neurochirurgiei se folosesc ºi instrumente din titan.

Materialele plastice ºi þesãturile rezistente sunt ºi ele parþial folosite. Unele

materiale plastice sunt termolabile.

Dupã o prelucrare corespunzãtoare, mai pot fi folosite ºi cuprul, alama,

argintul ºi alte metale.

6.1.2.2 Cerinþe referitoare la instrumente

Igiena ºi pregãtirea materialului

Din motive de igienã suprafaþa instrumentelor trebuie sã fie netedã ºi regulatã.

Instrumentele cu modificãri cum ar fi fisuri, crestãturi, pori ridicã un risc

mare din punct de vedere al normelor de igienã, deoarece în aceste

neregularitãþi se pot acumula sânge, secreþii, fragmente tisulare, puroi, resturi,

microorganisme.

Materialul folosit trebuie sã fie rezistent la coroziunea substanþelor

dezinfectante, acizilor ºi bazelor, precum ºi termostabil. Forma instrumentelor

trebuie sã fie cât mai simplã, astfel încât sã fie uºor de curãþat ºi în cât mai

micã mãsurã demontabile.

Modificãrile suprafeþei instrumentelor

Chiar ºi oþelul superior nu este întotdeauna complet rezistent. Pot apare

modificãri de culoare, formã, pete, funcþionare dificilã, prin fisuri sau incizuri

produse de coroziune. Factorii care produc aceste modificãri depind ºi de

calitatea apei folosite la pregãtirea instrumentelor, respectiv la sterilizarea

cu cãldurã umedã.

Apariþia modificãrilor de suprafaþã

Oþelul superior are o rezistenþã limitatã la cloruri ºi celelalte substanþe agresive

din apa folositã la pregãtirea instrumentelor. Clorurile de exemplu pot provoca

fisuri, incizuri corozive.

Agresivitatea clorurilor de natriu provoacã modificãri de culoare ºi apariþia de

depozite pe suprafaþa instrumentelor. Un efect similar au ºi compuºii ce conþin

mangan, cupru, fier din apã sau din aburul folosit în autoclav. Dacã substanþele

dezinfectante nu sunt bine îndepãrtate de pe instrumente prin clãtire, produc

dupã sterilizarea în autoclav depozite gri-negricioase pe suprafaþa lor.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM171


Folosirea instrumentelor

Cerinþele cu privire la funcþionalitatea instrumentelor se referã la pãstrarea

timp îndelungat a elasticitãþii ºi rezistenþei la tensiune pentru pensele sim-

ple, autostatice ºi pensele port-ac ºi la menþinerea de duratã a capacitãþii de

tãiere pentru bisturie, foarfeci ºi cuþite.

Alte calitãþi necesare:

• risc mic de lezare pentru pacient ºi personalul medical.

• suprafaþã regulatã.

• precizie mare pentru activitãþi de fineþe.

• formã corespunzãtoare.

• greutate adecvatã.

• rezistente la tensiune.

• în funcþie de modul de folosire — rigide sau flexibile.

Aspectele economice

Din motive economice anumite instrumente sunt fabricate dupã standarde

universale.

Comercializarea naþionalã ºi internaþionalã a instrumentelor face necesarã

aceastã standardizare. Instrumentele ºi aparatele pot fi astfel cu uºurinþã

supuse procedeelor de pregãtire ºi reparare. Standardizarea este totodatã o

cerinþã de bazã pentru siguranþa calitãþii.

Refolosirea instrumentelor

Deoarece folosirea îndelungatã a instrumentelor le dãuneazã, producându-

le modificãri, achiziþionarea lor presupune competenþã. Pentru o funcþio-

nalitate cât mai îndelungatã a instrumentelor, acestea trebuie sã fie produse

standardizat, omogen ºi din materiale verificate.

Criteriile de selecþie a instrumentelor necorespunzãtoare folosirii sunt func-

þionarea necorespunzãtoare ºi modificãrile suprafeþei. Recuperarea acestor

instrumente se face în unitãþi specializate. Aici are loc ºi un control de calitate

riguros.

Recuperarea instrumentelor necorespunzãtoare este cu 70% mai ieftinã faþã

de producerea lor de nouã, cu economisirea corespunzãtoare a resurselor ºi

energiei.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM172


6.1.3 Instrumente pentru prindere

Numeroase instrumente folosite pentru disecþia sau sutura þesuturilor fac parte

din aceastã categorie, ºi anume:

• pense simple

• pense autostatice

• cleºti

• depãrtãtoare manevrabile

• spatule

• depãrtãtoare autostatice.

6.1.3.1 Pense simple

Sunt instrumente pentru prindere ºi prezentare, folosite pentru þesuturi, organe

ºi materiale.

Aceste instrumente se pot clasifica în:

• pense anatomice

• pense chirurgicale

• pense atraumatice

• pense speciale.

Pãrþile componente ale unei pense sunt cele 2 braþe, formate din partea activã,

partea de prindere, partea liberã ºi articulaþia elasticã. (Fig. 6.1). Un criteriu

important de diferenþiere a penselor este modul de construcþie a pãrþii active.

Pensele anatomice

Partea activã a acestor pense poate fi rotunjitã, ascuþitã, oblicã, cu muchii

sau cu altã formã. Striurile suprafeþei de prindere sunt în majoritate dispuse

transversal, dar pot fi ºi longitudinale, oblice, în carouri, încruciºate sau sã

Fig. 6.1 Pensã anatomicã standard1. Parte activã 2. Suprafaþa de prindere 3. Partea de prindere4. Parte liberã 5. Articulaþia elasticã 6. Braþ

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM173


A B C D

E F G H

lipseascã — suprafaþã netedã (Fig. 6.2). Suprafaþa de prindere poate prezenta

diferite striaþii, sau doar o canelurã longitudinalã (Fig. 6.3). Prin pensã stand-

ard se desemneazã pensa cu vârful rotunjit ºi striuri dispuse transversal, iar

prin pensã de fir, pensa cu dispoziþia longitudinalã a striurilor feþei interne.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM174


Fig. 6.2 Pensele anatomiceA Pensã cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit ºi de lãþime medie, suprafaþã internã cu striuritransversale.B Pensã cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit ºi lat, suprafaþã internã cu striuri transversale.C Pensã cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit, suprafaþã internã cu striuri dispuse încruciºat.D Pensã de fir cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit, suprafaþa internã cu striurilongitudinale.E Pensã de þesuturi cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit piriform, suprafaþã internã cu striuridispuse încruciºat.F Pensã standard cu partea activã încurbatã lateral, vârf rotunjit, suprafaþa internã cu striuritransversale.G Pensã finã cu parte activã încurbatã lateral, vârf rotunjit ºi îngustat ºi suprafaþa internã custriuri transversale.H Pensã de dinþi cu partea activã angulatã, vârf rotunjit ºi suprafaþa internã cu striuritransversale.I Pensetã cu parte activã dreaptã, vârf drept ºi din profil oblic, suprafaþã internã cu striuritransversale. Faþa externã a pãrþii active este aplatizatã treptat spre vârf.J Pensetã cu parte activã dreaptã, vârf drept, uºor lãþit, cu suprafaþa internã supraînãlþatãîn platou ºi striuri transversale.K Pensetã cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit ºi suprafaþa internã netedã, supraînãlþatã înplatou.L Pensetã cu parte activã dreaptã, vârf secþionat oblic, suprafaþã internã supraînãlþatã înplatou ºi striatã oblic.

I J K L

Fig. 6.3 Pensetã: parte activã dreaptã, vârf ascuþit,suprafaþa internã cu striuri transversale ºi o canelurã longitudinalã,

partea de prindere arcuitã longitudinal.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM175


Pense chirurgicale

Caracteristic acestor pense este faptul cã partea activã prezintã în vârf dinþi

sau gheare ascuþite sau boante. Dinþii de dimensiuni mici asigurã o prizã

sigurã ºi protectoare a þesuturilor ºi organelor. Dinþii sunt drepþi sau oblici, se

întrepãtrund unul cu altul ºi se suprapun unul peste altul. În plus, suprafaþa

internã a pãrþii active poate fi prevãzutã cu striuri.

Modelul standard este pensa chirurgicalã cu o combinaþie de dinþi 1:2.

(Fig. 6.4). În figura 6.5 este prezentatã o micã parte din pensele chirurgicale

de uz frecvent.

Pense atraumatice

Suprafaþa de prindere este atraumaticã. Striurile sau dinþii au o dispoziþie

specialã, astfel încât asigurã o prizã sigurã ºi totodatã protejeazã þesuturile.

(Fig. 6.6 ºi 6.7). Acest tip de pense sunt folosite mai ales în chirurgia

cardiovascularã.

Pense speciale

Sunt pense utilizate în scopuri speciale. Forma ºi partea activã corespund

scopului de folosire. Partea activã poate fi prelucratã de tip anatomic,

chirurgical, atraumatic sau special. (Fig. 6.8).

6.1.3.2 Pensele autostatice

Sunt instrumente pentru prindere, îndepãrtare ºi hemostazã. În funcþie de

scop, cu ele se penseazã pentru prindere ºi prezentare vase sanguine, þesuturi,

organe, materiale medicale. Pensele autostatice se clasificã în funcþie de

modul de acþiune în pense cu prizã puternicã, slabã ºi atraumatice.

Fig. 6.4 Pensã chirurgicalã standard1. Parte activã 2. Dinþi 3. Partea de prindere4. Parte liberã 5. Articulaþia elasticã 6. Braþul pensei

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM176


Fig. 6.5 Exemple de pense chirurgicaleA Pensã standard cu partea activã dreaptã, combinaþie de dinþi 1:2, 2:3, 3:4 ºi 4:5, suprapuºi.B Pensã dupã Gerald cu parte activã dreaptã, vârf îngustat, combinaþie de dinþi 1:2, suprapuºi.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM177


Fig. 6.7 Pensã de vase atraumaticã, cu sistem de dinþi tip De Bakey

Fig. 6.6 Pensã atraumaticã cu profil de prindere fin structurat(plãcuþe din metal dur) de uz universal

C Pensã cu parte activã dreaptã, vârf subþire, combinaþie de dinþi 1:2, suprapuºi.D Pensã cu parte activã dreaptã, combinaþie de dinþi 4:5, întrepãtrunºi. Dispunerea dinþiloreste oblicã.E Pensã cu parte activã dreaptã, combinaþie de dinþi 5:6, întrepãtrunºi. Dinþii sunt orientaþispre anterior.F Pensã cu parte activã dreaptã, combinaþie de dinþi 4:5, întrepãtrunºi, suprafaþã internã netedã.G Pensã cu parte activã dreaptã, combinaþie de dinþi 1:2, suprapuºi, suprafaþã internã custriuri transversale, supraînãlþatã în platou pentru a asigura o prizã bunã.H Pensã cu parte activã dreaptã, combinaþie de dinþi 1:2, suprapuºi, suprafaþã cu striuri dispuseîncruciºat, supraînãlþatã în platou.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM178


Fig. 6.8 Pense specialeA Pensã de þesuturi sau de plãmân. Partea activã este dreaptã, inelar-ovalarã, vârfulrotunjit, suprafaþa internã ºi partea de prindere au striuri transversale.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM179


Pensele autostatice cu prizã puternicã

Partea activã a acestor instrumente este construitã rigid ºi foarte puþin

curbatã. De aceea este recomandatã pentru þesuturile rezistente ºi materiale

medicale.

Pensele autostatice cu prizã slabã

Partea activã este din oþel flexibil ºi de aceea este foarte elasticã. Þesuturile

prinse (stomac, intestin) sau materialele sunt protejate. O protecþie

suplimentarã se realizeazã pentru pensele de intestin prin îmbrãcarea pãrþii

active înainte de folosire cu þesãturi textile.

Pensele atraumatice

Aceste pense prezintã la nivelul pãrþii active un tip special de dinþi. Tipul ºi

dispunerea dinþilor protejeazã þesuturile la închiderea pensei. Pot fi folosite

în mai multe moduri.

Clasificarea penselor dupã tipul pãrþii active

Forma pãrþii active: poate fi dupã cum urmeazã:

• dreaptã (Fig. 6.9a)

• curbatã lateral (Fig. 6.9b)

• inelarã (pensa en coeur) (Fig. 6.9c)

Vârful pensei poate fi bont, ascuþit ºi prevãzut sau nu cu dinþi.

Lungimea pãrþii active: poate fi micã sau mare (Fig. 6.10). Suprafaþa internã

de prindere poate fi de asemenea micã sau mare (Fig. 6.11).

B Pensã de þesuturi sau de plãmân, cu partea activã dreaptã ºi combinaþie de dinþi6:7, suprapuºi.C Pensã de intestin sau de þesuturi, cu parte activã dreaptã, de forma unui cadrutriunghiular, cu dinþi la vârf.D Pensã de prindere, pentru atrii, cu parte activã dreaptã, inelarã, cu dinþii dispuºicentral.E Pensã de vase sau tumori, curbatã lateral, cu orificiu central ºi dinþii dispuºi înjurul lui.F Pensã de hipofizã: ascuþitã, în formã de baionetã, cu partea activã cu concavitatespre interior.G Pensã chirurgicalã sau de þesuturi, model rusesc. Partea activã este dreaptã, cudinþi dispuºi pe margine ºi concavitate spre interior, vârf rotunjit.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM180


Fig. 6.9 Pense autostaticea Pense cu partea activã dreaptãb Pense cu partea activã curbatã lateralc Pense en coeur.

Fig. 6.11 Pense autostatice cu suprafaþã deprindere mare sau micã

Fig. 6.10 Pense autostatice cu parte activãlungã sau scurtã

Suprafaþa de prindere: Prelucrarea feþei interne a pãrþii active se face în

funcþie de scopul folosirii. Se pot întâlni urmãtoarele forme:

• netedã (pensã de tub)

• cu striuri transversale ºi suprafaþã micã de prindere (pensã de ligaturã,

disecþie, de peritoneu)

• cu striuri transversale (pensã arterialã, pensã de vase)

• cu striuri transversale, cu unul respectiv 2 dinþi (pense de artere, peritoneu)

• cu striuri oblice (pense de artere, intestin, canal biliar)

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM181


• cu striuri longitudinale (pense de intestin, de disecþie)

• cu striuri perpendiculare (pense de artere)

• cu striuri dispuse încruciºat (pense de vase, de disecþie)

• pense atraumatice: tipul special de dinþi permite o prizã sigurã, dar totodatã

protectoare.

6.1.3.3 Pensa port-ac

Cu pensa port-ac se manevreazã acul de suturã la nivelul plãgii. Se gãsesc în

forme variabile, necesare în situaþii speciale. Pãrþile componente, de

principiu, sunt: partea activã, articulaþia, braþele, cu sau fãrã arc, sistemul de

blocaj ºi inelele pentru degete.

Forma instrumentului ºi tipul pãrþii active sunt hotãrâtoare pentru modul de

folosire. Suprafaþa de prindere poate fi incorporatã în partea activã sau

aplicatã pe aceasta sub forma unor plãcuþe metalice. (Fig. 6.13). Aceste

plãcuþe pot avea suprafaþa cu striuri dispuse încruciºat sau netedã. Cu cât

acul de suturã este mai fin, cu atât mai fine trebuie sã fie granulaþiile de pe

faþa de prindere.

Fig. 6.12 Port-acul drept1. Partea activã2. Articulaþia3. Braþele4. Inelele pentru degete5. Sistemul de blocaj

Fig. 6.13 Profilul pensei port-acA Striuri încruciºate de dimensiuninormaleB Striuri fineC Striuri foarte fineD Suprafaþã netedã A B C D

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM182


6.1.3.4 Cleºtii

Se folosesc pentru prezentarea materialelor, prinderea, menþinerea, disecþia

ºi extragerea de fragmente de þesuturi, oase ºi organe. Construcþia lor este

adaptatã particularitãþilor anatomice. Componentele unui cleºte sunt în mare:

partea activã, articulaþia ºi braþele.

Pe baza caracteristicilor structurale, cleºtii se clasificã în 2 grupe:

• cu inel pentru introducerea degetelor, aflate la capãtul braþelor cleºtelui.

Mulþi cleºti din aceastã categorie sunt prevãzuþi cu un sistem de blocaj.

Unul dintre cei mai folosiþi cleºti de acest tip este cel port-tampon (Fig. 6.14).

El se utilizeazã pentru prinderea ºi prezentarea materialelor sterile de

pansat ºi a unor instrumente suice.

Fig. 6.15Cleºte pentru montareacateterului

Fig. 6.14 Cleºtele port tampon1. Parte activã 2. Gât 3. Articulaþie4. Braþe 5. Inele pentru degete 6. Sistem de blocaj

Un instrument important în anestezie - terapie intensivã este cleºtele Magill (pentru

introducerea cateterului) folosit la montarea cateterelor endotraheale ºi a son-

delor gastrointestinale atât la pacienþii conºtienþi, cât ºi la cei sedaþi (Fig. 6.15).

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM183


• cu braþe pentru prindere: aspectul acestor cleºti se remarcã prin braþele ºi

partea activã extrem de puternice. Sunt folosite mai ales în ortopedie,

unde este necesarã o forþã mai mare în diversele manevre. Din aceastã

categorie fac parte fixatorul de oase, cleºtele pentru sechestre osoase

(Fig. 6.16).

6.1.3.5 Depãrtãtoare manevrabile ºi autostatice. Spatule

Aceste instrumente se folosesc pentru fixare ºi depãrtare. (Dräger/Gill 1990).

Chirurgul sau examinatorul foloseºte aceste instrumente pentru fixarea poziþiei

unor þesuturi, organe sau oase, pentru depãrtarea peretelui abdominal sau

pentru lãrgirea marginilor plãgii, permiþând, în cazul unei folosiri corecte, un

câmp de inspecþie ºi de lucru adecvat.

Depãrtãtoarele manevrabile

Partea activã a acestor instrumente poate avea forma unui cârlig/tijã sau a

unei valve. Din totalitatea tipurilor de depãrtãtoare se va discuta despre

depãrtãtorul de plagã.

Depãrtãtoarele cu cârlig: au la nivelul pãrþii active unul sau mai multe cârlige,

care pot fi ascuþite, semiascuþite sau boante în funcþie de destinaþia

instrumentului. (Fig. 6.17). Tot modului de folosire se adapteazã ºi forma

cârligului. Cârligul îndoit în unghi drept se întâlneºte la depãrtãtoarele pentru

nervi sau vase. Cele curbate, cu vârful ascuþit sau semiascuþit se utilizeazã

pentru tegumente ºi oase. Pentru þesuturile moi se vor folosi doar depãrtãtoare

cu vârful rotunjit. Componentele unui depãrtãtor sunt: cârligul (partea activã),

tija ºi mânerul (Fig. 6.18).

Depãrtãtoarele cu valve: cele pentru plagã ºi peretele abdominal au partea

activã în formã de paletã sau ºa. (Fig. 6.19 ºi 6.20). Se folosesc pentru þesuturi

sensibile, organe, nervi, vase sanguine. Din aceastã categorie fac parte

depãrtãtoarele de vene, vase, nervi, pleoape, auricular, de obraji ºi buze.

Fig. 6.16 Cleºtele fixator de oase

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM184


Fig. 6.17 Partea activã a depãrtãtorului de plagãa cârlig ascuþitb cârlig semiascuþitc cârlig bont

Fig. 6.18 Componentele depãrtãtorului de plagã1. Cârlig 2. Tijã 3. Mâner 4. Inel pentru introducerea degetelor.

Fig. 6.19 Componentele depãrtãtorului cu valvã 1. Valva 2. Tija 3. Mânerul 4. Lungimea valvei 5. Lãþimea valvei 6. Înãlþimea valvei

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM185


Depãrtãtoarele autostatice

Sunt instrumente, formate eventual din mai multe pãrþi, care montate la

nivelul plãgilor, organelor, sau diverselor orificii, le menþin deschise. Aceasta

se realizeazã printr-un sistem mecanic de blocaj sau printr-o articulaþie mobilã.

Mecanismele de blocaj mecanice sunt folosite la nivel toracic ºi abdominal

(Fig. 6.21).

Fig. 6.20 Depãrtãtor abdominal ºi de plagã cu valvã în formã de ºa

Pe baza caracteristicilor structurale, depãrtãtoarele folosite în ginecologie,

manuale sau autostatice, se numesc specule. De fapt speculul manevrabil

dupã Kallmorgen sunt valvele ginecologice (Fig. 6.22), iar speculul ginecologic

dupã Cusco are caracteristicile unui depãrtãtor autostatic (Fig. 6.23). Specule

speciale sunt folosite la examinarea sau intervenþiile la nivel rectal, în

domeniul O.R.L. ºi oftalmologic.

Fig. 6.21 Depãrtãtor de coaste cu blocaj mecanic

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM186


Fig. 6.23 Specul ginecologic,cu articulaþie mobilã

Depãrtãtorul autostatic de plagã: Pentru intervenþiile mici sau îngrijirea

plãgii se folosesc de regulã depãrtãtoare de plagã. Partea activã poate prezenta

dinþi sau valve. (Fig. 6.24). Dinþii sunt ascuþiþi, semiascuþiþi sau rotunjiþi, iar

numãrul lor se ridicã de la 2-3 la 5-6.

Fig. 6.22 Valve ginecologiceA. Valva micãB. Valva mare

A B C

Fig. 6.24 Depãrtãtoare de plagãa cu articulaþie mobilã b cu blocaj mecanicc cu valve ºi blocaj mecanic

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM187


Fig. 6.25 Spatulea Spatulã elasticã de plãmânb Spatulã de intestin

Spatulele

Cu ajutorul lor se fixeazã, se îndepãrteazã ºi se evidenþiazã anumite organe.

În domeniul medical se mai folosesc ºi pentru aplicarea ºi amestecarea unor

unguente. Sunt produse din metal, lemn, material plastic ºi sticlã.

Pentru organele cu sensibilitate crescutã ºi cu conþinut crescut în þesuturi moi,

cum sunt ficatul ºi plãmânul, sunt necesare spatule flexibile. (Fig. 6.25a). Astfel

þesuturile evidenþiate sunt protejate ºi sunt îndepãrtate atraumatic din câmpul

operator. Spatula obiºnuitã, de abdomen sau intestin (Fig. 6.25b) este rigidã.

a b

6.1.4 Instrumente pentru tãiat

Sunt: foarfeca, bisturiul, cuþitul ºi dalta. Doar primele douã vor fi prezentate

în detaliu.

6.1.4.1 Foarfeci

Se folosesc la secþionarea materialelor de pansat, de suturã, gipsului, sârmei,

a altor materiale medicale, a îmbrãcãminþii, þesuturilor, oaselor ºi organelor.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM188


Existã la dispoziþie o multitudine de variante ºi forme, cu inele sau cu braþe

pentru prindere.

Extrem de cunoscutã este foarfeca de pansament cu vârful bont. (Fig. 6.26).

Foarfecile pentru firele de suturã pot fi drepte sau îndoite, dar cel puþin una

din lame trebuie sã fie ascuþitã la vârf, pentru a putea trece pe sub nod.

A B C

Pentru intervenþiile intracavitare se folosesc foarfeci cu lame scurte, dar braþe

lungi. Acest tip de construcþie permite o deschidere micã a lamelor în momentul

tãierii într-un câmp operator îngust. Foarfeca de disecþie poate avea lamele

drepte sau curbate. Vârful este frecvent bont, pentru a evita lezarea vaselor ºi

a nervilor. În figura 6.27 sunt prezentate câteva tipuri de lame.

Fig. 6.26 Foarfeca de pansament

Fig. 6.27 Foarfeci cu diferite tipuri de lameA. Foarfecã standard cu o lamã ascuþitã ºi una rotunjitã, folositã pentru secþionarea marginilorplãgilor, þesuturilor, firelor de suturã ºi a altor materiale medicale.B. Lamele sunt boante în cazul unei foarfeci chirurgicale standard ºi de disecþie. Cu ajutorullor se secþioneazã ºi disecã straturi tisulare, fibre nervoase, vase, tendoane, organe.C. Cele 2 lame sunt ascuþite, foarfeca de acest tip fiind folositã pentru disecþie saumicroscopie.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM189


6.1.4.2 Bisturie

Bisturiele fac parte tot din grupa instrumentelor de tãiat. Servesc la secþionarea

þesuturilor, fibrelor musculare, organelor, tendoanelor ºi a diferitelor materiale

medicale. Un bisturiu este format din: lamã, gât ºi mâner (Fig. 6.28). Lama

este bine fixatã. Ea poate fi: ascuþitã, rotunjitã, butonatã, dreaptã, curbã, în

formã de lance sau secerã, cu tãiº pe ambele pãrþi, eventual amovibilã.

Existã bisturie de unicã folosinþã, formate dintr-o lamã de oþel ºi un mâner

din material plastic. Existã diferite tipuri ºi forme de lame, care sunt protejate

de capac din material plastic.

Bisturiele pot fi oferite spre achiziþionare ca: lame amovibile, ambalate

separat, de unicã folosinþã, sterile sau nesterile ºi mânerele corespunzãtoare.

(Fig. 6.29). Lamele sunt denumite ºi numerotate dupã tip, mãrime ºi formã.

Fig. 6.28 Modelul standard al unui bisturiu cu corp comun lamã-mâner:1. lamã 2. gât 3. mâner 4. partea tãioasã 5. suprafaþa de prindere

Fig. 6.29 Bisturiu cu lamã amovibilã

6.2 Materiale de suturã

Sunt folosite pentru refacerea structurii þesuturilor traumatizate, ºi ligatura

vaselor sanguine, pentru fixarea unor instrumente medicale, cum ar fi

cateterele de vase, drenurile, pace-maker-ul.

Firele de suturã se împart în resorbabile ºi neresorbabile. Cele resorbabile sunt

dizolvate enzimatic sau prin hidrolizã la nivelul þesuturilor. Firele neresorbabile

aflate la exterior se scot, iar cele din interior rãmân permanent.

Plãgile se mai pot sutura ºi cu agrafe metalice. Plãgile operatorii mici, aseptice,

situate la exterior, care nu dezvoltã o tensiune mare, se pot închide cu ajutorul

unor agrafe adezive (strip).

6.2.1 Materiale ºi procedee de fabricaþie

Materialul de suturã este produs din substanþe naturale (de provenienþã

animalã, vegetalã, mineralã) sau sintetice.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM190


Firul de suturã folosit în chirurgie se obþine prin:

• rãsucire

• împletire

• sub formã de monofilament (fire dintr-o singurã fibrã)

• sub formã de multifilament (fire din mai multe fibre, de cele mai multe

ori acoperite cu un înveliº special).

6.2.2 Cerinþe calitative referitoare la materialul de suturã

Firele de suturã de bunã calitate trebuie sã prezinte urmãtoarele caracteristici:

(Dräger/Gill 1990):

• 100% sterile

• suprafaþa netedã

• structurã ºi diametru omogene pe toatã lungimea firului

• uºor de înnodat

• rezistenþã

• nod sigur, rezistent

• sã permitã refacerea corectã a marginilor plãgii

• reacþie tisularã diminuatã sau absentã

• rezistenþã lungã la firele neresorbabile

• absorbþie omogenã pentru firele neresorbabile.

6.2.3 Dimensiunile firelor de suturã

Diametrele firelor de suturã erau desemnate pânã în urmã cu câþiva ani,

dupã Farmacopeea Statelor Unite (USP). Mãrimile 1,0, 2,0 etc. erau folosite

arbitrar ºi nu se mai folosesc, deoarece nu exprimã diametrul real al firului.

Pentru uniformizarea mãrimilor folosite în diversele þãri europene s-a stabilit

o clasificare unitarã, prezentatã în Farmacopeea europeanã (EP). Este vorba

de un sistem de mãsurã decimal, care apare ºi în Farmacopeea germanã.

Sistemul se numeºte metric ºi mai poartã suplimentar iniþialele EP. Grosimea

firului e datã în 1/10 mmj. De exemplu EP1=1/10 mm = 0,10 mm.

Producãtorii germani de materiale de suturã indicã pe ambalaj diametrul

atât în sistem metric-EP, cât ºi sistemul obiºnuit (USP).

În USP existã pe lângã sistemul propriu, doar menþiunea “metric” în cadrul

prezentãrii altor sisteme de mãsurã.

6.2.4 Fire neresorbabile

Acest tip de fire nu e dizolvat de organismul viu. Sunt sub formã de mono sau

multifilamente cilindrice ºi sunt cele mai folosite fire. Cele monofilament

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM191


conþin o singurã fibrã, iar cele multifilament sunt formate din mai multe fibre

elementare, rãsucite sau împletite, care sunt ulterior îmbrãcate într-un înveliº

special, ceea ce le asigurã o suprafaþã netedã, cu protejarea þesuturilor la

trecerea prin ele.

6.2.4.1 Fire neresorbabile sintetice

Firele de suturã din materiale plastice se fabricã din poliester, polipropilenã

ºi poliamidã.

Firele din poliester

Sunt fire monofilament împletite, cu înveliº special. Se caracterizeazã

prin suturi rezistente ºi proprietãþi hidrofobe (nu absorb apa). Reacþia

tisularã scãzutã permite o utilizare multilateralã, mai ales la ligatura

vaselor ºi sutura plãgilor. Cele monofilament, de diferite mãrimi, se

folosesc în microchirurgie.

Firele acoperite au o utilizare crescutã în chirurgia cardiovascularã. Stratul

suplimentar umple spaþiile dintre filamente ºi diminuã efectele la trecerea

prin þesuturi. Se manevreazã ºi înnoadã uºor, nodul este sigur, iar reacþia

tisularã minimã. Importanþa acestor fire este mare pentru succesul cosmetic

al operaþiilor în chirurgia plasticã.

Firele din polipropilenã

Este vorba despre monofilamente cu proprietãþi hidrofobe. Sunt preferate în

chirurgia cardiovascularã, pentru suturarea tendoanelor ºi tegumentelor, a

plãgilor infectate.

Firele din poliamidã

Sunt multifilamente împletite sau rãsucite cu strat superficial sau monofila-

mente. Aceste fire au rezistenþã foarte mare, dau reacþie tisularã minimã, sunt

hidrofobe ºi uºor de înnodat. În principal sunt folosite pentru sutura

tegumentelor, dar ºi în intervenþiile gastrointestinale ºi de microchirurgie.

6.2.4.2 Fire neresorbabile naturale

Aþa, mãtasea ºi firul de oþel sunt materiale obþinute prin prelucrarea specialã

a unor materii prime naturale. Aþa este produsã din fibre de in, mãtasea din

gogoºile viermilor de mãtase, iar firele de oþel au origine mineralã.

Aþa

Aþa are întotdeauna o suprafaþã neregulatã ºi asprã, iar diametrul prezintã

oscilaþie. Rezistenþa firului uscat este de 60% din cea a firelor sintetice.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM192


Pãstrarea în lichide conservante le creºte rezistenþa. Firul absoarbe apã ºi ca

urmare se umflã ºi se scurteazã, cu creºterea tensiunii ºi reacþiei tisulare. Se

foloseºte rar.

Mãtasea

Firul de mãtase posedã datoritã unei prelucrãri speciale, proprietãþi elastice ºi

neresorbante, precum ºi o suprafaþã netedã. Se înnoadã uºor ºi rezistenþa atinge

60% din cea a fibrelor sintetice. Firul de mãtase este mai frecvent utilizat.

Firul de oþel

Este format dintr-un aliaj de crom, nichel ºi oþel rezistent la coroziune. Prezen-

tarea este sub formã de mono- ºi polifilament. Siguranþa suturii ºi compati-

bilitatea tisularã sunt excelente. Se utilizeazã în intervenþiile ortopedice pentru

suturi de tendoane ºi suturi de degrevare.

6.2.5 Fire resorbabile

Sunt de origine animalã sau sinteticã. Cele naturale sunt fabricate din colagen,

care este degradat enzimatic la nivelul þesuturilor. Firele sintetice sunt

degradate prin hidrolizã. Procesul de resorbþie decurge ideal, dacã rezistenþa

firului scade pe mãsurã ce vindecarea plãgii progreseazã.

Scãderea rezistenþei ºi resorbþia decurg diferit în funcþie de material. Ele decurg

diferit chiar în cazul firelor de colagen de aceeaºi grosime. Firele sintetice se

degradeazã evident mai omogen, rezistenþa lor este mai lungã ºi mai mare

decât pentru fibrele de colagen cu acelaºi diametru. În afarã de acestea, sunt

mai flexibile ºi mai bine suportate de þesuturi decât firele de colagen.

6.2.5.1 Fire de colagen (catgut)

Se fabricã din colagen pur, iar denumirea vine din englezã. Colagenul se

obþine din tendoanele de mamifere, din submucoasa intestinului de ovine ºi,

datoritã rezistenþei mai mari, mai ales din seroasa intestinalã de bovine.

Existã douã tipuri de fire de colagen:

• catgut obiºnuit - folosit pentru sutura þesuturilor cu vindecare rapidã. Aceste

fire se degradeazã enzimatic în aproximativ o sãptãmân. Se sutureazã cu

el: þesutul subcutanat, mucoasele ºi organele parenchimatoase.

• catgut cromic - folosit pentru sutura þesuturilor cu vindecare mai lentã,

mai ales fascii. Aceste fire sunt tratate cu sãruri de crom, care prelungesc

timpul de rezorbþie.

Compatibilitatea catgut-ului faþã de þesuturi lasã de dorit. Din ce în ce mai

mult sunt înlocuite cu fibrele sintetice, calitativ superioare.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM193


6.2.5.2 Fire resorbabile sintetice

Sunt din ce în ce mai frecvent folosite. Sunt produse de tip mono- sau polifila-

ment. Aceste fire sunt prelucrate omogen, au o rezistenþã mare ºi de duratã,

iar reacþia tisularã este moderatã. Rezistenþa dezvoltatã persistã în timpul

fazelor critice de vindecare a plãgii. Firele Dexon®, Vicril® ºi PGS® se

solubilizeazã dupã 3-8 sãptãmâni. PGS® are un timp de resorbþie mult mai

lung. Dupã 5 sãptãmâni de la suturã aceste fire posedã aproximativ 50% din

rezistenþa iniþialã, iar dupã 180 de zile sunt complet resorbite. Sunt

recomandate ºi pentru þesuturi cu ratã micã de refacere, cum ar fi tendoanele

ºi ligamentele, unde trebuie asiguratã o tensiune pânã la refacerea completã.

Acest tip de fire nu prezintã fenomenul de capilaritate ºi de aceea pot fi

utilizate la nivelul plãgilor infectate, fãrã sã creascã riscul rãspândirii infecþiei

sau apariþiei unei fistule de fir.

6.2.6 Materiale de suturã atraumatice

Înseamnã mijloace de suturã în care acul are firul de suturã incorporat (Fig.

6.30). La capãtul distal al acului firul este montat într-un orificiu axial, în

continuarea corpului acului. Aceastã combinaþie ac fãrã urechi-fir de suturã

înseamnã o trecere prin þesuturi unitarã, fãrã asperitãþi, mult mai puþin

traumatizantã. Materialul de suturã atraumatic este azi mult folosit.

Fig. 6.30 Ac de suturã cu fir incorporat

6.2.7 Agrafele metalice (clipsuri)

Sunt alternative la sutura cu fir. Se aplicã mecanic cu o pensã de agrafe sau

cu un aparat special (stapler). Acest aparat preseazã agrafa în þesuturi ºi o

adapteazã la marginile plãgii. Agrafele utilizate în interiorul organismului

pot rãmâne acolo.

6.2.8 Agrafele adezive

Suplimentar, pot fi folosite pentru suturã chirurgicalã a anumitor plãgi, agrafele

adezive (strip). Plaga trebuie sã fie la nivelul tegumentelor, asepticã, incizia

micã, iar tensiunea marginilor plãgii scãzutã.

06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM194

195Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã

7Îngrijirea preoperatorie,

anestezia, intervenþia chirurgicalã,

supravegherea ºi

îngrijirea postoperatorie

Îngrijirea preoperatorie -----------------------------------------------------------------19

Anestezia --------------------------------------------------------------------------------------204

Intervenþia chirurgicalã -----------------------------------------------------------------214

Supravegherea ºi îngrijirea postoperatorie --------------------------------------221

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM195

6


O intervenþie chirurgicalã programatã necesitã desfãºurarea unui program

de mãsuri medicale ºi de îngrijire, adaptat necesitãþilor personale ale pacien-

tului. Aceste mãsuri au ca scop pregãtirea optimã a pacientului în vederea

anesteziei ºi a intervenþiei chirurgicale. Responsabilitatea sarcinilor de

supraveghere ºi îngrijire, de importanþã vitalã pentru evoluþia pacientului ºi

totodatã hotãrâtoare pentru durata însãnãtoºirii, revine cadrelor medii

medicale atât intra- cât ºi postoperator.

7.1 Îngrijirea preoperatorie

Pregãtirea preoperatorie a pacientului se orienteazã în funcþie de necesitãþile

ºi particularitãþile acestuia, dar ºi corespunzãtor cerinþelor intervenþiei. O

pregãtire adecvatã trebuie sã asigure cele mai bune condiþii pentru

desfãºurarea operaþiei ºi a anesteziei.

Intervenþiile chirurgicale se împart în programate ºi de urgenþã. Primele

constituie o indicaþie absolutã, iar celelalte o indicaþie relativã. În multe cazuri

scopul chirurgiei constã în îndepãrtarea sau prevenirea periclitãrii unor

capacitãþi funcþionale.

În unele cazuri devine necesarã intervenþia de urgenþã, imediatã ºi

neprevãzutã. Multe operaþii au ca rezultat pierderea unui organ, desfigurarea

sau alte pierderi funcþionale.

7.1.1 Pregãtirea preoperatorie

Cuprinde mãsuri þintite de examinare, observare, tratament ºi îngrijire.

Aceste mãsuri pot fi împãrþite schematic în mãsuri uzuale, speciale ºi de

urgenþã.

7.1.1.1 Mãsurile uzuale de pregãtire preoperatorie

Orice intervenþie chirurgicalã programatã este precedatã de un program spe-

cific de examinare, supraveghere, tratament ºi îngrijire, adaptat necesitãþilor

pacientului.

Planul de îngrijire

Componentele planului de îngrijire preoperatorie sunt: supravegherea,

exersarea activitãþilor postoperatorii, depilarea zonei de intervenþie, restricþia

alimentarã, evacuarea intestinului ºi a vezicii urinare, profilaxia

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM196


↑

↑

↑↑

↑↑

↑↑

trombembolismului, premedicaþia ºi activitãþile specifice din ziua intervenþiei

(Fig. 7.1).

Supraveghere

Activitãþile specifice din Exersarea activitãþilor

ziua intervenþiei postoperatorii

Premedicaþia Plan de îngrijire Depilarea zonei

preoperatorie de intervenþie

Profilaxia

trombemboliilor Restricþia alimentarã

Evacuarea intestinului

ºi a vezicii urinare

Fig. 7.1 Exemplificarea elementelor componente ale planului

de îngrijire preoperatorie

Supravegherea: La timp înainte de operaþie, asistenta controleazã ºi

supravegheazã anumiþi parametri, a cãror stare o înregistreazã în foaia de

observaþie. Valorile necorespunzãtoare sunt comunicate medicului.

Dintre aceºti parametri fac parte:

• pulsul, tensiunea arterialã, temperatura corporalã.

• greutatea, talia (mãsurãtori necesare pentru dozarea premedicaþiei ºi

anestezicelor).

• leziuni sau modificãri ale tegumentelor în zonele prevãzute pentru

intervenþie, cum ar fi semne de inflamaþie sau alergie, însemnând un risc

crescut de infecþie.

• diareea sau/ºi vãrsãtura, cu urmãrirea eventualelor dezechilibre

hidroelectrolitice.

• simptomele unei infecþii a cãilor respiratorii superioare.

• apariþia menstruaþiei produce în primele zile apariþia unei diateze

hemoragice de grade variabile, condiþionatã hormonal. De asemenea în cazul

unor intervenþii în apropierea zonei genitale se ridicã anumite probleme

legate de igienã.

Exersarea activitãþilor postoperatorii: Activitatea postoperatorie, importantã

în profilaxie ºi terapie, necesitã o exersare preoperatorie, în vederea evitãrii

unor complicaþii ºi asigurãrii cât mai rapid a independenþei pacientului.

↑↑ ↑

↑

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM197


Acestuia i se explicã faptul cã trebuie sã renunþe la obiºnuinþele sale ºi sã se

adapteze unor noi cerinþe. În aceastã etapã are loc pregãtirea pentru:

• realizarea anumitor tehnici de respiraþie ºi tuse (mai ales înainte de

intervenþiile pe abdomen ºi torace).

• tehnici de realizare a inspirului.

• exerciþii de mobilizare.

• obiºnuirea cu anumite poziþii speciale.

• deplasarea cu mijloace ajutãtoare (mai ales înainte de intervenþiile

chirurgicale ortopedice sau dupã accidente).

• micþiunea în decubit dorsal.

Depilarea zonei de intervenþie: Firele de pãr din zona de intervenþie reprezintã

un risc de infecþie, datoritã germenilor specifici localizaþi la acest nivel. De

asemenea pot periclita vindecarea corectã a plãgii. Depilarea se face în

funcþie de zona în care se intervine, pe o suprafaþã de 15-25 cm în jurul

locului de incizie; în mod obiºnuit, sprâncenele nu se depileazã.

- crema depilatoare: are avantajul cã nu produce leziuni tegumentare,

dar poate cauza reacþii alergice. Folosirea ei în zonele intime nu este

recomandatã datoritã riscului de iritare a mucoasei.

- raderea: trebuie sã decurgã pe cât posibil mai puþin traumatic, deoarece

chiar ºi cele mai mici leziuni cutanate pot fi o sursã de infecþie. De aceea

raderea ar trebui sã se efectueze, dacã programul o permite, cu cel

mult o orã înainte de operaþie.

Dezinfectarea specialã: În anumite secþii de chirurgie vascularã sau

traumatologie este necesarã în cazuri selectate, pansarea zonei respective

cu un bandaj dezinfectant, cu o searã înainte de intervenþie. (Paetz 1994).

Acþiunea alcoolului sau a altor substanþe dezinfectante realizeazã o

dezinfecþie optimã la nivelul pliurilor cutanate sau patului unghial (la nivelul

extremitãþilor).

Igiena corporalã: Mai ales în intervenþiile la nivelul degetelor, mâinii, unghiile

se curãþã, eventual se taie, pentru a evita contaminarea prin grataj.

Lacul de unghii ºi machiajul se îndepãrteazã, pentru a permite observarea

corectã a stãrii circulaþiei în timpul ºi dupã operaþie, prin exercitarea unei

presiuni la nivelul falangei distale. Recolorarea degetului se face imediat, de

la alb la roz dupã îndepãrtarea presiunii, în cazul unei circulaþii

corespunzãtoare.

Dacã e necesar ºi posibil, pacientul face un duº sau baie. Zonele de pliuri ºi

cea ombilicalã se curãþã atent, reducându-se astfel riscul infecþiei prin florã

cutanatã.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM198


Restricþia alimentarã: În cazul anesteziei generale programate, dar ºi în

anestezia localã, pacientul trebuie sã se supunã unei restricþii alimentare, în

caz cã ar fi necesarã o anestezie generalã. Scãderea aportului alimentar oral

începe cu o zi înainte de intervenþie. Operaþiile pe abdomen necesitã un

regim special. În general pacientului i se opreºte aportul de alimente ºi lichide

la ora 22 în seara de dinaintea intervenþiei. Astfel se micºoreazã pericolul

unei aspiraþii la inducerea anesteziei generale sau la trezire, aspirarea

conþinutului gastric constituind una din complicaþiile ce pot periclita viaþa

pacientului. Acesta trebuie de asemenea sã se abþinã de la consumul de

alcool ºi de la fumat cu o searã înainte de operaþie.

Evacuarea intestinului ºi a vezicii urinare: Evacuarea preoperatorie a

conþinutului intestinal ºi vezical trebuie sã previnã eliminarea condiþionatã

de anestezie, intraoperator, mai ales a conþinutului intestinal, precum ºi

complicaþiile unei defecaþii imediat postoperator.

Evacuarea intestinalã depinde, de regulã, de tipul operaþiei. În cazul inter-

venþiilor extraabdominale, de regulã, este suficientã o purgaþie prin

supozitoare sau clismã. Intervenþiile intraabdominale, de exemplu realizarea

unor anastomoze, necesitã o evacuare temeinicã a colonului, pentru a micºora

cât mai mult contaminarea în plagã la deschiderea intestinului. Evacuarea

intestinului gros se realizeazã cel mai frecvent prin lavaj ortograd (a se vedea

4.2.7.1. Tractul gastrointestinal). Lavajul reduce flora din colon, iar riscurile

de infecþie a plãgii postoperator ºi de permeabilizare a suturii sunt semnificativ

diminuate (Loch 1989).

O bunã pregãtire intestinalã limiteazã tulburãrile cauzate de atonia

gastrointestinalã postoperatorie.

Intervenþiile de duratã, cu pierderi de sânge mari estimate, fac necesarã în

vederea unei bune monitorizãri a diurezei, montarea unui cateter

suprapubian sau transuretral, ceea ce frecvent decurge chiar intraoperator.

Profilaxia trombemboliilor: Anumiþi pacienþi, profilactic, sau la indicaþie

strictã, primesc ciorapi elastici sau li se aplicã feþe elastice la nivelul

membrelor inferioare. Aceste metode nu sunt indicate în cazul existenþei

unor obstrucþii arteriale. La indicaþia exactã a medicului, se poate administra

heparinã injectabil (a se vedea 1.9 “Injecþia subcutanatã”).

Premedicaþia: Anestezistul prescrie în cadrul unei vizite preoperatorii

medicaþia preoperatorie sau preanestezicã. Înainte, el verificã documentele

existente, examineazã pacientul ºi îl chestioneazã cu privire la anestezie.

Predominant administrarea premedicaþiei se face oral, în ziua intervenþiei.

Doar în cazuri de excepþie (de exemplu ileus) administrarea se va face intra-

muscular. Dacã mici cantitãþi sunt administrate per os, nu este influenþatã

secreþia gastrointestinalã, iar indicaþiile de restricþie alimentarã nu sunt

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM199


încãlcate. Premedicaþia are ca scop ameliorarea anxietãþii ºi a eventualelor

dureri, precum ºi liniºtirea pacientului. Calmarea pacientului se face nu doar

prin administrarea de medicamente, ci ºi prin convorbiri cu asistenta sau

anestezistul în cadrul vizitei preoperatorii.

DE REÞINUT

Exemplu de premedicaþie

În seara dinaintea intervenþiei

• anxiolitice (oral sau supozitor) ºi hipnotice

• analgetice la durere.

Imediat preoperator

Medicamentele vor fi injectate intramuscular cu cel puþin 45 min., iar

administrate oral cu cel puþin 60 min. înainte de începerea anesteziei.

Se administreazã:

• un sedativ (anxiolitic = medicament care înlãturã starea de teamã ºi

tensiune)

• eventual atropinã, ca parasimpatolitic.

Este o problemã controversatã dacã administrarea intramuscularã a

atropinei amelioreazã secreþia bronºicã (mai ales în cazul unui

anestezic inhalator care iritã mucoasa), riscul de bronhospasm ºi

iritarea centrului vomei, sau previne în mãsura doritã bradicardia

(reflexele vagale cardiace declanºate de intubare). Unii autori pledeazã

pentru administrarea intravenoasã a atropinei înainte de inducerea

anesteziei, evitându-se astfel uscãciunea mucoasei bucale preoperator

ºi tahicardia, care se manifestã în unele cazuri ca tahicardie paroxisticã.

• medicamentele administrate trebuie notate cu data eliberãrii ºi semnãturã

în foaia de anestezie. Pacientul sedat trebuie înºtiinþat cã nu mai are

voie sã se ridice din pat, deoarece medicamentul acþioneazã printre altele

ca deprimant al circulaþiei.

Activitãþi specifice în ziua operaþiei: Mãsurile de pregãtire în ziua intervenþiei

trebuie sã decurgã fãrã agitaþie ºi adecvat pacientului.

Trebuie sã se acorde atenþie urmãtoarelor:

• Pacientul trebuie sã fie neapãrat nemâncat, mai ales copiii.

• Pacientul sã nu mai fumeze.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM200


• Pacientul este consultat cu privire la starea generalã. Se examineazã

diversele incidente apãrute. Modificãrile patologice de puls, tensiune,

creºterea temperaturii, tusea, coriza, diareea, vãrsãturile, apariþia

menstruaþiei, modificãri ale tegumentelor în zona de intervenþie ºi agitaþia

extremã trebuie comunicate medicului. Febra, de exemplu, creºte

necesarul de oxigen. Scãderea capacitãþii de oxigenare înseamnã un risc

operator ºi anestezic mai mare, deoarece scad rezervele necesare.

• Toaleta de dimineaþã poate decurge normal, fãrã folosirea machiajului

sau a lacului de unghii, în vederea unei bune observãri a extremitãþilor.

• Se scot absolut toate bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare,

membrele artificiale), agrafele de pãr, lentilele de contact.

• Pacientul trebuie sã-ºi goleascã intestinul ºi vezica urinarã.

• Pacientul îmbracã o cãmaºã de spital curatã, deschisã.

• Înainte de transportul în sala de operaþie, se acoperã pãrul pacientului cu

un câmp sau o bonetã.

• Medicaþia preoperatorie se administreazã la timp, pentru ca efectul sã se

instaleze pânã la transportul în sala de operaþie.

• În mãsura posibilitãþilor, pacientul ar trebui însoþit spre sala de operaþii de

asistenta care îl îngrijeºte.

• Când pacientul este preluat de personalul din sala de operaþii, el trebuie

sã simtã cã este o persoanã ºi nu doar un caz cu datele înscrise în foaia de

observaþie.

În ceea ce priveºte organizarea trebuie þinut cont de urmãtoarele:

• Lucrurile de valoare ale pacientului sunt puse în casa de valori a spitalului.

• Toate documentele privitoare la anestezie ºi intervenþie trebuie sã fie aduse

în sala de operaþie.

• Patul trebuie sã fie proaspãt pregãtit ºi la nevoie:

- acoperit cu un câmp protector

- încãlzit

- prevãzut cu mijloace ajutãtoare de sprijinire ºi poziþionare

- prevãzut cu mecanisme de suspendare a recipientului de drenaj sau

perfuzie.

• Pentru supravegherea postoperatorie se pregãtesc tensiometrul ºi foaia

de observaþie.

• Aparatura necesarã administrãrii oxigenului trebuie sã fie la îndemânã,

pregãtitã.

• În funcþie de tipul anesteziei ºi de starea generalã postoperatorie a pacientului,

acesta:

- dupã intervenþiile mici este adus pe secþie

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM201


- este supravegheat timp de o orã într-o secþie de ATI

- dupã intervenþiile laborioase, în cazul riscului sau existenþei unor

complicaþii, este instalat într-o secþie de ATI.

Pacientul trebuie sã primeascã aceste informaþii înainte de intervenþie.

7.1.1.2 Mãsuri specifice de pregãtire preoperatorie

Sunt necesare în cadrul unor intervenþii chirurgicale programate, pentru pa-

cienþii cu stare generalã alteratã ºi/sau afecþiuni preexistente: cardiovasculare,

pulmonare, la nivelul altor organe sau patologie însoþitoare, de exemplu

diabet zaharat.

7.1.1.3 Pregãtirea preoperatorie de urgenþã

Trebuie sã decurgã rapid. Eforturile trebuie sã se concentreze asupra funcþiilor

vitale: cardiacã, circulatorie, pulmonarã, renalã ºi metabolicã.

7.1.2 Pregãtirea psihicã a pacientului

Teama ºi anxietatea pacientului depind în mare mãsurã de calitatea contactelorsociale realizate cu personalul mediu sanitar ºi cu medicul. Insecuritatea ºi teamabolnavului depind de asemenea de mãsura în care noile condiþii de mediupermit conservarea identitãþii ºi integritãþii sale. Anxietatea constã într-o stare deteamã difuzã, a cãrei cauzã nu poate fi desemnatã precis ºi motivatã. Teama sereferã la o cauzã precisã, de exemplu premergãtor anesteziei, faþã de care are oatitudine motivatã, mai ales dacã a suferit în urma unor incidente legate deanestezie în antecedente. În general teama ºi anxietatea premergãtoareintervenþiei sunt influenþate ºi limitate de convorbirea cu pacientul.

Motive de teamã pot fi:

• desfãºurarea fãrã incidente a anesteziei generale

• reuºita intervenþiei

• menþinerea sãnãtãþii

• posibilele schimbãri în modul de viaþã generate de operaþie.

7.1.2.1 Anxietatea din partea personalului de îngrijire

Teama ºi anxietatea exageratã a personalului sanitar poate influenþa discuþia

cu pacientul. Îngrijorarea poate proveni din gravitatea bolii sau situaþiei

bolnavului (prognostic incert, eventuale sechele), caz în care personalul de

îngrijire îºi conºtientizeazã limitele, sau din lipsa cuvintelor adecvate

desfãºurãrii convorbirii.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM202


Îngrijitorul trebuie sã fie conºtient cã starea sa de teamã o poate influenþa pe

cea a pacientului. Este normal ca el sã reflecteze la propria sãnãtate ºi la

perisabilitatea vieþii. Acestea sunt premize absolut necesare pentru a putea

da un ajutor suportiv necesar. Capacitatea de a susþine moral alþi oameni

necesitã acceptarea în viaþa personalã a bolii ºi a pierderilor. Problema

capacitãþii de comunicare trebuie categorisitã ca mai mult decât o problemã

secundarã.

7.1.2.2 Mascarea anxietãþii

În mediul nostru sociocultural, mulþi oameni, în special bãrbaþii tineri sunt

educaþi sã-ºi mascheze sentimentele pentru a nu fi considerate drept

slãbiciune. Ei îºi ascund anxietatea ºi sentimentul de insecuritate sub faþada

unei hotãrâri pline de energie, însoþitã de logoree, remarci spirituale,

sociabilitate exageratã sau un aer de robusteþe. Personalul îngrijitor se aflã

uneori într-o situaþie dificilã de a crea contactul corespunzãtor desfãºurãrii

unei convorbiri suportive preoperatorii, datoritã acestei lipse de recunoaºtere

sau exteriorizare verbalã sau nonverbalã a anxietãþii.

Exteriorizarea ºi înlãturarea acestor sentimente este dependentã de atitudinea

personalului sanitar. Acesta trebuie sã ºtie cã pacientul îºi exteriorizeazã

adesea sentimentele ascunse (teamã, îndoialã) chiar înainte de operaþie.

Situaþia sugereazã dependenþa ºi neajutorarea bolnavului, care-ºi au sursa

în mod inconºtient în antecedentele personale (eventual în cele ale mamei).

7.1.2.3 Depistarea punctului sensibil

Nu orice pacient doreºte sã-ºi împãrtãºeascã temerile ºi anxietatea în etapa

preoperatorie. Existã anumite tipuri introvertite pentru care discutarea

problemelor personale este chiar neplãcutã. Astfel este importantã

descoperirea punctului sensibil al fiecãrui pacient, la care acesta devine com-

pliant în vederea unei discuþii preoperatorii.

În legãturã cu sentimentele, mai ales în special teama ºi anxietatea

preoperatorii, chiar dacã sunt proprii sau ale altora, trebuie reþinut cã nu

existã o metodã standard pentru înlãturarea lor. Însã pot fi de ajutor

urmãtoarele:

• recunoaºterea anxietãþii

• exteriorizarea acesteia

• posibilitatea de a fi adusã în discuþie.

Rezultatele sunt: o atitudine mai relaxatã, astfel încât anxietatea îºi modificã

trãsãturile, devine mai cunoscutã, mai puþin ameninþãtoare, copleºitoare ºi

izolantã ºi astfel mai uºor de suportat.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM203


↑

↑

↑↑

↑↑

↑↑

7.2 Anestezia

Anestezia înseamnã: hipnozã, analgezie, relaxare muscularã ºi reducerea

reflexelor vegetative. Anumite metode, de anestezie generalã, aduc pacientul

într-o stare pasagerã de suprimare a conºtienþei ºi analgezie. Pentru protecþia

pacientului sunt suprimate reflexele vegetative, iar miorelaxarea completeazã

condiþiile optime de realizare a intervenþiei (Fig. 7.2).

Supravegherea Anestezia inhalatorie

în anestezia prin (vezi 7.2.1)

infiltraþie, regionalã, - riscuri potenþiale ºi securitatea

spinalã ºi de - recircularea gazului de anestezie

conducere (vezi 7.2.8)

Anestezia parenteralã

(vezi 7.2.2)

Anestezia spinalã ºi Anestezia Anestezia combinatã

anestezia de (vezi 7.2.3)

conducere (vezi 7.2.7)

- anestezia periduralã Supravegherea pacientului

- rahianestezia ºi îngrijirea ochilor

(vezi 7.2.4)

Anestezia regionalã

(vezi 7.2.6) Anestezia localã (vezi 7.2.5)

- anestezia troncularã — anestezia de contact

- anestezia plexalã — anestezia prin infiltraþie

Fig. 7.2 Rezumat

Anestezicele pot ajunge în organism inhalator sau prin administrare directã

intravenoasã. Dacã se foloseºte un singur anestezic, este vorba de mono-

anestezie, folositã doar ca anestezie de scurtã duratã. Obþinerea stãrii de

inconºtienþã, analgezie, relaxare muscularã ºi dispariþie a reflexelor se face

utilizând diferite anestezice ºi medicaþia adjuvantã corespunzãtoare

(adjuvantele sunt mijloace farmaceutice care favorizeazã efectul altor

medicamente). Fiecare anestezic are o acþiune specificã, iar folosirea simultanã

a unei combinaþii de anestezice face suficiente doze minime din fiecare. Acest

tip de anestezie se preferã astãzi ºi este cunoscut ca anestezie combinatã.

7.2.1 Anestezia inhalatorie

În cazul anesteziei inhalatorii vaporii agenþilor anestezici volatili (halotan,

enfluran, izofluran) se administreazã împreunã cu oxigenul ºi protoxidul de

azot pe sondã orotrahealã sau pe mascã. Atât aportul cât ºi eliminarea lor pot

fi influenþate prin ventilaþie, de aceea acest tip de anestezie este uºor de controlat.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM204


7.2.1.1 Riscuri potenþiale ºi securitatea metodelor

Toate procedeele tehnice utilizate în anestezie ºi chirurgie au ca scop vinde-

carea, prelungirea sau salvarea vieþii pacientului. Folosirea necorespunzãtoare

prin lipsã de informare sau atitudini greºite, ca ºi funcþionarea necores-

punzãtoare a aparatelor prezintã numeroase riscuri atât pentru pacient cât ºi

pentru colaboratori.

Procedurile de realizare a anesteziei inhalatorii, pot periclita sãnãtatea celor

care o efectueazã. Pentru anumite anestezice gazoase existã valori limitã

ale concentraþiei maxime pe care o pot atinge în aerul atmosferic al sãlii de

operaþie. Este vorba despre concentraþia maximã la locul de muncã MAK

(= maximale Arbeitsplatzkonzentration), valoare care indicã maximul de

substanþã toxicã admis la locul de muncã pentru o echipã de lucru, fãrã sã

fie necesare mãsuri suplimentare de protecþie.

Anestezicele gazoase sunt considerate substanþe toxice

Concentraþia anestezicã de protoxid de azot este de maxim 70 volume %, iar

cea a hidrocarburilor halogenate alifatice halotan, enfluran, izofluran (even-

tual ºi altele) între 3 ºi 4 volume %.

În tabelele 8.1 ºi 8.2 sunt prezentate anestezicele inhalatorii cu valorile limitã

ºi orientative corespunzãtoare. Pentru enfluran ºi izofluran nu existã în prezent

în Germania valoare limitã maximã, dar existã o valoare orientativã de

10 ml/m3 în aerul atmosferic. Halotanul are un posibil risc teratogen ºi este

toxic hepatic, chiar dacã este respectatã valoarea limitã.

Anestezicele volatile produc frecvent în cadrul personalului sanitar dureri de

cap, astenie ºi, din ce în ce mai mult, alergii. Anumiþi cercetãtori au presupus

cã protoxidul de azot are potenþial carcinogen ºi influenþeazã negativ

hematopoeza ºi fertilitatea. Aceste ipoteze nu au fost acceptate datoritã lipsei

unei statistici cu un numãr suficient de cazuri. Totodatã aceste informaþii nu

pot fi combãtute în întregime.

Tab. 7.1 Valoarea limitã a anestezicelor inhalatorii

Gazul Valoarea limitã Þara

Protoxid de azot 50,0 ppm1) USA

Halotan 0,5 ppm Germania

Enfluran (Ethran) 10,0 ppm Elveþia

Pentran (Metoxifluran)

Izofluran 10,0 ppm Elveþia

Cloroform (Triclormetan) 10,0 ppm Germania

1) ppm = parts per million (engl.): unitate de mãsurã care aratã ponderea componentelor

chimice într-un amestec sau soluþie.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM205


Tab. 7.2 Anestezice volatile cu duratã scurtã ºi medie

Duratã medie Duratã scurtã1)

Protoxid de azot MAK2) 100 ml/m3 200 ml/m3

Halotan3) MAK 5 ml/m3 10 ml/m3

Enfluran val. orientative 10 ml/m3 20 ml/m3

Izofluran val. orientative 10 ml/m3 20 ml/m3

1) la o duratã medie de peste 30 minute (100 ml/m3 100 ppm).2) MAK = concentraþia maximã la locul de muncã.

3) riscul de infertilitate pare probabil.

Prescrierea substanþelor toxice

La administrarea unor substanþe toxice, cum ar fi anestezicele volatile, trebuie

urmãritã ºi apreciatã corespunzãtor concentraþia lor în aerul atmosferic de la

locul de muncã.

Trebuie verificate urmãtoarele:

• examinarea exactã a procedeelor de lucru:

- numãrul de anestezii zilnice

- tipul tehnicii de anestezie

- tipul aparaturii de anestezie

- condiþiile spaþiale (mãrimea spaþiului de lucru, metode de aerisire,

cum ar fi filtrarea aerului, ventilaþia)

- transportul anestezicului inhalator

- poziþia personalului colaborator

- verificarea funcþionãrii ciclice a tuburilor de conducere a anestezicului.

• verificarea altor informaþii asemãnãtoare:

- mãsurarea contaminãrii individuale cu substanþa respectivã la locul

de muncã

- experienþa în folosirea instalaþiilor sau a metodelor respective

- evaluarea corectã a contaminãrii individuale.

Informaþii amãnunþite ºi sistematice cu privire la riscuri pot fi citite în

certificatul de securitate sau în instrucþiunile de folosire a instalaþiei.

Tehnica de anestezie generalã

Cel mai mare risc de ieºire a gazului îl are locul de conectare a aparatului de

anestezie la pacient. În funcþie de tehnica de anestezie folositã, existã multi-

ple posibilitãþi prin care gazul ajunge în spaþiul înconjurãtor.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM206


Anestezia cu intubaþie

Chiar în cazul administrãrii gazului pe sondã endotrahealã, acesta poate scãpa

în exterior, ºi anume:

• dacã sonda fixatã într-o anumitã poziþie se deplaseazã

• în cazul copiilor se aplicã o sondã fãrã balonaº

• balonaºul nu este etanº (balonaºul este un manºon gonflabil din plastic

sau cauciuc, care închide etanº traheea)

• dacã pacientul este aspirat endobronºic în timpul anesteziei.

Anestezia cu intubaþie ºi inducþie pe mascã

Aceastã formã de anestezie, preferatã la copii, elibereazã cantitãþi relativ

mici de anestezic pentru adult. În cazul copiilor mici nu este posibilã o inducþie

pe cale intravenoasã. De aceea anestezia va fi indusã pe mascã, sistem care

nu se aplicã întotdeauna perfect etanº pe faþã. De asemenea canula introdusã

este slab fixatã, mai ales la copiii sub 3 ani.

Anestezia pe mascã

În timpul unei anestezii pe mascã se pot elibera mari cantitãþi de gaz anestezic,

în funcþie de îndemânarea anestezistului în aceastã tehnicã. Pentru protecþia

personalului se recomandã folosirea unei mãºti de anestezie duble în toate sãlile

de operaþie în care anestezia se face pe mascã. Acest tip de mascã permite

absorbþia imediatã a gazului la locul unde acesta iese în exterior.

Verificarea ºi întreþinerea

Aparatul de anestezie ºi accesoriile sale trebuie permanent verificate ºi

întreþinute, pentru a preveni apariþia unor fisuri, de exemplu în zonele de

uzurã.

Instalaþiile de aerisire

Personalul din sala de operaþie ºi din sãlile filtru trebuie protejat de gazele

anestezice eliberate în timpul intervenþiei prin montarea unor ventilatoare.

Trebuie þinut cont cã pacientul are la sfârºitul inducþiei anesteziei aproximativ

60-70 vol.% protoxid de azot în aerul expirat. Aceastã valoare scade rapid, în

câteva minute, astfel încât într-o salã de supraveghere insuficient aerisitã ºi

intensiv solicitatã concentraþia protoxidului de azot poate depãºi valoarea

limitã. (a se vedea tabelul 7.2).

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM207


Interdicþii ºi limitãri profesionale

Pentru gravide se interzice profesarea:

• în sãlile în care se foloseºte halotan (de exemplu în sãlile de operaþie) sau în

al cãror aer existã halotan (cum ar fi sãlile de supraveghere postoperatorie).

• dacã se administreazã pe mascã alte anestezice decât halotan (de exemplu

enfluran, izofluran, protoxid de azot).

Dacã se efectueazã doar anestezie cu intubaþie ºi este asiguratã respectarea

valorii limitã cu privire la concentraþie, este permisã prezenþa gravidelor atât

în sala de operaþie, cât ºi în sala de supraveghere.

7.2.1.2 Cãi de reciclare a gazului de anestezie

În fiecare an în clinicile germane se efectueazã între 7 ºi 8 milioane de anestezii

generale. În aceste valori nu sunt incluse anesteziile efectuate în afara

spitalului, în cabinetele medicale. Numai în clinica universitarã Ulmer s-au

eliberat în atmosferã în jur de 4,4 milioane litri protoxid de azot în 1994.

Folosirea actualã a protoxidului de azot este întemeiatã din punct de vedere

medical; atât ca anestezic principal cât ºi ca anestezic complementar, el

potenþeazã efectul celorlalte anestezice inhalatorii. Totodatã dozele pot fi uºor

controlate. Cu ajutorul lui pot fi reduse ºi dozele de anestezice intravenoase.

Din punct de vedere ecologic ºi al sãnãtãþii publice, folosirea curentã a

protoxidului de azot ºi a celorlalte gaze anestezice apare ca problematicã.

Din aceste motive, o grupã de cercetare se ocupã din 1989 la Universitatea

din Ulm cu cãutarea unor alternative la gazele anestezice ºi cu posibilitãþi de

recuperare a anestezicelor volatile în cadrul anesteziei generale.

Protoxidul de azot: efect de serã puternic ºi agresiv pe stratul de ozon

O anestezie generalã constã în administrarea unui amestec format din

aproximativ 68-69% protoxid de azot (N2O), 30% oxigen ºi anestezicul gazos

respectiv. Halotanul se metabolizeazã în organism în procent de 2%, enfluranul

20% ºi izofluranul o,2%; protoxidul de azot se eliminã nemodificat. Gazele

expirate, care aparþin hidrocarburilor halogenate (fluoroclorhidrocarburi) urcã

în atmosferã. Specialiºtii estimeazã ponderea lor la distrugerea ozonului în

procent de 0,1-1%. ªi protoxidul de azot este rãspunzãtor de acest efect. Dar

cel mai mult el acþioneazã asupra efectului de serã, ponderea lui ridicându-

se la 7%. Specialiºtii anglosaxoni apreciazã încãrcarea cu protoxid de azot

de provenienþã medicalã la 10%.

Deºi gazele anestezice au viaþã scurtã, acþiunea lor este extrem de agresivã.

Folosirea lor nu poate fi deocamdatã limitatã (ca ºi pentru alte hidrocarburi

halogenate), deoarece nu existã anestezice înlocuitoare.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM208


Tehnici îmbunãtãþite de anestezie

În prezent nu existã posibilitãþi de înlocuire a anestezicelor volatile. Însã nivelul

tehnic actual permite scãderea radicalã a pierderilor de gaze anestezice prin

înlocuirea aparatelor de anestezie inhalatorie obiºnuite cu tehnici de anestezie

cu flux scãzut (low-flow anesthesia). Pacientul necesitã prin aceastã tehnicã

doar 1/6 pânã la 1/3 din cantitatea de anestezic folositã cu metodele clasice.

Dozarea sigurã pentru pacient a anestezicului prin aceastã tehnicã necesitã

însã un echipament costisitor adoptat aparatului de ventilaþie. În plus apar

complicaþii cu privire la faptul cã aceste procedee nu pot fi aplicate la orice

tip de intervenþie chirurgicalã.

Desfluranul ca ºi compromis?

Desfluranul este un anestezic volatil recent descoperit, o hidrocarburã

fluoruratã, care acþioneazã protector pe stratul de ozon, dar are un puternic

aport la efectul de serã. În plus necesitã datoritã potenþei anestezice scãzute,

o concentraþie de 10 ori mai mare decât halotanul, enfluranul ºi izofluranul.

Costul ridicat ºi modificãrile necesare aparatului de anestezie scad ºansele

ca desfluranul sã devinã în viitorul apropiat anestezicul cel mai folosit.

Asemãnãtor desfluranului acþioneazã ºi combinaþia înlocuitoare a

hidrocarburilor halogenate 134a, folositã de curând pentru aparatele frigorifice.

Verificãrile au dovedit cã acest înlocuitor are un efect de serã extrem de

puternic, de 10 ori mai mare decât cel produs de dioxidul de carbon. Folosirea

lui în viitor depinde absolut hotãrâtor de dezvoltarea eficientã a metodelor

de reciclare a anestezicelor volatile. S-a pornit de la constatarea cã desfluranul

prezintã o legãturã stabilã, care împiedicã metabolizarea lui în organism, de

aceea fiind complet recuperabil.

Xenonul - o alternativã de gaz anestezic?

Poziþia cercetãtorilor cu privire la aceastã problemã este cã xenonul nu este

doar o alternativã, ci chiar anestezicul volatil ideal. Ideea se bazeazã pe

urmãtoarele:

• are o mai mare stabilitate în circulaþie

• are o mai bunã penetrare la nivelul organelor

• nu stimuleazã în plus eliberarea hormonilor de stres

• pacienþii gãsesc somnul anestezic cu xenon mai plãcut

• este un anestezic mai puternic decât protoxidul de azot, de unde rezultã o

scãdere a necesarului suplimentar de hidrocarburi fluoroclorurate sau

fluorurate anestezice.

• cel mai probabil nu ridicã probleme cu privire la expunerea la locul de

muncã ºi poluarea mediului înconjurãtor.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM209


Dezavantajul este preþul ridicat al xenonului; preþul actual al unui litru de gaz

este de la 20 DM în sus, pe când preþul unei cantitãþi echivalente de protoxid

de azot de aproximativ 2 pfennige (0,2 DM). Din acest motiv folosirea xenonului

ca anestezic îºi gãseºte utilizare doar în scop de cercetare. Dacã ar fi posibilã

reciclarea acestui gaz în cantitãþi ºi puritate suficiente, utilizarea lui în

anestezie ar cunoaºte o rãspândire rapidã.

Procedee de recuperare

Din 1989 se încearcã validarea unor soluþii pentru recuperarea enfluranului,

izofluranului ºi halotanului. S-a încercat diminuarea cantitãþii de gaz

eliminate în atmosferã încã de pe vremea când în sala de operaþie nu

existau aparate de aer condiþionat ºi instalaþii de aerisire. S-a încercat cu

filtre de cãrbune activat, care absorbeau anestezicele volatile din aerul

eliminat din aparatele de anestezie. Însã filtrele erau depozitate ca deºeuri

normale ºi hidrocarburile halogenate se puteau degaja în atmosferã.

Marx refoloseºte aceste filtre pentru absorbþia anestezicului volatil în exces

din aerul eliminat din aparatul de anestezie. Filtrele sunt încãlzite ulterior

într-o camerã închisã, unde gazul se poate elibera ºi condensa dirijat pe o

suprafaþã rãcitã, cu evacuarea lui ca lichid.

În acest mod a putut fi reciclat izofluranul, iar mai târziu ºi alte anestezice

volatile, în proporþie de 60%. Verificãrile prin gaz-cromatografie au stabilit un

grad foarte mare de puritate a enfluranului ºi izofluranului astfel reciclate. În

halotan s-au gãsit ºi unii metaboliþi. Experimental s-a stabilit cã protoxidul de

azot nu este reþinut de filtrele de cãrbune activat ºi deci aceastã metodã de

recuperare nu este valabilã pentru acest gaz.

Cunoºtinþele actuale au arãtat cã folosirea unui filtru molecular este mult

mai eficientã decât cea a filtrului de cãrbune activat cu privire la puritatea

gazului obþinut. Funcþionalitatea filtrului permite legarea doar a unor substanþe

specifice.

Mai complicatã s-a dovedit a fi recuperarea desfluranului, care necesitã o

presiune a vaporilor mai mare decât anestezicele volatile precedente. Punctul

de fierbere este de 23,3°C, temperatura camerei. Pentru a se acumula suficient

desfluran în filtru, acesta trebuie rãcit în timpul absorbþiei. În plus filtrul trebuie

învelit etanº, pentru ca anestezicul acumulat sã nu se elimine în timpul

depozitãrii.

Scopul cercetãrilor este stabilirea unor metode de rutinã pentru folosirea

clinicã a xenonului. Pentru aceasta sunt necesare aparate de ventilaþie

echipate pentru anestezia cu flux scãzut (low-flow) ºi gãsirea unor posibilitãþi

efective de reciclare. Acestea vor contribui împreunã cu proprietãþile

anestezice excelente ale xenonului la rãspândirea rapidã a utilizãrii lui

curente.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM210


7.2.2 Anestezia generalã parenteralã

Se realizeazã prin administrare intravenoasã. Menþinerea anesteziei se poate

face inhalator sau tot intravenos.

Etapele anesteziei parenterale:

• inducþia intravenoasã

• menþinerea cu amestec gazos (protoxid de azot — oxigen)

• relaxarea muscularã

7.2.3 Anestezia generalã combinatã

A se vedea 7.2.1 ºi 7.2.2.

7.2.4 Supravegherea ºi protejarea ochilor

În timpul anesteziei generale pacientul va fi supravegheat permanent atât

clinic cât ºi cu ajutorul aparatelor. Funcþionarea acestora trebuie controlatã

exact. Astfel orice modificare a funcþiilor vitale este rapid recunoscutã ºi

corectatã. Dacã în timpul intervenþiei apare hipotermia, pacientul va fi

încãlzit cu ajutorul unei saltele electrice. Cateterele ºi sondele trebuie sã fie

corespunzãtor montate.

7.2.4.1 Parametrii de supraveghere

• puls, tensiune arterialã

• miºcãrile toracice respiratorii

• diureza

• culoarea, temperatura, umiditatea tegumentelor

• temperatura corporalã

• pupilele

• secreþia lacrimalã

• pierderile de sânge: sângele aspirat, evaluarea de urgenþã a sângelui acumulat

în tampoane ºi câmpuri.

7.2.4.2 Funcþionarea instalaþiilor

• concentraþia gazelor

• permeabilitatea ºi etanºeitatea racordãrilor sistemului de tuburi la aparatul

de ventilaþie ºi pacient

• frecvenþa ºi volumul respirator, presiunea de ventilaþie.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM211


7.2.4.3 Protejarea ochilor

Ochii trebuie protejaþi în timpul anesteziei generale, deoarece miºcãrile

oculare ºi reflexul cornean sunt absente. Pleoapele trebuie sã fie închise

pentru a preveni uscarea ºi se eliminã orice presiune exercitatã asupra

globului ocular printr-o poziþionare corectã a pacientului, a tuburilor ºi a

piesei intermediare. Leziunile produse de presiune pot avea ca urmare

tulburãri de vedere.

7.2.5 Anestezia localã

Prin anestezie localã se obþine un blocaj reversibil transmiterea excitaþiilor

dureroase. Se clasificã în anestezie topicã (de contact) ºi anestezie prin infiltraþie.

7.2.5.1 Anestezia de contact

Pulverizarea, badijonarea sau picurarea unui anestezic local pe o anumitã

porþiune de mucoasã blocheazã terminaþiile nervoase senzitive. Aceastã

metodã este utilizatã predominant în chirurgie ORL, bucomaxilofacialã,

oftalmologie, bronhoscopie, endoscopie pentru anestezia faringelui, urologie

pentru uretrã.

7.2.5.2 Anestezia prin infiltraþie

Anestezicul local se injecteazã intradermic, subcutanat sau intramuscular.

Se utilizeazã frecvent în chirurgie pentru sutura tegumentelor.

7.2.6 Anestezia regionalã

Întreruperea conducerii durerii de la periferia organismului spre creier se

poate realiza în anumite cazuri printr-o anestezie troncularã sau plexalã.

Pacientul trebuie sã fie nemâncat, deoarece existã riscul de vãrsãturã ºi

aspiraþie.

7.2.6.1 Anestezia troncularã

Înseamnã blocarea pasagerã a unui nerv periferic prin injectarea unui anestezic

local în vecinãtatea lui.

7.2.6.2 Anestezia plexalã

Înseamnã blocarea, de exemplu la nivelul braþului a plexului brahial,

conducerii excitaþiei mai multor fibre nervoase.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM212


7.2.7 Anestezia spinalã de conducere

Constã în blocarea conducerii la nivel nervos central. Poate fi periduralã sau

rahianestezie. Pacientul trebuie sã fie nemâncat.

7.2.7.1 Anestezia periduralã

Rãdãcinile nervilor spinali sunt blocate prin aplicarea unui anestezic local în

spaþiul peridural.

7.2.7.2 Anestezia spinalã

Blocarea durerii se face prin injectarea unui anestezic local în lichidul cefalo-

rahidian.

7.2.8 Supravegherea în anestezia prin infiltraþie,

regionalã ºi de conducere

Reacþiile nedorite apar izolat în aceste tipuri de anestezie ºi trebuie recunoscute

la timp. În continuare sunt prezentate semnalele de alarmã care trebuie

urmãrite de personalul de îngrijire.

7.2.8.1 Manifestãri alergice

Se pot exterioriza local sub formã de prurit sau erupþie papularã. În unele

cazuri poate apare o reacþie alergicã sub forma unei crize de astm sau chiar

ºoc anofilactic.

Se monitorizeazã tensiunea arterialã a pacientului (blocarea simpaticului

produce vasodilataþie cu risc de hipotensiune), pulsul, respiraþia, culoarea

tegumentelor ºi conºtienþa.

Semne premonitorii ale unei crize de convulsii generalizate

Cauzele pot fi supradozarea anestezicului, injectarea lui intravenoasã sau

intraarterialã, ca ºi resorbþia lui prea rapidã. Personalul de îngrijire trebuie

sã urmãreascã apariþia urmãtoarelor semne premonitorii:

• spasme musculare

• somnolenþã, ulterior neliniºte

• greaþã

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM213


• vertij

• parestezii la nivelul limbii, buzelor

• vorbire greoaie

• tinitus

• tulburãri de vedere

• nistagmus

• halucinaþii gustative.

În primele ore dupã anestezia rahidianã sau periduralã pot apare dificultãþi

sau tulburãri ale micþiunii. Pacientul trebuie sã respecte 24 ore repaus la pat.

În cazul unui stop cardiocirculator survenit în timpul anesteziei regionale sau

de conducere, aparatura ºi instrumentele necesare reanimãrii trebuie sã fie

la îndemânã.

7.3 Intervenþia chirurgicalã

Operaþia înseamnã o intervenþie în interiorul organismului viu cu riscul unei

infecþii. Organizarea spaþiului operator se face dupã norme speciale de igienã,

în vederea micºorãrii riscului de infecþie.

7.3.1 Sala de operaþie

Blocul operator are o componentã asepticã, în care se desfãºoarã intervenþiile

sterile ºi o componentã septicã pentru intervenþiile în plãgi primar infectate.

În cadrul sãlii aseptice existã o sãliþã unde se pot desfãºura ºi intervenþiile

ortopedice. Camerele filtru pentru personal ºi pacienþi au drept scop

prevenirea introducerii de germeni în sala de operaþie. Fiecare bloc opera-

tor este prevãzut cu o salã pentru spãlare ºi cu o încãpere pentru anestezie,

unde se pregãteºte anestezia ºi unde pacientul este adus dupã operaþie.

7.3.2 Riscuri potenþiale ºi securitatea la locul de muncã

7.3.2.1 Lichide inflamabile

În sala de operaþie se folosesc curent soluþii alcoolice inflamabile pentru

curãþarea, degresarea ºi dezinfectarea tegumentelor. Dacã vaporii acestor

substanþe se amestecã cu oxigenul într-o anumitã concentraþie, apare riscul

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM214


formãrii unui amestec exploziv. În prezenþa unei surse de flamã (instrumente

chirurgicale care folosesc curenþi de înaltã frecvenþã, defibrilatorul, etc.) se

produce o explozie termochimicã. De aceea întotdeauna se aºteaptã uscarea

soluþiilor dezinfectante pe tegumente înainte de începerea intervenþiei.

DE REÞINUT

Pentru a scãdea riscul de explozie ºi incendiu, substanþele dezinfectante

alcoolice de pe tegumente trebuie sã fie bine uscate, înainte de folosirea

instrumentelor chirurgicale cu curenþi de înaltã frecvenþã.

7.3.2.2 Procedee chirurgicale ºi securitatea muncii

Procedeele chirurgicale cuprind:

• incizia manualã

• chirurgia cu curenþi de înaltã frecvenþã

• chirurgia laser

• criochirurgia (= aplicarea localã de temperaturã scãzutã)

Chirurgia cu curenþi de înaltã frecvenþã

Curentul electric poate avea la nivelul þesuturilor urmãtoarele efecte: termic,

faradic (curentul alternativ asimetric) ºi de electrolizã. Ultimele douã efecte

sunt nedorite, de aceea se foloseºte curentul alternativ de înaltã frecvenþã,

iar tehnicile aparþin chirurgiei de înaltã frecvenþã.

Manevrarea necorespunzãtoare, când de exemplu se foloseºte un electrod

neutru, poate produce arsuri pacientului. Acestea se clasificã în endogene,

exogene ºi pseudoarsuri. Cele endogene sunt cele mai frecvente, din cauza

unei densitãþi prea mari a curentului la nivelul þesuturilor.

De regulã, pacientul este conectat la un monitor de supraveghere, ale cãrui

nenumãrate fire sunt fixate la nivelul corpului. Firele care pleacã de la pacient

nu sunt separate ºi nu formeazã bucle, ci la o micã distanþã de corp, sunt

grupate în fascicule, evitându-se apariþia curenþilor de inducþie, care pot

provoca arsuri grave, cum ar fi, de exemplu, sub electrodul EKG.

Podeaua, masa de operaþie ca ºi salteaua pe care e pus pacientul trebuie sã

fie bune conducãtoare, iar pentru egalizarea potenþialelor sã fie conectate

între ele. Sub saltea se aflã un cearºaf izolator, iar deasupra o cuverturã

absorbantã, a cãrei parte inferioarã este formatã dintr-un strat de material

plastic impermeabil la fluide. Astfel se previne infiltrarea lichidelor spre

salteaua conectatã la pãmânt. Dacã poziþia pacientului trebuie modificatã,

se are în vedere ca stratul protector sã nu alunece, pentru cã fluidele respec-

tive pot forma un conductor între pacient ºi masa de operaþie.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM215


Suprafaþa conductoare a electrozilor neutri existenþi este prea micã pentru

frecvenþele înalte folosite. Trebuie urmãrite:

• electrodul neutru trebuie sã fie din siliciu conducãtor electric (100 cm2/

100 Watt).

• electrozii neutri din metal nu se mai utilizeazã, deoarece nu asigurã

întotdeauna un contact direct bun cu tegumentele.

Suprafaþa de contact dintre electrod ºi pacient trebuie inspectatã atent,

datoritã:

• gelului de contact insuficient

• urmelor uscate de sânge posibile

• urmelor de oxidare

• aplicãrii necorespunzãtoare

• electrodului defect

• deplasãrii sau cãderii electrodului la miºcãri ale pacientului

• fluidele bune conducãtoare acumulate între electrod ºi pacient nu sunt

mult mai mici faþã de suprafaþa necesarã. Regiunile interesate

ale corpului, cum ar fi coapsa, braþul, toracele, se izoleazã cu tampoane

împotriva unei treceri nedorite a curentului.

Pacienþii cu pace-maker cardiac prezintã un risc crescut pentru chirurgia de

înaltã frecvenþã. Ritmul pace-maker-ului se adapteazã la o frecvenþã înaltã

înainte de intervenþie.

Chirurgia laser

Domeniile de utilizare a laserului necesitã un nivel înalt de pregãtire ºi în

ceea ce priveºte minimalizarea riscurilor. Atât pentru personalul medical

implicat cât ºi pentru pacient existã urmãtoarele surse de risc ºi mãsuri de

protecþie corespunzãtoare:

• arsuri: Pacientul poate suferi leziuni termice, dacã cele douã raze nu coincid.

• risc de explozie: Pentru a evita riscul de explozie în intervenþiile în interiorul

organismului prin gaze ºi vapori inflamabile se utilizeazã un gaz protector.

• protecþia ochilor pacientului: În special în intervenþiile toracice ºi pe

extremitatea cefalicã se acoperã ochii pacientului cu un prosop care nu

arde sau arde greu.

• sistemul de semnalizare la uºã: Dacã laserul este în funcþiune, nu se poate

intra în sala respectivã. Uºa trebuie sã aibã la exterior un dispozitiv de

semnalizare.

• substanþele inflamabile: Trebuie îndepãrtate din calea laserului. Trebuie

luate mãsuri ºi împotriva unei aprinderi din greºealã.

• protecþia ochilor personalului: Toþi colaboratorii din sala de operaþie trebuie

sã-ºi protejeze ochii în timpul funcþionãrii laserului. Ochelarii ºi filtrele de

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM216


protecþie laser se împart în 11 categorii, în funcþie de lungimea de undã,

intensitatea ºi durata razelor.

• mãnuºi de protecþie: Razele peste 100 J/m2 respectiv cu o putere peste

100 W/m2 necesitã folosirea unor mãnuºi de protecþie.

• riscul de incendiu: La o putere peste 0,5W existã în principiu pericolul

unui incendiu.

• leziuni prin reflexie: Instrumentele cu suprafaþã reflectoare se îndepãrteazã

în principiu din câmpul operator, deoarece lumina reflectatã poate leza

porþiunile neacoperite ale organismului.

Criochirurgia

Aceastã metodã chirurgicalã este comparativ cu celelalte extrem de

protectoare. Riscurile pentru pacient ºi personal sunt mici, de aceea

menþiunile se vor opri aici.

7.3.3 Pregãtirea pacientului

În general pregãtirea pacientului aflat în sala de operaþie decurge dupã cum

urmeazã:

7.3.3.1 Poziþionarea pacientului

Pacientul va fi poziþionat în funcþie de cerinþele intervenþiei pe masa de

operaþie, cu evitarea apariþiei leziunilor de compresie la nivelul þesuturilor ºi

nervilor (de exemplu la nivelul extremitãþilor). Pentru poziþionare se au în

vedere funcþia cardiovascularã, pulmonarã, mobilitatea articulaþiilor ºi vârsta

pacientului.

7.3.3.2 Curãþarea ºi dezinfectarea

Dezinfectarea câmpului operator este precedatã de o curãþare mecanicã cu

apã ºi sãpun. Urmeazã o dublã dezinfectare.

7.3.3.3 Folosirea foliilor adezive

Câmpul operator este uneori acoperit cu o folie adezivã, transparentã, prin

care se face incizia, ºi care împiedicã diseminarea florei cutanate. O

alternativã este pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive care

împiedicã apariþia contaminãrii.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM217


corect

incorect

Fig. 7.2 Protejarea nervului ulnar de leziuni de compresie printr-o poziþionare corectã

a corect: braþul e întins în lungul corpului; câmpul ajunge deasupra cotului.

b incorect: existã riscul de compresie a nervului ulnar pe marginea mesei de operaþie

corect incorect

a b

Fig. 7.3 Protecþia plexului brahial prin poziþionare corectã

a corect: braþul nu este abdus mai mult de 90°C ºi se aflã poziþionat la nivelul umãrului.

b incorect: braþul este prea întins; plexul brahial este elongat.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM218


a

b

Fig. 7.4 Poziþionarea în decubit dorsal

a Poziþionarea pentru intervenþiile în abdomenul superior. Masa este înclinatã astfel încât

jumãtatea superioarã a corpului este situatã mai sus. Sub torace se introduce o pernã sau

un sul, pentru a uºura accesul la viscerele abdominale.

b Poziþionarea pentru intervenþiile în abdomenul inferior ºi pelvis. Jumãtatea superioarã a

corpului e situatã mai jos faþã de membrele inferioare, pentru a permite accesul la organele

din abdomenul inferior ºi pelvis

Fig. 7.5 Poziþionarea în decubit ventral

a corect: Toracele, bazinul ºi gamba sunt sprijinite de perne, abdomenul rãmâne liber

pentru a nu prejudicia mobilitatea diafragmului, ca ºi pentru a evita presiunea pe organele

abdominale ºi vasele sanguine. Braþele pot fi ridicate deasupra capului sau întinse pe

lângã corp pentru protecþia plexului brahial.

b incorect: Se exercitã o presiune crescutã pe nervul ulnar ºi plexul brahial. Regiunea

abdominalã nu are mobilitate, gambele nu sunt sprijinite, iar degetele de la picioare comprimã

masa de operaþie.

a corect

b incorect

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM219


a corect

b incorect

Fig. 7.6 Poziþionarea pentru intervenþii în regiunea analã ºi perinealã

Cutia toracicã ºi regiunea inghinalã sunt capitonate pentru evitarea compresiei pe vase

(aortã, vasele femurale), regiunea abdominalã este mobilã.

Fig. 7.7 Poziþionarea în decubit lateral vãzutã din spate

a corect: capul este sprijinit astfel încât coloana vertebralã nu e deformatã.

b incorect: capul nu este suficient sprijinit ºi atârnã. Coloana vertebralã este deformatã

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM220


7.3.3.4 Acoperirea

Câmpul operator se acoperã cu câmpuri sterile.

7.3.4 Pregãtirea echipei operatorii

Membrii echipei operatorii trebuie sã respecte etapele de antisepsie care

micºoreazã în mãsura posibilitãþilor riscul de infecþie.

7.3.4.1 Dezinfectarea chirurgicalã a mâinilor

Mâinile se sãpunesc pânã deasupra coatelor sub apã cãlduþã, iar unghiile se

curãþã cu peria. Se clãtesc ºi se usucã cu un prosop steril. Mâinile se dezin-

fecteazã de mai multe ori cu soluþii corespunzãtoare ºi se usucã prin frecare.

7.3.4.2 Îmbrãcãmintea de salã

Peste îmbrãcãmintea sterilã de salã se va purta un ºorþ impermeabil. Pãrul

se acoperã cu o bonetã, iar în picioare se pun papuci speciali. Masca previne

contaminarea prin picãturi. Toþi membrii echipei poartã mãnuºi sterile.

7.4 Supravegherea ºi îngrijirea postoperatorie

Printr-o supraveghere ºi îngrijire postoperatorie þintite sunt prevenite, recunoscute

la timp ºi înlãturate posibilele tulburãri ale funcþiilor vitale. (Fig. 7.9).

Fig. 7.8 Poziþionarea în decubit lateral vãzutã din faþã

Pernele aºezate între genunchi ºi sub cot asigurã protecþie la compresie.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM221


Supravegherea ºi îngrijirea postoperatorie (vezi 8.4)

Supravegherea (8.4.1) Îngrijirea (8.4.2)

Sala de supraveghere Susþinerea funcþiilor de bazã

Preluarea pacientului eventual periclitate

Respiraþia • securitatea

Parametrii cardiovascularã • respiraþia ºi circulaþia

Sângerarea postoperatorie • diureza

Durerile • aportul alimentar

Starea de confuzie • reglarea temperaturii

• igiena corporalã

• mobilizarea

Fig. 7.9 Parametrii supravegherii ºi îngrijirii postoperatorii

7.4.1 Supravegherea postoperatorie

Include starea fizicã, psihicã ºi sufleteascã a pacientului proaspãt operat ºi

se concentreazã la început în special asupra funcþiilor vitale.

7.4.1.1 Sala de supraveghere

Dupã terminarea anesteziei pacientul este mutat de pe masa de operaþie

într-un pat curat, încãlzit dacã este posibil ºi transportat în sala de

supraveghere, care se aflã în imediata apropiere a sãlii de operaþie.

Pericolul unor complicaþii legate de intervenþie ºi anestezie face necesarã

supravegherea permanentã a pacientului. Durata staþionãrii în sala de

supraveghere depinde de apariþia stãrii de veghe ºi a reflexelor de apãrare

ca ºi de stabilizarea respiraþiei ºi circulaþiei. Pacientul rãmâne pânã când

scad toate riscurile posibile; apoi este transportat pe secþie. Dacã riscurile

persistã, pacientul proaspãt operat este supravegheat în continuare în sala

de supraveghere, iar dacã deja au apãrut complicaþii devine necesar

transferul într-o secþie de A.T.I. În tabelul 7.3 este prezentatã o schemã

dupã Aldrete care ar putea ajuta în luarea hotãrârii cu privire la

transferarea pacientului în sala de supraveghere, în secþia de A.T.I. sau

într-o secþie cu regim obiºnuit.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM222


Tab. 7.3 Scorul de supraveghere postoperatorie

Notarea parametrului Starea

Activitate2 • miºcã cele patru extremitãþi spontan sau la comandã1 • miºcã 2 extremitãþi spontan sau la comandã0 • nu se miºcã nici spontan nici la comandã

Respiraþia2 • respiraþii profunde, tuse viguroasã1 • dispnee sau respiraþie dificilã0 • apnee

Circulaþia2 • tensiunea variazã cu ±20% faþã de valoarea de

dinainte de anestezie1 • tensiunea variazã cu ±20-50%0 • tensiunea variazã cu ±50%

Conºtienþa2 • deplin conºtient1 • rãspunde la stimuli0 • nu reacþioneazã

Culoarea tegumentelor2 • roz1 • palide, marmorate, icterice0 • cianotice

Punctajul maxim 10 puncte.

7.4.1.2 Preluarea pacientului

Anestezistul însoþeºte pacientul din sala de operaþie în sala de supraveghere

ºi informeazã asistenta medicalã sau infirmiera despre:

• tipul intervenþiei, diagnostic

• procedeul ºi desfãºurarea anesteziei generale

• incidentele din timpul anesteziei sau intervenþiei

• posibilele supradozãri medicamentoase

• pierderile de sânge, pierderile lichidiene prin drenaj

• sângele ºi/sau lichidele primite

• diurezã

• valoarea actualã a funcþiilor vitale


• medicaþia primitã, de exemplu analgetice

• tipul ºi numãrul drenajelor.

Anestezistul lasã instrucþiuni în scris cu privire la:

• perfuziile de administrat, cu indicarea duratei perfuziei

• administrarea de analgetice, antiemetice.

• analize de laborator, cum ar fi hemoglobina, hematocritul, gazele sanguine,

electroliþii

• administrarea de oxigen

• forþa aspiraþiei prin drenaj.

Personalul de îngrijire efectueazã el însuºi o trecere în revistã a stãrii pacien-

tului. Sunt verificate semnele vitale, permeabilitatea cateterelor, sondelor

ºi a tuburilor de dren. Se controleazã ºi noteazã semnele vitale la intervale

de 15 min. Trebuie sã fie la îndemânã tãviþe renale ºi prosoape, pentru

cazul în care pacientul varsã. Trebuie ºtiut cã o intervenþie chirurgicalã ºi

anestezia generalã corespunzãtoare solicitã psihicul ºi organismul

pacientului.

Anestezia generalã, modificarea reflexelor, pierderea de sânge, ca ºi poziþia

necesarã pe masa de operaþie, influenþeazã starea obiºnuitã a echilibrului

psihofiziologic. În faza de trecere de la anestezie la starea conºtientã, numitã

faza de trezire, starea pacientului este extrem de labilã. Reflexele de apãrare,

cum ar fi reflexul glotic de protecþie a cãilor aeriene, pot fi încã diminuate.

Dacã pacientul varsã, poate aspira conþinut gastric ºi/sau este posibilã apariþia

unui bronhospasm.

Este posibil ca funcþia circulatorie sã nu se poatã adapta la anumite modificãri

de poziþie. În legãturã cu starea conºtienþei postanestezie, existã riscul ca cel

în cauzã sã-ºi producã anumite leziuni, în caz de mãsuri de protecþie

insuficiente. Astfel el poate sã-ºi scoatã prin miºcãri necoordonate tuburile

de dren, de perfuzie sau sonda gastricã, sã-ºi îndepãrteze pansamentele, sau

chiar sã cadã la pat.

7.4.1.3 Respiraþia

În fazele precoce postoperatorii pot apare grave tulburãri respiratorii. În tabelul

8.4 sunt prezentate câteva astfel de tulburãri împreunã cu cauzele de apariþie

ºi mãsurile necesare.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM224


Tab. 7.4 Tulburãri respiratorii în faza precoce postoperatorie (modificat dupã Striebel 1988)

Tipul de tulburare Cauzele Mãsurile necesare

respiratorie

• Hipoxia • Cu risc sunt pacienþii • oxigenoterapie

care au suferit • stimularea respiraþiei

intervenþii în • stimularea expectoraþiei

abdomenul superior

ºi torace, cu obezitate,

boli pulmonare cronice,

datoritã unui aport

insuficient de oxigen în

timpul respiraþiei

• Stop respirator • Deprimare respiratorie • Antagonizarea cu Narcanti®

prelungit ºi centralã,mai ales la

hipoventilaþia supradozãri de opiacee

(de exemplu Fentanyl)

• Insuficienþã • Ventilaþie sau

respiratorie perifericã • Antagonizarea cu Prostigmin®

prin supradozarea de

miorelaxante

• Hiperventilaþia având • Ventilaþia cu volum-

ca urmare hipercapnia. minut respirator scãzut

• Obstrucþia cãilor

respiratorii

- cãderea limbii • Manevra Esmarch (Fig. 7.11)

înapoi la pacienþii • Eventual se aplicã

inconºtienþi sau la o pipã nazofaringianã

cei cu sedare încã sau orofaringianã

puternicã (Fig. 7.10) (Fig. 7.12 ºi 7.13)

• Dacã este necesarã,

intubare endotrahealã.

• În lipsa intubaþiei ºi dacã operaþia

permite, pacientul este aºezat

în decubit lateral, pentru a preveni

aspiraþia în caz de vãrsãturã.

- îngustarea cãilor • Intervenþie de evacuare

respiratorii superioare

la nivel cervical prin

hematom, de exemplu

dupã intervenþiile pe

tiroidã.

- spasm sau edem • aplicarea unui decongestionant

laringian (de exemplu 250 mg

Solu-Decortin-H IV)

• oxigenoterapie

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM225


7.4.1.4 Funcþia cardiovascularã

Supravegherea funcþiei cardiovasculare la pacientul proaspãt operat, aflat în

stare criticã în sala de supraveghere, va fi completatã cu monitorizarea EKG.

Posibilele complicaþii cardiovasculare sunt prezentate în tabelul 7.5, împreunã

cu cauzele de producere ºi mãsurile corespunzãtoare.

Fig. 7.11 Manevra Esmarch

Fig. 7.10 Limba cãzutã înapoi la pacienþii sedaþi sau inconºtienþi

Fig. 7.12 Pipã nasofaringianã Fig. 7.13 Pipã orofaringianã

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM226


Tab. 7.5 Complicaþii cardiovasculare în faza precoce postoperatorie

(modificat dupã Striebel 1988)

Complicaþii

cardiovasculare Cauze Mãsuri

• Tahicardia • hipovolemie prin aport • echilibrare volemicã

ºi hipotensiunea hidric insuficient • reintervenþie

intraoperator sau sângerare

postoperatorie. Indiciile pot fi:

- scãderea diurezei

- creºterea PVC

- creºterea volumului

abdominal dupã intervenþii

chirurgicale pe abdomen

- eliminare crescutã de

sânge pe tubul de dren

• insuficienþã cardiacã • digitalice

• Tahicardie ºi • dureri la nivelul plãgii • analgetice

hipertensiune • tulburãri de ventilaþie cu • înlãturarea tulburãrilor ventilatorii

• hipoxie ºi hipercapnie

• glob vezical • a se vedea 7.4.2.3 “Diureza”

• hipervolemie prin • diuretice

transfuzare sau perfuzare

excesivã.

• hipertensiune • HTA • antihipertensive

• tulburãri de ritm • tulburãri electrolitice, mai • potasiu

ales hipokaliemie

• hipoxie, hiper- sau • susþinerea respiraþiei hipocapnie

• insuficienþã cardiacã • antiaritmice manifestã, de

exemplu cardiopatie ischemicã

7.4.1.5 Sângerarea postoperatorie

La baza unei hemoragii postoperatorii poate sta o eroare de tehnicã

chirurgicalã sau o tulburare de coagulare.

Asistenta medicalã trebuie sã anunþe medicul la apariþia urmãtoarelor semne:

• evacuarea sângelui pe cãi naturale, de exemplu pe cateterul vezical sau

sonda gastricã.

• apariþia unei colecþii puternic sangvinolente la nivelul pansamentului,

recipientului colector sau pe tubul de dren.

• colecþie hemoragicã internã, manifestã prin apariþia unei tumefieri la nivelul

plãgii.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM227


În cazul unei hemoragii postoperatorii, cantitatea de sânge pierdutã nu este

singurul factor de prognostic al complicaþiei, ci ºi tipul ºi localizarea operaþiei.

O pierdere de aproximativ 500-600 ml posttiroidectomie în þesuturile moi

poate periclita starea pacientului prin compresie trahealã. Aceeaºi cantitate

de sânge în rezervorul tubului de dren dupã o colecistectomie constituie

indicaþie de reintervenþie, pe când în cazul unei amputaþii de rect pe cale

abdominosacratã se recomandã o atitudine de expectativã.

Trebuie întotdeauna þinut cont de faptul cã nu orice hemoragie intra-

abdominalã se exteriorizeazã printr-o eliminare de sânge la nivelul sistemului

de drenaj. Acesta poate fi dislocat sau obstruat în anumite circumstanþe.

Atrag atenþia urmãtoarele simptome:

• scãderea tensiunii arteriale

• creºterea frecvenþei pulsului

• alte semne de ºoc

• creºterea evidentã a volumului abdominal. O creºtere în diametru de 3 pânã

la 4 cm poate însemna acumularea unei cantitãþi de peste 4 l de sânge.

DE REÞINUT

• O hemoragie puternicã duce la scãderea rapidã a tensiunii arteriale,

creºterea frecvenþei cardiace, apariþia semnelor de ºoc.

• Sângerarea postoperatorie puternicã ºi condiþionatã de tehnica

operatorie necesitã combaterea ºocului ºi cel puþin o reintervenþie.

• Cantitatea de sânge aspiratã se monitorizeazã întotdeauna.

• Hemoragiile uºoare, superficiale (de la nivelul tegumentelor sau

þesutului subcutanat) se trateazã, dupã consultarea prealabilã a

medicului, prin compresie cu un sãculeþ de nisip sau aplicare de gheaþã

sau a unui dispozitiv de rãcire în vederea hemostazei.

7.4.1.6 Durerile

Durerea este o manifestare subiectivã ºi doar pacientul însuºi poate explica

localizarea, intensitatea ºi caracterul acesteia. Durerile acute sunt însoþite

de percepþii ºi senzaþii neplãcute, puse în legãturã cu anumite reflexe veg-

etative ºi manifestãri comportamentale specifice individuale. Pacientul

poate prezenta adesea dureri instalate postoperator, în cursul procesului

de vindecare. O definire mai exactã a durerii este prezentatã în capitolul

10 “Îngrijirea oncologicã”.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM228


Etiopatogenia durerilor postoperatorii

Pentru cauzele ºi manifestãrile dureroase postoperatorii joacã un rol impor-

tant tipul de operaþie, localizarea, alternanþa teamã-anxietate, factorii culturali,

religioºi, de vârstã ºi sociali.

Localizarea ºi tipul operaþiei

Intensitatea durerilor postoperatorii este strâns legatã de tipul operaþiei. Dureri

frecvente ºi puternice apar mai ales dupã intervenþii intratoracice,

intraabdominale, pe articulaþiile mari, coloana vertebralã, rinichi. Miºcãrile

care influenþeazã ºi locul de incizie prin întindere, tensiune, presiune sau

tracþiune, de exemplu la tuse, inspir profund, mobilizare necorespunzãtoare,

intensificã frecvent durerea.

Durerea ºi anxietatea

Durerea acutã are rãsunet psihic evident. Durerea reprezintã o ameninþare

ºi poate produce anxietate, care la rândul ei poate accentua durerea. În

continuare sunt enumerate cauze care pot produce distres ºi teamã/anxietate

pre- sau postoperator ºi care pot astfel accentua durerea:

• nesiguranþa cu privire la:

- anestezie sau intervenþie, dacã vor decurge corespunzãtor (fãrã complicaþii)

- conservarea propriei identitãþi.

• dependenþa sau incapacitatea de a controla noile condiþii de viaþã

• incapacitatea aparentã de a trata durerile prevãzute fãrã ajutor din afarã.

• limitarea contactelor familiale, cu prietenii

• pierderea sau întreruperea cursului obiºnuit al vieþii.

Sentimentul de anxietate ºi exteriorizarea durerii necesitã existenþa unui cadru

adecvat care sã faciliteze exprimarea acestora de cãtre pacient (a se vedea

7.1.2 “Convorbirea preoperatorie cu pacientul”). Exprimarea liberã a durerii

sau/ºi a anxietãþii în faza postoperatorie micºoreazã incidenþa respectiv

intensitatea acestora.

Tratamentul durerilor postoperatorii

Recunoaºterea durerii: localizare, tip, intensitate, duratã

Incidenþa ºi intensitatea maximã a durerii apar în primele 3 zile

postoperator. Într-un studiu se menþioneazã cã 179 din 200 de pacienþi

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM229


intervievaþi postoperator prezintã tulburãri de somn generate de durere.

De aici rezultã cã noaptea între orele 23 ºi 7 se administreazã evident mai

puþine analgetice.

Pentru un tratament corespunzãtor al durerii este absolut necesarã identificarea

exactã a durerii (localizare, tip, intensitate, etc.) ºi tratarea lor omogenã cu anal-

getice pe toatã durata de apariþie. Indicatorul principal este pacientul ºi afirmaþiile

sale. Dacã suferinþa este foarte mare, personalul de îngrijire poate evalua durerea

dupã caracterizarea pacientului, în funcþie de situaþie, ca senzaþie “de înþepãturã,

arsurã, sfredelitoare, superficialã, surdã, puternicã, oscilantã, iradiantã”.

Documentarea durerii

Ca ºi pentru funcþiile vitale, se recomandã înregistrarea informaþiilor referitoare

la durere exprimate de pacient postoperator. Poate fi utilizatã o diagramã pentru

durere în care se reprezintã grafic starea ºi evoluþia durerii (dupã indicaþiile

pacientului). În fiecare cadran (reprezentând un moment în timp) se

înregistreazã mijloacele folosite pentru combaterea durerii.

Tratamentul individualizat al durerii este preferat întotdeauna administrãrii

de rutinã a analgeticelor, fãrã evaluarea intensitãþii ºi a altor factori de corelare

a durerii. În special se va aºtepta cu rãbdare efectul primei doze analgetice

ºi evaluarea acestuia de cãtre pacient.

Tratamentul efectiv al durerilor

Necesitã:

• medicamentul corect

• forma corectã de administrare

• momentul corect al administrãrii.

Tratamentul durerilor postoperatorii se poate face cu substanþe atât cu acþiune

centralã, cât ºi cu acþiune perifericã. Durerea visceralã (intestinalã), de

exemplu dupã intervenþiile pe torace sau abdomen pot fi influenþate eficient

prin analgetice cu acþiune centralã. Durerea de perete, respectiv a membrelor,

osoasã, articularã, muscularã ºi cutanatã poate fi înlãturatã prin analgetice

cu acþiune perifericã.

Dacã pentru ameliorarea unei dureri intense viscerale se folosesc analgetice

opiacee (cum ar fi Piritramid = Dipidolor, Pethidin = Dolantin, Pentazocin =

Fortral), trebuie þinut cont cã aceste medicamente inhibã chiar la doze mici

reflexele de apãrare (risc de aspiraþie!), respiraþia (hipoventilaþie!) ºi funcþia

circulatorie (hipotensiune!). Alte reacþii adverse cum ar fi greaþa ºi voma au

fost observate inconstant.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM230


Alte forme de tratament al durerii

• metode fizice: aplicarea de temperaturi ridicate sau scãzute, schimbarea

poziþiei, gimnastica respiraþiei, aromaterapie, masaj.

• psihoterapie: constã în controlul durerii de cãtre pacient prin autosugestie

ºi prin hipnozã (stare asemãnãtoare cu somnul indusã prin sugestie, cu

îngustarea câmpului conºtienþei ºi diminuarea voinþei). Hipnoza mai poate

fi folositã ºi ca hipnoanestezie, fãrã administrarea unor medicamente ºi a

anestezicelor obiºnuite.

Este important ca pacientul sã exerseze preoperator tehnicile de relaxare.

Astfel scade considerabil consumul de analgetice în faza postoperatorie,

apreciat chiar pânã la 50%.

7.4.1.7 Confuzia

Apariþia postoperatorie a confuziei, uneori echivalând cu delirul, se întâlneºte

mai ales la vârstnici. Printre factorii de risc se numãrã:

• hipotensiune severã postoperator

• administrarea postoperatorie de anestezice sau anticolinergice (atropinã, etc.)

• abuz de alcool

• vârstã înaintatã ºi insuficienþa cerebrovascularã corespunzãtoare

• depresia în antecedente

• dezechilibre electrolitice

• anemie, infecþii (necesar crescut de oxigen)

• modificãri EKG, etc.

Semne care indicã starea de confuzie

Frecvent starea de confuzie se manifestã prin agitaþie, vise agitate, coºmaruri,

insomnie ºi somnolenþã în timpul zilei, lipsa coerenþei în gândire,

hiperreactivitate la stimuli auditivi ºi vizuali.

Simptomul cardinal este tulburarea conºtienþei. Dimineaþã starea de

conºtienþã este mai bunã, pe când seara tulburãrile delirante se accentueazã.

(Tab. 7.16).

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM231


Tab. 7.16 Exemple de semne ale unei stãri de confuzie postoperatorie

• diminuarea aptitudinilor, concentrarea atenþiei la anumiþi stimuli ºi orientarea ei spre

excitaþii noi.

• gândire incoerentã, vorbire cu abateri de la subiect, incoerentã.

• tulburãri de percepþie (interpretãri eronate, iluzii, halucinaþii).

• tulburãri de memorie.

• activitate psihomotorie accentuatã sau redusã.

• tulburarea ritmului somn-veghe.

• dezorientare temporospaþialã, pierderea identitãþii.

Observarea atentã

O observare exactã a semnelor evidente de delir contribuie la stabilirea

cauzei, tratarea þintitã ºi instituirea mãsurilor corespunzãtoare de protecþie.

Confuzia poate fi adesea însoþitã de pierderea sensibilitãþii. Stimularea tactilã,

mobilizarea ºi masajul unor regiuni (torace, braþe, laba piciorului, întreg

membrul inferior) pot ajuta la recuperarea capacitãþii de percepþie (stimulare

bazalã). Stimularea tactilã prezintã efecte terapeutice. În cazurile de agitaþie

se poate obþine un efect crescut de liniºtire dupã baie sau masaj, dacã

miºcãrile de lovire se fac în sensul direcþiei de creºtere a firelor de pãr. Un

efect de stimulare se obþine dacã masarea se face în sens invers. Toate firele

de pãr prezintã la rãdãcinã o reþea de terminaþii nervoase care sunt stimu-

late de aceste miºcãri.

Agitaþia nocturnã necesitã o sursã permanentã de luminã, care sã contribuie la

diminuarea anxietãþii. Pacientul confuz trebuie informat permanent despre situa-

þia sa, locul ºi timpul în care se aflã; trebuie sã i se explice cu rãbdare scopul

tuburilor, perfuziilor, al sondãrii urinare, drenajelor sau sondei de oxigen folosite.

Unde existã posibilitatea, se lasã pacientului alegerea anumitor parametrii,

cum ar fi temperatura apei de baie sau alegerea bãuturilor. Acestea contribuie

la conservarea personalitãþii, la recuperarea capacitãþii de decizie ºi a

responsabilitãþii.

Imobilizarea pacientului

În sensul cel mai cuprinzãtor, imobilizarea pacientului trebuie sã aibã loc

doar în cadrul unor mãsuri terapeutice. Ca urmare, medicul prescrie

imobilizarea în scopul eficienþei vindecãrii ºi asigurãrii securitãþii pacientului.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM232


Limitarea libertãþii de miºcare

Dacã pacientul nu consimte imobilizarea, nu este vorba despre legitimã

apãrare ºi nu existã riscuri pentru pacient ºi personal, imobilizarea se poate

transforma în privare de libertate, cu posibile consecinþe penale. Dacã nu

existã nici unul din motivele prezentate mai sus, privarea de libertate a

pacientului se poate realiza prin urmãtoarele manevre:

• pacientul este închis în salon.

• uºa secþiei ºi cea de la intrare se încuie, astfel încât pacientul nu poate

pãrãsi secþia sau spitalul.

• imobilizarea cu centuri sau prin legarea mâinilor de pat.

• fixarea grilajului la pat.

• îndepãrtarea mijloacelor de deplasare necesare pacientului, cum ar fi cârje

sau scaun cu rotile.

• sedarea pacientului în vederea imobilizãrii.

Acordul pacientului în vederea imobilizãrii

Medicul trebuie sã explice înainte pacientului despre imobilizarea de

necesitate. În cazul minorilor este necesar acordul aparþinãtorilor.

Imobilizarea fãrã acordul pacientului ºi fãrã recomandarea medicului este

permisã în caz de urgenþã sau în stãri excepþionale.

Situaþia de legitimã apãrare

Imobilizarea din legitimã apãrare este justificatã în cazul în care pacientul

are un comportament agresiv ºi atacã personalul sau ceilalþi pacienþi.

Stãrile excepþionale

Starea excepþionalã este motivatã juridic în cazul în care pacientul se aflã

într-un pericol real, ce nu poate fi înlãturat decât prin imobilizarea pacientului.

Exemple sunt: un pacient confuz care îºi scoate cateterul venos, a cãrui

menþinere are importanþã vitalã sau electrodul extern al pace-maker-ului.

Recomandarea ºi realizarea imobilizãrii

În principiu stabilirea necesitãþii imobilizãrii se face de cãtre medic. Recoman-

darea, motivele, durata ºi tipul imobilizãrii sunt înregistrate în foaia de

observaþie.

Cadrele medii sanitare sunt autorizate sã realizeze o imobilizare temporarã

doar pentru prevenirea unor situaþii acute de risc. Situaþiile respective apar

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM233


în caz de legitimã apãrare sau stare excepþionalã (a se vedea mai sus).

Medicul trebuie înºtiinþat imediat despre imobilizare, el hotãrând manevrele

urmãtoare.

Supravegherea pacientului imobilizat

În fiecare caz în parte medicul ºi asistenta medicalã trebuie sã stabileascã

dacã pacientul este expus prin imobilizare anumitor riscuri. În plus se iau

hotãrârile ºi mãsurile privitoare la supravegherea pacientului. Pentru pacienþii

cu risc (parþial) imobilizaþi trebuie asigurat, un control vizual permanent.

Prin pacienþi cu risc se înþeleg acei pacienþi care în ciuda imobilizãrii constituie

un pericol pentru ei înºiºi sau ceilalþi pacienþi.

DE REÞINUT

• Pentru imobilizare este necesarã recomandarea medicului, deoarece

este vorba despre o metodã de tratament, necesarã vindecãrii eficiente

ºi securitãþii pacientului.

• Imobilizarea trebuie sã fie recomandatã în scris de cãtre medic. Trebuie

menþionate motivele, durata ºi modul de imobilizare.

• Personalul mediu medical poate hotãrî ºi efectua imobilizarea doar în

situaþii acute de risc pentru pacient ºi pentru ceilalþi. Este informat

imediat medicul, care hotãrãºte mãsurile viitoare.

• Un pacient cu risc imobilizat se supravegheazã vizual permanent.

• Pentru o imobilizare de duratã este necesar un acord legal.

Exemplu de caz pe tema imobilizãrii pacientului

Asistenta medicalã este în tura de noapte pe o secþie medicalã cu 40 de

pacienþi. Printre bolnavi sunt foarte mulþi pacienþi confuzi ºi care necesitã o

îngrijire crescutã.

În timpul rondului prin salon, ajunge la un pacient, recent operat, care la

câteva ore dupã intervenþie a suferit un infarct cerebral uºor, cu hemiparezã

stângã. Asistenta, extrem de solicitatã nervos, observã cã pacientul ºi-a îndoit

la nivelul cotului braþul la care este montatã o perfuzie.

Relativ înfuriatã, îi reproºeazã pacientului, în vârstã de 65 ani, deoarece nu

este prima datã când îi atrage atenþia. Supãratã, ea spune cã-i va fixa braþul de

pat cu o manºetã. Asistenta afirmã cã pacientul era confuz. Acesta o roagã sã

nu-i imobilizeze braþul, deoarece nu mai poate ajunge la butonul de alarmã în

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM234


caz cã ar avea nevoie. El afirmã cã nu se simte prea bine, cã îi e greaþã, iar

pacienþii din salon nu îl pot ajuta, unul fiind surd, iar celãlalt în stare de

inconºtienþã.

Opoziþia pacientului nu o impresioneazã pe asistentã, care se hotãrãºte rapid

sã imobilizeze braþul drept al pacientului de marginea patului.

Teme:

1. Cum apreciaþi atitudinea asistentei faþã de pacient, care este deplin justificat

din punct de vedere legal?

2. Asistenta medicalã pune pacientul în pericol?

3. Cum v-aþi fi comportat faþã de pacient?

7.4.2 Îngrijirea postoperatorie a pacientului

Îngrijirea postoperatorie cuprinde sarcini de importanþã hotãrâtoare pentru

securitatea ºi însãnãtoºirea pacientului. Acesta trebuie ajutat sã-ºi recupereze

cât mai repede posibil capacitãþile funcþionale periclitate.

7.4.2.1 Cerinþe cu privire la securitatea pacientului

Neliniºtea

Dacã neliniºtea pacientului devine evidentã în faza precoce postoperatorie,

la baza apariþiei ei pot sta una sau mai multe din urmãtoarele cauze:

• durerile (vezi 7.4.1.6)

• glob vezical, prin tulburãri de evacuare a urinii postanestezie. Dacã alte

metode de evacuare sunt ineficiente, pacientul trebuie sondat.

• starea de excitaþie postanestezie inhalatorie.

• tulburãri pulmonare:

- hipoxie, hipercapnie

- edem pulmonar incipient în caz de decompensare cardiacã

- pneumotorax

• starea prodromalã a unui delir (vezi 7.4.1.7)

• la pacienþii în vârstã neliniºtea este frecvent datoratã aterosclerozei.

Greaþa

Apare postoperator în special dupã intervenþii pe abdomen, globi oculari,

urechea medie, în caz de dureri puternice sau hipotensiune. Pacienþii la

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM235


care reflexele de apãrare nu sunt complet instalate, trebuie poziþionaþi,

dacã operaþia o permite, în decubit lateral, pentru a evita aspiraþia în caz

de vãrsãturi. Pacienþii cu risc pot primi medicamente antiemetice, cum ar

fi un neuroleptic.

7.4.2.2 Cerinþe cu privire la respiraþie ºi circulaþie

Profilaxia pneumoniilor

Risc postoperator prezintã:

• vârstnicii

• obezii

• pacienþii cu afecþiuni pulmonare preexistente (de exemplu bronºitã cronicã,

emfizem pulmonar)

• fumãtorii

• pacienþii cu intervenþii la nivel abdominal sau toracic, când miºcãrile

respiratorii devin dureroase ºi pacientul adoptã o respiraþie menajantã.

Respiraþia superficialã poate produce atelectazii localizate. Ca urmare a

instalãrii ºuntului apare hipoxia. Sângele din arterele pulmonare trece prin

þesutul pulmonar neoxigenat, iar schimburile gazoase nu au loc. Zona de

atelectazie este un focar de risc pentru pneumonie.

În funcþie de riscul existent, se pot lua urmãtoarele mãsuri profilactice:

• gimnasticã respiratorie; în plus pacientul trebuie sã exerseze la fiecare sfert

de orã patru pânã la cinci respiraþii profunde.

• expectoraþia; pacientul trebuie sã tuºeascã regulat, în timp ce-ºi comprimã

cu mâna operaþia, pentru a diminua durerile. Pacientul trebuie la început sã

tuºeascã scurt de 3 ori, ceea ce înseamnã expiraþii scurte, puternice, cu folosirea

musculaturii abdominale. Ele dizolvã secreþiile acumulate, sunt mai puþin

dureroase ºi uºureazã expectoraþia. Ulterior, pacientul urmeazã sã inspire

profund ºi sã tuºeascã viguros, cu gura deschisã.

• masajul de stimulare a respiraþiei. (Fig. 7.19). Pentru cei operaþi recent,

respiraþia în faza precoce postoperatorie este frecvent superficialã

(respiraþie menajantã în cadrul intervenþiilor abdominale sau toracice). Prin

masajul de stimulare a respiraþiei (numit ºi masaj ritmic), care printre altele

stimuleazã percepþiile tactile ale corpului, este ajutat pacientul recent operat

sã respire liniºtit, profund ºi regulat (profilaxia atelectaziei). Acest masaj ar

trebui exersat cu pacientul preoperator. Pentru o alunecare bunã, se

foloseºte la acest exerciþiu o loþiune grasã, care se întinde uniform cu palma

pe pielea spatelui, de la ceafã la coccis, în acelaºi sens cu direcþia de

creºtere a firelor de pãr.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM236


Mâinile se poziþioneazã pe umeri, de o parte ºi de alta a coloanei vertebrale. Ele

se deplaseazã simetric, prin miºcãri circulare de-a lungul coloanei, pânã aproape

de coccis (Fig. 7.14). Dupã 3-4 cercuri se ajunge la bazin, dupã care mâinile sunt

readuse pe umeri. Aceste exerciþii se repetã de 6-10 ori, în liniºte ºi relaxat.

În timpul miºcãrilor circulare mâinile exercitã o anumitã presiune. Când ele

ajung în apropierea coloanei, unde ies nervii spinali se creºte presiunea

exercitatã de police, arãtãtor ºi podul palmei. Aceastã presiune scade pe

mãsurã ce palma se deplaseazã spre exteriorul cutiei toracice ºi se întoarce

circular. (Fig. 7.14). Fiecare miºcare circularã trebuie sã decurgã sincron cu

miºcãrile respiratorii, ºi anume dupã ritmul respirator al asistentei, deoarece

pacientul nu îºi poate corela ritmul respirator propriu modificat.

Frecvenþa respiratorie normalã la adult este de 17-20 pe min., iar inspirul ºi

expirul trebuie sã urmeze în raport de 1:2. Faza expiratorie este stimulatã

prin creºterea presiunii aplicate paravertebral bilateral, iar expirul începe la

încheierea unei miºcãri circulare.

• inhalaþii

• aspiraþia: dacã pacientul nu are capacitatea sã expectoreze secreþiile

bronºice acumulate, trebuie ajutat prin aspiraþie endobronºicã.

Fig. 7.14 Masajul de stimulare a respiraþiei

Profilaxia trombemboliilor

La baza apariþiei trombilor pot sta urmãtorii factori: imobilizarea frecventã

intra- ºi postoperatorie condiþionatã de intervenþie, modificãrile de flux

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM237


sanguin, activarea crescutã a factorilor coagulãrii ºi modificãrile tisulare locale.

Trombul se poate mobiliza ºi ajunge cu fluxul venos la nivel pulmonar, unde

în funcþie de mãrime, obstrueazã o arterã pulmonarã mai micã sau mai

mare. Embolia pulmonarã este o complicaþie gravã, nu întotdeauna letalã.

Din grupa de risc fac parte pacienþii cu:

• insuficienþã cardiacã dreaptã

• poliglobulie

• boalã varicealã

• exicozã

• obezitate

• intervenþii chirurgicale la nivelul ºoldului (protezare totalã) ºi bazinului

• imobilizarea membrelor inferioare (de exemplu în gips)

• vârstã înaintatã.

DE REÞINUT

• trombii se formeazã cel mai frecvent la nivelul sistemului venos profund

al membrelor inferioare ºi la nivelul venelor bazinului.

• riscul maxim de apariþie a unei tromboze este în primele 10 zile

postoperator.

• embolia pulmonarã se instaleazã frecvent brusc, de exemplu în timpul

efortului de defecaþie, sau în timpul, sau imediat dupã mobilizare.

• embolia pulmonarã severã, rapid instalatã se manifestã dramatic, prin

semne de ºoc, dispnee, senzaþie de moarte iminentã.

• pentru prevenirea unei tromboze postoperatorii, eforturile personalului

medical se concentreazã asupra mobilizãrii fluxului sanguin venos ºi

micºorarea medicamentoasã a diatezei trombotice.

• staza venoasã poate fi prevenitã prin: mobilizarea extremitãþilor,

folosirea ciorapilor elastici sau a faºelor elastice ºi mobilizare precoce,

dacã este posibil chiar în seara din ziua intervenþiei.

• pentru scãderea coagulabilitãþii se poate folosi fie o heparinizare cu

doze mici (de 2-3 ori câte 5000 UI subcutanat pe zi) începând chiar

preoperator, fie heparinã cu greutate molecularã micã.

7.4.2.3 Cerinþe cu privire la excreþie

Diureza ºi micþiunea

Mãsurarea producþiei de urinã este un parametru important pentru aprecierea

funcþiilor cardiovasculare ºi renale. Nevoia de micþiune apare la adult la o

umplere vezicalã de 100-150 ml. Postoperator se poate instala în cazul unor

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM238


pacienþi retenþia urinarã, de cauze extrem de variabile (Tab. 7.7). Diureza

este corelatã cu anumiþi parametri legaþi de anestezie ºi intervenþia

chirurgicalã, cum ar fi tipul operaþiei, durata, anestezicele administrate, forma

de anestezie. Observarea ºi supravegherea postoperatorie a pacientului dupã

anumite criterii majore revine cadrelor medii sanitare (Tab. 7.8). Aportul ºi

eliminarea de lichide se monitorizeazã exact, iar o tulburare a evacuãrii

vezicii urinare trebuie recunoscutã la timp. Prima micþiune trebuie sã aibã

loc în primele 6-7 ore postoperator. Dacã nu, pacientul stabilizat fizic, circula-

tor (se controleazã pulsul ºi tensiunea arterialã) încearcã cu ajutorul

infirmierei sã foloseascã toaleta ºi sã urineze stând în ºezut. Eventual se

deschide robinetul de apã. Dacã aceste manevre nu sunt eficiente, se recurge

la stimularea medicamentoasã a micþiunii cu Doryl® (prescris de medic). Ca

ultimã soluþie, se recurge la sondarea urinarã (Tab. 7.9).

Tab. 7.7 Cauze posibile ale retenþiei urinare postoperatorii

• efect postanestezie

• intervenþii în regiunea bazinului, rectului, care decurg cu secþionarea unor fascicule

nervoase, cu apariþia unor tulburãri de micþiune.

• afecþiuni preexistente în sfera urogenitalã (adenom de prostatã, patologie uterinã, etc.).

• aport de lichide crescut intraoperator (distensie vezicalã prin forþarea diurezei).

• durerea de la nivelul plãgii: incapacitatea de relaxare a perineului.

• tulburãri de micþiune de cauzã neurogenã (hemiplegie, hemiparezã).

• tulburãri vegetative.

• inhibiþie psihogenã a evacuãrii.

Tab. 7.8 Criterii de supraveghere în faza postoperatorie, corelate cu tulburãrile de micþiune

• Tulburãri/pierderi hidrice preexistente?

- exicozã

- pierderi în spaþiul extravascular (edeme)

• Modificãri ale funcþiilor vitale?

- hipotonie

- tahicardie

- PVC scãzutã

- hipoventilaþie

• Modificãri tegumente ºi mucoase?

- nivelul secreþiei sudorale

- turgor scãzut (deshidratare)

- culoarea tegumentelor (paloare, cianozã)

- limba ºi mucoasa bucalã sunt uscate

- halenã

• Pacientul a urinat fãrã sã fie observat?

- se controleazã patul.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM239


Tab. 7.9 Mãsuri suportive în cazul tulburãrilor de micþiune postoperatorii. Paragrafele 1-3

trebuie considerate ca recomandãri generale, care nu sunt necesare a fi respectate în

anumite cazuri, în care sunt de preferat alte metode.

Înlãturarea durerii → eliminarea crampelor prin analgezie

corespunzãtoare

1. Pacientul este condus → sã fie pe cât posibil de izolat

la toaletã sau e aºezat → stimulare: apa sã fie lãsatã sã curgã

pe ploscã. → eventual masarea zonelor reflexogene

de la nivelul piciorului

2. Suport medicamentos → în funcþie de indicaþie, pot fi folosite

spasmolitice, colinergice, simpatolitice

(atenþie la efecte secundare/ complicaþii)

3. Sondare vezicalã → doar la palparea vezicii

unicã (ultima soluþie)

Atonia gastrointestinalã, profilaxia ileusului ºi reluarea aportului alimentar

Motilitatea gastrointestinalã are un mecanism complex de reglare, cu

participarea musculaturii, nervilor ºi a influenþelor hormonale. Orice

intervenþie chirurgicalã sub anestezie generalã inhibã motilitatea

gastrointestinalã. Anestezia generalã, traumatizarea stomacului, intestinului

ºi peritoneului, precum ºi stresul operator contribuie la perturbarea

mecanismelor fiziologice de reglare. Atonia gastrointestinalã postanestezie

generalã în intervenþiile extraabdominale este de scurtã duratã. Ea este mai

intensã în cazul deschiderii cavitãþii abdominale prin manipularea

intempestivã a anselor intestinale sau prin deshidratarea seroaselor. Dacã

nu se intervine direct pe organele abdominale, de exemplu în laparotomie

exploratorie, peristaltica revine la normal în maxim 24 ore.

În cazul unor rezecþii de organe abdominale, durata paraliziei depinde de

mãrimea ºi durata intervenþiei. Dupã colecistectomie sau apendicectomie

atonia dureazã cel puþin 24 ore. Intervenþiile pe stomac ºi intestin pot paraliza

peristaltica nu rareori chiar pentru mai multe zile. Atonia postoperatorie este

un proces reversibil, fiziologic, tractul gastrointestinal necesitând un repaus

de recuperare.

În timpul acestui repaus intestinal fiziologic nu este necesarã stimularea

funcþiei intestinale, atâta timp cât abdomenul nu este meteorizat. Dacã durata

ºi intensitatea atoniei sunt exagerate, pacientul necesitã suport medical.

Alimentarea parenteralã ºi sonda gastricã

În cazul unei atonii gastrointestinale, pacientul recent operat nu are voie sã

se alimenteze. În funcþie de starea pacientului, tipul ºi complexitatea

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM240


intervenþiei se poate decide instituirea unei alimentaþii parenterale. În intervenþiile

pe stomac, intestin subþire, pancreas, colecist este necesarã montarea unei sonde

gastroduodenale pentru aspirarea secreþiilor. Asistenta observã consistenþa, aspectul

secreþiilor, noteazã volumul, pentru ca medicul sã poatã echilibra parenteral

pierderile hidroelectrolitice. Pierderile mari hidrice ºi/sau electrolitice pot accentua

atonia. Trebuie urmãrit ca sonda sã nu fie îndoitã, rulatã sau obstruatã.

Dacã pacientul varsã pe lângã sondã, poate indica faptul cã permeabilitatea

sondei este periclitatã. Dupã o consultare prealabilã cu medicul se spalã

sonda cu grijã, se repoziþioneazã sau chiar se pune una nouã.

Stimularea funcþiei intestinale

Tulburãrile de motilitate trebuie sã dureze maxim 12 ore pentru intestinul subþire,

48 ore pentru stomac, 72 ore pentru intestinul gros. Pentru intervenþiile

retroperitoneale, cum ar fi pentru infarct intestinal, durata este de aproximativ

5 zile. Durata ºi intensitatea depind evident de dificultatea operaþiei.

Dacã motilitatea nu-ºi revine la timp, se pot aplica clisme sau purgative ad-

ministrate oral, dupã consultarea medicului.

DE REÞINUT

• Pentru pacienþii cu rezecþie colonicã sunt contraindicate clismele,

pentru a nu periclita sutura. Se recomandã suportul medicamentos al

peristalticii (Prostigmin® ºi Mestinon®) ºi/sau un laxativ.

• În general este importantã pentru stimularea funcþiilor intestinale o

mobilizare cât mai precoce.

Semnele reinstalãrii peristalticii sunt apariþia zgomotelor intestinale ºi defecaþia.

Dacã meteorismul este accentuat ºi existã o suturã abdominalã, trebuie informat

de urgenþã medicul, pentru a nu periclita sutura prin creºterea tensiunii

intraabdominale. Se recomandã folosirea unui tub de gaze timp de 1-2 ore, cu

excepþia pacienþilor cu intervenþii pe colon localizate profund. Folosirea unei

sticle cu apã caldã poate favoriza eliminarea gazelor. Dacã pacientului îi este

permis aportul oral, suferinþele pot fi diminuate prin administrarea unor ceaiuri

de plante, cum ar fi de fenicul, anason, sau un carminativ (de exemplu Lefax®).

7.4.2.4 Cerinþe cu privire la reluarea alimentãrii

În funcþie de tipul ºi dificultatea intervenþiei, se stabileºte pentru fiecare pacient

un protocol individual de alimentare parenteralã. Alimentarea oralã începe,

mai ales în intervenþiile gastrointestinale, treptat pentru a nu periclita sutura

ºi anastomoza. Dacã nu sunt prezente vãrsãturile ºi este vorba despre

intervenþii extraabdominale sau mici intraabdominale se începe alimentarea

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM241


oralã de regulã în decursul primelor trei zile. Recomandãrile pentru durata

deprivãrii alimentare ºi începerea alimentãrii orale în funcþie de intervenþie,

de lipsa sau absenþa anastomozei sunt prezentate în tabelul 7.10.

Recomandãrile nu sunt universal valabile.

Tab. 7.10 Recomandãri pentru restricþia alimentarã postoperatorie ºi aportul alimentar

oral. (fãrã considerarea procedeelor microchirurgicale)

Intervenþia Restricþie Exemple Aportul alimentar

cu sau fãrã alimentarã de intervenþii

anastomozã oralã

Fãrã anastomozã

• anestezie • 6 ore • conizeþie parþialã

generalã

• intervenþii • tiroidectomie,

extraabdominale • 6 ore osteosintezã,

operaþie de sept nazal

• intervenþii • 1 zi • apendicectomie

abdominale mici necomplicatã,

colecistectomie

herniotomie

• intervenþii • cãi biliare, amputaþie de

abdominale mari • 3-4 zile rect cu ACN*, by-pass al

bifurcaþiei

Cu anastomozã

• gastricã • 5 zile • Billroth I ºi Billroth II

• intestin subþire • 5 zile • rezecþie intestinalã

• pancreas

• colon • 5-6 zile • hemicolectomie rezecþie

sigmoidianã

• rect • 7-8 zile • rezecþie anterioarã

de rect

• esofag • 7-8 zile • rezecþie de esofag

• stomac • 7-8 zile • gastrectomie

* ACN - anus contra naturii

• dupã 6 ore pacientul are voie

sã bea ºi, în caz de

funcþionare corespunzãtoare

a intestinului, sã mãnânce

din prima zi

• din prima zi postoperator ceai

ºi supã de mucilagiu, din a 2-a

zi lichide, în a 3-a zi alimente

uºoare, dacã este prezent

scaunul.

• dupã îndepãrtarea sondei

gastrice la 2 zile postoperator,

se permite ceaiul ºi mucilagiul;

dacã tranzitul apare în 5 zile

postoperator se admit

treptat alimente.

• dupã scoaterea sondei

gastrice la 4 zile postoperator,

ceai în înghiþituri mici, din a

5-a zi ceai ºi mucilagiu, apoi

alimente treptat, cu apariþia

scaunului.

• aproximativ în a 5-a zi

postoperator înghiþituri mici

de ceai, ulterior alimente

solide dupã prima defecaþie.

• alimentare parenteralã

6-7 zile, apoi oralã treptat,

cu prudenþã.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM242


7.4.2.5 Cerinþe cu privire la reglarea temperaturii

Cu ocazia intervenþiilor chirurgicale apare frecvent hipotermia, mult mai rar

creºterea temperaturii corporale.

Scãderea temperaturii corpului

O operaþie de duratã conduce în multe cazuri la hipotermie. Îmbrãcãmintea

ºi acoperirea sumarã, temperatura scãzutã din sala de operaþie, pierderile

respiratorii de cãldurã datoritã temperaturii scãzute a gazelor ºi vasodilataþia

produsã de multe ori medicamentos, accentueazã pierderile cutanate de

cãldurã. Semnele de hipotermie sunt: somnolenþa, reacþii încetinite, respiraþie

rarã, tensiune arterialã ºi puls scãzute ºi sunt rezultatul unei activitãþi

metabolice scãzute. Parametrul exact care indicã o hipotermie este

temperatura rectalã; se pot înregistra chiar valori de 33°C. Datoritã hipotermiei

pot apare frecvent postoperator frisoane, cel mai grav sub forma unei crize

de tremurãturi necontrolate. Aceastã reacþie necesitã un consum crescut de

oxigen ºi poate fi periculoasã pentru pacienþii cu aterosclerozã coronarianã.

Frisoanele în crizã se trateazã de cãtre medic cu sedative sau neuroleptice

(cu efect central). Frisoanele postoperatorii pot fi prevenite prin încãlzirea

patului ºi învelirea pacientului cu 2 pãturi. La recomandarea medicului se

poate aplica o sondã nazalã pentru oxigen.

Creºterea temperaturii corpului

Apariþia febrei în faza precoce postoperatorie poate semnifica:

• infecþie acutã sau preexistentã, de exemplu dupã intervenþiile intestinale.

• hipertermie malignã (complicaþie acutã a anesteziei generale cu

hipercatabolism).

• soluþii perfuzabile sau sânge contaminate cu pirogeni.

• intervenþii la nivelul sistemului nervos central.

La orice creºtere patologicã a temperaturii corpului trebuie înºtiinþat medicul

ºi se încearcã scãderea acesteia prin metode fizice.

7.4.2.6 Cerinþe cu privire la îngrijirea corporalã

Orientarea ajutorului acordat pentru îngrijirea corporalã se face în funcþie de

starea pacientului recent operat ºi de limitele impuse de condiþiile operatorii,

cum ar fi poziþie, sonde, drenaje, catetere. În paralel cu sprijinul acordat

pentru îngrijirea corporalã se aplicã ºi mãsurile profilactice necesare.

Schimbarea corespunzãtoare a lenjeriei este o condiþie de igienã importantã,

pe lângã alte mãsuri, în vederea vindecãrii fãrã probleme a plãgii.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM243


Fig. 7.15 Variaþii de poziþionare postoperatorie

a. Poziþie normalã: Datoritã perfuziei pulmonare scãzute încã la început, capul ºi toracele

se ridicã puþin. În intervenþiile sau leziunile craniene se ridicã capul la 45°, pentru a combate

creºterea presiunii intracraniene. Extremitãþile se pun într-o poziþie intermediarã.

b. Poziþia în ºoc: În caz de ºoc hipovolemic, de exemplu, patul se coboarã în partea

corespunzãtoare capului, pentru a asigura irigaþia creierului, plãmânilor etc. Poziþia e

contraindicatã în ºocul cardiogen.

c. Ridicarea extremitãþilor la intervenþii în aceste zone: Membrele operate se menþin de

regulã ridicate, pentru a evita apariþia edemului. Nici o articulaþie perifericã nu trebuie sã fie

poziþionatã mai jos decât articulaþia centralã. Membrele inferioare nu trebuie sã fie imobilizate

în rotaþie externã, deoarece poate fi lezat nervul peronier cu paralizie (deficit de ridicare a

piciorului paralizia vârfului piciorului).

d. Poziþionarea joasã în intervenþiile vasculare pe extremitãþi: pentru stimularea circulaþiei

arteriale dupã embolectomie. În intervenþiile pe arterele membrelor inferioare se foloseºte

cel mai frecvent poziþia normalã.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM244


7.4.2.7 Cerinþe cu privire la mobilizarea pacientului

Reluarea cât mai precoce a activitãþii previne complicaþiile, cum ar fi:

trombozele, leziunile de decubit, contractura, constipaþia. Totodatã contribuie

la redobândirea independenþei pacientului. Prima ridicare ar trebui sã aibã

loc, dacã e posibil, chiar în seara zilei de operaþie, cu ajutorul a 2 infirmiere.

Manevra va decurge treptat datoritã riscului ridicat de ortostatism. Pacientul

trebuie sã stea întâi aºezat pe marginea patului. Dacã circulaþia rãmâne

stabilã, pacientul se poate ridica ºi chiar parcurge câþiva paºi. Înainte se

verificã pulsul ºi tensiunea arterialã.

Poziþionarea pacientului

Pentru poziþionarea postoperatorie a pacientului trebuie sã se þinã cont de:

cerinþele acestuia, recomandãrile anestezistului ºi cerinþele operatorii. Dacã

nu existã contraindicaþii, bolnavul operat va fi aºezat la început normal. Dupã

intervenþiile pe coloanã pacientul trebuie aºezat complet întins. Pacienþii cu

intervenþii craniene sunt aºezaþi cu capul ridicat la 45° pentru a evita creºterea

presiunii intracraniene. La pacienþii cu intervenþii ortopedice poziþia depinde

de aparatul de extensie sau atelele necesare (Fig. 7.15). Personalul de îngrijire

responsabil trebuie sã verifice funcþionarea ireproºabilã a sondelor ºi

drenajelor.

07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM245


8Tratamentul plãgilor ºi

schimbarea pansamentului

Noþiuni de bazã cu privire la plagã -------------------------------------------------247

Vindecarea plãgilor -----------------------------------------------------------------------250

Tratamentul plãgilor ----------------------------------------------------------------------255

Schimbarea pansamentului -----------------------------------------------------------270

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM246

247Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului

Plaga constituie o leziune tisularã care poate decurge cu pierdere de substanþã.

În funcþie de dimensiune, profunzime ºi localizare, afecteazã starea fizicã ºi

psihicã a pacientului într-un anumit interval de timp sau chiar de duratã.

Plaga constituie totodatã o poartã de intrare pentru germenii patogeni. Una

din prioritãþile tratamentului plãgilor ºi al tehnicilor de schimbare a

pansamentului este prevenirea infecþiei nozocomiale, deoarece plaga

infectatã este o sursã de riscuri pentru pacient. Tratarea plãgilor ºi schimbarea

pansamentului presupune o anumitã competenþã, adicã anumite cunoºtinþe

ºi îndemânare. Una dintre condiþiile de bazã este respectarea recomandãrilor

de igienã, pentru a asigura securitatea pacientului, a personalului de îngrijire

ºi a celorlalþi colaboratori.

8.1 Noþiuni de bazã cu privire la plagã

Omul suferã în cursul vieþii în medie aproximativ 3000 de mici leziuni

tegumentare. Peste 50% din plãgi sunt leziuni acute, cu evoluþie favorabilã

spre vindecare, 17% din plãgile acute prezintã o tendinþã la vindecare

prelungitã. Restul de 30% revine plãgilor cronice, a cãror vindecare decurge

cu o întârziere evidentã sau nefavorabil.

Ulcus cruris este cea mai frecventã leziune cronicã, ce se vindecã greu ºi

cãreia îi urmeazã ulcerul de decubit ºi gangrena diabeticã. În general se

considerã cã o plagã necomplicatã care nu se vindecã în aproximativ 20 de

zile este o plagã cronicã.

Cea mai mare parte a plãgilor acute sunt ocazionale, respectiv accidentale.

Circa 15% din plãgile ocazionale nu sunt deloc vizibile, dar pot oferi mediul

anaerob necesar unei infecþii tetanice. Mai exact este vorba de o intoxicaþie,

produsã de o endotoxinã care este eliberatã de Clostridium tetani ºi care se

rãspândeºte peste tot.

Plaga operatorie este programatã ºi intenþionatã. De regulã se vindecã fãrã

probleme. Plãgile chirurgicale abdominale prezintã în 10-15% din cazuri o

evoluþie prelungitã sau cu complicaþii. Cauzele tulburãrilor de vindecare a

unei plãgi postoperatorii sunt explicate mai ales printr-o suturã incorectã cu

închidere. Vindecarea plãgilor decurge frecvent agasant în cazul pacienþilor

cu boli sistemice (diabet zaharat, etc.). Alt factor important pentru vindecarea

plãgii este scãderea irigaþiei în teritoriul operat. Extrem de problematicã este

acþiunea sinergicã a acestor 2 factori perturbatori: afecþiuni sistemice ºi

scãderea irigaþiei în teritoriul operat.

Cea mai favorabilã evoluþie postoperatorie o au plãgile în cadrul chirurgiei

minimo-invazive, respectiv endoscopice. (a se vedea 4.2.1, Chirurgia

endoscopicã). Diminuarea tulburãrilor de vindecare a plãgilor se datoreazã

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM247


faptului cã incizia pentru accesul la organele respective nu este mai mare

decât o plagã prin înþepare.

Plaga este o leziune tisularã ce se poate întinde de la straturile superficiale

la cele profunde. Plãgile pot fi provocate prin:

• forþã mecanicã, de exemplu zgârieturi sau înþepãturi ocazionale sau

chirurgicale.

• energie termicã: temperaturi crescute sau scãzute.

• substanþe chimice

• radiaþii

8.1.1 Noþiuni explicative

În continuare vor fi explicate noþiunile deja folosite în rândurile de mai sus,

cum ar fi tratamentul plãgilor, schimbarea pansamentului, etc.

8.1.1.1 Plaga

Plaga este o întrerupere a structurilor tisulare (cu sau fãrã lipsã de substanþã)

deschisã la suprafaþa sau în interiorul corpului, la nivelul vaselor sanguine

sau interstiþiilor limfatice. Orice plagã produce o pierdere funcþionalã

pasagerã a celulelor. Mãrimea distrugerii tisulare depinde de intensitatea

energiei producãtoare, direcþia de acþiune a acesteia ºi de localizarea la

nivelul organismului.

8.1.1.2 Vindecarea plãgilor

Vindecarea plãgii este un proces activ prin care celulele locale sau migrate

din structurile tisulare intacte reacþioneazã la agresiune.

8.1.1.3 Tratamentul plãgilor

Aceastã noþiune se referã în particular la îngrijirea plãgii, de exemplu

primele intervenþii în cazul unei plãgi ocazionale. Îngrijirea plãgii se referã

în primul rând la închiderea primarã a plãgii ºi la îngrijirea deschisã a

acesteia. Tot în cadrul tratamentului plãgii vor fi considerate îngrijirea ºi

tratamentul pacienþilor cu drenaje ale plãgilor precum ºi tratarea pacienþilor

cu plãgi cu vindecare dificilã.

8.1.1.4 Schimbarea pansamentului

Noþiunea se referã în cazul de faþã mai ales la particularitãþile tehnice ale

metodelor de îngrijire ulterioarã a plãgilor pe secþie sau ambulator.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM248


8.1.2 Clasificarea plãgilor

În cadrul tratamentului plãgilor ºi schimbãrii pansamentului se diferenþiazã

urmãtoarele tipuri de plãgi:

• plãgi aseptice ºi potenþial aseptice

• plãgi contaminate ºi potenþial contaminate

• plãgi infectate.

8.1.2.1 Plãgile aseptice ºi potenþial aseptice

• Plaga a fost produsã de o intervenþie chirurgicalã asepticã, suturatã ºi nu

prezintã semne de perturbare a procesului de vindecare.

• Plaga a fost produsã printr-o intervenþie chirurgicalã condiþionat asepticã

ºi suturatã. Se vindecã fãrã probleme.

• O leziune excizatã ºi suturatã, care se cicatrizeazã normal.

8.1.2.2 Plãgile contaminate ºi potenþial contaminate

Toate plãgile tratate deschis sunt incluse în aceastã categorie, cât timp nu

existã manifestãrile unei infecþii.

Exemple:

• plãgile ocazionale (prin rãnire) tratate deschis.

• arsurile

• hematoame sau seroame deschise, la nivelul plãgii.

• locul de exteriorizare a tubului de dren.

• traheostome

• locul de exteriorizare al anusului contra naturii.

8.1.2.3 Plãgile infectate

Infectarea unei plãgi apare prin creºterea numãrului de germeni piogeni.

(stafilococi, streptococi de exemplu).

Exemple:

• Rãnile produse mecanic sunt nu rareori contaminate cu germeni piogeni.

Dacã plaga a fost întâi suturatã, este posibil ca puroiul format sã nu se

elimine, cu apariþia unui abces ºi a semnelor de infecþie: tumor, rubor,

color, dolor ºi eventual functio laesa.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM249


• Colecþiile purulente deschise (abces, flegmon, panariþiu) sunt considerate

plãgi infectate.

8.1.3 Plãgile produse prin agenþi mecanici

Majoritatea plãgilor se produc prin agenþi mecanici, prin: escoriere, tãiere,

zdrobire, dilacerare, înþepare, contuzie, muºcãturã, împuºcare ºi jupuire.

Rãnirea produce durere.

8.1.4 Durerea la nivelul plãgii

Intensitatea durerii depinde de tipul, mãrimea ºi profunzimea leziunii tisulare.

În principiu fiecare individ are propria sensibilitate la durere, cu un prag

specific. În general reacþia dureroasã e mai mare în zonele de aglomerare a

receptorilor dureroºi, cum ar fi degetele, picioarele, limba, buzele ºi zona

genitalã. În funcþie de tipul, lungimea ºi profunzimea plãgii, durerea poate

avea caracter de loviturã, junghi, arsurã sau transfixiant, iar în anumite cazuri

poate fi sincronã cu bãtãile pulsului.

8.2 Vindecarea plãgilor

Parametrii hotãrâtori pentru vindecarea unei plãgi sunt modul de producere

ºi problema contaminãrii. În cazul unei plãgi superficiale curate ºi

necontaminate la un pacient cu stare generalã bunã, vindecarea decurge

fãrã semne de infecþie, de regulã rapid ºi cu cicatrice minimã. O infecþie

bacterianã decurge cu formarea de secreþii ºi puroi, iar vindecarea este

prelungitã, cu cicatrice exageratã. În principiu procesul de vindecare a plãgilor

se clasificã în vindecare primarã, secundarã ºi terþiarã (Fig. 8.1, 8.2).

8.2.1 Vindecarea primarã a plãgilor

Dacã marginile plãgii se reunesc direct, fãrã perturbãri, spontan sau cu ajutorul

unor suturi, agrafe sau plasturi, este vorba despre vindecare primarã (Fig.

8.3). Plaga chirurgicalã este de obicei asepticã ºi se vindecã primar. Tot astfel

se pot vindeca plãgile ocazionale curate, recente, cum ar fi tãieturile sau

escoriaþiile, nu mai vechi de 6 ore. Marginile unei plãgi traumatizate se

excizeazã cu aproximativ 2 cm înainte de sutura primarã a tegumentelor

(Paetz 1994). Caracteristic vindecãrii primare este formarea unei cicatrici

minime dupã închiderea tegumentelor.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM250


8.2.2 Vindecarea secundarã a plãgilor

Închiderea primarã a unei plãgi murdare nu este posibilã în cazul unor defecte

tegumentare mari cu leziuni tisulare considerabile ºi margini întredeschise.

Chiar plãgile curate, dacã nu se închid la timp, trebuie considerate ca plãgi

contaminate, datoritã colonizãrii cu germeni din vecinãtate. Dacã în anumite

circumstanþe se presupune o contaminare crescutã, plaga rãmâne deschisã,

fiind vorba despre o vindecare secundarã. Astfel se previne apariþia unui

abces în profunzimea plãgii.

Cauza principalã a unei vindecãri secundare este infecþia bacterianã localã.

Apariþia puroiului inhibã creºterea rapidã a marginilor plãgii. Plaga trebuie

sã se vindece din profunzime spre suprafaþã prin granulaþie ºi apropierea

marginilor (Fig. 8.4). Când þesutul de granulaþie ajunge la nivelul tegumentelor

intacte, începe epitelizarea dinspre marginile plãgii, iar la sfârºit rãmâne o

cicatrice extinsã. Vindecarea secundarã poate dura de la câteva sãptãmâni

pânã la câteva luni, funcþie de mãrimea ºi profunzimea defectelor tisulare.

8.2.3 Vindecarea terþiarã a plãgilor

Vindecarea terþiarã presupune o plagã lãsatã deschisã de la început.

Închiderea tardivã a plãgii (suturã, cu agrafe etc.) permite repararea plãgii

cu þesut conjunctiv nou format, fãrã defect de vindecare. Din aceastã categorie

fac parte ºi plãgile deschise primar, ºi secundar acoperite cu grefã cutanatã.

8.2.4 Tulburãri de vindecare a plãgilor

Vindecarea plãgilor poate fi influenþatã de factori locali sau generali, cum ar

fi starea generalã sau metabolicã (Tab. 8.1).

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM251


Fig

. 8.1

Faz

ele

vind

ecãr

ii pr

imar

e a

plãg

ii

Fiz

iopato

logia

vin

decãrii prim

are

a p

lãgilor

1.

Coagula

rea ºi

exsudare

a2.

Form

are

a c

ruste

i

• le

zare

a te

gum

ente

lor

• ap

ariþia

sub

stan

þei

decla

nºea

zã c

oagu

lare

afu

ndam

enta

le•

sâng

ele

extra

vaza

t înc

hide

(=pr

imul

pas

al r

epar

ãrii)

vase

le (p

rin v

asoc

onst

ricþie

• ac

east

a ar

e pr

oprie

tãþi

ºi co

agul

sta

bil,

din

fibrin

ãba

cter

icide

.ºi

trom

bocit

e)• s

upra

faþa

se

usuc

ã,•

elib

erar

ea s

imul

tanã

de

apar

e cr

usta

,car

e es

tefa

ctor

i mito

geni

pen

trupe

rmea

bilã

pen

tru a

pãºi

fibro

blaº

ti ºi

celu

le e

ndot

elia

lepl

aga

se a

cope

rã te

mpo

rar.

din

trom

bocit

e• p

rote

cþie

lim

itatã

• va

sele

san

guin

e di

n te

ritor

iul

la c

onta

min

are.

leza

t se

dila

tã• e

xtra

vaza

rea

limfe

i, ca

reco

agul

eazã

la s

upra

faþa

plãg

ii ºi

• apa

riþia

unu

i stra

t de

fibrin

ãad

eren

t•

aces

ta a

lipeº

te s

upra

feþe

leîn

vecin

ate

• ex

suda

rea

dure

azã

apro

ximat

iv4

zile.

3.

Fagocitozã º

i4

. P

rolife

rare

a5

. R

eg

en

era

rea

form

are

a fib

relo

r

• le

ucoc

itele

ºi

• ap

ariþia

• co

ntin

uã fo

rmar

eam

onoc

itele

mig

reaz

ãne

ocap

ilare

lor

cola

genu

lui,

a re

þele

lor

din

vase

le d

ilata

te• a

pãru

te d

insp

reºi

orga

niza

rea

plãg

iiîm

preu

nã c

u ex

suda

tul

vase

le s

angu

ine,

• apa

re le

gãtu

ra c

uîn

pla

gã.

sunt

orie

ntat

e de

stra

turile

ext

erne

ale

• fa

gocit

area

þesu

tul c

onju

nctiv

tegu

men

tulu

i.m

icroo

rgan

ismel

or,

nou

form

at s

pre

• epi

derm

ul s

e ex

tinde

detri

tusu

rilor

cel

ular

e,pl

agã.

de la

nive

lul

celu

lelo

r sa

ngui

ne,

• fib

robl

aºtii

form

eazã

tegu

men

telo

r int

acte

etc.

proc

olag

enul

(fib

redi

n ve

cinãt

atea

• m

edia

torii

pãt

rund

prot

eice

sol

ubile

)m

argi

nilo

r plã

gii º

iîn

pla

gã (î

n pr

imel

e• p

laga

se

micº

orea

zã,

acop

erã

plag

a24

ore

dup

ã le

zare

)de

vine

mai

rezis

tent

ã•

dura

ta p

roce

sulu

i• u

nii s

timul

eazã

• faz

a du

reaz

ã câ

teva

apro

xim

ativ

fago

cito

za, a

lþii

zile

o sã

ptãm

ânã

form

area

fibr

obla

ºtilo

r•

þesu

turil

e se

nsib

ile(a

pariþ

ia fi

brel

or)

ale

plãg

ii pe

cal

e de

vind

ecar

e în

locu

iesc

trept

at þe

sutu

l fib

ros,

rezi

sten

t,hi

pova

scul

ariz

at.

• cic

atric

ea ro

ºie

setra

nsfo

rmã

înci

catri

ce a

lbã.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM252


Fiziopatologia vindecãrii secundare a plãgilor

1. Exsudarea 2. Granulaþia 3. Epitelizarea

(=epurarea)

• plãgile cu versanþii • la marginile plãgii apar • micºorarea plãgiiîndepãrtaþi mici vase sanguine prin contracþie dinspre• conþinutul plãgii (muguri vasculari) periferie - detritusuritisulare • care se rãspândesc prin • acoperirea cu - bacterii (puroi) formarea de anse în epiteliu: celulele de - fibrinã, leucocite, þesutul conjunctiv nou acoperire se multiplicãfibroblaºti format în plagã de la periferia plãgii

• vascularizarea permite spre centrugranularea dinspre • cel mai frecventperiferia plãgii rãmâne o cicatrice• granularea continuã pânãse umple complet plaga ºise ajunge la nivelulsuprafeþei cutanate.

Fig. 8.2 Fazele vindecãrii secundare a plãgilor

Fig. 8.3 Vindecarea primarã a plãgilora Plaga b Se adapteazã marginile plãgiic Dacã nu intervine infecþia, plaga se vindecã primar cu o cicatrice minimã.

Fig. 8.4 Vindecarea secundarã a plãgiia Plãgile murdare sau cu risc de infecþie rãmân deschiseb Þesutul de granulaþie acoperã plagac Plaga vindecatã secundar lasã o cicatrice mare.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM253


Tab. 8.1 Factorii care stimuleazã sau inhibã vindecarea plãgilor

Factorul Stimularea vindecãrii Inhibarea vindecarii

Locali

Contaminarea plãgi necontaminate infecþie bacterianã

bacterianã

Poluarea plãgii plãgi curate • corpi strãini

• necroze

• prelungiri în buton de cãmaºã

• hematoame

Irigaþia irigaþie bunã tulburãri circulatorii prin:

• cãldurã • compresie externã

• marginile plãgii nu puternicã

sunt în tensiune • tensiune în plagã

• edem la nivelul plãgii sau

hematom

• leziuni tisulare preexistente

(iradiere, operaþii anterioare)

Punerea repauzarea plãgii • mobilizarea în teritoriul

în repaus prin atele sau bandaje plãgii

• reutilizare precoce

Tehnica atraumatice, cu tehnici chirurgicale

operatorie protecþia þesuturilor traumatice

Generali

Vârstã copii, tineri vârstnici

Stare generalã bunã, stare nutriþionalã afecþiuni generale grave,

corespunzãtoare tulburãri metabolice:

• tumori maligne

• subnutriþie

• hipoproteinemie

• tuberculozã

• anemie

• diabet zaharat

Vitamine ºi vitamina C, zinc, etc. hipovitaminoze

elemente rare sindroame de malabsorbþie

sau maldigestie

Medicamente Diferiþi producãtori cortizon, citostatice, etc.

oferã medicamente

de la A (cum ar fi

Actihaemyl) la Z (ca

unguente cu zinc)

(stimularea vindecãrii

este controversatã

pentru multe preparate).


8.3 Tratamentul plãgilor

Tratamentul plãgilor are ca scop prevenirea infecþiei, evitarea limitãrilor

funcþionale fizice ºi psihice (de exemplu mobilitatea, rezultatul estetic

defavorabil) sau recuperarea funcþionalã.

8.3.1 Riscuri în tratamentul plãgilor

Dupã tratarea imediatã a plãgii pacientul rãmâne sub supravegherea

personalului îngrijitor. Acesta observã starea generalã a bolnavului ºi

urmãreºte eventualele complicaþii posibile în teritoriul afectat:

Hematoame: favorizeazã infecþia în cazul prezenþei unor germeni. La apariþia

semnelor corespunzãtoare se anunþã medicul.

Edemul plãgii: în majoritatea cazurilor este vorba despre o reacþie inflamatorie

la nivelul plãgii. Un pansament prea strâns, fixat sau înfãºurat poate fi periculos.

Urmarea poate fi perturbarea circulaþiei locale, tumefierea þesuturilor ºi

extravazarea limfei. Pansamentul se lãrgeºte de urgenþã. De asemenea, atrag

atenþia creºterea continuã a temperaturii locale, înroºirea, durerile.

8.3.2 Închiderea primarã a plãgilor

Este favorabilã în cazul plãgilor chirurgicale aseptice ºi al plãgilor curate

produse prin tãiere sau zdrobire. Plãgile ocazionale recente sunt în principiu

considerate contaminate. Dacã au trecut mai puþin de 6 ore de la o conta-

minare minimã, se poate încerca, dupã o evaluare corectã a riscului de

infecþie, o suturã adaptatã. Plaga ºi zona învecinatã sunt curãþate înainte

de sânge, mizerie, corpi strãini, cu tampoane îmbibate în soluþie Ringer

(sau alte mijloace). În cazul unor pilozitãþi crescute, de exemplu la nivelul

scalpului, se rade regiunea, cu excepþia sprâncenelor, deoarece firul de

pãr reprezintã o sursã de infecþie ºi perturbã procesul de îngrijire a plãgii.

În cele din urmã intervine dezinfectarea.

Sub anestezie localã medicul excizeazã marginile plãgii cu un bisturiu ºi

dupã o curãþare temeinicã a bazei plãgii închide marginile plãgii prin suturã

sau cu agrafe metalice. (Fig. 8.5). La închiderea plãgii este interzisã orice

tensiune. Regiunea afectatã a corpului va fi repauzatã. Plaga în evoluþie se

acoperã cu o compresã permeabilã la aer, bine suportatã de tegumente. Ea

protejeazã faþã de contaminarea bacterianã ºi de factorii fizici mecanici.

Dacã pacientul nu resimte dureri, nu apar sânge sau secreþii în plagã, pansa-

mentul se schimbã, de regulã, cel mai devreme la 3 zile. Plaga vindecabilã

primar nu necesitã aplicarea localã de antibiotice.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM255


Fig. 8.5 Tratamentul chirurgical al plãgilora. Anestezie localã prin infiltraþieb. Excizia plãgiic. Închidere primarã prin suturãd. Acoperirea cu un pansament.

8.3.3 Tratamentul deschis al plãgilor

Este necesar în cazul pacienþilor cu risc crescut de infecþie, sau cu plãgi infectate.

Vindecarea secundarã a plãgilor este de prevãzut în caz de arsuri grave ºi plãgi

contaminate produse prin înþepare, muºcãturã, lovire ºi împuºcare. Aceastã

metodã de tratament este necesarã mai ales în cazul plãgilor care conþin corpi

strãini, al plãgilor cu prelungiri în buton de cãmaºã, dacã deja existã semne de

inflamaþie ºi dacã au trecut peste 6 ore de la apariþia plãgii.

Tratamentul deschis micºoreazã pericolul unei infecþii sistemice cum ar fi

tetanosul sau gangrenã gazoasã, care pot periclita viaþa pacientului.

Plaga murdarã se curãþã ºi dacã este necesar se excizeazã pãrþile contami-

nate sau necrozate. Se acoperã în principiu steril ºi permeabil pentru aer.

Dacã semnele locale de inflamaþie dispar, plaga poate fi închisã secundar,

corespunzãtor cerinþelor, prin suturã sau grefã cutanatã.

DE REÞINUT

• Dacã pacientul are nevoie pentru repauzare dupã îngrijirea plãgii de

o atelã sau de un aparat gipsat incomplet, se capitoneazã atent ºi se

aºeazã în poziþie fiziologicã, pentru a evita ulceraþiile de decubit,

contracturile ºi leziunile nervoase.

• Orice plagã ocazionalã prezintã în lipsa unui vaccin risc de tetanos.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM256


8.3.4 Suturi ºi agrafe metalice

Plãgile care necesitã o închidere mai puternicã decât cea prin plasturi, vor fi

fixate prin suturã chirurgicalã. (Fig. 8.6). Leziunile toracice ºi abdominale,

dar ºi cele cutanate pot fi închise cu agrafe metalice. (Fig. 8.7).

a b c d

8.3.5 Drenajul plãgilor

Drenurile sunt sisteme artificiale de conducere, introduse într-un organ

cavitar sau la nivelul þesuturilor cu scopul evacuãrii secreþiilor, sângelui,

puroiului ºi a lichidului de spãlãturã. Existã drenaj cu sau fãrã mecanism

Fig. 8.6 Sutura tegumentelora nod de suturã simplub sutura Donnati-Blairc surget intradermic; dã cele mai bune rezultate în cadrul plãgilor închise primar (Sedlarik1992)d surget de suprafaþã

Fig. 8.7 Închiderea tegumentelor cu agrafe metalice

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM257


de aspiraþie. În legãturã cu aceste aparate ºi instrumente sunt necesare

cunoºtinþele ºi îndemânarea corespunzãtoare din partea cadrelor medii

sanitare, pentru a nu periclita situaþia pacientului (a se vedea 6.2.

Drenaje).

8.3.5.1 Riscurile drenajului

În continuare sunt prezentate câteva surse de risc ce pot apare în cadrul

drenajului plãgilor. Cu orice ocazie, asistenta medicalã trebuie sã verifice,

dacã intrã în contact cu pacientul, funcþionarea corespunzãtoare a drenajului.

Riscurile ridicate de drenaj sunt:

• perturbarea evacuãrii secreþiilor

• refluarea lichidelor drenate

• infecþie ascendentã

• leziuni produse de tubul de dren.

Perturbarea evacuãrii secreþiilor

În funcþie de tipul ºi calitatea materialului, apare frecvent, chiar la câteva

ore dupã montarea tubului de dren, la nivelul capãtului din plagã o acumulare

de fibrinã, ce poate obstrua parþial sau total sistemul de tuburi.

Tuburile de dren mai pot fi îndoite sau comprimate, astfel încât evacuarea e

stânjenitã. Staza secreþiilor poate avea ca urmare formarea unui abces sau

alte perturbãri ale cicatrizãrii.

Refluarea lichidelor drenate

Riscul refluãrii lichidelor în plagã existã pentru sistemul de drenaj pasiv

semideschis. Acest sistem este alcãtuit dintr-un tub de dren lung, care iese

de sub pansament ºi se terminã într-o pungã sterilã de colectare. Întreruperea

fluxului, de exemplu la schimbarea pungii, ridicã riscul unei infecþii. Un risc

potenþial de infecþie apare dacã recipientul de colectare a secreþiilor (fãrã

valvã unidirecþionalã) este ridicat deasupra nivelului zonei drenate, cu

apariþia refluxului. Riscul unei refluãri poate apare în timpul urmãtoarelor

situaþii sau manevre:

• mãsuri de fizioterapie

• ridicarea pacientului

• repoziþionarea pacientului

• schimbarea lenjeriei de pat

• înclinarea patului

• îngrijirea plãgii.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM258


Infecþia ascendentã

Orice deconectare a sistemului de drenaj sau a recipientului colector ridicã

pericolul antrenãrii germenilor. Sistemul de drenaj se deschide doar la

indicaþie strictã.

Leziuni produse de tubul de dren

Tubul de cauciuc se livreazã rulat. Se taie cu foarfeca lungimea necesarã, iar

capãtul se rotunjeºte doar parþial. Cu cât tubul este mai lung, cu atât mai tari

sunt buclele pe care le face ºi care exercitã o anumitã presiune în plagã ºi în

zonele învecinate asupra þesuturilor, respectiv organelor subiacente.

Tuburile din material plastic, de exemplu din PVC, conþin adjuvanþi pentru

flexibilizare. Verificãrile au dovedit cã aceste substanþe sunt solubilizate în

plagã de cãtre fluidele organismului. Tubul de dren devine rigid ºi casant,

crescând riscul de producere a leziunilor (de exemplu de perforare) la nivelul

organelor cavitare (vase sanguine, stomac, intestin) ºi a altor organe, cum ar

fi ficatul sau splina. La îndepãrtare se observã deja obstrucþii ale tuburilor

din PVC.

8.3.5.2 Cerinþele sistemelor de drenaj

Explicarea riscurilor ridicate de sistemele de drenaj a dus la stabilirea unor

indici de calitate necesari.

Un sistem de drenaj trebuie sã îndeplineascã urmãtoarele criterii:

• ventil incorporat, care sã previnã refluxul

• construcþie atraumaticã

• material atraumatic

• material care dã reacþie tisularã ºi fibrozã micã

• conectare stabilã între tub ºi recipientul colector

• scalã uºor de citit

• protecþia personalului

• ambalaj steril.

8.3.5.3 Drenajul pasiv

Drenajul neaspirativ existã sub diferite forme de utilizare ºi din diferite

materiale. Prezentarea de faþã se limiteazã numai la o micã parte.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM259


Tubul

Drenajul cu tub din material plastic sau cauciuc, de lungime ºi grosime

variabilã în funcþie de cerinþe, se foloseºte în special pentru plãgile profunde

ºi cavitatea abdominalã.

Tuburile din cauciuc au dezavantajul cã, datoritã polimerizãrii cu sulf pot

produce iritaþii locale.

Dupã apariþia tuburilor din material plastic, folosirea celor de cauciuc este

limitatã. Anumite materiale plastice cum ar fi polietilena, acidul vinil-acrilic,

nailonul au dezavantajul cã absorb apa ºi favorizeazã astfel migrarea bacteriilor.

Ulterior s-a stabilit cã tuburile din latex (cauciuc natural) ºi policlorurã de

vinil (PVC) produc o acumulare de fibrinã la capãtul din plagã încã din primele

ore postoperatorii.

Mai nou se preferã tuburile de dren din silicon cauciucat. Acest material

permite un lumen fix, este elastic ºi nu absoarbe apã. Suprafaþa netedã

previne, din cele ºtiute pânã la ora actualã, aderarea trombilor.

Drenajul Penrose ºi easy-flow

Este un tub din silicon cauciucat. Drenajul Penrose obiºnuit, în formã clasicã

(umplut cu o meºã de tifon) îºi regãseºte utilizarea sub forma drenajului easy-

flow (drenaj prin capilar de silicon) cu peretele interior striat pentru creºterea

forþei de capilaritate. Ambele forme se utilizeazã în plãgi superficiale, cu prelungiri.

Meºele

Corespunzãtor profunzimii ºi dimensiunii unei plãgi infectate, se pot folosi

pentru absorbþia secreþiilor meºe de tifon de lungimi ºi lãþimi diferite, puþin

compacte, având ca principiu de funcþionare pe cel al fitilului. Partea care

iese din plagã se fixeazã cu plasturi ºi nod de siguranþã, suturã la piele sau cu

agrafe metalice.

8.3.5.4 Drenajul aspirativ

În cadrul tehnicilor de drenaj aspirativ se descriu diferite tipuri de sisteme. În

continuare vor fi explicate doar unele dintre ele.

Drenajul Redon

Este un tip de drenaj frecvent folosit (Tab. 8.2) cu multiple perforaþii la capãtul

distal. (Fig. 8.8 ºi 8.9). Se monteazã în finalul unei operaþii în þesutul subcutanat

ºi se fixeazã la piele prin suturã sau cu o clamã de fixare, prevãzutã cu un

sistem propriu adeziv, ce protejeazã tegumentele. Dupã o anumitã lungime,

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM260


tubul se terminã într-un recipient steril cu vid, din sticlã sau material plastic

(Fig. 8.10), care foloseºte ca recipient colector. Daschner (1988) considerã cã

folosirea unor recipiente de plastic de unicã folosinþã nu prezintã nici un

avantaj. El accentueazã cã nu existã diferenþe la înlocuirea cu un recipient

de sticlã, care poate fi refolosit. Riscul de contaminare nu scade, iar

compatibilitatea ecologicã pune probleme.

Recipientul de aspiraþie prezintã în funcþie de sistemul utilizat, un mic rezervor,

douã orificii de þeavã cu ghivent sau o prelungire extensibilã pentru crearea

efectului de aspiraþie. În chirurgia mâinii se foloseºte drenajul Mini-Redon cu

rezervor (Fig. 8.11).

Tab. 8.2 Caracteristici de construcþie ale unor drenaje Redon

Tipul Lungimea Orificii Marcare Lungimea Creºterea

perforaþiilor totalã diametrului

Unoplast 7 cm orientate la 90°C da 50 cm nu

Unoplast 14 cm -”- -”- 50 cm nuUnoplast scurtã -”- -”- 50 cm daUlmerUnoplast lungã -”- -”- - daUlmerSterimed 8 cm -”- -”- 50 cm nuSterimed 15 cm -”- -”- 50 cm nu

Fig. 8.8 Montarea unui drenaj Redona în plãgile deschise tubul este

trecut prin tegumente cu un vârf de metalb dacã plaga este suturatã, se

conecteazã un recipient cu vid.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM261


Schimbarea recipientului de aspiraþie Redon

• frecvenþã: vezi la 5.2.5.1.

• pensare: înainte de schimbarea sticlei (eventual ºi a tuburilor) se penseazã

tubul de dren, pentru a preveni intrarea aerului.

• dezinfectare: tubul de legãturã trebuie dezinfectat la vârf, pe o lungime de

cel puþin 3 cm, înainte de introducerea sau dupã scoaterea din recipient.

(piesã de conectare Luer-Lock sau în baionetã).

• observarea secreþiilor: se stabilesc ºi înregistreazã în diagramã cantitatea,

culoarea ºi vâscozitatea secreþiilor. Sticla nouã este notatã cu ora ºi data

montãrii.

DE REÞINUT

Dacã se monteazã un tub de dren Redon, trebuie sã fie aspirativ, pentru

a evita persistenþa în plagã a coagulilor.

Fig. 8.9 Drenajul aspirativ

Redovac®

Fig. 8.11 Mini-Redovac® — set

pentru intervenþii chirurgicale în

teritorii mici

Fig. 8.10 Recipientul de aspiraþie Redon din

sticlã ºi sistemul de tuburi. Efectul aspirativeste creat, în funcþie de sistem, de o

prelungire extensibilã, un rezervor sau 2orificii de þeavã cu ghivent.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM262


• identificarea drenajelor multiple: dacã pacientul are mai multe sisteme

de drenaj Redon, este necesarã o identificare inconfundabilã, pentru a

putea stabili corect cantitãþile drenate.

Drenajul aspirativ cu spãlãturã

Este utilizat în traumatologie, la tratamentul infecþiilor pãrþilor moi. Prin

tubul de spãlãturã se perfuzeazã soluþii electrolitice sterile, care se scurg

printr-un al 2-lea tub într-un recipient colector. (Fig. 8.12). Prin spãlãtura

continuã se curãþã þesuturile infectate, iar prin aspiraþie se eliminã

secreþiile.

Fig. 8.12 Drenajul aspirativ cu spãlãturã

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM263


8.3.6 Bandajul cu atelã

Înseamnã imobilizarea cu atelã sau repauzarea plãgilor extremitãþilor în

apropierea articulaþiei sau a plãgilor în care tensiunea creºte la mobilizare.

Plãgile infectate se repauzeazã la nivelul respectiv sau al articulaþiei

corespunzãtoare pentru a preveni diseminarea limfaticã a infecþiei ºi a re-

duce tensiunea în plagã. Aceste bandaje sunt formate dintr-o atelã (aluminiu)

gata pregãtitã sau din gips.

8.3.7 Tratamentul plãgilor greu vindecabile

Plãgile care se vindecã greu au frecvent la bazã afecþiuni cronice ºi/sau o

imunodepresie.

În multe cazuri afecþiuni cum ar fi tulburãrile circulatorii sau metabolice (de

exemplu diabetul zaharat) duc la scãderea irigaþiei tegumentelor. Astfel

aportul nutritiv indispensabil nu mai este asigurat de la un anumit punct.

Simultan produºii de metabolism nocivi nu sunt îndepãrtaþi rapid ºi suficient.

Tegumentul îºi pierde datoritã influenþei lor capacitatea de rezistenþã ºi este

uºor de lezat. Traumatizarea unor þesuturi ischemiate conduce rapid la o

ulceraþie, cu risc crescut de suprainfectare. Tratamentul plãgilor trenante,

cum ar fi ulcus cruris, leziunile de decubit sau gangrena diabeticã, este întâlnit

aproape zilnic în practicã. Tratamentul trebuie sã decurgã þintit, în unele

cazuri etiologic, în alte simptomatic.

8.3.7.1 Tulburãri vasculare

Afecþiunile circulatorii cum ar fi staza venoasã (insuficienþa venoasã rezultatã

din hipertensiunea venoasã) ºi/sau tulburãrile circulatorii arteriale constituie

în prezent 86% din cauzele principale ale plãgilor trenante. Alte cauze sunt

adesea reprezentate de boli sistemice (diabet zaharat, lues, tuberculozã, etc.)

ºi/sau de o infecþie a plãgii; ambele pot sã aparã simultan.

În þãrile dezvoltate principalul factor patologic implicat în apariþia ulcerului

de gambã este staza venoasã. Pânã la 80% din ulcerele de gambã pot fi

astfel explicate. Apariþia sa poate fi corelatã cu:

• leziuni exterioare

• inflamaþii

• infecþii

• boli metabolice

• ischemie

• neuropatii

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM264


• ereditatea

• procese tumorale

8.3.7.2 Leziunile de decubit

Prin ulcer de decubit se subînþelege apariþia unei ulceraþii sau necroze cutanate

sau mucoase suprainfectate, ca urmare a efectului presional local (Fig. 8.13).

Urmarea este ischemia zonelor de sprijin (Fig. 8.14).

Fig. 8.13 Zonele cu risc de decubit.

Pãrþile colorate negru constituie cele cu risc maxim, cele haºurate cu risc mare iar cele albecu risc. Grosimea þesutului subcutanat are importanþa cã uniformizeazã ºi scade presiuneape o suprafaþã mai mare. Riscul de leziune este mare în zonele unde subiacent tegumentelorse aflã oasele, iar þesutul gros este minim. Zonele cele mai periditate sunt: regiunea sacratã,tegumentele adiacente oaselor ischiatice, trohanterul mare ºi cãlcâiul. Zonelor de risc aparþinºi: cotul, regiunea scapularã, occiputul, creasta iliacã ºi apofizele spinale.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM265


exercitarea presiunii

Leziuni mecanice Iritaþieprin forfecare Umiditate

tulburãri alemicrocirculaþiei

Imobilizare Afecþiuni graveTulburãri circulatorii Anemie

Ischemie CaºexieHipoproteinemie

Leziune dedecubit

Fig. 8.14 Factorul hotãrâtor pentru apariþia leziunilor de decubit este presiuneaexercitatã la nivelul tegumentelor, având ca urmare ischemia.

Alte influenþe favorizeazã apariþia leziunilor

Ulcerul de decubit poate fi provocat ºi de materiale ajutãtoare incorect

aplicate, cum ar fi: proteze, bandaje de contenþie, Pessare ºi altele. Printre

factorii care influenþeazã apariþia leziunilor se numãrã:

• febra: scade mobilitatea cu fiecare grad Celsius la 50% ºi creºte

necesarul de oxigen.

• caºexia

• distrofie generalizatã: Lüscher (1992) afirmã cã: “o leziune de decubit poate

fi primul semn al unei scãderi a rezistenþei ºi vitalitãþii.” Aceastã opinie e

parþial confirmatã, deoarece o protecþie corectã faþã de presiune cu

mijloace corect individualizate previne apariþia ulcerului de decubit.

• comprezia îndelungatã a unor zone cutanate: Cauza o constituie pãstrarea

persistentã a unei poziþii. Circumstanþele de apariþie pot fi: în timpul

premedicaþiei, anesteziei generale, fazei de trezire, prin insuficienþa

personalului ºi/sau a timpului acestuia de a schimba poziþia pacientului

corespunzãtor evitãrii presiunii.

Clasificarea ulcerelor de decubit

Gradul 1:

• zona tegumentarã este înroºitã ºi bine delimitatã

• înroºirea este reversibilã în decurs de ore sau zile

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM266


Gradul 2:

• pe lângã înroºire apar defecte de epiderm ºi derm mai mici sau mai mari

(precedate mai ales de formarea de vezicule)

• þesutul subcutanat nu e vizibil

Gradul 3:

• defectul include ºi þesutul subcutanat.

• sunt vizibile muºchii, tendoanele ºi ligamentele

Gradul 4:

• leziuni ca la gradul 3, asociat cu participare osoasã (eventual cu osteomielitã

ºi fistulizare)

• necrozele au culoare albãstruie-neagrã, frecvent cu prelungiri

• plaga este umedã sau uscatã.

8.3.7.3 Tratamentul etiologic

În cazul diabeticilor cu ulcus cruris arterial de exemplu, se va descrie rapid

importanþa tratamentului etiologic. Este extrem de importantã reglarea exactã

ºi de duratã a glicemiei crescute. Doar aºa se poate opri dezvoltarea ulcerului

ºi induce vindecarea plãgii. Dacã este vorba de un diabetic obez (tip II b),

trebuie reglatã greutatea corporalã.

Dacã pacientul este cooperant ºi pregãtit, aceste mãsuri pot fi realizate prin

colaborarea medicului, dieteticianului ºi a asistentei medicale. Componentele

planului de îngrijire sunt: informarea ºi pregãtirea referitoare la dietã,

administrarea sau aplicarea medicamentelor, controlul glucozei în urinã ºi

sânge, igiena corporalã ºi a picioarelor, miºcarea ºi folosirea unor mijloace

de consum (cum ar fi fumatul).

8.3.7.4 Mãsuri depãºite ºi contraindicate în tratamentul plãgilor

trenante (deschise)

• antiseptice pentru distrugerea germenilor: mijloacele dezinfectante cum

ar fi soluþiile alcoolice concentrate, iodul, apa oxigenatã perturbã

vindecarea plãgii în folosirea localã, prin corodarea þesutului de granulaþie.

Chiar mijloacele de curãþare cum ar fi eterul ºi benzina iodatã nu au voie

sã persiste în plagã. Sedlarik (1995) exclude chiar Rivanolul, iodul

producând frecvent reacþii alergice.

• antibiotice: administrarea profilacticã sau neþintitã a antibioticelor este

consideratã neactualã. Înainte de administrare trebuie identificatã

microflora de la nivelul plãgii. În principiu, antibioticele nu se administreazã

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM267


local la nivelul plãgii, ci sistemic. La nivelul plãgii antibioticele distrug nu

doar microorganismele ci ºi celulele nou formate, proprii organismului.

• coloranþii: administrarea lor repetatã la nivelul plãgilor cronice împiedicã

aprecierea corectã a evoluþiei plãgilor.

• deshidratarea plãgii: plãgile care granuleazã sau se epitelizeazã se vindecã

mai greu, sunt mai dureroase ºi lasã, de regulã, o cicatrice mai extinsã.

• folosirea compreselor uscate: acoperirea plãgilor epitelizante cu comprese

uscate duce la formarea de aderenþe care pot leza þesutul de granulaþie la

îndepãrtare.

• persistenþa corpilor strãini în plagã: resturile de fibre din comprese

pericliteazã granularea, respectiv epitelizarea plãgii, de exemplu prin

creºterea riscului de infecþie ºi traumatizare la îndepãrtarea ulterioarã.

• folosirea pansamentelor ocluzive: duce la înmulþirea germenilor, cu riscul

diseminãrii unei infecþii, mai ales cu germeni anaerobi.

• îndepãrtarea tardivã a necrozelor: stimuleazã, printre altele, înmulþirea

germenilor, formarea de prelungiri în buton de cãmaºã ºi împiedicã granularea

la timp a plãgii.

• scãderea temperaturii în plagã: acþioneazã defavorabil asupra activitãþii

metabolice, neoformãrii de vase ºi deci a vindecãrii plãgii. Scãderea

temperaturii de la 37°C la 23°C scade semnificativ aportul de oxigen la

nivelul plãgii. Frecvent aceastã rãcire apare în cadrul scoaterii pansamentului

ºi inspecþiei plãgii în timpul unei vizite a medicului. O plagã umedã, care

rãmâne descoperitã mult timp se poate rãci datoritã pierderii de cãldurã

prin evaporare pânã la 12°C. Pentru recuperarea capacitãþilor de mitozã

ºi fagocitozã sunt necesare 3 ore. Dupã Turner, aceste funcþii celulare scad

sau înceteazã la temperaturi locale sub 28°C.

8.3.7.5 Tratamentul asimptomatic

În continuare vor fi prezentate doar posibilitãþile de eliminare a necrozelor în

cazul plãgilor trenante, folosirea factorilor de creºtere, a transplantului de

celule ºi a culturilor celulare. Alte metode pot fi citite în subcapitolul

„Schimbarea pansamentului”.

Îndepãrtarea necrozelor

În principiu necrozele se îndepãrteazã pentru a permite þesutului subiacent

granularea ºi epitelizarea. Necrozele constituie un mediu favorabil

germenilor; de aceea, dacã nu sunt eliminate la timp, existã riscul infectãrii

plãgii ºi, respectiv în cazul unei infecþii preexistente, al diseminãrii ei în

profunzime (osteomielitã) ºi suprafaþã (prelungiri în buton de cãmaºã) sau

chiar al unei septicemii. Þesuturile necrotice pot fi tratate enzimatic ºi/sau

chirurgical (debridare=toaleta plãgii sau excizia plãgii).

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM268


Eliminarea enzimaticã a necrozelor: Dacã depozitul necrotic din ulcer este

subþire (Ulcus cruris sau leziune de decubit) poate fi îndepãrtat în majoritatea

cazurilor cu ajutorul unor preparate enzimatice (=necrolizã enzimaticã).

Albuminele denaturate din zona de necrozã sunt lizate în aminoacizi

hidrosolubili.

Un preparat cunoscut este Varidase®, compus din streptokinazã ºi strepto-

dornazã. Se mai pot folosi ºi alte enzime, cum ar fi colagenoza, fibri-nolizina

ºi dezoxiribonucleaza (ultimele conþinute în preparatul Fibrolon®). Aceste

mijloace nu sunt eficiente pe crustele necrotice uscate.

O alternativã la necroliza enzimaticã, eventual în caz de efect insuficient al aces-

teia, o constituie îndepãrtarea þesuturilor necrozate prin spãlãturi de mai multe

ori pe zi cu soluþie Ringer®. Dupã fiecare spãlãturã se aplicã pansamente umezite

cu aceastã soluþie. Plaga se vindecã de regulã mai bine într-un mediu umed.

Eliminarea chirurgicalã a necrozelor: Chirurgul excizeazã necrozele întinse,

la nevoie în mai multe etape.

Utilizarea factorilor de creºtere

Spre deosebire de tratamnetul umed al plãgilor, administrarea sistemicã a

factorilor de creºtere nu s-a impus pânã în prezent. Ei pot stimula apariþia

unor procese neoplazice, dar efectul lor de stimulare a cicatrizãrii plãgii a

fost dovedit. Astfel de preparate pot fi folosite local.

Transplantul celular ºi compresele cu culturi celulare

Atât la nivelul plãgilor tegumentare superficiale cât ºi profunde se pot aplica

cheratinocite auto - sau allogene, eventual combinate cu fibroblaºti. Pentru

accelerarea procesului de vindecare joacã un rol important aceastã metodã,

atât în tratamentul arsurilor, cât ºi parþial în tratamentul vindecãrilor cu defect

post-traumatice.

DE REÞINUT

• Mijloacele de dezinfectare localã au frecvent un efect toxic asupra

þesutului de granulaþie nou format. În plus, influenþeazã capacitatea

de apãrare a organismului, inactivând substanþele imunologic active

din ulceraþie ºi acþionând citotoxic pe fagocitozã.

• În locul dezinfectãrii se recomandã o spãlare eficientã ºi curãþare cu

soluþie Ringer®.

• Conform studiilor in vitro, serul fiziologic are efect citotoxic. Efecte

favorabile prezintã soluþia Ringer®. Ea conþine potasiul necesar

creºterii celulare ºi stimuleazã supravieþuirea fibroblaºtilor.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM269


• Efecte citotoxice mai pot avea ºi soluþiile hipertone, substanþele acide,

ca ºi medicamentele care conþin coloranþi sau metale.

• Experimentele in vitro au dovedit cã metalele grele ionizate, cu grupãri

sulfhidrice (SH-) interacþioneazã cu enzimele. Astfel s-a explicat efectul

de denaturare a proteinelor al metalelor grele.

• În general plãgile trebuie acoperite, deoarece scãderea localã a

temperaturii influenþeazã activitatea metabolicã ºi neoformarea

de vase.

8.4 Schimbarea pansamentului

Realizarea schimbãrii pansamentului necesitã o anumitã competenþã, ºi

anume cunoºtinþe calificate ºi îndemânare, dobândite în cadrul unei pregãtiri

corespunzãtoare. Plaga trebuie îngrijitã dupã criterii exacte de igienã ºi

îngrijire medicalã, pentru a asigura o vindecare cît mai repede posibilã. Plãgile

neinfectate nu trebuie contaminate. Plãgile infectate trebuie tratate specific

cât mai repede posibil, pentru a nu constitui o sursã de germeni ºi deci un

risc de infecþie atât pentru pacientul respectiv, cât ºi pentru ceilalþi.

8.4.1 Materialul necesar

Pentru ca schimbarea pansamentului sã decurgã ireproºabil din punct de

vedere al calitãþii, este necesarã o dotare corespunzãtoare din punct de vedere

cantitativ ºi calitativ cu materiale.

8.4.1.1 Mãsuþa de pansamente

Sunt necesare mãsuþe de pansamente standard, închise, prevãzute cu sertare

pentru a proteja de praf materialele folosite. Ele servesc pentru transportul ºi

depozitarea materialelor de pansat, ca ºi a instrumentelor necesare pregãtirii

ºi efectuãrii schimbãrii pansamentului. Suprafaþa de lucru trebuie dezinfectatã

ºi curãþatã zilnic. Din motive practice ºi igienice pe masa de pansamente

trebuie sã existe un vas cu soluþie dezinfectantã pentru instrumentele folosite

ºi un vas colector pentru deºeuri, prevãzut cu sistem de închidere.

Dezinfectarea ºi curãþarea

Dacã se lucreazã cu o mãsuþã cu compartimentare deschisã, aceasta

trebuie acoperitã cu un câmp curat. Datoritã încãrcãrii electrostatice, vor

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM270


fi evitate cele de plastic. Sticlele depozitate ºi cele folosite pentru lucru

trebuie dezinfectate ºi curãþate zilnic.

Depozitarea în condiþii uscate ºi feritã de luminã

Materialele de pansat se pãstreazã corect în dulapuri, în condiþii uscate ºi

ferite de luminã. În acest mod, devine în principiu inutilã o mãsuþã de

pansamente. Este înlãturat riscul ca aceeaºi mãsuþã sã fie folositã în salon,

atât pentru o plagã asepticã, cât ºi pentru una septicã.

8.4.1.2 Instrumentele

Pentru schimbarea pansamentului este necesar un ºir întreg de instrumente

sterile, cum ar fi:

• foarfecã de pansament;

• pensã anatomicã ºi chirurgicalã;

• foarfecã dreaptã, cu un braþ ascuþit ºi unul rotunjit la vârf;

• foarfecã de fir, curbã ºi dreaptã;

• pensã port-tampon;

• pensã Pean dreaptã;

• aparat de aplicare ºi de scoatere a agrafelor metalice;

• sondã canelatã, respectiv cateter de spãlãturi;

• seringi, ace.

8.4.1.3 Materialele de pansat

Materialele de pansat se clasificã în (Tab. 8.3):

• comprese;

• mijloace de fixare;

• pansamente compresive;

• alte materiale (pansamente speciale).

În funcþie de modul de fabricaþie, se împart în naturale ºi sintetice.

Materiile prime importante sunt bumbacul, celofibra ºi fibrele naturale. Ele

conþin celulozã (principala componentã a peretelui celular vegetal) într-o

formã mai mult sau mai puþin purã. Materialele sintetice, cum ar fi mãtasea

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM271


acetat, poliamida, polietilenul, poliesterii, polipropilenul ºi poliuretanul, îºi

gãsesc utilizare sub forma fibrelor sintetice ºi a foliilor.

Materialele de pansat au în cea mai mare parte rolul de a absorbi secreþiile.

Aceste cerinþe sunt îndeplinite de produsele pe bazã de celulozã, care prezintã

proprietãþi hidrofile. Materialele sintetice au proprietãþi hidrofile absente sau

scãzute, fiind în majoritate hidrofobe. Ele se utilizeazã unde pansamentul

trebuie sã aibã proprietãþi hidrofobe.

Tab. 8.3 Sistematizarea materialelor de pansament

Comprese Mijloace Pansamente Pansamente rigide Pansamente

de fixare compresive ºi protectoare speciale

Scopul - contact - fixarea - compresia - repausarea unor - pansamentelefolosirii direct cu compre- anumitor segmente; care nu au fost

plaga; selor pãrþi ale - compresia încadrate în- absorbirea în plagã. corpului. segmentelor alte grupe;secreþiilor; atâta timp cât - au indicaþii- protecþia acestea creeazã de folosirefaþã de prin extensie o speciale.contaminare; tensiune la- protecþie nivelulmecanicã. pansamentului.

Exemple - faºa de tifon; - bandaje; - bandaj - bandaje elastice; - toate celelalte- comprese - faºe ideal; - bandaje cu pansamente.din tifon; elastice; - bandaje zinc adeziv;- comprese - pansa- extensibile, - bandaj gipsat.din tifon ºi ment mai alesfibre naturale; circular; puþin- pansamente - plasã de extensibile.ocluzive, contenþie;de exemplu - leuco-hidrocoloizi, plast;agenþi - pansa-spumanþi mentsau hidrogel. adeziv.

8.4.2 Tratamentul plãgilor cu vindecare secundarã dupã faza evolutivã

Plãgile cu vindecare secundarã evolueazã în trei etape de cicatrizare (vezi

Fig. 8.2, pag. 301) pânã la închidere. Adaptarea tratamentului la fiecare fazã

este un factor terapeutic important (Fig. 8.15). Înainte de alegerea tipului de

tratament ºi a compreselor trebuie stabilit stadiul de vindecare a plãgii.

Mijloacele terapeutice care stimuleazã curãþarea, granularea ºi epitelizarea

plãgii au fost prezentate parþial ºi vor fi completate în continuare.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM272


8.4.3. Compresele

Compresele sunt „mijloace utilizate specific pentru acoperirea suprafeþelor

lezate ale corpului sau pentru absorbþia fluidelor”. Printre materialele de

pansament care vin în contact considerate ca mijloace terapeutice se numãrã

ºi compresele absorbante, tampoanele simple ºi cele chirurgicale, introduse

în interiorul corpului. Compresele existã sub forma fibrelor textile ºi sintetice

sau ca pansamente ocluzive hidroactive.

Tratamentul pe faze al plãgilor cu vindecare secundarã

1. Etapa exsudativã (de curãþare) 2. Etapa de granulare 3. Etapa de epitelizare

• sprijinirea eliminãriieficiente ºi rapide a detritusurilor; Folosirea unor medicamente ºi comprese

• micºorarea proceselor inflamatorii care stimuleazã granularea,ºi lezionale respectiv epitelizarea.

Fig. 8.15 Tratamentul pe faze al plãgilor cu vindecare secundarã necesitã investigareaexactã a stadiului cicatrizãrii. Terapia adaptatã fiecãrei etape stimuleazã procesul de

vindecare, scade consumul de materiale ºi costurile.

8.4.3.1 Cerinþe cu privire la comprese

În legãturã cu compresele existã un ºir întreg de cerinþe funcþionale prezentate

în tabelul 8.4. Bineînþeles cã nu existã nici un produs care sã corespundã

optim tuturor cerinþelor. O compresã cu capacitate mare de absorbþie a

secreþiilor este adesea mai puþin permeabilã pentru aer ºi lichide. Aceastã

capacitate mare este asiguratã în cazul compreselor obiºnuite prin folosirea

unei cantitãþi mai mari de material absorbant. Dar, datoritã straturilor groase

ºi compacte absorbante, compresa nu se muleazã atât de bine pe suprafaþa

plãgii ca ºi compresele subþiri ºi flexibile.

Compresele sunt produse realizate din anumite materiale sau din combinarea

acestora, acolo unde existã indicaþii ºi unde se pot obþine anumite moduri de

acþiune speciale. Pentru a evita, de exemplu, formarea de aderenþe la plagã,

pansamentele ocluzive hidroactive sau compresele speciale sunt îmbibate

cu diverse unguente sau impregnate cu metale cum ar fi aluminiu, zinc,

argint. Pentru scopuri speciale stau la dispoziþie comprese impregnate cu

diverse substanþe active.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM273


Tab. 8.4 Cerinþe generale ºi funcþionale cu privire la comprese

• bune absorbante, capacitatea de absorbþie fiind corespunzãtoare indicaþiilor;• protecþia plãgii de corpi strãini, presiune, germeni patogeni:• nu sunt iritante;• pot fi combinate cu medicamente;• tendinþã cât mai micã de aderare la plagã;• permeabilitate suficientã la aer ºi vapori de apã;• sã se muleze pe plagã, sã fie bine suportate;• fibrele textile sã poatã fi sterilizate;• impermeabilitate corespunzãtoare;• sã asigure protecþie faþã de pierderea de cãldurã;• sã nu fie toxice;• câmp larg de utilizare, uºor de folosit;• raport cost-beneficii corespunzãtor.

8.4.3.2 Comprese din materiale textile

Compresele absorbante sunt formate, printre altele, din materii prime

celulozice. Ca fibre celulozice se folosesc în prezent bumbacul ºi celofibra.

Ele sunt utilizate sub formã de faºã (de exemplu faºa de tifon), vatã, þesãturi

(cum ar fi partea de compresã a unor plasturi ºi materialul de acoperire a

unor comprese absorbante celulozice). Celuloza sub formã de celofibrã sau

prelucratã ca material conþinând fibre celulozice, este folosit ca absorbant

pentru comprese.

8.4.3.3 Pansamente ocluzive hidroactive

Ocluzia înseamnã în acest context acoperirea unei plãgi ºi a zonelor învecinate

în vederea menþinerii umiditãþii. În acest scop se folosesc comprese

hidroactive (Tab. 8.5) cum ar fi:

• folii adezive;

• hidrocoloizii ºi hidrogelurile;

• materiale flexibile poroase;

• alginate.

Efectele pansamentelor ocluzive hidroactive

La nivelul plãgilor recente reduc durerea, înlãturã tensiunea ºi accelereazã

reepitelizarea. În cazul ulceraþiilor cutanate cronice se adaugã îmbunãtãþirea

capacitãþii de autocurãþare a þesuturilor lezate. Reepitelizarea decurge cu

aproape 50% mai repede decât în cazul procedeelor tradiþionale de vindecare

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM274


Tab.

8.5

Exe

mp

le d

e ca

racte

ristici

ava

nta

joa

se

sa

u m

ai

pu

þin

a

va

nta

joa

se

ºi

ind

ica

þii

ale

p

an

sa

me

nte

lor

oclu

ziv

e h

idro

active

. To

ate

tipurile

de pansam

ente

pre

zenta

te în

ta

bel

pre

zin

tã urm

ãto

are

le pro

prietã

þi:

•re

duce

rea

mic

roor

gani

smel

or în

zon

a re

spec

tivã

prin

ocl

uzio

nare

;•

umid

itate

a de

la n

ivelu

l plã

gii m

icºor

eazã

în m

omen

tul s

chim

bãrii

pans

amen

tulu

i num

ãrul

de

germ

eni d

in a

tmos

fera

înco

njur

ãtoa

re;

•pe

rmit

de r

egul

ã pa

cien

tulu

i sã-

ºi r

ealiz

eze

toal

eta

ziln

icã;

•st

imul

eazã

faze

le d

e cu

rãþa

re º

i gra

nula

re º

i, pr

in a

ceas

ta, v

inde

care

a pl

ãgii

(cu

exce

pþia

foliil

or);

•in

terv

al d

e tim

p m

ai m

ic p

entru

sch

imba

rea

pans

amen

tulu

i, co

nsum

mai

mic

de

mat

eria

le.

Tip

ul d

e p

an

sam

en

t o

clu

ziv

Av

an

taje

De

za

va

nta

jeIn

dic

aþi

i

Fo

liil

e a

de

ziv

e

(mate

rial: m

ajo

rita

tea p

oliu

reta

n)

•e

lastice

, su

bþiri

;

•tr

an

sp

are

nte

(su

pra

ve

gh

ere

optim

ã a

plã

gii)

;

•im

perm

eabile

la a

pã

(din

exte

rio

r);

•perm

eabile

pentr

u v

apori d

e a

pã,

gaz (

oxig

en,

dio

xid

de c

arb

on);

•im

pe

rme

ab

ile p

en

tru

bacte

rii

prin a

bsenþa

pliu

rilo

r

ºi

o m

ai

bunã a

dere

nþã

;

•iz

ola

re t

erm

icã

.

•aderã

doar

pe t

egum

ente

le u

scate

;

•în

mulþi

rea g

erm

enilo

r în

mediu

um

ed;

•absorb

irea d

oar

a u

nei

cantitã

þi d

e

exu

da

t;

•contr

ain

dic

ate

pentr

u p

lãgile

exu

da

tive

;

•subia

cent

se f

orm

eazã c

ole

cþii

de

fluid

e;

•nu p

ot

fi a

plic

ate

pe:

-te

gu

me

nte

le

za

te,

foa

rte

su

bþiri

(p

iele

pe

rga

me

nto

asã

);

-sâ

ng

erã

ri p

ote

nþia

le,

de

oa

rece

da

toritã

ad

ere

nþe

i p

ute

rnic

e

pot sm

ulg

e p

iele

a la îndepãrtare

;

•re

lativ s

cu

mp

e.

•plã

gi

zgâriate

cu

rate

;

•plã

gi epiteliz

ate

;

•u

lce

re d

e p

resiu

ne

gra

dul

1;

•lo

cul

de r

ecoltare

a

gre

fei.

Pa

ns

am

en

te h

idro

co

loid

ale

(pa

rte

a i

nte

rnã

hid

roa

ctivã

,

part

ea e

xte

rnã d

in p

oliu

reta

n h

idro

fob)

•perm

eabili

tate

scãzutã

la g

az º

i

vapori d

e a

pã;

•aderã

la p

lãgi

um

ede º

i uscate

;

•str

atu

l e

xte

rn e

ste

im

pe

rme

ab

il

pe

ntr

u b

acte

rii;

•absorb

þia u

nor

cantitã

þi m

ari d

e

se

cre

þii

(ca

pa

cita

te d

ep

en

de

ntã

de

gro

sim

ea

ma

teri

alu

lui)

;

•nu l

ezeazã p

iele

a;

•re

duc d

ure

rea î

n p

lagã.

•perm

ite î

nm

ulþirea g

erm

enilo

r în

pla

gã

;

•nu p

ot

fi a

plic

ate

pe:

-plã

gi

infe

cta

te;

-plã

gi

muºcate

sau î

nþe

pate

;

-fa

scii

(gelu

l poate

pãtr

unde î

n

ca

vita

tea

ab

do

min

alã

);

-e

tc.;

•re

lativ s

cu

mp

e.

•u

lce

raþii

teg

um

en

tare

de t

oate

tip

urile

;

•n

ecro

ze

um

ed

e,

usca

te;

•a

rsu

ri;

•o

pã

riri

;

•d

eg

erã

turi

;

•lo

cul

de r

ecoltare

a

gre

fei;

•p

lãg

i d

ure

roa

se

.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM275


•U

lcera

þii

cuta

nate

de

orice t

ip;

•P

lãgi

pro

funde,

de

sp

ica

te;

•P

lãgi

infe

cta

te;

•P

lãg

i se

cre

tân

de

;

•M

ace

raþii

într

e

degete

le d

e la

mâ

ini/p

icio

are

;

•E

sco

ria

þii.

Tip

ul d

e p

an

sam

en

t o

clu

ziv

Av

an

taje

De

za

va

nta

jeIn

dic

aþi

i

Hid

ro

ge

lul

(str

uctu

rã t

ip s

anviº

; str

atu

l m

ijlociu

, de

consis

tenþã

gela

tinoasã,

acoperitã

pe a

mbele

pãrþ

i de o

folie

de p

olie

tile

nã t

ranspare

ntã

,

pentr

u a

anula

adera

rea f

olie

i pe p

lagã !

)

•perm

eabil

la v

apori d

e a

pã º

i gaz;

•absoarb

e s

ecre

þiile

din

pla

gã;

•d

up

ã î

nd

ep

ãrt

are

a s

tra

tulu

i e

xte

rn

se

cre

ºte

pe

rme

ab

ilita

tea

pe

ntr

u

apã (

Fig

. 8.1

7.)

;

•p

rop

rie

tãþi a

ntia

de

ziv

e;

•fiin

d t

ranspare

nte

, perm

it o

bunã

apre

cie

re a

plã

gii.

•în

mulþirea g

erm

enilo

r în

pla

gã;

•re

lativ s

cu

mp

e.

•ve

zi

pa

nsa

me

nte

l

hid

roco

loid

ale

.

Alg

ina

te

(pro

dus n

atu

ral

din

alg

e d

e m

are

bru

ne)

Ma

teria

le fl

ex

ibil

e p

oro

as

e

(Mate

rial: p

oliu

reta

n;

de p

art

ea p

lãgii

pori m

ari;

la e

xte

rio

r p

ori f

ini.)

•str

atu

l e

xte

rn i

mp

erm

ea

bil

pe

ntr

u

ba

cte

rii;

•iz

ola

re t

erm

icã b

unã a

plã

gii;

•perm

eabile

la g

az º

i vapori;

•a

bso

rb e

xu

da

tul;

•co

nfo

rta

bil;

•re

duc d

ure

rea î

n p

lagã.

•în

mu

lþire

a g

erm

en

ilor;

•re

ltiv

scu

mp

e.

•plã

gi

infe

cta

te c

u

ne

cre

cto

mie

inco

mp

letã

;

•p

lãg

i cro

nic

e;

•a

rsu

ri;

•plã

gi epiteliz

ante

,

pu

tern

ic s

ecre

tan

te;

•plã

gile

cu d

efe

ct

de

vin

de

ca

re l

a

vin

de

ca

rea

pri

ma

rã

pre

lungitã p

ânã la

închid

ere

a p

lãgii;

•plã

gi în

ain

te d

e

gre

fare

.

•ca

pa

cita

te c

rescu

tã d

e a

bso

rbþie

:

•re

co

ma

nd

ate

pe

ntr

u p

lãg

i

se

cre

tan

te;

•re

co

ma

nd

ate

pe

ntr

u p

lãg

i

infe

cta

te;

•nu l

ezeazã t

egum

ente

le.

•În

mu

lþire

a g

erm

en

ilor;

•R

ela

tiv s

cu

mp

e.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM276


a plãgilor în mediu uscat. Dacã plaga exsudativã, respectiv care granuleazã,

este acoperitã apare deficitul de oxigen, macrofagele ºi alte celule de la

nivelul plãgii elibereazã factorii de creºtere, se formeazã capilare ºi astfel se

pregãteºte etapa de granulaþie. Formarea unei anumite cantitãþi de apã

oxigenatã favorizeazã curãþarea plãgii ºi acþioneazã bactericid. Compresele

pot fi lãsate 3-8 zile la nivelul plãgii.

Sub ocluzie se colecteazã la interior în primele 6-14 zile o cantitate

considerabilã de fluide. Diferiþi autori considerã aceastã acumulare ca un

potenþial de infecþie.

Compatibilitatea pansamente ocluzive - pacient

Complianþa pacientului faþã de utilizarea frecventã a pansamentelor

hidroactive presupune informarea suficientã a acestuia cu privire la sensul,

scopul ºi modul de folosire, precum ºi includerea lui în programul de îngrijire

ºi tratament. Exemple de motive care pot stimula interesul bolnavului:

• scurtarea perioadei de vindecare;

• limitarea eficientã a durerii;

• nu lezeazã tegumentele;

• duºul sau baia sunt posibile dacã nu existã alte impedimente.

Pansamentele hidrocoloidale

Aceste pansamente sunt utilizate, de exemplu, în cazul ulcerelor de decubit

ºi de gambã. Pansamentele hidrocoloide sunt formate din: hidrogel, cum ar

fi natriu-carboximetilcelulozã, pectine (amestecuri de polizaharide), gelatinã,

karoya (rãºinã higroscopicã, din Sterculia), guar – sau xanthancelulozã, o

materie adezivã, de exemplu rãºinã artificialã, un elastomer (substanþe natu-

rale sau sintetice, cum ar fi cauciucul ºi siliconul, care pot fi întinse la

temperatura camerei pânã la o lungime ºi lãþime dublã, fãrã sã-ºi piardã

elasticitatea), un suport sensibil (vaselinã, ulei de parafinã) ºi excipiente.

Componentele hidrogelului îºi cresc volumul în contact cu secreþiile de la

nivelul plãgii ºi reþin astfel în mare mãsurã secreþiile absorbite. Mediul umed

accelereazã creºterea ºi migrarea celularã (de exemplu a leucocitelor prin

peretele vascular), granularea ºi epitelizarea.

Preluarea exsudatului din plagã ºi a detritusurilor tisulare provoacã o inversare

a fazelor, faza hidrofilã predominând faþã de cea hidrofobã. Aceastã inversare

se exteriorizeazã sub forma unei vezicule care previne formarea aderenþelor

la plagã ºi permite o îndepãrtare a pansamentului cu menajarea þesuturilor

subiacente. Pansamentele hidrocoloidale oferã protecþie mecanicã ºi faþã

de contaminare ºi sunt foarte maleabile în aplicarea lor în locuri dificile,

cum ar fi regiunea coccigianã sau a pliurilor fesiere.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM277


Exemple de indicaþii ale pansamentelor hidrocoloidale

• ulcus cruris;

• leziuni de decubit;

• arsuri de gradul 1 ºi 2;

• recoltarea unor grefe de piele;

• acoperirea suturilor chirurgicale ºi a cateterelor venoase centrale;

• opãriri.

Alegerea pansamentelor hidrocoloidale: Criteriile de alegere constau în

starea ºi mãrimea plãgii. Pansamentul trebuie sã depãºeascã cu cel puþin 3-

4 cm marginile plãgii.

Schimbarea pansamentului: De regulã se face când vezicula albã se

apropie la aproximativ 1 cm de marginea pansamentului. Intervalul de

timp depinde de formarea exsudatului: în fazele precoce este de 1-2 zile,

iar ulterior de 3-5 zile.

Sutura chirurgicalã (vindecarea primarã a plãgii): Se alege un pansament

cu o capacitate corespunzãtoare de absorbþie a secreþiilor. Pansamentele

transparente permit în orice moment controlul vizual al suturii. De regulã

pansamentul în zonele normal solicitate se îndepãrteazã prima oarã dupã 8

zile, dacã sutura s-a închis.

Vindecarea secundarã a plãgii: Plaga se curãþã bine (soluþie Ringer®) înainte

de aplicarea pansamentului hidrocoloidal. Pentru plãgile mai profunde de 5

cm nu este suficient un singur pansament, deoarece acesta este eficient doar

dacã vine în contact cu baza plãgii. Plãgilor profunde li se aplicã suplimentar

o pudrã, de exemplu în cazul plãgilor uscate ºi cele cu prelungiri, deoarece

se aplicã mai uºor în zona doritã. Pielea intactã nu trebuie acoperitã cu

pudrã sau cremã, pentru ca pansamentul sã adere peste tot fãrã impedimente.

Dacã mãrimea pansamentului nu corespunde plãgii, acesta poate fi îndoit

sau adaptat cu o foarfecã de pansamente la dimensiunile dorite.

Descoperirea prematurã a plãgii: Anumite localizãri la nivelul unor

regiuni intens solicitate necesitã un pansament mai mare (cu suprafaþa

de aderare la piele mai mare). În zonele cu mobilitate mare sau cu

probleme, cum ar fi regiunea sacratã (forþe de forfecare, umiditate), fixarea

pansamentului poate fi suplimentatã prin folosirea unei soluþii adezive.

Acestea se aplicã înainte de pansament pe tegumentele curate ºi sunt

lãsate sã se usuce. Ele sunt indicate doar pentru tegumentele intacte, în

plagã producând arsuri.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM278


8.4.3.4 Sterilizarea pansamentelor

Toate materialele care vin în contact direct sau indirect cu plaga trebuie sã

fie recent sterilizate. Se verificã întotdeauna data de garanþie ºi dacã

ambalajul nu este stricat.

8.4.4 Principii de bazã în schimbarea pansamentului

Pacientul trebuie informat înainte ca asistenta medicalã sã înceapã

schimbarea pansamentului. Trebuie þinut cont întotdeauna de sensibilitatea

la durere, iar zonele intime trebuie protejate. În continuare sunt prezentate

cîteva recomandãri cu privire la securitatea normelor de igienã ºi de tehnicã

în cadrul schimbãrii pansamentului.

8.4.4.1 Normele de igienã

Respectarea recomandãrilor cu privire la igienã creºte securitatea pacientului

în cauzã, a celorlalþi pacienþi, precum ºi a personalului.

• 2 persoane: schimbarea pansamentului este realizatã de o persoanã, sub

supravegherea directã a altui cadru medical.

• Tehnica neatingerii ºi asepsia: pentru schimbarea pansamentului se

folosesc instrumente sterile, scoase din ambalaj chiar înainte de folosire.

Instrumentele ambalate în folii de hârtie nu se scot prin ruperea

ambalajului, ci pentru a preveni contaminarea, prin tragerea clapetei de

desfacere.

• Mãsuri de unicã folosinþã: pentru protecþia pacientului ºi a personalului se

recomandã folosirea mãnuºilor de unicã folosinþã, iar în caz de contact

direct cu plaga, a mãnuºilor de unicã folosinþã sterile.

• Eliminarea pansamentelor folosite: imediat dupã scoaterea pansamentului

acesta se aruncã în sacul de deºeuri. Gãleata de gunoi nu trebuie sã fie

arhiplinã pe mãsuþa de pansamente, deoarece capacul nu se mai închide,

în aceste circumstanþe devenind o sursã de infecþie. Instrumentele folosite

sunt trimise imediat la sterilizare.

• Dezinfectarea igienicã a mâinilor: dupã schimbarea pansamentului. Sunt

adecvate soluþiile alcoolice.

• Separarea pacienþilor cu plãgi infectate ºi aseptice: schimbarea

pansamentului în cazul plãgilor infectate, contaminate sau potenþial con

taminate pot favoriza, în anumite circumstanþe, rãspândirea germenilor.

Din acest motiv pacienþii cu plãgi infectate ºi cei cu plãgi aseptice trebuie

trataþi în camere separate. Plãgile aseptice se panseazã primele.

• Mãsuþa de pansamente: nu se transportã în salon; de asemenea nu se

folosesc tãvi sau mãsuþe mici mobile.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM279


• Nu se converseazã: vorbirea deasupra plãgii deschise fãrã mascã de faþã

este interzisã.

• Închiderea ferestrelor: pentru a preveni contaminarea prin praf.

• Aplicarea medicamentelor: unguentele, pudrele sau alte substanþe

asemãnãtoare nu se aplicã de regulã cu mâna liberã sau cu instrumente

nesterile. Se folosesc spatule sterilizate sau aplicatoare speciale.

În cadrul plãgilor cu suprafaþã mare trebuie þinut cont în plus de:

• Înlocuirea pansamentului, dacã existã semne de acumulare crescutã a

secreþiilor. Secreþiile scurse continuu prin pansament constituie o punte

pentru invazia germenilor în caz de acoperire continuã a plãgii.

• Schimbarea pansamentelor mari nu se face în camere cu mai multe

posturi, existând riscul contaminãrii altor pacienþi. De aceea schimbarea

pansamentelor mari se face în saloane cu un singur pat sau în sala de

pansamente.

• Asistenta ºi medicul trebuie sã poarte, în special pentru protecþia

pacientului, haine protectoare curate (în cazul plãgilor infectate se

recomandã ºorþuri impermeabile), o mascã de faþã ºi bonetã.

• Înainte de aplicarea noului pansament se schimbã mãnuºile.

DE REÞINUT

• Ambalajele sterile (comprese, tampoane, instrumente) se deschid

din motive de igienã imediat înainte de schimbarea pansamentului.

• Materialele sterile se prind steril.

• Materialul folosit este potenþial contaminat. De aceea trebuie îndepãrtat

corespunzãtor.

• Instrumentele termostabile folosite sunt întâi curãþate în mare, apoi

dezinfectate ºi sterilizate.

• Instrumentele corodate trebuie selectate, deoarece în zonele lezate

se pot acumula germeni.

• Instrumentele folosite sunt puse în soluþia dezinfectantã imediat dupã

folosire sau dupã curãþare, pentru a împiedica sângele sau secreþiile

sã se usuce.

• Instrumentele folosite nu se aruncã în recipientul cu soluþia

dezinfectantã, deoarece se formeazã bule de aer, care împiedicã un

contact în toate locurile, cu soluþia dezinfectantã.

• Acele ºi instrumentele tubulare trebuie spãlate bine imediat dupã

folosire pentru a preveni uscarea secreþiilor.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM280


8.4.4.2 Securitatea tehnicilor de îngrijire

În afara cunoºtinþelor ºi îndemânãrii, securitatea manevrelor de îngrijire în

cadrul schimbãrii pansamentului presupune o colaborare exactã ºi planificare

a activitãþii medicului ºi a asistentei medicale. Pacientul trebuie ºi el inclus

în aceastã colaborare.

Consultarea, planificarea ºi documentarea

Consultarea constã în prezentarea exactã a problemei, stabilirea scopului ºi

a unui plan corespunzãtor de lucru. Mãsurile efectuate ca ºi evoluþia vindecãrii

trebuie întotdeauna documentate ºi verificate. Polipragmazia, adicã

schimbarea continuã a metodelor de tratament se evitã, pentru a nu împiedica

sau prelungi procesul de vindecare.

Erori de tehnicã

Folosirea unei tehnici greºite sau a unor materiale neadecvate pot produce

leziuni cu o pondere mare în prelungirea vindecãrii. Se evitã:

Legarea strânsã: pansamentele mulate prea strâns scad fluxul distal de sânge.

Dacã presiunea exercitatã de compresã depãºeºte presiunea venoasã apare

staza, recunoscutã prin cianozã. Pansamentul trebuie neapãrat lãrgit, deoarece

o strangulare de lungã duratã poate duce la apariþia edemului de stazã.

Compresiunea: dacã pansamentul a fost aplicat în vederea hemostazei,

compresiunea nu trebuie sã fie prea puternicã. Urmãri periculoase pot apare,

în special, în cazul pansamentelor circulare prea strâns aplicate. În cazul

pacienþilor cu tulburãri ale stãrii de conºtienþã sau de vorbire, care nu pot

atrage atenþia, ischemia poate periclita vindecarea, pânã la apariþia necrozelor.

Traumatizarea prin fixare: bandajele utilizate la aplicarea compreselor se

fixeazã, în principiu, în afara plãgii, pentru a nu traumatiza suplimentar plaga

la îndepãrtarea pansamentului. În cazul plãgilor cronice, cum ar fi Ulcus

cruris, pe pielea subþire adiacentã plãgii se lipesc doar plasturii bine suportaþi

sau se folosesc plasele, respectiv faºele circulare de contenþie.

Metode de lucru practice ºi raþionale

Înainte de începerea propriu-zisã a schimbãrii pansamentului, se verificã

locul ºi se îndepãrteazã eventualele obiecte perturbatoare. Materialele

necesare pentru lucru se ordoneazã raþional pe mãsuþa mobilã (nu pe mãsuþa

de pansament) sau pe o tãviþã. Tãviþa poate fi aºezatã pe noptierã, în direcþia

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM281


câmpului de lucru. Recipientul de colectare (cel mai bine o pungã) trebuie

pus în imediatã apropiere. Materialele nesterile se plaseazã în apropierea

pacientului, cele sterile la distanþã.

Pentru a proteja spatele persoanei îngrijitoare, înãlþimea patului se regleazã

prin mecanism electric sau hidraulic pânã la nivelul optim pentru lucru.

Pacientul se poziþioneazã confortabil ºi, unde este posibil, calea de acces

spre locul de pansat sã fie bunã.

Probleme ridicate de spãlarea plãgilor

Uneori se obiºnuieºte ca pacientul cu plagã infectatã sau contaminatã sã

facã o baie generalã sau parþialã. În apã se adaugã diferite substanþe, cum ar

fi PVP-iod, permanganat de potasiu, apã oxigenatã, etc. în vederea inactivãrii

germenilor din plagã. Aceste metode par, dupã opinia lui Wille (1990) foarte

dubioase. Mai degrabã este probabil riscul ca, prin baie, sã se producã o

suprainfecþie ºi o rãspândire a germenilor din apã. Examinãrile au evidenþiat,

în special Pseudomonas, chiar în concentraþii mici (Wille, 1990). În locul bãii

generale se recomandã curãþarea localã a plãgii în timpul schimbãrii

pansamentului. Cu ajutorul instrumentelor sterile ºi a soluþiilor compatibile

cu plaga (soluþie Ringer®) pot fi obþinute rezultate mai bune.

8.4.5 Pansarea plãgilor aseptice

Plãgile aseptice nu conþin germeni patogeni ºi/sau se vindecã fãrã probleme.

Preocuparea centralã trebuie sã fie menþinerea asepsiei plãgii, un interval

de timp necesar vindecãrii. Schimbarea prematurã a pansamentului poate

influenþa sensibil procesul de vindecare. Cu fiecare scoatere prematurã a

bandajului de fixare ºi a compresei existã o traumatizare minimã, care

pericliteazã închiderea plãgii. Pansamentul iniþial se lasã cât mai mult posibil

în cazul unei vindecãri fãrã probleme (mai multe zile).

Dacã în timpul primelor douã-trei zile apare o micã secreþie nepurulentã la

nivelul plãgii, nu este consideratã patologicã. Dacã existã o secreþie

sangvinolentã în cantitate mare, sau secreþia trece prin pansament, devin

necesare inspecþia plãgii ºi schimbarea pansamentului.

8.4.5.1 Pregãtirea materialelor

În cazul unor plãgi aseptice sunt necesare urmãtoarele materiale:

Obiecte sterilizate

• douã pense anatomice;

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM282


• tampoane subþiri pentru plãgile cu suprafaþã micã ºi rotunde pentru plãgile

mari;

• eventual tãviþe pentru soluþia dezinfectantã;

• comprese;

• mãnuºi în caz de contact direct cu plaga.

Obiecte nesterile

• soluþia dezinfectantã pentru mâini (a nu se utiliza în cazul unor plãgi

trenante, cu granulare);

• mãnuºi de unicã folosinþã la scoaterea pansamentului vechi;

• leucoplast sau alte mijloace de fixare;

• eventual benzinã iodatã sau eter pentru îndepãrtarea resturilor de

leucoplast (nu la nivelul plãgii);

• foarfecã de pansament;

• sac colector.

8.4.5.2 Schimbarea pansamentului unei plãgi aseptice

• dezinfectarea mâinilor ºi punerea unei mãºti de faþã, dacã este cazul;

• îmbrãcarea unor mãnuºi de unicã folosinþã;

• leucoplastul prea aderent se îndepãrteazã eventual cu benzinã iodatã;

• pansamentul de fixare se scoate cu grijã ºi se aruncã în sacul colector;

• compresa rãmasã se îndepãrteazã cu o pensã sterilã ºi se aruncã în sac;

• plaga se curãþã cu a doua pensã de la interior spre exterior în spiralã ºi se

dezinfecteazã. Antrenarea florei cutanate de la exteriorul plãgii

spre centru trebuie evitatã;

• aplicarea unei comprese noi;

• acoperirea cu un mijloc de fixare permeabil pentru aer.

DE REÞINUT

• Plaga cu vindecare asepticã nu necesitã tratament cu substanþe

chimioterapice. Folosirea abuzivã a acestor medicamente favorizeazã

apariþia rezistenþei.

• Mãnuºile sterile sunt purtate pentru schimbarea pansamentului dacã

este necesar un contact direct cu plaga sau doar dacã acesta este

posibil.

• Compresele uscate de la nivelul plãgii se umezesc întâi cu soluþii

sterile ºi se îndepãrteazã atraumatic.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM283


• Schimbarea pansamentului în plãgile sterile nu se face mai repede

de trei zile postoperator, dacã nu chiar mai târziu.

• Scoaterea mai devreme a pansamentului devine necesarã dacã

pacientul are dureri, plaga secretã mult sau sangvinolent ºi dacã apare

febra. Plaga trebuie inspectatã în aceste cazuri.

• La orice schimbare a pansamentului se verificã existenþa urmelor de

puroi la nivelul compresei.

• În principiu, se panseazã întâi plãgile aseptice.

• Nu se vorbeºte, strãnutã sau tuºeºte deasupra plãgii deschise (mascã

facialã).

• Dupã eliminarea compresei, plaga se reacoperã cât mai curând

posibil, pentru a evita antrenarea germenilor ºi scãderea temperaturii

locale.

• Pãrul din zonele adiacente plãgii se îndepãrteazã pentru a preveni

apariþia unei foliculite ºi a durerilor la dezlipirea leucoplastului.

8.4.6 Pansarea plãgilor septice

Dacã o plagã e contaminatã cu germeni patogeni ºi apar simptome ca înroºire,

tumefiere, creºterea temperaturii locale, apariþia unei secreþii purulente (even-

tual febrã ºi dureri) este indicatã apariþia unei infecþii. Evidenþierea germenilor

se face pe frotiu, pentru a putea trata þintit infecþia. Schimbarea pansamentului

se face în vederea eliminãrii germenilor ºi diminuãrii rãspândirii lor. Medicul

stabileºte tratamentul medicamentos.

Ca materiale sterile pentru pansarea plãgilor septice sunt necesare în plus:

• Foarfecã;

• Pensã autostaticã port-tampon;

• A treia pensã.

8.4.6.1 Schimbarea pansamentului unei plãgi septice

Pansarea unei plãgi septice poate consuma mult timp ºi muncã. Din mo-

tive igienice ºi practice, urmãtoarele manevre sunt efectuate de douã

persoane:

• Dacã pacientul resimte dureri puternice, se administreazã la timp un

analgetic;

• Materialele de fixare aderente se dezlipesc cu benzinã iodatã;

• Leucoplastul se scoate cu grijã ºi se aruncã în sacul colector;

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM284


• Compresele rãmase se îndepãrteazã atent cu o pensã sterilã;

• Plaga se curãþã în spiralã, dinspre exterior spre interior cu a doua pensã,

pentru a preveni rãspândirea germenilor din plagã

• Schimbarea mãnuºilor ºi penselor;

• Eventuala administrare a medicamentului prescris;

• Aplicarea compreselor cu a treia pensã;

• Acoperirea cu pansament adeziv permeabil la aer.

DE REÞINUT

• Leucoplastul aplicat sub tensiune ºi pliurile cutanate formate pot

provoca apariþia unor vezicule de presiune. Pansamentul de fixare

trebuie adaptat particularitãþilor anatomice, ceea ce înseamnã tãierea

leucoplastului, respectiv a plasturelui în vederea diminuãrii tensiunii.

• În funcþie de zona corporalã implicatã, trebuie þinut cont ca limitarea

mobilitãþii prin bandajul fixator sã fie minimã sau absentã.

• Pacienþilor cu alergie la plasturi li se aplicã pentru fixarea compreselor

plasturi hipoalergenici, plasã sau faºã de contenþie.

8.4.7 Îngrijirea drenajelor

Drenajele sunt aplicate în cavitãþile organismului sau în þesuturi pentru

scurgerea fluidelor acumulate. Anumite drenaje se retrag câte puþin la anumite

intervale de timp, pentru a permite plãgii sã se cicatrizeze dinspre interior

spre exterior.

8.4.7.1 Modul de lucru

• Dezinfectarea;

• Îndepãrtarea acului de siguranþã, a firului sau clamei de fixare a tubului

de dren;

• Tubul se retrage cu atenþie prin tracþiune cu o pensã, cât este necesar;

• În funcþie de necesitate se refixeazã tubul de dren cu un ac de siguranþã

sterilizat sau cu o clamã, folosind mãnuºi sterile, sau se fixeazã o pensã

pe tub;

• Dacã tubul iese cu peste 3 cm din plagã, se secþioneazã partea în exces;

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM285


• Se redezinfecteazã, se aplicã eventual o compresã sub tub ºi alte comprese

pentru aspiraþie sau un recipient colector (pungã adezivã).

Dacã se eliminã secreþii în cantitate mare, se recomandã colectarea acestora

într-un recipient. Existã numeroase produse de înalt nivel tehnic în acest scop:

• cu fereastrã de acces: pentru supravegherea plãgii ºi a secreþiilor;

• protejarea tegumentelor cu un pavilion (pansamente hidrocoloidale):

contra secreþiilor agresive;

• colectarea cu o valvã unidirecþionalã.

La schimbarea recipientului colector sunt necesare urmãtoarele mãsuri:

• îndepãrtarea pungii, eventual a pavilionului protector;

• curãþarea atentã a locului de pãtrundere a tubului de dren;

• recipientul colector sã se potriveascã exact la deschiderea tubului de dren

sau sã adere la fistulã. Dacã deschiderea este prea micã, aceasta se poate

mãri cu o foarfecã sterilã.

8.4.8 Scoaterea firelor ºi a agrafelor metalice

8.4.8.1 Scoaterea firelor

Firele cutanate neresorbabile se scot dacã plaga este stabil vindecatã. Durata

vindecãrii depinde de nenumãraþi factori interni ºi externi. Þesuturile bine

irigate, cum ar fi mucoasele ºi þesuturile parenchinatoase, se vindecã mai

repede decât þesuturile slab irigate, cum ar fi tendoanele ºi cartilajele (Paetz,

1994). În general, la copii plãgile se vindecã mai repede decât la adulþii

vârstnici.

Nodurile externe se îndepãrteazã când cicatricea a devenit rezistentã, astfel

încât sutura este inutilã (Tab. 8.6). Dacã s-a atins momentul optim pentru

scoaterea firelor, dar existã îndoieli din partea medicului cu privire la rezistenþa

cicatricii, sau sutura este foarte mare, de exemplu în regiunea abdominalã,

se poate realiza o scoatere parþialã a firelor.

Scoaterea firelor se poate face la mobilizarea drenului, la redeschiderea

plãgii cu abces sau dacã tensiunea în plagã este prea mare.

Materialul necesar

Pentru scoaterea firelor trebuie pregãtite urmãtoarele materiale:

• pense anatomice sterile;

• foarfecã de fir sau bisturiu ascuþit, sterile;

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM286


• tampoane sterile;

• mijloace de dezinfectare a tegumentelor;

• benzinã iodatã;

• sac colector.

Realizare

Se face dupã cum urmeazã:

• dezlipirea pansamentului (eventual cu benzinã iodatã);

• curãþarea ºi dezinfectarea suturii;

• capãtul firului sau nodul se prinde cu o pensã ºi se taie unul din capete,

imediat deasupra tegumentelor;

• firul tras se pune eventual pe o compresã.

Tab. 8.6 Perioadele recomandate pentru scoaterea firelor (dupã Paetz, 1990)

• faþã (copil) 4-5 zile

• faþã (adult) 5-7 zile

• gât (intervenþii pe tiroidã) 5-6 zile

• abdominal (stomac, vezicã biliarã, colon) 10-12 zile

• abdominal dupã reintervenþie sau tratament citostatic 21 zile

• extremitãþi 14 zile

• extremitãþi în apropierea articulaþiilor 21 zile ºi mai mult

• plãgi în tensiune (dupã excizia pielii) 21 zile ºi mai mult

DE REÞINUT

La scoaterea firului se secþioneazã doar unul din capete imediat deasupra

nivelului tegumentelor. Este important ca nici o parte din fir aflatã deasupra

tegumentelor sã nu fie trasã prin canalul de suturã, pentru a nu antrena

germeni în anumite circumstanþe.

8.4.8.2 Scoaterea agrafelor metalice

Plãgile pot fi ligaturate cu agrafe metalice. Dacã plaga este suficient închisã,

ele se îndepãrteazã dupã circa 10 zile, cu un cleºte de agrafe. Ca ºi pentru

fire, se poate face ºi în acest caz o îndepãrtare parþialã.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM287


În ultimii ani, domeniul tehnic al îngrijirii plãgilor s-a dezvoltat enorm. Indus-

tria oferã diferite sisteme ºi aparate de suturã cu agrafe metalice, atât pentru

tegumente, cât ºi pentru organele interne, cum ar fi intestinul. Cu aceste

aparate se preseazã agrafele metalice (aºa numitele clipsuri) la nivelul

þesuturilor, realizându-se contenþia marginilor plãgii. Clipsurile se aflã într-un

rezervor al aparatului, sunt aplicate câte una pe tegumente ºi se scot dupã

vindecarea plãgii. Clipsurile din interior pot rãmâne acolo.

Materialul necesar pentru scoaterea agrafelor este acelaºi ca ºi pentru firele

de suturã. În plus, este nevoie de un aparat special pentru scoaterea agrafelor.

În funcþie de tipul de agrafã, se exercitã o presiune la mijlocul sau la capãtul

agrafei, astfel încât vîrful iese din piele ºi se îndepãrteazã.

08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM288


08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM289


08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM290

ingrijirea bolnavului. editura all (programul regio)

Documents