infraorbital dark circles (arywidhyasti)
DESCRIPTION
dark circles, therapyTRANSCRIPT
1
INFRAORBITAL DARK CIRCLES: CAUSES AND TREATMENT OPTIONS
Ary Widhyasti Bandem
RS HusadaUtama /Surabaya Skin Centre
PENDAHULUAN
Keluhan warna gelap pada kelopak mata bawah yang biasa disebut dengan mata ‘panda’,
infraorbital dark circles (DC) ataupun hiperpigmentasi periorbital sering dijumpai pada praktek
sehari-hari. Masalah hiperpigmentasi ini secara kosmetis mengganggu karena warna gelap yang
tampak di daerah tersebut mengesankan seseorang terlihat lelah, sedih dan lebih tua dari usia
sebenarnya. Masalah ini dirasa semakin berat lagi tatkala warna gelap di kelopak mata bawah
disertai kulit kendur, kerutan ataupun penonjolan lemak subkutan.
Berbagai cara untuk mengatasi masalah ini digunakan oleh penderita baik dengan
mengoleskan berbagai kosmetik yang dapat mengurangi warna gelap atau mengkamuflase warna
gelap dengan concealer. Banyak tulisan ilmiah tentang DC, tetapi tulisan ilmiah berbasis bukti
yang baik untuk menilai efektivitas terapi untuk masalah ini hampir sebagian besar hanya
berdasarkan laporan kasus dan pengalaman pribadi dokter yang merawat. Secara umum
efektivitas penanganan masalah ini seringkali tidak memuaskan.
Tulisan ini membahas mengenai DC meliputi berbagai kemungkinan penyebab dan
berbagai pilihan terapinya.
DEFINISI 1-3
Dark circle under the eyes (DC) didefinisikan sebagai makula hiperpigmentasi dengan
warna gelap yang homogen, berkonfigurasi oval atau bulat, terdistribusi bilateral pada regio
infraorbital. Kondisi ini sering dijumpai pada seseorang yang kurang tidur, kelelahan dan kondisi
ini akan lebih jelas lagi bila disertai adanya kulit periorbital yang kendur, kerutan seputar mata
serta adanya distribusi atau tonjolan lemak subkutan. Istilah dark circles bukan merupakan
istilah formal medis akan tetapi pasien dan dokter mempunyai pengertian sama yaitu bercak
hiperkromatik di regio infraorbital. Kondisi ini walaupun digolongkan sebagai fenomena
fisiologis akan tetapi bagi pasien terutama wanita akan sangat mengganggu sehingga selalu ada
upaya untuk mengatasi masalah ini.
Dikenal beberapa penyebab yang mungkin mempengaruhi munculnya DC, sebagai
berikut:
DEPOSISI MELANIN DI DERMIS 2-5
Adanya deposisi melanin ini dibuktikan oleh Watanabe dkk yang melakukan biopsi dan
pemeriksaan histopatologi pada 12 orang Jepang dengan DC. Hasil pemeriksaan histopatologis
2
menunjukkan bahwa semua spesimen memberi gambaran sebagai melanosis dermal. Melanosis
dermal pada kasus ini diinterpretasikan sebagai melanositosis. Hal ini didasarkan atas adanya
anti-S100 protein dan didapatkannya hasil positif pada pengecatan perak Masson Fontana. Akan
tetapi pembuktian adanya melanositosis pada DC tidak dapat menjelaskan terjadinya fluktuasi
harian DC pada pasien.Watanabe dkk memperkirakan adanya penebalan pada dermis yang
disebabkan oleh edema akan memunculkan refleksi cahaya secara difus dari pigmen sehingga
warna gelap dari kulit meningkat.Hal ini didukung oleh penelitian West dkk, yang menggunakan
laser CO2 pada DC ternyata secara kosmetis terjadi perbaikan DC walaupun secara spektrometri
tidak didapatkan perubahan. Perbaikan DC setelah laser CO2 ini kemungkinan akibat dari efek
pengencangan jaringan dermis dan perbaikan tekstur permukaan kulit yang menyebabkan
terjadinya efek Tyndall.
HIPERPIGMENTASI PASCA INFLAMASI PADA DERMATITIS ATOPIK DAN
DERMATITIS KONTAK ALERGI 2,3
Dark circles sangat sering terjadi pada penderita alergi dan atopi. Hal ini terjadi oleh
karena penderita sering melakukan gosokan dan garukan kulit di sekitar mata. Manifestasi ini
semakin diperburuk adanya edema sekitar mata.
EDEMA PERIORBITAL 2,3
Jaringan ikat kelopak mata lebih longgar sehingga mudah terjadi akumulasi cairan baik
pada kondisi edema lokal maupun sistemik. Beberapa penyakit sistemik seperti cachexia,
penyakit bilier, hipertiroid, defisiensi vitamin K, penyakit Addison, penyakit jantung dan ginjal
serta masalah sirkulasi lainnya dapat menyebabkan terjadinya retensi cairan tubuh secara
berlebihan atau sistemik. Kondisi edema ini apabila terjadi di kelopak mata akan menyebabkan
warna gelap di kelopak mata semakin jelas terlihat seperti diterangkan di depan.
VASKULAR YANG TERLETAK SUPERFISIAL 2,3
Dengan bertambahnya usia, terjadi pengurangan jaringan lemak subkutan periorbital dan
atrofi kulit. Kondisi ini yang menyebabkan semakin tampaknya pembuluh darah di permukaan
kulit.Warna kebiruan adalah akibat pembuluh kapiler dermis yang semakin jelas tampak di
permukaan kulit.
DEPRESI TEAR TROUGH 2,3
Tear trough adalah kondisi kulit yang cekung di daerah aliran air mata pada medial
lingkar infraorbital. Pada kelompok usia yang cukup tua akan terjadi perubahan deposisi lemak
infraorbital ke arah anterior. Apabila pencahayaan pada daerah ini berasal dari depan atau atas
maka akan muncul adanya bayangan gelap yang lebih luas di bawahnya. Kondisi ini semakin
3
diperburuk pada midface aging, yaitu berkurangnya lemak subkutan, penipisan kulit di atasnya
dan kendurnya ligamen lingkar orbital, serta penurunan pipi.
Penelitian epidemiologis pada 200 kasus periorbital hiperpigmentasi di National Skin
Center, Singapore, didapatkan 4 tipe DC yaitu tipe vaskular (41,8%), konstitusional (38,6%),
hiperpigmentasi pasca inflamasi (12%) dan efek bayangan (11,4%). Pada observasi tersebut,
penyebab terbanyak pada kelompok etnis Cina adalah tipe vaskular sedangkan pada kelompok
Melayu dan India adalah tipe konstitusional. 6
PILIHAN TERAPI SAAT INI
Mengatasi masalah DC dapat dilakukan dengan beberapa cara yang disesuaikan dengan
penyebab yang mendasari DC. Adapun pilihan terapinya adalah sebagai berikut:
SUNSCREENS 1,3,7
Terapi lini pertama pada DC adalah sunscreen karena secara histologis didapatkan
adanya deposisi melanin di dermal. Sunscreen pilihan adalah yang mempunyai efek
perlindungan lebar terhadap paparan sinar spektrum UVA dan UVB.
SKIN LIGHTENING AGENT 3, 8,9
Hidrokuinon merupakan baku emas untuk mengatasi hiperpigmentasi dan tersedia
dengan konsentrasi 2% - 4%. Hidrokuinon sangat efektif untuk mengatasi hiperpigmentasi
epidermal. Untuk meningkatkan efektivitasnya sering dikombinasikan dengan vitamin C, asam
retinoat dan asam hidroksi; sedangkan untuk mengurangi efek iritasinya dikombinasi dengan
kortikosteroid. Hidrokuinon bekerja menghambat enzim tirosinase. Efek terapi baru terlihat
setelah pemakaian selama 5-7 minggu dan diteruskan pemakaian selama 3 bulan bahkan kadang
sampai 1 tahun.
Skin lightening agent lainnya adalah tretinoin, asam aseleat, asam kojik, arbutin, licorice,
dan lain sebagainya. Tretinoin 0,01 – 0,1 % dapat mengurangi hiperpigmentasi dengan
menghambat transkripsi tirosinase dan menebalkan lapisan granular epidermis. Efek terapi
tretinoin baru terlihat efeknya setelah pemakaian paling sedikit selama 24 minggu.
Mitsuishi dkk melakukan penelitian efektivitas kombinasi phytonadione 2%, retinol 0,1%
dan vitamin C 0,1% dan vitamin E 0,1 % berbahan dasar gel untuk terapi infraorbital dark
circles yang dioleskan 2 kali sehari selama 8 minggu pada 57 orang Jepang sehat. Pada
penelitian tersebut didapatkan pengurangan DC pada 27 dari 57 subyek (47%). Terjadinya
perbaikan pigmentasi terutama pada DC yang disebabkan gangguan hemostasis. 9
4
CHEMICAL PEELING 3,10
Chemical peeling terutama jenis superfisial seperti asam salisilat dan asam glikolat
merupakan terapi tambahan yang efektif dan aman untuk mengatasi DC. Penggunaan deep
phenol setelah blefaroplasti transkonjugtiva pernah dikerjakan oleh Epstein JS dan didapatkan
efek samping berupa irregularitas pigmen. Chemical peeling tidak dianjurkan sebagai terapi DC
yang disebabkan oleh hipervaskularitas karena proses inflamasi yang terjadi memperburuk
penampilan klinis DC.
LASER AND OTHER ENERGY BASED THERAPY 4,5,11-14
Laser merupakan salah satu pilihan terapi untuk mengatasi DC. Laser ablatif seperti laser
CO2 dan fractional CO2 mampu memperbaiki tampilan DC karena pengaruh terhadap
pengurangan kerutan. Laser dengan target melanin seperti QS Ruby, QS Nd:YAG akan
mengurangi deposisi melanin sehingga jenis laser ini dianjurkan untuk terapi DC. Pemakaian
laser dengan target spesifik pigmen harus disertai dengan pemasangan metal protektor langsung
di atas bola mata karena pada retina terdapat melanin. Beberapa publikasi tentang laser misalnya
West dkk, menyatakan bahwa perbaikan DC pada pemakaian laser CO2 dapat terlihat pada
minggu ke 8 walaupun tidak ada korelasi dengan hasil spektrometri melanin.
Pemakaian QS Ruby lebih dari 2 sesi oleh Watanabe dkk pada 12 pasien Jepang dengan
hasil histopatologis melanositosis dermal, didapatkan perbaikan lebih dari 70% (excellent
clearance) pada 2 pasien, perbaikan 40-69% (good clearance) pada 5 pasien dan pasien lainnya
mengalami perbaikan kurang dari 40%. 4
Perbaikan hasil terapi dengan laser QS Ruby akan didapatkan lebih baik apabila
dikombinasikan dengan pengolesan krim tretinoin dan hidrokuinon selama 6 minggu sebelum
tindakan untuk mengurangi melanin di epidermis seperti pada penelitian Momosawa dkk. Tujuh
dari 18 pasien mengalami excellent clearance setelah 2-4 sesi terapi, sedangkan 8 lainnya good
clearance dan hanya satu yang fair clearance. 12
Penelitan lain oleh Xu dkk. didapatkan QS Nd: YAG 1064nm aman dan efektif
mengatasi DC pada wanita etnis cina yang disebabkan karena deposisi melanin di dermis atas.
Pada penelitian ini, diagnosis dan perbaikan klinis dikonfirmasi melalui RCM (reflectance
confocal microscopy). Perbaikan excellent didapatkan pada 28 dari 30 pasien sedang dua lainnya
good clearance. 13
Dark circles yang disebabkan oleh karena vena yang prominent dapat dipergunakan long
pulsed Nd:YAG 1064nm seperti pada penelian Ma dkk pada 26 pasien. Pada penelitian ini
parameter yang dipergunakan adalah fluence 130-140 J/cm2, spotsize 6mm. pulse width 6-10ms
dan inter pulsenya 20ms. Penderita dievaluasi 12 bulan setelah terapi terakhir. Clearance 100 %
5
didapatkan pada 5 pasien, 75-99 % pada 4 pasien, 50-74 % pada 3 pasien, 25-49 % pada 2 pasien
dan clearance kurang dari 25% pada 1 pasien. 14
Laporan kasus oleh Moody dkk pada seorang wanita dengan hiperpigmentasi periorbital
yang dilakukan terapi intervensi memakai laser non ablatif fraksional (laser erbium-doped fiber
1550nm, spotsize 15mm, 4,67-5,51 kJ, fluence70 J/cm2) sebanyak 4 sesi berjarak kurang lebih
3-6 minggu didapatkan perbaikan hiperpigmentasi dan pengencangan kulit kelopak mata.15
BOTULINUM TOKSIN DAN SOFT TISSUE FILLERS 1,3,8
Botulinum toksin dapat memperbaiki DC karena efek perbaikan kerutan periorbital.
Hyaluronic acid (HA) sebagai salah satu soft tissue filler saat ini banyak dipakai untuk mengisi
tear trough ternyata mampu menyamarkan DC karena penghilangan efek bayangan. Agar efek
penyamaran DC dapat optimal maka seyogyanya pengisian tear trough dengan HA fillers
memakai bantuan kanula agar lebih aman karena mengurangi terjadinya perdarahan dan oedem.
SURGERY 1,3,10
Infraorbital dark circles yang disebabkan oleh pseudoherniasi lemak orbital dan deposisi
melanin dapat dilakukan perbaikan dengan melakukan blefaroplasti transkonjungtiva yang dapat
dikombinasikan dengan chemical peeling deep phenol. Epstein JS melakukan prosedur ini pada 8
pasien dan hasilnya cukup efektif untuk pengurangan pigmentasi, tetapi perlu kehati- hatian
karena dapat terjadi peningkatan tampilan hipervaskuler akibat proses inflamasi yang akan lebih
memperburuk DC.
KOSMESEUTIKAL 1,7
Jenis kosmetik pelembab yang dijual bebas dapat memperbaiki penampilan infraorbital
dark circles dengan mengembalikan kelembaban dan tone (kecerahan) kulit; sedangkan
kandungan bahan aktif tertentu kemungkinan akan mampu meningkatkan efeknya. Sebagai
contoh kosmetik yang mengandung vitamin K dikatakan dapat memperbaiki hemostasis dan
kosmetik yang mengandung foundation atau concealer dapat menutupi warna gelap DC.
RINGKASAN
Dark circle under the eyes (DC) didefinisikan sebagai makula hiperpigmentasi dengan
warna gelap yang homogen, berkonfigurasi oval atau bulat, terdistribusi bilateral pada regio
infraorbital, sering dijumpai pada seseorang dengan kelelahan yang lebih tampak bila disertai
kekenduran kulit periorbital, adanya kerutan seputar mata dan tonjolan lemak subkutan. Telah
dibahas mengenai berbagai kemungkinan penyebab dan pilihan terapi yang dapat membantu
memperbaiki penampilan DC. Semua pilihan terapi baik sebagai terapi tunggal maupun
kombinasi seperti sunscreen, skin lightening agent, chemical peeling dan laser masih merupakan
laporan kasus dan penelitian pendahuluan, sehingga diperlukan penelitian yang lebih baik untuk
6
menilai efektivitas dan keamanan terapi untuk mengatasi DC. Gaya hidup sehat, cukup istirahat
dan pemakaian sunscreen, sangat dianjurkan agar kemunculan DC dapat dicegah dan tidak
mengganggu penampilan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Gathers RC. Periorbital Hypermelanosis. In: Kelly AP, Taylor SC (eds) Dermatology for Skin Color. 341-3
2. Freitag FM and Cestari TF. What causes dark circles under the eyes? J Cosmet Dermatol, 2007; 6:211-5.
3. Roh R. Chung KY. Infraorbital Dark Circles: Definiton, Causes and Treatment Options.DermatolSurg,
2009; 35:1163-1171.
4. Watanabe S, Nakai K, Ohnishi T. Condition known as dark rings under the eyes in the Japanese population
is a kind of dermal melanocytosis which can be successfully treated by Q-switched ruby laser. Dermatol
Surg 2006 ; Jun 32(6): 785-9
5. West TB, Slster TS. Improvement of infraorbital hyperpigmentation following carbon dioxide laser
resurfacing. Dermatol Surg 1998 jun 24(6); 615-6
6. Ranu H. Periorbital Hyperpigmentation in Asians: An Epidemiologic Study and a Proposal Classification.
DermatolSurg, 2011; 37; 1297-1303. (abstrak)
7. Baumann L and Saghari S. Skin pigmentation and pigmentation disorders. In: Baumann L(ed) Cosmetic
Dermatology. 2nd
ed. 2009. McGraw Hill. 98-107.
8. Manaloto RMP. Alster TS.Periorbital Rejuvenation: A Review of Dermatologic Treatments.
DermatolSurg, 1999:25:1-9.
9. Mitsuishi T, Shimoda T, Mitsui Y, et.al. The effect of topical application of phytonadione, retinol and
vitamins C and E on infraorbital dark circles and wrinkles of the lower eyelids. J Cosmet Derm 2004;3;73-
5
10. Epstein JS. Management of Infraorbital Dark Circles. A Significant Cosmetic Concern.
11. Tierney EP, Hanke W, Watkins L. Treatment of lower eyelid rhytids and laxity with ablative fractionated
carbon-dioxide laser resurfacing; Case series and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2011; 64;
730-40.
12. Momosawa A, Kurita M, Ozaki M, Miyamoto s, Kobayashi Y, Ban I, Harii K. Combined therapy using Q
switched ruby laser and bleacing treatment with tretinoin and hydroquinone for periorbital skin
hyperpigmentation in Asians. Plastic and Recontructive Surg 2008; 121(1):282-8. (abstrak)
13. Xu TH, yang ZH, Li YH, Chen JZ et al. Treatment of infraorbital dark circles using a low fluence Q
switched 1,064 nm Laser. Dermatol Surg 2011;37:797-803.
14. Ma Ga, Lin XX, Hu XJ et al. Treatment of Venous Infraorbital Dark Circles using a Long-pulsed 1,064 nm
Neodymium- Doped Yttrium Aluminium Garnet Laser.Dermatol Surg. 2012,Aurg 38(8) 1277-82.
15. Moody MN, Landau JM, Goldberg LH Freidman PM. Fractionated 1559 nm Erbium-Doped Fiber Laser fot
the treatmetn of periorbital hyperpigmentation..Dermatol Surg 2011.