………………………………… Data wypełnienia.............................................. (pieczęć szkoły)

INFORMACJA ZE SZKOŁY O UCZNIU/UCZENNICY (wypełnia wychowawca, nauczyciele przedmiotów, w których pojawiają się trudności, specjalista prowadzący zajęcia)

Nazwisko i imię dziecka .................................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ........................................................................................ Klasa .................................

Imiona i nazwiska rodziców lub opiekunów...................................................................................................................

Adres ...............................................................................……………….tel. ................................................................

OCZEKIWANIA SZKOŁY/RODZICA WOBEC PORADNI:

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

Badanie: PIERWSZE / KONTROLNE * (nr poprzedniego badania …………………………………)

1) Opis trudności ucznia/uczennicy (aktualny problem i jego przyczyny w ocenie nauczyciela, kiedy

pojawiły się symptomy trudności):

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

2) Dotychczasowe działania podjęte przez szkołę i rodziców w celu zaradzenia trudnościom ucznia: − Czy uczeń został objęty pomocą psychologiczno-pedagogiczną w szkole? - TAK / NIE *

− Jeżeli tak to od kiedy korzysta z pomocy?.......................................................................................................

− Jaki rodzaj zajęć zaplanowano?.………………………………………………….......................................

…………………………………………………………………………………………………………………

− Częstotliwość spotkań, czy uczestniczy systematycznie?

………………………………………………………………………………………………………………....….

……………………………………………………………………………………………………………………. * niepotrzebne skreślić

− Czy uczeń wykonuje dodatkowe „ćwiczenia” w domu (wypełniamy w przypadku trudności w czytaniu i/lub

czytaniu)? - TAK / NIE *

− Jeżeli tak to czy są one kontrolowane okresowo przez nauczyciela? - TAK / NIE *

− Na czym polegają dodatkowe ćwiczenia, systematyczność ich wykonywania, od kiedy są prowadzone ?

………………………………………………………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………………………………

.…………………………………………………………………………………………………………………

− Realizacja zaleceń zawartych w opinii z Poradni (wypełniamy przy badaniu kontrolnym):

.…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

……….……….....………………………………………... (podpis wychowawcy i /lub osoby prowadzącej zajęcia) 3) Stan zdrowia ucznia – według wiedzy/obserwacji nauczyciela (np. wady wzroku i słuchu, choroby

przewlekłe, ewentualne nieobecności z tym związane):

……………………………………………………………………………………………………………………..

4) Ogóle funkcjonowanie w szkole (osiągane wyniki w nauce, systematyczność w pracy, motywacja do nauki, zaangażowanie i tempo pracy, koncentracja, stopień samodzielności w pracy na lekcji, relacje rówieśnicze w klasie, zachowanie w szkole):

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

5) Mocne strony ucznia/uczennicy (uzdolnienia, zainteresowania, szczególne osiągnięcia, praca na rzecz klasy i szkoły, udział w zajęciach dodatkowych):

.…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

6) Współpraca szkoły z rodzicami/opiekunami (ogólna sytuacja rodzinna, częstotliwość kontaktów, zaangażowanie):

.…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………… ………………………………………...

(podpis nauczyciela wypełniającego kartę) (pieczęć i podpis Dyrektora Szkoły)

* niepotrzebne skreślić