INFILTRACIÓN ECOGUIADA DE TOXINA ?· El papel de la neurotoxina botulínica en el manejo de la espasticidad…

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<ul><li><p>INFILTRACIN ECOGUIADA DE TOXINA BOTULNICA EN ESPASTICIDAD DE ANTEBRAZO Y MANO </p><p>La espasticidad es uno de los fenmenos asociados al sndrome de motoneurona superior y puede aparecer por diversas causas1. La espasticidad de origen cerebral tras un ictus difiere de la espasticidad de origen espinal por lesin medular o esclerosis mltiple1,2. Cuando la espasticidad se debe a una lesin cerebral es frecuente encontrar posturas o patrones estereotipados que implican principalmente a los msculos antigravitatorios y que en la extremidad superior son principalmente la adduccin de hombro, pronacin de antebrazo y la flexin de codo, mueca y dedos2. (Figura 1) </p><p> Figura 1: Posicin caracterstica de la extremidad superior por espasticidad tras ictus. El papel de la neurotoxina botulnica en el manejo de la espasticidad focal es reconocida por las guas clnicas en todo el mundo3 y con frecuencia es utilizada dentro de un programa de rehabilitacin para reducir la espasticidad1. Los estudios existentes indican que el tratamiento con toxina botulnica de la espasticidad en el miembro superior puede mejorar el cuidado de la extremidad afecta4 y podra mejorar los resultados de funcin activa del miembro superior espstico5. Existe abundante bibliografa que recomienda fuertemente la utilizacin de instrumentacin para guiar la infiltracin de la toxina botulnica en el paciente espstico tras ictus, con el fin de conseguir la colocacin adecuada de la aguja en los msculos espsticos6,7. Algunos autores, a pesar de no realizar recomendaciones especficas sobre la tcnica instrumentada de eleccin para guiar la infiltracin, consideran la ecografa ms efectiva que otras tcnicas como la electroesimulacin6,8 o el emplazamiento manual8,9. </p><p>Para realizar la infiltracin ecoguiada se requiere de un amplio conocimiento de la anatoma seccional y de cierta experiencia en la realizacin de procedimientos ecoguiados. La posicin del paciente y las caractersticas ecogrficas del msculo espstico pueden dificultar conseguir la posicin ptima para la identificacin ecogrfica del msculo diana y para el planteamiento y ejecucin del procedimiento. Por ello cabe insistir en la importancia de reconocer las estructuras gua y su relacin con cada estructura muscular en cada posicin de referencia. En el antebrazo las estructuras de referencia son principalmente seas (radio y cbito), vasculares (Arteria radial y cubital) y nerviosas (Nervio radial, cubital y mediano). </p></li><li><p> 1. Pronacin de antebrazo: </p><p> 1.1. Pronator teres (Pronador redondo) </p><p> La sonda debe colocarse en zona media del tercio proximal de antebrazo en la mxima supinacin posible (Figura 2). En primer lugar identificaremos las estructuras seas, radio y cbito, a continuacin, y dada la relacin anatmica con el pronator teres, la identificacin de los nervios radial y mediano, y de las arterias radial y cubital, nos facilitarn la identificacin del msculo diana. El msculo pronator teres tiene una forma redondeada y con frecuencia se visualiza una lnea hiperecognica en su interior que facilitarn su identificacin. . </p><p> Figura 2 </p><p> Figura 3: (R) radio, (C) cbito, (NR) nervio radial, (AR) arteria radial, (NM) nervio mediano, (AC) arteria cubital, (NC) nervio cubital. Marcado en verde el pronador redondo. </p><p>FCR </p></li><li><p>Se recomienda la infiltracin fuera de plano ya que se trata de un msculo muy superficial (Figura 4). La infiltracin en plano tambin sera posible. </p><p> Figura 4 </p><p>1.2. Pronator quadratus (Pronador cuadrado) </p><p>La sonda debe colocarse en la zona media del tercio distal de antebrazo en la mxima supinacin posible (Figura 5). En primer lugar identificaremos las estructuras seas, radio y cbito, el msculo diana discurre por encima de radio y cbito cubrindolos. </p><p> Figura 5 </p><p>Se recomienda la infiltracin en plano para evitar la lesin de los flexores de los dedos y carpo que discurren en el dorso de mueca entre la superficie cutnea y el msculo pronator quadratus (Figura 6). El acceso cubital se considera ms seguro que el radial (Figura 7). En el borde cubital arteria y nervio cubital discurren juntos entre el msculo flexor cubital del carpo y el paquete de tendones flexores, su localizacin facilita la planificacin del acceso. El </p></li><li><p>acceso radial es posible aunque generalmente ms dificultoso por la presencia de diversos tendones (tendn del braquiorradialis y tendn del abductor largo del pulgar principalmente), </p><p>as como dificultad para identificar el ramo superficial del nervio radial. </p><p> Figura 6: (R) radio, (C) cbito, (AC) arteria cubital, (NC) nervio cubital, (FCU) flexor carpi ulnaris, (NM) nervio mediano, (AR) arteria radial, (R) ramo superficial del nervio radial. Sobre la ecografa marcado en verde el pronador cuadrado. </p><p> Figura 7 </p><p>2. Flexo de mueca: </p><p>2.1. Flexor carpi radialis (Flexor radial del carpo) </p><p>FCU </p></li><li><p>La sonda debe colocarse en zona media del tercio proximal de antebrazo en la mxima supinacin posible (Figura 8). En primer lugar identificaremos las estructuras seas, radio y cbito, a continuacin identificamos el pronator teres como se ha descrito previamente. El flexor carpi radialis se encuentra ntimamente relacionado con el pronator teres y lo localizamos en contacto con ste desplazando la sonda hacia el borde cubital del antebrazo en la capa muscular superficial. </p><p> Figura 8 </p><p>Figura 9: (R) radio, (C) cbito, (NR) nervio radial, (AR) arteria radial, (NM) nervio mediano, (AC) arteria cubital, (PT) Pronator teres, (NC) nervio cubital. Sobre la ecografa punteado en azul el pronator teres y marcado en verde el flexor carpi radialis. </p><p>PTAR NR </p></li><li><p> Se recomienda la infiltracin fuera de plano ya que se trata de un msculo muy superficial (Figura 10, abajo). La infiltracin en plano tambin sera posible. </p><p>2.2. Palmaris longus (Palmar largo) </p><p>La sonda debe colocarse en zona media del tercio proximal de antebrazo, deslizando discretamente hacia el lado cubital, en la mxima supinacin posible (Figura 11). En primer lugar identificaremos las estructuras seas, radio y cbito, a continuacin identificamos el pronator teres y flexor carpi radialis tal y como se ha descrito previamente. El palmaris longus se encuentra ntimamente relacionado con el flexor carpi radialis y lo localizamos en contacto con ste desplazando la sonda hacia el borde cubital del antebrazo en la capa muscular superficial. </p><p> Figura 11 </p></li><li><p> Figura 12: (R) radio, (C) cbito, (AR) arteria radial, (NR) nervio radial, (AC) arteria cubital, (NM) nervio mediano, (PT) pronator teres, (FCR) flexor carpi radialis, (NC) nervio cubital. Sobre la ecografa punteado en azul el pronator teres y el flexor carpi radialis, marcado en verde el msculo palmaris longus. Se recomienda la infiltracin fuera de plano ya que se trata de un msculo muy superficial (Figura 13). La infiltracin en plano tambin sera posible. </p><p> Figura 13 </p><p>2.3. Flexor carpi ulnaris (Flexor cubital del carpo) </p><p>La sonda debe colocarse en el borde cubital del tercio proximal o medio de antebrazo (Figura 14). En primer lugar identificaremos las estructuras seas, en esta localizacin (borde cubital), identificaremos la cortical del cbito con facilidad. El flexor carpi ulnaris es un msculo superficial de forma ovoidea y un pequeo tabique central que le da un aspecto caracterstico. Su relacin con el nervio cubital tambin facilita su identificacin. </p></li><li><p> Figura 14 </p><p> Figura 15: (R) radio, (C) cbito, (AC) arteria cubital, (NC) nervio cubital, (NM) nervio mediano, (FSD) flexor superficial de dedos, (FPD) flexor profundo dedos. Marcado en verde el msculo flexor carpi ulnaris. </p></li><li><p>Se recomienda la infiltracin fuera de plano ya que se trata de un msculo muy superficial (Figura 16). La infiltracin en plano tambin sera posible. </p><p> Figura 16 </p><p>3. Flexin de dedos: </p><p>3.1. Flexor digitorum profundus (Flexor profundo de los dedos) 3.2. Flexor digitorum superficialis (Flexor superficial de los dedos) </p><p>La sonda debe colocarse en la zona medio-cubital del tercio proximal o medio de antebrazo (Figura 17). En primer lugar identificaremos las estructuras seas, radio y cbito, a continuacin identificaremos el nervio mediano y el nervio cubital. Entre ambos nervios, con frecuencia se visualiza un lnea hiperecognica que permite identificar en profundidad a ella y en contacto con el cbito, el flexor profundo de dedos, y por encima, el flexor superficial de </p><p>dedos. </p></li><li><p> Figura 17: Imgenes de la posicin de la sonda. La ecografa bordeada en morado corresponde a un corte en tercio proximal de antebrazo. En la ecografa bordeada en verde, corresponde a la imagen obtenida en un corte de tercio medio de antebrazo. </p><p> Figura 18: (R) radio, (C) cbito, (AC) arteria cubital, (NM) nervio mediano, (NC) nervio cubital, (PT) pronator teres, (FCR) flexor carpi radialis, (PL) palamris longus, (FCU) flexor carpi ulnaris, (FLP) flexor largo del pulgar. El flexor profundo de dedos corresponde al msculo pintado en verde en los dibujos y, bordeado en verde en las ecografas. El flexor superficial de dedos corresponde al msculo bordeado en verde en los dibujos y en naranja en las ecografas. </p></li><li><p>Se recomienda la infiltracin fuera de plano. Puede realizarse la infiltracin de ambos msculos en un nico abordaje: en primer lugar se coloca la aguja en profundidad (flexor profundo de los dedos), se inyecta y al retirar la aguja controlamos la localizacin de la punta de la aguja en el flexor superficial de dedos completando la infiltracin. </p><p> Figura 19 </p><p> 4. Mano en Intrinsic Plus: </p><p> 4.1. Lumbricalis (Lumbricales) </p><p>La sonda debe colocarse en la palma de la mano (Figura 20). En primer lugar identificaremos las estructuras seas que corresponden a los metacarpianos. A continuacin se recomienda localizar los tendones flexores (superficial y profundo) que son superficiales y presentan fuerte anisotropa. Los msculos lumbricales se encuentran entre los tendones flexores que van a cada dedo, y debemos identificar las arterias digitales palmares para evitar su infiltracin accidental, estas arterias se localizan en un plano superficial a los msculos </p><p>lumbricales. </p></li><li><p> Figura 20 </p><p> Figura 21: (MTC) metacarpiano, (F) tendn flexor dedos, (L) lumbricales. Sobre la ecografa bordeado en verde, los msculos lumbricales. </p><p>Se recomienda la infiltracin fuera de plano (Figura 22), la infiltracin palmar resulta dolorosa por lo que se recomienda la aplicacin de anestsicos tpicos o de crioterapia local </p><p>previa a la insercin de la aguja. </p><p> Figura 22. </p><p>4.2. Interossei (Interseos) </p><p>La sonda debe colocarse en el dorso de la mano (Figura 23). En primer lugar identificaremos las estructuras seas que corresponden a los metacarpianos. Los msculos interseos se </p></li><li><p>encuentran en el espacio existente entre dos metacarpianos, en superficie los interseos dorsales y en contacto con stos, en profundidad, el interseo palmar. En los pacientes espsticos puede resultar difcil diferenciar los interseos dorsales y palmar, y a veces se </p><p>visualizan en forma de tringulos invertidos. </p><p> Figura 23 </p><p> Figura 24: (MTC) metacarpiano, (F) tendn flexor dedos, (E) tendones extensores, (IOd) interseos dorsales, (IOp) interseos palmares. Sobre la ecografa, bordeados en verde, msculos interseos palmares y punteados en verde, interseos dorsales. </p><p>Se recomienda la infiltracin fuera de plano (Figura 25). Ambos pueden infiltrarse con un nico abordaje. Inicialmente se inserta la aguja en profundidad localizando la punta de la aguja en el interseo palmar y al retirar, localizamos la punta en los interseos dorsales para completar la infiltracin. Las arterias metacarpianas dorsales son pequeas y superficiales, se </p></li><li><p>localizan sobre los msculos interseos dorsales y deben identificarse para evitar lesiones durante el procedimiento. </p><p> Figura 25 </p><p>5. Mano en garra con pulgar includo: </p><p>5.1. Flexor pollicis longus (Flexor largo del pulgar) </p><p>La sonda debe colocarse en la unin de tercio medio-distal de antebrazo sobre el radio (Figura 26). En primer lugar identificaremos la cortical del radio y la arteria radial como referencias para identificar el flexor pollicis longus que discurre abrazando parcialmente al radio en ntimo contacto con ste. Hay que tener en cuenta que si colocamos la sonda en la zona ms proximal, el ramo superficial del nervio radial en el tercio medio de antebrazo se localiza junto a la arteria radial y que al descender, se separa de la misma localizndose en el borde radial de antebrazo. </p></li><li><p> Figura 26. </p><p>Figura 27: (R) radio, (C) cbito, (FCR) flexor carpi radialis, (FSD) flexor superficial dedos, (FPD) flexor profundo dedos, (FLP) flexor largo pulgar. Sobre la ecografa, en rojo la arteria radial, bordeado en verde el flexor pollicis longus. </p><p> Se recomienda la infiltracin fuera de plano (Figura 28) localizando y evitando la lesin de la arteria radial. Si planeamos la infiltracin en tercio distal hay que identificar las estructuras tendinosas para evitar su lesin accidental. La infiltracin en plano tambin es posible. </p><p> Figura 28 </p></li><li><p>5.2. Adductor pollicis (Aductor del pulgar) </p><p>La sonda debe colocarse en la zona tenar de la mano, transversal al eje del primer metacarpiano. Las referencias sern la cortical del primer metacarpiano y el tendn del flexor </p><p>pollicis longus, que presenta gran anisotropa y una forma ovalada caracterstica (Figura 29). Este tendn se encuentra envuelto por los dos fascculos del flexor corto del pulgar, y en contacto con el fascculo profundo, en profundidad, y en relacin tambin el primer metacarpiano se encuentra el adductor pollicis. </p><p> Figura 29 </p><p>Figura 30: (MTC) metacarpiano, (FLP) tendn del flexor pollicis longus, (ABD) abductor del primer dedo, (OPO) oponente, (FCP) flexor corto del pulgar, (IOd) interseo dorsal, (L) lumbricales, (F) tendones flexores de dedos, en verde el adductor del pulgar. Sobre la ecografa punteado en azul el flexor corto del pulgar, bordeado en verde el adductor del pulgar. </p></li><li><p>Se recomienda la infiltracin fuera de plano (Figura 31). La infiltracin en plano no se recomienda ya que por la cara lateral el acceso es dificultoso por la presencia del primer metacarpiano y por la cara palmar/medial resulta dolorosa y hay poco espacio para permitir un adecuado control de las estructuras y del avance de la aguja. </p><p> Figura 32. </p><p>5.3. Opponens pollicis (Oponente del pulgar) </p><p>La sonda debe colocarse en la zona tenar de la mano, sobre el eje longitudinal del primer metacarpiano. La referencia principal es la cortical del primer metacarpiano en forma de hamaca (Figura...</p></li></ul>

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