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INFEZIONI VIE URINARIE IN GRAVIDANZA

Nicola Strobelt

Patologia della Gravidanza e Diagnosi Prenatale, OORRBG

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Infezioni vie urinarie in gravidanza

Infezioni batteriche più comuni in gravidanza.

Classificazione: Batteriuria asintomatica Infezione vie urinarie (IVU) bassa o Cistite acuta Infezione vie urinarie (IVU) alta o Pielonefrite acuta

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Fattori di rischio materni: Modificazioni fisiologiche del tratto urinario indotte dalla gravidanza (stasi urinaria)

Anomalie apparato urinario (incompetenza valvole vescico-uretrali, calcoli tratto urinario)

Diabete mellito Obesità Trait talassemico Anomalie neurologiche (danno midollo spinale) Ripetuti cateterismi vescicali

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Agenti patogeni: 75-90% E.Coli (resistenza a pH acido, rapida divisione nelle urine,

presenza di adhesins, produzione di fattori inibitori la peristalsi ureterica e la fagocitosi)

Enterobacter Enterococcus Proteus mirabilis Klebsiella Pseudomonas Streptococco gruppo B

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Batteriuria asintomatica in gravidanza

Colonizzazione batterica del tratto urinario in assenza di sintomi urinari.

Prevalenza: 5-6% in donne sessualmente attive 2.5-15% in donne in gravidanza (il 40% svilupperanno IVU se non trattate)

Maggiore incidenza in associazione a razza afro-americana, multiparità e trait talassemico.

Diagnosi: Urinocoltura: batteriuria significativa (carica batterica > 100.000

colonie/ml), possibilmente due campioni consecutivi.Stick urine (Sn 50%): Proteinuria, ematuria, nitriti, esterasi leucocitaria.

Dipslide test: LR+ 225, LR- 0.02

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La batteriuria asintomatica (BA) in gravidanza se non trattata nel 30-40% dei casi evolve a IVU sintomatica.

Il trattamento della BA previene circa il 70% dei potenziali casi di IVU sintomatiche.

Studi controllati randomizzati in donne con BA non trattata vs donne senza BA riportano un aumento del 2-28% di rischio di pielonefrite in gravidanza e un aumento del 2-13% di rischio di parto prematuro.

Raccomandazione RCOG (UK) e USPSTF (USA): urinocoltura di routine precocemente in gravidanza (16^sg) per identificare e trattare la batteriuria significativa, al fine di ridurre il rischio di pielonefrite materna e di parto prematuro. [A]

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Una review sistematica di 14 studi randomizzati controllati in donne con BA in gravidanza (antibiotico vs no trattamento o placebo) ha dimostrato nelle donne sottoposte ad antibioticoterapia una riduzione di rischio di parto prematuro o basso peso alla nascita (OR 0.60; IC95%:0.45-0.80) e una riduzione di rischio di sviluppo di pielonefrite (OR 0.24; IC95%:0.19-0.32). (Cochrane Database of Systematic Review 2002;(3):1-5)

Una review sistematica che ha confrontato un trattamento

antibiotico a dose singola vs ciclo di 4-7 gg nelle BA in gravidanza, non ha dimostrato una differenza significativa nella prevenzione del parto prematuro o della pielonefrite. (Cochrane Database of Systematic Review 2001, aggiornamento 2006)

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Singola dose: Amoxicillina 3g Ampicillina 2g Cefalosporine 2g Nitrofurantoina 200mg Sulfamidici 2gCiclo di 3gg: Amoxicillina 500mg X 3/die Ampicillina 250mg X 4/die Cefalosporine 250mg X4/die Nitrofurantoina 50-100mg X 4/dieAltro: Nitrofurantoina 100mg X 4/die per 7-14gg

Antibioticoterapia:

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• Non differenze fra fosomicina, cefalosporine, penicilline e nitrofurantoina in termini di efficacia

•Scelta de eseguirsi sul singolo caso

•Valutare trimestre di gravidanza, costi, sensibilità dei germi nelle varie aree geografiche

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Nel 30% delle donne con BA si verificano infezioni ricorrenti.

La ricorrenza può essere causata da una recidiva (medesimo microorganismo a distanza < 6 settimane dalla prima infezione) o da una reinfezione (differente microorganismo a distanza > 6 settimane dalla prima infezione)

Trattamento recidiva:Nitrofurantoina 100mg X 4/die per 21gg Nitrofurantoina 100mg/die fino al termine di gravidanza (in caso di recidive persistenti)


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Cistite acuta in gravidanza

Infezione delle basse vie urinarie (Cistite nel 90% dei casi). Prevalenza: 1% gravidanze; insorgenza nel 60% dei casi dopo urinocoltura di screening negativa.

Segni e sintomi: Pollachiuria, urgenza minzionale Disuria Dolore sovrapubico Ematuria, piuria

Diagnosi: Urinocoltura: batteriuria significativa

Stick urine (Sn 50%): Proteinuria, ematuria, nitriti, esterasi leucocitaria.

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Ciclo di 7-10gg: Ampicillina 250mg X 4/die Cefalosporine 250mg X4/die Nitrofurantoina 50-100mg X 4/die

Ciclo di 3gg: Amoxicillina 500mg X 3/die Ampicillina 250mg X 4/die Cefalosporine 250mg X4/die Nitrofurantoina 50-100mg X 4/die

97% guarigione

Antibioticoterapia:

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La presenza di sintomi urinari (pollachiuria, urgenza, disuria e piuria) in associazione ad urinocoltura sterile può essere conseguenza di uretrite causata da Chlamydia Trachomatis; coesistenza con cervicite.

Tampone cervicale, ricerca con PCR su urine.

Terapia con Eritromicina 500mg X 4/die per 7gg.

Cranberry in gravidanza e allattamento

Azione: antocianidina, inibizione dell’adesione di E.coli all’urotelio

Provata efficacia nella prevenzione delle infezioni Attenuazione della sintomatologia cistitica Possibili effetti preventivi o terapeutici per ulcera gastrica e

periodontiasi Nessuno studio nella letteratura evidence-based dimostra

sicurezza o controindicazione in gravidanza o in allattamento Incremento degli ossalati urinari alle dosi terapeutiche,

controindicazione nella nefrolitiasi Sintomi gastroenterici da sovradosaggio

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PROBIOTICI The role of lactobacillus probiotics in the treatment or prevention of urogenital infections. A systematic review

25 studi 18 sulla prevenzione o trattamento delle infezioni 7 sulla prevenzione della colonizzazione vaginale

Dati incoraggianti sull’uso in gravidanza per la prevenzione dei fenomeni di atopia

Efficace per il trattamento della vaginosi batterica Inefficace per il trattamento della candidiasi vaginale Inefficace per il trattamento delle infezioni delle vie urinarie Scarsi risultati di efficacia per la prevenzione delle ricorrenze delle

infezioni delle vie urinarie

16Abad et al. J Chemother 2009;21:243-52.

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Pielonefrite in gravidanza

Infezione delle alte vie urinarie che rappresenta una tra le più comuni complicanze severe della gravidanza.

Prevalenza: 1-2% gravidanze. RR di 20-30 nelle gravide con batteriuria asintomatica. Ricorrenza: 10-18% durante la stessa gravidanza. Interessamento bilaterale nel 50% dei casi. Rischio di complicazioni che mettono a rischio la gestante Può richiedere approccio multidisciplinare

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Segni e sintomi: Iperpiressia (T>38°C) con instabilità termica (picchi iperpiressia

-42°C- alternati a ipotermia -34°C-) Dolore al fianco Dolorabilità in regione lombare (Giordano +) Nausea, vomito Disuria, pollachiuria Brivido scuotente

Esame urine, urinocoltura (batteriuria significativa)

Emocromo (leucocitosi, anemia), ↑PCR, elettroliti, creatininemia (nel 25% dei casi alterazioni transitorie della funzione renale)

Emocoltura (Se T>38,5°C e/o brivido scuotente) Batteriemia presente in circa il 15% dei casi di pielonefrite acuta in

gravidanza.

Pielonefrite in gravidanza: diagnosi

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Pielonefrite in gravidanza: dd

Diagnosi differenziale: In gravidanza:

Minaccia di parto prematuroCorionamniositeAppendiciteAbruptio placentaeMioma colliquato

In puerperio:EndometriteCellulite pelvica

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I trim II trim III trim Totale

n 77 (21%) 206 (55%) 88 (24%) 371

Escherichia Coli 70 (91%) 171 (83%) 66 (75%) 307 (83%)

Klebsiella-Enterobacter 0 11 (5%) 2 (2%) 13 (3%)

Proteus 0 5 (2%) 3 (3%) 8 (2%)

Altri (GBS, Gram+) 7 (9%) 19 (10%) 17 (20%) 43 (12%)

Pielonefrite in gravidanza: uropatogeni

Hill et al. Am Coll Ob Gyn, Jan 2005

Urinocoltura:carica batterica > 100.000 colonie/mlagente batterico: E.Coli (77%), Klebsiella (11%), Enterobacter (4%), Proteus (4%), altri (4%).

Williams, 2004

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Pielonefrite in gravidanza: fattori di rischio

Fattori di rischio materni: Anomalie apparato urinario (incompetenza valvole vescico-uretrali, calcoli renali)

Diabete mellito Trait talassemico Anomalie neurologiche (danno midollo spinale) Età giovane (media 20-25 aa) Nulliparità Batteriuria asintomatica e/o episodi di infezioni delle vie urinarie ricorrenti

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Pielonefrite in gravidanza: terapia

Trattamento convenzionale (inpatient management) Ospedalizzazione Esame urine, urinocoltura Emocromo, elettroliti, creatininemia Stretto monitoraggio segni vitali (pa, FC, T, bilancio liquidi input-

output) Idratazione ev (garantire output urinario di almeno 30ml/h) Tp antibiotica ev RX se comparsa di dispnea e tachipnea Ripetizione emocromo, elettroliti, creatininemia dopo 48 h Passaggio a tp antibiotica per os se apiressia Dimissione dopo 24h di apiressia con tp antibiotica a domicilio (7-

10gg) Urinocoltura una settimana dopo sospensione tp antibiotica

Williams, 2004

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Ampicillina/Sulbactam ev 3gr/8h Ampicillina ev 1-2 gr/6h + Gentamicina ev 2mg/kg poi

1.7mg/kg in 3 dosi Gentamicina ev 2mg/kg poi 1.7mg/kg in 3 dosi Cefazolina ev 1-2gr/6-8h Ceftriaxone ev o im 1-2gr/24h Mezlocillina ev 3gr/6h Pipercillina ev 4gr/8h

Jolley, Wing. Drugs 2010

Pielonefrite in gravidanza: antibioticoterapia

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“Studio randomizzato di 3 regimi antibiotici per il trattamento della pielonefrite acuta in gravidanza” Campione di 179 donne con diagnosi di pielonefrite in gravidanza (<24sg) 3 regimi antibiotici:

1. Ampicillina ev 2gr/4h + Gentamicina ev 2mg/kg poi 1.7mg/kg/8h

2. Cefazolina ev 1gr/8h3. Ceftriaxone im 1gr+1gr dopo 24h poi Cefalexina per os

500mg/6hOspedalizzazione. Dimissione dopo 48h di apiressia con Cefalexina

per os 500mgx4/die per 10gg. Nitrofurantoina per os 100mg/die fino a 6 settimane post-partum.

Wing et al. Obst Gynecol, Aug 1998

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Ampicillina-Gentamicina

Cefazolina Ceftriaxone p

n 62 58 59

T alla defervescenza (h) 10 (0-64) 12 (0-76) 12 (0-168) 0.67

T alla risoluzione dolorabilità lombare (gg)

2.5+/-1.2 2.3+/-0.9 2.1+/-1.2 0.30

T ospedalizzazione (gg) 3.3+/-1.1 3.4+/-1.3 3.1+/-2.2 0.24

Prolungato decorso febbrile

6 (9.7%) 4 (6.9%) 6 (10.1%) 0.80

Cambiamento tp antibiotica

0 2 (3.4%) 4 (6.8%) 0.12

Esiti materni:

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Ampicillina-Gentamicina

Cefazolina Ceftriaxone p

n 57 50 52

EG al parto (sg) 38.5+/-4.1 38.1+/-3.6 38.6+/-2.9 0.76

Parto prematuro 3 (5.3%) 5 (10.0%) 3 (5.8%) 0.58

Peso alla nascita (gr) 3373+/-494 3140+/-554 3304+/-509 0.08

Ricovero neonatale 9 (15.8%) 11 (22.0%) 12 (23.1%) 0.59

T di ricovero neonatale (gg) 5 (3-11) 8.5 (1-75) 6.5 (2-30) 0.63

Esiti neonatali:

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Trattamento ambulatoriale (outpatient management) Osservazione ospedaliera:

Valutazione condizioni cliniche e parametri vitali (Pa, T, FC) Esame urine, urinocoltura, emocromo elettroliti, creatininemia Idratazione ev I dose Ceftriaxone im 1gr NST se >24 sg Dimissione

Follow up ambulatoriale: Rivalutazione condizioni cliniche e parametri vitali (Pa, T, FC) II dose Ceftriaxone im 1gr (dopo 24h) Se persistenza sintomatologia Ceftriaxone im 1gr ogni 24h (max 5 dosi) Se risoluzione sintomatologia Cefalexina per os 500mg X 4/die per 10 gg Follow up clinico e urinocoltura entro 15 gg dalla sospensione tp antibiotica Urinocoltura mensile fino al parto Nitrofurantoina per os 100mg/die fino a 4-6 settimane post-partum.

Wing et al. Drugs 2001

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Outpatient management: criteri di esclusione Diagnosi di pielonefrite nel III trimestre (>24 sg) Sintomatologia importante (febbre>38°C, severa nausea e

vomito) Infezioni ricorrenti alte vie urinarie Segni di sepsi (tachipnea, tachicardia, ipotensione) Immunocompromissione Patologie mediche severe sottostanti (diabete, nefropatia) Concomitante minaccia di parto prematuro Storia pregressa di abuso di sostanze Diagnosi dubbia

Wing et al. Drugs 2001

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Trattamento delle pz non-responders: In circa il 95% dei casi di pielonefrite in gravidanza si ha apiressia

entro 72 h dall’inizio della tp antibiotica (trattamento conservativo) In circa il 5% dei casi si ha fallimento del trattamento conservativo:

Non risoluzione segni di infezione dopo 48 h (iperpiressia persistente)Dolore intrattabileCompromissione funzionalità renale (aumento Cr)Ostruzione ureterale documentabile con ecografia renale + doppler (assenza jet sign)

Interessamento sistemico (es sepsi, ARDS) In tali pz è indicato posizionamento stent uretrale double-J sotto

guida ecografica

Williams, 2004

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Fainaru et al. BJOG, Dec 2002

“Trattamento idronefrosi sintomatica in gravidanza” Campione di 56 casi di idronefrosi sintomatica in gravidanza (tot 30.552 donne in gravidanza)Trattamento conservativo:

Valutazione clinica Ecografia renale Emocromo, creatininemia, esame urine, urinocoltura Idratazione ev Tp analgesica Tp antibiotica ev (Cefuroxime e Gentamicina)

Se fallimento trattamento conservativo: Posizionamento stent ureterale double-J sotto guida ecografica

(rimozione 4-6 settimane dopo il parto)

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Parametro Tp conservativa Posizionamento stent ureterale

1 2 3 4

n 56 (0.2%) 4 (7.1%)

Età (aa) 26 29 20 30 30

EG diagnosi (sg) 27.6 (IC95% 26.5-27.6)

28 23 28 26

EG parto (sg) 39.0 (IC95% 38.5-39.5)

39 39 38 34

Primipara 68% si si si -

Idronefrosi sn 13.5% - - si -

Idronefrosi dx 86.5% si si si si

Idronefrosi Igr 73.2% - - - -

Idronefrosi II gr 19.2% - si - -

Idronefrosi III gr 7.6% si - si si

T ospedalizzazione (gg)

5.3 8 10 16 11



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Risultati: L’idronefrosi sintomatica in gravidanza necessita di

trattamento al fine di evitare effetti dannosi sulla madre e sul feto.

Nella maggior parte dei casi (92.7%) la sintomatologia si risolve dopo 2-5 gg di trattamento conservativo (idratazione, analgesia, antibiotico).

In una minoranza di casi (7.1%), quando il trattamento conservativo fallisce, il posizionamento di stent ureterale double-J si rivela essere una metodica semplice e sicura nella risoluzione della sintomatologia.

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Follow up Nel 30-40% dei casi di pielonefrite in gravidanza dopo

trattamento si verificano infezioni ricorrenti Follow up:

Urinocoltura mensile fino al parto Nitrofurantoina per os 100mg/die fino a 4-6 settimane post-

partum

Williams, 2004

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Pielonefrite in gravidanza: complicanze

Anemia acuta (30-50%) Insufficienza respiratoria o ARDS (1-8%) Shock settico Pielonefriti ricorrenti Parto prematuro

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Anemia acuta in gravidanza

Anemia acuta Prevalenza: 30-50% dei casi di pielonefrite acuta in gravidanza

Causata da emolisi indotta da endotossine e non da alterata produzione di eritropoietina

Ht<30% Trattamento:

Supplementazione con Fe

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Insufficienza respiratoria in gravidanza

Insufficienza respiratoria o ARDS: Prevalenza: 1-8% dei casi di pielonefrite acuta in gravidanza Maggiore prevalenza in pz in tp con β-agonisti tocolitici o con

eccessiva idratazione ev Maggiore prevalenza in associazione a infezione da Klebsiella,

FC>110 bpm, T>39.5°C, EG>20 sg Clinica: dispnea, tachipnea, ipossiemia RX torace: edema polmonare e interstiziale Alterazione funzionalità renale (Cr>1.2mg/dl), evidenza di emolisi

(anemia, aumento LDH), piastrinopenia (plt<100.000) Trattamento:

Ossigenoterapia Tp diureticaMonitoraggio parametri vitali e sintomatologia

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Shock settico in gravidanza

Shock settico: definizioni SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): risposta clinica

infiammatoria a un’infezione caratterizzata da 2 o più dei seguenti criteri:

T>38°C o <36°CFC>90 bpmFR>20 resp/minGB>12.000/μl o <4.000/ μl

Sepsi: infezione sospetta o accertata caratterizzata da almeno 2 criteri SIRS

Sepsi severa: sepsi caratterizzata da almeno un danno d’organo Shock settico: sepsi associata ad ipotensione (Ps<90 mmHg)

Harry et al. Cont Ob Gyn, Mar 2005

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Prevalenza: 1/8.338 parti Cause in gravidanza:

1. Endometrite post-partum (TC e PV)2. Pielonefrite acuta, IVU3. Corionamniosite4. Aborto settico5. Fascite necrotizzante

Agente eziologico: E.coli, Klebsiella Streptococco A, B, D Bacteroides Stafilococco aureus Gardnerella, Infezioni polimicrobiche

Mortalità: fino al 28% (inferiore rispetto a pz non gravide)


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Precoce-caldo: stato mentale alterato, Nausea, Vomito, Diarrea, Vasodilatazione (flushing, cute calda), Tachipnea - respiro breve, Instabilità T°, Ipotensione, Aumento output cardiaco-riduzione resistenze periferiche

Tardivo-freddo: vasocostrizione periferica, Cute fredda-umida, Oliguria, Cianosi, ARDS, Riduzione output cardiaco-riduzione resistenze periferiche

Secondario-irreversibile: ottundimento sensorio, Anuria, Ipoglicemia, DIC, Riduzione output cardiaco-riduzione resistenze periferiche, Insufficienza cardiaca


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Patogenesi

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Emocromo, PLT Coagulazione, D-dimero LDH, AST/ALT Emogasanalisi Elettroliti, urea, creatinina, glucosio Esame urine e coltura Emocoltura, Gram stain Colture foci sospetti Rx torace Esami radiologici per indagare la sede dell’infezione

Shock settico in gravidanza: diagnosi

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Shock settico: terapia

Trattamento: Stretto monitoraggio parametri vitali (T, FC, FR, Pa, PVC,

sO2) Tp antibiotica ev (eradicazione infezione) Tp idrica ev tempestiva ed aggressiva (ripristino circolo) Supplementazione O2. Eventuale intubazione endotracheale

e ventilazione meccanica Tp vasoattiva Tp insulinica intensiva (glc 80-110 mg/dl) Proteina C attivata (APC) Espletamento parto: sulla base delle condizioni materne e

fetali


44Harry et al. Cont Ob Gyn, Mar 2005

Patogenesi

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FINE

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