Dr Carlo Spezzano

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “LA SAPIENZA”Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini

Corso di Laurea in FISIOTERAPIAInsegnamento di Igiene Generale ed Applicata

Dr. Carlo Spezzano

Lezioni del 19 aprile 2008

Infezioni Ospedaliere

Siero - Vaccino profilassi

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FLORA MICROBICA SULLA CUTE

� Residente (10 – 20%)

� Transitoria (80 – 90%)

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LAVAGGIO DELLE MANI

� Lavaggio sociale

� Lavaggio antisettico

� Lavaggio chirurgico

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Per infezione acquisita in Ospedale si definisce un’infezione contratta durante il ricovero in ospedale, che non era manifesta clinicamente né in incubazione al momento dell’ammissione, ma che compare durante o dopo il ricovero e da questo è determinata.

Le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche le infezioni che il personale ospedaliero può contrarre nell’assistenza ai malati.

L’infezione va distinta dalla "colonizzazione", definita come la moltiplicazione a livello locale di microrganismi senza apparenti reazioni tessutali o sintomi clinici.

(Circolare Ministero Sanità n. 52/1985 )

LE INFEZIONI OSPEDALIERE

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Definizione di infezione ospedaliera

Una condizione localizzata o sistemica risultante da una reazione avversa alla presenza di un agente infettivo o di sue tossine che rientra nei seguenti criteri: si presenta in un paziente ricoverato nell’ambito della rete di sorveglianza, non vi èevidenza di infezione e di una sua incubazione al momento dell’ammissione a meno che non sia correlata ad un precedente ricovero, deve rientrare nei criteri specifici che definiscono i siti di infezione.

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Definizione di infezione ospedaliera

� Con il termine I.O. sia scientificamente che operativamente oggi si intende un campo piùvasto che include tutte le infezioni riconducibili a momenti assistenziali, anche non strettamente ospedalieri , e la prevenzione del rischio biologico per il personale sanitario .

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CENNI STORICINella metà del 1800 I. Semmelweiss e J. Simpson furono i pionieri di una raccolta sistematica dei tassi di infezione ospedaliera:

� Semmelweiss dimostrò efficacemente che l’ospedale poteva rappresentare un rischio per i pazienti (le donne che non partorivano in ospedale avevano un rischio di sepsi puerperale ed una mortalità molto più bassa rispetto a quelle che partorivano in ospedale), che tale rischio era di origine infettiva(i patogeni erano trasmessi dai medici e dagli studenti che, prima di assistere le partorienti, effettuavano riscontri autoptici), che tale evento era prevenibile (lavando le mani con cloruro di calcio).

� Simpson evidenziò una correlazione diretta tra la mortalità per infezione, dopo amputazione degli arti, e la grandezza dell’ospedale, condizione associata al sovraffollamento, che favoriva la trasmissione delle infezioni da paziente a paziente.

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… ma il loro lavoro non fu ben accetto dai colleghi del

tempo e la sorveglianza epidemiologica e lo sviluppo

di una epidemiologia ospedaliera come disciplina si affermò solo negli anni ‘50

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L’impulso decisivo fu anche una pandemia causata da S.Aureusresistente alla penicillina sia in ospedali europei che statunitensi in quel periodo.

� 1955: Colebrook propose rilevazioni di infezioni in ogni grande ospedale.

� 1959: Moore istituì la figura professionale dell’infermiera addetta al controllo delle infezioni nel suo ospedale, esempio seguito da altri

� 1970: si delinea una popolazione di pz a ↑ rischio di IO

Pz sottoposti a pratiche invasive durante la degenza.

Stati Uniti: istituirono i CDC ( Center for Disease Control and Prevention) e la Divisione Infezioni Ospedaliere e ne svilupparono le definizioni standard con l’avvio di un sistema di sorveglianza attiva National Nosocomial Infections Survillance System(NNIS) tutt’oggi funzionante

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2005:Nell’era del controllo delle infezioni, l’obiettivo da

raggiungere è il cambiamento migliorativo dell’intero processo e non della singola attività.

Infatti in una situazione di aperta competizione tra le varie aziende solo quelle capaci di differenziarsi in termini di conoscenza di livelli di rischio al loro interno, di bassa incidenza delle IO e di attuazione di misure di sicurezza, potranno raggiungere elevati livelli di qualità

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DATI EPIDEMIOLOGICI

� Le infezioni ospedaliere si manifestano con alti tassi di MORBOSITA’ ed incremento della MORTALITA’, contribuendo anche all’aumento dei COSTI di degenza, dei pazienti ospedalizzati.

� Nonostante la riduzione della durata e del numero dei ricoveri e le ampie conoscenze disponibili in materia, in termini sia di fattori di rischio, sia di metodi appropriati di prevenzione, la frequenza delle infezioni ospedaliere non è generalmente in declino.

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Frequenza� 5%-10% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa un

infezione (Burke Jp, 2003)� Il rischio per giornata di degenza è aumentato negli ultimi

decenni (Wenstein,1988):l’8%-12% la presenta in un giorno

Il 90% delle infezioni si presenta in forma endemica, il 6% fa parte di cluster epidemici (Wenzel RP, 1987) ed il 4% di epidemie (Wenzel RP, 1983)

9,8

7,2

0 2 4 6 8 10 12

Incidenza/1000

19751995

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Per descrivere la frequenza di infezioni nel tempo e per specifici gruppi si fa riferimento al Sistema di Sorveglianza Statunitense delle Infezioni Nosocomiali (NNIS), che registra dal 1970 le frequenza delle I.O.

Infez.vie urinarie 40%

Batteremie 6%Infez.ferita

chirurgica 20%

Polmoniti 16%Altro 8%

Infez.vie urinarie 35%

Batteremie 11%Infez.ferita chirurgica 18%

Polmoniti 16%

Altro 20%

ANNI ‘90

ANNI ’80

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Ospedale San Camillo di Roma

2000 Italia :Studio di prevalenza e incidenza delle IO condotto in cardiochirurgia su 64 Pz

60,8

18,9

13,55,4

40

Pricipali Siti di Infezioni

ICS

BatteriemiePrimitive

Polmoniti

Infezioni Urinarie

ICS dopodimissione

14,5

12

Principali Microrganismi causa di Infezione in %

StaphylococusAureus

PseudomonasAeruginosa

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Eziologia

Quali sono i principali agenti responsabili di IO?

� Agenti patogeni tradizionali, quali per esempio il virus influenzale, i virus dell’epatite, le Salmonelle,etc… che,oltre ai pazienti,possono colpire anche il personale di assistenza.

� Agenti opportunisti, vale a dire tutti quei microrganismi che aggrediscono l’ospite solo quando si determinano condizioni tali da consentire il loro impianto in distretti normalmente sterili e/o quando si verifica una diminuzione a vario livello delle difese dell’ospite.

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Modalità di trasmissione

Il serbatoio di questi microrganismi (habitat naturale e sede di moltiplicazione) è costituito dall’uomo (pz infetti/colonizzati e/o portatori) e dall’ambiente .

Affinchè avvenga la trasmissione del m.o. è necessario che vi sia un veicolo .

Un veicolo di importanza determinante è costituito dalle MANI degli operatori sanitari,sulle quali colonizzano un numero e una varietà non indifferente di potenziali patogeni.

L’importanza di tale veicolo è sottolineato dal fatto che le misure di controllo più efficaci della maggior parte delle I.O. si basano sul lavaggio frequente delle mani.

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Localizzazioni più frequenti

� VIE URINARIE : secondo uno dei criteri del CDC 1988,USA per parlare di infezioni delle vie urinarie sintomatiche è necessario che vi sia la presenza di almeno uno dei seguenti sintomi/segni,in assenza di altri possibili cause:

- febbre (>38°C);

-urgenza a urinare;- pollachiuria;- disuria;- tensione sovrapubica.

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I microrganismi causa di infezione delle vie urinarie possono avere accesso alla vescica in questo modo:

1. Al momento dell’inserzione del catetere2. Attraverso il lume del catetere3. Sulla superficie esterna del catetere4. Dopo la rimozione del catetere

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� Polmonite nosocomiale secondo il protocollo HELICS 1997 la polmonite definita o probabile deve corrispondere al seguente criterio:

1. Presenza di infiltrato polmonare nuovo (progressivo) o persistente,

2. Secrezioni tracheali purulente;3. Almeno uno dei seguenti:

- evidenza radiografica di ascesso polmonare e coltura positiva dell’agoaspiratodell’ascesso;

- evidenze patologiche di polmonite all’esame istologico ottenuto con biopsia del polmone a cielo aperto o durante il riscontro autoptico subito dopo il decesso,che dimostrino la formazione di un ascesso , oppure un’area di consolidamento con intenso accumulo di leucociti PNM,in associazione a coltura quantitativa positiva del parenchima polmonare;

- coltura quantitativa positiva di un campione di secrezioni del tratto respiratorio inferiore;

- emocoltura positiva,non correlata ad alcuna fonte di infezione ottenuta entro 48 h dall’isolamentodello stesso ceppo dalle secrezioni del tratto respiratorio inferioreemediante aspirato tracheale;

- isolamento dello stesso ceppo da campioni di liquido pleurico e tratto respiratorio inferiore. Non deve essere stata effettuata alcuna procedura invasiva precedente sulla pleura;

- isolamento di Legionella dall’espettorato e sierologia specifica positiva.

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� Infezioni del sito chirurgicoper definire l’infezione della ferita chirurgica secondo il CDC1999,USA ènecessario che vi siano i seguenti criteri:

� L’infezione si sviluppa entro 30 gg dall’intervento;

� L’infezione interessa soltanto la cute o il tessuto sottocutaneo dell’incisione;

� Presenza di almeno uno dei seguenti:- secrezione purulenta dall’incisione superficiale;- isolamento di un m.o. da una coltura ottenuta con tecniche asettiche dai fluidi o dai tessuti dell’incisione superficiale;

- presenza di almeno uno dei seguenti sintomi/segni: dolore,tensione superficiale,gonfiore localizzato,eritema,etc…

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La maggior parte delle infezioni della ferita chirurgica viene acquisita durante l’intervento: se una ferita èpulita e asciutta, infatti, nell’arco di poche ore dall’intervento non è piùsuscettibile all’aggressione da parte di m.o.

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In fase postoperatoria, le infezioni possono essere acquisite attraverso i drenaggi chirurgici o, nel caso di infezioni non ancora rimarginate, al momento della medicazione.

Le più comuni fonti per l’infezione chirurgica sono:

� flora cutanea del pz;� tessuti dell’ospite infetti o contaminati nel

corso di interventi;� mani del personale;drenaggi chirurgici.

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Importante!!

I m.o. patogeni responsabili di I.O.sono nel 70% dei casi resistenti a

uno o più antibiotici.

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I Fattori di RischioClassificazione

fattori intriseci(associati alle condizioni del paziente)

fattori estrinseci-associati a procedure invasive e assistenziali

-associati alla mancata adozione delle misure generali di prevenzione

-associati a caratteristiche organizzative

dell’ospedale

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Fattori di rischio intrinseci

• EtEtEtEtàààà

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INCIDENZA PER FASCE DI ETA’Le fasce al di sotto dei 10 anni ed oltre i 65 anni sono quellemaggiormente colpite

0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20 25 60 65 70 75

Incidenza ( x 1000/ anno )

Il neonato pretermine presenta un rischio d'infezione particolarmente elevato in ragione dell'immaturità del suo sistema immunitario e di diversi organi, come pelle, polmoni o tratto intestinale.

Sono, nello stesso tempo veicolo di infezione per altri pazienti(abbondanza di secrezioni respiratorie, l'incontinenza di feci o urina, contatti fisici stretti durante il gioco o nel corso di cure mediche).

L’over 65 presenta, un rischio d'infezione particolarmente elevato in ragione della frequente coesistenza di affezioni degenerative (es.apparato respiratorio), riduzione delle difese immunitarie.

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DISTRIBUZIONE PER SESSO

DONNE

33,3%

UOMINI

66,7%

“Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico i n Cardiochirurgia INCIDENZA E FATTORI DI RISCHIO” 4 maggio 2004. AZIENDA OSPEDALIERA “SANTA MARIA DELLA MISERICORDIA” DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE – UDINE

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-Obesità

-Denutrizione (stati carenziali) proteine, immunoglobuline, complemento)

Aumentano il rischio infettivo di 2-3 volte . Determinano un ritardo nella guarigione delle ferite,con conseguente aumento dell’ospedalizzazione e incremento delle complicanze chirurgiche.

• Stato nutrizionale

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Stato di portatore nasale di

Staphylococcus aureusQuesto patogeno è presente nelle narici del 20%-30% degli individui sani . Di questi circa il 60,7 % colonizzato da ceppi MRSA Numerosi studi sottolineano l’associazione tra la presenza di questo microrganismo nel naso dei pazienti prima dell’intervento e la susseguente comparsa di infezione.

L’eradicazione è considerata una misura preventiva importante, secondo le Linee Guida CDC 1999.La profilassi antibiotica perioperatoria con cefalosporine riduce soltanto la carica batterica infettante ed è inefficace nei confronti dei Meticillino-Resistenti(MRSA).

Pertanto oltre alle misure igieniche preventive è necessario, nei reparti a rischio, un protocollo mirato alla bonifica dei portatori nasali.

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•Endocrinopatie

•Neoplasie

•Ustioni estese

•Deficit immunitari(leucemie)

USO IMPROPRIO DI

FARMACIAntibiotici,

chemioterapici, immunosoppressori

•BPCO

•Splenectomizzati

•IRC

•Politraumatismi

• Gravi malattie di base

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DiabeteEtilismoDenutrizione

Neoplasie- solide- ematologiche

Trapianti- organo- midollo

AIDS

Paziente immunocompromesso

Diminuzione di Neutrofililinfociti T (CD4+)linfociti Bmacrofagi alveolarifagocitipiastrine

Cause di deficit immunitario

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Fattori di rischio estrinseci

•Presenza di cateteri intravascolari

•Presenza di cateteri urinari

•Respirazione assistita con intubazione endotracheale

•Indagini invasive a scopo diagnostico(broncoscopie)

Associati a procedure invasive e assistenziali

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Associati alla mancata adozione di misure

generali di prevenzione

Carenze strutturali, organizzative, igieniche

Lavaggio accurato e metodico delle mani

Doccia o bagno preoperatorio (clorexidine)

Misure di igiene personale del paziente e del personale

Corrette politiche di disinfezione e sterilizzazione(superfici, tute e camici dell’equipe, teli)Ventilazione dell’ambiente operatorioIllivello di contaminazione microbica nell’aria delle sale èdirettamente proporzionale al numero di persone che si muovono nella stanza (calcolo della cubatura).

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VACCINI

Preparati biologici somministrati

per indurre uno stato di immunità attiva nei riguardi di

determinati microrganismi patogeni

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AZIENDA ULSS 20 di VERONADipartimento di Prevenzione

“Nuovo piano regionale veneto delle vaccinazioni e percorso verso la

sospensione dell’obbligo vaccinale”

Verona, 10 febbraio 2006

Dall’obbligo vaccinale all’adesione consapevole

Massimo Valsecchi

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Cenni storici Edward Jenner (1749 - 1823)

14 maggio 1796 -Edward Jenner

innesta nel braccio di un bambino

di 8 anni, James Phipps, un po’ di

pus prelevato da una lattaia, Sarah

Nelmes,malata di vaiuolo vaccino.

1889 -La vaccinazione è resa

obbligatoria in Italia

16 ottobre 1975 -Ultimo caso di vaiuolo

umano nel mondo (Maow Maalin).

1978- Sospensione dell’obbligatorietà

della vaccinazione in Italia

1980- Dichiarazione ufficiale dell’OMS

sull’eradicazione del vaiolo nel mondo.

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0

0,5

1

1,5

2

1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Anno

Cas

i not

ifica

ti x

100,

000

abita

nti

TETANO: MORBOSITA’ IN ITALIA DAL 1955 AL 1996

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0

10

20

30

40

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80

90

100

1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Anno

DIFTERITE: MORBOSITA’ IN ITALIA DAL 1925 AL 2000

2000

Vacc. obbligatoria

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0

10

20

1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Anno

POLIOMIELITE: MORBOSITA’ IN ITALIA DAL 1925 AL 2000

2000

Vaccinazione di massa Vaccinazione di massa

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Calendario delle vaccinazioni per l'età evolutiva

Difterite - Tetano14° - 15° ANNO

Epatite B(solo per i soggettinon precedentemente vaccinati)

12° ANNO

MorbilloParotiteRosolia

PertosseDifterite - Tetano5° - 6° ANNO

Poliomielite (Salk)3° ANNO

Morbillo - Parotite - Rosolia12° - 15° MESE

PertosseHaemophilus B

Poliomielite (Salk)Differite - TetanoEpatite B

11° - 12° MESE

PertosseHaemophilus B

Poliomielite (Salk)Differite - TetanoEpatite B

5° MESE

PertosseHaemophilus B

Poliomielite (Salk)Differite - TetanoEpatite B

3° MESE

VACCINAZIONIRACCOMANDATE

VACCINAZIONIOBBLIGATORIE

ETA'

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� Innocuità

�Efficacia immunizzante :efficacia protettiva

Requisiti fondamentali dei vaccini

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Tipi di vaccini

� Batterici• Viventi attenuati: BCG,

antitifo orale• Uccisi: antipertosse,

colera• Anatossine: antidifetrico,

antitetanico• Antigeni di superficie:

Hib(Haemofilus Influenzae di tipo B) , antipneumo e meningococco

� Virali• Viventi attenuati: antipolio

orale, antirosolia, antimorbillo, antiparotite, antiamarillico

• Inattivati completi: antinfluenzale, antipolio iniettabile, antirabbico

• Antigeni di superficie: antiHBV

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Costituzione dei vaccini

� Vivi attenuati (virus o batteri). -Virali: vaccino orale di Sabin, MPR;- Batterici: BCG, Ty 21°(tifo)

� Uccisi (virus o batteri)uccisi con mezzi fisici o chimici rispettando l’integrità antigenica. Esempi: antirabbico, antipolio di Salkantinfluenzale, antipertosse

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� Frazioni di microrganismi: costituiti da virus frammentati (SPLIT), così allestiti per ovviare a reazioni indesiderate

� Antigeni purificati: i vaccini antinfluenzali a subunità come EMOAGGLUTININA E NEURAMINIDASI. Esempio: antimenigo e pneumococco,

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� Anatossine: esotossine trattate ma che mantengono potere antigene: bacillo difterico e tetanico

� Antidiotipo: determinanti idiotipici degli anticorpi che stimolano la produzione di Abmimando l’antigene originale

� Manipolazioni genetiche: HbsAg

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Reazioni indesiderate

� Reazioni locali� Reazioni generali� Manifestazioni cutanee� Complicanze ematologiche� Manifestazioni neurologiche: convulsioni,

shock, encefalopatie, paralisi

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Controindicazioni

L’OMS ha individuato le seguenti controindicazioni alle vaccinazioni:

� Malattie acute febbrili

� Disordini immunitari

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Non costituiscono controindicazioni:

� Allergie� Antecedenti familiari di convulsioni� Trattamenti in corso con antibiotici� Dermatosi, eczema, infezioni cutanee localizzate� Affezioni croniche cardiache, polmonari, al fegato

e ai reni� Ittero neonatale� Malnutrizione� Allattamento al seno� Incubazione di una malattia

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Vaccini e gravidanza

� Vaccini sicuri: tetano, influenza, polio inattivato, epatite B

� Prescritti solo raramanete: antipertosse, antidifterica, antirabbica, BCG, Antimeningococco, antitifo

� Sconsigliabili: polio orale, rosolia

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IMMUNIZZAZIONE PASSIVA

Somministrazione diretta di anticorpi circolanti pronti a giocare immediatamente un ruolo antiinfettivo nel ricevente

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Immunoglobuline iperimmuni

� Morbillo� Rosolia� Parotite� Varicella-zoster� Epatite B� Rabbia � Tetano

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Reazione indesiderate

� Locali

� Sistemiche � Anafilattiche� Artralgie, febbre, diarrea

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Sieri immuni eterologhi

� Botulismo� Morso di vipera

Reazione indesiderate

� Malattie da siero� Shock analilattico

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Chemioprofilassi

� Malaria

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