infezioni nosocomiali e ruolo del microbiologo nel ... · da popolazione microbica residente della...

Infezioni nosocomiali e ruolo

del Microbiologo nel controllo

di tali infezioni

outline

• Storia

• Cosa sono le infezioni nosocomiali

• Quali sono i microorganismi che le

provocano

• Come si acquisiscono

• La situazione in Italia

• Strategie di controllo

LE INFEZIONI e MALATTIE

NOSOCOMIALI

“Può sembrare strano

di dover enunciare

come primo requisito

di un ospedale

quello di non arrecare

danno al malato”

Florence Nightingale

(1820-1910)

. Ignaz Philipp Semmelweis ebbe la possibilità di giungere ad un'ipotesi, straordinaria per l'epoca:

• la febbre puerperale è una malattia che viene trasferita da un corpo all'altro a seguito del contatto che i medici e gli studenti presenti in reparto hanno prima con le donne decedute

• Era una teoria sconvolgente per i tempi. Per dimostrarla il giovane Semmelweis mise in atto una banale disposizione: tutti coloro che entravano nel Padiglione I sarebbero stati obbligati a lavarsi le mani con una soluzione dicloruro di calcio

I fatti gli diedero immediatamente ragione.

Era il maggio 1847.

LE INFEZIONI e MALATTIE NOSOCOMIALI

1818-1865

Fu la prima a supportare

con la statistica il

controllo delle infezioni

During the Crimean campaign, Florence Nightingale gained the nickname

The Lady with the Lamp", deriving from a phrase in a report in The Times

Dovrebbero essere fatti dei reports periodici per i clinici e

per il personale addetto al controllo in cui vengono descritti

antibiogramma dei patogeni nosocomiali

raggruppati per sito anatomico e per reparto ospedaliero e i

piu’ comuni antimicrobici utilizzati

Reports periodici

Almeno il 5% dei Pazienti può acquisire una

infezione nosocomiale durante

l’ospedalizzazione (New Engl J Med 2003)

Nosocomial Community-acquired

1. In pazienti ospedalizzati

2. Non presente al momento del ricovero

3. Acquisita in ospedale

Per convenzione si considerano “nosocomiali” quelle infezioni che si sviluppano almeno 48-72 ore dopo il ricovero

“three midnights rule ”

Nosocomial infections

Per molte infezioni batteriche la comparsa dei sintomi

dopo più di 48h dopo il ricovero è evidenza di

infezione nosocomiale

Per determinare se l’infezione è acquisita in ospedale

deve essere considerato l’appropriato periodo di

incubazione del microorganismo che ha provocato

l’infezione ( es Legionella spp)

Infezioni nosocomiali

Le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche le infezioni che il personale ospedaliero può contrarre nell’assistenza ai malati.

L’infezione va distinta dalla "colonizzazione", definita come la moltiplicazione a livello locale di microrganismi senza apparenti reazioni tessutali o sintomi clinici.

(Circolare Ministero Sanità n. 52/1985 )


In pazienti che non presentano il

rischio di aver contratto l’infezione in

ospedale (non c’è associazione tra

ricovero in ospedale e l’ insorgenza

dell’infezione)

Community acquired

Nosocomial Community-associated

Health-care associated

Pazienti con recente opsedalizzazione,portatori di cateteri dializzati possono

contrarre infezioni HAI

INFECTIONS

Healthcare Associated infections

Recente dimissione

Recente ricovero

Presenza di CVC

Lungodegenti

Recente intervento chirurgico

Dializzati

Le infezioni ospedaliere sono così distribuite:

Queste ultime, per quanto a lungo trascurate,

rappresentano senza dubbio le forme in assoluto

più gravi, in virtù di tassi di letalità del 50%.

Infezioni delle vie urinarie

Infezioni della ferita chirurgica

Infezioni dell’app. respiratorio

Batteriemie

35-45%

20%

17 %

5-15 %

1. In questi ultimi 30 anni lo spettro dei microorganismi nosocomiali si è spostato da Gram negativi a Gram positivi e la Candida spp è emersa come importante problema

2. L’incidenza delle infezioni da stafilococchi ed enterococchi è sensibilmente aumentata in parte per l’aumento del fenomeno della:

resistenza agli agenti antimicrobici

uso dispositivi medico-chirurgici

immunosoppressione iatrogena

La popolazione microbica cambia


Endogene Esogene

Endogene:

1. Da popolazione microbica residente della cute, tratto respiratorio, tratto gastro-intestinale (più frequenti)

1. Da Riattivazione di infezioni latenti : Herpes virus (CMV), toxoplasma,TB (meno frequenti)


• Esogene:

1. Ambiente• aria (Aspergillus da costruzione di ospedali)

• acqua (Legionella)

• oggetti (Ventilatori e apparecchi per la respirazione,

strumentario medico etc )

2. Personale : staff ospedaliero , visitatori , pazienti

(trasmissione da uomo a uomo -comune)


The Inanimate Environment Can

Facilitate Transmission

~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~

Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with

a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

X represents VRE culture positive sites

Situazione in Italia

• Infezioni prese in Ospedale dal 6al 8 %

• 61% uomini contro il 49% donne

• Età tra i 50 e i 70

• Sud e Isole hanno l’impatto piu’ alto ( 48%) ,

nord ( 30%), centro 22%

I batteri più frequenti nelle infezioni nosocomiali

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Escherichia coli

Enterococcus faecalis

Klebsiella pneumoniae

Acinetobacter baumannii

Resistenza agli antibiotici

Dal 25 al 50% dei principali batteri circolanti nei nostri ospedali hanno una o più resistenze ad antibiotici considerati di prima linea nel combattere setticemie e polmoniti

S. aureus: 85-90% resistenti alla penicillina

Enterococcus: 78% resistenti ai fluorochinolonici

30% resistenti alla vancomicina

Acinetobacter: multiresistente, molto preoccupante la resistenza ai penemici.

Stime

In Italia ci sono circa 450.000 infezioni ospedaliere per anno

Almeno un settimo cioè 70.000 infezioni per anno sono causate da germi multiresistenti.

Stimando che l’antibiotico resistenza raddoppia almeno di due settimane il tempo di degenza ed i connessi costi

Si è potuto stimare che il costo dell’antibiotico resistenza vari da 1 a 2 miliardi di euro per anno

Per questa ragione ogni struttura

ospedaliera complessa DEVE avere un

programma per monitorare, prevenire e

controllare il diffondersi di tali infezioni

Un programma efficiente per il controllo delle infezioni nosocomiali prevede:

1. Sorveglianza e prevenzione

2. Continuo addestramento dello staff medico e infermieristico

3. Controllo delle epidemie

4. Protezione degli operatori dalle infezioni

5. Consigli su nuovi prodotti o procedure

6. Adozione e rigorosa implementazione delle regole igieniche ( in primis, lavaggio delle mani)

Programma per infezioni

nosocomiali

Comitato di controllo delle infezioni

ospedaliere

Il comitato deve essere composto da:

• Medici

• Infermieri

• Microbiologi

• Farmacisti

• Altri operatori sanitari

Deve riunirsi ogni 1-3 mesi valutare le azioni di

monitioraggio , e su questa base,formulare

strategie e dare direttive

Ruolo del

laboratorio di Microbiologia

“ The backbone of infection control”

Il numero necessario di casi per considerare una epidemia dipende

• dal microorganismo isolato

• dal paziente

• dal reparto coinvolto

Per esempio mentre numerosi casi di infezioni del tratto urinario di

E coli nei reparti a lunga degenza può non costituire epidemia

Anche un solo caso di infezione nosocomiale da ferita da

Streptococcus di gruppo A o VRSA merita ulteriori investigazioni

Individuare clusters e outbreacks

Outbreack di infezioni nosocomiali

• Si verifica quando un certo numero di pazienti è

esposto a una fonte comune o “reservoir” di agenti

patogeni

• Gli organismi che causano l’outbreack dovrebbero tutti

derivare da un singolo ceppo

• L’identificazione a livello di specie e l’antibiogramma

fornisce informazioni circa la catena epidemiologica .

• Il laboratorio di Microbiologia dovrebbe inoltre

controllare se sono geneticamente relati . Il metodo

basato sulla tipizzazione del DNA ha rimpiazzato la

tipizzazione fenotipica


• L’operatore addetto dovrebbe analizzare

• campioni da personale ospedaliero

• campioni ambientali ( SUPERFICI, ARIA , ACQUA)

Questi campionamenti si possono di routine secondo linee guida (Linee guida per la definizione degli standard di sicurezza e di igiene ambientale dei

reparti operatori Linee guida WHO) e si devono fare quando c’è sospetto che la trasmissione può essere associata al personale o all’ambiente contaminato

Eseguire “sorveglianza” su pazienti,

personale sanitario e ambiente

Controlli sul personale devono includere

• Controllo delle mani

• Controllo delle narici (rappresentano un “reservoir” per S. aureus

incluso MRSA)

Il ritrovamento del microorganismo non prova definitivamente che viene

trasmesso attraverso questa via. Inoltre il controllo indiscriminato

del personale va evitato: la routine scoraggia l’adesione ai

programmi di sorveglianza

Il controllo del personale si fa solo quando c’è necessità



• C’è consenso (CDC )di un controllo di “routine”

dell’acqua per Legionella spp per prevenire la

legionellosi nei reparti ad alto rischio



1. idoneità del campione biologico

2. affiancare i sistemi automatizzati con altri sistemi

3. reports periodici

4. tenere un data-base aggiornato su microrganismi

sentinella

5. individuare cluster e outbreacks

6. eseguire “sorveglianza” su pazienti, personale

sanitario e ambiente

7. collezione dei microrganismi sentinella e studi

molecolari per analisi genomica

Idoneità del campione biologico

• Molti dei microorganismi causa di infezioni nosocomiali (

es Stafilococchi coagulasi negativi) colonizzano la cute e

le mucose e possono facilmente contaminare il

campione se non è raccolto in modo corretto

• Di conseguenza il microbiologo deve analizzare con cura

la qualità del campione e fare rispettare criteri stringenti

affinchè il campione venga accettato e processato

“… the right one

collected at the right time, transported in the right way,

to the right laboratory…”

World Health Organization, http://www.who.int/en

CAMPIONE BUONO = RISULTATO UTILE

Bisogna tenere conto che:

• I microorganismi che danno infezioni nosocomiali possono essere quelli più comuni come Stafylococcus spp o Enterobacteriaceae e possono essere facilmente identificabilicon sistemi automatizzati

• mentre microorganismi Gram negativi sono piu’ difficilmente identificabili (da sistemi automatizzati) e quindi cluster o outbreaks di questi microorganismi non comuni possono non essere facilmente individuati

• virus, micobatteri, funghi possono causare infezioni nosocomiali e puo’ essere difficile considerarli come causa di tali infezioni ma sono comuni in certi reparti ( pazienti emopatici)

Sistemi automatizzati

Inoltre bisogna tenere conto che:

nuove resistenze continuano ad emergere e il microbiologo deve avere accanto a sistemi automatizzati anche altri metodi

1. Per esempio:errori da test automatizzati di sensibilità agli antibiotici (AST)possono essere dovuti a microorganismi che mostrano eteroresistenze o resistenze inducibili o nuove resistenze

2. è stato dimostrato che la resistenza dello Stafilococco ad oxacillina è stata sottostimata e che non è stata adeguatamente trovata la produzione di extended –spectrum of beta lactamase da certe Enterobacteraiceae

3. è stato accertato che i sistemi automatici non sono del tutto adeguati per identificare VRSA (vancomicina resistent S. aureus )


Gli organismi cha fanno parte di “cluster”possono essere

ulteriormente indagati per capire se

• Sono geneticamente relati (questo potrebbe

suggerire che passano da paziente a paziente o che

provengono da esposizione una comune fonte)



Le resistenze piu importanti per quanto riguarda i patogeni

nosocomiali sono

1. produzione di ESBL da Enterobacteriaceae

2. Resistenza ai glicopeptidi di Enterococchi (VRE) e

Stafilococchi (VISA, VRSA)

3. Meticillino resistenza di S. aureus (MRSA) e CoNS

• Di Questo problema si deve tenere conto nel settare i sistemi

automatizzati e inoltre devono essere applicati metodi alternativi per

cercare o confermare la presenza di tali patogeni

• Nel sito CDC ci sono alcune raccomandazioni per questo problema.


L’operatore deve chiamare subito il personale addetto

(ICPs) quando ci sono colture positive per

1. N. meningitidis

2. L. pneumofila

3. Micobatteri

4. Salmonella spp

5. Shigella spp

6. MRSA

7. VRSA

8. VRE

Sentinella

Il personale del laboratorio dovrebbe incontrarsi

periodicamente con lo staff addetto al controllo delle

infezioni ospedaliere per stabilire le strategie da

seguire e in particolare se

1. ci sono outbreack o cluster da segnalare

2. sono necessari ulteriori studi come la tipizzazione

molecolare

3. sono necessari controlli degli ambienti


il personale del laboratori e addetto al controllo dovrebbe decidere quali

ceppi devono essere conservati e quanto tempo devono essere

conservati: questo in relazione alla loro importanza epidemiologica

Si suggerisce che vengano conservati tutti gli

1. isolati da campioni sterili come sangue e liquido cerebro spinale

2. i ceppi antibiotico resistenti ( MRSA, VRE ESBL e Enterococchi

produttori di beta lattamasi da tutti i siti)

3. Patogeni importanti come M. tuberculosis

Dovrebbero essere conservati per un periodo che va dai 3 ai 5 anni

collezione dei microrganismi sentinella e studi


Il metodo genotipico( molecular typing ) è importante ed

utilizzato per i seguenti obiettivi

1. Individuare la sorgente di infezione

2. Determinare la modalità di trasmissione

3. Valutare l’efficacia delle misure preventive

4. Monitorare la trasmissione del patogeno in reparti ad

alto rischio dove il passaggio del patogeno da

paziente a paziente è considerato molto pericoloso

5. Monitorare i tassi di resistenza agli antibiotici

collezione dei microrganismi sentinella e studi


Conclusione

Il laboratorio di microbiologia clinica è un

componente essenziale di qualsiasi

programma di controllo

Lo sviluppo e l’applicazione di nuove

tecnologie nel laboratorio può migliorare il


Ruolo del laboratorio di Microbiologia nel


Infezioni del tratto urinario Patogeno % sul totale

delle infezioni

Escherichia coli 17,5

C. albicans 15,8

Enterococcus spp 13,8

P.aeruginosa 11,0

K.pneumoniae 6,2

Clin Infect Dis 2004

Infezioni polmonari Patogeno % sul totale

delle infezioni

S. aureus 18,1

P. aeruginosa 17,0

Enterobacter spp 11,0

K. pneumoniae 7,2

H. influenzae 4,4


Regola: colonizzazione precede l’infezione.

Bassa in soggetti sani (8%)

Elevata in pazienti ospedalizzati (60%)

Elevatissima in immunodepresso (80%)

Serbatoio: ospedale !

P. aeruginosa: COLONIZZAZIONE

Infezioni del tratto respiratorio in VAP

Patogeno % sul totale

delle infezioni

P.aeruginosa 31,7

S.aureus MRSA( 11,8)

and MSSA(3,1)

14,9

A. baumanii 11,8

H. Influenzae 8,4

S.pneumoniae 7,7


Infezioni da ferita


Patogeno % di isolati

sul totale

delle infezioni

S. aureus 17

Enterococchi 13

CoNS 12

E. coli 10

P. aeruginosa 8

Enterobacter 8

P. mirabilis 4

K. pneumoniae 3

Streptococchi 3

Batteriemie Patogeno % sul totale

delle infezioni

Stafilococcus spp coagulase

negative ( CoNS)

35,9

S. aureus 16,8

Candida spp 10,1

Enterococcus spp 9,8

P.aeruginosa 4,7


• Poiché i pazienti con malattie gravi sono i più esposti a

tali infezioni è difficile stimare la quantità di decessi che

sono direttamente relati a questo tipo di infezioni.

• Ci sono comunque dati attendibili riferiti alla mortalità

che tengono conto di numerose variabili

Mortalità attribuibile a infezioni nosocomiali

( batteriemie)

Patogeno Mortalità ( %)

Stafilococcus spp coagulase

negative ( CoNS)

14

Enterococcus spp vanco susc

Enterococcus spp VRE

31

37

Candida spp 38-49

(Clin lab Med 2001)

infezioni nosocomiali e ruolo del microbiologo nel ... · da popolazione microbica residente della...

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