infezioni in area critica - ventilabinfezioni in area critica alessandro morandi terapia intensiva...

Infezioni in area critica

Alessandro MorandiTerapia Intensiva Polifunzionale e Postoperatoria

Dipartimento di emergenza di alta Specialità

Sepsi grave-Shock settico

• Frequenza e gravità del problema

• Definizioni

• Concetto di Bundle

• Surviving Sepsis Campaign

• Progetto sepsi grave/shock settico

Severe sepsis is the third cause of death in USA www.cdc.gov/nchs/dataw

h/statab/unpubd/mortabs/gmwkiii.htm

TRE BUONI MOTIVI PER PARLARNE

1) frequente: > 750.000/anno (dati USA)1

2) elevata mortalità (dati USA)1:

• Sepsi grave: 215.000/anno

• Tumori mammella + polmone: 200.000/anno

• Infarto miocardico acuto: 180.000/anno

3) strumenti efficaci

1. Nguyen HB et al. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4

Notifica malattie infettive

Da: Signorini Alessandro Inviato: 03/05/2012 19:08A: Lista A: Responsabili Dipartimenti e Strutture Complesse; Lista A3 Responsabili strutture complesse HSO; Lista B: Responsabili Strutture Semplici; Lista B1 Responsabili strutture semplici HSO; LISTA E : Referenti Qualità; Lista G: Referenti CIO; LISTA H : Medici; Lista H 1 Medici HSOCc: Zampedri Enrico; Maioli Sabrina; Bazoli Letizia; Bazzani Lorena; Pace StefaniaOggetto: incontro del 7 maggio 2012 - progetto "SEPSI GRAVE"

Può sembrare singolare che il direttore sanitario trasmetta personalmente ad ogni medico di Poliambulanza questo messaggio –invito a partecipare ad un incontro di presentazione del “progetto aziendale SPESI GRAVE” : siamo per lo più abituati a ricevere dalla direzione indicazioni relative a nuove disposizioni normative regionali, nuovi vincoli contrattuali dell’ASL, nuove incombenze burocratiche da affibbiare ai medici ed all’intera organizzazione. In questo caso ho ritenuto opportuno indirizzare ad ognuno personalmente , e senza la mediazione della segreteria, questo invito che trova la sua giustificazione in alcune motivazioni che, sinteticamente riassumo: 1. Esiste un motivo clinico epidemiologico che può essere facilmente intuito e rappresentato: la SEPSI GRAVE costituisce una entità nosologica di particolare severità ed impatto, spesso i misconosciuta e che merita di essere prontamente riconosciuta ed “aggredita”. Trattare precocemente ed efficacemente una SEPSI consente di risolvere situazioni cliniche destinate frequentemente al deterioramento grave o , addirittura, all’esito infausto. Tutto ciò basterebbe a giustificare un impegno speciale sia dal punto di vista clinico sia dal punto di vista dell’importanza etico deontologica di una precoce ed efficace capacità di intervento 2. C’è una ragione di metodo di lavoro che, in questo particolare caso, merita di essere considerata: il progetto nasce dall’iniziativa di alcuni colleghi che si sono prodigati per strutturare un approccio condiviso e facilmente applicabile in tutti i diversi ambiti dell’ospedale con criteri univoci . Costituisce quindi una occasione significativa per realizzare la sempre tanto agognata palestra del “lavorare insieme”. Realizzare le condizioni per condividere approcci e protocolli è sempre un’operazione complessa, indipendentemente dalla circostanza troppo spesso evocata della “fusione di due ospedali con diversa storia ed abitudini” : il confronto tra pari si realizza efficacemente solo se ci confrontiamo sui fatti concreti , liberi da condizionamenti pregiudiziali ed aperti alla prospettiva di costruire percorsi diagnostici terapeutici ispirati alla letteratura scientifica internazionale 3. Gli ospedali pubblici sono stati recentemente sensibilizzati dalla regione che ha previsto di assegnare, come obiettivo contrattuale ai Direttori Generali per l’anno 2012, la realizzazione di gruppi di lavoro aziendali che si dedichino alla strutturazione di un approccio condiviso al tema della “SEPSI GRAVE”, ci troviamo quindi ad operare in stretta linea di coerenza con gli altri attori del sistema sanitario regionale e vale la pena di esprimere, anche in questo particolare scenario, il meglio di quanto sappiamo fare 4. Esiste un problema di sensibilizzazione complessiva al tema delle malattie infettive in ospedale, soprattutto quando correlate all’assistenza ospedaliera, nelle sue diverse forme: i nostri sistemi di rilevazione aziendale sono stati, fino ad oggi , principalmente basati su rilevazioni “a posteriori” e centralizzate, rinunciando a valorizzare fino in fondo i sistemi di sorveglianza attiva, fortemente basati sul contributo dei clinici . Il progetto SEPSI GRAVE può probabilmente fungere da “cavallo di troia” per promuovere un pieno coinvolgimento dei clinici in questa cruciale attività di tutela della qualità e della sicurezza ospedaliera. A chi può interessare questo progetto?Sostanzialmente a tutti i medici impegnati in attività cliniche, a partire dal Pronto Soccorso, ambito nel quale può frequentemente determinarsi il primo contatto con un paziente portatore di Sepsi che rischia di non essere evidenziata nell’ambito della genericità delle sintomatologie febbrili.Di riflesso tutti i settori sono esposti alla possibilità di intercettare situazioni meritevoli di un approccio coordinato e consapevole che gli autori del “protocollo aziendale” sono stati in grado di rendere semplice e facilmente applicabile. Credo, in conclusione, che si tratti di una occasione importante per crescere e costruire l’ospedale del futuro cui non bastano la nuova torre di degenza, la ridistribuzione degli spazi ed il nuovo blocco operatorio: abbiamo bisogno di un luogo in cui le diverse capacità e competenze siano in grado di coordinarsi e condividere un comune approccio ai problemi “trasversali” dei nostri malati. Grazie quindi a tutti quelli che vorranno dedicare il loro tempo ad un momento di condivisione e di colleganza importante. IL DIRETTORE SANITARIO(dott. Alessandro Signorini) In allegato un sintetico documento introduttivo per i lavori del GAT-Sepsi della Regione Lombardia ( GAT= Gruppo Approfondimento Tecnico)

3. Gli ospedali pubblici sono stati recentemente sensibilizzati dalla regione che ha previsto di assegnare, come obiettivo contrattuale ai Direttori Generali per l’anno 2012, la realizzazione di gruppi di lavoro aziendali che si dedichino alla strutturazione di un approccio condiviso al tema della “SEPSI GRAVE”, ci troviamo quindi ad operare in stretta linea di coerenza con gli altri attori del sistema sanitario regionale e vale la pena di esprimere, anche in questo particolare scenario, il meglio di quanto sappiamo fare

IntroduzioneI problemi infettivologici costituiscono una parte importante della routine quotidiana delmedico di Terapia Intensiva (TI). Ne consegue che l'epidemiologia delle infezioni assumeun'importanza cruciale per l'intensivista, sia per la risoluzione delle problematiche postedai singoli pazienti, sia per una corretta gestione delle politiche di reparto.Obiettivi1. Descrivere l’epidemiologia delle infezioni in TI in Italia.2. Individuare e descrivere i principali fattori di rischio e i principali fattori prognosticidelle infezioni in TI.3. Confrontare i diversi reparti in termini di: incidenza di infezioni e loro gravità; florabatterica prevalente; incidenza di infezioni sostenute da germi multiresistenti.Disegno dello studioSi tratta di un progetto di ricerca sviluppato nell’ambito del Progetto Margherita e siconfigura come uno studio prospettico, osservazionale, multicentrico.Criteri di eleggibilitàSono eleggibili allo studio tutti i pazienti ammessi in Terapia Intensiva con una infezionein atto o che abbiano contratto un’infezione nel corso della loro degenza.



• Definizioni




Criteri di classificazione delle infezioni

American College of Chest Phisicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions of sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Crit Care Med 1992; 20: 864-874

• INFEZIONE: presenza di microrganismi in sedi normalmente sterili

• SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica):

Si verifica quando sono soddisfatte due o più delle seguenti condizioni:

• temperatura > 38°C oppure < 36°C

• frequenza cardiaca > 90 battiti/min

• frequenza respiratoria > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg

• WBC > 12.000 cells/mm3, < 4.000 cells/mm3 oppure > 10% di forme immature

• SEPSI: risposta sistemica all’infezione, vale a dire SIRS con diagnosi di infezione.

• SEPSI SEVERA: sepsi che si associa a disfunzione d’organo (una o più), con:

• ipotensione (PAS < 90 mmHg o PAM < 60 mmHg o calo della pressione arteriosa sistolica basale > 40 mmHg) che risponde al riempimento volemico

• anomalie di perfusione (acidosi lattica, oliguria, alterazioni acute dello stato mentale, etc.)

• SHOCK SETTICO:

è uno stato di insufficienza circolatoria acuta caratterizzato da persistente ipotensione arteriosa non spiegata da altre cause se non l’infezione.

ipotensione che persiste nonostante adeguato apporto di liquidi.

Rientrano nella definizione di shock i pazienti trattati con inotropi o vasopressori che presentano anomalie di perfusione e/o disfunzione d’organo anche se non sono ipotesi.

SEPSI GRAVEInfezione (anche senza febbre)

+Disfunzione d’organo o ipoperfusione tissutale

● Ipotensione● Oliguria/lieve insufficienza renale● Ipossia● Coagulopatia● Lieve insufficienza epatica● Aumento dei lattati

Shock settico

Ipotensione dovuta alla sepsi che persiste nonostante adeguata

somministrazione di fluidi



• Definizioni




SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO

Il rispetto dei bundle(cioè di misure semplici ma efficaci)

=riduzione di mortalità 15-50%

Bundles 2013SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES

TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:1) Measure lactate level2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics3) Administer broad spectrum antibiotics4) Administer 30 ml/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥4mmol/L

TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:

5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥65 mm Hg6) In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) or initial lactate ≥4 mmol/L (36 mg/dL): --Measure central venous pressure (CVP)* --Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)*7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated*

*Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP of ≥8 mm Hg; ScvOs of ≥70%, and normalization of lactate.



• Definizioni




Sponsoring Organizations

American Association of Critical Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious

Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society

“Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock”

Rivers E et coll N Engl J Med 2001; 345: 1368-77

• Fare clic per modificare stili del testo dello schema– Secondo livello– Terzo livello

• Quarto livello– Quinto livello

Early Goal-Directed Therapy Results


• Gruppo standard: 59 morti su 133 pazienti (RA: 46%)

• EGDT: 38 morti su 130 pazienti (RA: 30%)

• RR= rapporto fra rischi assoluti

RR=0,58


• Gruppo standard: 59 morti su 133 pazienti (RA: 46%)

• EGDT: 38 morti su 130 pazienti (RA: 30%)

• NNT= 1/riduzione di rischio assoluto

NNT=1/46%-30%=6

CHEST 1999; 115:462–474

J. Corticosteroids1. Not using intravenous hydrocortisone to treat adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability (see goals for Initial Resuscitation). In case this is not achievable, we suggest intravenous hydrocortisone alone at a dose of 200 mg per day (grade 2C).2. Not using the ACTH stimulation test to identify adults with septic shock who should receive hydrocortisone (grade 2B).3. In treated patients hydrocortisone tapered when vasopressors are no longer required (grade 2D).4. Corticosteroids not be administered for the treatment of sepsis in the absence of shock (grade 1D).5. When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade 2D).

SSC 2004: Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3Intravenous corticosteroids (hydrocortisone 200–300 mg/day, for 7 days in three or four divided doses or by continuous infusion) are recommended in patients with septic shock who, despite adequate fluid replacement, require vasopressor therapy to maintain adequate blood pressure. Grade C

SSC 2008: Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1o Consider intravenous hydrocortisone for adult septic shock when hypotension responds

poorly to adequate fluid resuscitation and vasopressors (2C)o ACTH stimulation test is not recommended to identify the subset of adults with septic shock

who should receive hydrocortisone (2B)o Hydrocortisone is preferred to dexamethasone (2B)o Fludrocortisone (50 g orally once a day) may be included if an alternative to hydrocortisone is

being used that lacks significant mineralocorticoid activity. Fludrocortisone if optional if hydrocortisone is used (2C)

o Steroid therapy may be weaned once vasopressors are no longer required (2D)● Hydrocortisone dose should be 300 mg/day (1A)● Do not use corticosteroids to treat sepsis in the absence of shock unless the patient’sendocrine or corticosteroid history warrants it (1D)

Emazie concentrate se Hb<7 g/dLPlasma fresco congelato: solo in caso di sanguinamento attivoPiastrine: se PLT<10000 c/mm3; <20000 c/ c/mm3 e rischio di sanguinamento; >50000 c/mm3 se sanguinamento attivo o procedure invasive.

SSC 2004: Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 31. rhAPC is recommended in patients at high risk of death (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II 25, sepsis-inducedmultiple organ failure, septic shock, or sepsis-induced acute respiratory distress syndrome [ARDS]) and with no absolute contraindication related to bleeding risk or relative contraindication that outweighs the potential benefit of rhAPC. Grade B

SSC 2008: Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1Recombinant human activated protein C Consider rhAPC in adult patients with sepsis-induced organ dysfunction with clinical assessment of high risk of death (typically APACHE II 25 or multiple organ failure) if there are no contraindications (2B, 2C for postoperative patients).● Adult patients with severe sepsis and low risk of death (typically, APACHE II 20 or one organ failure) should not receive rhAPC (1A)

SSC 2012: Intensive Care Med (2013) 39:165–228The results of the PROWESS SHOCK trial (1,696 patients) were released in late 2011, showing no benefit of rhAPC in patients with septic shock (mortality 26.4 % for rhAPC, 24.2 % placebo) with a relative risk of 1.09 and a P value of 0.31 [231]. The drug was withdrawn from the market and is no longer available, negating any need for an SSC recommendation regarding its use.

Precedenti linee guidaSSC 2004: Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3

Glucose control

• Following initial stabilization of patients with severe sepsis, maintain blood glucose 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Studies supporting the role of glycemic control have used continuous infusion of insulin and glucose. With this protocol, glucose should be monitored frequently after initiation of the protocol (every 30 – 60 mins) and on a regular basis (every 4 hrs) once the blood glucose concentration has stabilized. Grade D

• In patients with severe sepsis, a strategy of glycemic control should include a nutrition protocol with the preferential use of the enteral route. Grade E

SCC 2008: Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Glucose control

● Use intravenous insulin to control hyperglycemia in patients with severe sepsis following stabilization in the

ICU (1B)

● Aim to keep blood glucose 150 mg/dL (8.3 mmol/L) using a validated protocol for insulin dose adjustment (2C)

● Provide a glucose calorie source and monitor blood glucose values every 1–2 hrs (4 hrs when stable) in

patients receiving intravenous insulin (1C)

● Interpret with caution low glucose levels obtained with point of care testing, as these techniques may

overestimate arterial blood or plasma glucose values (1B)



• Mantenere la glicemia entro 110 mg/dl

• 1548 pts arruolati, ridotta la mortalità in pts ricoverati in ICU più di 5 gg da 20.2% (trattamento convenzionale) a 10.6% (p<0.005),

riduzione della mortalità H del 34%

Terapia dello shock settico e sepsi severa : controllo della glicemia

Terapia dello shock settico e sepsi severa : controllo della glicemia

• 1200 pts medici arruolati, ridotta la mortalità H in pts ricoverati in ICU più di 3 gg da 52.5% (trattamento convenzionale) a 43%

(p=0.009),





• Definizioni




Percorso assistenzialesepsi grave-shock settico

Anno 2012

COMPLETARE ENTRO 1 ORA COMPLETARE ENTRO 6 ORE

DURANTE TUTTO IL RICOVERO

infezioni in area critica - ventilabinfezioni in area critica alessandro morandi terapia intensiva...

Documents