infezioni delle vie urinarie e delle vie...

UniversitUniversitàà degli Studi di Triestedegli Studi di TriesteIstituto di Clinica Istituto di Clinica UrologicaUrologica

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE EE

DELLE VIE SEMINALIDELLE VIE SEMINALI

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Infezioni delle vie urinarieInfezioni delle vie urinarie: risposta infiammatoria dell’urotelio all’invasione

batterica.

MECCANISMI DI DIFESA DELLE VIE URINARIE

1. AZIONE LAVANTE DELL’URINA2. SFALDAMENTO DELLE CELLULE EPITELIALI3. BASSO pH URINA4. L’UREA (ostile agli anaerobi)5. ATTIVITA’ ANTIBATTERICA DELA SECREZIONE PROSTATICA6. PROTEINA DI TAMM-HORSFALL (contiene mannosio che, legandosi ai

pili tipo 1 degli E.Coli ne favorisce l’eliminazione)7. EPITELIO DI TRANSIZIONE (barriera fisica) 8. PERISTALSI URETERALE9. VALVOLA VESCICOURETRALE10. RESISTENZA DELLA MUCOSA ALL’ADESIONE BATTERICA (la

mucina maschera i recettori, ostacolando l’infezione)11. LA “FLORA” BATTERICA NORMALE12. LA MUCOSA, BARRIERA BIOLOGICA (risposta infiammatoria e

produzione di Ig A, Ig G)

EPIDEMIOLOGIA

Le infezioni delle vie urinarie (UTI) sono responsabili del 20% delle visite urologiche ambulatoriali.

L’incidenza delle UTI varia in rapporto al sesso e nelle diverse fasce età:• infezioni isolate si manifestano dal 25- 40% delle donne fra 30 e 40 aa• poco frequenti ( 3%) in uomini con anatomia e funzione delle vie

urinarie normale

In pazienti >68 aa ospedalizzati, istituzionalizzati o con malattie intercorrenti la prevalenza della batteriuria è di circa il 25% rispetto al 12% dei soggetti sani appartenenti alla medesima fascia d’età.

EPIDEMIOLOGIA

Indagini di screening per batteriuria asintomatica hanno evidenziato:

1-3% delle bambine in età scolare(5-14aa) 4% delle donne in età adulta con incremento 1-2% ogni 10 aa20% delle donne e il 10% degli uomini >60aa

Dal 4 al 10 % delle donne in gravidanza presenta batteriuria asintomatica, il 50 % di queste, se non trattate, manifesterà un’UTI e circa 1/3 svilupperà pielonefrite

La batteriuria non è significativamente più frequente nelle gestanti ma è significativamente maggiore la predisposizione allo sviluppo di UTI.

EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

E.Coli provoca l’80-85% % delle UTI non complicate e il 50% di quelle nosocomiali.Proteus Mirabilis, E.Faecalis, Staphilococcus Saprofiticus, Klebsiellapneumoniae sono responsabili nel 15% delle UTI non complicate.

Enterococcus, Klebsiella, ceppi di Pseudomonas e di Provencia sono responsabili delle UTI ospedaliere.

S.Saprofiticus è responsabile del 10% delle UTI in giovani donne sessualmente attive, raramente nei maschi e negli anziani.

Candida glabrata e Candida albicans causano infezioni nell’immunodepresso, nei diabetici.

EZIOLOGIA U.T.I. NON COMPLICATE

E.Coli85%

ProteusKlebsiellaE.faecalis

S.Saprofiticus15%

CLASSIFICAZIONE

Infezioni urinarie non complicateInfezioni urinarie non complicateInfezione in un soggetto con vie urinarie strutturalmente e

funzionalmente integre.

Infezioni urinarie complicateInfezioni urinarie complicateInfezione delle vie urinarie in un paziente con anomalie

strutturali o funzionali delle vie urinarie.

CALCOLOSI RENALE

REFLUSSO VESCICO-RENALE

SINDROME DEL GIUNTO PIELOURETERALE

CLASSIFICAZIONE

Infezione isolataInfezione isolataPrimo episodio o episodio che si manifesta a distanza di almeno 6 mesi dal precedente.

ReinfezioneReinfezioneRecidiva infettiva sostenuta da un altro batterio.

Persistenza battericaPersistenza battericaRecidiva infettiva causata dagli stessi batteri provenienti da focolaio persistente delle vie urinarie.

PATOGENESI

• Via canalicolare ascendente per risalita di batteri di derivazione fecale lungo l’uretra, i tessuti periuretrali e nella donna, dal vestibolo vaginale e dal perineo sino alla vescica.

• Via ematogena: per batteriemia da Staphylococcus Aureus da focolai orali, funginemia da Candida in affezioni croniche renali (nefroangiosclerosi, rene policistico, amiloidosi renale, idronefrosi).

• Via linfatica in gravi infezioni intestinali( ascesso appendicolare, diverticolite del colon, ileite terminale).

FATTORI FAVORENTI L’ADERENZAE LA COLONIZZAZIONE BATTERICA

ADESINE BATTERICHE

La capacità degli E.Coli di aderire selettivamente ai recettori delle cellule epiteliali dipende dalla presenza di adesine poste all’estremità dei pili o delle fimbrie.


• Le diverse caratteristiche biochimiche dei pili si è rivelata in grado di determinare il grado di patogenicità dell’E.Coli.

• La presenza di pili tipo P (adesione a globoserine di glicolipidi presenti sull’urotelio ) è associata alla genesi della pielonefrite acuta in maniera significativamente maggiore pur in assenza di anomalie anatomofunzionalicome il reflusso vescicoureterale.I pili tipo1 (mannoso sensibili) mediano l’adesione ai mucopolisaccaridi della cellula epiteliale tuttavia la loro espressione aumenta la fagocitosi batterica.Sembrano essere importanti nella patogenesi della cistite batterica.


RECETTIVITA’ DELLE CELLULE EPITELIALI

L’aumentata recettività delle cellule uroteliali all’adesione batterica è geneticamente determinata. Questa caratteristica genotipica rappresenta un fattore importante che determina una maggiore suscettibilità alle infezioni urinarie .L’HLA A3 è associato a maggior rischio di infezioni recidivanti.


RUOLO DEGLI ESTROGENI

Gli estrogeni favoriscono la colonizzazione vaginale e dell’uretra distale da parte di Lattobacilli che concorrono a mantenere un pH acido inibendo la crescita dei patogeni.La maggior incidenza di UTI si verifica nella fase iniziale del ciclo mestruale durante la quale l’adesività batterica è maggiore rispetto alla fase postovulatoria.

Le donne in postmenopausa sono maggiormente suscettibili alle UTI in quanto, in carenza di estrogeni, gli uropatogeni aderiscono alle cellule epiteliali in maggior numero.

CAUSE PREDISPONENTI

1.1. ANATOMICHEANATOMICHE ( brevità dell’uretra, vicinanza dell’orifizio anale litiasi urinaria, reflusso vescicoureterale, cistocele)

2.2. FUNZIONALIFUNZIONALI (vescica neurologica, dissinergia vescicosfinterica)3.3. MANOVRE STRUMENTALIMANOVRE STRUMENTALI (cateterismo, uretrocistoscopia)4.4. GRAVIDANZAGRAVIDANZA( riduzione del tono della mucosa ureterale da ( riduzione del tono della mucosa ureterale da

ipeprogesteronemiaipeprogesteronemia, compressione meccanica su uretere e , compressione meccanica su uretere e vescica)vescica)

5.5. MALATTIE DISMETABOLICHEMALATTIE DISMETABOLICHE ( diabete, gotta)

DIAGNOSI

1. Anamnesi infezioni delle alte/basse vie urinarie2. Esame obiettivo3. Indagini strumentali

- esami di laboratorioesami esami ematochimiciematochimiciesame delle urine esame delle urine urinocolturaurinocolturaemocolturaemocoltura

- esami strumentali EcografiaTCUrografiaCistoscopia

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Criteri clinici Infezione Infezione basse vie urinarie alte vie urinarie

Dolore lombare, Più rari Più frequentifebbre, leucocitosi

Sintomatologia Urinaria irritativa presente assente

ESAMI EMATOCHIMICI

1. leucociti 2. PCR 3. VES4. creatinina5. azotemia6. elettroliti

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Indici di laboratorio Infezione delle Infezione delleBASSE vie urinarie ALTE vie urinarie

Proteina C reattiva Assente Presente

Escrezione urinaria di Assente Presenteβ2- microglobulina

Capacità di concentrare Normale Diminuitale urine

Livelli sierici di anticorpi contro l’agente infettante Bassi Elevati

Scintigrafia con 67Ga Negativa Positiva

ESAME URINE

1. Corretta raccolta e conservazione del campione2. Quantificazione della batteriuria3. Esame del sedimento urinario (presenza di GB,

GR)

BATTERIURIA SIGNIFICATIVABATTERIURIA SIGNIFICATIVA

Presenza di batteri nelle urine > 105 microrganismi/ml di urine

PIURIA

Presenza di almeno 10 leucociti nelle urine per campo di ingrandimento 400x

INDAGINI STRUMENTALI

L’ indagine radiologica delle vie urinarie è necessariaper la valutazione dei pazienti con infezioni urinarie complicate, recidivanti o con persistenza batterica.Nei pazienti affetti da diabete mellito (pielonefriteenfisematosa, necrosi papillare), o da rene policistico(ascessi perirenali) questi esami possono essere effettuati anche subito.

INFEZIONI ASPECIFICHE DEL RENEINFEZIONI ASPECIFICHE DEL RENE

Malattie infiammatorie ad eziologia infettiva che interessano il rene mono o bilateralmente che si

manifestano in forma acuta o cronica. Le infezioni renali acute sono rappresentate dalla

pielonefrite acuta; quelle croniche comprendono la pielonefrite cronica e la pionefrosi .

PIELONEFRITE ACUTAPIELONEFRITE ACUTA

Malattia infiammatoria ad eziologia infettiva a Malattia infiammatoria ad eziologia infettiva a localizzazione dapprima localizzazione dapprima pielicapielica e quasi e quasi

contemporaneamente contemporaneamente parenchimaleparenchimale monomono o o bilateralmente. bilateralmente.

SINTOMATOLOGIA E PRESENTAZIONE CLINICA

Febbre elevata preceduta da brivido, malessere generale, algie diffuse e dolore gravativo alla regione lombare per lo più associato a sintomatologia urinaria di tipo irritativo (disuria, pollacchiuria e minzione impellente).Sono spesso presenti sintomi di tipo gastroenterico quali dolore addominale, nausea, vomito e diarrea (stimolazione del ganglio celiaco).

DIAGNOSI

All’anamnesi la presenza di febbre urosettica, dolore lombare ed eventuale sintomatologia urinaria irritativafanno porre il sospetto di infezione delle alte vie urinarie. Il sospetto va confermato con gli esami ematochimici(leucocitosi), l’esame delle urine (piuria) e soprattutto l’urinocoltura con antibiogramma per poter iniziare una terapia antibiotica mirata.

Nelle forme acute non complicate l’ecografia permette di determinare la forma, le dimensioni dei reni e l’eventuale idroureteronefrosi

TRATTAMENTO INFEZIONI DEL RENE

• Terapia antibiotica mirata per 14-21 giorni

• Riposo

TRATTAMENTO INFEZIONI DEL RENE

Pz ambulatoriale senza sepsi, nausea,vomitoCiprofloxacina 500 mg x 2/die per 10-14 giorniNorfloxacina 400 mg x 2/die per 10-14 giorniPz.ospedalizzato

Ampicillina 1.5 g e Gentamicina 1.5 mg/kg x3/die per 14 ggCiprofloxacina 200-400 mgx 2/die per 14 giorniCeftriaxone 1-2 g 1 volta /die per 14 giorniGravidanzaCeftriaxone 400mg ogni 6 ore per 14 giorni

COMPLICANZE

ascesso renalepionefrosipielonefrite xantogranulomatosapielonefrite enfisematosasepsi e shock settico

COMPLICANZE

Ascesso renaleRaccolta purulentaRaccolta purulenta che si localizza in zona che si localizza in zona circoscritta del parenchima renale.circoscritta del parenchima renale.

Dolore al fianco e/o addominali, febbre elevata preceduta da brivido, calo ponderale, malessere generale

ECO e TC per localizzare la lesione, determinare l’estensione e la densità

Drenaggio percutaneo sotto guida Eco o TC se <3cmDrenaggio chirurgico se >3cm

ASCESSO RENALE

COMPLICANZE

PionefrosiRaccolta purulenta nelle cavità Raccolta purulenta nelle cavità calicocalico--pielichepieliche del renedel rene

Dolore lombare, febbre, piuria, nelle forme più gravi sono presenti i segni della sepsi

Eco e TC per valutare l’entità della dilatazione della via escretrice e l’eventuale presenza di calcoli.

Antibioticoterapia mirataApplicazione di stent ureterale

COMPLICANZE

Pielonefrite xantogranulomatosaMalattia infiammatoria cronica, focale o diffusa a tutto il rene, costituita prevalentemente da granulomi che sostituiscono il parenchima renale. Tipica la presenza nei granulomi di cellule “xantomatose”, macrofagi infarciti di lipidi.

Febbre, calo ponderale, astenia, talora ematuria.

TC indispensabile per l’accuratezza diagnostica e la diagnosi differenziale con il carcimoma renale

Terapia chirurgica

PIELONEFRITE CRONICAPIELONEFRITE CRONICA

Processo infiammatorio renale ad andamento cronico che si manifesta clinicamente con insufficienza renale cronica, talora il paziente lamenta vago dolore lombare e/o addominale, febbricola capricciosa, infezioni urinarie recidivanti.

PIONEFROSIPIONEFROSI

Processo infiammatorio cronico a prevalente carattere essudativo con importante componente necrobiotica che conduce alla distruzione dell’architettura renale. Rappresenta l’evoluzione patogena finale della pielonefrite acuta.

INFEZIONI ASPECIFICHE DELLE

VIE URINARIE INFERIORI

Le malattie infiammatorie delle vie urinarie inferiori Le malattie infiammatorie delle vie urinarie inferiori sono rappresentate dalla sono rappresentate dalla cistite acutacistite acuta e e dall’dall’uretrite uretrite acuta.acuta.

CISTITE ACUTACISTITE ACUTA

Flogosi acuta della mucosa vescicale e uretrale.

Frequentemente ad eziologia batterica, talora virale (Adenovirus, virus del morbillo, della varicella, della parotite, CMV).


Disuria, tenesmo vescicale, pollacchiuria diurna e notturna, minzione imperiosa talora fino alla urge incontinence.

Ematuria, piuria, spesso urine con odore ammoniacale.

DIAGNOSI

La diagnosi si fonda sull’anamnesi e sull’esame obiettivo ( stato di tensione della regione sovrapubica) talora nei maschi secrezione uretrale e disuria (sindrone uretrale). La diagnosi laboratoristica si basa sull’esame urine (batteriuria, piuria, ematuria) e sull’urinocoltura.

TRATTAMENTO CISITITE ACUTA

1° episodioFluorochinolonico per 3/4 giorni

recidivaAntibioticoterapia mirata su urinocolturaRicerca fattori predisponenti (ulteriori accertamenti)

URETRITE ACUTAURETRITE ACUTA

Flogosi acuta della mucosa uretrale.

Sono infezioni a prevalente trasmissione sessuale ad eziologia specifica, l’infezione gonococcica, o aspecifica, uretriti non gonococciche.

INFEZIONE GONOCOCCICA

Infezione a trasmissione sessuale causata da Neisseria gonorrhoeae, elettivamente localizzata nell’uomo eterosessuale all’epitelio uretrale, nel maschio omosessuale alla mucosa ano-rettale.

URETRITI NON GONOCOCCICHE

Infezioni uretrali per le quali sia stata esclusa l’eziologia gonococcica (assenza di diplococchi intracellulari all’esame microscopico del tampone uretrale)

EZIOLOGIA

Chlamydia tracomatis 20-25%Ureaplasma urealyticum 15-40%Mycoplasma genitalium 15-25%Tricomonas vaginalis 5%

SINTOMI E MANIFESTAZIONE CLINICA

Caratterizzate clinicamente da disuria, secrezione e bruciore uretrale, eritema del meato ed ematuria all’inizio della minzionen in assenza di febbre.

DIAGNOSI

Uretrite gonococcica: esame microscopico del secreto uretrale dopo colorazione di Gram ( diplococchi intra ed extracellulari) e coltura.

La diagnosi eziologica di uretrite non gonococcica a differenza di quella gonococcica, è relativamente complessa in quanto le indagini colturali, i test immunoenzinmatici e i metodi di amplificazione genica sono alla portata di pochi laboratori.

TRATTAMENTO

Infezione gonococcica:-Ceftriaxone 125-250mg in una dose

Uretriti non gonococciche: -Doxiciclina 100mgx2/die per os per 7 gg-Eritromicina 500mgx4/die per 7 giorni

INFEZIONI ASPECIFICHE INFEZIONI ASPECIFICHE DELLE DELLE

VIE SEMINALIVIE SEMINALI

• PROSTATITE ACUTA

• EPIDIDIMITE ACUTA

EZIOLOGIA

I microrganismi responsabili delle infezioni delle vie seminali sono analoghi come tipo ed incidenza a quelli responsabili delle infezioni delle vie urinarie: E.Coli è il più comune. Con minor frequenza Proteus, Klebsiella, Enterobacter ed altri Gram negativi. Raramente gli anaerobi.

PATOGENESI

Le infezioni delle vie seminali più frequentemente sono la conseguenza di un’infezione uretrale ascendente o di reflusso di urine infette nei dotti prostatici.

Più raramente da diffusione di batteri dal retto o per via ematogena

DIAGNOSI

1. Anamnesi2. Esame obiettivo3. Indagini strumentali

- esami di laboratorioesame delle urine esame delle urine urinocolturaurinocolturatest di test di StameyStameyspermiocolturaspermiocoltura

- esami strumentali Ecografia transrettale e scrotale

PROSTATITE ACUTA

Infezione ed infiammazione della ghiandola prostatica

CLASSIFICAZIONE

Prostatite batterica Prostatite batterica acutaacutacronicacronica

Prostatite non battericaProstatite non batterica


Febbre elevata preceduta da brivido, senso di tensione o dolore perineale, sintomatologia urinaria irritativa.

E.O.All’esplorazione rettale estrema dolorabilità, aumento di volume, di consistenza “pastosa” o fluttuante (ascesso); secrezione uretrale purulenta.

DIAGNOSI

La diagnosi viene fatta in base ai dati clinici e all’esame obiettivo. Gli accertamenti di laboratorio comprendono la ricerca dei segni di infezione(leucocitosi, VES, PCR), l’esame urine e l’urinocoltura con antibiogramma.

TRATTAMENTO PROSTATITE ACUTA

Ciprofloxacina 500mgx2/die per 3 settimaneAntinfiammatori, antidolorificiRiposoIdratazione

Se trattata in modo incongruo (terapia antibioticanon mirata, periodo di trattamento < 3 settimane)

Cronicizzazione, recidiva precoce

COMPICANZE

Prostatite cronica battericaQuadro clinico caratterizzato dalla presentazione ciclica di sintomi urinari irritativi( infezione urinaria ricorrente), disuria, nicturia, dolore in sede perineale , talora emospermia.

Prostatite cronica abattericaCondizione infiammatoria ad eziologia sconosciuta che si manifesta con prostatodinia, dolore perineale in presenza di secreto prostatico e/o liquido seminale normali.

DIAGNOSI

Sintomatologia tipica in presenza di “negatività obiettiva”.L’esame delle urine, l’urinocoltura, il test di Stamey e la

spermiocoltura consentono un’agevole diagnosi differenziale tra le varie forme cliniche.

EPIDIDIDIMITE

Processo infiammatorio acuto a carico dell’epididimo..

1818--40 anni: infezioni sessualmente trasmesse40 anni: infezioni sessualmente trasmesse>40 anni: secondaria a infezioni urinarie, prostatiti, uretri>40 anni: secondaria a infezioni urinarie, prostatiti, uretriti, ti,

stenosi uretrali, stenosi uretrali, cateterismocateterismo uretrale.uretrale.

SINTOMATOLOGIA

Esordio improvviso con comparsa di dolore acuto all’emiscroto talora irradiato alla regione inguinale, tumefazione scrotale ( idrocele reattivo), febbre, disturbi minzionali irritativi.

PRESENTAZIONE CLINICA

E.O.Aumento di volume dell’emiscroto che appare arrossato, edematoso. Dolorabilità spiccata nei casi più gravi, lieve nei casi meno gravi.Epididimo aumentato di volume, di consistenza tesoelastica a margini sfumati. Nei casi più gravi si osserva l’interessamento del testicolo(orchiepididimite) e del funicolo spermatico.

DIAGNOSI

Per completezza d’indagine oltre ai reperti obiettivi vanno eseguiti l’esame urine, l’urinocoltura e la spermiocoltura.

L’ecografia consente di evidenziare l’eventuale presenza di patologie del tratto urogenitale. Vanno escluse la causa tubercolare, le neoplasie, la torsione del funicolo.

In caso di dubbio diagnostico si può ricorrere ad intervento chirurgico esplorativo.

TRATTAMENTO ORCHIEPIDIDIMITE ACUTA

• Fluorochinolonici• Ampicillina e Gentamicina• Supporto scrotale• Analgesici, antinfiammatori• Riposo

infezioni delle vie urinarie e delle vie...

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