infezioni delle vie urinarie e delle vie .capricciosa, infezioni urinarie recidivanti. pionefrosi

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UniversitUniversit degli Studi di Triestedegli Studi di TriesteIstituto di Clinica Istituto di Clinica UrologicaUrologica

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE EE

DELLE VIE SEMINALIDELLE VIE SEMINALI

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Infezioni delle vie urinarieInfezioni delle vie urinarie: risposta infiammatoria dellurotelio allinvasione

batterica.

MECCANISMI DI DIFESA DELLE VIE URINARIE

1. AZIONE LAVANTE DELLURINA2. SFALDAMENTO DELLE CELLULE EPITELIALI3. BASSO pH URINA4. LUREA (ostile agli anaerobi)5. ATTIVITA ANTIBATTERICA DELA SECREZIONE PROSTATICA6. PROTEINA DI TAMM-HORSFALL (contiene mannosio che, legandosi ai

pili tipo 1 degli E.Coli ne favorisce leliminazione)7. EPITELIO DI TRANSIZIONE (barriera fisica) 8. PERISTALSI URETERALE9. VALVOLA VESCICOURETRALE10. RESISTENZA DELLA MUCOSA ALLADESIONE BATTERICA (la

mucina maschera i recettori, ostacolando linfezione)11. LA FLORA BATTERICA NORMALE12. LA MUCOSA, BARRIERA BIOLOGICA (risposta infiammatoria e

produzione di Ig A, Ig G)

EPIDEMIOLOGIA

Le infezioni delle vie urinarie (UTI) sono responsabili del 20% delle visite urologiche ambulatoriali.

Lincidenza delle UTI varia in rapporto al sesso e nelle diverse fasce et: infezioni isolate si manifestano dal 25- 40% delle donne fra 30 e 40 aa poco frequenti ( 3%) in uomini con anatomia e funzione delle vie

urinarie normale

In pazienti >68 aa ospedalizzati, istituzionalizzati o con malattie intercorrenti la prevalenza della batteriuria di circa il 25% rispetto al 12% dei soggetti sani appartenenti alla medesima fascia det.

EPIDEMIOLOGIA

Indagini di screening per batteriuria asintomatica hanno evidenziato:

1-3% delle bambine in et scolare(5-14aa) 4% delle donne in et adulta con incremento 1-2% ogni 10 aa20% delle donne e il 10% degli uomini >60aa

Dal 4 al 10 % delle donne in gravidanza presenta batteriuria asintomatica, il 50 % di queste, se non trattate, manifester unUTI e circa 1/3 svilupper pielonefrite

La batteriuria non significativamente pi frequente nelle gestanti ma significativamente maggiore la predisposizione allo sviluppo di UTI.

EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

E.Coli provoca l80-85% % delle UTI non complicate e il 50% di quelle nosocomiali.Proteus Mirabilis, E.Faecalis, Staphilococcus Saprofiticus, Klebsiellapneumoniae sono responsabili nel 15% delle UTI non complicate.

Enterococcus, Klebsiella, ceppi di Pseudomonas e di Provencia sono responsabili delle UTI ospedaliere.

S.Saprofiticus responsabile del 10% delle UTI in giovani donne sessualmente attive, raramente nei maschi e negli anziani.

Candida glabrata e Candida albicans causano infezioni nellimmunodepresso, nei diabetici.

EZIOLOGIA U.T.I. NON COMPLICATE

E.Coli85%

ProteusKlebsiellaE.faecalis

S.Saprofiticus15%

CLASSIFICAZIONE

Infezioni urinarie non complicateInfezioni urinarie non complicateInfezione in un soggetto con vie urinarie strutturalmente e

funzionalmente integre.

Infezioni urinarie complicateInfezioni urinarie complicateInfezione delle vie urinarie in un paziente con anomalie

strutturali o funzionali delle vie urinarie.

CALCOLOSI RENALE

REFLUSSO VESCICO-RENALE

SINDROME DEL GIUNTO PIELOURETERALE

CLASSIFICAZIONE

Infezione isolataInfezione isolataPrimo episodio o episodio che si manifesta a distanza di almeno 6 mesi dal precedente.

ReinfezioneReinfezioneRecidiva infettiva sostenuta da un altro batterio.

Persistenza battericaPersistenza battericaRecidiva infettiva causata dagli stessi batteri provenienti da focolaio persistente delle vie urinarie.

PATOGENESI

Via canalicolare ascendente per risalita di batteri di derivazione fecale lungo luretra, i tessuti periuretrali e nella donna, dal vestibolo vaginale e dal perineo sino alla vescica.

Via ematogena: per batteriemia da Staphylococcus Aureus da focolai orali, funginemia da Candida in affezioni croniche renali (nefroangiosclerosi, rene policistico, amiloidosi renale, idronefrosi).

Via linfatica in gravi infezioni intestinali( ascesso appendicolare, diverticolite del colon, ileite terminale).

FATTORI FAVORENTI LADERENZAE LA COLONIZZAZIONE BATTERICA

ADESINE BATTERICHE

La capacit degli E.Coli di aderire selettivamente ai recettori delle cellule epiteliali dipende dalla presenza di adesine poste allestremit dei pili o delle fimbrie.

FATTORI FAVORENTI LADERENZAE LA COLONIZZAZIONE BATTERICA

Le diverse caratteristiche biochimiche dei pili si rivelata in grado di determinare il grado di patogenicit dellE.Coli.

La presenza di pili tipo P (adesione a globoserine di glicolipidi presenti sullurotelio ) associata alla genesi della pielonefrite acuta in maniera significativamente maggiore pur in assenza di anomalie anatomofunzionalicome il reflusso vescicoureterale.I pili tipo1 (mannoso sensibili) mediano ladesione ai mucopolisaccaridi della cellula epiteliale tuttavia la loro espressione aumenta la fagocitosi batterica.Sembrano essere importanti nella patogenesi della cistite batterica.

FATTORI FAVORENTI LADERENZAE LA COLONIZZAZIONE BATTERICA

RECETTIVITA DELLE CELLULE EPITELIALI

Laumentata recettivit delle cellule uroteliali alladesione batterica geneticamente determinata. Questa caratteristica genotipica rappresenta un fattore importante che determina una maggiore suscettibilit alle infezioni urinarie .LHLA A3 associato a maggior rischio di infezioni recidivanti.

FATTORI FAVORENTI LADERENZAE LA COLONIZZAZIONE BATTERICA

RUOLO DEGLI ESTROGENI

Gli estrogeni favoriscono la colonizzazione vaginale e delluretra distale da parte di Lattobacilli che concorrono a mantenere un pH acido inibendo la crescita dei patogeni.La maggior incidenza di UTI si verifica nella fase iniziale del ciclo mestruale durante la quale ladesivit batterica maggiore rispetto alla fase postovulatoria.

Le donne in postmenopausa sono maggiormente suscettibili alle UTI in quanto, in carenza di estrogeni, gli uropatogeni aderiscono alle cellule epiteliali in maggior numero.

CAUSE PREDISPONENTI

1.1. ANATOMICHEANATOMICHE ( brevit delluretra, vicinanza dellorifizio anale litiasi urinaria, reflusso vescicoureterale, cistocele)

2.2. FUNZIONALIFUNZIONALI (vescica neurologica, dissinergia vescicosfinterica)3.3. MANOVRE STRUMENTALIMANOVRE STRUMENTALI (cateterismo, uretrocistoscopia)4.4. GRAVIDANZAGRAVIDANZA( riduzione del tono della mucosa ureterale da ( riduzione del tono della mucosa ureterale da

ipeprogesteronemiaipeprogesteronemia, compressione meccanica su uretere e , compressione meccanica su uretere e vescica)vescica)

5.5. MALATTIE DISMETABOLICHEMALATTIE DISMETABOLICHE ( diabete, gotta)

DIAGNOSI

1. Anamnesi infezioni delle alte/basse vie urinarie2. Esame obiettivo3. Indagini strumentali

- esami di laboratorioesami esami ematochimiciematochimiciesame delle urine esame delle urine urinocolturaurinocolturaemocolturaemocoltura

- esami strumentali EcografiaTCUrografiaCistoscopia

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Criteri clinici Infezione Infezione basse vie urinarie alte vie urinarie

Dolore lombare, Pi rari Pi frequentifebbre, leucocitosi

Sintomatologia Urinaria irritativa presente assente

ESAMI EMATOCHIMICI

1. leucociti 2. PCR 3. VES4. creatinina5. azotemia6. elettroliti

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Indici di laboratorio Infezione delle Infezione delleBASSE vie urinarie ALTE vie urinarie

Proteina C reattiva Assente Presente

Escrezione urinaria di Assente Presente2- microglobulina

Capacit di concentrare Normale Diminuitale urine

Livelli sierici di anticorpi contro lagente infettante Bassi Elevati

Scintigrafia con 67Ga Negativa Positiva

ESAME URINE

1. Corretta raccolta e conservazione del campione2. Quantificazione della batteriuria3. Esame del sedimento urinario (presenza di GB,

GR)

BATTERIURIA SIGNIFICATIVABATTERIURIA SIGNIFICATIVA

Presenza di batteri nelle urine > 105 microrganismi/ml di urine

PIURIA

Presenza di almeno 10 leucociti nelle urine per campo di ingrandimento 400x

INDAGINI STRUMENTALI

L indagine radiologica delle vie urinarie necessariaper la valutazione dei pazienti con infezioni urinarie complicate, recidivanti o con persistenza batterica.Nei pazienti affetti da diabete mellito (pielonefriteenfisematosa, necrosi papillare), o da rene policistico(ascessi perirenali) questi esami possono essere effettuati anche subito.

INFEZIONI ASPECIFICHE DEL RENEINFEZIONI ASPECIFICHE DEL RENE

Malattie infiammatorie ad eziologia infettiva che interessano il rene mono o bilateralmente che si

manifestano in forma acuta o cronica. Le infezioni renali acute sono rappresentate dalla

pielonefrite acuta; quelle croniche comprendono la pielonefrite cronica e la pionefrosi .

PIELONEFRITE ACUTAPIELONEFRITE ACUTA

Malattia infiammatoria ad eziologia infettiva a Malattia infiammatoria ad eziologia infettiva a localizzazione dapprima localizzazione dapprima pielicapielica e quasi e quasi

contemporaneamente contemporaneamente parenchimaleparenchimale monomono o o bilateralmente. bilateralmente.

SINTOMATOLOGIA E PRESENTAZIONE CLINICA

Febbre elevata preceduta da brivido, malessere generale, algie diffuse e dolore gravativo alla regione lombare per lo pi associato a sintomatologia urinaria di tipo irritativo (disuria, pollacchiuria e minzione impellente).Sono spesso presenti sintomi di tipo gastroenterico quali dolore addominale, nausea, v

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