PROBLEMI NEONATALI

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

Presenza di un numero significativo di germi nelle urine associata ad una clinica suggestiva.

Importante distinguere fra:

IVU Basse uretrite, cistite

IVU Alte pielite, pielonefrite (scar)

DEFINIZIONE DI IVU

EPIDEMIOLOGIA

Sesso ed età Prevalenza IVU

♀ < 1 anno 6,5

♀ 1-2 anni 8,1

♂ < 1 anno 3,3

♂ 1-2 anni 1,9

♂ circoncisi 0,2-0,4

♂ non circoncisi 1-7,4

La prevalenza di IVU nei primi 6 anni di vita è circa dell’8% nelle femmine e del 2% nei maschi.

La prevalenza di IVU in un bambino < 2 anni con febbre senza segni di localizzazione è 5-8 %.

CLINICA

Un infezione urinaria deve essere sospettata in qualunque bambino che presenti:

1. febbre isolata > 38 ° C (soprattutto nei più piccoli)

2. sintomatologia specifica per IVU.

< 2 mesi 2 mesi - 3 anni > 3 anni

Ittero

Sepsi Diarrea

Scarsa crescita Scarsa crescita

Vomito Vomito

FEBBRE FEBBRE FEBBRE

Urine maleodoranti Urine maleodoranti

Dolore addominale Dolore addominale o al

fianco

Incontinenza recente

Disuria/pollachiuria

Urgenza minzionale

Il rischio di sepsi nel piccolo < 3 mesi di vita è 7 %, mentre sopra i 3 mesi di vita del 5 %.

RACCOMANDAZIONI NEL SOSPETTO DI IVU

In tutti i bambini con:

febbre > 38°C senza segni di localizzazione

e/o

sintomatologia suggestiva

si deve eseguire l’esame urine!!

SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DELL’ ESAME URINE

TEST SENSIBILITA’ % (range)

SPECIFICITA’ % (range)

Esterasi leucocitaria 83 (67–94) 78 (64–92)

Nitriti 53 (15–82) 98 (90–100)

Esterasi e Nitriti pos 93 (90–100) 72 (58–91)

Microscopia: GB 73 (32–100) 81 (45–98)

Microscopia: batteri 81 (16–99) 83 (11–100)

Esterasi e Nitriti e Microscopia positivi

99.8 (99–100) 70 (60–92)

E’ sufficiente la positività di uno solo di questi test per definire l’esame urine positivo!!

INTERPRETAZIONE

Nitriti ed Esterasi leucocitaria +

Alta probabilità di IVU Eseguire urinocoltura

ed iniziare tp antibiotica empirica

Nitriti +

Esterasi leucocitaria -

Alta probabilità di IVU Eseguire urinocoltura

ed iniziare tp antibiotica empirica

Nitriti -

Esterasi leucocitaria +

Dubbio

Eseguire esame microscopico delle

urine; se batteriuria o sintomi

specifici di IVU eseguire urinocoltura

ed iniziare tp antibiotica empirica Nitriti ed

Esterasi leucocitaria -

No IVU Ricercare diagnosi

alternative

Anche un test delle esterasi positivo (buona probabilità di IVU) autorizza quindi un comportamento simile a quello dei nitriti +, possibilmente però accompagnato da una ricerca della batteriuria in microscopia diretta.

DIAGNOSI DI IVU

In un bambino con quadro clinico

suggestivo e positività dell’esame urine,

si parla di IVU PRESUNTA, in attesa

dei risultati dell’urinocoltura.

Per la DIAGNOSI DEFINITIVA di

IVU è sempre necessaria l’esecuzione di

URINOCOLTURA!!

MODALITÀ DI RACCOLTA DEL CAMPIONE URINE

MODALITA’ DI RACCOLTA

VANTAGGI SVANTAGGI

Sacchettino perineale

(non controllo sfinteriale)

Di semplice esecuzione, anche a domicilio.

Buona qualità del campione se viene eseguita rispettando

precise norme igieniche

(Chevalier et al. 2005)

Alta percentuale di falsi positivi (85%)

(percentuale di contaminazione con flora

periuretrale= 63%)

Mitto intermedio Sensibilità 75-100% e specificità 57-100% vs puntura sovrapubica

(Whiting et al 2006)

Necessario il controllo sfinteriale

Cateterismo vescicale

Specificità 83-89% vs puntura sovrapubica; aumenta al 95-99% se si considera positiva

una crescita >1000 UFC

(AAP, 2005)

Da riservare ai bambini in condizioni compromesse

Puntura sovrapubica Gold standard.

Di fatto non eseguita!!

Invasiva.

Operatore dipendente (% di successo dal 23-90%, 100%

sotto guida ecografica)

NORME IGIENICHE NELLA RACCOLTA DA SACCHETTO

1) Pulire accuratamente senza sfregare la zona genitale sempre dall'avanti all' indietro con un blando detergente, non dimenticando di retrarre il prepuzio nei non circoncisi.

2) Asciugare tamponando.

3) Applicare il sacchetto senza eccessiva contaminazione del sacchetto con la cute circostante.

4) Se il bambino urina entro mezz'ora staccare il sacchetto e raccogliere l'urina nella provetta meglio aspirandola con una siringa sterile.

5) Se dopo mezz'ora il bambino non ha ancora urinato staccare e buttare il vecchio sacchetto e utilizzarne uno nuovo.

ISTRUZIONE OPERATIVA URINOCOLTURA

Lavare la zona genitale con Saugella attiva Risciacquare abbondantemente con acqua sterile o fis. Asciugare con garze sterili Applicare sacchetto sterile, facendolo aderire bene Attenzione quando si rimuove a non toccare la parte interna

(non soffiare sulla cute mentre si rimuove) Aprire contenitore a tappo azzurro con attenzione a non

contaminare i bordi Aprire la valvola del sacchetto facendo defluire l’urina nel

contenitore (attenzione a che non ci sia contatto con le pareti) Quando il laboratorio non riceve campione utilizzare provetta con

borato con sistema vacutainer e conservare in figro fino al giorno successivo

Presidiare il trasporto del campione dal reparto fino al momento della semina in coltura

INDICAZIONI AL RICOVERO

1. Neonato e lattante < a 90 giorni

2. Quadro clinico severo (sepsi,

disidratazione, vomito)

3. Mancato sfebbramento dopo 72 ore di

terapia antibiotica mirata

4. Malformazioni importanti note o

riscontrate all’ecografia in AAP

5. Famiglia inaffidabile

APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO, ecografia

Tutti i pazienti con prima IVU febbrile devono essere sottoposti ad ecografia delle vie urinarie entro 1 mese dall’episodio.

Il timing dell’ecografia non è cruciale, salvo in caso di mancata risposta alla terapia antibiotica o di dolore addominale importante, nel qual caso è mandatoria l’esecuzione di ecografia renale urgente per escludere cause ostruttive o ascesso renale.

TERAPIA DELLA PRIMA IVU FEBBRILE

Il bambino con presunta IVU deve essere trattato empiricamente con terapia antibiotica, in attesa dei risultati dell’urinocoltura.

La via di somministrazione viene scelta sulla base della clinica in quanto non vi è nessuna differenza fra le due modalità terapeutiche per quanto riguarda tempo di defervescenza, recidiva di infezione ed incidenza di scar a 6-12 mesi (Hoberman et al, 1999; Montini et al, 2009).

TERAPIA DEL PRIMO EPISODIO DI IVU FEBBRILE

Gli antibiotici indicati per una terapia empirica sono:

A. Orali

- Cefixime: 8 mg/kg, ogni 24 h

- Amoxicillina-clavulanico: 50 mg/kg, ogni 12 h

B. Iniettivi (per 2-4 giorni poi passaggio a terapia orale)

- Ceftriaxone: 50-75 mg/kg ogni 24 h

- Cefotaxime: 100-150 mg/kg in 3-4 dosi

- Aminoglicosidi monosomministrazione: efficace e sicura come se frazionati in 3 dosi

- Gentamicina: 3-7,5 mg/kg/die

- Netilmicina: 3- 7,5 mg/kg/die

Ampicillina (neonato): 25-50 mg/kg dose ogni 8 ore

DURATA TERAPIA DEL PRIMO EPISODIO DI IVU FEBBRILE

La terapia antibiotica deve essere proseguita per un minimo di 7 giorni, fino a 14 giorni.

Una terapia di 10 giorni sembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi.