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Infezioni CVC correlate: stato dell'arte Prof.Mario Venditti Dott. Alessandro Russo Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive

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Page 1: Infezioni CVC correlate: stato dell'arte · Infezioni CVC correlate: stato dell'arte Prof.Mario Venditti Dott. Alessandro Russo Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive

Infezioni CVC correlate: stato dell'arte

Prof.Mario Venditti

Dott. Alessandro Russo

Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive

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Aumentato utilizzo CVC

National NosocomialInfectionsSurveillance NNIS 2012

Batteriemia 2.8–14 episodi/1000 gg-CVC

Considerazioni generali

Dialisi Nutrizione Parenterale Totale

Chemioterapia

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Dimensioni del problema

Ma soprattutto impatto sulla epidemiologia

CVC inseriti l’anno: 5 milioni 250.000-500.000 batteriemie Fino al 90% delle sepsi in UTI Aumento della degenza 10-20 gg Mortalità: 14-20% (16.000 morti/anno) Costo complessivo/anno: 300 mld $

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ClinMicrobiolInfect 2002; 8:26 Mermel CID 2009 49 1-45

Microrganismi responsabili

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Alcune implicazioni epidemiologiche dell’uso dei CVC

aumento sepsi da SCoN (MR)

aumento sepsi da S. aureus (MR)

diffusione comunitaria di S. aureus MR

aumento delle fungemie

emergenza di Candida “non albicans”

ridistribuzione delle etiologie da bacilli Gram negativi

emergenza o comparsa di batteri, funghi a “bassa virulenza” come patogeni opportunisti

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Tipi di dispositivi intravascolari

ClinInfectDis2009: 32: 1249

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Ad ognicatetereilsuorischio

Cat. periferico 0.5/1000 gg

Cat. short-term 2.7/1000 gg

Cat. long-term 1.6/1000 gg

PORT 0.1/1000 gg

Maki DG et al. MayoClinProc 2006

Densità di incidenza: n° di batteriemie associate a CVC/1000 gg di impiego del CVC

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Patogenesi Durata inserzione del catetere

BREVE (<14 giorni)

•contaminazione extra luminale

•65% dei casi

LUNGA

•contaminazione intraluminale

•30% dei casi

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Catetere

Microrganismo produzione di adesine e di

matrice extracellulare di

natura polisaccaridicabiof

ilm

Ospite adesione di proteine alla superficie del catetere (fibrina e

fibronectina), neutropenia, terapia immunosoppressiva,

presenza di un focolaio infettivo in

altro distretto corporeo al momento

dell’impianto

materiale, diminuzione della fagocitosi e della

capacità battericida dei

polimorfonucleati

Naomi P. O’Grady CID 2011 52- 162-193

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Definizione di biofilm

Clin Micro Rev 2002; 15:167

Aggregazione complessa di microrganismi

Secrezione matrice adesiva e protettiva

Alterazione fenotipo e

trascrizione genica

Protezione e sviluppo microrganismi

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NatRevDrugDiscov2003; 2:114-22

CICLO VITALE DEL BIOFILM

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Ritardata penetrazione dell’agente antimicrobico

Alterazioni della replica cellulare batterica - “slow- or non-growing”

Alterazioni della fisiologia batterica

Lo slime impedisce, con meccanismo di barriera, l’attacco dei PMN e riduce l’efficacia degli antibiotici

Alto tasso di scambio plasmidi di resistenza

Resistenza antibiotici

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Definizione

Probabile •batteriemia o fungemia in un paziente con CVC (>1 emocoltura periferica positiva)

•manifestazioni cliniche sistemiche

•no ulteriori fonti apparenti di batteriemia

Certa Come sopra più uno dei seguenti:

1. esame colturale quantitativo o semiquantitativo del catetere positivo per stesso microrganismo isolato dal sangue

2. emocolture differenziali quantitative

3. emocolture differenziali di tempo

Mermelet al. ClinInfectDis 2001

Batteriemia correlata a catetere

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Manifestazioni cliniche

Locali

Sistemiche

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Manifestazioni locali

Infezione sito d’uscita

Essudato/pus Eritema Dolore

Con o senza batteriemia

Infezione tunnel

Eritema e dolore del tratto sottocutaneo

Infezione tasca Raccolta purulenta Drenaggio spontaneo Necrosi cutanea

Mermelet al. ClinInfectDis 2001

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Safdar N, Maki DG. Crit Care Med 2002

La presenza di manifestazioni locali è associata ad un alta probabilità di batteriemia CVC-

correlata

L’assenza di manifestazioni locali NON esclude la presenza di una batteriemia CVC-correlata in

atto

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Manifestazioni sistemiche

Febbre

Brividi

Ipotensione

Bassa specificità

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Diagnosi microbiologica

Metodiche non conservative Metodiche conservative

1. Esame colturale del catetere a. Qualitativo b. Semiquantitativo c. Quantitativo

1. Emocolture 2. Emocolture differenziali

3. Acridina Orange Leukocyte

4. Cytospin e Gram

5. Esame colturale superficiale

6. Brushendoluminale

Qualitative

Quantitative Quantitative

Di tempo

Safdaret al. AnnInternMed 2005

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Metodiche conservative

Emocolture differenziali di tempo

•Utilizzo dei nuovi sistemi automatizzati che rilevano la positività ogni 15’ attraverso cambio di fluorescenza

•Rapporto inversamente proporzionale tra inoculo e tempo di crescita •Cut off > 2 h tra catetere e vena periferica

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AnnInternMed 2005

Cateteri corta durata Esame colturale quantitativo o semiquantitativo

del catetere, combinato a due emocolture (una periferica, una da CVC)

No raccomandato esame colturale qualitativo del catetere per bassa specificità

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Cateteri lunga durata Emocolture differenziali quantitative: metodica

più accurata

Emocolture diffenziali di tempo: sensibilità paragonabile, buona specificità

AOLC test: diagnosi rapida, ridotta sensibilità

Le emocolture devono essere prelevate nello stesso momento (10 min.), volumi di sangue simili, prima dell’inizio della terapia antibiotica empirica

AnnInternMed 2005

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Complicanze cliniche infezione CVC

Cellulite locale

Tromboflebite (anche dopo rimozione)

Sepsi +/- shock settico

Endocardite: murale valvolare dx o sin

Embolia settica polmonare

Aneurisma micotico

Osteomielite, spondilidiscite (nosocomiale)

Endoftalmite: frequente e subdola (da Candida)

Nefrite: rara e subdola (da Candida)

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Endocardite in corso di sepsi da S. aureusCVC-correlata

Fowler CID 1999; 28: 106; Fowler JACC 1997; 30: 1072

51% delle endocarditi da S. aureussono CVC-correlate

23% delle sepsi da S. aureus CVC-correlate sviluppano endocardite

ETT ha una sensibilità del 60% ETE riesce invece a visualizzare il 90% dei

pazienti con endocardite

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E’ importante: anche una sola emocoltura da vena periferica o da CVC positiva

Metastasi oculari: comuni: 4%-29%. No febbre.

Possibile cecità.

!

-

Trattare subito!!

Un occhio di riguardo alla Candidemia

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Trattamentodiscelta:

Rimuoviilcatetere

Antibioticisistemici

Antibiotic lock therapy

Paziente e microrganismospecifico

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CVC e segni e/o sintomi di sepsi

No ipotensione No disfunzione d’organo

Ipotensione/ipoperfusione, Segni/sintomi di disfunzione d’organo

2 emocolture (centrale/ periferica)

Se sospetti il CVC: rimuovi, coltiva la punta Posiziona nuovo CVC

2 emocolture (centrale/ periferica)

Se sospetti il CVC: rimuovi, coltiva la punta Posiziona nuovo CVC

Iniziare terapia

antibiotica

Considerare terapia

antibiotica

Emocoltura – CVC non coltivato

Emocoltura – Coltura CVC –

Emocoltura – CVC ≥ 15 CFU

Emocoltura + CVC ≥ 15 CFU

Se persiste febbre: rimuovi e coltiva CVC

Diagnosi alternativ

a

Monitorizza Ripeti emocolture

Prossima diapositiva

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CVC INFETTO

Complicata Non complicata

Trombosi settica Endocardite Osteomielite

SCoN S. aureus Bacilli Gram –

Rimuovi CVC + antibiotico 4-6/sett. Osteomielite 6-8/sett.

Rimuovi CVC + antibiotico terapia per 5-7 gg

Rimuovi CVC + antibiotico 4-6 sett Se ETE negativo e non fattori di rischio antibiotico per 14 gg.

Rimuovi CVC + antibiotico 7-14 gg

Candida spp.

Rimuovi CVC + antifungino/14 gg a partire dall’ultima emocoltura positiva

Infezione tunnel

Ascesso port

Rimuovi CVC + antibiotico 10-14 gg

Se non rimuovi CVC: antibiotico 10-14 gg +/- locktherapy

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Principi di terapia antibiotica delle sepsi CVC-correlate

Antibiotico battericida

Attivo sul biofilm

Buon profilo cinetico-dinamico

Scarse interazioni con altri farmaci

Potenziale per terapia di associazione

Scarsi effetti collaterali

Dati clinici convincenti

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Batteriostatici Battericidi

Agentibatteriostatici e battericidineiconfrontidei gram-

positivi

Rolinson GN, Geddes AM. Int J Antimicrob Agents 2007;29:3–8

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Martin E. Stryjewski. CID 2007:44:190-6

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Breakpoints per vancomicina nel 2000

Resistente Intermedio

Alto tassodifallimen

to con vancomicina

0.5 1 1.5 2 4 8 16 ≥32

Tenover FC, Moellering RC. Clin Infect Dis 2007;44:1208–1215

Sensibile

MIC, µg/ml

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Linezolid Tigecycline Daptomycin Vancomycin Clindamycin

Smith, et al. IntJAntimicrobAgents 2008

Sopravvivenzacellulareassociata a biofilm in 12 isolatidi MRSA

Bio

film

-ass

ocia

ted

cells

urvi

val (%

)

100

0

20

40

Each box plot represents the spread of cell survival across the different clinical isolates and the error bars represent the standard deviation between samples. * * * p<0.0001; **p<0.005

30

10

60

80

ANTIBIOTICS

90

70

50

62

4* * *

45

43

19**

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Edmiston et al. Am J Surg 2006; 192:344-54

Antibotico Tempo alla eradicazione del biofilm

P

Daptomicina 4 giorni < 0.01

Rifampicina 4 giorni <0.01

Linezolid ≥7 giorni <0.01

Gentamicina ≥7 giorni <0.01

Vancomicina > 7 giorni -

Ceftriaxone Fallimento -

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Edmistonet al. Am JSurg 2006; 192:344-54

Tempo 0 Vanco

Dapto Ceftriax

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Sviluppo di biofilm di C. albicans su superfici inerti:

A: fase precoce (0-11h) –B: fase intermedia (12-30h) –C: biofilm

Jabra-Rizk MA et al Emerging Infect Dis 10: 12-9, 2004

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Biofilm& Prognosi clinica

JClinMicrobiol 2007; 45:1843-1850

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AttivitàEchinocandine Vs Biofilm

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0.5 2 16

FLU

AMB

CAS

% V

iabili

ty (

XT

T)

Antifungal Conc (mg/mL)

Ramage et al. Antimicrob Agent Chemother 2002;46:3634

Antifungal Killing vs. Biofilm-

Embedded Candida spp.

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Antibiotic Lock Therapy

Raggiungimento di un’alta concentrazione di antibiotico direttamente nel lume del catetere L’antibiotico, “mirato” o “ragionato”, viene lasciato in situ per un tempo > 12 ore ( > 6 ore in caso di utilizzo di 2 farmaci) e quindi rimosso. Successivamente il catetere è rimesso in uso.

Treatment Guidelines

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Antibiotic Lock Therapy Literature

Vancomicina

Cefalosporine

Aminoglicosidi

Tetracicline

Linezolid

Quinupristin/Dalfopristin

Clindamicina

Amfotericina B

Vancomicina-Eparina

Gentamicina-Eparina

Minociclina-EDTA

Cefazolina-Eparina

Principali antibiotici testati AntibioticLockTherapy nella pratica clinica

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Problemi con i farmaci disponibili

Vancomicina Selezione di enterococchi vanco-R

Scarsa penetrazione nel biofilm

Gentamicina Problemi legati alla tossicità in caso

di assorbimento sistemico

Problemi di compatibilità

Minociclina Formulazione e.v. non stabile

Cefalosporine Scarsa attività in vitro sul biofilm

Soluzioni a base Pazienti allergici/intolleranti

di eparina Possibilità di “push” e.v.

Compatibilità/favorisce crescita batterica

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Conclusioni

Il CVC è oggi un presidio irrinunciabile per la

gestione dei malati critici

Sepsi da CVC problematica destinata a

crescere

Necessità di strumenti diagnostici adeguati

Importanza di un riconoscimento precoce

Trattamento con farmaci battericidi e attivi

sul biofilm: antibiotic locktherapy?

Epidemiologia locale delle infezioni

batteriemiche